Clínica Cirúrgica de cães e gatos - CIRURGIAS DO SIST DIGESTÓRIO

Prévia do material em texto

Clínica Cirúrgica de cães e gatos
Scarlett Sampaio
Data: 06/10 e 13/10
Prof: Roberta.
Cirurgias do Sistema Digestório e seus anexos:
A celiotomia é uma incisão cirúrgica na cavidade abdominal; o termo laparotomia também é utilizado como sinônimo, embora tecnicamente se refira a uma incisão no flanco. Um início repentino de substanciais sinais clínicos referentes à cavidade abdominal (p. ex., distensão abdominal, dor e vômito) é chamado de abdome agudo. Evisceração abdominal é a herniação de conteúdo peritoneal através da parede abdominal com a exposição das vísceras abdominais.
A decisão de operar é baseada no histórico e nos achados do exame físico, estudos radiográficos e ultrassonográficos e análises laboratoriais. O exame físico nem sempre é confiável em prever a gravidade do trauma abdominal.
A inexatidão associada a pacientes examinados com doença abdominal aguda, particularmente associada a trauma, pode ser em parte atribuída à condição do paciente no momento do exame e ao desenvolvimento tardio dos sinais clínicos associados a algumas lesões. É possível que os animais deprimidos ou letárgicos não demonstrem dor durante a palpação abdominal. Os sinais clínicos de hemorragia frequentemente não são aparentes imediatamente após o trauma; uma demora de 3-4 horas entre a lesão e o desenvolvimento do choque e colapso é comum em pacientes com lacerações hepáticas ou esplênicas. Dessa forma, animais que sofreram lesão traumática devem ser observados por pelo menos 8-12 horas.
A manifestação dos sinais clínicos associados a avulsões mesentéricas ou ruptura do trato biliar pode não se tornar evidente por até duas semanas após a lesão.
Princípios gerais:
· Cirurgia com possível risco de contaminação;
· Região do: Esôfago, estômago e intestino.
Como minimizar a contaminação do sítio cirúrgico:
· Incisar a pele, linha média e órgão com lâminas de bisturi diferentes;
· Isolar o órgão através de compressas (2° campo);
· Aplicar pontos de ancoragem (estômago p.ex);
· Lavar a região abordada com solução salina OU RL (aquecido) após fechamento;
· Remover as compressas após a sutura do órgão e descartá-las.
· Trocar as luvas da equipe;
· Trocar panos de campo (2° campo);
· Separar materiais (limpo v.s contaminado).
Lavagem da cavidade abdominal:
· A cavidade abdominal deve ser lavada após fechamento som SF ou RL.
Temperatura:
· 37 a 39° temperaturas elevadas pode aumentar as chances de aderências, promove vasodilatação e hipotensão secundária;
· Solução à temperatura ambiente → diminui de forma significativa a temperatura corpórea.
Hoje em dia se usa muito a laparoscopia para técnicas minimamente invasivas.
CIRURGIAS DO ESÔFAGO:
· O esôfago transporta alimento, água e saliva da faringe ao estômago.
· Pode ocorrer obstrução esofágica em cães e gatos relacionada a corpos estranhos, estenoses ou massas. 
· Cirurgia esofágica pode ser indicada se a função é interrompida por obstrução ou perfuração.
· O diagnóstico: é baseado em histórico, sinais clínicos, diagnóstico por imagem e / ou endoscopia. 
· Os sinais clínicos predominantes: regurgitação ou disfagia (dificuldade de engolir), tosse, dispneia, Ptialismo (salivação excessiva ou derramamento involuntário de saliva), Febre, Apetite alterado e Perda de peso.
· Um animal com doença esofágica pode ter o apetite normal, voraz ou diminuído e alguns animais perdem peso.
· Esofagoscopia é indicada se radiografias simples ou de contraste revelam o que pode ser uma massa ou corpo estranho, ou se obstrução esofágica, tumor, hérnia hiatal ou inflamação são suspeitos.
TIPOS:
Esofagostomia:
Objetivo: Criar uma abertura no esôfago (geralmente no pescoço) para colocar uma sonda de alimentação (gastrostomia) ou para drenar fluidos em casos de perfuração e remover corpo estranho.
Esofagectomia: (não é muito usada na veterinária)
Objetivo: Remoção de uma parte ou da totalidade do esôfago, geralmente devido a neoplasias.
· Técnicas: Pode ser feita de forma aberta (com incisões maiores) ou minimamente invasiva.
· (laparoscópica ou robótica).
Dilatação Esofágica:
Objetivo: Abrir uma área estreitada (estenose) no esôfago.
Como é feita: Através de endoscopia ou com o uso de sondas dilatadoras que são passadas por dentro do esôfago.
Esofagostomia:
TÉCNICA CIRÚRGICA:
Abordagem ao esôfago cervical: Realize a abordagem cervical ventral, e após identificação da traqueia afaste-a para a direita para expor as estruturas adjacentes como o esôfago, glândula tireoide, vasos tireoidianos, nervo laríngeo recorrente e a bainha carotídea.
1. Após identificar o esôfago, isole-o com compressas umedecidas estéreis.
2. Aspire o material esofágico cranial ao local de transecção.
3. Faça suturas de ancoragem adjacentes ao local proposto de incisão e realize a incisão até o lúmen esofágico ampliando a incisão longitudinalmente, conforme necessário.
4. Remova o corpo estranho com cuidado, para evitar lacerações ou perfurações.
5. Realize a síntese do órgão através de duas camadas:
(1) Suturas simples invertidas, onde os nós ficaram dentro do lúmen esofágico, incorporando apenas a mucosa e submucosa;
(2) Realize suturas interrompidas aposicionais, incorporando a camada adventícia, muscular e submucosa, com nós extraluminais.
6. Verifique a integridade do fechamento por meio da oclusão do lúmen, injeção de solução fisiológica, aplicação de pressão e observação de extravasamento entre os pontos.
7. Realize o fechamento das demais estruturas incisadas de acordo com a técnica de abordagem.
Os tubos de alimentação colocados no esôfago médio cervical são associados a menos complicações que os tubos de alimentação de faringostomia ou nasogástrico.
 A extremidade distal do tubo é posicionada rostralmente à junção gastroesofágica para reduzir refluxo gastroesofágico. Tipicamente, as feridas de ostomia cicatrizam por segunda intenção após a remoção do tubo sem estenose ou formação de fístula esofagocutãnea.
O esôfago está sujeito a constante movimento de deglutição e respiração. Essa movimentação contínua pode interferir na cicatrização e precisa ser superada com uma boa técnica cirúrgica.
