CASO CLÍNICO II

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CASO CLÍNICO II
APRESENTAÇÃO DO PACIENTE
Paciente: L.A.B.
Sexo: Masculino; 
Idade: 55 anos;
Procedência:
Ala: Cirúrgica II; 
Data de internação: 21/08/2018;
Início do acompanhamento: 28/08/2018;
Final do acompanhamento: 06/09/2018.
HISTÓRIA CLÍNICA
Paciente admitido no HRS devido ao quadro de dores abdominais agudas e suboclusão intestinal, recebendo um diagnóstico inicial de abdômen agudo inflamatório. Logo após ser internado o paciente relatou ficar constipado por três dias e vomitando a dois. No dia 24/08 ele realizou o procedimento de Colectomia direita e ileostomia.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Carcinoma intestinal avançado.
ANTECEDENTES FAMILIARES 
O paciente relata haver casos de câncer de colón em sua família, três irmãos;
Histórico de hipertensão arterial (mãe) e histórico de gastrite (pai). 
HÁBITOS ALIMENTARES 
COLECTOMIA
(DUARTE, 2014)
ILEOSTOMIA
Abertura da superfície do corpo para o trato intestinal; 
Consistência das fezes de uma ileostomia é liquida;
Necessidades superiores de sal e agua para compensar as perdas; 
Consumo normal de energia; 
Preferível frutas e hortaliças cozidas, trituradas ou amassadas.
(KRAUSE, 2012)
CARCINOMA INTESTINAL 
Vários fatores envolvidos no aparecimento, dentre eles o fator genético: hereditário ou adquirido; 
Pode manifestar-se como uma obstrução intestinal, vômitos, dor abdominal ou perda de sangue causando anemia; 
O tratamento quase sempre requer uma cirurgia; 
A Associação Brasileira de Prevenção ao Câncer de Intestino recomenda que indivíduos com parentes de 1º grau com carcinoma intestinal iniciem a prevenção aos 25 anos, realizando exames de colonoscopia todos os anos.
(PINTO, 2010; SILVA, ERRANTE, 2016)
ANEMIA
Caracteriza-se pela produção de eritrócitos pequenos e pela baixa concentração de hemoglobina circulante; 
Pode ser causada por: baixo consumo de ferro na dieta, hemorragia por lesões, hemorroidas sangrentas, doença celíaca; 
Alguns dos sintomas são: fadiga, vertigem, falta de ar, tontura, batimento cardíaco acelerado. 
(KRAUSE, 2012)
CUPPARI, Lilian (Coord.). Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. 2. ed., rev. ampl. Barueri: Manole, 2005. 474 p. (Guias de medicina ambulatorial e hospitalar). ISBN 852042340X.
CONDUTA NUTRICIONAL
 
Câncer
Ileostomia
Calorias
25 a 30 Kcal/kg/dia
Normo a hipercalórica
Carboidratos
45 a 65%
Normoglicídica, evitando fibras
Proteína
1 a 1,2 g/kg/dia
Normoahiperproteica
Lipídios
20 a 35%
Normolipídica
(CUPPARI, 2014)
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Dados antropométricos
Resultados
Classificação
Peso Atual
68,6 kg
-
Peso Usual
72,0 kg
-
Altura
1,63 m
-
IMC atual
25,88 kg/m2
Sobrepeso
Peso Ideal
58,3 kg
-
Adequação do Peso
117,66%
Sobrepeso
Peso Ajustado
66,06 kg
-
Peso conforme compleição
62,7 kg
Compleição grande
Adequação do peso conforme compleição
109,4%
Eutrofia
(MUSSOI, 2014)
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Dados antropométricos
Resultados
Classificação
Adequação da CB (%)
86,68%
Depleção discreta
% Mudança de Peso
2,01%
Perdasignificativade peso
CMB (cm)
23,29cm
-
Adequação da CMB
83,77%
Depleção leve
AMBc
33,18 cm2
Depleção grave
ATB
62 cm2
-
AGB
28,8 cm2
Eutrofia
Adequação da prega cutânea tricipital
120%
Sobrepeso
(MUSSOI, 2014)
EXAME FÍSICO
Cabelos
Finos e frágeis
Olhos e conjuntivas
Presençade olheiras 
Bola gordurosa deBichat
 Presença de depleção leve
Musculatura temporal
Sem alterações
Lábios
Ressecados
Língua
Sem alterações
Gengivas
Sem alterações
Dentição
Utiliza prótese dentária
Clavícula e ombros
Proeminentes
Extremidades
Sem alterações
Unhas
Aparência normal e sem alterações
Abdome
Plano e flácido
Edema
Não apresenta
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
EXAME
ALTERAÇÕES
Eritrócitos
Valores abaixo do recomendado podem ser sinal de anemia ou perda se sangue.
