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Utilização de implante osseointegrados para fixação de prótese bucomaxilofacial em pacientes com mutilações faciais
OBJETIVO
Objetivo do estudo é avaliar os métodos de instalação de implantes extra orais para fixação próteses faciais em pacientes oncológicos ou mutilados.
RESUMO
Uma das principais causas de deformidades bucomaxilofaciais são as lesões neoplásicas, na qual a grande maioria dos diagnósticos é realizada em fase avançada da doença. O princípio básico da terapêutica oncológica é a realização de cirurgia com a ressecção tumoral com ampla margem de segurança, podendo ser indicado tratamento complementar de radioterapia e/ou quimioterapia, que pode levar a alterações funcionais na fala e na mastigação devido à perda de estruturas orais e faciais. Um dos fatores essenciais para o sucesso nas reabilitações bucomaxilofaciais está relacionada à estabilidade aparelhos protéticos, entretanto, devido à mutilação do tratamento oncológico, as próteses muitas vezes não possuem áreas de suporte adequadas, apresentando retenção precária. Dessa maneira a prótese bucomaxilofacial adquiriu uma nova perspectiva, já que o uso de implantes para a fixação da prótese oferece excelente suporte e retenção, melhorando a estética e consequentemente a qualidade de vida do paciente. Além disso, o uso dos implantes pode eliminar ou minimizar a necessidade de adesivos e permitir orientação e assentamento para o aparelho protético. A utilização dos implantes osseointegrados em pacientes portadores de câncer, mais especificamente em câncer de cabeça e pescoço é um método de reabilitação recente e ainda com muitas controvérsias. Apesar da alta taxa de sucesso dos implantes osseointegrados utilizados nas reabilitações bucais, sua utilização em pacientes submetidos à radioterapia é motivo de extensa discussão na literatura. Atualmente, várias alternativas têm sido utilizadas para possibilitar a reabilitação com implantes em pacientes irradiados com o intuito de reduzir os riscos da perda de implantes e da osteorradionecrose com a utilização da terapia de oxigenação hiperbárica (OHB), que tem o objetivo de aumentar a oxigenação nos tecidos irradiados. Logo, o resultado final do tratamento depende diretamente de um planejamento adequado em relação ao número, posicionamento e orientação dos implantes e a seleção adequada do sistema de retenção a ser utilizado com o aparelho protético. (GOIATO et al).
INTRODUÇÃO
Desde as antigas civilizações, os danos ocorridos no corpo humano despertam grande interesse. A busca pela reparação desses danos não é recente. Existe registros em múmias egípcias com detalhes anatômicos artificiais como olhos, narizes e orelhas confeccionados em couro, tela de cera, alguns achados arqueológicos guardam até próteses faciais em jade, porcelana e diversas resinas. (Souza, 2006)
	Em 1880 Norman W. Kingsleys, de New York, que alem de dentista era escultor, aperfeiçoou a técnica de construção dos obturadores e das próteses faciais. Porem Claude Martin que é citado como fundador da prótese moderna, o qual construiu várias peças de próteses, inclusive maxilares artificiais, língua parcial e laringe artificial é considerado o mestre da prótese maxilo-facial. (GRAZIANI, 1992)
	Foi durante a Primeira Guerra Mundial que surgiram os primeiros especialistas nessa área, onde a partir desse tempo foi difundida mundialmente. Em 1919, por Monteiro de Barros, a prótese buco-maxilo-facial foi introduzida no Brasil. (GRAZIANE E REZENDE, 1997).
	De acordo com Albrektsson et al (1986), a primeira tentativa de uso de implantes extra orais foi em 1977, na Suécia, com finalidade de fixação de uma orelha com o uso do implante Bone Archored Hearing Aid.
O câncer de cabeça e pescoço é uma doença muito prevalente no Brasil, sendo a 3 maior incidência no homem e a 7ª na mulher, a maioria dos casos, aproximadamente 85% é diagnosticada em fase avançada, diminuindo a expectativa do tratamento e sobrevida do paciente (DIB; OLIVEIRA, 2002)
Os implantes extrabucais exibem longevidade tão boa ou melhor que a obtida na cavidade bucal, e os benefícios incluem o aumento da retenção e estabilidade, diminuição das reações alérgicas, translucência marginal, não necessidade de adesivos, melhoria na instalação, na higiene e no conforto (ANTUNES et al., 2015).
