TCC Lucas Dalla Pola (AOL) 2019

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AOL - ASSOCIAÇÃO ODONTÓLOGOS DE LINS
PÓS-GRADUAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
UTILIZAÇÃO DE IMPLANTE OSSEOINTEGRADOS PARA FIXAÇÃO DE PRÓTESE BUCOMAXILOFACIAL EM PACIENTES COM MUTILAÇÕES FACIAIS
LUCAS HENRIQUE DA SILVA DALA POLA 
Lins/SP
2019
AOL - ASSOCIAÇÃO ODONTÓLOGOS DE LINS
PÓS-GRADUAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
UTILIZAÇÃO DE IMPLANTE OSSEOINTEGRADOS PARA FIXAÇÃO DE PRÓTESE BUCOMAXILOFACIAL EM PACIENTES COM MUTILAÇÕES FACIAIS
LUCAS HENRIQUE DA SILVA DALA POLA 
Monografia apresentada ao Curso de Especialização Latu Sensu de Implantodontia da AOL - Associação Odontólogos de Lins para obtenção do título de Especialista em Implantodontia.
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Martins Ferreira 
Lins/SP
2019
AOL - ASSOCIAÇÃO ODONTÓLOGOS DE LINS
PÓS-GRADUAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
FOLHA DE APROVAÇÃO
Monografia intitulada Enxertos Ósseos Autógenos, de autoria do aluno Lucas Henrique da Silva Dala Pola, aprovada pela banca examinadora que é constituída pelos seguintes professores:
COMISSÃO EXAMINADORA:
____________________________________
Prof. Dr. Eduardo Martins Ferreira
___________________________________
Prof. Dr.
___________________________________
Prof. Dr.
Data da Aprovação ___/___/___
RESUMO
A prótese bucomaxilofacial possui uma nova perspectiva uma vez que o emprego de implantes que fixam a prótese mostra-se eficiente em relação ao suporte e retenção, beneficiando a estética e, com isso, qualidade de vida ao paciente. Além do mais, a utilização dos implantes pode acabar ou reduzir a necessidade do emprego de adesivos e propicia a direção e assentamento para o aparelho protético e os implantes osseointegrados para pacientes com mutilações faciais geram controvérsias, mas há alto índice de êxito e, hoje em dia, há muitos meios a serem utilizados para possibilitar a reabilitação do paciente. Assim, o fim do tratamento depende exatamente de um trabalho correto no que tange ao número, posicionamento e orientação dos implantes, além da escolha adequada do elemento de retenção a ser empregado com o aparelho protético. Nesse sentido, o objetivo deste trabalho é demonstrar, primeiramente, a anatomia e técnica cirúrgica, além dos tipos de implantes utilizados, os tipos de retenção e as reabilitações auriculares, bem como o procedimento de implante cirúrgico e próteses e, por fim, as vantagens e desvantagens dos implantes endóseos.
Palavras-chave: Implantes Osseointegrados; Prótese Bucomaxilofacial; Mutilações Faciais. 
ABSTRACT
The bucomaxillofacial prosthesis has a new perspective since the use of implants that fix the prosthesis proves to be efficient in relation to the support and retention, benefiting the esthetics and, with that, quality of life to the patient. In addition, the use of implants may eliminate or reduce the need for adhesives and provide direction and seating for the prosthetic appliance and osseointegrated implants for patients with facial mutilation generate controversy, but there is a high success rate and, today day, there are many means to be used to enable patient rehabilitation. Thus, the end of the treatment depends exactly on a correct work regarding the number, position and orientation of the implants, as well as the appropriate choice of the retention element to be used with the prosthetic device. In this sense, the objective of this work is to demonstrate, firstly, the anatomy and surgical technique, besides the types of implants used, the types of retention and the atrial rehabilitations, as well as the procedure of surgical implant and prostheses and, finally, the advantages and disadvantages of endosseous implants.
Keywords: Osseointegrated Implants; Bucomaxillofacial prosthesis; Facial mutilations. 
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO	07
2 PROPOSIÇÃO	10
3 REVISÃO DE LITERATURA	11
3.1 ANATOMIA E TÉCNICA CIRÚRGICA	11
3.2 TIPOS DE IMPLANTES	14
3.2.1 Implantes Intra-orais	14
3.2.2 Implantes Extra-orais	14
3.2.3 Implantes Zigomáticos	15
3.3 TIPOS DE RETENÇÃO	17
3.3.1 Retenção com implantes Osseointegráveis	17
3.3.2 Sistemas de retenção das Próteses	18
3.3.3 Sistema Barra-Clip	19
3.3.4 Sistema Magnético	20
3.3.5 Sistema Esférico	21
3.4 REABILITAÇÕES AURICULARES	22
3.4.1 Materiais utilizados em próteses faciais	23
3.5 PROCEDIMENTO DE IMPLANTE CIRÚRGICO E PRÓTESES	24
3.5.1 Indicações para próteses auriculares anelhados	25
3.6 VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS IMPLANTES ENDÓSEOS	27
3.6.1 Taxa de sucesso e resultado clínico	27
DISCUSSÃO	31
CONCLUSÃO	33
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	35
1 INTRODUÇÃO
A utilização de próteses bucomaxilofaciais é de extrema importância para a reintegração no convívio social dos pacientes acometidos de deformidades congênitas ou adquiridas. Usualmente a retenção destes aparelhos protéticos é realizada com o uso de sistemas adesivos, no entanto é necessária a reaplicação deste componente químico no decorrer de sua utilização, pois sua adesão esta sujeita a interferências de fatores como transpiração, oleosidade da tez do paciente, assim como fatores externos como clima e temperatura, além de poder gerar irritação tecidual ao paciente (GOIATO et al., 2007).
A reabilitação protética é uma das alternativas de tratamento para solucionar defeitos faciais congênitos ou adquiridos, outra opção de tratamento é a cirurgia plástica reconstrutora, mas essa depende da idade do paciente, história médica, condição financeira e principalmente extensão do defeito (CARVALHO et al., 2009).
Com o desenvolvimento dos implantes osseointegrados, novas possibilidades de tratamento se tornaram possíveis pela inserção de pilares de suporte para as próteses bucomaxilofaciais associadas a sistemas de retenção, fornecendo maior estabilidade e retenção dos aparelhos protéticos que a utilização de sistemas adesivos, propiciando maior conforto e segurança aos pacientes, tendo influência direta no aumento da autoestima dos mesmos (GOIATO et al., 2007).
Desde as antigas civilizações, os danos ocorridos no corpo humano despertam grande interesse. A busca pela reparação desses danos não é recente. Existem registros em múmias egípcias com detalhes anatômicos artificiais como olhos, narizes e orelhas confeccionados em couro, tela de cera, alguns achados arqueológicos guardam até próteses faciais em jade, porcelana e diversas resinas (SOUZA, 2006).
Assim sendo, a perda dos elementos dentários ocasiona ao paciente uma série de distúrbios que se caracterizam por alterações no sistema estomatognático. Estas alterações modificam a eficiência mastigatória, a oclusão, as posições dos dentes, a fonética e a estética. O planejamento incorreto representa um agravante que torna a substituição dos dentes naturais um processo difícil e que pode ser traumatizante para o paciente (KIM; LEE, 2010).
Em 1880 Norman W. Kingsleys, de New York, que além de dentista era escultor, aperfeiçoou a técnica de construção dos obturadores e das próteses faciais. Porem Claude Martin que é citado como fundador da prótese moderna, o qual construiu várias peças de próteses, inclusive maxilares artificiais, língua parcial e laringe artificial é considerado o mestre da prótese maxilo-facial. (GRAZIANI, 1982)
Foi durante a Primeira Guerra Mundial que surgiram os primeiros especialistas nessa área, onde a partir desse tempo foi difundida mundialmente. Em 1919, por Monteiro de Barros, a prótese bucomaxilofacial foi introduzida no Brasil (REZENDE, 1997).
De acordo com Albrektsson et al, (1986), a primeira tentativa de uso de implantes extra orais foi em 1977, na Suécia, com finalidade de fixação de uma orelha com o uso do implante Bone Archored Hearing Aid. O câncer de cabeça e pescoço é uma doença muito prevalente no Brasil, sendo a terceira maior incidência no homem e a sétima na mulher, a maioria dos casos, aproximadamente 85% é diagnosticada em fase avançada, diminuindo a expectativa do tratamento e sobrevida do paciente (DIB; OLIVEIRA, 2002).
