cap 01

Prévia do material em texto

1
AB
OR
DA
GE
M
 D
IA
GN
ÓS
TI
CA
 B
AS
EA
DA
 E
M
 E
VI
DÊ
NC
IA
SAbordagem diagnóstica baseada em evidências
BRISA S. FERNANDES
AIRTON TETELBOM STEIN
INTRODUÇÃO
O processo diagnóstico atual considera os princípios básicos da medicina baseada em evidências: 
estudos com validade científica, experiência clínica individual e preferências do paciente. Sob essa 
perspectiva, a justificativa mais importante para a solicitação de um exame complementar é a de 
redefinir a probabilidade de uma doença, ou seja, a decisão de realizar um teste parte do pressu-
posto de que os resultados irão modificar de forma clinicamente relevante a probabilidade de que a 
doença esteja presente ou ausente. Dessa forma, diante de um problema clínico qualquer, o proces-
so diagnóstico baseado em provas científicas necessariamente envolve:
Probabilidade pré-teste � Razão de probabilidades � Probabilidade pós-teste
PROBABILIDADE PRÉ-TESTE
 ◗ É a probabilidade de a doença existir antes do teste ser realizado (é igual à prevalência da doença 
na população). Para que possamos combinar a probabilidade pré-teste com a informação do tes-
te diagnóstico, é necessário estimá-la de forma quantitativa. Essa estimativa deriva basicamente 
de quatro fontes:
 − Experiência clínica individual
 − Estudos transversais com enfoque diagnóstico
 − Estudos de prevalência e estatísticas nacionais
 − Estudos de predição clínica
ESTUDOS COM ENFOQUE DIAGNÓSTICO
 ◗ O delineamento mais utilizado para a avaliação dos testes diagnósticos é o transversal, no qual 
se utilizam pacientes com suspeita da doença, mas não ainda com um diagnóstico confirmado. 
Idealmente, inclui pacientes com apresentações leves a graves, além de tratados e não tratados
 ◗ O novo teste diagnóstico deve ser comparado com o padrão-ouro, que representa de forma 
mais acurada a presença ou não de doença.
ABORDAGEM TRADICIONAL
 ◗ Um teste diagnóstico deve ser capaz de distinguir pessoas doentes de saudáveis, ajudando a 
confirmar ou refutar o diagnóstico. Para isso, inicialmente, é necessário conhecer-se as pro-
priedades do teste, sendo as mais tradicionalmente usadas a sensibilidade, a especificidade e os 
valores preditivos positivos e negativos.
SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, VALORES PREDITIVOS POSITIVOS E NEGATIVOS
 ◗ Quando o teste é positivo em indivíduos doentes, chamamos o teste de verdadeiro-positivo 
e quando é negativo em indivíduos sem a doença chamamos o teste de verdadeiro-negativo. 
Contudo, nem sempre isso ocorre na prática, de modo que o resultado do teste pode ser normal 
em um indivíduo doente (falso-negativo) e anormal em um indivíduo hígido (falso-positivo). 
Essas situações são demonstradas na Tab. 1. A partir dessa tabela, podemos definir as carac-
terísticas de desempenho de um teste, que são: sensibilidade, especificidade, falsos-positivos, 
falsos-negativos, valores preditivos e, também, a razão de probabilidades.
