[ESAI II] Conceitos fundamentais

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CONCEITOS FUNDAMENTAIS DA SAÚDE DO ADULTO E IDOSO II
O Centro Cirúrgico
O procedimento cirúrgico é hoje uma das modalidades terapêuticas utilizadas para o diagnóstico e o tratamento de muitas doenças. O ambiente do centro cirúrgico deve possui finalidades e objetivos claramente definidos dentro da estrutura hospitalar, a fim de gerar atendimento diferenciado, segurança e satisfação ao paciente atendido. Sendo assim, as finalidades e objetivos da unidade de centro cirúrgico são:
Prestar assistência integral ao paciente cirúrgico em todo o período perioperatório.
Realizar intervenções cirúrgicas e encaminhar o paciente à unidade, na melhor condição possível de integridade.
Proporcionar recursos humanos e materiais para que o procedimento anestésico-cirúrgico seja realizado dentro de condições ideais, técnicas e assépticas.
Favorecer o ensino e servir como campo de estágio para a formação e o aprimoramento de recursos humanos.
Desenvolver programas e projetos de pesquisa voltados para o progresso científico e tecnológico.
A meta do centro cirúrgico é fazer com que o paciente operado, dentro de um ambiente terapêutico, conte com todos os recursos humanos e materiais necessários para minimizar as ocorrências de situações que possam colocar sua integridade física e psicológica em risco.
Ao serem prestados cuidados a pacientes cirúrgicos, os enfermeiros encontram-se diante de problemas peculiares a cada paciente, sendo necessário a elaboração de um plano de cuidados que contemple intervenções em todas as fases do tratamento cirúrgico, visto que a enfermagem perioperatória assiste os pacientes antes, durante e imediatamente depois da cirurgia. A enfermagem em centro cirúrgico compreende procedimentos técnico-científicos que englobam intervenções assistenciais e educativas, podendo ser realizadas pela equipe de enfermagem ou pelo próprio paciente.
O período perioperatório é formado pelos períodos pré-operatório, transoperatório e pós-operatório, ou seja, corresponder a toda a experiência cirúrgica. Esses períodos ainda possuem algumas subdivisões e, dessa forma, consideramos:
Período pré-operatório mediato: desde o momento que o paciente recebe a notícia de que será submetido ao tratamento cirúrgico até as 24 horas que antecedem a cirurgia. Alguns autores consideram que se o paciente realiza algum tipo de preparo pré-operatório meses antes do procedimento, como regime alimentar específico, diminuição do tabagismo ou controle do diabetes, já deve ser considerado pré-operatório mediato.
Período pré-operatório imediato: compreende as 24 horas imediatamente anteriores à cirurgia.
Período transoperatório: desde o momento em que o paciente é recebido na unidade de centro cirúrgico até sua saída da sala de operações.
Período intra-operatório: do início ao término do procedimento anestésico-cirúrgico, compreendido no período transoperatório. Ou seja, é o procedimento cirúrgico em si.
Período pós-operatório imediato: compreende as primeiras 24 horas após o procedimento anestésico-cirúrgico, incluindo o tempo de permanência na sala de recuperação pós-anestésica. A recuperação pós-anestésica ocorre desde a chegada do paciente na RA até sua alta da mesma (quando o cliente está saindo do plano anestésico).
Período pós-operatório mediato: envolve o período após as 24 horas iniciais e é comumente descrito como primeiro, segundo, terceiro, etc., dias de pós-operatório (1º PO, 2º PO, 3º PO, etc.).
Período pós-operatório tardio: varia de acordo com o tipo e a complexidade da cirurgia, podendo compreender desde 15 dias até cerca de um ano após o procedimento anestésico-cirúrgico.
Além de considerar os períodos nos quais a assistência ao paciente cirúrgico deve ser prestada, as intervenções de enfermagem devem contemplar ações preventivas, assistenciais e educativas, as quais estão descritas na Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC), sugeridas pela Associação Americana de Enfermeiros de Centro Cirúrgico.
Classificação do tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico pode ser classificado de acordo com o momento operatório, a finalidade da cirurgia, o risco cardiológico ao qual o paciente é submetido, a duração da cirurgia e o potencial de contaminação.
Momento operatório
A determinação do momento propício à realização da cirurgia depende da evolução do quadro clínico e da avaliação das vantagens e desvantagens da espera em relação às condições do paciente. Classificam-se em cirurgias de emergência, de urgência e eletivas.