Os implantes extra bucais exibem longevidade tão boa ou melhor que a obtida na cavidade bucal, e os benefícios incluem o aumento da retenção eestabilidade, diminuição das reações alérgicas, translucência marginal, não necessidade de adesivos, melhoria na instalação, na higiene e no conforto (ANTUNES et al., 2008).
Assim, reabilitar pacientes portadores de deformidades crânio-faciais, quer sejam de ordem congênita ou adquirida, tem sido um desafio para as equipes multidisciplinares. A utilização de implantes osseointegrados como componente de sustentação de próteses orais e maxilo-faciais proporcionou uma nova alternativa de reabilitação para tais pacientes (ANTUNES et al. 2008). 
O tratamento das neoplasias malignas envolve, na maioria dos casos, cirurgia radical e radioterapia adjuvante, com ou sem reconstrução de tecidos duros e/ou moles através de enxertos. Tal procedimento pode resultar em severos problemas fonéticos, estéticos, mastigatórios e distúrbios psicológicos decorrentes da deformidade. Nesses casos, a prótese constitui-se em uma boa alternativa para compensar a perda tecidual, melhorando a qualidade de vida desses pacientes (GRANSTRÖM, 2005).
Para tanto, objetiva-se, na presente revisão de literatura, baseada no método dedutivo, destacar os métodos de instalação de implantes extra orais para fixação próteses faciais em pacientes oncológicos ou mutilados, ressaltando a anatomia e técnica cirúrgica, além dos tipos de implantes utilizados, os tipos de retenção e as reabilitações auriculares, bem como o procedimento de implante cirúrgico e próteses e, por fim, as vantagens e desvantagens dos implantes endóseos.
19
2 PROPOSIÇÃO
O presente trabalho tem por proposição a revisão de literatura sobre a utilização de implante osseointegrados para fixação de prótese bucomaxilofacial em pacientes com mutilações faciais.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 ANATOMIA E TÉCNICA CIRÚRGICA
A Prótese Buco-Maxilo-Facial (PBMF) é a especialidade odontológica responsável pela confecção de próteses intra e extrabucais, indicadas quando regiões maxilo-faciais foram perdidas devido a patologias, cirurgias oncológicas ou traumas (FERNANDES, 2006). A Prótese Buco-Maxilo-Facial se faz necessária em perdas do esqueleto de suporte, do tecido muscular e de revestimento, pois promove a proteção das estruturas remanescentes expostas e a restauração da função e da estética (SOUSA, 2003).
A técnica cirúrgica ocorre em duas etapas, geralmente sem internação hospitalar e com anestesia local. As perfurações ósseas são feitas com brocas espirais de diâmetros gradualmente maiores, permitindo a penetração em somente 3 ou 4 mm. Num segundo estágio, é feita a redução do tecido mole subcutâneo, uma capa de cicatrização, de plástico, sendo unida em cada pilar, com uma gaze umedecida, para prevenir edema, ficando a pele permanentemente penetrada por pilares de titânio, os quais são unidos, geralmente, por uma barra (ANTUNES et al., 2008).
Cabe destacar que, as intervenções cirúrgicas radicais podem causar grandes mutilações faciais dependendo do tamanho da área envolvida, do diagnóstico e da necessidade de margem de segurança. Esses procedimentos geralmente englobam estruturas como maxilares, assoalho da órbita, globo ocular e podem inclusive comprometer a base do crânio (MIRACCA et al., 2007). 
As próteses nasais e as auriculares são algumas das mais difíceis de serem retidas e camufladas, uma vez que são observadas frontal e diretamente pelas outras pessoas. Já as oculares e as óculo-palpebrais são mais discretas e têm seus limites disfarçados, pois geralmente são ancoradas na cavidade e em armações de óculos, respectivamente. Os métodos de retenção, historicamente, se classificam em quatro categorias, que são: químico; mecânico; anatômico, utilizando contornos internos dos defeitos e com implantes osseointegrados (ANTUNES et al., 2008).
Em 1992, Jensen; Brownd; Blacker fizeram medição de espessura de quinze esqueletos dentados secos, com a finalidade de determinar a situação topográfica dos implantes na região craniofacial, surgindo então a Classificação de Jensen, a qual permite definir a quantidade de osso para ancoragem com diferentes tipos de implantes. Os setores do crânio foram divididos em áreas: Alfa, Beta e Delta. Esta última diz respeito ao osso na área média da órbita, na área frontal e na piriforme, considerada de fina espessura, necessitando de implantes com profundidade de 3 mm ou menos. A área Beta, por ser mais espessa, deve receber implantes de 4 a 5 mm em altura e compreende áreas na lateral da órbita, temporal, zigomático e fossa anterior nasal. Já as áreas do zigoma, da maxila anterior e da mandíbula apresentam espessura óssea capaz de receber implantes de 6 mm e é denominada de área Alfa (ANTUNES et al., 2008).
É importante lembrar que, o tratamento cirúrgico dos tumores da maxila e regiões adjacentes é realizado por meio de maxilectomia total ou parcial. No entanto, o defeito cirúrgico gerado por esse tipo de tratamento leva a muitos comprometimentos clínicos e psicológicos do paciente maxilectomizado. A reabilitação bucal imediata por meio de prótese com obturador palatino pós-maxilectomia leva a uma otimização do pós-operatório imediato desse paciente, reabilitando suas funções estomatognáticas imediatamente após o tratamento cirúrgico e evitando sequelas psicossociais para o paciente. A reabilitação protética é feita após completa cicatrização da ferida cirúrgica e assim que a sensibilidade do paciente permitir a moldagem pode ser feita com alginato, seguido de moldagem funcional e plano de cera (CARVALHO et al., 2009).
Nos defeitos de órbita, geralmente os implantes são colocados na lateral inferior e na porção superior da área orbital, podendo abranger osso frontal, zigomático e maxilar. Nessa área, o osso poderá acomodar implantes de 3 a 4 mm em profundidade, sendo necessários de três a quatro implantes, e o prolongamento do eixo dos implantes deverá ser em direção ao centro da órbita, ficando paralelos ao plano frontal ou levemente angulado para dentro. A área nasal necessita de dois implantes posicionados na lateral, ao redor da eminência nasal, com espessura suficiente para acoplar implantes de 4 mm de profundidade (ANTUNES et al., 2008).
É recomendável que toda cirurgia reconstrutiva seja realizada num intervalo de 1 a 6 meses, após a radioterapia, porque esse intervalo reduz o risco de desenvolvimento da osteorradionecrose, já que a cicatrização óssea é prejudicada após a radiação8. Os procedimentos protéticos das próteses faciais suportadas por fixações osseointegráveis são similares aos descritos para os implantes intrabucais. Vários métodos de retenção podem ser usados como barras, clipes e magnetos (ANTUNES et al., 2008).
Os implantes em região orbital são os de maior dificuldade para a higienização, seguidos dos auriculares e daqueles de região nasal. Para que o paciente higienize corretamente, é necessário um espelho fixo e com aumento para que ele visualize, com critério, a área a ser mantida. Para isso, preconiza-se que a barra se mantenha afastada 1,5mm do tecido de maneira que as regiões ao redor do implante sejam fáceis de serem limpas (ANTUNES et al., 2008).
As reações tissulares ao redor do implante, de acordo com a severidade da irritação, seguem uma classificação e graduação: grau O - pele normal; grau 1 - pele avermelhada ao redor do conector, ligeiro eritema; grau 2 - pele com secreção local; grau 3 - formação de tecido de granulação ao redor do conector e grau 4 - reação tissular resultante, extensa reação do tecido mole, sendo a remoção do implante necessária (ANTUNES et al., 2008).
Por fim, vale lembrar que, o tratamento cirúrgico do câncer bucal pode resultar em grave sequela anatômica e consequentemente acarretar distúrbios funcionais, estéticos e psicológicos. As ressecções parciais ou totais na maxila acarretam grandes defeitos na boca e na face, sendo de importância funcional, psicológica e estética, a reabilitação protética pós maxilectomia. Esta reabilitação requer normalmente o uso de uma PIGPM (Prótese Imediata para Grandes Perdas do Maxilar), realizada imediatamente após a maxilectomia, seguidade uma prótese reparadora, findo o período de cicatrização de aproximadamente quatro a oito semanas (BUENO et al., 2013).
3.2 TIPOS DE IMPLANTES
Segundo Goiato (2007), os implantes utilizados nas reabilitações bucomaxilofaciais podem ser classificados em intra-orais, extra-orais e/ou zigomáticos, sendo utilizados em associação com sistemas de retenção, classificados em sistemas barra-clipe, sistemas esféricos, sistemas magnéticos, cada um apresentando suas vantagens e indicações para cada situação clínica.
