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1 INTRODUÇÃO
Pacientes idosos/edêntulos com atrofia óssea sofrem um impacto negativo na qualidade de vida devido as suas condições bucais. É um quadro debilitante que leva ao comprometimento funcional e à incapacidade física, psicológica e social. As opções de tratamento disponíveis para esses pacientes são próteses totais convencionais,próteses implantorretidas e implantossuportadas fixas. A reabilitação protética de pacientes totalmente edêntulos com implantes é um modo de tratamento confiável, mas seu sucesso depende da disponibilidade de boa qualidade e quantidade de osso (Gaonkar et al., 2021). 
Paulo Maló em 2003, aplicou o conceito de tratamento “All-on-4” para reabilitação protética baseada em apenas quatro implantes, dois na região anterior da mandíbula, orientados em linha reta, e dois na região posterior, inclinados distalmente. Assim sendo, a colocação de dois implantes anteriores em posição axial e dois implantes posteriores com uma inclinação de até 45° para suportar uma prótese fixa de arcada completa. Vale ressaltar também sobre o tratamento de Protocolo, onde é feito em alguns casos a instalação de até 6 implantes, trazendo assim uma reconstrução nas áreas posteriores na fase protética e ganhando tempo de tratamento.
Baseado nesse conceito a instalação de apenas quatro implantes para reabilitar maxilas atróficas, tem sido utilizado e relacionado ao alto índice de sucesso. A técnica descrita a seguir propõe uma alternativa inédita para a reabilitação de maxilas atróficas, com extensa pneumatização do seio maxilar, utilizando implantes inclinados (Carvallho et al., 2017).
Acreditamos que as técnicas até então disponíveis para reabilitação de maxila atrófica são eficazes, apresentando grandes índices de sucesso. No entanto, o tempo de tratamento deve ser levado em consideração, principalmente em pacientes idosos e naqueles onde a condição bucal afeta diretamente a qualidade de vida. O sucesso do tratamento depende da colaboração do paciente com a correta higienização.
Sendo assim, o objetivo desse trabalho foi fazer uma revisão da literatuta acerca da técnica ALL ON FOUR em maxila atrófica, sua abrangência como reabilitação função e estética, e ressaltar em quais os casos que são possíveis devido a limitação dessa técnica.
2 METODOLOGIA
O estudo consistiu em um levantamento bibliográfico por meio de uma busca bibliográfica em bases de pesquisa online como Google Acadêmico, Scielo, Medline, Pubmed, Science Direct.
As buscas foram feitas em uma seleção dos últimos 15 anos, com corte entre os anos de 2008 a 2023, utilizando as palavras-chaves atrophic maxila, all on four, dental implants, rehabilitation implantes . O critério para seleção dos mesmos deu-se sobre aqueles que possuíam fundamentação teórica ou título sobre técnica ALL ON FOUR e maxila atrófica, artigos escritos em inglês..
Os critérios de exclusão foram artigos anteriores ao ano de 2007, artigos não gratuitos e aqueles que não apresentavam base teórica relevante ao tema, ao qual fugiam da perspectiva do assunto abordado em algum momento.
3 REVISÃO DE LITERATURA DISCUTIDA
A ausência total dos dentes é um problema comum em indivíduos considerados idosos, mas que não atinge somente esse grupo específico. Com o avanço técnico-científico da Odontologia, tem sido possível restaurar a estabilidade oclusal e, por conseguinte, a promoção da harmonia facial de uma forma plena com os implantes osseointegráveis (RINALDI, 2020). Os implantes dentários tornaram-se técnicas terapêuticas previsíveis, baseadas no protocolo de Bränemark, há mais de 44 anos, graças aos seus estudos e taxas de sucesso ao longo deste período, durante o qual foram substituídos dentes perdidos ou ausentes em pacientes adultos (Escurra et al., 2014).