	 
ANATOMIA
A PBMF se faz necessária em perdas do esqueleto de suporte, do tecido muscular e de revestimento, pois promove a proteção das estruturas remanescentes expostas e a restauração da função e da estética, porem nem sempre é possível fazer uma reconstrução autógena, e isso torna a reconstrução protética o tratamento de escolha nesses casos, o que levou à procura de uma conexão cutânea permanente ancorada na camada óssea. Um implante percutâneo é um objeto estranho ao corpo, não biológico, colocado através da pele, propiciando conexão entre o interior e o exterior do corpo. 
TECNICA CIRURGICA
A técnica cirúrgica ocorre em duas etapas, geralmente sem internação hospitalar e com anestesia local. As perfurações ósseas são feitas com brocas espirais de diâmetros gradualmente maiores, permitindo a penetração em somente 3 ou 4mm. Num segundo estágio, é feita a redução do tecido mole subcutâneo, uma capa de cicatrização, de plástico, sendo unida em cada pilar, com uma gaze umedecida, para prevenir edema, ficando a pele permanentemente penetrada por pilares de titânio, os quais são unidos, geralmente, por uma barra (ANTUNES et al., 2015).
As próteses nasais e as auriculares são algumas das mais difíceis de serem retidas e camufladas, uma vez que são observadas frontal e diretamente pelas outras pessoas. Já as oculares e as óculo-palpebrais são mais discretas e têm seus limites disfarçados, pois geralmente são ancoradas na cavidade e em armações de óculos, respectivamente. Os métodos de retenção, historicamente, se classificam em quatro categorias, que são: químico; mecânico; anatômico, utilizando contornos internos dos defeitos e com implantes osseointegrados (ANTUNES et al., 2015).
Em 1992, Jensen; Brownd; Blacker fizeram medição de espessura de quinze esqueletos dentados secos, com a finalidade de determinar a situação topográfica dos implantes na região craniofacial, surgindo então a Classificação de Jensen, a qual permite definir a quantidade de osso para ancoragem com diferentes tipos de implantes. (ANTUNES et al., 2015)
Os setores do crânio foram divididos em áreas: Alfa, Beta e Delta. Esta última diz respeito ao osso na área média da órbita, na área frontal e na piriforme, considerada de fina espessura, necessitando de implantes com profundidade de 3mm ou menos. A área Beta, por ser mais espessa, deve receber implantes de 4 a 5mm em altura e compreende áreas na lateral da órbita, temporal, zigomático e fossa anterior nasal. Já as áreas do zigoma, da maxila anterior e da mandíbula apresentam espessura óssea capaz de receber implantes de 6mm e é denominada de área Alfa (ANTUNES et al., 2015)
Nos defeitos de órbita, geralmente os implantes são colocados na lateral inferior e na porção superior da área orbital, podendo abranger osso frontal, zigomático e maxilar. Nessa área, o osso poderá acomodar implantes de 3 a 4mm em profundidade, sendo necessários de três a quatro implantes, e o prolongamento do eixo dos implantes deverá ser em direção ao centro da órbita, ficando paralelos ao plano frontal ou levemente angulado para dentro. A área nasal necessita de dois implantes posicionados na lateral, ao redor da eminência nasal, com espessura suficiente para acoplar implantes de 4mm de profundidade (ANTUNES et al., 2015)
É recomendável que toda cirurgia reconstrutiva seja realizada num intervalo de 1 a 6 meses, após a radioterapia, porque esse intervalo reduz o risco de desenvolvimento da osteorradionecrose, já que a cicatrização óssea é prejudicada após a radiação8. Os procedimentos protéticos das próteses faciais suportadas por fixações osseointegráveis são similares aos descritos para os implantes intrabucais. Vários métodosde retenção podem ser usados como barras, clipes e magnetos (ANTUNES et al., 2015)