Ademais, as próteses bucomaxilofaciais têm funções estéticas, mas principalmente de proteger as delicadas estruturas teciduais remanescentes, reparar o contorno facial, agir como benefício psicológico e social durante o restabelecimento do paciente (MARTINS; BARBOSA, 2014).
Portanto, a reabilitação protética passa a ser uma opção possível quando se trata de paciente com idade avançada, deformidades de grande extensão e com a saúde já debilitada para passar por cirurgias plásticas de reparo ou enxerto. Na reconstrução cirúrgica pode ocorrer fracasso do retalho ou do enxerto, e devido as altas taxas de recidiva do carcinoma espinocelular a reconstrução protética é a melhor opção de tratamento. O tratamento reabilitador se dá tanto intraoral, como maxila, mandíbula, fendas palatinas, e perda extra oral como ocular, oculopalpebral, nasal, auricular e facial extensa (MARTINS; BARBOSA, 2014).
3.2.1 Implantes Intra-orais
Os implantes intra-orais estão indicados para os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico como, por exemplo, hemimandibulectomia, que apresentam condições pós-operatórias que limitam ou até mesmo inviabilizam a utilização de prótese convencional. A utilização de implantes associados a placas de titânio permite a reconstrução mandibular e a devolução das condições funcionais dos pacientes (GOIATO et al, 2007).
3.2.2 Implantes Extra-orais
A forma de retenção da prótese afeta diretamente em uma aceitação integral do paciente, pois interfere na estética, função e conforto do paciente. Essas retenções podem ser: nos subcortes do local defeituoso; imãs, barras, dispositivos mecânicos, como por exemplo: óculos, uso de adesivo cutâneo e implantes extra orais, onde mostra mais conforto e confiabilidade na retenção da prótese, tanto faciais como próteses corporais (HATAMLEH et .al., 2010).
Nos pacientes portadores de tumores faciais, os defeitos ocasionados pelas cirurgias, que geralmente são múltiplas, contraindicam a cirurgia plástica além de que os resultados da cirurgia corretiva nesses casos são difíceis de serem previstos, sendo que os enxertos teciduais ou retalhos ainda podem esconder casos de recidivas tumorais em estágio inicial. A utilização de implantes extra-orais proporciona melhor retenção e estabilidade às próteses quando comparado ao sistema adesivo, sendo que a configuração dos implantes (comprimento e diâmetro) variam de acordo com o tipo e a localização dos defeitos ósseos (GOIATO et al, 2007).
3.2.3 Implantes Zigomáticos
O advento dos implantes zigomáticos trouxe uma nova alternativa de reabilitação de maxilas atróficas. A técnica foi desenvolvida por Brannemark em 1989 relatando um total de 164 implantes em 81 pacientes com taxa de sucesso de 97%. Desde então os implantes zigomáticos vêm sendo utilizados com frequência pelos profissionais, com uma elevada taxa de sucesso (LANDES, 2005).
A remoção dos tumores orais maxilares como, por exemplo, maxilectomias sejam elas totais ou parciais, geram frequentemente defeitos buconasais ou bucosinusais que alteram significativamente o comportamento e qualidade de vida dos pacientes. O grande defeito ocasionado na maioria das vezes por este tipo de cirurgia gera um grande desafio na confecção das próteses obturadoras, que na maioria das vezes tem sua retenção prejudicada pelo tamanho do defeito ósseo (GOIATO et al, 2007). 
A utilização de implantes zigomáticos permite uma ancoragem no osso zigomático, evitando a necessidade de reconstrução óssea alveolar com enxertos ósseos em pacientes com reabsorção maxilar moderada a severa. A combinação de implantes zigomáticos e convencionais submetidos à carga imediata possibilita ao paciente um maior conforto e a redução do tempo do tratamento (BEDROSSIAN et. al, 2006).
Neste tipo de reabilitação é possível utilizar implantes osseointegrados para auxiliar na retenção das próteses obturadoras. Porém, na maioria das vezes o defeito maxilar é extenso, não apresentando quantidade óssea suficiente para a colocação dos implantes convencionais intra-orais, sendo que nestes casos pode se optar pela utilização dos implantes zigomáticos. O protocolo consiste na colocação de dois implantes em cada zigoma, o que tem proporcionado resultados satisfatórios na reabilitação oral deste tipo de paciente (GOIATO et al, 2007).
3.3 TIPOS DE RETENÇÃO
De acordo com Rezende (1997, p. 15), são vários os tipos de retenção das próteses faciais:
Anatômicos: dentes e estruturas remanescentes, cavidades;
Cirúrgicos: Alças, túneis e bridas promovidas durante o processo cirúrgico para auxilio de retenção;
Mecânicos: tiara contornando frontalmente a cabeça, fones de ouvido, armações de óculos cujas hastes funcionam como pinças e apoiam nas regiões mastoideas;
Adesivas: solúveis em agua ou solventes orgânicos e fita dupla-face;
Implantes: dispositivos que ancoram na estrutura óssea e assim oferecem suporte para prótese (REZENDE, 1997, p. 15).
Os métodos mecânicos de retenção são representados pelas armações de óculos, peças acrílicas, clipes, magnetos e botões de acrílico. Para a retenção de materiais mais rígidos, a armação de óculos em acrílico é bastante utilizada, seja em próteses nasais, óculo-palpebrais e, às vezes, auriculares e, até, nas faciais extensas, pois essa auxilia na manutenção do peso das próteses e ajuda a disfarçar os limites da prótese. Os clipes, magnetos e botões de acrílico necessitam de confecção de peças acrílicas para acomodar essas estruturas que estarão unidas à prótese e adaptadas à face do paciente (ANTUNES et al., 2008).
3.3.1 Retenção com implantes Osseointegráveis
A previsibilidade do sucesso com a utilização dos implantes, sistema Branemark é alta, existindo no mercado uma variedade de implantes possibilitando uma aplicação em diversas áreas de reabilitação. A primeira tentativa de uso de implantes extra orais foi em 1977, na Suécia, com finalidade de fixação de uma orelha com o uso do implante Bone Archored Hearing Aid (HAKANSSON et al, 1990).
Taylor e Worthington (1993) relataram que os pacientes que recebiam radiação ionizantes como terapias associadas a remoção de tumores malignos, apresentavam-se como desafio para a reabilitação com implantes osseointegráveis. Em um período entre 1995 a 2001, foram realizados estudos no Departamento de Estomatologia do Hospital A.C. Camargo reabilitações orais e maxilofaciais com emprego de implante osseointegrados. Foram instalados 97 implantes, onde foram 57 em pacientes irradiados e 40 pacientes não irradiados. As taxas de sucesso foram de 98,2% e 90% respectivamente (SOUZA; DIB, 2003).
Por fim, destaca-se que, os implantes craniofaciais oferecem mais benefícios na reabilitação protética que os sistemas adesivos, porem requerem acompanhamento longitudinal (TOLJANIC et al, 2005).
3.3.2 Sistemas de retenção das Próteses
	
Atualmente com o uso de implantes na reabilitação craniofacial, e sua utilização como elo de união entre implante e prótese é essencial para permitir retenção e estabilidade ao aparelho protético, além de possibilitar a sua higienização através de sua remoção pelo paciente. Apresentam grandes vantagens sobre os sistemas adesivos, que fornecem uma adesão por período limitado, necessitando de reaplicações e que ainda possuem a adesão sujeita a interferências de fatores como transpiração, oleosidade da pele do paciente, assim como fatores externos como clima e temperatura, além de poder gerar irritação tecidual ao paciente, criando uma preocupação e desconforto para o paciente (ROSA, 2007).
Vários são os tipos de retençãoutilizados, os anatômicos, que utilizam os contornos internos dos defeitos cirúrgicos; os mecânicos como as armações de óculos, bases em resinas acrílicas para prótese confeccionada em silicone, onde prende se magnetos e clipes; adesivos e implante osseointegrados, REZENDE (1997).
O mercado oferece uma grande gama de sistemas de retenção de diferentes marcas comerciais, apresentando variações de algumas particularidades, mas podendo ser classificadas, basicamente, como sistemas barra-clipe, sistemas esféricos, sistemas magnéticos (ROSA, 2007).