Tabela 1
RELAÇÃO ENTRE OS RESULTADOS DE UM TESTE DIAGNÓSTICO E A OCORRÊNCIA DA DOENÇA
Doentes Não doentes
Teste positivo Verdadeiro-positivos 
a
Falso-positivos 
b
Teste negativo Falso-negativos 
c
Verdadeiro-negativos 
d
Soares_Parte01__001-043.indd 1 08/02/12 08:48
2
AB
OR
DA
GE
M
 D
IA
GN
ÓS
TI
CA
 B
AS
EA
DA
 E
M
 E
VI
DÊ
NC
IA
S ACURÁCIA
 ◗ A acurácia de um teste diagnóstico informa que uma proporção dos testes teve diagnóstico cor-
reto, ou seja, positivo naqueles com a doença e negativo naqueles sem a doença. Essa proporção 
pode ser obtida por:
Testes com resultados correto/total de resultados � a � d/(a �b �c �d)
SENSIBILIDADE
 ◗ É a proporção de indivíduos doentes que tem teste positivo. As sensibilidade é determinada pela 
proporção:
Indivíduos com a doença e com teste positivo/total de doentes � a/(a � c)
 ◗ Um teste sensível raramente deixa de diagnosticar a doença, sendo o teste de escolha quan-
do o risco ocasionado por se deixar de diagnosticar a doença é alto. Torna-se mais útil quan-
do seu resultado é negativo, porque fortalece a ideia de que o indivíduo realmente não tem 
a doença, afastando o diagnóstico (p. ex., teste de ELISA [enzyme linked immunosorbent 
assay] negativo na suspeita de infecção pelo HIV).
ESPECIFICIDADE
 ◗ É a proporção de indivíduos sem a doença que tem teste negativo, determinada pela proporção:
Indivíduos sem a doença e com teste negativo/total de indivíduos não doentes � d/(b � d)
 ◗ Um teste com alta especificidade raramente é positivo na ausência de doença, devendo ser 
usado para se confirmar uma hipótese diagnóstica (p. ex., teste de Western blot positivo na 
infecção pelo HIV).
VALOR PREDITIVO POSITIVO
 ◗ A probabilidade pós-teste positivo é a probabilidade de o indivíduo ter a doença quando o teste 
é positivo; ou seja, daqueles indivíduos com teste positivo, quem realmente tem a doença. Esse 
parâmetro pode ser calculado pela proporção:
Indivíduos doentes com teste positivo/total de indivíduos com teste positivo � a/(a � b)
VALOR PREDITIVO NEGATIVO
 ◗ É a probabilidade de o indivíduo não ter a doença quando o seu teste é negativo; ou seja, 
daqueles indivíduos com teste negativo, quem realmente não é doente. Esse parâmetro pode ser 
obtido pela equação:
Indivíduos sem a doença e com teste negativo/total de indivíduos com teste negativo � d/(c � d)
RAZÃO DE PROBABILIDADES (LIKELIHOOD RATIO)
 ◗ A expressão dos resultados apenas pela sensibilidade e especificidade nos fornece uma ideia 
muito restrita (teste positivo ou negativo). Foi desenvolvida, então, uma medida denominada 
razão de probabilidades, também chamada de razão de verossimilhança, derivado do termo 
likelihood ratio. A razão de probabilidades para um teste positivo expressa o quanto é mais 
provável o indivíduo ter a doença se o teste for positivo. Dessa forma, a razão de probabilidades 
fornece uma informação mais ampla do que a abordagem dicotômica obtida com a sensibilida-
de e a especificidade. Isso é particularmente útil quando são avaliados testes diagnósticos que 
representam variáveis contínuas.
 ◗ A razão de probabilidades para um teste positivo pode ser calculada da seguinte forma:
Probabilidade de um teste positivo em indivíduos com a doença
Probabilidade de um teste positivo em indivíduos sem a doença
A partir da Tab. 1, teríamos:
a/(a � c)
b/(b � d)
Soares_Parte01__001-043.indd 2 08/02/12 08:48
3
AB
OR
DA
GE
M
 D
IA
GN
ÓS
TI
CA
 B
AS
EA
DA
 E
M
 E
VI
DÊ
NC
IA
S ◗ Seguindo o mesmo raciocínio, pode-se calcular a razão de probabilidades para um teste negati-
vo, que informa quantas vezes é mais provável o indivíduo ter a doença se o teste for negativo. 
