TECNICA CIRURGICA

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Carolina Molina Llata XLVIII 
TÉCNICA CIRÚRGICA II 
 
06/08 – Prof. Margarido: Bases da Cirurgia Digestiva 
Importância 
 Fundamentos: embriológicos, anatômicos, fisiológicos, patológicos e técnicos. 
 Técnica Cirúrgica 
 Conduta 
 Evolução e experiência. 
 
Embriologia 
Alça intestinal tem a artéria mesentérica superior. 
Cólon tem forma de moldura, que dá os segmentos. 
O padrão pro intestino é 2 artérias para uma veia. 
Entre o delgado e o cólon tem uma artéria que se chama ?? 
A forma dos órgãos se relaciona a sua função: o estomago é como uma bolsa, porque recebe porções de alimento; o 
intestino é comprido para aumentar a superfície de absorção. 
O pâncreas se localiza próxima ao estomago, tem dois “brotos”, o ventral e o dorsal, que se ligam pelo ducto de 
colédoco. Câncer de pâncreas é grave porque não tem sintomatologia, quando se descobre já tá avançado. 
 
Anatomia 
Pâncreas intimamente ligado à veia porta, esplênica e mesentérica inferior. 
“A forma é a tradução da função”: 
 Esôfago: comunicação + condução = tubo; 
 Estômago: armazenamento = bolsa; 
 Intestino: absorção = grande superfície. 
 
Morfologia – vai cair na prova 
Tem a muscular mucosa, submucosa (Artérias), camada muscular circular e longitudinal e a subserosa. 
Se fizer planos para uma cirurgia, tem que tomar cuidado com a submucosa, por causa das artérias. Quando o tubo 
digestivo sofre uma ulceração, se ficar na mucosa não sangra, mas se atingir a submucosa, se torna uma hemorragia. 
Cada microvilosidade tem um vaso linfático, distribuição venosa e arterial. 
 
Intestino = absorção: aumento de superfície da área de contato do órgão com os alimentos 
Jejuno: 4cm de diâmetro e 280cm de comprimento = aumento de 600x = área de 2.000.000cm³ 
Área de um cilindro simples 1 : 3.300cm² 
Pregas de Kerckring (válvulas coniventes) 3 : 10.000cm² 
Vilosidades 30 : 100.000cm² 
Microvilosidades 600 : 2.000.000cm² 
 
Irrigação arterial do intestino delgado 
Artéria mesentérica superior no jejuno com vasa recta longa e no íleo vasa recta curta. A importância da separação 
de jejuno e íleo é que cada superfície absorve alimentos diferentes (qualquer falha dá diarreia). 
Como saber o sentido da alça intestinal: quando colocar a alça no plano sagital, se o ângulo oblíquo estiver na 
esquerda, o sentido é crânio caudal. 
 
Hemicolectomia direita 
Ligadura da artéria íleo-biceco-apendico cólica = ressecção obrigatória íleo terminal. 
 
Anatomia do câncer gástrico: linfonodos do estômago 
Grupo de nódulos: grupo gástrico superior, grupo supra-pilórico e pancreaticolienal. 
 
Irrigação intramural passa pela túnica submucosa – vai cair na prova 
A sutura digestiva deve ser em 1, 2 ou 3 planos, sempre envolvendo a túnica submucosa, para garantir a hemostasia. 
Objetivo dos planos: 
 Total: hemostasia e continência 
 Sero-muscular: sustentação e invaginação. 
 
Anatomia cirúrgica do fígado: 
 8 segmentos que obedecem a irrigação 
 Câncer no segmento I não se opera. 
 Fisiologia do fígado: endócrina - síntese e secreção de insulina (células beta) e glucagon (células alfa) e exócrina. 
 
Fisiologia do estômago: fundo/corpo/antro. 
 Antro: produz gastrina (estimulante da secreção ácida e péptica). 
 O antro gástrico “sobe” mais ao longo da pequena curvatura, logo é preciso ressecar mais estômago nesse 
limite, para removermos todo o antro. 
 Gastrectomia à Shoemaker. 
 
Técnica cirúrgica 
 Posição do paciente na mesa cirúrgica; 
 Via de acesso; 
 Rigorosa hemostasia; 
 Mínima manipulação (menor edema traumático); 
 Evitar estruturas desvitalizadas (corpos estranhos); 
 Evitar espaços “mortos” e ou coleções (meio de cultura); 
 Suturas entre estruturas similares (recuperar a integridade); 
 Suturas sem tensões e ou isquemias (necrose e deiscências); 
 Materiais adequados de síntese (priorizar a cicatrização); 
 Cuidados pós-operatórios: ventilação, equilíbrio hemodinâmico (evitar hipofluxo), imobilização e nutrição. 
 
Evolução e experiência pessoal 
Diagnóstico correto = conduta; 
Indicação cirúrgica, avaliação pré-operatória, avaliação anestésica, risco cirúrgico........ 
 
 
06/08 - Anatomia do Aparelho Disgestório 
 
Esôfago 
Embriologia 
7ª semana: comprimento final 
Esofago superior – musculatura vem dos arcos branquiais caudais (nervo vago); 
Esôfago inferior – musculatura vem mesenquima esplânico (plexo nervoso visceral). 
 
Anatomia 
Tubo muscular oco sem seresosa, de 25 a 30cm, C6 (cartilagem cricoide) a T11 (cardia); 
Posteriormente a traqueia e anteriormente a coluna vertebral; 
4 Segmentos: faringoesofágico, cervical, torácico e abdominal; 
Tubo muscular oco, sem serosa, circundado por uma camada de adventícia fibroalveolar frouxa; 
Entre a camada mm externa longitudinal e interna estão os vasos sanguíneos e as células ganglionares (plexos de 
Auerbach); 
Submucosa, contem as glândulas de muco, vasos sanguíneos, plexos de Meissner e rede linfática. 
Mucosa com epitélio escamoso até o colunar juncional (últimos 2cm) 
Mediastino posterior, atrás do arco aórtico e grandes vasos e brônquio fonte, hiato esofágico diafragmático... 
Hiato esofágico – anel de fibras musculares; 
Localização da junção esôfago-gástrica: junção do epitélio escamoso do esôfago com o epitélio colunas gástrico, 
esôfago tubular se une com a bolsa gástrica, junção da camada mm circular esofágica com as fibras oblíquas em alça 
do estômago (alça de willis ou colar de helvetius). 
Endoscopicamente: Linha Z ou denteada. 
Áreas de estreitamento: 
Constrição cervical – esfíncter cricofaríngeo é o ponto mais estreito do trato gastrointestinal (14mm); 
Constrição broncoaórtica – atrás da bifurcação da traqueia (15 a 17mm); 
Constrição diagragmática – atravessa o diafragma (16 a 19mm); 
Diametro máximo com deglutição de bário e de 2,5cm. 
 
Irrigação arterial 
Numerosas artérias segmentares de uma extensa rede capilar; 
Cervical: artéria tiroidéa superior, inferior e do tronco cervical, com comunicação de ambos os lados colateralmente. 
Torácico: quatro ou seis artérias esofagianas aórticas, vasos colaterais (tireoideano inferior, intercostal, bronquial, 
frênica inferior e gástrica esquerda). 
 
Drenagem venosa 
Extensa drenagem: veias hipofaringeanas, veia ázigos, veias hemiázigos, veias intercostais e veias gástricas. 
Importante hipertensão portal (cirrose e esquistossomose). 
 
Inervação 
Parassimpatica: vago, laringo recorrente. 
Simpática: gânglios cervicais, torácico, esplâncnicos, gânglio celíaco e Meissner e Auerbach. 
 
Drenagem linfática 
Extensa drenagem, 2 plexos: mucosa e muscular, 1/3 proximal, 1/3 distal e intercomunicação 
 
Estômago 
Preparação do alimento ingerido para a digestão e a absorção a medida que ele é impulsionado para o delgado. 
 
Anatomia 
 Origem: do intestino anterior tubular embrionário forma-se na 5ª semana de gestação, roda e dilata-se na 7ª 
semana. 
 Divisão: proximal – cardia (continuidade esfíncter esofagiano inferior) e distal – piloro (conexão entre o antro e o 
duodeno). 
 Cardia, fundo, corpo, antro (produção de ácido), piloro, curvatura maior e curvatura menor. 
 Ligação com o esôfago se chama linha Z. 
 
Suprimento sanguíneo 
Artéria celíaca, artéria gástrica direita e esquerda, artéria gastroepiploicas direita e esquerda, artérias frênicas 
inferior e artéria gástricas curtas (baço); 
 
Drenagem venosa 
Veias gástricas direita e esquerda → veia porta; 
Veias gastroepiplóica direita → veia mesentérica superior; 
Veia gastrepiploica esquerda → veia esplênica. 
 
Drenagem linfática 
4 zonas - grupos: gástricos superiores, suprapiloricos, pancreaticolienal e subpiloricos inferiores. 
 
Inervação do estomago 
Extrínseca 
Parassimpático (acetilcolina): função motora e secreção gástrica (nervo vago direito e esquerdo); 
Simpática: T5 a T10 nervo esplâncnico para o gânglio celíaco; 
Plexos neuronais de Auerbach e Meissneir (colinérgicos, serotonérgicose peptidergicos). 
 
Morfologia gástrica (Margarido) 
 
Intestino Delgado 
Função: digestão e absorção, endócrina (maior), imunidade. 
 
Embriologia 
Formado durante a 4ª semana de gestação: camada endodérmica (revestimento epitelial) e camada mesodérmica 
(todas as camadas); 
Formado pelo: intestino anterior (duodeno) e intestino médio (todo delgado a partir do cólon); 
Herniação do intestino médio pelo umbigo – dois ramos: cranial (duodeno distal, jejuno e íleo proximal), caudal (íleo 
distal e 2/3 proximais do cólon transverso). 
Junção no ducto vitelínico: não obliteração é o divertículo de Meckel (2% da população). 
Piloro ao ceco 270 a 290cm 
Duodeno: começa no piloro e vai até o ângulo duodeno-jejunal de Treitz (o que é preso, segunda curvatura) – 20cm; 
Jejuno: ângulo de Treitz até o íleo 100 a 110cm, mucosa espessa, vasos mesentéricos, formam uma ou duas arcadas 
e vasos retos longos. 
Íleo: após 2/5 proximais até o ceco 150 a 180cm, circunferência menor, paredes finas, vasos mesentéricos formam 
múltiplas arcadas de vasos retos curtos. 
 