Contudo, devido às diferenças entre as reabilitações craniomaxilofaciais e dentárias, é necessário que os sistemas de retenção apresentem boa retentividade e estabilidade, dando mais conforto e confiança ao paciente, aumentando sua autoestima, uma perda pequena de sua retentividade ao longo do tempo, devido inserção e remoção da prótese para higienização, além de ser de baixo custo e fácil manutenção, principalmente pela necessidade da substituição das próteses, que tem um período de vida relativamente curto, em função dos materiais utilizados e o desgaste e descoloração que sofrem e também pelas mudanças fisiológicas do paciente, tornando a reabilitação inadequada com o passar dos anos (ROSA, 2007).
Destaca-se que, o implante facial é sem duvida o melhor método para fixar a prótese facial, mas considerando que para sua instalação é necessário submeter o paciente novamente a uma cirurgia, e este estressado, deprimido e traumatizado pelo tratamento, que nem sempre, é capaz de evitar recidivas, não se encorajam a aceitar o implante como meio de retenção de sua prótese (HAKANSSON, et al., 1990).
Com relação ao sucesso do tratamento o paciente deve ainda ser orientado quanto à correta higienização e manutenção da prótese e do sistema de retenção, bem como dos tecidos moles peri-implantares. A higienização do tecido peri-implantar deve ser feita com gaze umedecida e a limpeza da prótese deve ser feita com escova macia e sabão neutro para minimizar possíveis alterações ou danos. Logo, para que o protesista realize a correta seleção do sistema mais adequado para cada caso clínico, é necessário que conheça as principais características dos sistemas de retenção (ROSA, 2007).
3.3.3 Sistema Barra-Clip
Sistema de encaixe composto por um clipe e uma barra, unindo dois ou mais implantes, O clip utilizado neste sistema pode ser metálico ou plástico. A ferulização de dois ou mais implantes com a utilização da barra, confere uma boa estabilidade da prótese e adequada distribuição das cargas funcionais ao tecido ósseo peri-implantar, sendo indicado aos implantes que se apresentarem dispostos de forma não paralela (ROSA, 2007).
Este sistema é composto por uma barra metálica (união dos implantes) e na base da prótese temos o clip (plástico ou metal de liga nobre ou não) que conecta com a barra quando a prótese é pressionada. A barra é ferulizada entre cada implante e aparafusada diretamente sobre eles. A extensão do braço de suporte não poderá exceder 1,5 vezes a distância entre implantes (BUENO-SAMPER et al., 2010).
A manutenção deste sistema de retenção é baixa, estando em sua grande parte, associado a troca do clip plástico por perda de sua capacidade retentiva. Para as próteses crânio-faciais, este sistema de retenção tem sido bastante utilizado nas reabilitações auriculares onde além de fornecer boa retenção, a confecção da barra auxilia também no suporte e na estabilidade da prótese, podendo ainda corrigir possíveis divergências entre os implantes (ROSA, 2007).
3.3.4 Sistema Magnético
O sistema magnético é constituído por um imã e um componente magnético, no qual o imã se apresenta fixado na sobre a dentadura e o componente magnético parafusado ao implante. Este sistema se apresenta como uma opção viável para o tratamento reabilitador, pois fornece uma retenção adequada a prótese quando em função. Este sistema apresenta vantagens como a possibilidade de uso com os implantes isolados, o que diminui o custo do tratamento pela eliminação da confecção de uma barra e pela utilização de implantes isolados, a higienização é mais simples e fácil de ser realizada pelo paciente do que quando utilizado o sistema barra/clip (ROSA, 2007).
Os sistemas de fixação magnéticos mais recentes proporcionam maior estabilidade e potência em relação aos mais antigos. A sua capacidade de retenção não é afetada pelo grau de divergência do sistema. Desta forma, eles podem reter a sua força atrativa quando os implantes não são paralelos possuindo um perfil baixo (WARRETH et al., 2015).
Quando utilizado nos tratamentos de overdentures, apresentam uma instabilidade horizontal da prótese quando em função, estando associado à insatisfação dos pacientes. Porém, devido a menor incidência de cargas funcionais nas próteses crânio-faciais, tal instabilidade não é detectada, permitindo sua utilização com sucesso (ROSA, 2007).
Outro fator que pode apresentar diferença quando utilizado nas próteses crânio-faciais é a corrosão que o imã sofre quando em contato com os fluidos bucais. Com a ausência desse contato, tal corrosão se apresenta diminuída ou até mesmo inexistente, possibilitando a indicação desse sistema nas reabilitações bucomaxilofaciais (ROSA, 2007).
3.3.5 Sistema Esférico
Existem no mercado sistemas esféricos com design e dimensões diferentes. É composto basicamente por um sistema de encaixe do tipo macho/fêmea, no qual o componente macho é normalmente fixado no implante, apresentando a forma de uma projeção com o pescoço mais estreito, no qual o anel de borracha (O’ring) do componente fêmea se adapta. Assim como os sistemas magnéticos, o sistema esférico tem a possibilidade de ser utilizado com implantes isolados, oferecendo uma redução de custo do tratamento ao paciente pela eliminação da confecção de barra e higienização mais simples pelo paciente (ROSA, 2007).
Este sistema de retenção consiste numa retenção em forma de bola em liga metálica colocada no implante com diferentes diâmetros, a matriz (resiliente) que pode ser metálica ou nylon é anexada na base da prótese onde a bola conecta, o sistema Oring é o mais conhecido. É um sistema de fácil manutenção e higienização em torno dos implantes, baixo custo, tempo mínimo de atendimento e de fácil substituição dos elementos (MIRANDA, 2018). 
Este sistema transfere menos tensão ao implante e produz menos força que o sistema barra/clip, sugerindo que seu uso pode ser vantajoso para as sobredentaduras implantorretidas, com a finalidade de diminuir a transmissão de tensão ao tecido ósseo peri-implantar e minimizar a movimentação da prótese, já que este sistema possui liberdade de movimento em seis sentidos (ROSA, 2007).
Como desvantagens deste sistema têm-se: a necessidade de possuir um espaço vertical considerável a cima da crista edêntula, desgaste ao longo do tempo das matrizes (substituição frequente) e a impossibilidade de serem utilizados quando os implantes não são paralelos entre si (>15°) porque a retenção é significativamente reduzida (ALSABEEHA et al., 2009).
Para a utilização deste sistema deve ser avaliado o paralelismo entre os implantes, não devendo haver divergência maior que cinco graus entre eles quando isolados, o que é difícil de ser conseguido principalmente nas reabilitações orbitais, devido ao formato da cavidade ocular. Outro aspecto importante é a facilidade de remoção para higienização e manutenção da prótese, pelo paciente ou protesista, quando comparados com o uso de adesivos, que formam uma película da cola que impregnam e podem alterar a cor e danificar a margem dos aparelhos protéticos (ROSA, 2007).
3.4 REABILITAÇÕES AURICULARES
A reconstrução auricular é uma tarefa desafiadora para os cirurgiões, uma vez que é um campo de cirurgia plástica facial em que uma ampla variedade de opções reconstrutivas muitas vezes deve ser considerada. Os procedimentos cirúrgicos para reconstruir esses defeitos às vezes podem ser prejudicados por comprometimento vascular devido à irradiação cirúrgica do leito, a condição físicade um paciente quando são necessários múltiplos procedimentos cirúrgicos e expectativas estéticas dos pacientes em relação ao que pode ser alcançado por procedimentos cirúrgicos reconstrutivos (GUMIEIRO et al 2009). 
Lima (2015) acrescenta que, pacientes portadores de próteses auriculares implantorretidas apresentam a necessidade, conforme o desgaste dos sistemas de retenção, de trocar componentes dos mesmos, além de reparafusamento aos implantes. Para que sejam definidos os limites para essa troca e novo torque dos parafusos, pesquisas devem ser realizadas, determinando as condições de uso e tempo apropriado de vida útil para cada um dos sistemas.
A quantidade de tecido mole e suporte cartilaginoso ou ósseo disponível às vezes é insuficiente para uma reconstrução funcional e estética.  Além disso, os enxertos autólogos convencionais para a reconstrução auricular podem produzir resultados inconsistentes, e a revisão dos enxertos falhados é muitas vezes insatisfatória (GUMIEIRO et al 2009). 
Uma das grandes preocupações dos pacientes é a retentividade das próteses auriculares, que está vinculada ao sistema de retenção empregado, grande maioria deles tem preferência pelos encaixes com maior força de retenção. A retentividade e a perda de retenção são dados importantes na seleção de um encaixe adequado. Não havendo carga imposta ao conjunto prótese-sistema de retenção, o desgaste da prótese ou do sistema é dado pela inserção e remoção para higienização (KOBAYASHI et al., 2014). 