O esôfago não tolera bem a distensão longitudinal e pode ocorrer deiscência se a tensão for excessiva. Complicações (especialmente deiscência, estenose, fistulização) são comuns após a cirurgia de esôfago. A falta de cobertura serosa, a falta de omento, a irrigação sanguínea segmentar,
Esofagectomia:
A esofagectomia parcial é feita para remover segmentos desvitalizados ou doentes do esôfago. As estenoses benignas devem ser dilatadas endoscopicamente se possível, e a cirurgia deve ser reservada como um procedimento de salvamento.
TECNICA CIRÚRGICA:
1. Ocluir e estabilizar o esôfago com os dedos (ação de tesoura dos dedos médio e indicador) ou uma pinça atraumática. Ressecar a porção doente do esôfago.
2. Aspirar os debris do lúmen do esôfago restante. Colocar três suturas de ancoragem em cada extremidade do esôfago.
3. Trazer as extremidades esofágicas em aposição com pontos de fixação e suturar as extremidades entre si usando um fechamento em uma ou duas camadas.
4. Primeiro fazer suturas na parede contralateral (afastada) e então na parede ipsilateral mais acessível (próxima).
5. Quando se utiliza sutura em duas camadas, o esôfago deve ser aposicionado nos quatro passos seguintes: (1) aposição muscular e adventícia da parede contralateral em torno de aproximadamente metade da circunferência esofágica. (2) aposição na mucosa e submucosa da parede contralateral. (3) aposição na mucosa e submucosa da parede ipsilateral; e (4) aposição muscular e adventícia da parede ipsilateral .
6. Verificar a integridade do fechamento pela oclusão do lúmen, injeção de solução salina, aplicação de pressão e observação de presença de extravasamento entre as suturas.
7. Fazer uma sutura em bolsa de tabaco no restante esofágico cranial. Inserir a bigorna e amarrar a sutura em bolsa de tabaco ao redor da haste do instrumento.
8. Fazer uma segunda sutura em bolsa de tabaco ao redor da área de ressecção distal e segurá-la. Fazer a aposiçãodas extremidades esofágicas apertando a porca-borboleta do grampeador. 
Obs.: Pode-se usar o omento para ajudar na cicatrização do esôfago.
CIRURGIAS DO ESTÔMAGO:
ANATOMIA:
O estômago pode ser dividido em cárdia, fundo, corpo, antro pilórico, canal pilórico e óstio pilórico. O esôfago penetra o estômago no óstio cardíaco. O fundo é dorsal ao óstio cardíaco, e embora relativamente pequeno em carnívoros, é fácil identificar em radiografias pois geralmente está cheio de gás. O corpo do estômago (o terço médio) está contra os lóbulos esquerdos do fígado. O antro pilórico tem formato de funil e se abre ao canal pilórico. O óstio pilórico é o fim do canal pilórico que se esvazia no duodeno.
INDICAÇÕES:
· Remoção de Corpo Estranho;
· Tratamento da dilatação vólvulo gástrica;
· Úlcera ou erosões gástricas;
· Neoplasia;
· Obstruções benignas do trato de saída do estômago (estenose pilórica associada a hipertrofia muscular benigna)
· São as mais comuns.
Materiais para sutura do estômago:
· Material que resista a rápida degradação no ambiente ácido e enzimático do estômago;
· Resistência de pelo menos 14 dias - tempo necessário para recuperação da força da parede gástrica
Tempo de meia vida no suco gástrico
· Poligliconato - 75 dias;
· Poliglecaprone 25 - 15 dias;
· Polidioxanona (PDS, PDX, PDO) - 12 dias (deve ser evitado).
Padrão de sutura:
· Depende do local e da finalidade;
· Na rotina geralmente usa-se:
· Sutura dupla invaginante;
· Primeira camada: espessura total;
· Segunda camada: muscular e serosa.
· Cushing;
· Connell;
· Lembert.
Gastroscopia: A remoção endoscópica de corpos estranhos é preferida em vez da remoção cirúrgica.
GASTROTOMIA:
Gastrotomia é uma incisão através da parede do estômago para o seu lúmen. A indicação mais comum da gastrostomia em cães e gatos é a remoção de corpos estranhos.
· A maioria dos corpos estranhos gástricos pode ser removida por viaendoscópica.
· Corpos estranhos podem ocorrer no estômago e intestino delgado concomitantemente; portanto, o trato intestinal todo deve ser explorado cuidadosamente sempre que uma cirurgia é realizada.
· Sempre repita as radiografias imediatamente antes da cirurgia para garantir que o objeto não se moveu.
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. Tricotomia ampla do abdome;
2. Preparo asséptico do campo cirúrgico;
3. Incisão de pele em linha média abdominal (celiotomia mediana) e divulsão do tecido subcutâneo com tesoura cirúrgica romba;
4. Acessar a cavidade abdominal através da incisão em linha alba.
5. Inspecionar a cavidade abdominal e isolar o estômago com compressas estéreis umedecidas;
6. Realizar duas suturas de sustentação na parede ventral no estômago, entre as curvaturas maior e menor.
7. Incisar o órgão entre as suturas em área avascular com um bisturi de forma invertida e ampliar a incisão com a tesoura cirúrgica.
8. Após a retirada do corpo estranho, realiza-se a síntese do órgão com fio cirúrgico absorvível em padrão não contaminante (seromuscular) e em dupla camada invaginante (Ex: Cushing/Cushing ou Cushing/Lembert).
9. Retirar os pontos de sustentação e substituir materiais e luvas cirúrgicas.
10. Realizar a síntese de musculatura abdominal, subcutâneo (fio cirúrgico absorvível) e pele (fio cirúrgico inabsorvível).
GASTRECTOMIA PARCIAL (não é muito usado na veterinária):
Gastrectomia parcial é a ressecção de uma porção do estômago. É indicada em casos de acometimento da curvatura maior, ou a porção média, do estômago quando estiver envolvida por necrose, ulceração ou neoplasia. 
INDICAÇÕES:
· Necrose;
· Úlcera gástrica;
· Neoplasia
A necrose da curvatura maior geralmente está associada à dilatação vólvulo gástrica.
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. Tricotomia ampla do abdome
2. Preparo asséptico do campo cirúrgico
3. Incisão de pele em linha média abdominal pré-umbilical e divulsão do tecido subcutâneo.
4. Acessar a cavidade abdominal através de uma incisão na linha alba
5. Inspecionar a cavidade abdominal e isolar o estômago com compressas estéreis umedecidas.
6. Para remover a curvatura maior do estômago, ligue os ramos dos vasos gastroepiplóicos esquerdos e dos vasos gástricos curtos por toda a extensão de tecido que será removido.