Hemoglobina
Valores aumentados e diminuídos de hemoglobina estão presentes praticamente em todas as condições que determinam aumento e diminuição das hemácias, respectivamente.
Hematócrito
Valores diminuídos podem ser observados quando há redução no número de hemácias como nas anemias, leucemias e infecções.
R.D.W.
Quando o valor está aumentado significa que os glóbulos vermelhos tem um tamanho superior ao normal.
V.C.M.
Hemácias pequenas, apontando anemia do tipomicrocítica.
(CALIXTO-LIMA; REIS, 2012)
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
EXAME
ALTERAÇÕES
H.C.M.
Valores diminuídos de HCM indicam anemia chamadahipocrômia.
Segmentados
Valores aumentados podem surgir quando houver infecções, anemia, hemorragia, câncer.
LinfócitosTípicos
Valores diminuídos indicam infecção, danos a medula, doença autoimune.
Linfócitos Atípicos
Podem ser identificados quando ocorrem infecções virais ou bacteriana.
Plaquetas
Plaquetas aumentadas podem ser sinal de linfoma, tumor, anemia ferropriva.
(CALIXTO-LIMA; REIS, 2012)
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
EXAME
ALTERAÇÕES
Albumina
Valores diminuídos podem ser causados por inflamação, cirurgias.
Cálcio
Valores diminuídos podem ser causados por uma baixa concentração de magnésio, deficiência de vitamina D, consumo inadequado de cálcio na dieta.
Magnésio
Pode estar diminuída neoplasia intestinal, sepse, depleção de fosfato, hipercalcemia.
Proteína C reativa
Pode estar elevada em processos infecciosos, inflamatórios e neoplasias.
(CALIXTO-LIMA; REIS, 2012)
MEDICAMENTOS EM USO HOSPITALAR
Medicamentos
Indicação
Interações Droga – Nutriente
Tramadol 50mg
Indicado para dor de intensidade moderada
O alimento não afeta a absorção do medicamento
Ranitidina25mg
Tratamento de úlcera duodenal, úlcera gástrica benigna, úlcera pós-operatória, esofagite de refluxo, na prevenção de hemorragia gastrointestinal por úlcera de estresse em pacientes em estado grave
O alimento não afeta a absorção do alimento
Enoxaparinasódica 40mg
Anticoagulante (como as heparinas) e antitrombótica (evita a formação do trombo ou coágulo)
Não interage com alimentos
(REIS, 2004; EBSERH, 2018)
MEDICAMENTOS EM USO HOSPITALAR
Dipirona 500mg
Dor e febre
Não interage com alimentos
Cetoprofeno 100mg
Anti-inflamatório, analgésico e antitérmico
Não interage com alimentos
Bromoprida 5mg
Distúrbios da motilidade gastrointestinal (alteração na movimentação do estômago e intestino) e refluxo gastroesofágico
Não interage com alimentos
Kitpiperacilina
Antibiótico para o tratamento de infecções
Deve
seringerido com água uma hora antes ou duas horas após as refeições para não diminuir sua biodisponibilidade em presença de alimento
(REIS, 2004; EBSERH, 2018)
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
O paciente com peso 68,6kg, altura de 1,63m encontra-se em estado de eutrofia de acordo com a avaliação antropométrica, pode apresentar risco nutricional devido ao diagnóstico clínico, com base na avaliação bioquímica o paciente apresenta anemia e indicativos de processos infeciosos e neoplasia intestinal. 
S.O.A.P. (28/08/18)
S – Paciente calmo, reativo, com acompanhante, evacuações presentes;
O – Não há presença de edema, peso atual de 68,6 kg, estatura 1,63, CB 28 cm, PP 18,5 cm, segundo o exame físico o paciente apresentou abdômen plano e flácido e lábios ressecados;
A – Ocorreu uma perda de peso em relação ao seu peso usual, apresenta depleção discreta segundo a adequação da CB;
P – Paciente entrou em NPO e está recebendo dieta parenteral por acesso central na jugular direita.
DIETA PARENTERAL
O paciente recebeu dieta parenteral por meio de um acesso central na jugular direita, com 1,00 kcal/ml com lipídio passando 2000ml ao dia. 
S.O.A.P. (30/08/18)
S – Paciente calmo, pouco comunicativo, acompanhado, com presença de pus na ileostomia;
O - Não há presença de edema, peso atual de 68,6 kg, estatura 1,63, CB 28 cm, PP 18,5 cm, segundo o exame físico o paciente apresentou abdômen plano e flácido e lábios ressecados;
A - Ocorreu uma perda de peso em relação ao seu peso usual, apresenta depleção discreta segundo a adequação da CB;
P – Paciente segue em NPO e recebendo dieta parenteralpor acesso central na jugular direita.