Assim, tem-se:
Probabilidade de um teste negativo em indivíduos com a doença
Probabilidade de um teste negativo em indivíduos sem a doença
A partir da Tab. 1, teríamos:
c/(a � c)
d/(c � d)
INTEGRANDO AS INFORMAÇÕES
 ◗ Os valores preditivos (e logo as probabilidades pós-teste) são afetados pela prevalência da 
doença. Já a razão de probabilidades independe da prevalência da doença. Se estiverem dis-
poníveis a prevalência (probabilidade pré-teste) e a razão de probabilidades, pode-se estimar 
facilmente a probabilidade pós-teste da doença (valores preditivos), utilizando um nomograma 
(Fig. 1). Para utilizar o nomograma, traça-se uma reta na qual a probabilidade pré-teste cruza 
com a razão de probabilidades. Estendendo essa reta até a próxima coluna, tem-se a probabi-
lidade pós-teste. No exemplo fornecido, se um paciente com acidente vascular cerebral (AVC) 
prévio, que possui probabilidade pré-teste de ter estenose carotídea � 35% e não possui sopro 
carotídeo, sua probabilidade pós-teste de ter estenose carotídea � 35% aumenta para cerca de 
45%. Já, se ele possui sopro carotídeo, sua probabilidade pós-testeaumenta para quase 99%.
Probabilidade pré-teste
0,1% %
0,1
0,2
0,5
1
2
5
10
20
40
60
80
90
95
99
0,2
0,5
1
2
5
10
40
60AVC
CI
80
90
95
99
0
Probabilidade pós-testeRazão de probabilidades
Sopro
carotídeo
bilateral
Sem sopro
1.000
0,1
0,01
0,001
100
10
1
Figura 1 Nomograma para estimativa da probabilidade pós-teste de estenose carotídea interna � 35%, conforme 
a presença ou não de sopro carotídeo, considerando a prevalência (probabilidade pré-teste) de estenose carotídea 
em pacientes com cardiopatia isquêmica ou AVC prévio. As linhas em azul indicam pacientes com sopro bilateral, 
e as tracejadas, os sem sopro audível. CI, cardiopatia isquêmica; AVC, acidente vascular cerebral.
Fonte: Chambers e Norris (1985).
Soares_Parte01__001-043.indd 3 08/02/12 08:48
4
AB
OR
DA
GE
M
 D
IA
GN
ÓS
TI
CA
 B
AS
EA
DA
 E
M
 E
VI
DÊ
NC
IA
S CURVA ROC (RECEIVER OPERATOR CHARACTERISTICS)
 ◗ A curva ROC constitui uma outra forma de integrar as informações obtidas pela sensibilidade e 
especificidade para um determinado teste. Ela é construída plotando-se a taxa de verdadeiro-po-
sitivos (sensibilidade) contra a taxa de falso-positivos (1 – especificidade) ao longo de uma faixa 
de pontos de corte. Os valores nos eixos vão de uma probabilidade de 0-1,0.
 ◗ Os testes com melhores sensibilidade e especificidade, ou seja, aqueles que prestam maior auxí-
lio diagnóstico, encontram-se no canto superior esquerdo da curva. Para esses teste, um aumen-
to da sensibilidade é obtido à custa de pouca ou nenhuma perda da especificidade.
 ◗ Testes de menor poder discriminatório têm curvas mais próximas da diagonal, que vai do canto 
inferior esquerdo ao canto superior direito.
 ◗ A curva ROC pode ser usada para se decidir onde se localiza o melhor ponto de corte para um 
determinado teste diagnóstico. De uma forma geral, o melhor ponto de corte é o correspon-
dente ao “ombro” da curva, a não ser que exista uma razão clínica para minimizar resultados 
falso-positivos ou falso-negativos.
 ◗ Também é útil para se comparar o desempenho de diferentes testes diagnósticos, pois a acurácia 
global do teste corresponde à área sob a curva ROC.
 ◗ Na Fig. 2, vemos um exemplo de curva ROC para o desempenho do Questionário para Avalia-
ção da Adesão ao Tratamento Antirretroviral em pacientes com infecção pelo HIV.
Curva ROC
100
80
60
Se
ns
ib
ili
da
de
40
20
0
0 20 40 60
Especificidade
Sensibilidade: 79,2
Especificidade: 57,1
Critério (ponto de corte): � 76
80 100
Figura 2 Curvas ROC obtidas para o questionário CEAT-VIH e indicadores de sensibilidade e especificidade. 
Fonte: Remor, Milner-Moskovics e Preussler (2007).