Suprimento sanguíneo 
Arterial 
Duodeno proximal: ramo celíaco 
Duodeno distal, jejuno, íleo, cólon ascendente e parte do transverso: artéria mesentérica superior. 
Venoso 
Veia mesentérica superior → veia esplênica → veia porta 
 
Inervação 
Parassimpática eferente: vago, responsável pela secreção e motilidade; 
Parassimpática aferente: vago presentes, porém não carreia a dor; 
Simpática: células ganglionares, plexo na base da artéria mesentérica superior, responsável por motilidade vascular, 
dor secreção. 
 
Drenagem linfática 
Placas de Peyer do intestino delgado distal; 
Da parede até um grupo de linfonodos adjacentes do intestino no mesentério para as arcadas arterias mesentéricas 
e daí para as cisternas de Chyli então para os ductos torácicos e finalmente os do pescoço. 
Defesa imune, transporte de lipídeos e disseminação de células provenientes de cânceres intestinais. 
 
Intestino Grosso 
Derivado do intestino médio como íleo e colon ascendente, que surge a partir da 8ª semana como uma evaginação 
do ceco, tem 2 a 22cm. Começa a partir do apêndice, na confluência das tênias; 
Artéria apendicular ramo da ileocolica 
Vários folículos linfoides na submucosa; 
Localização retrocecal e pélvica. 
 
Cólon 
Anatomia 
150cm de comprimento, o íleo terminal esvaziasse no ceco pela válvula ileocecal; 
Ceco: 10cm de comprimento de diâmetro, 12cm é necrose. 
Ascendente: 15cm de linha branca de Toldt (fusão do mesentério com o peritônio posterior) 
Transverso: 45cm, pendurado entre 2 posições fixas (flexura hepática e esplênica); 
Descendente: 25cm; 
Sigmoide: 15 a 50cm (38cm) –móvel com diâmetro pequeno e mesentério longo. 
 
Reto 
Anatomia 
15 a 17cm, sem tênia ou apêndices epiplóicos; 
Reflexão peritoneal 7 a 9cm homem e 5 a 7,5 na mulher 
Fundo do saco de Douglas no peritônio anterior do reto 
Válvulas de Houston – 3 curvas do reto 
Linha pectínea 
Fáscias endopélvicas: o reto não tem serosa, por isso tem essa camada de peritônio parietal que reveste as paredes 
do assoalho pélvico. 
Musculatura anorretal 
Conecção entre o musculo longitudinal e circular; 
Elevador do ânus; 
Esfíncter interno – 6 a 8 cm invervação autônoma (musculatura lisa); 
Esfíncter externo – 3 camadas (tônus – musculatura estriada esquelética); 
Corrugador do ânus. 
 
Irrigação 
2 artérias: art mesentérica sup e inf 
Superior: cólica direita, cólica média, 
Inferior: cólica esquerda e 
Arcada de riolang??? 
 
Drenagem linfática 
Cólon e 2/3 proximais do reto: cadeia ganglionar para-aortica, reto distal: cadeia linfonodal superior. 
Médio e baixo: é drenado pela lateral. 
 
06/08 tarde – Prof. Margarido 
 
Compartimento esôfago-gastro-omental 
Arterias 
Tronco celíaco é curto, e seus ramos são gástrica esquerda, que irriga a pequena curvatura; a hepática comum e a 
esplênica. Prova 
A gástrica esquerda se anastomosa em gástrica 
A esplênica vai até a gastromental esquerda, que se une a gastroomental direita, formando uma única, que é ramo 
da gastroduodenal. 
Veias 
Veia esplênica e veia mesentérica inferior formam a veia porta. 
Veia gástrica direita drena a curvatura menor. 
 
80% da formação desemboca perpendicularmente na veia esplênica, 10% desemboca na mesentérica superior e 
menos de 10% na mesentérica ???? 
 
União dos sistemas porta-cava: 
 Ao nível da união esôfago gástrica; 
 Ao nível do umbigo (cabeça de medusa); 
 Ao nível hemorroidário. 
 
13/08 manhã – Prof. Rotta 
Bases gerais da cirurgia gastrointestinal 
Gastrostomia 
 Descompressão: quando se prevê gastrectasias ou contraindicação de aspiração por SNG; 
 Alimentação: 
- Temporária (Stamm) – traumatismos de crânio (mais comum) 
- Definitiva (Witzel) – Pode tanto descomprir com alimentar o paciente 
 
 
Gastroduodenostomia 
Comunicação criada cirurgicamente entre o estômago o duodeno (jaboulay – 2ª porção) 
1. Drenagem gástrica associada a vagotomia; 
2. Obstáculo na primeira porção do duodeno 
Incisão no estômago e outra no duodeno. 
 
Gastrojejunostomia 
Comunicação entre o estômago e jejuno: pré-cólica ou transmesocólica (você passa pelo mesocólon); 
1. Obstrução ao esvaziamento gástrico; 
2. Drenagem gástrica associado a vagotomia quando não usada a piloroplastia ou gastroduodenostomia 
(história). 
 
Gastrectomia parcial 
Ressecção parcial em continuidade do estômago e duodeno: 
 Úlcera gástrica (raro, não se opera mais); 
 Úlcera duodeno; 
 Tumores benignos do estômago; 
 Câncer gástrico sem cirurgia ampliada. 
PROVA: 
 Gastroduodeno-anastomose à Billroth I (B I) 
Ressecção de parte do estômago e junta com parte do duodeno; 
 Gastroduodeno-anastomose à Billroth II (B II) 
Ressecção de parte do estômago e junta com parte do jejuno; 
A bile continua a vir (mas passa pelo estômago) e o duodeno é fechado na sua extremidade. 
- Billroth II associado à Brawn: ressecção do estômago com anastomose ao jejuno e anastomose latero-lateral 
jejuno-jejunal (juntar as duas partes do jejuno pelas suas laterais); 
Isso é feito para que a bile e o suco pancreático não passem para o 
estômago; 
- Billroth II associado a Y de Roux: ressecção do estômago com 
anastomose ao jejuno e anastomose termino-lateral jejuno-jejunal 
(juntar a parte terminal e lateral do jejuno); 
Também é feito para que a bile e o suco pancreático não passem para 
o estômago. 
 
Tipos de anastomoses 
 Tamanho das bocas: 
- Oralis parcialis – ao invés de fazer a anastomose por todo o corte feito no estômago, 
você fecha parte da abertura do estomago, para diminuir o 
transito intestinal (porque a pessoa perde o piloro e todo 
alimento passaria diretamente do estomago para o jejuno). 
- Oralis totalis 
 Sentido do trânsito: 
- Isoperistáltica: se o estaltismo do estômago fica o mesmo do 
delgado. 
- Anisoperistáltica: o estaltismo do estômago fica ao contrário 
do intestino delgado, para dificultar o transito e o alimento ir 
mais devagar. 
 Trans-mesocólica: passa pelo mesocólon. 
Obs: Síndrome de Damp: quando o alimento passa rapidamente para o jejuno, 
porque a pessoa perdeu o piloro. 
 
Cirurgia Gástrica 
 Gastrectomia sub-total: usado nos pacientes com câncer no antro e nos 
2/3 distais do corpo gástrico; 
- Ressecção dos omento e junto ao hilo hepático; 
- Reconstrução. 
 Gastrectomia total: neoplasias malignas de corpo e fundo gástrico; 
- Ressecção de estômago, grande omento e baço; 
- Retirada de linfonodos. 
- Reconstrução: interposição de jejuno entre esôfago e duodeno, 
anastomose do jejuno. 
 Tipos de Reconstrução com Gastrectomia total: Brawn ou latero-lateral 
comprida, Y de Roux. 
 
Enteroentero-anastomose término-terminal em dois planos 
Quando se faz uma ressecção término-terminal, forma uma brecha mesenterial (um “buraco”), o intestino pode 
entrar nesse buraco e causar obstrução, por isso o fechamento da brecha 
mesenterial é um tempoobrigatório da cirúrgia (prova); 
Enteroentero-anastomose látero-lateral em dois planos 
 
Anastomoses mecânicas: uso de grampeador de titânio. 
 
13/08 manhã – Prof. Rotta 
Bases da Cirurgia do Intestino Grosso 
Cólon: vascularização 
Artéria mesentérica superior: 
Artéria mesentérica inferior: arcada de rioland; 
 
Drenagem linfática 
Elas acompanham a artéria mesentérica superior e segue as artérias que nutrem. 
 
Apêndice cecal- Apendicectomia 
1. Diérese por planos (oblíquo externo e transverso); 
2. Pesquisa do apêndice – confluência das tênias; 
3. Visualização da artéria apendicular, ramo da ileocecocórica, que é ramo da mesentérica inferior; 
4. Dissecção do mesoapêndice até o ceco; 
5. Esmagamento da base do apêndice e ligadura; 
6. Secção do apêndice e invaginação do coto (simples ligadura em laparoscopia); 
7. Limpeza da cavidade; 
8. Drenagem (se necessário); 
9. Síntese da cavidade por planos. 
 
Complicações 
Infecções da incisão cirúrgica (20%); 
Abscessos pélvicos, subfrênicos (20% em apêndice com perfuração); 
Deiscência do coto apendicular (abertura do coto), mais comum quando há erro de diagnóstico, não é apendicite, 
mas Doença de Crohn; 
Fístulas. 
 
Colostomias 
Definição: abertura na parede cólica e exteriorização através da parede abdominal (colocar pra fora); 
Finalidade: desviar o trânsito intestinal, ferimentos anorretocólicos, obstrução (neoplasia), perfurações não 
traumáticas (diverticulite), amputações de reto, proteção de anastomoses, lesões actínicas (fístulas de grandes 
proporções) e lesões perianais extensas (Síndrome de Fournier/Fasciite necrotizante). 
 
Classificações: 
 Modo de exteriorização 
1. Terminal: boca única – fechamento da boca distal e amputação do segmento distal; 
2. Em alça: sempre em boca dupla – próximas (com ou sem secção de segmento cólico) ou afastadas (na 
mesma ou em incisões diferentes). 
 Segundo a Técnica Cirúrgica: maturação precoce (coloca o intestino para fora na hora) ou tardia (colocava o 
intestino para fora 24h depois, não existe mais); 
 Tempo de permanência: temporária ou definitiva (depende da finalidade da cirurgia). 
 