S.O.A.P. (03/09/18)
S – Paciente calmo, comunicativo, acompanhado, com débito na ileostomia e presença de pus, aceitando bem a dieta ofertada;
O – Não há presença de edema, peso atual de 68,6 kg, estatura 1,63, CB 28 cm, PP 18,5 cm, segundo o exame físico o paciente apresentou abdômen plano e flácido e lábios ressecados;
A - Ocorreu uma perda de peso em relação ao seu peso usual, apresenta depleção discreta segundo a adequação da CB;
P – Paciente retirou a dieta parenteral e iniciou a líquida com boa aceitação. 
ADEQUAÇÃO DA DIETA
Cardápio para dieta líquida
Kcal
CHO
PTN
LIP
TOTAL
571,5
129,8
7,46
0,72
 
Dieta ideal
Dieta ofertada
% de inadequação
Kcal
 2272,15 Kcal
571,5Kcal
 74,84%
CHO
1249,68Kcal 
519,2Kcal
 58,45%
PTN
 329,28 Kcal
 29,84Kcal
 90,93%
LIP
 693,23 Kcal
 6,48Kcal
 99,06%
S.O.A.P. (04/09/18)
 S – Paciente calmo, comunicativo, acompanhado, com débito na ileostomia, aceitando bem a dieta ofertada;
O – Não há presença de edema, peso atual de 68,6 kg, estatura 1,63, CB 28 cm, PP 18,5 cm, segundo o exame físico o paciente apresentou abdômen plano e flácido e lábios ressecados;
A - Ocorreu uma perda de peso em relação ao seu peso usual, apresenta depleção discreta segundo a adequação da CB;
P – O paciente evoluiu para dieta leve.
ADEQUAÇÃO DA DIETA
 
Dieta ideal
Dieta ofertada
% de inadequação
Kcal
 2272,15 Kcal
1156,84 Kcal
49,08%
CHO
1249,68Kcal 
657,6 Kcal
47,37%
PTN
 329,28 Kcal
254,6 Kcal
22,67%
LIP
 693,23 Kcal
230,94 Kcal
66,68%
Suplemento
Quantidade (g/ml)
Kcal
CHO (g)
PTN (g)
LIP (g)
Fresubinenergyprotein
200
300
24,2
20
13,4
Cardápio para dietaleve
Kcal
CHO (g)
PTN (g)
LIP (g)
TOTAL
1156,84
164,4
63,64
25,96
S.O.A.P. (05/09/18)
S – Paciente calmo, comunicativo, acompanhado, com débito na ileostomia, aceitando bem a dieta ofertada;
O – Não há presença de edema, peso atual de 68,6 kg, estatura 1,63, CB 28 cm, PP 18,5 cm, segundo o exame físico o paciente apresentou abdômen plano e flácido e lábios ressecados;
A - Ocorreu uma perda de peso em relação ao seu peso usual, apresenta depleção discreta segundo a adequação da CB;
P – Paciente evoluiu para dieta branda. 
ADEQUAÇÃO DA DIETA
Cardápio para dietabranda
Kcal
CHO
PTN
LIP
TOTAL
3545,9
438,9
158,8
126,8
 
Dieta ideal
Dieta ofertada
% de inadequação
Kcal
 2272,15 Kcal
 3545,9 Kcal
56,05% 
CHO
1249,68Kcal 
 1755,6 Kcal
40,48% 
PTN
 329,28 Kcal
 635,2 Kcal
92,90% 
LIP
 693,23 Kcal
1141,2 Kcal 
64,62% 
CONDUTA NUTRICIONAL
Necessidades nutricionais de acordo com Harris e Benedict: 
GET = 2272,15 Kcal
CHO: 55% → 1249,68 Kcal → 312,42g; 
PTN: 1,2g/kg/dia (14,49%) → 329,28 Kcal → 82,32g;
LIP: 30,51% → 693,23 Kcal → 77,02g.