As próteses tornaram-se disponíveis e foram desenvolvidas em alternativas funcionais e estéticas à cirurgia plástica e reconstrutiva. Desde a introdução de implantes endósseos percutâneos para uso em aparelhos auditivos de condução óssea em 1977, os implantes também adquiriram um papel importante na reabilitação protética de pacientes com defeitos craniofaciais. A reconstrução protética dessas estruturas, utilizando implantes cranianos, oferece uma abordagem alternativa para a reabilitação de pacientes com defeitos auriculares severos. Esta tornou-se uma opção viável que pode oferecer várias vantagens em relação às técnicas reconstrutivas tradicionais (GUMIEIRO et al 2009). 
3.4.1 Materiais utilizados em próteses faciais
Os materiais para próteses faciais têm algumas propriedades que podem ser divididas de acordo com seus requisitos ideais, dentre essas, destaca-se suas características (baixa viscosidade, boa adaptação e baixa solubilidade), propriedades mecânicas (resistência à tração, modulo de tensão, resistência ao rasgamento, dureza superficial e coeficiente de elasticidade) e capacidade de promover ao paciente uma comodidade (não pode ser tóxico e nem carcinogênico, ter fácil aderência e custos moderado) (GUTTAL et al., 2006). 
Antigamente a retenção das próteses extra orais eram feitas com colas, elásticos, armações, o que causavam bastante desconforto ao paciente, hoje a maioria das próteses são fixadas com implantes osseointegrados, semelhante aos implantes dentais (CARDOSO et al., 2006). 
Materiais como resina acrílica termicamente ativada, silicone polimerizado pelo calor ou pela temperatura ambiente, elastômero polietileno clorado e policloreto de vinila são materiais utilizados para a confecção das próteses. Quando comparado a resina acrílica ao silicone, a resina acrílica apresenta um menor custo, maior durabilidade e a facilidade de obtenção do material, contudo a resina acrílica não apresenta flexibilidade o que é uma característica indispensável quando se trata de estética, o qual é o mais cobrado pelo paciente (GUTTAL et al., 2006).
Já o silicone, apresenta facilidade de manuseio e também propriedades físicas mais elevadas que a resina acrílica, como: excelente estabilidade quando exposto ao calor; ser quimicamente inerte; repelir água, sangue e materiais orgânicos e não permitir a colonização bacteriana (GOIATO et al., 2004). 
Outra sugestão são as próteses ocas, as quais estão ganhando cada vez mais lugar. São feitas com isopor e resina acrílica, que as tornam mais leves e mais confortáveis ao paciente, atendendo bem as necessidades estéticas, proporcionando movimentos com mais facilidade e evita deformidades na cavidade que poderiam ser causadas devido a pressão ou má adaptação (GERALDINI et al., 2010).
3.5 PROCEDIMENTO DE IMPLANTE CIRÚRGICO E PRÓTESES
O paciente deve receber os implantes de acordo com um procedimento cirúrgico em duas fases desenvolvido. Os implantes de titânio em forma de parafuso são inseridos no osso temporal usando uma técnica cirúrgica delicada é importante para não danificar os osteócitos, o que pode resultar em encapsulamento fibroso em vez de contato direto entre implante e osso, após a cicatrização dos implantes, é possível penetrar a pele para estabelecer uma passagem percutânea sem reação (GUMIEIRO et al 2009). 
A estabilidade do conjunto de qualquer prótese sobre implantes é dependente da pré-carga aplicada a estes parafusos, e essa pré-carga varia de acordo com a função e resistência à fadiga, causando diminuição no torque inicial dado ao parafuso do implante. É natural e não intencional que todo o parafuso sofra o fenômeno de afrouxamento quando em função (KOBAYASHI et al., 2014).
Durante o primeiro estágio, podem ser inseridos até três implantes de 3,75 mm x 4 mm no osso que circunda a área com defeito craniofacial. Uma tomografia computadorizada anterior (CT) pode ser utilizada para reconstrução de imagens coronais, axiais e tridimensionais para medir a espessura óssea na região mastoidea onde deverá ter pelo menos 6 mm, e investigar se pode haver áreas ósseas celulares, tumores residuais ou outras lesões que possam interferir na fixação de implantes e no sucesso do procedimento cirúrgico (GUMIEIRO et al 2009).
É importante lembrar que, defeitos da cavidade oral causados por remoção de tecido maligno ou benigno exigem procedimentos especiais de tratamento. Além da radio e quimioterapia é necessário acompanhamento psicológico para o paciente e seus familiares, assim como a higiene oral. Cirurgias de tumores na região da face geralmente contraindicam cirurgias plásticas ou enxertos ósseos e teciduais, pois uma possível recidiva pode ser mascarada, sendo a reabilitação com prótese maxilofacial uma solução viável na maioria desses casos (CARVALHO, 2009).
Pode-se fazer uso de modelos de estudo cirúrgicos para assegurar a colocação ideal do implante, o espaçamento adequado e a angulação adequada. Uma incisão longitudinal de 4 mm deve ser feita posterior ao meato acústico externo e o osso temporal deve ser exposto. Os implantes devem manipulados com instrumentos revestidos com titânio e nunca diretamente com mãos enluvadas, uma vez que até mesmo pequenos contaminantes estéreis na superfície do implante podem comprometer a osseointegração. O tempo necessário para a osseointegração é de três meses para os implantes inseridos no osso temporal (GUMIEIRO et al 2009).
 O segundo estágio consisti em desbaste do tecido subcutâneo, descoberta dos implantes e fixação dos pilares aos implantes. Este procedimento inclui redução de tecido subcutâneo visando reduzir a mobilidade entre o implante e a pele. Para facilitar a limpeza, a pele precisa ser desprovida de folículos pilosos. Um implante pode ser mantido enterrado. Os cicatrizadores devem ser colocados sobre os pilares e a gaze embebida em pomada deve ser enrolada em torno das tampas cicatrizantes para garantir um bom contato entre a pele e os ossos, e para prevenir o hematoma pós-operatório e o inchaço. O paciente deve ser liberado após a recuperação da anestesia geral. O plano de manejo pós-operatório incluiu prescrição analgésica oral por alguns dias e instruções de higiene locais (GUMIEIRO et al 2009).
A sutura deve ser removida após dez dias caso o paciente não se queixe de dor pós-operatória ou complicações durante esse período. Os curativos de gaze devem ser alterados semanalmente por um período de três semanas. Três a quatro semanas após o segundo estágio, esperava-se que a cura atingisse o ponto em que a prótese poderá serconstruída e anexada aos implantes. A fabricação da prótese pode ser iniciada três semanas após a conexão do pilar, a retenção deve ser alcançada preferencialmente por meio de sistema barra/clip (GUMIEIRO et al 2009).
As instruções de cuidados domiciliares referentes à manutenção da prótese e dos tecidos moles ao redor dos implantes consistem no uso diário de sabão e água, juntamente com a limpeza mecânica dos pilares e da barra de conexão, usando uma escova de dentes macia. O paciente deve ser colocado em um esquema de recuperação de 12 meses, avaliando os resultados clínicos, cura pós-operatória (inflamação e deiscência da ferida), saúde do tecido peri-implante, higiene do implante e perda de implantes (GUMIEIRO et al 2009).
3.5.1 Indicações para próteses auriculares anelhados
Um dispositivo protético pode ser indicado na reconstrução craniofacial quando a cirurgia plástica é impossível ou quando o resultado estético final é insatisfatório. As indicações gerais para implantes cranianos com reconstrução protética são: falta de tecido adequado para reconstrução, ausência da metade inferior da orelha, tentativas falhadas de reconstrução, maior excisão de câncer, pequenos riscos operacionais. Uma quarta indicação para a reconstrução protética da prótese é um defeito auricular total ou subtotal adquirido, na maioria das vezes origem traumática ou ablativa, geralmente encontrada em adultos (GUMIEIRO et al 2009). 
Entre os pacientes pediátricos, a reconstrução autógena é o procedimento de escolha. A reconstrução protética da aurícula será considerada para esses pacientes pediátricos se as seguintes três indicações relativas se aplicam: (1) reconstrução autógena falida; (2) hipoplasia grave de tecido mole / esqueleto; e / ou (3) uma linha fina ou desfavorável. As próteses auriculares ancoradas no osso também são indicadas para tratar microtia congênita grave ou adquirida em crianças na qual o pavilhão auricular (orelha externa) é subdesenvolvido, e o resultado final geralmente é bastante aceitável para a criança (GUMIEIRO et al 2009). 