7. Excise o tecido lesionado, deixando uma parte de tecido saudável.
8. Para síntese realize sutura invaginante não contaminante em dupla camada com fio cirúrgico absorvível: Incorpore as camadas submucosa, muscular e serosa em padrão contínuo de Cushing ou simples na primeira camada, e em seguida, realize um padrão Cushing ou Lembert contínuo para inverter a serosa e muscular sobre a primeira camada.
9. Substituir materiais e luvas cirúrgicas.
10. Realizar a síntese de musculatura abdominal, subcutâneo (fio cirúrgico absorvivel) e pele (fio cirúrgico inabsorvível).
DILATAÇÃO VÓLVULO GÁSTRICA (DVG):
· Emergência cirúrgica;
· Acúmulo excessivo de gás;
· Torção do estomago e do baço.
· DVG também é chamada de torção gástrica ou inchaço.
· É uma condição aguda com uma taxa de mortalidade de 20 a 45% em animais tratados.
· Uma vez que o estômago dilata, os meios fisiológicos normais de remoção de ar (eructação, vômito e esvaziamento pilórico) são prejudicados pois os portais ////esofágico e pilórico estão obstruídos.
· O estômago se distende à medida que o gás ou fluido ou ambos se acumulam no lúmen.
Riscos e Predisposição:
· Um estudo sugeriu que cães alimentados com um grande volume de alimento por refeição estão com risco mais significativo de DVG, o risco aumentou para cães que recebem um volume maior de alimento em uma única refeição diária.
· Alimentar-se rapidamente, ter uma bacia de alimentação elevada (aerofagia), e um temperamento medroso.
· Ter um tórax mais profundo e estreito pode mudar o relacionamento anatômico entre o estômago e o esôfago e prejudicar a habilidade do cão de eructação.
· Alguns autores recomendam a gastropexia para evitar DVG após a esplenectomia (remoção cirúrgica do baço).
· Ocorre primariamente em cães de peito largo e profundo (Great Dane, Weimaraner, São Bernardo, Pastores Alemães, Gordon Setters e Irlandeses, Doberman, Pinscher) mas foram relatados em gatos e cães de raças pequenas. Shar Peis podem ter uma incidência aumentada comparadas a outras raças de porte médio.
· Pode ocorrer em um cão em qualquer idade, mas é mais comum em animais de meia idade ou mais velhos.
O animal vai apresentar um histórico de abdome timpânico e progressivamente distendido. O cão pode parecer estar com dor e pode estar com as costas arqueadas. Ânsia não produtiva, hipersalivação e inquietação são comuns.
As radiografias são necessárias para diferenciar a dilatação simples da dilatação mais vólvulo. Os animais acometidos devem ser descomprimidos antes de serem feitas as radiografias (dorsoventral e lateral direito).
Ar abdominal livre sugere ruptura gástrica e ar dentro da parede do estômago indica necrose, ambos necessitando de cirurgia imediata.
As metas do tratamento cirúrgico são três: (1) inspecionar o estômago e baço para identificar e remover tecido danificado ou necrótico, (2) descomprimir o estômago e corrigir qualquer mal posicionamento e (3) aderir o estômago à parede corporal para evitar o mal posicionamento subsequente.
TECNICA CIRÚGICA:
1. O cão é colocado em decúbito dorsal e o abdome é preparado para a incisão na linha média (a área preparada deve ser do tórax médio ao púbis.)
2. Descomprimir o estômago antes de reposicioná-lo usando uma agulha de calibre grosso (calibre 14 ou 16) em anexo à sucção. Se a agulha ocluir com ingesta, o assistente deve passar um tubo orogástrico no estômago e realizar a lavagem gástrica.
3. Para uma rotação em sentido horário, uma vez que o estômago tenha sido descomprimido, rotacioná-lo no sentido anti-horário segurando o piloro (normalmente encontrado abaixo do estômago) com a mão direita e a curvatura maior com a mão esquerda. Empurrar a curvatura maior, ou fundo, do estômago em direção à mesa ao mesmo tempo em que eleva o piloro em direção à incisão. Certificar-se de que o baço está normalmente posicionado no quadrante abdominal esquerdo.Se houver necrose esplênica ou infarto significativo, realizar uma esplenectomia parcial ou completa.
4. Remover ou invaginar os tecidos gástricos necróticos.
5. Evitar a entrada no lúmen gástrico se possível. Se não estiver certo se o tecido gástrico continuará viável, invaginar o tecido anormal. 
6. Verificar se o ligamento gastrosplênico não está torcido, e antes do fechamento, palpar o esôfago intra- abdominal para garantir que o estômago esteja desvirado. 
7. Realizar uma gastropexia permanente.
GASTROPEXIA:
· É um procedimento cirúrgico que fixa o estômago permanentemente à parede abdominal para prevenir sua torção (Dilatação Vólvulo-Gástrica ou DVG).
· As indicações mais comuns são DVG (antro pilórico à parede abdominal direita) e hérnia de hiato (fundo à parede abdominal esquerda).
· É feita como medida profilática em cães de raças de alto risco ou como tratamento para cães que já apresentaram DVG.
· A finalidade é evitar que o estômago se torça e se dilate.
· Cria uma aderência permanente entre o estômago e a parede abdominal, mantendo-o em sua posição normal.
Tipos:
· Gastropexia com sonda de Foley;
· Gastropexia circuncostal;
· Gastropexia com Retalho muscular (incisional);
· Gastropexia em Alça de cinto (Belt-Loop).
GASTROPEXIA COM SONDA DE FOLEY (GASTROSTOMIA)
VANTAGENS:
· Realização fácil e rápida;
· Permite acesso direto ao lúmen gástrico se a descompressão gástrica pós-operatória.
· Permite a administração de medicamentos e alimentos diretamente no estômago em animais inapetentes.
DESVANTAGENS:
· Menor força de aderência do que outros métodos de gastropexia;
· Risco de extravasamento de conteúdo gástrico;
· Risco de peritonite.
O tubo deve ser deixado no local por sete a 10 dias para formar uma adesão permanente. 	A colocação imprópria do tubo pode resultar em peritonite.
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. Faça uma incisão na parede abdominal direita, caudal a última costela e quatro a dez centímetros laterais a linha média. A incisão deve atravessar pele, tecido subcutâneo, musculatura e peritônio.
2. Escolha um lugar hipovascular na face ventral do antro piloro, de modo que o balão da sonda não obstrua o fluxo gástrico.
3. No local escolhido monte uma sutura em bolsa de tabaco com fio absorvível 2-0 e então incise o estômago dentro da sutura.