Os implantes em região orbital são os de maior dificuldade para a higienização, seguidos dos auriculares e daqueles de região nasal. Para que o paciente higienize corretamente, é necessário um espelho fixo e com aumento para que ele visualize, com critério, a área a ser mantida. Para isso, preconiza-se que a barra se mantenha afastada 1,5mm do tecido de maneira que as regiões ao redor do implante sejam fáceis de serem limpas (ANTUNES et al., 2015)
As reações tissulares ao redor do implante, de acordo com a severidade da irritação, seguem uma classificação e graduação: grau O - pele normal; grau 1 - pele avermelhada ao redor do conector, ligeiro eritema; grau 2 - pele com secreção local; grau 3 - formação de tecido de granulação ao redor do conector e grau 4 - reação tissular resultante, extensa reação do tecido mole, sendo a remoção do implante necessária (ANTUNES et al., 2015)
TIPOS DE IMPLANTES
Segundo GOIATO 2007, os implantes utilizados nas reabilitações bucomaxilofaciais podem ser classificados em intra-orais, extra-orais e/ou zigomáticos, sendo utilizados em associação com sistemas de retenção, classificados em sistemas barra-clipe, sistemas esféricos, sistemas magnéticos, cada um apresentando suas vantagens e indicações para cada situação clínica.
IMPLANTES INTRA-ORAIS
Os implantes intra-orais estão indicados para os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico como, por exemplo, hemimandibulectomia, que apresentam condições pós-operatórias que limitam ou até mesmo inviabilizam a utilização de prótese convencional. A utilização de implantes associados a placas de titânio permite a reconstrução mandibular e a devolução das condições funcionais dos pacientes (GOIATO et al, 2007).
IMPLANTES EXTRA-ORAIS
Nos pacientes portadores de tumores faciais, os defeitos ocasionados pelas cirurgias, que geralmente são múltiplas, contra-indicam a cirurgia plástica além de que os resultados da cirurgia corretiva nesses casos são difíceis de serem previstos, sendo que os enxertos teciduais ou retalhos ainda podem esconder casos de recidivas tumorais em estágio inicial. A utilização de implantes extra-orais proporciona melhor retenção e estabilidade as próteses quando comparado ao sistema adesivo, sendo que a configuração dos implantes (comprimento e diâmetro) variam de acordo com o tipo e a localização dos defeitos ósseos. (GOIATO et al, 2007).
IMPLANTES ZIGOMÁTICOS
A remoção dos tumores orais maxilares como, por exemplo, maxilectomias sejam elas totais ou parciais, geram frequentemente defeitos buconasais ou bucosinusais que alteram significativamente o comportamento e qualidade de vida dos pacientes. O grande defeito ocasionado na maioria das vezes por este tipo de cirurgia gera um grande desafio na confecção das próteses obturadoras, que na maioria das vezes tem sua retenção prejudicada pelo tamanho do defeito ósseo. Neste tipo de reabilitação é possível utilizar implantes osseointegrados para auxiliar na retenção das próteses obturadoras. Porém, na maioria das vezes o defeito maxilar é extenso, não apresentando quantidade óssea suficiente para a colocação dos implantes convencionais intra-orais, sendo que nestes casos pode se optar pela utilização dos implantes zigomáticos. O protocolo consiste na colocação de dois implantes em cada zigoma, o que tem proporcionado resultados satisfatórios na reabilitação oral deste tipo de paciente (GOIATO et al, 2007).
TIPOS DE RETENÇÃO
Os métodos mecânicos de retenção são representados pelas armações de óculos, peças acrílicas, clipes, magnetos e botões de acrílico. Para a retenção de materiais mais rígidos, a armação de óculos em acrílico é bastante utilizada, seja em próteses nasais, óculo-palpebrais e, às vezes, auriculares e, até, nas faciais extensas, pois essa auxilia na manutenção do peso das próteses e ajuda a disfarçar os limites da prótese. Os clipes, magnetos e botões de acrílico necessitam de confecção de peças acrílicas para acomodar essas estruturas que estarão unidas à prótese e adaptadas à face do paciente (ANTUNES et al., 2015).
