TCC JOÃO HIAGO DUTRA PEDROSO - ABO 2022

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ABO – ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA
JOÃO HIAGO DUTRA PEDROSO
PROTOCOLO ALL ON FOUR: UMA SOLUÇÃO CLÍNICA
ARAÇATUBA–SP
2022
JOÃO HIAGO DUTRA PEDROSO
PROTOCOLO ALL ON FOUR: UMA SOLUÇÃO CLÍNICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado junto à ABO – Associação Brasileira de Odontologia como requisito para o título de Especialista em Implantologia 
ARAÇATUBA – SP
2022
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO	07
2. REVISÃO DE LITERATURA	09
2.1 Anatomia e Fisiologia do Seio Maxilar	09
2.2 Cirurgia de Implantes	10
3. RELATO DE CASO	12
4. DISCUSSÃO	18
CONCLUSÃO	19
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	20
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Foto intra bucal realizada no exame clínico	04
Figura 2: Foto intra-bucal após exodontias e Alveoloplastia – Rebordo ósseo com descolamento total	13
Figura 3: Foto intra-bucal dos paralelizadores após perfurações dos implantes
	14	
Figura 4: Paralelizadores indicando correta inclinação dos implantes em relação aos dentes antagonista	14
Figura 5: Foto intra-bucal evidenciando a instalação dos pilares protéticos	15
Figura 6: Imagem após instalação dos cilindros de titânio e suturas das feridas cirúrgicas	15	
Figura 7: Foto em vista oclusal após captura de prótese provisória imediata	16
Figura 8: Imagem frontal da oclusão imediata obtida	16
Figura 9: Resultado estético imediato	17
DUTRA PEDROSO, J. H. Protocolo All On Four: Uma Solução Clínica. Araçatuba (SP). 2022. 20 f. Monografia. (Programa de Pós-graduação em Implantologia – ABO – Associação Brasileira de Odontologia). 
RESUMO: O escopo do presente trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre o sistema all-in-four na reabilitação com carga imediata e a viabilidade desta técnica, na qual, os implantes osseointegrados, em protocolo de carga imediata, realizados em maxilares ou mandíbulas edêntulas, estão, ultimamente, sendo muito utilizados pela literatura como forma de tratar com êxito os casos clínicos. Mas, a Odontologia enfrenta obstáculos constantes na busca pela reabilitação oral, tendo como possível solução, o método all-in-four que se apresenta como uma forma de tratamento de menor complexidade às cirurgias de enxerto ósseo e ganho de tempo no tratamento. Assim, tal protocolo se dá na disposição de implantes axiais na parte anterior e implantes inclinados na posterior, com o emprego de uma prótese. 
Palavras-chave: All on flour. Protocolo. Implantes dentários.
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DUTRA PEDROSO, J. H. All On Four Protocol: A Clinical Solution. Araçatuba (SP). 2022. 20 f. Monography. (Postgraduate Program in Implantology – ABO – Brazilian Dental Association).
ABSTRACT: The scope of the present work is to carry out a review of the literature on the all-in-four system in rehabilitation with immediate loading and the feasibility of this technique, in which osseointegrated implants, in an immediate loading protocol, performed in maxillae or mandibles edentulous, are, lately, being widely used in the literature as a way to successfully treat clinical cases. However, Dentistry faces constant obstacles in the search for oral rehabilitation, having as a possible solution, the all-in-four method that presents itself as a form of treatment of less complexity to bone graft surgeries and time gain in the treatment. Thus, this protocol takes place in the arrangement of axial implants in the anterior part and inclined implants in the posterior part, with the use of a prosthesis.
Keywords: All on flour. Protocol. Dental implants.
1.INTRODUÇÃO
A evolução e modernização da odontologia possibilitou novas linhas de tratamento oral para pacientes idosos. No Brasil a crescente expectativa de vida aumenta o mercado de trabalho na área de odontogeriatria, pacientes portadores de prótese total removíveis e parciais removíveis, demonstram total insatisfação com o tratamento convencional. Os tratamentos convencionais são boas opções para reabilitação, porém, reduzem ao máximo a qualidade de vida. 
O professor Branemark, na década de 1960, começou a utilizar implantes osseointegrados para tratamento de pacientes edêntulos. Na literatura temos a constatação do sucesso desde o seu princípio. O método utilizado por Branemark (1969) foi aprimorado no seguimento dos anos assim como suas indicações e aplicações. Com isso, podem ser observado fatores limitantes para o uso de implante em reabilitações odontológicas. 
O processo de reabsorção óssea alveolar ocorre após a exodontia, sendo distinto na maxila e na mandíbula. Áreas como o canal mandibular, foram mentoniano e seio maxilar acabam sendo superficializados devido a atrofia óssea das arcadas, limitando a indicação da colocação de implante. 