4. Insira a ponta da sonda de Foley no lúmen gástrico através da incisão abdominal lateral. Infle o balão com soro fisiológico.
OBS: No caso de administração de fluidos viscosos ou alimentos, corte a ponta da sonda para facilitar sua entrada no estômago.
5. Aperte e finalize a sutura em bolsa de tabaco ao redor da sonda.
6. Prepare três a quatro suturas absorvíveis entre o antro piloro e a parede abdominal. Tracione a sonda de Foley aproximando o estômago à parede abdominal e então finalize as suturas.
7. Fixe a sonda à pele através de sutura bailarina.
GASTROPEXIA CIRCUNCOSTAL:
VANTAGENS:
· Forte adesão à parede abdominal;
· Lúmen gástrico não é aberto, minimizando o risco de extravasamento gástrico e contaminação abdominal.
DESVANTAGENS:
· Realização mais difícil;
· Risco de pneumotórax;
· Possibilidade de fratura de costelas;
· Não permite acesso direto ao lúmen gástrico se a descompressão gástrica pós-operatória for necessária.
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. Faça um retalho de uma ou duas camadas, incisando a camada seromuscular gástrica na porção antropilórica. Não incise a mucosa.
OBS: No caso de retalhos de uma camada a base se localiza cranialmente.
2. Eleve o retalho através da dissecção sob a camada muscular.
3. Faça uma incisão na parede abdominal direita, de cinco a seis centímetros, sobre a 11ª a 12ª costela, na altura da articulação costocondral. Certifique-se que não penetrar as inserções diafragmáticas.
4. Faça um túnel sob a costela com uma pinça hemostática ou de Carmalt.
5. Coloque suturas de ancoragem no retalho para mobilizá-lo e passe-o pelo túnel sob as costelas de cranial para caudal.
6. Suture o retalho gástrico à sua margem original ou a borda do outro retalho (retalho pedicular duplo) com fio cirúrgico absorvivel.
GASTROPEXIA DE DOBRA MUSCULAR (INCISIONAL):
VANTAGENS:
· Realização fácil e rápida;
· Lúmen gástrico não é aberto, minimizando o risco de extravasamento gástrico e contaminação abdominal.
DESVANTAGENS:
· Menor força de aderência comparada a gastropexia circuncostal.
· Não permite acesso direto ao lúmen gástrico se a descompressão gástrica pós-operatória for necessária.
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. Faça uma incisão na camada seromuscular na parede gástrica, de quatro a cinco centímetros.
2. Em seguida faça uma incisão na parede abdominal direita, incisando o peritônio e a fáscia interna do músculo reto abdominal ou transverso do abdome caudal a última costela.
OBS: Certifique-se de realizar a incisão na parede abdominal em uma localidade que permita o estômago permanecer em sua posição anatômica após a união das incisões.
3. As margens craniais da incisão da parede abdominal e da parede gástrica são aposicionadas e suturadas em padrão simples contínuo utilizando fio cirúrgico absorvível monofilamentar ou não absorvível 2-0.
4. Aposicione e suture as margens caudais das incisões de maneira semelhante.
GASTROPEXIA EM ALÇA DE CINTO:
VANTAGENS:
· Realização fácil e rápida;
· Lúmen gástrico não é aberto, minimizando o risco de extravasamento gástrico e contaminação abdominal.
· É semelhante à gastropexia com retalho de músculo, exceto por elevar um único retalho que é passado por baixo de um túnel criado na parede abdominal.
DESVANTAGENS:
· Menor força de aderência do que a gastropexia circuncostal.
· Não permite acesso direto ao lúmen gástrico se a descompressão gástrica pós-operatória for necessária.
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. Faça um retalho pediculado seromuscular no antro gástrico ao longo da curvatura maior do estômago, de modo que em sua base estejam os ramos da artéria gastroepiplóica. O retalho é feito realizando duas incisões paralelas de aproximadamente quatro centímetros de comprimento e distância de três centímetros, e posteriormente realize uma incisão perpendicular conectando as duas incisões da borda cranial. Eleve o retalha sob a porção muscular sem penetrar na mucosa.
2. Realize duas incisões paralelas, de aproximadamente cinco centímetros de comprimento e distância de três centímetros entre elas, na parede abdominal ventrolateral, desde o peritônio até a musculatura abdominal.
3. Crie um túnel sob a musculatura abdominal, conectando as duas incisões.
4. Aplique uma sutura de ancoragem na borda do retalho para mobiliza-lo e passe-o pelo túnel.
5. Suture o retalho à sua margem original em padrão simples interrompido ou contínuo.
CIRURGIAS DO INTESTINO:
ANATOMIA:
· O intestino é um órgão que se inicia após o piloro e finaliza na região do ânus.
· O intestino delgado (ID) é uma (porção longa) que consiste em três segmentos: duodeno, jejuno e íleo.
· O intestino grosso (IG) é constituído por: ceco, cólon ascendente, transverso e descendente e reto.
· A porção que divide o ID e o IG é denominada junção íleocecocólica, onde o íleo, ceco e cólon se comunicam. No cão, diferindo-se dos demais animais domésticos, o ceco é curto e apresenta formato em espiral, conecta-se ao íleo pela prega ileocecal
A parede intestinal divide-se em quatro camadas, do interior para o exterior: mucosa, submucosa, muscular e serosa.
Avaliação da viabilidade intestinal:
Determinar a viabilidade intestinal é difícil - muitos critérios que podem ser subjetivos subestimar ou superestimar o segmento que pode se recuperar de uma injúria isquêmica
· Peristaltismo;
· Pulso;
· Coloração.
Material de sutura do intestino:
Preferência para fios monofilamentares:
· Absorvíveis: polidioanona, poligliconato;
· Não absorvíveis: nylon, polipropileno.
Multifilamentares:
· Multiplicação bacteriana;
· Mais inflamação.
Padrão de sutura do intestino:
· Submucosa é reconhecida como a porção mais forte da parede intestinal
· Sutura em dois planos pode promover necrose, diminuição intraluminal, influi na cicatrização (atualmente foi comprovado isso).
·Sutura em um plano é recomendada em cães e gatos.
· Pode ocorrer eversão das bordas.
· Simples separado;
· Simples contínuo;
· Penetrar todas as camadas da parede do intestino.
· 3 a 5 mm da borda.
· Envolver mais serosa força a borda evertida a voltar para o lúmen.
Simples separado vs simples contínuo:
· Baixa taxa de extravasamento entre ambos os padrões.