LEMBRETES
 ◗ Um dos maiores motivos para a solicitação de exames complementares é a redefinição da proba-
bilidade de doença, visando auxiliar a conduta clínica.
 ◗ Os testes também podem ser utilizados para auxiliar na estimativa prognóstica de uma doença 
já diagnosticada.
 ◗ Os valores preditivos negativos e positivos dependem da probabilidade pré-teste da doença para 
um determinado paciente; por esse motivo, é importante conhecer a prevalência da doença em 
questão.
REFERÊNCIAS
CHAMBERS, B. R.; NORRIS, J. W. Clinical significance of asymptomatic neck bruits. Neurology, v. 35, n. 5, p. 
742-745, 1985.
Soares_Parte01__001-043.indd 4 08/02/12 08:48
5
AB
OR
DA
GE
M
 D
IA
GN
ÓS
TI
CA
 B
AS
EA
DA
 E
M
 E
VI
DÊ
NC
IA
SREMOR, E.; MILNER-MOSKOVICS, J.; PREUSSLER, G. Brazilian adaptation of the assessment of adherence to 
antiretroviral therapy questionnaire. Rev Saúde Pública, v. 41, n. 5, p. 685-694, 2007.
LEITURAS SUGERIDAS
FLETCHER, R. W.; FLETCHER, S. E. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 
2006.
JAESCHAKE, R.; GUYATT, G.; SACKETT, D. L. Users’ guides to medical literature. III. How to use an article about 
a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? Evidence-based medicine working group. JAMA, v. 271, 
n. 5, p. 389-391, 1994.
JAESCHAKE, R.; GUYATT, G.; SACKETT, D. L. Users’ guides to medical literature. III. How to use an article about 
a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA, v. 271, n. 9, 
p. 703-707, 1994.
REID, M. C.; LACHS, M. S.; FEINSTEIN, A. R. Use of methodological standards in diagnostic test research: get-
ting better but still not good. JAMA, v. 274, n. 8, p. 645-651, 1995.
SACKETT, D. L.; STRAUS, S. On some clinically useful measures of the accuracy of diagnostic tests. ACP J Club, 
v. 129, n. 2, p. A17-19, 1998.
Soares_Parte01__001-043.indd 5 08/02/12 08:48
PARTE I
Métodos laboratoriais
“You see only what you look for.
You recognize only what you know.”
— MERRIL SOSMAN
Soares_Parte01__001-043.indd 7 08/02/12 08:48
8
ÁC
ID
O 
5-
HI
DR
OX
I-
IN
DO
LA
CÉ
TI
CO
, D
OS
AG
EM
 U
RI
NÁ
RI
A 
DE Ácido 5-hidroxi-indolacético, dosagem urinária de
LENISE VALLER
JOSÉ LUIZ MÖLLER FLÔRES SOARES
INDICAÇÕES
 ◗ Diagnóstico de tumor carcinoide e suspeita de síndrome carcinoide
MÉTODO DO EXAME
Material biológico
 ◗ Urina de 24 h (coleta em 24 h é necessária devido à variabilidade – concentrações maiores pela 
manhã)
Metodologia
 ◗ Cromatografia líquida de alto desempenho (high-performance liquid chromatography – HPLC)
INTERPRETAÇÃO
Valores normais
 ◗ � 6 mg/24 h
Valores aumentados
 ◗ Valores até 30 mg/dia:
 − Síndrome de má absorção (doença celíaca e doença de Whipple)
 − Após ingesta de alimentos ricos em triptofano
 − Síndrome carcinoide
 ◗ Valores � 30 mg/dia:
 − Maioria dos casos de síndrome carcinoide
 − Tumor carcinoide metastático
Os valores também podem estar aumentados em
 ◗ Ingesta de alimentos: abacate, abacaxi, bananas, kiwi, ameixa, beringela, nozes.
 ◗ Uso de medicamentos: paracetamol, fenobarbital, reserpina, efedrina, nicotina, cafeína, fenace-
tina, fluorouracil.
 ◗ Outras condições (aumentos discretos): gestação, ovulação, após estresse cirúrgico.