Com base nisso, várias técnicas de reabilitação foram desenvolvidas, variando em número de implantes, sequência de execução, necessidade de cirurgias para enxertia óssea e tipo de prótese realizada. A técnica a ser empregada depende diretamente da situação clínica do paciente, devendo-se avaliar todos os fatores limitantes para a instalação dos implantes osseointegráveis, sendo este um determinante para definição da técnica a ser utilizada (Sadowsky; Hansen, 2015). Em casos onde existe indisponibilidade óssea devido à reabsorção dos processos alveolares, pneumatização dos seios maxilares e superficialização do forame e do canal mentoniano, associados à qualidade e quantidade ósseas deficientes, podendo limitar ou impedir a instalação de implantes (RINALDI, 2020).
Neste contexto, o volume ósseo insuficiente, em altura ou espessura, é o problema clínico mais comum na reabilitação com implantes dentários e corresponde a uma indicação clara de enxertos ósseos para aumento da disponibilidade óssea. Tais procedimentos, na maioria dos casos, acabam aumentando a morbidade pós-operatória e o tempo de duração do tratamento. Realizando uma boa análise do perfil do paciente, pode-se em alguns casos, optar por diminuir a quantidade de implantes osseointegráveis para que os procedimentos de enxerto ósseo não sejam necessários (ESPOSITO;FELICE; WORTHINGTON,2014).
Uma solução alternativa nesses casos é o protocolo all-on-four (all-on-4), desenvolvido pelo Dr. Paulo Maló. É um sistema que permite a reabilitação fixa total com implantes do maxilar superior e/ou inferior em pacientes edêntulos. Angulação dos implantes posteriores com seus ápices voltados para mesial, de forma que o ponto de inserção possa se localizar verticalmente ao mentoniano ou mesmo ligeiramente distal a eles, a fim de diminuir o cantilever distal da futura prótese (MALO;RANGERT;NOBRE, 2003). 
A técnica consiste em quatro implantes na parte anterior de um arco desdentado para apoiar um provisório imediatamente carregado. Sendo assim, evitano procedimentos de enxerto(Patzelt et al., 2014).O conceito All-on-Four usa a simplicidade de implantes inclinados para criar uma restauração de arcada completa que pode ser menos clinicamente invasivo para os pacientes (figura 1). Foi inicialmente proposto em um estudo de 2003 como um plano de tratamento para mandíbulas, desde que a função imediata tornou-se amplamente aceita naquele região. O projeto consistia em uma prótese fixa suportada por quatro implantes infraósseo: dois implantes axiais na região anterior e um implante distal em cada segmento posterior inclinado posteriormente. Todos os ápices do implante devem envolver o osso cortical na parte posterior. Sebastian et al, 2013 relatou que para evitar procedimentos de enxerto e para utilizar osso preexistente da maneira mais eficaz, os implantes inclinados são uma alternativa bem documentada e com taxas de sucesso significativas no seu resultado. 
Figura 1-imagem mostrando implante inclinados.
Fonte: Lopes et al. (2016, p.5)
As vantagens do tratamento do edentulismo maxilar com a técnica all on four, tem sido bastante relatadas na literatura, devolvendo função e estética, o que permite ao paciente melhorar sua condição social e psicológica. A atenção especial deve ser dada à fase de diagnóstico, independente da técnica utilizada, fase cirúrgica, aspectos oclusais e estéticos, bem como as expectativas do paciente.
Entretanto, a técnica ALL ON FOUR na maxila é percebida como um desafio maior do que na mandíbula, principalmente devido a sua menor densidade óssea. Além disso, a ancoragem do implantes na maxila totalmente edêntula é muitas vezes restringida devido à reabsorção óssea nas regiões posteriores dos maxilares onde o enxerto ósseo é frequentemente indicado (Malo et al.,2015).
Onde carvalho et al. (2017) complemetou que em alguns casos, a remodelação óssea na região posterior da maxila mostra-se tão severa que promove uma extensão para anterior do seio maxilar, impossibilitando a ancoragem de implantes na região do pilar canino, como preconizado na técnicaoriginal de implantes inclinados.