Colostomia por transversotomia em alça 
1. Laparotomia transversa ou longitudinal no H.D.; 
2. Identifica o cólon transverso pelas tenias e grande omento; 
3. Tranfixação (com Kelly) de segmento avascular no ponto médio a ser exteriorizado; 
4. Tração e exteriorização (sem tensão); 
5. Passagem de sonda de apoio (com haste dura em parte de seu interior) e fixada uma extremidade a outra 
formando um anel que apoia contra a parede abdominal; 
6. Fechamento por planos; 
7. Abertura da colostomia; 
8. Eversão da parede. 
 
Colostomia terminal 
1. Exteriorização geralmente em F.I.E. linha umbilico-espinal; 
2. Excisão circular de pele (2cm), aponeurose em cruz; 
3. Limpeza, proteção do coto cólico, preensão e exteriorização de 3 a 5cm fora da superfície cutânea sem tensão; 
4. Fixação do mesocólon a goteira parietocólica para evitar hérnia interna; 
5. Fechamento da parede abdominal e após executa-se a maturação, a colostomia não deve ficar plana. 
 
Complicações da colostomia 
 Irritação cutânea (fezes na pele); 
 Estenose: abertura insuficiente da parede, passagem do cólon por diferentes caminhos nos diferentes planos, 
temporária por edema da boca cólica e serosite (na maturação tardia – quando exposta ao meio ambiente, a 
serosa faz um processo inflamativo); 
 Infecção de pele; 
 Hérnia paracolostomica; 
 Necrose e retração do coto cólico: ligadura inadvertida de artérias que irrigam o segmento, exteriorização do 
coto com tensão e abertura muito estreita da parede; 
 Fístula; 
 Procidência. 
 
Fechamento da colostomia 
 Indicação: na temporária é quando cessam as condições que determinaram a sua abertura; 
 Deve ser confirmado por exame endoscópico e/ou radiológico; 
 Intervalo de tempo da abertura e fechamento, depende da indicação de sua feitura (mínimo de 30 dias); 
 Fechamento é uma anastomoso colo-cólica ou colorretal (deve-se ter todos os cuidados dessa anastomose). 
Técnica 
 Fechamento da boca com pontos de algodão; 
 Incisão elíptica em torno da colostomia; 
 Libera os planos; 
 Ressecção da borda; 
 Fechamento com sutura em plano único ou 2 planos; 
 Introdução da anastomose na cavidade; 
 Bocas distantes: laparotomia para liberação dos segmentos cólicos; 
 Coto cólico sepultado: identificação, dissecção abertura e anastomose (grampeador facilita); 
 Síntese por planos. 
 
Complicações da colostomia 
 Deiscência da anastomose; 
 Estenose da boca anastomótica; 
 Fístula; 
 Infecção de parede; 
 Eventração. 
 
 
Colectomia 
Definição: ressecções do cólon ou de parte dele; 
Classificação: colectomia segmentar ou parcial (colectomia direita, transversectomia, tolectomia esquerda), subtotal 
ou total. 
Depende da artéria mesentérica inferior e superior. 
 
Segmentectomia 
Se tirar o íleo, tem que tirar o ceco, porque é a mesma artéria que irriga, artéria ileocecólica. 
 
Indicações da colectomia: 
 Neoplasias benignas e malignas do intestino delgado; 
 Moléstias inflamatórias do cólon; 
 Moléstia diverticular complicada; 
 Alterações mecânicas (megacólon, volvo, invaginação); 
 Ferimentos; 
 Lesões isquêmicas e angiodisplásicas; 
 Hemorragia digestiva baixa. 
 
Preparo pré-operatório: 
 Normal de todas as cirurgias + 
 Mecânico: enteroclismas ou soluções hipertônicas que promovem diarreia osmótica e assim limpeza intestinal + 
 Químico: antimicrobianos para reduzir a flora bacteriana (gram-negativos e anaeróbios). 
 Anestesia Geral: inalatória e endovenosa associada a peridural; 
 Posição: decúbito dorsal horizontal com variações dependente da parte a ser ressecada ou semiginecológica 
com coxim na região sacral. 
 
Particularidades: 
Ressecções amplas; 
Incluir elementos vasculares e linfáticos; 
Impedir difusão ou implantes tumorais. 
Doenças inflamatórias: Retrocolite e Doença de Crohn; 
Trauma. 
 
Colectomia direita 
 Laparotomia longitudinal ou transversal; 
 Exame minucioso dos orgãos, Estudo da lesão (curativa ou paliativa); 
 Incisão na reflexão peritoneal na goteira parietocólica direita (ureter, 2ª porção duodeno); 
 Descolamento do segmento proximal do transverso secção do ligamento hepatocólico; 
 Secção e ligadura Art. E veias Ileocecocólica; 
 Apendicocólica e cólica D.; 
 Ligadura das artérias e veias marginais e clampeamento do segmento (íleo – 
com posicionamento oblíquo); 
 Proteção do campo com compressas; 
 Hemostasia e antissepsia das bocas; 
 Anastomose: T-T, T-L, L-L, 1 ou 2 planos; 
 Aproximação do mesocólon; 
 Revisão criteriosa da hemostasia e da cavidade; 
 Drenagem, se necessário; 
 Síntese por planos. 
 
Transversectomia 
 Laparotomia mediana tranversal ou longitudinal; 
 Estudo da lesão (curativa ou paliativa); 
 Liberação do grande omento das flexuras hepática e esplênica; 
 Secção e ligadura da artéria e veia cólica média; 
 Secção e ligadura das artérias e veias marginais e clampeamento do 
segmento; 
 Proteção do campo com compressas; 
 Hemostasia e antissepsia das bocas; 
 Anastomose: T-T, T-L, L-L, 1 ou 2 planos; 
 Aproximação do mesocólon; 
 Revisão criteriosa da hemostasia e da cavidade; 
 Drenagem, se necessário; 
 Síntese por planos. 
 
Colectomia Esquerda 
 Laparotomia esquerda (longitudinal); 
 Exame minucioso dos orgãos; 
 Estudo da lesão (curativa ou paliativa); 
 Incisão na reflexão peritoneal na goteira parietocólica E. (ureter, vasos 
espermáticos, ovário); 
 Descolamento do segmento proximal do tranverso secção do ligamento 
hepatocólico; 
 Secção e ligadura Artéria e veia Mesentérica inferior; 
 Ligadura das artérias marginais e clampeamento do segmento; 
 Liberação da flexura esplênica; 
 Se necessário abertura da reflexão peritoneal com dissecção de segmento do reto extraperitoneal; 
 Proteçãodo campo com compressas; 
 Hemostasia e antissepsia das bocas; 
 Anastomose: T-T, T-L, L-L, 1 ou 2 planos; 
 Aproximação do mesocólon; 
 Revisão criteriosa da hemostasia e da cavidade; 
 Drenagem, se necessário; 
 Proteção da colostomia; 
 Síntese por planos. 
 
Colectomia total 
 Ressecção de todo intestino grosso; 
 Somatória das técnicas com anastomose íleo-retal; 
 Indicações: H.D.B. sem diagnóstico, obstrução com comprometimento vascular, RCU universal, tumores 
obstrutivos do cólon esquerdo (opção); 
 Complicações: deiscência e referentes a cirurgias abdominais. 
 
Colectomias laparoscópicas 
Nova via de acesso; 
Utilizada em todas as cirurgias do cólon e do reto; 
 
Reto 
Armazenar fezes e absorver água. 
 
Drenagem linfática 
Do reto médio, a drenagem é lateral, então tem que tirar a lateral, tem que tirar 14 linfonodos. 
 
Ressecção colorretal – indicações: 
 Adenocarcinoma, Linfoma e outras neoplasias; 
 Megacólon chagásico e congênito; 
 Pólipos volumosos e polipose familiar; 
 Doenças inflamatórias; 
 Atresia de reto; 
 Trauma; 
 A técnica depende do tipo de afecção, do segmento do reto comprometido, experiência do cirurgião e os 
recursos disponíveis. 
 
Cirurgias sobre o reto 
 Conservadoras 
- Via abdominal: ressecção com anastomose manual e colectomia total; 
- Via abdominoperineal: ressecção anterior com anastomose mecânica e cirurgias de abaixamento e 
proctocolectomia com reservatório ileal; 
 Local; 
 Multiladoras: amputação de reto (Milles); 
 Proctocolectomia total com ileostomia definitiva. 
 
Aspectos relevantes 
 Sempre que possível, fazer a cirurgia conservadora; 
 Margens: próxima – 2 a 5 cm; distal – 1 a 2cm; laterais – ressecção do mesorreto, anterior – vagina e capsula 
prostática; posterior – justo a fáscia pré-sacra 
 Ressecção linfonodal; 
 Preservação da invervação autônoma da pélvica: bexiga neurogênica e impotência sexual. 
 
Anastomose mecânica com bolsa em J (neorreto) 
Se tirar o cólon todo: ligar o íleo direto com o reto. 
Para o paciente não ter diarreia, fazer essa técnica, que forma uma bolsa melhor do que na técnica clássica. 
Faz a anastomose latero-lateral. 
 
Retocolectoma abdominoperineal endoanal com anastomose colorretal retardada 
Indicação: câncer de reto baixo, megacolon, anastomose 1 a 2cm acima da linha pectínea; 
Substituiu a anastomose colorretal imediata; 
1º tempo: fase abdominal – semelhante a ressecção anterior só que a dissecção vai até plano dos músculos 
elevadores, fase perinela – introdução pelo reto de mandril de retossigmoidoscopia, fixação no reto. Tração, 
eversão, secção da parede retal e abaixamento do cólon; Secção do cólon abaixado, fixação com 4 pontos 
separadoes de algodão da seromuscuçar do cólon com a borda retal; 
2º tempo: uma a duas semanas depois, resseca e faz a anastomose do reto. 
Complicações: necroso de coto abaixado, deiscência da anastomose, retração do coto retal, infecção pélvica, 
estenose, incontinência anal. 
 
Amputação abdominoperineal do reto 
Fase abdominal; 
DDH com flexão das coxas sobre a pelve; 
Demarcação do nível para a colostomia; 
Incisão mediana infra umbilical ate 5cm acima do umbigo; 
Avaliação sistemática do abdome; 
Estudo da lesão (curativa ou paliativa); 
Incisão das folhas dorsal e ventral do mesocólon; 
Complicações: contaminações, lesões, bridas que estrangulam as alças intestinais; necrose, retração e fístula. 
 
Proctocolectomia com anastomose íleoanal com reservatório ileal 
Indicação: retocolite ulcerativa e polipose adenomatosa familiar com envolvimento do reto. 
 