Os valores podem estar diminuídos em
 ◗ Uso de medicamentos e de outras substâncias: etanol, imipramina, levodopa, inibidores da 
MAO, fenotiazinas, aspirina, isoniazida, heparina, metildopa, clorpromazina.
LEMBRETES
Acurácia do teste
 ◗ Para síndrome carcinoide: sensibilidade de 73% e especificidade próxima a 100%.
 ◗ Para tumor carcinoide: sensibilidade de 52-98%, especificidade de 88%, valor preditivo positivo 
de 87% e valor preditivo negativo de 90%.
 ◗ Nível plasmático em jejum de 5-HIAA também tem sido usado como marcador laboratorial. Um 
estudo recente mostrou sensibilidade e especificidade de 89 e 97% respectivamente.
 − Há boa correlação entre a massa tumoral/prognóstico e os níveis urinários de 5-HIAA. Níveis 
geralmente tornam-se normais após tratamento cirúrgico.
 − O ácido 5-HIAA é o produto final do metabolismo da serotonina.
 − Os tumores carcinoides brônquicos e gástricos geralmente não produzem serotonina. A maio-
ria dos casos tem elevações mínimas ou valores normais de 5-HIAA.
 − Cromograninas (A, B e C) são proteínas que podem estar aumentadas em tumores neuroen-
dócrinos. Como regra, a concentração de cromograninas é paralela à excreção de 5-HIAA.
Soares_Parte01__001-043.indd 8 08/02/12 08:48
9
ÁC
ID
O 
DE
LT
A-
AM
IN
OL
EV
UL
ÍN
IC
O 
(A
LA
), 
DO
SA
GE
M
 U
RI
NÁ
RI
A 
DE − Quando os resultados da excreção urinária de 5-HIAA são duvidosos, a determinação dos 
níveis séricos de serotonina pode ser usada.
 − A doença cardíaca carcinoide, que ocorre em mais de 50% dos casos de síndrome carcinoide 
e pode ser a manifestação inicial, permanecesendo a principal causa de morbimortalidade. 
Esses pacientes geralmente têm valores mais elevados (2-4 vezes) de 5-HIAA urinário. A ex-
creção urinária de 5-HIAA também prediz a progressão da doença cardíaca carcinoide.
LEITURAS SUGERIDAS
CARLING, R. S. et al. Evaluation of whole blood serotonin and plasma and urine 5-hydroxyindole acetic acid in 
diagnosis of carcinoid disease. Ann Clin Biochem, v. 39, n. 6, p. 577-582, 2002.
KEMA, I. P. et al. Serotonin, catecholamines, histamine, and their metabolites in urine, platelets, and tumor 
tissue of patients with carcinoid tumors. Clin Chem, v. 40, n. 1, p. 86-95, 1994.
MØLLER, J. E. et al. Factors associated with progression of carcinoid heart disease. N Engl J Med, v. 348, n. 11, 
p. 1005-1015, 2003.
WALLACH, J. Interpretation of diagnostic tests. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
WESTBERG, G. et al. Prediction of prognosis by echocardiography in patients with midgut carcinoid syndrome. 
Br J Surg, v. 88, n. 6, p. 865-872, 2001.
Ácido delta-aminolevulínico (ALA), dosagem urinária de
ALICE GALLO DE MORAES
INDICAÇÕES
 ◗ Diagnóstico de porfirias
 ◗ Teste indireto de exposição e intoxicação por chumbo
MÉTODO DO EXAME
Material biológico
 ◗ Urina, amostra de 24 h; é necessário que seja refrigerada, pois cerca de 50% do ALA é degrada-
do em urina não refrigerada.
 ◗ Não é necessário nenhum preparo especial do paciente.
