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FICHA DE ANAMNESE DERMATO-FUNCIONAL
Data da avaliação: __________/________/________
NOME: _____________ _____________________________ DN: ________/_________/__________
Telefone: _________________________/__________________________ Estado Civil: __________________________
Endereço: _________________________________________________________________________________________
Profissão: _________________________________________________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL: _________________________________________________________________________________ 
HÁBITOS DE VIDA: _______________________________________________________________________________
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HPP:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS: 
Liffting (fios)
Blefaroplastia
Rinoplastia
Peeling cirúrgico
Rejuvenescimento facial
Mentoplastia
Otoplastia / rinosseptoplastia
Aplicação de botox (onde / quantas vezes)
CARACTERÍSTICA DA PELE: 
Cor: 
Branca □; Parda □; Negra □; Amarela □
Qualidade: 
Fina (atrófica) □; Grossa (hipertrófica) □;Seca/Alípica □; Oleosa / lipídica / seborreica □; Flácida □; Desidratada □; Hidratada □; Pele normal ou eudérmica □; Pele mista □; Pele sensível □
Características gerais das lesões: 
Máculas □; Pápulas □; Comedões □; Nódulos □; Queloides □; Verrugas □; Herpes □
Acne: 
Comedônica □; Papulo- pustulosa □; Nódulo-cística □; Conglobata□; Fulminans □; Cicatriz pós-acne □;
Alterações da pigmentação: 
Efélides □; Cloasmas □; Vitiligo □; Manchas senis □; Nevos pigmentários □; Fotosensibili-dade □; Melasmas □
Alterações vasculares: Edema palpebral □; Telangiectasia □; Rosácea □
Rugas:
a) Localização: Nasogeniana □; Peribucais □; Glabelares □; Periorbiculares □; Palpebrais □
b) Tipos: Profundas □; Superficiais □
c) Categoria: Rugas gravitacionais □; Rugas finais □; Rugas de expressão □
CLASSIFICAÇÃO DOS FOTOTIPOS
Classificação de Fitzpatrick:
grau I □; grau II □; grau III □; grau IV □; grau V □; grau VI □
CLASSIFICAÇÃO DAS RUGAS
Classificação segundo Lapiere e Pierard: 
grau 1 □; grau 2 □; grau 3 □
Classificação de Glogau: 
grau I □; grau II □; grau III □; grau IV □
Objetivo do tratamento______________________________________________________________________________
Programa de tratamento_____________________________________________________________________________
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