As cirurgias de emergência são aquelas que, em virtude do quadro clínico do paciente, exigem intervenção cirúrgica imediata. Exemplos: hemorragias, perfuração de vísceras por trauma, ferimento por arma branca ou de fogo.
Já as cirurgias de urgência necessitam de intervenção imediata, podendo aguardar algumas horas, nas quais o paciente é mantido sob avaliação e observação clínica e laboratorial. Exemplos: cirurgias de abdome agudo inflamatório e retirada de tumores.
As cirurgias eletivas compreendem os procedimentos cirúrgicos que, mesmo sendo indicados para tratar a condição clínica do paciente, podem ser realizados em data pré-agendada. Exemplos: cirurgias de varizes de membros inferiores e adenóides.
Existem autores que classificam alguns tipos de tratamentos cirúrgicos eletivos como optativos, ou seja, a cirurgia é feita por solicitação do paciente, como nos casos de cirurgias plásticas com fins estéticos.
Finalidade da cirurgia
Dependendo da finalidade à qual se destina, o tratamento pode ser classificado em: paliativo, radical, estético ou com finalidade diagnóstica.
Entende-se por paliativa, a cirurgia que visa melhorar as condições clínicas do paciente, contribuindo para a qualidade de vida, ou ainda avaliar a dor, como a gastrojejunoanastomose sem remoção do tumor do estômago e algumas simpatectomias.
As cirurgias denominadas radicais são aquelas em que ocorre a retirada parcial ou total de um órgão ou segmento corporal, como nos casos de apendicectomia, gastrectomia e masctectomia.
Já as cirurgias plásticas são tratamentos realizados com finalidade de estética ou corretiva, como blefaroplastia e a ritidoplastia, entre outras.
Em relação às cirurgias para diagnóstico, pode-se citar algumas laparoscopias e as biópsias, que se caracterizam pela extração de fragmentos de tecidos para exame microscópico com fins diagnósticos.
Risco cardiológico
Diante do risco que o paciente tem de perder fluido e sangue durante a cirurgia e, portanto, de apresentar complicações cardiológicas, os procedimentos cirúrgicos são classificados quanto ao risco como pequeno, médio e grande porte.
As cirurgias de pequeno porte são aquelas em que o paciente tem probabilidade reduzida de perda de fluidos e sangue. Exemplos: cirurgias oftálmicas e otorrinolaringológicas.
As cirurgias de médio porte são as que o paciente tem probabilidade mediana de perda de fluidos e sangue. Exemplos: prostatectomia, histerectomia, correções de fraturas.
As cirurgias de grande porte são aquelas em que há maior probabilidade de perda sanguínea e de fluidos. Exemplos: correção de aneurismas, cirurgias cardíacas e transplantes.
Duração da cirurgia
De acordo com a duração do ato cirúrgico, as cirurgias são classificadas em porte I, porte II, porte III e porte IV. Geralmente, quanto maior a duração do procedimento, maior é o porte da cirurgia e maior o risco do paciente apresentar complicações no período pós-operatório.
As cirurgias de porte I as que têm até duas horas de duração. Exemplos: hemorroidectomia, amigdalectomia, curetagem uterina.
As cirurgias de porte II duram, em média, de 2 a 4 horas. Exemplos: histerectomia, colecistectomia, prostatectomia. 
As cirurgias de porte III têm duração de 4 a 6 horas. Exemplos: revascularização do miocárdio, colocação de prótese total de quadril, craniotomia. 
Finalmente, as cirurgias de porte IV são aquelas cuja duração ultrapassa 6 horas. Exemplos: transplantes, aneurismectomia, gastroduodenopancreatectomia.
Potencialde contaminação
As cirurgias podem ainda ser classificadas segundo o potencial de contaminação, ou seja, de acordo com o risco de infecção ao qual o paciente é exposto.
Cirurgias limpas: realizadas em tecidos estéreis ou passiveis de descontaminação, na ausência de processos infecciosos e inflamatório local, cirurgias eletivas atraumáticas, cirurgias em que não ocorre penetração nos tratos digestório, respiratório e urinário. Nesses procedimentos o risco de infecção gira em torno de 1,5 a 5,1%. Exemplos: cirurgias cardíacas, neurocirurgias, vasculares, artroplastia de quadril.