(CUPPARI, 2014)
INGESTÃO HÍDRICA 
A ingestão hídrica recomendada é de: 
35ml/kg/dia
+
1000ml
=
3401ml
SUGESTÃO DE CARDÁPIO 
Alimentos
Medida Caseira
Quantidade (g/ml)
Kcal
CHO
PTN
LIP
Café da manhã
Pão francês
1 unidade
50
138,08
28,7
4,7
0,5
Café preto
Xícara média
130
18,81
1,46
0,82
1,08
Queijo ricota
Pedaço pequeno
30
43,4
1,31
4,2
2,38
Margarina sem sal
Colher sopa rasa
10,8
77,76
0
0
8,64
Maçã fuji
1 unidade
100
62
15,2
0,3
0
Lanche da Manhã
Banana prata
1 unidade grande
120
113,83
26,34
1,31
0,36
Almoço
Cenoura cozida
Escumadeira média
72
34,57
7,56
0,79
0,13
Rúcula
Porção grande
40
15,56
2,24
1,2
0,2
Feijão cozido
Concha pequena
78
86,51
11,78
4,74
2,27
Arroz branco
Escumadeira média
90
109,6
22,92
2,09
1,06
Peito de frango
1 pedaço
100
114,13
0
25
1,57
Batata inglesa cozida
Unidade pequena
195
99,26
21,45
2,93
0,2
Azeite de oliva
Colher de sobremesa
20
179,98
0,04
0
19,98
Suco de limão
Copo usual
200
74,5
17,28
0,76
0,26
Pera
Unidade média
132
86,54
19,93
0,51
0,53
SUGESTÃO DE CARDÁPIO 
Alimentos
Medida Caseira
Quantidade (g/ml)
Kcal
CHO
PTN
LIP
Lanche da tarde
Biscoito de amido de milho (maisena)
4 Unidades
40
164,05
30,08
3,24
4,8
Iogurte grego
1 unidade comercial
108
176,48
17,28
5,51
8,1
Jantar
Abóbora cabotian cozida
2 porções
126
69,43
13,61
1,76
0,88
Macarrão
Escumadeira média
165
228,28
46,7
7,89
1,11
Rúcula
Xícara pequena
45
17,7
2,55
1,37
0,23
Bife grelhado bovino
Unidade pequena
35
59,68
0
9,73
2,31
Azeite de oliva
Colher de sobremesa
20
179,98
0,04
0
19,98
Banana maçã
Unidade pequena
90
109,19
25,23
1,1
0,43
TOTAL
2272,15
311,7
79,95
77,0
ESPECIFICAÇÕES DO PLANO ALIMENTAR
(PADOVANI, 2006)
Comer as frutas sem casca; 
Comer bem devagar e mastigar bem os alimentos;
Evite beber grandes quantidades de líquidos durante as refeições;
Deixar o feijão de molho durante toda a noite, ou trocar a agua deste de três em três horas, e trocar para cozinhar também para diminuir a quantidade de gases na bolsa coletora. 
RESULTADOS
Nutriente
Valor alcançado
Calorias
2259,3 Kcal
CHO
55,18%
PTN
14,15%
LIP
30,67%
Fibras
29,8g
Sódio
2540mg
Potássio
2287,96mg
Zinco
8,88mg
Vitamina C
109,4mg
Ferro
14,63mg
(PADOVANI, 2006)
RESULTADOS
Nutriente
Valor alcançado
B1
1,6mg
B2
1,39mg
B6
2,16mg
B12
2,64ug
(PADOVANI, 2006)
SUPLEMENTAÇÃO 
REFERENCIAS 
CALIXTO-LIMA, Larissa; REIS, Nelzir Trindade. Interpretação de exames laboratoriais aplicados à nutrição clínica. 4. ed. Rio de Janeiro: Editora Rubio Ltda, 2012. 490 p.
COSTA, Maria José de Carvalho; SILVA, Eliseuda Marinho da. Nutrição Parenteral: Uma Abordagem Metabólica para Nutricionistas. João Pessoa: Editora da Ufpb, 2014. 301 p.
DUARTE, Thais Castro. Características da ressecção intestinal de pacientes internados em um hospital público universitário, em um período de cinco anos, e que evoluíram para óbito. Conduta nutricional adotada. 2014. 116 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Curso de Medicina, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, 2014.
EBSERH, Hospitais Universitários Federais. Medicamentos padronizados para administração oral: GUIA PARA ADMINISTRAÇÃO RACIONAL. Disponível em: <http://www.ebserh.gov.br/documents/220250/1293244/GUIA+F%C3%81RMACO+X+NUTRIENTE+EM+CONSTRU%C3%87%C3%83O.pdf/ebe6b0bd-321d-4983-bb61-89c33d22f46e>. Acesso em 23 de setembro de 2018.
REFERENCIAS 
KRAUSE, Marie V.; MAHAN, L. Kathleen; ESCOTT-STUMP, Sylvia; RAYMOND, Janice L. Krause alimentos, nutrição e dietoterapia. 13. ed. São Paulo: Roca, 2012. 1228 p. ISBN 9788535255126.
MUSSOI, Thiago Durand. Avaliação nutricional na prática clínica: da gestação ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. 313 p.
PINTO, Gisela Catarina Pereira Ribeiro. Carcinoma colo-rectal: diagnóstico e tratamento. 2010. 37 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Universidade do Porto, Porto, 2010.
REIS, Nelzir Trindade. Nutrição Clínica - Interações: 5. Rio de Janeiro: Editora e Livraria Rubio Ltda, 2004. 580 p.
SILVA, Márcio da; ERRANTE, Paolo Ruggero. CÂNCER COLORRETAL: FATORES DE RISCO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. Revista Unilus, São Paulo, v. 13, n. 33, p.133-140, 2016.
OBRIGADA!