3.6 VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS IMPLANTES ENDÓSEOS
O uso de implantes endóseos diminui os problemas relacionados ao adesivo, a pele e as superfícies mucosas estão menos sujeitas a irritação mecânica da retenção mecânica intrínseca e irritação química dos adesivos. Além disso, a estética é melhorada porque as margens finas em penas podem ser mantidas e o posicionamento de uma prótese craniofacial retida por implante é mais fácil (GUMIEIRO et al. 2009).  
A retenção através de implantes osseointegráveis craniofaciais e a melhoria dos materiais protéticos ajudaram na superação de desvantagens de aderência e suporte dos outros sistemas de retenção, pelo fato de se conseguir maior retenção e estabilidade com o uso de próteses implantossuportadas, retidas por barras e clipes ou magnetos. Outro aspecto, além da boa retenção protética, é o acesso clínico para inspecionar a recorrência de tumores malignos e a aceitabilidade cosmética (TOLLEFSON, 2006).
Uma grande vantagem é o aspecto social desta reabilitação, já que um grupo de pacientes pode apresentar estrutura óssea suficiente para reabilitação com prótese sobreimplante (fixa), mas não possuir recursos financeiros para isto. Por outro lado, uma amostra de pacientes que somente seriam reabilitados com enxertia óssea previamente pode ter condições ósseas e financeiras de realizar a instalação de um ou dois implantes com um custo menor, menor morbidade e, consequentemente, usufruir de um funcionamento biomecânico da prótese removível muito mais favorável (PELLIZZER et al., 2011).
3.6.1 Taxa de sucesso e resultado clínico
Os implantes osseointegrados auriculares apresentaram taxas de sobrevivência variando de acordo com a duração do seguimento, variando de 92% após 8 anos a 100% com seguimentos mais curtos. A crescente idade leva a uma maior falha de implantes osseointegrados no osso temporal. O fluxo sanguíneo no osso temporal se correlaciona bem com as idades dos pacientes, e esse fator pode ser importante para entender por que a idade influencia a sobrevida do implante. A qualidade dos ossos também é um fator crítico na colocação do implante (GUMIEIRO et al. 2009). 
As diferenças de volume e densidade podem resultar em irradiação com um efeito mais destrutivo sobre a vascularização do local, comprometendo assim o potencial de osseointegração. As alterações biológicas adversas que ocorrem quando os tecidos ósseos são expostos à radiação ionizante incluem alterações nos componentes celulares do osso, envolvendo reduções significativas no número de osteoblastos e osteócitos viáveis, bem como o desenvolvimento de áreas de degeneração gordurosa dentro da medula óssea e espaços. Além disso, os vasos sanguíneos sofrem endarterite progressiva, hialinização e fibrose, resultando em isquemia regional (GUMIEIRO et al. 2009). 
Goiato et al. (2007) destacam que, o resultado final do tratamento depende diretamente de um planejamento adequado em relação ao número, posicionamento e orientação dos implantes e a seleção adequada do sistema de retenção a ser utilizado com o aparelho protético. É de extrema importância então que no planejamento do ato operatório haja o envolvimento de várias equipes terapêuticas, inclusive a odontológica, possibilitando a instalação de próteses provisórias e/ou imediatas quando houver necessidade.
Apesar das mudanças biológicas adversas bem documentadas que ocorrem quando os tecidos ósseos são expostos a radiação ionizante, os implantes craniofatiais estão sendo colocados com frequência crescente, mesmo em pacientes que foram submetidos a irradiação, em com base no sucesso clínico de tais implantes na área auricular em particular. Não obstante os possíveis riscos e desvantagens, ainda parece razoável reabilitar os pacientes com tumor irradiado com implantes para próteses craniofaciais, lembrando que os pacientes submetidos a irradiação devem ser tratados com precaução. A terapia com oxigênio hiperbárico (HBO) pode ser usada para melhorar a taxa de sucesso do implante, em 38% de acordo com a literatura. No entanto, na região mastoide, a terapia com HBO pode não ser necessária antes da colocação dos implantes, a menos que o paciente tenha sido irradiado com altas doses de radiação (GUMIEIRO et al. 2009). 
É possível colocar implantes craniofaciais em pacientes com lesões oncológicas da cabeça e pescoço durante a cirurgia ablativa. Especialmente quando a radioterapia é indicada, as possíveis vantagens são as seguintes: a osseointegração inicial ocorre antes da irradiação e inserção de implantes em uma área comprometida pode ser evitada; reabilitação protética anterior; e a intervenção cirúrgica no tecido irradiado é limitada à cirurgia de segundo estágio (GUMIEIRO et al. 2009). 
Nesse viés, resultados foram revelados em relação a utilização de um implante com objetivo de melhorar a retenção e a estabilidade de uma PPR; de fato, a paciente demonstrou que o lado implantado foi mais favorável para mastigação, outro estudo também aponta estas vantagens. Além destas colocações, outros benefícios existem, como manter a propriocepção de dentes remanescentes; baixo custo; fácil manejo protético, facilidade de higienização; acompanhamento do implante facilitado; cirurgias de maior morbidade são evitadas; expectativa do paciente e exigências estéticas podem ser cumpridas (PELLIZZER et al., 2010).
No entanto, há preocupação geral entre os cirurgiões de cabeça e pescoço e os radio terapeutas de que os implantes de metal dentro do campo irradiado podem, devido à dispersão, causar uma sobredosagem no tecido adjacente ao longo da terapia de radiação. Isso pode levar a três consequências (GUMIEIRO et al. 2009): 
1) menor dose de irradiação que atinge o tumor se ele estiver situado atrás dos implantes; 
2) possível perda de osseointegração e falência do implante por causa da maior dose de irradiação; e 
3) aumento do risco de osteoradionecrose desenvolvendo no osso adjacente ao implante (GUMIEIRO et al. 2009).
Para evitaressas possíveis complicações, recomenda-se que todos os objetos metálicos desnecessários sejam evitados no campo de radiação. Assim, os acessórios são instalados no momento da cirurgia ablativa e o leito tumoral é irradiado. Depois que as reações clínicas agudas diminuíram, a cirurgia do implante do segundo estágio é realizada, os pilares e os elementos de retenção são conectados e as próteses são construídas. Atualmente, as barras com clipes de retenção são favoritas para próteses auriculares (GUMIEIRO et al. 2009).
A reparação plástico- cirúrgica das deformidades faciais é capaz de produzir resultados satisfatórios na maioria dos casos, e deve ser o método de escolha quando as circunstâncias são favoráveis porque, obviamente, a reparação autoplástica é muito mais desejável do que qualquer substituto aloplástico que possa ser utilizado. Todavia, numerosas condições e circunstâncias, como a extensão da perda, o estado geral e a idade do paciente, possíveis limitações econômicas, ou ainda, a relutância do paciente em se submeter à diversas intervenções plástico- cirúrgicas de retoque, podem contraindicar esse tipo de tratamento. Em tais casos, a reparação facial protética não é apenas um método de escolha, mas o único válido para o paciente (NEVES et al., 2004).
O local de penetração da pele é o único fator que causou os problemas clínicos mais importantes em relação à osseointegração craniofacial. Apesar da extensa redução subcutânea durante a cirurgia, alguns pacientes apresentaram pele avermelhada e úmida e, às vezes, formas de tecido de granulação em volta do pilar. A pele em torno dos implantes deve ser atendida regularmente pelos pacientes com limpeza diária, combinados com ajustes pelo clínico nas visitas de acompanhamento do paciente (GUMIEIRO et al. 2009). 
A frequência de reacções cutâneas adversas em torno dos tecidos moles do implante percutâneo geralmente é muito baixa. As principais reações sintomáticas podem consistir em vermelhidão leve, tecidos peri-implantes avermelhados e humedecidos, tecido de granulação associado aos implantes ou infecção dos tecidos moles peri-implantes (LE = 2b) (GUMIEIRO et al. 2009).
Observou-se uma boa adesão à higiene dos pacientes, combinada com tecidos moles peri-implantes finos e imobilizados, resultando em complicações mínimas de tecidos moles. Pacientes jovens têm maior incidência de reações cutâneas adversas. A probabilidade de perder um implante por causa de reações cutâneas adversas é bastante baixa, mas, se essas reações cutâneas não forem tratadas, a perda ou retirada do implante pode eventualmente ocorrer (GUMIEIRO et al. 2009). 
DISCUSSÃO
Nos tratamentos dentais os sistemas de retenção devem apresentar características importantes para suprir as necessidades do tratamento. O sistema de retenção deve ter boa retentividade, fornecendo estabilidade à prótese, de tal maneira que não ocorra grande perda de sua capacidade retentiva ao longo do tempo, quando em função ou pela inserção e remoção da prótese pelo paciente (BONACHELA, 2002).