13/08 – Prof. Emerson 
Bases da Cirurgia de Esôfago 
1872: Theodor Billroth – Operação de Esôfago cervical – lesão maligna, obteve sucesso; 
1907: Voelkler – Cárdia 
1909: Kummell – Cárdia; 
1913: Torek – Esofagectomia subtotal, via transpleural; 
1940 e 1946 – Bases atuais. 
 
Topográfica 
 Transporta alimentos 
 Hipofaringe ao estômago 
 Dividido: cervical, torácico e abdominal 
 Nervo Vago 
 Recorrentes 
 Arco Aórtico 
 Aorta Descendente 
 Artéria Pulmonar Esquerda 
 Brônquio Esquerdo 
 Pericárdio 
 Veias Pulmonares 
 Ducto torácico 
 
Procurar o esôfago a esquerda no pescoço e a direita no tórax; 
Pessimamente irrigado, por ramos das artérias intercostais. 
Está no tórax anteriormente, no seu terço distal passa a ser posterior. 
 
Histologia 
Mucosa, submucosa, muscular e adventícia (não tem serosa). 
 
Anastomoses 
 Não tem serosa – peritônio; 
 Muito complicada; 
 Cervical – fístula, porém benigna; 
 Tórax: fístula, geralmente fatal, mediastinite; 
 Abdome usar o fundo gástrico como proteção 
 Duas opções: plano único ou dois planos 
- Plano único: plano extra mucoso - fio inabsorvível fino (algodão 3-0, prolene 4-0), ou fio absorvível de longa 
absorção- ácido poliglicólico 3-0. 
- Dois planos: total com fio inabsorvível e segundo plano usando o estômago quando for tubo gástrico, aí 
então seromuscular, se usar o próprio esôfago de segundo plano, o plano é muscular e submucoso. Menor 
risco de estenose, uma vez que é muito comum. 
Cirurgia 
Emergência – perfurações, traumas, FAF, FAB; 
Eletivas – megaesôfago, câncer, divertículos, esofagostomias, válvulas anti-refluxo (comum de hérnia) 
 
Esofagostomia 
 Stoma = boca; 
 Desvio do trânsito salivar; 
 Isola o esôfago; 
 Difícil tecnicamente – esôfago cervical de difícil localização; 
 Traumas; 
 Estenoses; 
 Ressecções esofágicas; 
 No pescoço: esôfago à esquerda, no tórax à direita. 
 
Esofagostomia – técnica 
 Principal: achar a tireoide e achar o nervo que passa embaixo dela. 
 Cervicotomia arciforme esquerda, indo da cartilagem cricoide até próximo da mastoide; 
 Passagem de SNG, se possível; 
 Ligadura do polo superior da tireoide; 
 Dissecção do nervo recorrente esquerdo; 
 Ligadura polo inferior da tireoide 
 
Traumas 
 Perfurações: Próteses dentárias, FAF e FAB; 
 Esôfago cervical: sutura, plano único, fio absorvível (ácido poliglicólico 3 ou 5-0), absorvível (ALGODÃO 3-0), 
“patch muscular” (secciona o ecm e recobre a sutura realizada) com esternohioídeo/ esternotireóideo, sempre 
seguido de drenagem; 
 Torácico: sutura, esofagostomia e drenagem pleural, casos de esofagectomia; 
 Abdominal: sutura, válvula anti-refluxo com fundo gástrico. 
 
Perfuração esôfago cervical 
 Difícil de ser diagnosticado; 
 No trauma, em suspeita de perfuração de esôfago, deve ser usada a endoscopia intra- operatória- diagnóstica e 
guia para a rafia da lesão; 
 Perfuração esôfago cervical – diagnóstico; 
 Raio x Simples: gás cervical, abcesso; 
 Constatado – sempre com iodo 
 Raio x Tórax: pneumomediastino; 
 TC: gás entre o esôfago e a traqueia – especialistas dizem ser o mais fidedigno. 
 
Divertículos 
 Faringo-esofageano – Divertículo de Zenker; 
 Protusão da mucosa e submucosa; 
 Disfagia, regurgitação, sonoridade específica e halitose. 
 
Diverticulite de Zenker 
 Mais comum em idosos; 
 Em casos onde não há disfagia: cirurgia feita ressecção com sutura da mucosa com fio absorvível (vicryl) e 
pontos separados com fio inabsorvível na muscular, e miotomia ampla do crico-faríngeo, deixando-o totalmente 
seccionado, porém com a mucosa intacta. 
 Há a opção de usar grampeador linear e depois a miotomia do cricofaríngeo, ou somente realizar a miotomia do 
cricofaríngeo/divertículos (se não realizar, não está curado); 
 O divertículo é seccionado no nível do colo, tomando-se o cuidado para não haver ressecção excessiva da 
mucosa, o que ocasionaria estenose do esôfago. 
 
Tratamento cirúrgico 
 Reparo, ligadura polo superior, dissecção do nervo laríngeo recorrente esquerdo, ligadura polo inferior, elevação 
de todo lobo esquerdo da tireoide; 
 Identificação do divertículo; secção do divertículo; sutura da mucosa, pontos absorvíveis separados e extra- 
mucosos; fechamento da muscular, absorvível ou inabsorvível,separados 
 Miotomia do cricofarínegeo (relaxa o espasmo do músculo, que causa a herniação da mucosa), se não cortar o 
nervo, volta o divertículo. 
 
Válvulas 
 Evitar o refluxo gastro-esofágico 
 Aumenta a pressão do esfíncter inferior do esôfago 
 
Técnica cirúrgica 
 Laparoscopia ou laparatomiza 
 Isolamento do esôfago distal com penrose 
 Identificação e preservação dos nervos vagos 
 Ligadura dos vasos gástricos breves (curtos) 
 Aproximação do pilar diafragmático 
 Transposição do fundo gástrico por de trás do esôfago 
 Passagem do estômago por trás do esôfago 
 Em 270 graus- chama-se Lind 
 360 graus- Nissen- laparoscopia 
 Somente aumento do ângulo esôfago gástrico- Lotka – não se usa mais 
 Passagem anterior do estômago pelo esôfago- Dohr 
 
Esofagectomias 
 Doença benigna: estenose cáustica, megaesôfago; 
 Megaesôfago- dólico- mega (esofagectomia subtotal) 
 Doença maligna 
 Trauma 
 
Esofagectomia por câncer do esôfago cervical 
 Esofagectomia total 
 Sempre esvaziamento cervical como tratamento oncológico completo 
 Problema: reconstrução do trânsito 
 
Reconstrução – esôfago cervical 
Em ordem decrescente: 
1- Tubo gástrico 
2- Microcirurgia com jejuno 
3- Colón (transposição) 
4- Músculo peitoral maior- tubo 
5- Retalho delto- peitoral- bakanjian 
6- Tubo de pele 
7- Faringostomia e gastrostomia 
 
Esôfago médio 
Mais comum - CEC 
Cirurgia em três campos: 
1- Abdominal: isolamento do esôfago, inventário da cavidade e prosseguimento ou abortamento da cirurgia. 
Preparo do estômago para a reconstrução (piloroplastia); 
2- Cervical: isolamento do esôfago cervical por cervicotomia esquerda; 
3- Torácico: toracotomia direita e ligadura da veia ázigos (para retirar o esôfago) 
 
 Retirada da peça. muda a posição na mesa cirúrgica 
 Reconstrução- tubo gástrico ou cólon 
 Drenagem cervical 
 Drenagem pleural sempre! 
 
Esôfago distal 
 Adenocarcinoma 
 Usado ainda nos tumores da cárdia 
 Cirurgia em dois campos (neste caso não há a toracotomia) 
 
1- Tempo abdominal - inventário, dissecção, isolamento do esôfago distal e preparo do estômago (piloroplastia), se 
esta for a reconstrução. Pode abortar o procedimento neste tempo; 
2- Tempo cervical- isolamento do esôfago cervical; 
3- Descolamento do esôfago torácico, manualmente; 
4- Retirada do esôfago pela cervicotomia; 
4- Reconstrução - tubo gástrico, cólon. A anastomose gastro ou colo-esofágica deve ser realizada na região 
cervical!!! – dreno 
 
20/08 – Prof. Emerson 
Técnicas Avançadas em Hemostasia 
 
Definição: Hemostasia é a arte de para o sangramento. Segundo tempo cirúrgico. 
Feita com: 
 Bisturis-coagulação, harmônicos 
 Laser 
 Selantes (que fazem a plaqueta se agregar, fazendo o sangramento parar). 
 
Hemostasia Clássica 
 Objetivo é ligar o vaso (nem sempre é possível) 
 Fio Inabsorvivel 
 Suturas vasculares com agulha atraumática 
 Pinças especificas (mais delicadas, satinky, bulldog) 
Foto de intestino aberto sangramento muito, pinça atraumática, com fio de algodão. 
Foto de parótida e sétimo par, pontinhos escuros  pontos com fio de algodão 4.0 
Fios usados em suturas vasculares (todos inabsorvíveis) 
 Algodão 
 Seda 
 Prolene 
 Nylon 
 
Técnica 
Como passar a agulha pelo tecido? Entra no tecido a 45ª, nunca entrar reto de uma vez, furando o tecido e a 
passando. 
Quando o vaso não é identificável? Voa sangue para todos os lados, não sabe por onde sangra; 
Casos em que isso pode ocorrer: 
 Sangramento difuso 
 Intra-ósseo 
 Artéria ou veia retraída (entra para o tecido/peritônio) 
 Ponto pequeno e importante 
 Hemostasia próximas a nervos 
 
Tipos de Hemostasia avançada 
 Sangramento localizados 
 Sangramento difuso 
 Ação local 
 
Ação térmica – BISTURIS 
Hemostasia térmica 
 Bisturi monopolar (vulgo: caramuru, queima com a ponta, queima mais) 
 Bisturi bipolar (melhor, ele queima menos tecido, mais específico) 
 Bisturi harmônico-ligashure, Foccus, Small jaaw 
 Laser (muito usado) 
 Rádiofrequência 
 Problema: alta temperatura (quando se tem nervo fica mais difícil) 
 
Bisturi monopolar 
Mais usado 
 Polo positivo (no caso o bisturi é monopolar e o paciente é o polo negativo) 
 Polo negativo: placa (vai na perna do paciente) e o paciente 
 400 graus e desitradação do tecido 
 Choques, queimaduras 
 Pouca precisão 
 Ataca a cerca de 0,7 a 1 cm do tecido, trimendicionalmente (ele é bom para se fazer incisão) 
 
Bisturi bipolar 
Queima menos e tem os dois polos nele mesmo, é bom quando não se pode usar a placa, e é um perigo quando se 
tem prótese em cabelo – comum em negros, quando se está molhado ou usando outras roupas (como a calcinha, pq 
pega fogo no paciente na região) 
 Polo negativo e positivo nele mesmo 
 Queima menos, menor desidratação 
 Aquece ate 80 graus 
 Maior precisão 
 
Bisturi harmônico 
 Dissipação térmica e então secamente de vasos 
 Vibra 5500 vezes por segundo 
 Sela vasos até 7mm 
 Dissipa calor em torno de 150 graus 
 Muito preciso 
 Sela e corta. Os bisturis harmônicos Novos avisam antes de cortam 
 Desvantagem: calor próximo a estruturas 
 Ligasure – parece uma tesourinha (ele so amarra a veia e não corta, vc tem que ir depois com a tesoura e cortar 
no pretinho, é ruim pq tem estruturas que ficam muito próximas- é pouco prático) 
 Small Jaw – tecnologia como bipolar, ela corta ao apertar o gatilho 
 Foccus – hemostasia e corte (a mais usada no mercado, muda a musiquinha no corte) 
 Foccus plus- avisa antes de cortar 
 Desvantagem: alto custo 
*Tem se a foccus para cada região cirúrgica (pescoço, tórax, abdome...) 
 