Atualmente contamos com muitas técnicas de enxertia e reposição óssea dos maxilares. Como: Levantamento do assoalho da membrana sinusal, Enxerto em bloco autógeno, Lateralização do nervo Alveolar, Levantamento do assoalho da fossa nasal e etc. Mas nem sempre é fácil convencer o paciente de que os enxertos serão a melhor opção para seu caso. Levando em consideração que a condição sistêmica desse paciente é muito importante para o sucesso dessas técnicas.
Dentre essa limitação, a técnica “All-on-four" foi desenvolvida. Uma alternativa a inviabilização de enxertos ósseos ou uso de membrana para levantamento de seio maxilar. A técnica consiste na inserção de dois implantes axiais na região anterior e dois angulados na região posterior, possuindo boa previsibilidade clínica como prevê Maló (2015). Tendo como base essas informações o trabalho consiste na demonstração do passo a passo da técnica All-on-four com captura de prótese provisória imediata.
Por fim, justifica-se, para tanto, a importância do sistema all-in-four na reabilitação com carga imediata, na área da Implantodontia, razão em que será realizada uma revisão de literatura, com vistas ao enfoque dedutivo e a pesquisa qualitativa, cujo objetivo é destacar o sistema all-in-four na reabilitação com carga imediata e a viabilidade desta técnica.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SEIO MAXILAR 
No entendimento de Gardner, Gray e O’Rahilly (1988), o seio maxilar situa-se no corpo do osso maxilar e é o maior dos seios paranasais, tendo a forma de uma pirâmide deitada de lado com base medial, correspondente à parede lateral da cavidade nasal, seu teto é o soalho da órbita e o seu assoalho seria o processo alveolar da maxila e o ápice dessa pirâmide, que se prolonga em direção ao processo zigomático da maxila. O soalho do seio maxilar estaria frequentemente, 0,5 a 1 cm abaixo do nível do assoalho da cavidade nasal.
Para Chanavaz (1990), o tamanho do seio maxilar pode variar de 3 cm3, em um seio médio, a 12 cm3. As variações de volume podem ocorrer em uma mesma pessoa, variando de um lado ou outro, ou podem ter causas congênitas ou adquiridas. Normalmente ocorre concomitante a extrações prematuras, o que amplia os efeitos da pressão, reabsorvendo o osso residual.
Segundo Smiler et al. (1992), as dimensões possuem em média 2,5 cm de largura, 3,75 cm de altura e 3 cm de profundidade anteroposterior. As paredes ósseas que circundam o seio maxilar apresentam, em média, de 5 a 8 mm de espessura, embora também possam se apresentar delgadas como uma folha de papel com fenestrações no sentido vestibulolingual. A membrana de revestimento do seio maxilar é delicada e firmemente aderida ao periósteo. O rebordo posterior da maxila pode estar próximo ao seio por dois motivos: perda dos dentes levando a perda de osso alveolar, após a perda dos dentes o periósteo da membrana sinusal apresenta uma atividade osteoclástica intensa resultando na reabsorção do soalho sinusal; um aumento da pressão intra-antral pode levar a uma pneumatização do seio.
Conforme reportado por Solar et al. (1999), a vascularização da maxila jovem e dentada é muito intensa, enquanto que, quando envelhece, atrofia e o número e diâmetro dos vasos diminuem e se tornam tortuosos. A lateral da maxila é vascularizada por ramos da artéria maxilar que são a artériaalveolar superior posterior e a artéria infraorbitária que formam uma anastomose na parede lateral do seio, cerca de 18,9 mm a 19,6 mm da margem alveolar. Essa anastomose vasculariza a membrana em sua porção vestibular de anterior para posterior. A porção média da membrana é vascularizada pela artéria esfenopalatina.
De acordo com Chanavaz (2000), o rebordo posterior da maxila segue uma reabsorção centrípeta, com uma gradual perda óssea da parede vestibular para a palatina. A presença de alguns osteoclastos recobrindo a parede lateral e inferior, a presença de glândulas serosas subepiteliais, ou a presença de células ciliares ao redor do óstio não identificam a membrana sinusal como uma membrana verdadeira. Além disso, segundo o autor, não foi comprovada atividade osteoclástica, sendo considerada como um tipo de periósteo.
No entendimento de Misch (2000), a porção perióstica dessa membrana não é similar ao periósteo que cobre as lâminas corticais dos rebordos residuais maxilares ou mandibulares. A presença mínima de osteoblastos pode ser responsável pela amplificação do antro após a perda dentária. A membrana sinusal também exibe algumas fibras elásticas o que torna a elevação mais fácil. O crescimento ósseo a partir das paredes ósseas é similar ao de um alvéolo de uma exodontia. As últimas regiões de formação óssea normalmente são o centro da janela lateral de acesso e abaixo da membrana sinusal elevada.