Devem ainda ser de fácil manutenção e baixo custo, caso haja necessidade de troca, e apresentar baixa dimensão vertical para poderem ser utilizados em espaços intermaxilares pequenos, favorecendo a estética, além de ter boa capacidade biomecânica, auxiliando na distribuição das cargas funcionais para os implantes e osso adjacente. Estas mesmas qualidades também são validas para os sistemas de retenção das próteses crânio-faciais (BONACHELA, 2002).
O uso de implantes associado a sistemas de retenção nas reabilitações crâniomaxilofaciais tem mostrado grandes vantagens em comparação com o uso de adesivos como retenção, suporte e estabilidade adequada ao tratamento. Outro aspecto importante é a facilidade de remoção para higienização e manutenção da prótese, pelo paciente ou protesista, quando comparados com o uso de adesivos, que formam uma película da cola que impregnam e podem alterar a cor e danificar a margem dos aparelhos protéticos (OKI et al., 2002).
Imperfeições físicas decorrentes de procedimentos cirúrgicos são pouco toleradas pelos pacientes e a cirurgia de maxilectomia geralmente causa grandes defeitos e perturbações (CARVALHO, 2009). Este tipo de cirurgia, quando realizada na maxila, pode causar comunicação buco sinusal, acarretando impactos negativos nos indivíduos envolvidos. A cirurgia plástica corretiva nesses casos são difíceis de serem previstas, sendo que enxertos teciduais ou retalhos ainda podem esconder casos de recidivas tumorais em estágio inicial (GOIATO et al., 2007). 
Sendo assim, a prótese obturadora é uma opção de tratamento utilizada para reabilitar sistema estomatognático. Este tipo de prótese tem os requisitos funcionais e físicos prejudicados, pois apresenta acentuada perda nos tecidos de suporte, mas sempre com o propósito dar conforto e estética ao paciente (GOIATO et al., 2007).
As cicatrizes e edema tecidual, em pacientes que sofreram ressecção em bloco, comprometem a forma facial e a área de suporte da prótese. Somente depois da cicatrização total dos tecidos pode-se confeccionar uma prótese obturadora definitiva. O objetivo da prótese obturadora é criar um selamento entre as cavidades nasal e bucal servindo como uma proteção para a região, evitando traumas, impactação de alimentos e desconfortos (KUSTERER et al., 2012). 
Por um lado, a situação ideal seria uma reabilitação com próteses fixas conforme foi realizada no arco maxilar; uma particularidade, entretanto, da região posterior mandibular em várias situações é a falta de espessura e altura óssea, existindo a necessidade de enxertia prévia, utilização de implantes mais estreito/curtos ou reposição do nervo alveolar inferior; são opções de tratamento que apresentam diferentes morbidades e geralmente associados com maior custo financeiro (FLANAGAN, 2011).
Sendo assim, uma opção mais viável financeiramente é utilizar um implante mais próximo do sítio com boa disponibilidade óssea. Estes implantes são colocados anguladamente devido à perda óssea e evitando-se o canal mandibular, exigindo um planejamento mais adequado no momento de se realizar a elaboração da prótese implantossuportada (FLANAGAN, 2011).
CONCLUSÃO
Apresentou-se o trabalho sobre a utilização de implante osseointegrados para fixação de prótese bucomaxilofacial em pacientes com mutilações faciais. O entendimento do dentista acerca da relevância das reabilitações protéticos da face é muito importante, pois as mutilações da face geram mudanças morfofuncionais e, principalmente, no aspecto psicológico e social, o que pode tornar o paciente a um isolamento perante a sociedade e sua família, além de um estigma de que é portador de uma doença.
Nesse sentido, demonstrou a anatomia e técnica cirúrgica, além dos tipos de implantes que visam melhorar e recuperar as funções, como mastigação, fonação, entre outras, dos pacientes que foram vítimas de patologias ou traumas nas quais resultaram na perda de partes do palato. Ademais, estes implantes tem a relevante função de substituir partes que foram perdidas e que poderão beneficiar na qualidade de vida e promover a reintegração social.
Além do mais, demonstrou-se que, os implantes principais e os tipos de retenção na qual o implante osseointegrados é uma forma de reter as próteses. O sistema de barra clipe e ímãs são utilizados como uma interface de próteses com o implante, nas quais são indicados em ocasiões em que o paciente tem uma expectativa de longa vida, quanto à colocação protética é complicada, quando paciente vive no local quente E úmido e que não tenha sido submetido a um tratamento radioterápico.
Dessa forma, destacaram-se as reabilitações auriculares cuja técnica está associada às baixas taxas de reações cutâneas contrárias e dificuldades em longo prazo. As próteses fixadas por implantes osseointegrados podem propiciar um benefício melhor na retenção em relação às demais, pois oferecem risco reduzido de descoloração por meio do uso de adesivos e resultados melhores em relação à estética, do que as prótesesancoradas na cavidade cirúrgica.
Constatou-se que, os pacientes que fizeram tratamento de radioterapia e que fizeram uso de implantes na região maxilofacial tiveram perda maior devido os locais irradiados do que nos locais não irradiados. Assim, os implantes de titânio colocados no osso podem favorecer o paciente de modo seguro e confiável para ancorar a fim que permita a restauração da sua forma normal e ofereça uma melhora na qualidade de vida, sendo uma alternativa viável para reconstrução cirúrgica.
Portanto, a presença do dentista é imprescindível nas equipes multidisciplinares que estão envolvidas nos tratamentos que visam à remoção cirúrgica de neoplasias da parte facial, pois estes profissionais devem contribuir na reabilitação dos pacientes, porque restabelecem a estética e as funções que foram comprometidas.
Assim sendo, ressaltaram-se as vantagens e as desvantagens dos implantes, destacando a taxa de sucesso, pois apesar desses implantes representarem um caminho reabilitador. A prótese bucomaxilofacial continua sendo muito utilizada, pois possibilita a reabilitação mais rápida, sem precisar se submeter a outra cirurgia. 
Por derradeiro, pode-se abstrair que, as principais vantagens desta técnica são que se coloca menos pressão sobre o paciente e que há destaque para a estética em comparação com as técnicas tradicionais de reconstrução cirúrgica, sendo que as desvantagens desse método são o cuidado do dia a dia e a dependência dos serviços de saúde que são necessários para recuperação do paciente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALBREKTSSON, T.; ZARB, G.; WORTHINGTON, P.; ERIKSSON, A.R. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1(1):11-25.
ALSABEEHA, H.M.; PAYNE, A.G.T.; E SWAIN, MV. Attachment Systems for Mandibular Two-Implant Overdentures: A Review of In Vitro Investigations on Retention and Wear Features. The International Journal of Prosthodontics. 22(5), pp. 429-440. 2009.
ANTUNES, A.A., DE CARVALHO, R. W. F., NETO, A. L., LORETTO, N. R. M.; DE-OLIVEIRA-E-SILVA, E. D. Utilização de implantes ósseointegrados para retenção de próteses buco-maxilo-faciais: revisão da literatura. Rev Cir Traum Buco-Max-fac, 8(2), 09-14. 2008.
BEDROSSIAN, E.; RANGERT, B.; STUMPEL, L.; INDRESANO, T. Immediate function with the zygomatic implant: a graftless solution for the patient with mild to advanced atrophy of the maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006 Nov-Dec; 21 (6): 937-42.
BONACHELA, W.C.; ROSSETTI, P.H.O. Overdentures: das raízes aos implantes osseointegrados – planejamentos, tendências e inovações. São Paulo: Santos. 2002. 216p. 
BUENO, F.L.; PIRES, B.M.; NUNES, B.A.; TOTTI, V.M.G.; MUNHOZ, M.F.V. Tratamento reabilitador em pacientes submetidos a maxilectomia. Revista de Odontologia da Unesp. 2013; 42 (N especial): 136-139. 
BUENO-SAMPER, A.; HERNANDEZ-ALIAGA, M.; CALVO-GUIRADO, J.L. The implant-supported milled bar overdenture: A literature review. Medicina Oral, Patología Oral y Cirurgía Bucal. 15(2), pp. 375-8. 2010.
CARDOSO, M.S.O.; SOUZA, E.H.A.; CARDOSO, A.J.O.; LOBO, J.S.; CARDOSO, S.O. Importância da reabilitação protética nasal: relato de caso. Rev. Cir. Traumatol. Buco-maxilo-facial. 2006: 6 (1): 43-46.