RADIOFREQUÊNCIA 
 Excisões a baixa temperatura 
 Usa-se radiofrequência e plasma 
 Coblation (usado para fazer amígdala- é bom pq como não esquenta muito, não afeta a carótida que fica logo 
atrás da amigdala) 
 80 graus 
 Desvantagem: sangramento tardio (não sangra na hora, mas pode sangra depois) 
 
Laser 
 Maior precisão (só queima o tecido por onde ele passa) 
 Cauterização venosa, arterial e linfática instantânea 
 ORL, urologia, cirurgia plástica, coloproctologia, oftalmo, cx de cabeça e pescoço 
 Pequenas lesões 
 Absorvido pela agua 
 De argônio, CO2 e infravermelho 
 Infravermelho e CO2 são usados em tecidos moles, pois estes tem água. Portanto tem fraca penetrância nos 
tecidos, muito absorvidos, portanto cortam, hemostasiam e promovem fumaça 
 Argônio reagem com a hemoglobina e melanina e portanto, cauterizam muito e cortam pouco (tem q ter muita 
técnica para usar). Penetram mais no tecido, região de menor quantidade de agua 
 Temperatura conforme o tempo de uso e profundidade de 37 a mais de 300 graus 
 Onda pulsada (fica batendo) ou contínua 
 Corte – junto do tecido PROXIMO 
 Coagulação – mais DISTANTE do tecido (para formar a casquinha) deixar a 3mm do tecido; Ablação explosiva; 
carbonização; fusão 
* Tudo controlado pelo pé (motorzinho) 
 
Sangramento Difuso 
 Age sobre as estruturas como um todo 
 Diminui o sangramento e promove ação plaquetária 
 Formação do coágulo 
 Cola – Evicell, tissucol 
 Surgicel 
 Surgiflo 
 Gelfoam (usado bastante em neurocirurgia) 
 
Surgicel 
 Muito usada – líder de mercado 
 Pequenos sangramentos 
 Promove a agregação plaquetária 
 Rede de fibrina 
 Estruturas delicadas (boca, fígado, estruturas delicadas) 
 Tipos: clássicas, fibrilar, snow 
 Desvantagem: forma seroma (como ele é absorvível, ele causa reação inflamatória, portanto não se pode colocar 
muito, apenas uma tirinha). Reação inflamatória. 
 É uma tela de tecido absorvível e estéril 
 Preparada pela oxidação controlada da celulose regenerada (ele é marrom, portanto se colocar dreno onde tem 
o surgicel, vai sair um liquido amarronzado, é o surgicel derretendo) 
 Fica preto ou amarronzada devido à ação do PH de 3,5 a 4,0 e com o sangue forma uma hematina ácida,oque 
confere a cor escura 
 Absorvida entre 1 a 2 semanas 
 Outros Surgicel: 
- Snow- aumenta o volume em contato com o sangue. 43% mais rápido em ação inicial que o clássico. Não 
gruda nos instrumentos. É um algodão, tem uma hemostasia boa mais não tão rápido como o fibrilar. 
- Fibrilar – 33% mais rápido. Camadas. Absorção de 7 a 14 dias. Hemostasia em 1 a 2 minutos, pode colocar 
quantas camadas você quiser. 
Surgiflo 
 Gel 
 Usado com fibrina 
 Em sangramento ativo 
 Faz a hemostasia em 2 minutos 
 Consistência por 8h 
 Absorvido de 4 a 6 semanas 
 Vem em uma seringa 
Gelfoam – muito usado em neuro e para fígado, ele também é absorvível. 
 Gelatina absorvível 
 Absorve 45 vezes do seu peso em peso 
 Forma um coágulo artificial, além de produzir uma malha mecânica que auxilia na coagulação 
 Supõe-se que o efeito coagulatório da esponja absorvível se da através da liberação da tromboplastina das 
plaquetas, que ocorre através do choque das plaquetas com as paredes dos interstícios da esponja. 
 Liquefaz em 3 semanas ou menos, e é completamente absorvido entre 4 a 6 semanas, sem acarretar 
formação excessiva do tecido cicatricial. 
 Usado em neurocirurgia e cavidades 
 Desvantagem demora muito para ser absorvido, cerca de 30 dia. 
 **Quando o sangramento é muito difícil, você não usa o surgicel, você usa o pó hemostático. Agora se o 
sangramento difuso, porém mais localizadinho, vc usa o surgicel, gelfoam, snow... 
 
Pó hemostático 
 Hemostasia natural do sangue através de partículas hidrofílicas de polissacarídeo vegetal naturas 
 Bleed STP, Arista 
 Também usado na diminuição da formação de aderências peritoneais e nasais devido à ação da 
carboximetilcelulose (CMC) 
 Entra em contato com o plasma formando um gel. Nas extremidades deste gel concentram-se as plaquetas, 
glóbulos vermelhos e outros componentes do sangue, acelerando o processo natural da hemostasia. 
 Absorção entre 24 e 48h 
 Desvantagem: faz a hemostasia em local pequeno e limitado e tem rápida absorção. 
 
COLAS 
 Ativam os fatores de coagulação 
 Preenchem os espaços 
 Aderem os tecidos 
 Tissucol (atual tissil)- fibrinogênio, aprotinina e trombina 
 Evicell - fibrinogênio, trombina, cloreto de cálcio 
 Corte = próximo 
 Coagulação = distante 3mm ao mínimo, forma crosta; 
 
*Devem ser usadas em espaços fechados, como na mama, próstata. Agora se o jogar em local aberto, como 
abdome, lascou. 
**Ela demora mais para fazer a adesão tecidual 
OBS: se você ver o vaso que esta sangrando, vc deve amarrá-lo (hemostasia clássica). Estas ultimas técnicas 
mencionadas são para sangramentos difusos, que você não esta vendo oq esta sangrando. Logo quando não esta se 
vendo oq esta sangrado, e vc precisa de um sangramento mais localizado, usa-se o surgicel, gelfoam; agora se for 
mais difuso se usa a cola biológica. 
 
Sempre que plano único: nunca mucosa – sempre sero-muscular. Fio inabsorvível ou absorvível longa duração. Por 
quê? Porque se pegar a mucosa dá necrose, isquemia e fístula; Vantagem: menos estenose; Desvantagem: mais 
fístula, mais rápido. 
Sempre que 2 planos: 1º plano total fio absorvível (algodão) e 2º plano sero-muscular fio inabsorvível; Vantagem: 
menos sangramento, menos fístula. Desvantagem: mais estenose. 
 
27/08 – Prof. Emerson 
Bases da Cirurgia Reconstrutiva 
Hipócrates: Aplicar os tratamentos para ajudar os doentes conforme minha habilidade e minha capacidade e jamais 
usa-lo para causar dano. 
 Na atualidade não é permitido não reconstruir o defeito cirúrgico no mesmo tempo da ressecção. 
 A reconstrução é um tempo cirúrgico em separado da ressecção. 
 Deixar o defeito cirúrgico para um segundo tempo é no mínimo 
 
Segundo as Bases: 
 Ressecção na totalidade do tumor e com margens. 
 Reconstrução no mesmo tempo cirúrgico. 
 Tratamento das metástases loco-regionais no mesmo tempo operatório. 
 Tratamento combinado (CIR+RXT – quimio + radio). 
 
Histórico 
 “Reataurare Ad Integrum” 
 Sushruta – Índia – 800aC. 
 Cornelius Celsius – Reparo Labjo, nariz e orelha – 35aC; 
 Galeno deformidades; 
 
Tipos de reconstrução 
 Enxerto x Retalho = enxerto livre usa a circulação local e retalho usa a circulação própria; 
 Retalho microcirúrgico – circulação local e própria através de anastomose; 
 Cirurgia abdominal – pós gastrectomia total, colectomia totale outras.
Enxerto 
 Uso da circulação da área receptora, era algo morto; 
 Pele total – com parte da hipoderme; 
 Pele parcial; 
 Enxerto totalmente acolado a área; 
 Perda de aproximadamente 20%; 
 Retração das bordas; 
 Curativo biológico. 
 
Retalho 
 Circulação própria, por isso é melhor que o enxerto. 
 Tipos: 
1. Vizinhança – rotação, bilobados, avanço; 
2. Á distância – peitoral, platisma, Bakanjian (delto-peitoral); 
3. Microcirúrgico: mais segura, melhor de todas, mas não é muito feita porque demora muito. 
 
Fisiologia dos Retalhos 
 Diminui a oxigenação; 
 Aumento da circulação cutânea paradigma (fica vermelho); 
 Interconexão dos vasos da pele se integra; 
 Abertura de arteríolas normalmente fechadas; 
 7 dias: dilatação vascular e neovascularização; 
 2 a 3 semanas (21 dias): diminui a vascularização; 
 Após 21 dias: autonomização – já tá bom, não usa mais a sua própria vascularização. 
 
Retalho microcirúrgico 
 Usa a artéria e veia do retalho doador a anastomosa na artéria e veia da área receptora. 
 Usada em face, faringe esôfago, membros inferiores e superiores, cavidade oral, tórax e abdome. 
 