 A atrofia grave do rebordo alveolar geralmente se desenvolve após a perda dentária, com gravidade crescente ao longo do tempo na mandíbula/maxila edêntula (Sebastian et al,.2013). A reabilitação oral de pacientes com maxilas atróficas tem sido bastante discutida na literatura, já que o osso residual geralmente possui volume insuficiente para colocação de implantes posteriores (ELERATI; ASSIS;AZEVEDO, 2010). 
Essa limitação óssea, que atinge principalmente idosos, representa um desafio para os cirurgiões-dentistas em determinada busca de um tratamento cada vez menos invasivo e que permite trazer função, eficiecia e estética satisfatória. Porém, vale ressaltar que a instalação de implantes convencionais em posições anguladas, em sítios ósseos, constitui uma importante alternativa para pacientes portadores de maxila atrófica, permintindo ainda assim a colocação em região posterior (FILHO; PADOVAN, 2008).
As principais vantagens dessa técnica em maxila atrófica, consistem na instalação dos implantes de forma menos invasiva, possibilidade de instalação de implantes mais longos (figura 2), que devem aumentar a área de contato osso-implante, como também a estabilidade primária. Inclinando os implantes também ampliamos a distância entre os implantes posteriores e anteriores o que deve resultar em uma melhor distribuição de carga (Maia et al,. 2008).
Figura 2- implantes longos na maxila atrófica.
Fonte:Thomas et al. (2013, p.4)
Ao inclinar o implante distal, uma posição mais posterior do implante pode ser alcançada e sendo assim reduzindo o cantilever da protese, e uma melhor ancoragem do implante pode ser alcançada, beneficiando-se assim o osso cortical da parede do seio e as fossas nasais (Malo et al,. 2012).
As complicações mais comuns em reconstruções relacionadas a implantes estão ligadas as condições biomecânicas. Quanto maior a distância entre o centro do implante mais anterior e a porção mais distal dos implantes posteriores, menores as cargas resultantes no sistema do implante por forças com cantiléver, devido ao efeito estabilizador da distância ântero-posterior(ELERATI; ASSIS;AZEVEDO, 2010). 
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A técnica all on four em maxila atrófica tem aprensentado grandes benefícios para a reabilitação em pacientes com grande perda ossea e em busca de um tratamento menos invasivo, com isso devolvendo estética e função mastigatória. 
Entretanto, existem limitações para essa técnica, como por exemplo, em casos onde a atrófia maxilar é bem estentida até a porção anterior da maxila será necessário o preenchimento osseo e o levantamento do assoalho do seio. 
Sendo assim, essa técnica em maxila atrófica é segura e facilita o tratamento desses pacientes com atrofia, desde que seja bem planejado e bem executado, irá chegar no resultado desejado.
REFERÊNCIAS
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ESCURRA, D. M; et al. Rehabilitación del paciente edéntulo con la técnica all on four mediante prótesis implanto-soportada: Reporte de caso. Rev Estomatol Herediana, v. 24, n 1, p.36-41, 2014.
ESPOSITO, M. FELICE, P. WORTHINGTON, H, V. Interventions for replacing missing teeth: augmentation procedures of the maxillary sinus. Cochrane Database Syst Rev. 2014v 13, n5. 2014
ELERATI, L, E. ASSIS, P, M. AZEVEDO, M, K. Implantes inclinados na reabilitação de maxila atrófica com carga imediata funcional. REVISTA IMPLANTNEWS. v7, n 5, p 629-34. 2010. 
FILHO, H, N. PADOVAN, L, E, M. Fixação zigomática. Uma alternativa para reabilitação de maxilas atróficas. Ed Santos v 1, p 1-80. 2008
LOPES, A. MALO, P. NOBRE, M. FERNANDEZ, S, E. GRAVITO, I. The NobelGuideVR All-on-4VR Treatment Concept for Rehabilitation of Edentulous Jaws: A Retrospective Report on the 7-Years Clinical and 5-Years Radiographic Outcomes. Clinical Implant Dentistry and Related Research. v00, n 00. 2016.
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