CARVALHO, A.C.G.S.; CASTRO FILHO, F.M.; SOUSA, F.B.; MAGRO-FILHO, O.; ROMIO, K.B.; NOGUEIRA, R.L.M. Reabilitação bucal imediata após maxilectomia parcial: relato de caso. Cir. Traumatol. Bucomaxilo-fac., Camaragibe v.9, n.2, p.33-38, abr./jun. 2009.
DIB, L.L.; OLIVEIRA, J.A.P. Reabilitação bucomaxilofacial: uso de prótese e implantes osseointegrados. In: Cardoso RJA. Oclusão/ATM: prótese, prótese sobre implantes, prótese buco maxilo facial. São Paulo: Artes Medicas; 2002. cap. 25, 575-87.
FERNANDES, C.S. Análise das dimensões ósseas periorbitárias por meio de tomografia computadorizada, visando à colocação de implantes osseointegráveis. Dissertação. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2006.
FLANAGAN, D. Avoiding osseous grafting in the atrophic posterior mandible for implantsupported fixed partial dentures: a report of 2 cases. J Oral Implantol. 2011; 37 (6): 705-11.
GERALDINI, C.A.C.; COTO, N.P.; DIAS, R.B. Confecção de prótese ocular OCA: Nova proposta. Odontol Clín Cient. 2010; 9 (1): 45-48.
GOIATO, M.C.; RIBEIRO, P.P.; DOS SANTOS, D.M.; FERNANDES, A.U.R.; SANTOS, P.H.; PELLIZZER, E.P. Avaliação da recuperação elástica e da resistência ao rasgamento de um silicone para uso em prótese facial sob influência da pigmentação e da desinfecção química. Rev de odontol da UNESP. 2004; 33 (4): 189-194.
GOIATO, M.C.; TABATA, L.F.; ARCHANGELO, C.M. Uso de Implantes Osseointegrados Associados a Sistemas de Retenção nas Reabilitações com Prótese Bucomaxilofacial: Revisão de Literatura. 2007. 331 f. Curso de Odontologia, Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clinica Integrada, João Pessoa, 2007.
GRANSTRÖM, G. Osseointegration in irradiated câncer patients. An analysis with respect to implant failures. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63(5):579-85.
GRAZIANI, M. Prótese Maxilo-facial.In Graziani M. Generalidades. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;1982. Cap 1.p.1-4.
GUMIEIRO, E.H.; DIB, L.L.; JAHN, R.S.; SANTOS JÚNIOR, J.F.D.; NANNMARK, U.; GRANSTRÖM, G.; ABRAHÃO, M. Bone-anchored titanium implants for auricular rehabilitation: case report and review of literature. São Paulo Medical Journal, 127 (3), 160-165. 2009.
GUTTAL, S.S.; PATIL, N.P.; SHETYE, A.D. Prosthetic rehabilitation of a midfacial defect resulting from lethal midline granuloma – a clinical report. Journal of oral Rehabi. 2006; 33 (11): 863-867.
HAKANSSON, B.; LINDEN, G.; TJELLSTROM, A.; RINGDAHL, A.; JACOBSSON, M.; CARLSSN, P. Ten years of experience with the Swedish bone-anchored hearing system. Annals Otol, Rhinol Laryngol. 1990; 90(10):1-16.part 2.
HATAMLEH, M.M.; WATTS, D.C.; HAYLOCK, C.; WATSON, J. Maxillofacial prosthetic rehabilitation in the UK. A survey of maxillofacial prosthetists’ and technologists’ atitudes and opinions. Int Journal Oral Maxillofac. 2010; 39 (12): 1186–1192.
KIM, J.H.; LEE, J.H. An implant-supported removable partial denture on milled bars to compromise the inadequate treatment plan: a clinical report. J Adv Prosthodont. 2010; 2 (2): 58-60.
KOBAYASHI, M.; SRINIVASAN, M.; AMMANN, P.; PERRIARD, J.; OHKUBO, C.; MULLER, F.; BELSER, U.C.; SHIMMEL, M. Effects of in vitro cyclic dislodging on retentive force and removal torque of three overdenture attachment systems. Clin. Oral. Impl. Res. 2014; 25 (1): 426-34.
KUSTERER, L.E.F.L.; PARAGUASSÚ, G.M.; DA SILVA, V.S.M.; SARMENTO, A. Reabilitação com obturador maxilar após cirurgia oncológica: relato de casos. Rev. Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2012;12(4):9-16.
LANDES, C.A. Zygoma implant-supported midfacial prosthetic rehabilitation: a 4-year follow-up study including assessment of quality of life. Clin Oral Implants Res. 2005. Jun;16 (3): 313-25.
LIMA, J.G.S. Avaliação da resistência à tração e torque dos parafusos dos implantes dos sistemas de retenção para próteses auriculares implantorretidas, em função de ciclagem mecânica. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília. 2015.
MARTINS, A.P.V.B.; BARBOSA, C.M.R. Associação de técnicas para reconstrução de deformidade nasal. Rev Odontol Bras Central. 2014; 23 (65): 64-69.
MIRACCA, R.A.A.; ANDRADE SOBRINHO, J.; GONÇALVES, A.J. Reconstrução com prótese imediata pós maxilectomia. Rev Col Bras Cir. 2007; 34 (5): 297-302.
MIRANDA, D.M.A.N. Sobredentadura. Tese de Doutorado. Trabalho apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária. 2018. 
NEVES, A.C.C.; PATROCÍNIO, M.C.; MURGO, D.A.; CAMPOY, C.D.; HANGAI, F. Prótese facial extensa: relato de caso. Revista Ibero- americana de prótese clínica & laboratorial. 2004; 6 (34): 545 -547. 
OKI, M.; OZAWA, S.; TANIGUCHI, H. A maxillary lip prosthesis retained by an obturator with attachments:a clinical report. J Prosthet Dent. 2002; 88 (2): 135-8.
PELLIZZER, E.P.; VERRI, F.R.; FALCÓN-ANTENUCCI, R.M.; GOIATO, M.C.; GENNARI FILHO, H. Evaluation of different retention systems on a distal extension removable partial denture associated with an osseointegrated implant. J Craniofac Surg. 2010; 21 (3): 727-34.
PELLIZZER, E.P.; VERRI, F.R.; FÁLCON-ANTENUCCI, R.M.; MORAES, S.L.D.; ALMEIDA, D.A.F. Associação de Prótese Parcial Removível e os Implantes osseointegrados. In: De Carvalho PSP, Pellizzer EP. Fundamentos em Implantodontia – Uma visão contemporânea. São Paulo: Quintessence, 2011. p. 347-65.
REZENDE, J.R.V. Introdução á prótese buco-maxilo-facial. In: Rezende JRV. Fundamentos da prótese-buco-maxilo-facial. São Paulo: Sarvier; 1997. cap.1.p.1-10.
ROSA, F.G. Fixação de prótese Facial em pacientes oncológicos: revisão sistemática. 2007. 62 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Odontologia, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, 2007.
SOUSA, R.A.D. O uso da osseointegração na reabilitação de pacientes com defeitos bucomaxilofaciais originados por câncer. Dissertação. São Paulo: Hospital do Câncer A.C. Camargo da Fundação Antônio Prudente; 2003.
SOUZA, A.A. Análise comparativa entre sistemas de retenção para próteses auriculares implanto-retidos. Dissertação de Mestrado. São Paulo: faculdade de Odontologia da USP;2006.
SOUZA, R.A.D.; DIB, L.L. Reabilitação oral e maxilofacial usando o conceito da osseointegração em pacientes com tumor de cabeça e pescoço: experiência de 6 anos em hospital do Brasil. RBP. 2003; 10 (40): 300-6. 
TAYLOR, T.D.; WORTHINGTON, P. Reabilitação com implantes osseointegrados em mandíbulas irradiadas: resultados de 3 a 7 anos. BCI 1993; 2 (2): 35.
TOLJANIC, J.Á.; ECKERT, S.E.; ROUMANAS, E.; BEUMER, J.; HURYN, J.M.; ZLOTOLOW, I.M. Osseointegrated carniofacial implants in the reahbilitation os orbital defects na update of a retrospective experience in the United States.J. Prosthet. Dent. 2005; 94 (2): 177-82.
TOLLEFSON, T.T. Advances in the treatment of microtia. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. 2006; 14(1): 412-22.
WARRETH, A.; ALKADHIMI, A.F.; SULTAN, A. Mandibular implant-supported overdentures: attachment systems, and number and locations of implants – Part I. Journal of the Irish Dental Association. 61(2), pp. 93-97. 2015.