	De acordo com REZENDE (1997), são vários os tipos de retenção das próteses faciais:
1. Anatômicos: dentes e estruturas remanescentes, cavidades
2. Cirúrgicos: Alças, tuneis e bridas promovidas durante o processo cirúrgico para auxilio de retenção
3. Mecânicos: tiara contornando frontalmente a cabeça, fones de ouvido, armações de óculos cuja as hastes funcionam como pinças e apoiam nas regiões mastoideas.
4. Adesivas: solúveis em agua ou solventes orgânicos e fita dupla-face
5. Implantes: dispositivos que ancoram na estrutura óssea e assim oferecem suporte para prótese.
RETENÇÃO COM IMPLANTES OSSEOINTEGRAVEIS
A previsibilidade do sucesso com a utilização dos implantes, sistema Branemark é alta, existindo no mercado uma variedade de implantes possibilitando uma aplicação em diversas áreas de reabilitação.
	A primeira tentativa de uso de implantes extra orais foi em 1977, na Suécia, com finalidade de fixação de uma orelha com o uso do implante Bone Archored Hearing Aid,(Hakansson et al, 1990)
 	Foram estudadas as vantagens e as complicações de implantes em pacientes tratados com quimioterapia, e apresentadas recomendações para cada tipo de situação a fim de se obter sucesso nas reabilitações (Karr, Kramer e Toth, 1992).
	Em estudos Taylor e Worthington (1993) relataram que os pacientes que recebiam radiação ionizantes como terapias associadas a remoção de tumores malignos, apresentavam-se como desafio para a reabilitação com implantes osseointegraveis. 
	O câncer de cabeça e pescoço é uma doença muito prevalente no Brasil, sendo a 3 maior incidência no homem e a 7ª na mulher, a maioria dos casos, aproximadamente 85% é diagnosticada em fase avançada, diminuindo a expectativa do tratamento e sobrevida do paciente (DIB; OLIVEIRA, 2002)
	Em um período entre 1995 a 2001, foram realizados estudos no Departamento de Estomatologia do Hospital A.C. Camargo reabilitações orais e maxilofaciais com emprego de implante osseointegrados. Foram instalados 97 implantes, onde foram 57 em pacientes irradiados e 40 pacientes não irradiados. As taxas de sucesso foram de 98,2% e 90% respectivamente. (Souza e Dib, 2003)
	Os implantes craniofaciais oferecem mais benefícios na reabilitação protética que os sistemas adesivos, porem requerem acompanhamento longitudinal (Toljanic et al, 2005)
SISTEMAS DE RETENÇÃO DAS PROTESES
Atualmente com o uso de implantes na reabilitação crânio-facial, e sua utilização como elo de união entre implante e prótese é essencial para permitir retenção e estabilidade ao aparelho protético, além de possibilitar a sua higienização através de sua remoção pelo paciente. Apresentam grandes vantagens sobre os sistemas adesivos, que fornecem uma adesão por período limitado, necessitando de reaplicações e que ainda possuem a adesão sujeita a interferências de fatores como transpiração, oleosidade da pele do paciente, assim como fatores externos como clima e temperatura, além de poder gerar irritação tecidual ao paciente, criando uma preocupação e desconforto para o paciente. O mercado oferece uma grande gama de sistemas de retenção de diferentes marcas comerciais, apresentando variações de algumas particularidades, mas podendo ser classificadas, basicamente, como sistemas barra-clipe, sistemas esféricos, sistemas magnéticos. Contudo, devido às diferenças entre as reabilitações craniomaxilofaciais e dentárias, é necessário que os sistemas de retenção apresentem boa retentividade e estabilidade, dando mais conforto e confiança ao paciente, aumentando sua autoestima, uma perda pequena de sua retentividade ao longo do tempo, devido inserção e remoção da prótese para higienização, além de ser de baixo custo e fácil manutenção, principalmente pela necessidade da substituição das próteses, que tem um período de vida relativamente curto, em função dos materiais utilizados e o desgaste e descoloração que sofrem e também pelas mudanças fisiológicasdo paciente, tornando a reabilitação inadequada com o passar dos anos. Dentre os tipos de sistema de retenção, os mais utilizados são o sistema barra-clipe e o sistema magnético, por suprirem os requisitos de retenção e estabilidade, além da possibilidade da utilização com implantes dispostos de forma divergente. O uso do sistema de travamento também é interessante por melhorar a biomecânica da prótese, diminuindo a força aplicada nos implantes durante sua inserção e remoção, além de proporcionar maior autoconfiança ao paciente. Com relação ao sucesso do tratamento o paciente deve ainda ser orientado quanto à correta higienização e manutenção da prótese e do sistema de retenção, bem como dos tecidos moles peri-implantares. A higienização do tecido peri-implantar deve ser feita com gaze umedecida e a limpeza da prótese deve ser feita com escova macia e sabão neutro para minimizar possíveis alterações ou danos. Logo, para que o protesista realize a correta seleção do sistema mais adequado para cada caso clínico, é necessário que conheça as principais características dos sistemas de retenção (ROSA, 2007).