10/09 – Prof. Lucas Portela 
Bases da Cirurgia Vascular 
Caso clínico: JBS, 63 anos, tabagista por 47 anos, claudicação intermitente progressiva, evolui para 
isquemia crítica de membro inferior esquerdo. Foi submetida a arteriografia que mostrou uma falha de 
enchimento, uma oclusão segmentar da artéria poplítea. Com a clínica e o exame, conclui-se que o 
paciente é cirúrgico, foi submetido a uma ponte sintética. Resolução completa da cianose, deambula 700m 
sem claudicações. 
 
Instrumental Cirúrgico 
 Tesoura de Potts: angulada – serve para fazer a abertura das artérias. 
 Pinça de Debakey (pinça vascular): tem ranhuras longitudinais, aumenta a área de contato de cada 
ranhura e por isso lesa menos. 
 Clamp Vascular: serve para clampear ou fechar qualquer vaso temporariamente, com o mínimo de 
lesão. 
 Pinça de Satinsky: clamp vascular grande, usado para fechar vasos grandes temporariamente, com o 
mínimo de lesão. 
 Bulldog: serve para fechamento temporário dos pequenos vasos, com o mínimo de lesão. 
Cirurgia Arterial 
Operações básicas – não são cirurgias propriamente dita, são passos. 
Dissecação, ligadura, clampeamento, arteriotomia, arteriorrafia e anastomose. 
1. Dissecação: primeiro passo para realizar um procedimento sobre as artérias, é separá-la do resto; 
 Cuidado: Cada vaso anda muito próximo do feixe vásculo-nervoso, é importante conhecer a anatomia. 
 Abertura da bainha vascular: abrir a capa que protege os vasos; 
 Evitar a lesão de tecidos vizinhos; 
 Múltiplos acessos a artérias diferentes, cada vaso tem uma técnica. 
 
2. Pinçamento ou Clampeamento: é um procedimento complementar de outra cirurgia que faz a 
interrupção temporária do fluxo sanguíneo local através do uso de instrumentos cirúrgicos (bulldog, 
satinsky e clamps). 
 
3. Ligadura vascular: interrupção definitiva do fluxo através do nó cirúrgico, controle definitivo de 
hemorragia. 
 Pode ser profilático para um vaso não sangrar na cirurgia ou para controlar uma hemorragia já feita; 
 Tipos: simples (um nó cirúrgico através do vaso), transfixante (transpassar uma agulha através do vaso, 
tem menos risco de soltar do que o simples) e sutura contínua (quando o vaso é muito grande e tem 
que ser feita uma sutura para fechar a sua boca); 
 Somente deve ser realizados em vasos pequenos nutridores (vasos que não irão causar isquemia); 
Exceção: a ligadurade uma veia mesentérica não causa tantos prejuízos, porque ela tem muitos vasos 
colaterais. 
 
4. Arteriotomia: abertura da artéria (necessita de clampeamento prévio); 
 Usos: Endarterectomia, pontes ou bypass ou enxertos e embolectomias. 
 Material: bisturi nº11 e tesoura de Potts. 
 
5. Arteriorrafia: fechamento cirúrgico (síntese) das artérias; 
Cuidados: 
 Evitar infecção; 
 O vaso está sujeito a uma deiscência; 
 A agulha deve ser cilíndrica (não traumática); 
 O vaso tem que ficar com bordos regulares; 
 Incluir todas as camadas do vaso; 
 Suturas sem tensão; 
 A sutura deve ser simples ou contínuas (sendo as contínuas preferíveis por serem mais rápidas); 
 O fio deve ser inabsorvível (para não romper depois); 
 O calibre deve ser adequado do fio de sutura; 
 As bordas devem ser evertidas = o fio deve ficar para fora (evitar trombose). 
 
6. Anastomose: síntese cirúrgica entre vasos (artérias ou veias ou próteses); 
 A ideia é que o fluxo passe de uma artéria a outra; 
 Material: fio de polipropileno; 
 Tipos: término-terminal (boca a boca), termino-lateral e latero-lateral; 
 É necessário previamente fazer o clampleamento e a arteriotomia. 
 
Procedimentos Cirúrgicos 
1. Embolectomia: retirada de um corpo estranho (êmbolo) da circulação arterial. 
 Indicação: embolia arterial aguda; 
 Instrumental: cateter de Fogarty (tubo muito fino e longo, em que em uma extremidade dá para 
colocar soro e no outro tem uma bolsa); 
 É necessário previamente fazer o clampeamento e arteriotomia. 
 É indicado usar a heparina sistêmica para que o vaso não fique trombosado quando for fazer o 
clampeamento. 
Dissecação → clampeamento → ligadura vascular → insere o cateter de Fogarty → retirada do êmbolo. 
 
2. Endarterectomia: ressecção cirúrgica de uma placa de ateroma. 
 Indicação: aterosclerose avançada e sintomática; 
 Muito comum na artéria carótida; 
 É necessário clampeamento e arteriotomia para não sangrar; 
 Depois da retirada do ateroma, tem que ser feito a arteriorrafia; 
 Tem que dar anti-agregante plaquetário para esse paciente: aas e clopidogrel; 
Caso clínico: paciente com parestesia hemifacial, com dislalia e desvio de rima, na ausculta percebe-se 
sopro na região cervical. Procedimento adequado: endarterectomia. 
 
Quando a obstrução for curta, prefere-se a endarterectomia, se for longa, prefere-se a ponte ou bypass. 
 
3. Pontes ou bypass: revascularização de território arterial utilizando um substituto arterial (conduto), 
contornando a área ocluída. 
 Indicações: aterosclerose obstrutiva e correção de aneurismas; 
 Condutos mais usados: veia safena, artéria radial, artéria mamária e próteses sintéticas (PTFE e 
dácron); 
 É melhor usar artérias e veias ativas, porque é menor a chance de rejeição, utilizam-se as próteses 
sintéticas só em último caso. 
 Para fazer uma ponte é preciso de no mínimo duas anastomoses e deve ser feita a ligadura entre os 
dois pontos da obstrução, porque se for um aneurisma pode romper. 
 Ponte de safena: é uma ponte usando a veia safena, que pode ser usada para muitas finalidades, não só 
para o coração. 
 A ponte de mamária é muito usada no coração porque ela já sai da artéria subclávia, aí teria só uma 
anastomose. 
 
Cirurgia Venosa 
Procedimentos cirúrgicos: acessos venosos e cirurgias de varizes; 
1. Acessos venosos: implante de cateteres temporários para aplicação de soluções, medicações e 
hemodiálise. 
 Pode ser central (veias femoral, jugular e subclávia) ou periférico (dorso da mão e veias cubitais); 
 Tipos de cateteres centrais: Port-a-cath (paciente com quimioterapia – totalmente inserido), Schilley e 
Permcath (esses outros dois são para hemodiálise – cateter de grosso calibre); 
 Tipos de cateteres periféricos: jelco-abocath e PICC (cateter central de introdução periférica, mas que 
chega até um vaso central – é menos invasivo do que o central – é bem longo); 
 
 
2. Cirurgia de varizes: retirada cirúrgica de veias varicosas em membros inferiores. 
 Técnica tradicional: flebectomia – retira-se a veia e joga fora. 
 Laser transdérmico: forma de tratamento não invasivo, tem que ser para veias de pequeno calibre. 
 Escleroterapia líquida: injeção de solução líquida, forma de tratamento não invasiva. 
 Termoablação: queimar a veia por dentro, ela fica fechada. 
 
Bases da Cirurgia Endovascular 
 
Caso clínico: LPS, 62 anos, masculino, claudicante para 20m, discretas manchas roxas no pé. 
 
Cirurgia endovascular: Modalidade de procedimentos diagnósticos e terapêuticos que atua sobre 
terrotórios arteriais e venosos, através de acesso minimamente invasivo, e, uso de material especial. 
É uma área de atuação (cirurgia vascular, cardiologia, neurologia e radiologia). 
É considerada uma técnica melhor, por ser não invasiva. 
 
Cirurgia Endovascular Cirurgia Convencional Aberta 
Menos invasiva Mais invasiva 
Anestesia local Raquianestesia ou anestesia geral 
Acesso por punção Incisão cirúrgica 
Pacientes de alto risco Uso de enxertos autólogos 
Dependente de material especial Pior estética 
Maior custo: materiais caros Maior custo: internação 
 
Materiais Endovasculares 
 Agulha de punção arterial (agulha de Seldinger): serve para ter acesso ao lúmen do vaso – agulha longa, 
que perfura uma artéria e permite a passagem de um fio guia; 
 Fio-guia: realiza a navegação no interior vascular; 
 Introdutor: um cateter de 11cm, valvulado que é a “porta de entrada” para o uso de cateteres balões, 
stents, etc.; 
 Cateteres: utilizados para acessar diferentes vasos e injetar contrastes na angiografia; 
 Balão de angioplastia; 
 Stent: cilindro metálico multiperfurado, utilizado eventualmente em angioplastias; 
 Endoprótese: um tipo de stent revestido, utilizado para tratar aneurismas. 
 
Procedimentos Endovasculares 
Sala cirúrgica: hemodinâmica – sala cirúrgica similar a convencional em que a maca é radiotransparente 
que permite a passagem de raio x pelo aparelho de radioscopia, que manda raio x continuamente. A equipe 
precisa usar avental de chumbo. 
 
1. Acesso endovascular 
 Artéria mais usada: femoral 
 Passo a passo: 1. Assepsia e antissepsia; 2. Palpação do pulso; 3. Anestesia local; 4. Punção de artéria 
escolhida (femoral, axilar, braquial e radial); 5. Colocação do Fio Guia sob radioscopia; 6. Colocação do 
introdutor. 
 
2. Angiografia: arteriografia ou flebofrafia; 
 Exame contrastado da circulação arterial ou venosa; 
 Meio de contraste: Iodado (cuidado: pode dar insuficiência renal); 
 Radioscopia. 
 
3. Angioplastia transluminal percutânea 
 Abertura do lúmen de artérias com o uso de um balão; 
 É usado como alternativa do bypass. 
 O balão não fica, ele entra, infla e é retirado. 
 
4. Implante de Stent: técnica adicional à angioplastia 
 Pode ou não ser implantado, evita-se por ser de metal, futuramente causa lesão endotelial; 
 Indicações: oclusões totais, estenose residual, gradiente pressórico; 
 Stent farmacológico: é um stent com drogas que inibem a mitose, diminuindo as chances de retorno; 
 
5. Tratamento endovascular de aneurisma 
 Implante de uma endoprótese (stent revestido) para exclusão do fluxo arterial no saco aneurismático. 
 Técnica: 1. Fazer dois acessos cirúrgicos femorais; 2. Angiografia da aorta; 3. Liberação da endoprótese; 
4. Fechamento das artérias femorais. 
 