Conforme Araújo Filho (2001), a maxila perde altura com muita facilidade e esse fenômeno está associado com a diminuição da vascularização e dos estímulos musculares. No paciente edêntulo por longo período pode ser observada uma perda acelerada de densidade do maxilar, com a diminuição de suas trabéculas ósseas.
Segundo Correia et al. (2012), o seio maxilar é uma cavidade pneumatizada, localizada na maxila, com forma piramidal, frequentemente, reforçada por septos intrassinusais. O seu tamanho varia de indivíduo para indivíduo, mas, em média, no adulto apresenta 35 mm de base e 25 mm de altura. O seio maxilar é delimitado por uma membrana muito fina e revestida por um epitélio pseudoestratificado ciliado, a membrana de Schneider, aderida ao osso subjacente. 
2.2 CIRURGIA DE IMPLANTES
A cirurgia de implantes tem mudado de várias maneiras devido às melhorias de tecnologia de computador. Inicialmente, de acordo com os procedimentos originais dos implantes do sistema Branemark, onde são estabelecidas linhas guia na realização da prótese suportada por implante na colocação de aparelhos em posição vertical, após a elevação do assoalho do seio maxilar. Por outro lado, no caso da reabilitação interforaminal, um implante distal vertical pode ser colocado anteriormente ao forame medial sem lesão ao nervo, como também o envolvimento da região molar/tuberosidade como áreas alternativas confiáveis e previsíveis às próteses de cantiléver distal ou procedimentos de elevação do seio conforme Branemark et al. (1969). 
Ultimamente, o carregamento imediato de implantes inclinados com uma restauração provisória foi proposto para o tratamento de maxila atrófica. Estudos também mostram resultados excelentes para implantes posteriores inclinados e axiais, de fato, esse protocolo permite o uso de implantes mais longos, melhora a ancoragem óssea e evita procedimentos de enxerto ósseo, como demonstra Spinelli et al. (2013), em seu estudo clínico, que apresentou resultados importantes ao usar dois implantes posteriores inclinados e dois anteriores não inclinados na chamada técnica All-on-four. 
Ao invés de grande perda óssea (qualidade e quantidade) a longo prazo, o software de implantodontia assistida por computador, é capaz, através de implantes posteriores inclinados, melhorar a distribuição de carga. Muitos autores relatam que a redução da invasão cirúrgica possibilita menor tempo de tratamento, menor custo, perfis estéticos naturais e mordida funcional. 
3. RELATO DE CASO 
Paciente M. P., gênero feminino, 58 anos, procurou atendimento relatando estar insatisfeita com sua estética e apresentando ligeira dificuldade para mastigar, falar e dor. 
Em exame clínico foi observado próteses fixas do tipo metalocerâmica com ligeira desadaptação, mordida cruzada posterior devido a migração dos elementos dentais por conta da ausência de alguns dentes. Incisivos superiores apresentando vestibularização e diastemas, elementos dentais presentes com quadro de periodontite severa. 
Figura 1: Foto intra bucal realizada no exame clínico
Fonte: O Autor (2022)
Para complemento de exames clínico foi solicitado exames radiológicos como radiografia panorâmico e tomografia computadorizada da maxila. Com bases nos exames imaginológico, observou-se reabsorção da região posterior da maxila e migração do seio maxilar em direção ao rebordo alveolar. 
A partir da queixa principal da paciente, exame clinico e de imagens, estabeleceu-se um plano de tratamento, foi planejado primeiro exodontia total superior, alveoloplastia e instalação de implantes quatro implantes seguindo os critérios da técnica All-on-four e captura de prótese imediata provisória superior.
Previamente ao ato cirúrgico foi realizado, scanneamento intra oral superior e inferior para obtenção de modelos digitais superior e inferior (Fig. 1) e confecção de próteses totais para captura imediata. Optou-se pelo scanneamento devido ao alto grau de mobilidade dos elementos dentais e risco dos dentes serem extraídos durante a moldagem convencional.
Foi realizado sedação medicamentosa com Midazolam 15mg, 1 comprimido meia hora antes do procedimento, via horal. 
O procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia local (mepivacaína HCL2%+epinefrina 1:100.000) do N. Alveolar superior posterior, N. Infra orbitário, N. Palatino maior bilateralmente N. incisivo em seguida infiltrativa em toda a região, incisão envolvendo todos os dentes a serem extraídos com duas incisões de alívios bilateralmente na região de segundo pré molar. 
Realizado descolamento mucoperiosteal total e exodontia total superior. Após as extrações foi realizado sutura do retalho na região do palato para melhor visibilidade do campo operatório.
Figura 2: Foto intra-bucal após exodontias e Alveoloplastia – Rebordo ósseo com descolamento total
Fonte: O Autor (2022)
A partir da exodontia e Alveoloplastia foi realizado criteriosa curetagem de toda a região, limpeza da região com soro fisiológico e seguimos para as fresagens dos implantes distais na região de segundo pré molar inclinados em um ângulo de aproximadamente 30º e os anteriores paralelos entre si.