· OBS: deve-se tomar cuidado com a tensão dado ao fechar o nó. (O primeiro nó é de ajuste e não para apertar, aperta-se no segundo ou terceiro nó.)
Omentalização:
A omentalização é uma técnica cirúrgica que envolve a utilização do omento, um tecido abdominal rico em vasos sanguíneos, para revestir ou envolver uma área danificada, como um abscesso, cisto, sutura ou um órgão. Essa técnica visa acelerar a cicatrização, melhorar a vascularização local e prevenir infecções, atuando como um "curativo biológico". 
· É obrigatório o uso nas cirurgias do intestino para ajudar na cicatrização.
· Omento;
· Suprimento vascular e linfático;
· Características angiogênicas e imunogênicas;
· Propriedades adesivas → auxiliam.
· Restauração do suprimento sanguíneo.
· Controle de Infecções;
· Drenagem linfática;
· Ajuda na prevenção de extravasamento.
Teste de extravasamento:
· É obrigatório fazer o teste para cirurgias do intestino e da bexiga.
· Recomendado para avaliação e segurança da sutura quando ao extravasamento de conteúdo entérico.
· Utilizar o próprio conteúdo intraluminal.
· Administração de solução salina.
O diagnóstico da doença do intestino delgado é baseado em histórico, sinais clínicos, exame físico, radiografias, ultrassonografias, dados laboratoriais, endoscopia e/ou biópsia. Os proprietários devem averiguar a dieta, os medicamentos, os eventos estressantes e a resposta à terapia anterior.
CIRURGIAS DO INTESTINO DELGADO:
	PRINCIPIOS DA CIRURGIA INTESTINAL:
	Diagnóstico precoce e boa técnica cirúrgica previnem a maioria das complicações.
	Realizar cirurgia assim que a anestesia seja possível em pacientes com perfuração, estrangulamento ou obstrução completa.
A cicatrização requer bom suprimento sanguíneo, aposição precisa de mucosa e trauma cirúrgico mínimo.
	Fatores sistêmicos podem retardar a cicatrização e aumentar risco de deiscência, hipovolemia, choque, hipoproteinemia, debilitação e infecções.
Uso de suturas de aproximação: simples interrompido, Gambee ou simples continua. A utilização de grampeamento é viável.
	Envolver a submucosa em todas as suturas ou grampos.
Escolher fio de sutura absorvível, sintético e monofilamentar.
	Cobrir a ferida cirúrgica com fragmento seroso (omento), se a deiscência for uma preocupação.
Substituir os instrumentais e luvas cirúrgicas contaminadas antes de fechar o abdome.
INDICAÇÕES:
· Obstruções (corpos estranhos, massas); (muito usado a endoscopia).
· Traumas (perfuração, isquemia); (mesa cirúrgica).
· Diagnóstico (biópsia, culturas, citologias) (endoscopia).
Obs.: exponha o intestino por completo para total avaliação, avalie coloração, motilidade, temperatura. 
ENTEROTOMIA:
· Abertura (incisão) do intestino.
· As principais vantagens da laparotomia e enterotomia são que (1) permitem o acesso a todo o trato gastrointestinal; (2) proporcionam biópsias de espessura total, que são importantes em massas submucosas, e (3) pode-se examinar e ter amostras do restante do abdome ao mesmo tempo.
· Outras indicações para a enterotomia incluem a remoção de corpos estranhos e exame luminal (endoscopia).
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. Tricotomia ampla do abdome;
2. Preparo asséptico do campo cirúrgico;
3. Incisão de pele em linha média abdominal (celiotomia mediana) e divulsão do tecido subcutâneo com tesoura romba;
4. Acessar a cavidade abdominal através de uma incisão na linha alba;
5. Exteriorizar, identificar e isolar a porção do Intestino desejada com compressas cirúrgicas estéreis.
6. Ocluir o lúmen nas extremidades do intestino isolado. Essa oclusão pode ser através dos dedos do assistente em forma de pinça ou utilizando a pinça de Doyen.
7. Realizar a incisão longitudinal na porção antimesentérica (borda contraria ao mesentério, não tem vascularização) e no tecido sadio caudal ao corpo estranho.
Obs: A incisão deverá ter tamanho suficiente para a retirada do objeto sem lesão adicional ao tecido intestinal.
8. Retirada de material para biópsia ou remoção do corpo estranho.
9. Realizar a sutura aposicional interrompida (simples interrompido), de modo a abranger todas as camadas da parede intestinal, com fio cirúrgico absorvivel sintético monofilamentar.
Obs: Pode-se realizar o fechamento transversalmente para prevenir comprometimento luminal, em caso de biópsias ou lúmen de tamanho reduzido.
10. Ainda mantendo a oclusão, injetar solução salina estéril na porção do intestino isolado para verificação de extravasamento entre as suturas. Caso haja, realizar mais suturas.
11. Realizar a omentalização na linha de sutura.
12. Substituir materiais e luvas cirúrgicas.
13. Realizar a síntese de musculatura abdominal, subcutâneo (fio cirúrgico absorvível) e pele (fio cirúrgico inabsorvível).
OBS.: RELEMBRANDO: LINHA ALBA é uma faixa fibrosa localizada na linha média do abdômen de animais, formada por tendões de músculos abdominais. (alba- branca - não tem vasos), é o acesso cirúrgico mais comum e seguro para acessar a cavidade abdominal em cães e gatos. A incisão na linha alba causa menos trauma, sangramento e dor, pois não atinge músculos, veias ou nervos.
RESSECÇÃO (remover uma porção) E ANASTOMOSE INTESTINAL (reunir/ unir um lúmen ao outro):
São recomendadas para a remoção de segmentos isquêmicos, necróticos, neoplásicos ou fúngicos infectados do intestino. As intussuscepções irredutíveis também são tratadas por ressecção e anastomose. Recomenda-se a anastomose término-terminal. A Anastomose pode ser suturada ou grampeada.
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. Tricotomia ampla do abdome;
2. Preparo asséptico do campo cirúrgico;
3. Incisão de pele em linha média abdominal (celiotomia mediana) e divulsão do tecido subcutâneo com tesoura romba.
4. Acessar a cavidade abdominal através de uma incisão na linha alba.
5. Exteriorizar, identificar e isolar a porção do intestino afetado com compressas cirúrgicas estéreis.
6. Avaliar a porção intestinal a ser retirada e o tecido saudável adjacente.
7. Realizar a ligadura dupla circundante (fio cirúrgico absorvível) dos vasos arcadias, vasos retos e vasos da arcada terminal na porção que será transeccionada.