Sistema Barra-Clip
Sistema de encaixe composto por um clipe e uma barra, unindo dois ou mais implantes, O clip utilizado neste sistema pode ser metálico ou plástico. A ferulização de dois ou mais implantes com a utilização da barra, confere uma boa estabilidade da prótese e adequada distribuição das cargas funcionais ao tecido ósseo peri-implantar, sendo indicado aos implantes que se apresentarem dispostos de forma não paralela. A manutenção deste sistema de retenção é baixa, estando em sua grande parte, associado a troca do clip plástico por perda de sua capacidade retentiva. Para as próteses crânio-faciais, este sistema de retenção tem sido bastante utilizado nas reabilitações auriculares onde além de fornecer boa retenção, a confecção da barra auxilia também no suporte e na estabilidade da prótese, podendo ainda corrigir possíveis divergências entre os implantes (ROSA, 2007).
Sistema Magnético
O sistema magnético é constituído por um imã e um componente magnético, no qual o imã se apresenta fixado na sobre a dentadura e o componente magnético parafusado ao implante. Este sistema se apresenta como uma opção viável para o tratamento reabilitador, pois fornece uma retenção adequada a prótese quando em função. Este sistema apresenta vantagens como a possibilidade de uso com os implantes isolados, o que diminui o custo do tratamento pela eliminação da confecção de uma barra e pela utilização de implantes isolados, a higienização é mais simples e fácil de ser realizada pelo paciente do que quando utilizado o sistema barra/clip. Quando utilizado nos tratamentos de overdentures, apresentam uma instabilidade horizontal da prótese quando em função, estando associado à insatisfação dos pacientes. Porém, devido a menor incidência de cargas funcionais nas próteses crânio-faciais, tal instabilidade não é detectada, permitindo sua utilização com sucesso. Outro fator que pode apresentar diferença quando utilizado nas próteses crânio-faciais é a corrosão que o imã sofre quando em contato com os fluidos bucais. Com a ausência desse contato, tal corrosão se apresenta diminuída ou até mesmo inexistente, possibilitando a indicação desse sistema nas reabilitações bucomaxilofaciais (ROSA, 2007).
Sistema Esférico
Existem no mercado sistemas esféricos com design e dimensões diferentes. É composto basicamente por um sistema de encaixe do tipo macho/fêmea, no qual o componente macho é normalmente fixado no implante, apresentando a forma de uma projeção com o pescoço mais estreito, no qual o anel de borracha (O’ring) do componente fêmea se adapta. Assim como os sistemas magnéticos, o sistema esférico tem a possibilidade de ser utilizado com implantes isolados, oferecendo uma redução de custo do tratamento ao paciente pela eliminação da confecção de barra e higienização mais simples pelo paciente. Este sistema transfere menos tensão ao implante e produz menos força que o sistema barra/clip, sugerindo que seu uso pode ser vantajoso para as sobredentaduras implantorretidas, com a finalidade de diminuir a transmissão de tensão ao tecido ósseo peri-implantar e minimizar a movimentação da prótese, já que este sistema possui liberdade de movimento em seis sentidos. Para a utilização deste sistema deve ser avaliado o paralelismo entre os implantes, não devendo haver divergência maior que cinco graus entre eles quando isolados, o que é difícil de ser conseguido principalmente nas reabilitações orbitais, devido ao formato da cavidade ocular. Outro aspecto importante é a facilidade de remoção para higienização e manutenção da prótese, pelo paciente ou protesista, quando comparados com o uso de adesivos, que formam uma película da cola que impregnam e podem alterar a cor e danificar a margem dos aparelhos protéticos (ROSA, 2007).