10/09 – Prof. Emerson 
Traqueostomia e Cricostomia 
Indicações 
 Eletiva, urgência médica relativa mas emergência nunca! 
 Entubação orotraqueal prolongada – evita estenose de laringe, mas não de traqueia. 
 Toalete das vias aéreas; 
 Diminuição do espaço morto e melhor oxigenação; 
 Impedimento de via aérea definitiva não cirúrgica; 
 Definitivamente nas ressecções totais da via aérea; 
 Temporariamente até restabelecimento das vias aéreas: cirurgias parciais da laringe, cirurgias da oro e 
hipogaringe, cirurgias da cavidade oral, cirurgias traqueaise traumas cervicais. 
 
Entubação orotraqueal prolongada 
 Indicar precocemente (3 dias antes) em caso onde não haverá extubação prevista (AVC extenso); 
 Procurar não ultrapassar o 7º dia; 
 Estigma que é pior que a entubação oral pela cicatriz cervical. 
 
Detalhes 
 Não indicamos em UTI; 
 Em centro cirúrgico, posicionando com coxim, braços ao longo do corpo, dorso e trendelenburg 
elevados, bisturi elétrico, aspirador funcionante e foco; 
 Checar coágulo e hemograma na véspera; 
 Suspender coagulação 24h antes, atenção com aas; 
 Verificar amarra da cânula oral e da sonda enteral antes do início do procedimento; 
 Verificar o uso de fralda geriátrica e estado de higiene do paciente. 
 
Abertura e Dissecção 
1. Pele 
2. Tecido sub-cutâneo 
3. Fáscia cervical anterior; 
4. Platisma, aberto ou não; 
5. Músculo esterno-hiodeo; 
6. Músculo esterno-tireoideo; 
7. Ístmo tireoideano 
 
Istmectomia 
 Deve sempre ser feita pra melhor exposição da traqueia, visualização da cricoide; 
 Ligar arcada infra-ístmica; 
 Sentido crânio-caudal; 
 Sutura dos cotos e ligadura dos cotos 
 
Traqueotomia 
 Várias incisões, nenhuma perfeita e prefe-se a retirada do anel traqueal (em geral o 3º anel). 
 Escolha da Traqueotomia: Preferimos entre o 2º e 3º anel traqueal. No câncer de laringe, entre a 
cricoide e o primeiro anel; 
 
Fixação da cânula 
 Fechar a pele, não totalmente para evitar enfisema; 
 Insuflar o cuff o mínimo possível, desde que a saturação não caia deixando até um pequeno escape; 
 Fixar na pele com pontos em “x” de nylon 3-0; 
 Fixar com cadarço também. 
 
Curativo: Única gaze em torno da cânula 
 
Complicações 
 Hemorragia, com óbito – fazer compressão manual retro esternal; 
 Sangramento – anticoagulação – reversão da anti-coagulação, rafia dos pré-tireoideanos, gel foan; 
 Lesão da traqueia; 
 Enfisema subcutâneo; 
 Lesão esôfago: rara quando se tem a visão direta; 
 Insuficiência respiratória devido a não passagem da cânula portex. 
 
Criocotireoidostomia 
 Situação de emergência; 
 Requer via aérea definitiva cirúrgica; 
 Incapacidade de via aérea definitiva não cirúrgica; 
 Não deve ser praticada ou feita por inexperiência do cirurgião em entubação oral ou nasal; 
 Causa seríssimos danos a laringe, portanto em situações extremas; 
 Indicada em risco absoluto de vida, trauma de face extenso, sangue em cavidade oral, destruição de 
cavidade oral e corpos estranhos 
 
Técnica 
1. Emergência; 
2. Paciente em decúbito dorsal, se possível, extensão do pescoço com coxim; 
3. Antissepsia; 
4. Palpação do “pomo de adão”; 
5. Identificação da depressão entre a quilha da cartilagem tireoide e a cartilagem cricoide; 
6. Anestesia tópica; 
7. Incisão com bisturi; 
8. Divulsão; 
9. Ruptura da membrana tireohioidea; 
10. Passagem da canula de traqueostomia tipo portex com cuff; 
11. Revisão. 
 
Complicações 
 Óbito por insuficiência respiratória ou sangramento; 
 Hemorragia; 
 Lesão da laringe; 
 Estenose laríngea – ocorre com facilidade se perdurar a cricotireoidostomia. 
 
Acompanhamento 
 Conversão em 24 ou 48h para traqueostomia, fechando-se a membrana tireohiodea com pontos 
separados de nylon 3-0 e abertura entre o 2º e 3º anel traqueal; 
 Proibido permanecer com cricostomia. 
 
Dicas 
 Na emergência = crico; 
 Traqueo é sempre eletiva; 
 Sempre tente fazer após entubação oral ou nasal, raramente o anestesista não consegue entubar; 
 Deixe tudo preparado, paciente posicionado e pintado, em caso de negativa de entubação não se 
desesperar, anestesiar o local e o anestesista deve ventilar com máscara, tem-se cerca de 20 a 30 
minutos para realiza-la. 
 Checar coagulograma e uso de heparinas, aas, etc... 
 Cuidado nas estenoses, estas são dramáticas... 
 Fazer no centro cirúrgico com paciente posicionado usando bisturi elétrico e o aspirador; 
 O procedimento não é complexo, devido a fácil anatomia anterior do pescoço porém fatla devido a 
insuficiência repiratória 
 
Indicações 
 Suporte ventilatório prolongado; 
 Controle de via aérea; 
 Obstrução de via aérea superior; 
 Limpeza do muco pulmonar. 
 
Contraindicações absolutas 
 Traqueostomia de emergência; 
 Pacientes pediátricos; 
 Massa na linha médica do pescoço; 
 Pacientes não entubados. 
 
Contraindicações relativas 
 PEEP valor maior ou igual a 20; 
 Coagulopatia incorreta. 
 
Sedação 
 Analgésico intravenoso; 
 Ansiolíticos; 
 Paralíticos de curta ação 
 100% oxigênio 
 
17/09 – Prof. Margarido 
Bases Técnicas da Cirurgia Oncológica 
Conceito de câncer PROVA: alterações que se passam no código genético da célula, tornando-a anômala do 
ponto de vista morfológico, bioquímico e funcional, impedindo a sua morte natural. 
 
Oncogênese: hereditária (10%) e esporádica (90%) 
Epitélio normal → Adenoma inicial (APC) → Adenoma intermediário (proteína K-ras) → Adenoma tardio → 
p53 → carcinoma 
 
Fatores que influenciam o prognósico 
 Estadiamento ao diagnostico 
 Características biológicas do tumor 
 Planejamento terapêutico 
 Estado geral do paciente 
 Exemplo: câncer de colomucoprodutor torna-se muito agressivo quando incide em um paciente 
debilitado, sendo devastador neste paciente. 
 
Causas de diagnóstico tardio 
 Ausência de sintomas em lesões precoces; 
 Falta de informação sobre a doença; 
 Dificuldade de acesso ao Sistema de saúde e 
 Despreparo do profissional de saúde. 
 
Vias de disseminação do tumor PROVA 
 Linfática, hematogênica, continuidade, contiguidade e implantação. 
A drenagem linfática do esôfago é não segmentar, ou seja, um câncer na porção terminal do esôfago pode 
dar metástases na parte superior do esôfago e vice-versa, o que é uma situação inédita no corpo humano. 
 
Tratamento baseia-se em 
 Diagnostico anatomo-patológico; 
 Condições clinicas do paciente; 
 Localização e extensão da lesão; 
 Terapêutica adequada à doença e ao paciente. 
 
Recursos terapêuticos: 
Cirurgia, radioterapia, quimioterapia... 
 
Estadiamento 
Dado pela classificação TNM da União Internacional Contra o câncer, adotado pela OMS; 
É fundamento básico 
 
Cirurgia paliativa: colostomia “em alça” PROVA 
 Derivação externa do trânsito digestivo; 
 Tumor iressecável no cólon distal; 
 “Congelamento” pélvico. 
 
Terapêutica 
1. Biópsia: 
 Incisão deverá ser incluída em posterior ressecção; 
 Analise por congelação; 
 Linfonodos devem ser retirados com cápsula e inteiros; 
 Lesões ulceradas devem ser ressecadas com tecido sadio; 
 Incisional excisional. 
 
2. Curativa 
 Baseia-se no mecanismo de propagação da doença e deve incluir todo o órgão ou região tomada pelo 
tumor e tecidos potencialmente contaminados 
 Ressecções com margens de segurança 
 Ressecções de monobloco do tumor primitivo e linfonodos satélites em sentido centrípeto 
 Proteção das incisões com compressas (para não contaminar a incisão) PROVA 
 
3. Cirurgia: 
 Oclusão da luz do órgão acima e abaixo do tumor; 
 Ligadura precoce dos pedículos vasculares (se não fizer a ligadura correta o tumor pode disseminar por 
vasos sanguíneos) 
 Obedecer os níveis clássicos de ressecção. 
 Evitar compressão e ruptura do tumor (lembrar que tumor não pode ser massageado, pois pode ter 
uma propagação horrorosa). 
 Lavagem do leito operatório após a ressecção 
 Troca de luvas e instrumentais utilizados na ressecção 
 Hemicolectomia direita: margens clássicas de ressecção, oclusão da luz intestinal e ressecção do íleo 
terminal. 
 
Como prevenir o implante tumor na incisão operatória PROVA: proteção com compressas cirúrgicas das 
margens de incisão abdominal. 
Campo operatório adesivo não serve para cirurgia oncológica 
Deve-se trocar luvas e instrumental. 
 
Ressecabilidade: baseia-se na extensão do tumor 
Operabilidade: baseia- se nas condições clinicas do paciente 
 
Deveres do cirurgião: informaçãoclinica, material representativo, evitar áreas de necrose, fazer referências 
às margens e identificação das cadeias linfonodais. 
 
4. Radioterapia: externa ou interna / curativa ou remissiva ou profilática; 
5. Quimioterapia; 
 
17/09 – Prof. Emerson 
Biologia Molecular 
Molécula, célula, sub-microscopia, bioquímica, modernidade, atualidade e vanguarda. 
Vê a malignidade do tumor e o prognóstico. 
Metástase é o que mata. 
O que importa está no núcleo e na periferia do citoplasma. 
 Citoplasma: material gelatinoso que está no intracelular; 
 Retículo Endoplasmático: síntese de proteínas 
 Mitocondrias: metabolismo celular 
 Complexo de Golgi: vesículas secretórias que excretam. 
 Núcleo: estrutura esférica mais escurecida – cromatina corada. 
 