8. Ordenhar o quimo delicadamente para os segmentos distal e proximal do local em que será retirado.
9. Ocluir o lúmen intestinal em ambas as extremidades, podendo-se utilizar a pinça hemostática atraumática (pinça de Doyen) ou os dedos do assistente em forma de pinça.
10. Seccionar o intestino e o mesentério entre as ligaduras realizadas.
Obs: No caso de haver disparidade de tamanho entre as extremidades, seccionar a incisão perpendicular no segmento de maior diâmetro.
11. Realizar a sutura aposicional interrompida, de modo a abranger todas as camadas da parede intestinal, com fio cirúrgico absorvível monofilamentar, com os nos extraluminais. Realizar suturas na porção mesentérica e na porção antimesentérica e em seguida acrescentar suturas até completa anastomose.
Obs: Pode-se incluir um pouco mais da serosa para promover melhor aposição da camada mucosa.
12. Realizar a sutura aposicional do mesentério em padrão simples interrompido ou contínuo, com fio cirúrgico absorvível monofilamentar.
13. Ainda mantendo a oclusão, injetar solução salina estéril na porção do intestino isolado para verificação de extravasamento entre as suturas.
14. Realizar a omentalização na linha de sutura.
15. Substituir materiais e luvas cirúrgicas.
16. Realizar a síntese de musculatura abdominal, subcutâneo (fio cirúrgico absorvivel) e pele (fio cirúrgico inabsorvivel).
INTUSSUSCEPÇÃO:
· É a invaginação de um segmento intestinal (intussuscepto) para dentro do lúmen de um segmento adjacente (intussuscepiente).
· Intussuscepções do trato gastrointestinal podem ocorrer em qualquer lugar, no entanto,intussuscepções ileocólicas e jejunojejunal são mais comuns.
· As intussuscepções também foram relatadas após alteração do ambiente e cirurgia. A intussuscepção após a cirurgia pode estar associada a íleo, adesões ou má função anastomótica.
· Associadas a enterites (parasitismo, infecções virais ou bacterianas, mudanças dietéticas, corpos estranhos, massas) ou doença sistêmica.
· Lesões, massas, desvitalização = RESSECÇÃO E ANASTOSOME.
· A intussuscepção pode ocorrer em mais de um local e, algumas vezes, pode ser dupla (duas invaginações no mesmo local).
· Enteroenteropexia (unir uma alça a outra, com pontos simples) evita reincidivas.
· Os animais jovens são frequentemente acometidos, especialmente após uma enterite parvoviral.
· Os animais idosos com intussuscepção frequentemente têm massas.
· Inicialmente, a invaginação causa obstrução intestinal parcial, a qual pode progredir para uma obstrução completa.
· Ocorrem mais comumente em cães, pastores alemães e gatos siameses podem ser mais comumente afetados do que outras raças.
· A ultrassonografia é considerada o método mais útil para detectar as intussuscepções.
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. Animal posicionado em decúbito dorsal para uma celiotomia na linha média ventral.
2. Todo o abdome e o tórax caudal devem ser tricotomizados e assepsia.
3. Explorar o abdome, recolher amostras e isolar o intestino envolvido com almofadas de laparotomia. 
4. Reduzir intussuscepções manualmente, se possível, aplicando suavemente tração no colo da intussuscepção enquanto ordenha seu ápice (bordo de ataque) dos intussuscepientes. Evitar tração excessiva, pois pode rasgar o intestino comprometido. 
5. Empurrar os intussuscepientes mais do que puxar o intussuscepto. Redução manual só é bem-sucedida se a fibrina não formou aderências serosas firmes. 
6. Avaliar o intestino reduzido em relação à viabilidade e perfuração. Apalpar cuidadosamente a ponta da intussuscepção para detectar lesões de massa. 
7. Fazer a ressecção e anastomose se for detectada uma massa, se a redução manual for impossível, se o tecido estiver desvitalizado ou se os vasos mesentéricos forem avulsionados da porção do intestino envolvido. Submeter as amostras do intestino envolvido à histopatologia para auxiliar na identificação da causa da intussuscepção.
CIRURGIAS DO INTESTINO GROSSO:
Indicadas em lesões que causam obstrução, perfuração, inércia colônica ou inflamação crônica.
· Colectomia: ressecção parcial ou completa do cólon.
· Tiflectomia: ressecção do ceco.
· Colostomia: incisão cirúrgica do cólon (Colostomia é a criação cirúrgica de uma abertura entre o cólon e a superfície do corpo.).
· Colopexia: aderências permanentes entre a parede abdominal e a serosa do cólon. (Colopexia é a fixação cirúrgica do cólon)
 As causas mais comuns de obstrução são tumores, intussuscepções e massas granulomatosas. Os corpos estranhos que atingem o cólon geralmente são expelidos com as fezes, a não ser que o cólon distal ou o reto estejam obstruídos ou o objeto tenha pontas afiladas.
Diagnóstico: histórico, exame físico, exame fecal, endoscopia e biópsia, ensaios terapêuticos, ultrassonografia.
Sinais clínicos: diarreia ou constipação, tenesmo, disquesia, sangue fresco nas fezes e/ou muco nas fezes podem ou não estar presentes. Outros sinais clínicos podem incluir vômitos, anorexia, distensão abdominal, dor abdominal, fecalitos, forma fecal anormal, prolapso retal, depressão e/ou pelagem pobre.
ANATOMIA: Ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente e reto são segmentos do intestino grosso. O cólon ascendente e o ceco estão localizados na terminação do íleo. Em cães, o ceco é um saco cego em forma de S, localizado à direita da raiz mesentérica; em gatos, o ceco é um saco cego curto, reto. O ceco é ventral para o rim direito, dorsal para o intestino delgado e medial ao duodeno descendente. Um vaso antimesentérico curto ajuda a identificar o cólon ascendente localizado à direita da raiz mesentérica.
O cólon ascendente se comunica com o íleo através do orifício ileocólico e com o ceco através do orifício cecocólico (cerca de 1 cm caudal ao orifício ileocólico). O cólon ascendente curto gira da direita para a esquerda na flexura cólica direita (flexura hepática) e se torna o cólon transverso, viajando cranial à raiz do mesentério. O cólon vira paracaudalmente na flexura cólica esquerda (flexura esplênica) e se torna o cólon descendente. O cólon descendente é o maior segmento do cólon
CIRURGIAS: 
· A deiscência é mais provável na cirurgia do intestino grosso que na do intestino delgado.
· Usar um padrão de sutura de aproximação (sutura que tem como objetivo justapor as bordas de uma ferida): simples interrompido, Gambee, estenosante ou simples contínuo.