REABILITAÇÕES AURICULARES
A reconstrução auricular é uma tarefa desafiadora para os cirurgiões, uma vez que é um campo de cirurgia plástica facial em que uma ampla variedade de opções reconstrutivas muitas vezes deve ser considerada. Os procedimentos cirúrgicos para reconstruir esses defeitos às vezes podem ser prejudicados por comprometimento vascular devido à irradiação cirúrgica do leito, a condição física de um paciente quando são necessários múltiplos procedimentos cirúrgicos e expectativas estéticas dos pacientes em relação ao que pode ser alcançado por procedimentos cirúrgicos reconstrutivos.  A quantidade de tecido mole e suporte cartilaginoso ou ósseo disponível às vezes é insuficiente para uma reconstrução funcional e estética.  Além disso, os enxertos autólogos convencionais para a reconstrução auricular podem produzir resultados inconsistentes, e a revisão dos enxertos falhados é muitas vezes insatisfatória (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
As próteses tornaram-se disponíveis e foram desenvolvidas em alternativas funcionais e estéticas à cirurgia plástica e reconstrutiva. Desde a introdução de implantes endósseos percutâneos para uso em aparelhos auditivos de condução óssea em 1977, os implantes também adquiriram um papel importante na reabilitação protética de pacientes com defeitos craniofaciais. A reconstrução protética dessas estruturas, utilizando implantes cranianos, oferece uma abordagem alternativa para a reabilitação de pacientes com defeitos auriculares severos. 5 Esta tornou-se uma opção viável que pode oferecer várias vantagens em relação às técnicas reconstrutivas tradicionais (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
PROCEDIMENTO DE IMPLANTE CIRÚRGICO E PRÓTESES
O paciente deve receber os implantes de acordo com um procedimento cirúrgico em duas fases desenvolvido. Os implantes de titânio em forma de parafuso são inseridos no osso temporal usando uma técnica cirúrgica delicada é importante para não danificar os osteócitos, o que pode resultar em encapsulamento fibroso em vez de contato direto entre implante e osso, após a cicatrização dos implantes, é possível penetrar a pele para estabelecer uma passagem percutânea sem reação (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
Durante o primeiro estágio, podem ser inseridos até três implantes de 3,75 mm x 4 mm no osso que circunda a área com defeito craniofacial. Uma tomografia computadorizada anterior (CT), pode ser utilizada para reconstrução de imagens coronais, axiais e tridimensionais para medir a espessura óssea na região mastoidea onde deverá ter pelo menos 6 mm, e investigar se pode haver áreas ósseas celulares, tumores residuais ou outras lesões que possam interferir na fixação de implantes e no sucesso do procedimento cirúrgico (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
Pode-se fazer uso de modelos de estudo cirúrgicos para assegurar a colocação ideal do implante, o espaçamento adequado e a angulação adequada. Uma incisão longitudinal de 4 mm deve ser feita posterior ao meato acústico externo e o osso temporal deve ser exposto. Os implantes devem manipulados com instrumentos revestidos com titânio e nunca diretamente com mãos enluvadas,uma vez que até mesmo pequenos contaminantes estéreis na superfície do implante podem comprometer a osseointegração. O tempo necessário para a osseointegração é de três meses para os implantes inseridos no osso temporal (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
 
O segundo estágio consisti em desbaste do tecido subcutâneo, descoberta dos implantes e fixação dos pilares aos implantes. Este procedimento inclui redução de tecido subcutâneo visando reduzir a mobilidade entre o implante e a pele. Para facilitar a limpeza, a pele precisa ser desprovida de folículos pilosos. Um implante pode ser mantido enterrado. Os cicatrizadores devem ser colocados sobre os pilares e a gaze embebida em pomada deve ser enrolada em torno das tampas cicatrizantes para garantir um bom contato entre a pele e os ossos, e para prevenir o hematoma pós-operatório e o inchaço. O paciente deve ser liberado após a recuperação da anestesia geral. O plano de manejo pós-operatório incluiu prescrição analgésica oral por alguns dias e instruções de higiene locais (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