Cirurgias potencialmente contaminadas: realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana residente pouco numerosa ou em tecidos de difícil descontaminação ou, ainda, quando ocorre penetração nos tratos digestório, respiratório ou urinário, sem contaminação significativa. O índice de infecção é de 7,7 a 10,8 %. Exemplos: histerectomia abdominal, colecistectomia, gastrectomia, prostatectomia.
Cirurgias contaminadas: realizadas em tecidos traumatizados recentemente e abertos ou em tecidos colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminação é difícil ou impossível ou, ainda, cirurgias em que ocorreram falhas na técnica operatória, na antissepsia ou degermação. O risco de infecção fica entre 15,2 à 16,3 %. Exemplos: cirurgia de cólon, cirurgias dentárias, amigdalectomia, apendicectomia.
Cirurgias infectadas: realizadas em qualquer tecido ou órgão, na presença de processo infeccioso com supuração local, tecido necrótico ou corpos estranhos. O índice de infecção é de 28 a 40%. Exemplos: cirurgia do reto e ânus com fezes ou pus, debridamentos de escaras, amputação de pé diabético, nefrectomia com infecção.
Classificação ASA
Com relação às condições físicas do paciente, a classificação proposta pela American Society of Anesthesiologists (ASA), em 1963, é muito utilizada em todo o mundo.
Classe 1 – Paciente saudável: sem perturbações orgânicas, fisiológicas ou psiquiátricas. Patologia cirúrgica localizada e que não produz alterações sistêmicas.
Classe 2 – Paciente com doença sistêmica discreta: sem limitações funcionais. Ocorrência de afecção leve, que pode ser tratada cirurgicamente ou presença de patologias associadas (p. ex. diabetes, hipertensão e anemias moderadas). Extremos de idades (neonatos e idosos), mesmo sem doença reconhecida clinicamente.
Classe 3 – Paciente com doença sistêmica grave: com limitação funcional definida, sem ameaça constante para a vida (p. ex. insuficiência cardíaca compensada, infarto do miocárdio cicatrizado, diabetes grave, hipertensão grave, insuficiência respiratória moderada a grave).
Classe 4 – Paciente com doença sistêmica impactante: com ameaça constante para a vida (p. ex. doença coronariana com angina instável, insuficiência cardíaca grave, acidente vascular encefálico por crise hipertensiva, aneurisma de aorta).
Classe 5 – Paciente moribundo: com pouca probabilidade de sobrevida nas 24h seguintes, com ou sem cirurgia. A única esperança de sobrevida é uma intervenção específica ou uma cirurgia agressiva.
Classe 6 – Paciente com morte cerebral: morte cerebral declarada. Potencial doador de órgãos e tecidos para transplantes, que deve ser mantido.
Classe E – Paciente que requer cirurgia de emergência: agrega-se a letra E para qualquer uma das classes precedentes, no caso de haver necessidade de realização de uma intervenção cirúrgica de emergência.
Percepção da cirurgia
Ao analisarem o ambiente de centro cirúrgico, Silva, Rodrigues e Cesaretti mostram uma interessante perspectiva do significado do tratamento cirúrgico nas visões do paciente, do cirurgião e do enfermeiro.
Para o paciente, a modalidade terapêutica a qual será submetido exige um ato de extrema confiança à equipe que o assiste. A cirurgia invade sua intimidade nas esferas física, emocional e psicológica, sendo um fator causal de múltiplos medos: anestesia, dor, morte, desconhecido, destruição da imagem corporal, bem como separação da família e impossibilidade de desenvolver atividades rotineiras.
Sob o ponto de vista do profissional que realiza o procedimento, a cirurgia significa arte e ciência, pois exige contínuo aprimoramento dos conhecimentos técnico-científicos, tornando-se um tratamento imprescindível, apesar de ser um fator de risco de morte ao qual o paciente é submetido, por menor que seja a intervenção.
O enfermeiro atribui diversos significados à cirurgia, considerando suas repercussões nas esferas fisiológica, psicológica, emocional, social e religiosa. Para prestar assistência individualizada ao paciente cirúrgico, o profissional de enfermagem deve considerá-lo como um indivíduo com maior vulnerabilidade diante dos riscos inerentes à cirurgia. Além disso, deve levar em conta a percepção do próprio paciente quanto à sua doença, ao tratamento que lhe é empregado e ao prognóstico que a doença pode lhe impor.