Figura 3: Foto intra-bucal dos paralelizadores após perfurações dos implantes
Fonte: O Autor (2022)
Após as perfurações dos implantes foi realizado a checagem da inclinação dos implantes em relação aos dentes antagonistas.
Figura 4: Paralelizadores indicando correta inclinação dos implantes em relação aos dentes antagonista
Fonte: O Autor (2022)
Os implantes utilizados na técnica são do sistema gran morse, instalados cerca de 1,5mm infra ósseo a crista alveolar, obtiveram excelentes travamentos iniciais de aproximadamente 60 torques de newton. 
Após instalação dos implantes foi realizado instalação dos pilares protéticos, nos implantes distais foram utilizados minipilares angulados a 30ª e nos implantes anteriores foram utilizados minipilares retos.
Figura 5: Foto intra-bucal evidenciando a instalação dos pilares protéticos
Fonte: O Autor (2022)
Foi realizado logo em seguida instalação dos cilindros de titânio sobre os pilares protéticos e suturas das feridas cirúrgicas. 
Figura 6: Imagem após instalação dos cilindros de titânio e suturas das feridas cirúrgicas
Fonte: O Autor (2022)
Após instalação dos cilindros de titânio, foi realizado a abertura da prótese total imediata e captura da prótese provisória diretamente na cavidade bucal. 
Figura 7: Foto em vista oclusal após captura de prótese provisória imediata
Fonte: O Autor (2022)
Realizados ajustes oclusais significativos para conseguirmosuma oclusão ideal eliminando os toques excessivos para que não venham a prejudicar o processo de osseointegração dos implantes instalados. 
Figura 8: Imagem frontal da oclusão imediata obtida
Fonte: O Autor (2022)
Tendo em vista a dificuldades do caso conseguimos obter um resultado estético e funcional satisfatórios. 
Figura 9: Resultado estético imediato
Fonte: O Autor (2022)
4. DISCUSSÃO 
Os implantes osseointegrados vêm cada vez mais se consagrando como alternativa de sucesso na reabilitação oral total apesar de cada dia surgirem novas opções de tratamento reabilitador, devido aos aspectos de minimizar custos, maior rapidez e menos tempo no tratamento. Diante disso, torna-se uma alternativa, sem dúvidas, com alta taxa de satisfação dos pacientes. Tal demanda apresenta um crescimento elevado de pacientes com necessidade de reabilitação oral que exige um cuidado e atenção especiais para fatores estéticos e mastigatórios (BRANEMARK et al. 1969; MALÓ et al. 2011).
 Atualmente, os profissionais vêm aderindo aos tratamentos mais eficazes para reabilitação oral de pacientes desdentados. Em função desta busca de resultados, o protocolo All-on-four vem ganhando espaço como resolução protética dos edêntulos totais ou pacientes com apenas alguns elementos com sobrevida, dificultando outras alternativas de tratamento (ABDULMAJEED et al. 2016; AMOROSO et al. 2014).
O sistema All-on-four tem apresentado taxas próximas a 100% no que se refere ao travamento alcançado para implantes inclinados, com longas fixações (acima de 5mm de comprimento), possibilitando uma ancoragem tricortical: parede anterior do seio maxilar, assoalho da fossa nasal junto ao pilar canino e na cortical alveolar (PAPASPYRIDAKOS et al. 2014; SPAZZIN et al. 2015). 
Além disso, estudos biomecânicos sugerem que a inclinação dos implantes por si não geraria problemas, já que as tensões geradas estariam abaixo do limite de forças (PIMENTEL, 2014; FRANCETTI et al. 2015). Também, estudos clínicos têm demonstrado que quatro implantes podem fornecer igualmente bom suporte como cinco ou mais implantes (SILVA, 2014; DI et al. 2013)
CONCLUSÃO
Diante as inúmeras dificuldades impostas na reabilitações maxilares, neste caso conseguimos resolver os problemas estéticos e funcionais da paciente. O protocolo All-on-four tem se tornado uma solução clínica muito abordada pelos profissionais principalmente naqueles pacientes com faixa etária mais elevada. 
Assim sendo, demonstrou-se que a técnica All-on-four mostra-se muito eficaz e segura, com cirurgias pouco menos invasivas, além da diminuição no tempo de tratamento, o que traz vantagens ao paciente em relação à estética, funcionalidade fonética e questões de cunho psicológico, como a autoestima. 
Portanto, demonstrou-se altas taxas de sobrevivência e poucas complicações cirúrgicas, reduzindo o desconforto pós-cirúrgico e trazendo mais conforto e qualidade de vida para os pacientes com um tempo de tratamento reduzido. 
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