A sutura deve ser removida após dez dias caso o paciente não se queixe de dor pós-operatória ou complicações durante esse período. Os curativos de gaze devem ser alterados semanalmente por um período de três semanas. Três a quatro semanas após o segundo estágio, esperava-se que a cura atingisse o ponto em que a prótese poderá ser construída e anexada aos implantes (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
A fabricação da prótese pode ser iniciada três semanas após a conexão do pilar, a retenção deve ser alcançada preferencialmente por meio de sistema barra/clip (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
As instruções de cuidados domiciliares referentes à manutenção da prótese e dos tecidos moles ao redor dos implantes consistem no uso diário de sabão e água, juntamente com a limpeza mecânica dos pilares e da barra de conexão, usando uma escova de dentes macia. O paciente deve ser colocado em um esquema de recuperação de 12 meses, avaliando os resultados clínicos, cura pós-operatória (inflamação e deiscência da ferida), saúde do tecido peri-implante, higiene do implante e perda de implantes (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
INDICAÇÕES PARA PRÓTESES AURICULARES ANELHADOS
Um dispositivo protético pode ser indicado na reconstrução craniofacial quando a cirurgia plástica é impossível ou quando o resultado estético final é insatisfatório (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
 As indicações gerais para implantes cranianos com reconstrução protética são: falta de tecido adequado para reconstrução, ausência da metade inferior da orelha, tentativas falhadas de reconstrução, maior excisão de câncer, pequenos riscos operacionais. Uma quarta indicação para a reconstrução protética da prótese é um defeito auricular total ou subtotal adquirido, na maioria das vezes origem traumática ou ablativa, geralmente encontrada em adultos (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
Entre os pacientes pediátricos, a reconstrução autógena é o procedimento de escolha. A reconstrução protética da aurícula será considerada para esses pacientes pediátricos se as seguintes três indicações relativas se aplicam: (1) reconstrução autógena falida; (2) hipoplasia grave de tecido mole / esqueleto; e / ou (3) uma linha fina ou desfavorável. As próteses auriculares ancoradas no osso também são indicadas para tratar microtia congênita grave ou adquirida em crianças na qual o pavilhão auricular (orelha externa) é subdesenvolvido, e o resultado final geralmente é bastante aceitável para a criança (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
VANTAGENS E DESVANTAGENS
O uso de implantes endóseos diminui os problemas relacionados ao adesivo, a pele e as superfícies mucosas estão menos sujeitas a irritação mecânica da retenção mecânica intrínseca e irritação química dos adesivos. Além disso, a estética é melhorada porque as margens finas em penas podem ser mantidas e o posicionamento de uma prótese craniofacial retida por implante é mais fácil (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
TAXA DE SUCESSO E RESULTADO CLÍNICO
Os implantes osseointegrados auriculares apresentaram taxas de sobrevivência variando de acordo com a duração do seguimento, variando de 92% após 8 anos a 100% com seguimentos mais curtos. A crescente idade leva a uma maior falha de implantes osseointegrados no osso temporal. O fluxo sanguíneo no osso temporal se correlaciona bem com as idades dos pacientes, e esse fator pode ser importante para entender por que a idade influencia a sobrevida do implante. A qualidade dos ossos também é um fator crítico na colocação do implante. 