· Incluir submucosa em todas as suturas;
· Cobrir o local cirúrgico com omento ou um tampão seroso;
· Substituir os instrumentos e luvas contaminados antes de fechar o abdome.
· A cicatrização do cólon é semelhante à do intestino delgado, porém demorada.
· A hemorragia e a contaminação fecal do abdome são as complicações mais comuns da cirurgia do intestino grosso. Outras possíveis complicações são: choque, vazamento, deiscência, perfuração, peritonite, estenose, incontinência e morte.
COLOPEXIA:
· É realizada para criar aderência permanente entre a superfície da serosa do cólon e da parede abdominal, de modo a impedir o movimento caudal do cólon e do reto;
· É usada mais frequentemente para evitar prolapso retal recorrente.
· Pode ser feita também através de laparoscopia.
· Também pode ser feito ressecção e anastomose do colón.
INDICAÇÕES:
· Prolapso retal;
· Hérnia perineal.
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. Tricotomia ampla do abdome;
2. Preparo asséptico do campo cirúrgico;
3. Incisão de pele em linha média abdominal (celiotomia mediana) e divulsão do tecido subcutâneo com tesoura romba.
4. Acessar a cavidade abdominal através de uma incisão na linha alba.
5. Expor e explorar o abdome. Localize o cólon descendente e o isole, puxar o cólon descendente cranialmente para reduzir o prolapso.
6. Faça uma incisão longitudinal de 3 a 5 cm ao longo da borda antimesentérica do cólon descendente distal através das camadas serosa e muscular, apenas.
7. Faça uma incisão similar na parede abdominal esquerda em sentido lateral à linha alba através do peritônio e musculo (2,5 cm ou mais).
8. Justaponha cada borda da incisão da parede abdominal ás do cólon com pontos simples separado ou contínuo, utilizando fio cirúrgico monofilamentar absorvivel ou não absorvível;
9. Incluir a submucosa quando cada ponto for feito. Irrigue o sítio cirúrgico e realize a omentalização.
10. Substituir os instrumentos e luvas contaminados antes de fechar o abdome.
11. Realize a síntese de musculatura abdominal, subcutâneo (fio cirúrgico absorvivel) e pele (fio cirúrgico inabsorvivel).
TIFLECTOMIA:
Tiflectomia, ou ressecção cecal, é executada quando o ceco se torna impactado, invertido, perfurado, neoplásico ou gravemente inflamado.
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. Tricotomia ampla do abdome;
2. Preparo asséptico do campo cirúrgico;
3. Incisão de pele em linha média abdominal (celiotomia mediana) e divulsão do tecido subcutâneo com tesoura romba.
4. Acessar a cavidade abdominal através de uma incisão na linha alba.
5. Expor e explorar o abdome. Começar tiflectomia para um ceco não invertido pela dupla ligadura dos ramos cecais da artéria ileocecal no anexo mesentérico ileocecal (dobra ileocecal).
6. Dissecar a dobra ileocecal, liberando o ceco do íleo e o cólon. Colocar um clamp entre a base do ceco.
7. Retirar o conteúdo intestinal a partir do cólon ascendente e íleo adjacente ao orifício cecocólico e ocluir o lúmen. 
8. Transeccionar o ceco onde este se une ao cólon ascendente. Fechar o defeito com pontos simples descontínuos. Como alternativa, colocar um grampeador transversal ou linear cortante na base do ceco. Acionar o grampeador.
9. Transeccionar o ceco antes de remover o grampeador transversal. Lavar e, então, cobrir o local da cirurgia com um retalho omental ou seroso (incluir a submucosaquando cada ponto for feito.);
10. Se possível, reduzir manualmente o ceco antes da ressecção. Se ele não puder ser reduzido manualmente, executar uma colotomia antimesentérica e exteriorizar o ceco. Resseccionar o ceco e fechar o orifício cecocólico com suturas ou grampos, conforme descrito anteriormente.
11. Substituir os instrumentos e luvas contaminados antes de fechar o abdome.
12. Realize a síntese de musculatura abdominal, subcutâneo (fio cirúrgico absorvivel) e pele (fio cirúrgico inabsorvivel).
COLOSTOMIA:
Colostomias são raramente indicadas em animais, mas pode ser realizada como tratamento cirúrgico radical de neoplasia colorretal obstrutiva ou estenoses ou por trauma com fuga fecal. Contudo, a incontinência fecal que resulta desse procedimento torna difícil o manejo do animal.
Pode ser: Colostomia terminal ou com desvio em alça.
TÉCNICA CIRÚRGICA:
Colostomia terminal.
1. Excisar um segmento circular de 2 cm da pele de uma área plana do flanco esquerdo. Fazer uma incisão orientada dorsoventralmente (4 cm) através da musculatura lateral abdominal (músculos abdominal externo oblíquo, abdominal interno oblíquo e abdominal transverso) e entrar na cavidade abdominal. 
2. Exteriorizar o cólon proximal, passando-o através da incisão no flanco. Suturar a circunferência da superfície serosa do cólon para a musculatura abdominal com sutura de monofilamento absorvível 3-0 (polidioxanona, poligliconato, poliglicaprone 25). 
3. Completar o estoma pela sutura da espessura completa da parede do cólon seccionado para a borda da pele incidida usando sutura absorvível de monofilamento 3-0 ou 4-0. 
4. Então, através de uma incisão na linha média, realizar a colopexia próxima ao estoma para evitar a herniação do intestino. Anexar um flange e bolsa de colostomia para o estoma para coletar fezes. Substituir as bolsas de colostomia e flanges, conforme necessário e realizar a irrigação do cólon se o desejar.
Colostomia de desvio em alça:
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. Realizar uma colostomia em alça desviando depois de preparar assepticamente o flanco esquerdo. Em uma área livre de dobras de pele, fazer uma incisão circular de 4 cm de diâmetro. Remover o círculo de pele. Separar as fibras musculares para permitir a entrada no abdome. 
2. Apreender o cólon descendente e exteriorizá-lo através da incisão na pele. Colocar uma haste de ostomia de alça plástica reta (haste de ostomia laço 90 mm), através do mesentério do cólon em ângulo reto com longo eixo do intestino. 
3. Criar bolsos subcutâneos dorsais e ventrais à incisão na pele. Colocar as extremidades da haste nesses bolsos e suturar a haste ao tecido subcutâneo e fáscia muscular. 
4. Usando um padrão simples contínuo, suturar as camadas seromuscular do cólon ao tecido subcutâneo na borda da incisão da pele. 
5. Criar uma embocadura fazendo uma incisão longitudinal no lúmen do cólon e então fazer pontos simples contínuos para fechar as camadas seromuscular do cólon à margem de pele incisada. 