DNA: nucleotídeos, ácidos nucleicos... 
P46: peptídeo positivo para linfócito T killer, o linfócito que destrói o tumor, ou seja, se é positivo, significa 
que a chance de metástase é menor. 
HPV: segunda maior causa de câncer de orofaringe, associado ao peptídeo P16 (quando positivo confirma a 
causa do câncer por HPV) = prognóstico melhor. 
P53 e p46: protetor da proliferação do T killer, se for negativo tem mais chance de metástase. 
Normal → Esôfago de Barret → Displasia celular → Carcinoma invasivo 
Displasia in situ é quando não ultrapassou a membrana basal, não atingiu os vasos linfáticos ou sanguíneos. 
 
Fatores de risco: dieta alta em gordura e carnes, fumo, dietas pobres em fibra e cálcio... câncer de cólon 
 
24/09 – Prof. Borba 
Bases da cirurgia do Pâncreas 
Anatomia cirúrgica do pâncreas 
 Glândula anexa retroperitoneal 
 Localização: 2ª vertebra lombar 
 15 a 20 cm de comprimento 
 Posição transversa: duodeno ao hilo esplênico 
 Divisão em 5 partes : cabeça, colo, processo uncinado, corpo, cauda 
 
Vascularização 
1. Arterias 
 Pancreatoduodenal anterior superior 
 Pancreatoduodenal anterior inferior 
 Pancreatoduodenal posterior superior 
 Pancreatoduodenal posterior inferior 
 Artéria pancreática dorsal 
 Artéria pancreática inferior 
 
2. Veias 
 Drenam para: veia porta e mesentérica inferior 
 Linfáticos 
 Grupos: celíaco, suprapancreatico, mesentérico inferior, subpilórico, aórtico, esplênico. 
 
Inervação 
 5 ao 10 ganglios torácico 
 Nervos simpáticos → nervos esplênicos → gânglios celíacos → PÂNCREAS 
 
Ductos 
 Santorini: acessório 
 Wirsung: principal 
Secreções: 
 Endógenas: insulina- glucagon e somatostatina polipeptidio pancreático (PP) 
 Exogenas: enzimas digestivas, bicarbonato, eletrólitos. 
 
Enzimas digestivas 
 Amilase 
 Lípase 
 Tripsinogênio 
 Quimiotripsinogenio A e B 
 Leucinoaminopeptidase 
 Ribonuclease e desoxiribonuclease 
 Proelastase 
 Profosfolipase 
 Colagenases 
 
Vias de acesso ao pâncreas pela parede abdominal 
Incisões 
 Mediana xifoumbilical 
 Transretal direita 
 Transretal esquerda 
 Transversa (H.D A H.E) 
 Obliquas 
 Intra-abdominal 
 Transmesogastricahepatica 
 Intercologastrica transepiploica 
 Intercologastrica intercoloepiploica 
 Inframesocolica 
 Retroduodenopancreatica 
 
Princípios da reconstrução cirúrgica 
Dependendo do(s) segmentos ressecados: 
1. Restabelecer o trânsito intestinal utilizando o jejuno. 
2. Restabelecer o trânsito biliar 
3. Restabelecer o trânsito pancreático (quando for necessário) 
 
Procedimentos cirúrgicos 
1. Exploração pancreática: CPRE ou cirúrgica. Obs: N.I. RX contrastado EED, T.C, RM, US, ecoendoscopia 
2. Extirpação de Tumores benignos 
3. Tratamento de pseudocisto: Cistogastroanastomose e Cistojejunoanastomose em Y roux 
4. Ressecção parcial por tumor maligno 
5. Pancreatectomia total 
6. Derivações: pancreatojejunoanastomose (Pwestow ou Whipple) 
7. Rafias 
8. Biópsias 
 
Bases da cirúrgica esplênica 
Anatomia cirúrgica 
Localização: 
 Hipocondrioesquerdo 
 Altura da 9-10-11 costela 
 Mede 10 a 12 cm 
 Peso 200g 
 Apresenta uma face ventral e uma dorsal 
Fixado pelos ligamentos:gastrolienal, frenolienal e lienorenal 
Irrigação: Artéria esplênica, 4 segmentos 
Drenagem venosa: Veia esplênica 
 
Doenças cirúrgicas do baço: 
1. Rupturas: traumáticas, espontâneas e iatrogênicas 
2. Afecções esplênicas e hemopatias 
 Púrpuras 
 Anemia hemolítica 
 Hiperesplenismo 
 Neutropenia esplênica 
 Doença mieloproliferativa 
 Sindrome de felty 
 Estadiamento de doença de Hodgkin; 
 Abscesso esplênico; 
 Tu esplênico; 
 Afecções parasitárias ou infecciosas 
 
3. Outras 
 Aneurisma de pedículo; 
 Complemento de gastrectomia total por carcinoma; 
 Complemento de pancreatectomia total ou caudal por neoplasia 
 
Procedimentos cirúrgicos 
 Esplenectomia total 
 Esplenectomis parcial 
 Ráfias: simples, com ajuda de epilons, sutura em massa com cauterização do trajeto ou sínteses com 
adesivos (biológicos e sintéticos) 
 Tamponamentos: tela ou rede, envolvimento com epilon e compressão temporária. 
 Autotransplante 
 
Vias de acesso: 
 Abdominal incisão: mediana, transversal esquerda ou transversa. 
 Transtoracica (pouco usada) 
 Por necessidade 
 
24/09 – Prof. Emerson 
Bases da Cirurgia de Emergência 
Definição 
 Cirurgia eletiva – marcada (tireidectomia) 
 Cirurgia de Urgência – 24 a 48h pra ser feita (apendicectomia) 
 Cirurgia de Emergência – até 2 horas (insuficiência respiratória aguda) 
 
Início 
 Atendimento inicial é o primordioal, ainda no resgate; 
 Rapidez; 
 Proteção da coluna cervical. 
 
A = manutenção da via aérea 
 Necessidade de via aérea definitiva; 
 Via aérea definitiva: EOT ou Cricostomia 
 Traqueostomia nunca! 
 Indicações para via aérea definitiva cirúrgica: trauma de face, sangue em vias aéreas, destruição 
dentária, corpo estranho em boca ou esôfago. 
 Problema na via aérea: queda da língua 
 
B = respiração 
 Rever o A; 
 Ausculta pulmonar; 
 Suspeita de pneumotórax = drenagem; 
 5º espaço intercostal 
 Hemotórax maciço 
 
C = circulação 
 Revisão A e B; 
 Duas veias calibrosas periféricas = jelco 16; 
 Medida do pulso; 
 PA = não é necessário; 
 Intracath nunca! 
 2000ml de Ringer lactato a 37oC 
 Pulso periférico – 100bpm; 
 Repetir 2000ml de Ringer; 
 P = maior que 100 = sangue 
 Dissecção venosa (veia safena) para a reposição volêmica. 
 Tipagem de sangue, Hb/HTC, sondagem vesical = toque retal, nesogástrica = suspeita de fratura de base 
de crânio = orogástrica. 
 
D = exame neurológico 
 Checar ABC 
 Pupilas e Gasglow 
 
E = exposição 
 Retirada de vestes; 
 Reavaliação; 
 Rx – coluna cervical, tórax e pelve. 
 
Avaliação do abdome 
 Clinico: história do trauma 
 Us 
 Tc com contraste 
 LPD: lavagem peritoneal diagnóstico 
Infusão de 2000ml de SF no peritônio a 37 graus 
Visão direta 
Abertura do peritôneo 
Retorno de 500 a 750ml 
Francamente positivo 
Dúvida 
 
Toracotomia imediata 
 Tamponamento cardíaco 
 Embolia gasosa 
 Hemorragia maciça 
 Toracotomia antero lateral esquerda 
 
Casos clínicos do trauma: 
GHR, 44 anos, sexo masculino, deu entrada no PS há 3 minutos, trazido pelo resgate sem médico. Foi vítima 
de atropelamento (pedestre). Foi lançado a cerca de 3 metros do local do atropelamento. O carro era um 
pick up. Não responsivo, pupilas isocóricas e fotorreagentes, Glasgow de 8, MV diminuído a direita, pulso 
de 112bpm, com colar cervical, escoriação do lado direito. 
1º passo: para o Emerson Glasgow abaixo de 7 entuba 
2º passo: checagem do A, obinubilado, Glasgow 8, MV abolido em HTD, drenagem do hemitórax direito – 
saída de 120 ml de sangue. Depois da drenagem MV + com pequenos estertores subcrepitantes. Dreno 
oscilante. 
3º passo: checagem A (paciente no respirador) e B (MV abolido em HTD – checa o dreno, avaliação do 
dreno clampado). Duas veias calibrosas gelo 16 ou 18, tipagem sanguínea, HB/HTC, RL 2000ml rápido, 
aquecido a 37 graus, P = 110bpm. Repete ringer lactato. Pulso = 100bpm.4º passo: na checagem do A, o gasglow foi para 7 e as pupilas ficaram miótica, Glasgow igual ou menor a 7 
é via aérea definitiva, cirúrgica ou não, EOT. Checagem do B, MV+ com boa expansão. P = 100bpm. Faz o D. 
5º passo: Checagem do A – paciente entubado, confortável no aparelho, Checagem do B – MV+ com 
pequenos estertores subcrepitantes, dreno oscilante. P =136bpm, sangue 2 bolsas de concentrado de 
hemácias, correr em 30 minutos. Após P=100bpm, Glasgow de 6, escoriação de abdome, flanco D. Colar 
mantido, rx coluna cevical, rx de tórax e rx de bacia. 
6º passo: neurocirurgião indica descompressão de parênquima cerebral imediatamente, feito LPD, saída de 
sangue vivo ao refluir o sangue. Laparotomia antes da descompressão neurológica. 
 
Todo material é danificador de tecido, não existe pinça atraumática. 
Que lado fica o cirurgião: supraumbilical – lado direito e infraumbilical – lado esquerdo . Exceções: hérnia 
inguinal direito (fica a direita, mesmo sendo infraumbilical). O instrumentador fica do lado oposto ao 
cirurgião assim como o auxiliar. 
Quatro quadrantes: quadrante 1 diérese, 2 hemostasia, 3 síntese e 4 especiais.