As diferenças de volume e densidade podem resultar em irradiação com um efeito mais destrutivo sobre a vascularização do local, comprometendo assim o potencial de osseointegração (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
As alterações biológicas adversas que ocorrem quando os tecidos ósseos são expostos à radiação ionizante incluem alterações nos componentes celulares do osso, envolvendo reduções significativas no número de osteoblastos e osteócitos viáveis, bem como o desenvolvimento de áreas de degeneração gordurosa dentro da medula óssea espaços. Além disso, os vasos sanguíneos sofrem endarterite progressiva, hialinização e fibrose, resultando em isquemia regional (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
Apesar das mudanças biológicas adversas bem documentadas que ocorrem quando os tecidos ósseos são expostos a radiação ionizante, os implantes craniofatiais estão sendo colocados com frequência crescente, mesmo em pacientes que foram submetidos a irradiação, em com base no sucesso clínico de tais implantes na área auricular em particular. Não obstante os possíveis riscos e desvantagens, ainda parece razoável reabilitar os pacientes com tumor irradiado com implantes para próteses craniofaciais, lembrando que os pacientes submetidos a irradiação devem ser tratados com precaução (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009).  
A terapia com oxigênio hiperbárico (HBO) pode ser usada para melhorar a taxa de sucesso do implante, em 38% de acordo com a literatura. No entanto, na região mastoide, a terapia com HBO pode não ser necessária antes da colocação dos implantes, a menos que o paciente tenha sido irradiado com altas doses de radiação (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
É possível colocar implantes craniofaciais em pacientes com lesões oncológicas da cabeça e pescoço durante a cirurgia ablativa. Especialmente quando a radioterapia é indicada, as possíveis vantagens são as seguintes: a osseointegração inicial ocorre antes da irradiação e inserção de implantes em uma área comprometida pode ser evitada; reabilitação protética anterior; e a intervenção cirúrgica no tecido irradiado é limitada à cirurgia de segundo estágio. No entanto, há preocupação geral entre os cirurgiões de cabeça e pescoço e os radio terapeutas de que os implantes de metal dentro do campo irradiado podem, devido à dispersão, causar uma sobredosagem no tecido adjacente ao longo da terapia de radiação. Isso pode levar a três consequências: 1) menor dose de irradiação que atinge o tumor se ele estiver situado atrás dos implantes; 2) possível perda de osseointegração e falência do implante por causa da maior dose de irradiação; e 3) aumento do risco de osteoradionecrose desenvolvendo no osso adjacente ao implante. Para evitar essas possíveis complicações, recomenda-se que todos os objetos metálicos desnecessários sejam evitados no campo de radiação. Assim, os acessórios são instalados no momento da cirurgia ablativa e o leito tumoral é irradiado. Depois que as reações clínicas agudas diminuíram, a cirurgia do implante do segundo estágio é realizada, os pilares e os elementos de retenção são conectados e as próteses são construídas. Atualmente, as barras com clipes de retenção são favoritas para próteses auriculares (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
O local de penetração da pele é o único fator que causou os problemas clínicos mais importantes em relação à osseointegração craniofacial. Apesar da extensa reduçãosubcutânea durante a cirurgia, alguns pacientes apresentaram pele avermelhada e úmida e, às vezes, formas de tecido de granulação em volta do pilar. A pele em torno dos implantes deve ser atendida regularmente pelos pacientes com limpeza diária, combinados com ajustes pelo clínico nas visitas de acompanhamento do paciente (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
A frequência de reacções cutâneas adversas em torno dos tecidos moles do implante percutâneo geralmente é muito baixa. As principais reações sintomáticas podem consistir em vermelhidão leve, tecidos peri-implantes avermelhados e humedecidos, tecido de granulação associado aos implantes ou infecção dos tecidos moles peri-implantes (LE = 2b). Observou-se uma boa adesão à higiene dos pacientes, combinada com tecidos moles peri-implantes finos e imobilizados, resultando em complicações mínimas de tecidos moles. Pacientes jovens têm maior incidência de reações cutâneas adversas. A probabilidade de perder um implante por causa de reações cutâneas adversas é bastante baixa, mas, se essas reações cutâneas não forem tratadas, a perda ou retirada do implante pode eventualmente ocorrer (GUMIEIRO; Emne Hammoud et al 2009). 
REFERENCIAS
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