6. Aplicar um flange de plástico adesivo de 45 mm (Surfit® flexível) à pele circundante e anexar uma bolsa de colostomia para o flange. Colocar um curativo para manter a bolsa coletora contra o flanco.
7. Fechar a colostomia quando a derivação fecal não for mais necessária.
COLECTOMIA: (Ressecção e Anastomose do Cólon)
· A colectomia e a ressecção são realizadas principalmente para excisar massas colônicas ou para tratar megacólon. Outras indicações cirúrgicas incluem trauma, perfuração, intussuscepção e inversão cecal.
· Até 70% do cólon pode ser ressectado nos animais sem efeitos colaterais adversos; gatos toleram ressecção colônica melhor do que os cães.
· A colectomia subtotal (remoção de 90 a 95% do cólon) é frequentemente feita em gatos, mas deve ser evitada nos cães. Alertar os proprietários que, após colectomia subtotal, provavelmente o gato irá defecar frequentemente apresentar fezes pastosas.
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. Explorar todo o abdome através de uma celiotomia na linha média ventral.
2. Coletar amostras não intestinais antes de entrar no lúmen do intestino. 
3. Isolar cuidadosamente o intestino doente com compressas cirúrgicas e toalhas estéreis. Avaliar a viabilidade intestinal e determinar os locais de ressecção.
4. Fazer dupla ligadura de todos os vasos da vasa recta para o segmento doente mas não ligar os grandes vasos cólicos paralelos à borda mesentérica do intestino a menos que realize uma colectomia subtotal. 
5. Retirar cuidadosamente o material fecal do lúmen do intestino isolado. Ocluir a luz em ambos os lados para minimizar a contaminação fecal, ter um assistente que realize um aperto do tipo tesoura com os dedos indicador e médio posicionados 4 a 6 cm do tecido doente na parede do cólon. Uma pinça atraumática de intestino (Doyen) ou um torniquete com dreno de Penrose, pode também ser utilizado para ocluir o lúmen intestinal. Colocar outro par de pinças (tanto atraumáticas [Doyen] como traumáticas [Carmalt]) em cada extremidade do segmento do intestino doente. 
6. Cortar transversalmente através do cólon saudável usando uma lâmina de bisturi ou tesoura Metzenbaum ao longo do exterior da pinça atraumática.
7. Se os lumens dos intestinos forem iguais, fazer uma incisão perpendicular ao eixo longo. Quando se acredita que os tamanhos dos lumens sejam desiguais, usar uma incisão oblíqua (com o ângulo de 45 a 60 graus) entre o segmento intestinal menor. O ângulo da incisão na borda antimesentérica é menor que o da borda mesentérica. 
8. Aspirar as extremidades intestinais e remover quaisquer debris grudados nas margens do corte com uma esponja de gaze umedecida.
9. Aparar a mucosa evertendo com tesoura Metzenbaum pouco antes de iniciar a anastomose ou usar uma sutura de Gambee modificada.
A anastomose pode ser feita de forma suturada ou grampeada:
Anastomoses suturadas:
Continuação da técnica cirúrgica:
1. Reposicionar as extremidades do intestino com uma ou duas camadas de sutura de encerramento. Use uma sutura absorvível de monofilamento 4-0 ou 3-0 (polidioxanona, poligliconato, poliglecaprone 25) ou sutura inabsorvível (náilon, polipropileno, polibutéster) com o fundo estreito e fundido. 
2. Fazer pontos simples interrompidos através de todas as camadas da parede e posicionar os nós extraluminalmente quando usar um fechamento em uma camada. Inclinar a agulha de tal modo que um pouco mais de serosa do que mucosa esteja envolvida com cada apreensão para ajudar a prevenir a mucosa de protuir entre os pontos. 
3. Iniciar fazendo um ponto na borda mesentérica e um na borda antimesentérica. Se as extremidades do intestino são de igual diâmetro, fazer suturas adicionais de espaço entre as primeiras duas suturas de aproximadamente 2 mm a partir da borda e de 2 a 3 mm entre si. 
4. Fazer a aposição das margens do tecido suavemente enquanto amarra os nós para evitar a estrangulação do tecido e a perturbação do fluxo sanguíneo. Se disparidade menor ainda existe entre tamanhos de lúmen, espaçar as suturas em torno do lúmen maior ligeiramente mais distantes do que as suturas no segmento intestinal com o menor lúmen.
5. Após completar a anastomose, verificar se há extravasamento distendendo moderadamente o lúmen com solução salina e aplicando uma pressão digital suave. 
6. Procurar fugas entre suturas ou através de orifícios de sutura. Se ocorrer extravasamento entre as suturas, colocar mais pontos. 
7. Fechar o defeito mesentérico. Lavar o intestino isolado, sem permitir que o fluido escoe para dentro da cavidade abdominal. 
8. Retirar as almofadas de laparotomia, e trocar as luvas e os instrumentos. 
9. Lavar o abdome com solução salina estéril morna, então usar sucção para remover o fluido. 
10. Enrolar o local da anastomose com o omento ou criar um remendo de serosa.
Anastomoses grampeadas:
O cólon distal pode ser anastomosado ao íleo e jejuno usando grampos de pele, ou técnicas de grampeamento término-terminais invertidas, término- terminais funcionais ou látero-terminais.
Continuação da técnica cirúrgica:
1. Para uma técnica látero-terminal, inserir primeiroo grampeador término- terminal (sem bigorna) através da extremidade aberta do cólon seccionado.
2. Avançar a haste central através de uma contraincisão antimesentérica circundada por uma sutura em bolsa de tabaco. 
3. Amarrar a sutura e colocar a bigorna sobre a haste central. Introduzir o batente para dentro do lúmen do íleo. Ama5rrar o fio de sutura da bolsa ileal, fechar o instrumento e disparar os grampos. 
4. Rotacionar suavemente e remover o instrumento. Inspecionar o local da anastomose verificando a hemostasia e a integridade. 
5. Fechar o cólon transeccionado com um grampeador transversal. Lavar o local da cirurgia e colocar um retalho omental ou seroso.
	
	
	
image1c.png
image11.png
image20.png
image10.png
image13.png
image1b.png
image1f.png
image7.png
imaged.png
image5.png
image16.png
image1e.png
image17.png
image19.png
image8.png
image3.jpg
image6.png
imagee.png
image21.png
image18.png
image4.jpg
imageb.png
image3.png
image15.png
image.jpg
image14.png
image1a.png
image4.png
image2.jpg
imagea.png
image2.png
image12.png
image1d.png
image.png
imagec.png
imagef.png
image22.png
image9.png