Metodologia
 ◗ Espectrofotometria
INTERPRETAÇÃO
Valores normais
 ◗ Até 4,5 g/g de creatinina (em amostra)
 ◗ 1,3-7,0 mg/24 h (em urina de 24 h)
Os valores podem estar elevados em
 ◗ Porfiria aguda intermitente, durante crise
 ◗ Coproporfiria hereditária, durante crise
 ◗ Porfiria variegata, durante crise
 ◗ Terceiro trimestre da gestação
 ◗ Tirosinemia hepatorrenal
 ◗ Tirosinemia hereditária
 ◗ Intoxicação por chumbo
Soares_Parte01__001-043.indd 9 08/02/12 08:48
10
ÁC
ID
O 
FÓ
LI
CO
, D
OS
AG
EM
 S
ÉR
IC
A 
DE Os resultados podem ser alterados pelo uso de
 ◗ Barbitúricos
 ◗ Clordiazepóxido
 ◗ Cloroquina
 ◗ Clorpropramida
 ◗ Diazepam
 ◗ Ergotamina
 ◗ Estrogênios
 ◗ Etanol
 ◗ Hidantoinatos
 ◗ Sulfamídicos
LEMBRETES
 ◗ Em crianças, a determinação do ALA é mais sensível na avaliação de intoxicação por chumbo do 
que a determinação da plumbemia.
 ◗ O ALA está aumentado significativamente durante os ataques de porfiria aguda intermitente, 
apresentando-se normal nos períodos assintomáticos da doença.
 ◗ Pode estar apenas levemente aumentado na corproporfiria hereditária e na porfiria varie-
gata.
 ◗ Níveis normais de ALA, associados a níveis normais de porfobilinogênio e porfirinas totais, ex-
cluem a possibilidade da sintomatologia do paciente tratar-se de qualquer uma das porfirias 
agudas.
LEITURAS SUGERIDAS
ANDERSON, K. E. et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of the acute porphyrias. Ann Intern 
Med, v. 142, n. 6, p. 439-450, 2005.
FAUCI, A. S. et al. Harrison´s principles of internal medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill, 2008.
GOLDMANN, L.; AUSIELLO, D. (Ed.). Cecil medicine. 23rd ed. Philadelphia: Saunders, 2008.
KAUPPINEM, R. Porphyrias. Lancet, v. 365, n. 9455, p. 241-252, 2005.
NATIONAL Academy of Biochemistry: the academy of AACC. Washington: AACC, [c2011]. Disponível em: 
�http://www.aacc.org/members/nacb/pages/default.aspx�. Acesso em: 03 jun. 2011.
Ácido fólico, dosagem sérica de
LENISE VALLER
JOSÉ LUIZ MÖLLER FLÔRES SOARES
INDICAÇÕES
 ◗ Avaliação de deficiência de ácido fólico
 ◗ Útil no diagnóstico etiológico de anemias
MÉTODO DO EXAME
Material biológico
 ◗ Soro; jejum mínimo de 4 h
 ◗ A amostra deve ser mantida protegida da incidência da luz
Metodologia
 ◗ Fluoroimunoensaio
Soares_Parte01__001-043.indd 10 08/02/12 08:48
11
ÁC
ID
O 
FÓ
LI
CO
, D
OS
AG
EM
 S
ÉR
IC
A 
DEINTERPRETAÇÃO
Valores normais
 ◗ 5-15 ng/mL (valores limítrofes entre 3-5 ng/mL)
Os valores podem estar elevados em
 ◗ Coleta após alimentação ou reposição de ácido fólico
 ◗ Dieta apenas com alimentos não cozidos
 ◗ Transfusão sanguínea
 ◗ Alguns casos de anemia perniciosa e síndrome da alça cega
 ◗ Hemólise e deficiência de ferro (falsa elevação)
Os valores podem estar diminuídos em
 ◗ Fármacos
 − Anticoncepcionais orais
 − Diuréticos poupadores de potássio
 − Anticonvulsivantes (barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, priidona, valproato)
 − Corticosteroides
 − Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
 − Bloqueadores H2
 − Metotrexato
 − Biguanidas
 − Sulfas
 ◗ Deficiência nutricional: alcoolismo, anorexia, doenças crônicas, hemodiálise, idosos e crianças
 ◗ Aumento das necessidades
 − Neoplasias
 − Gravidez
 − Hipertireoidismo
 − Anemias hemolíticas
 − Dermatites exfoliativas e psoríase extensa
 ◗ Síndromes de má absorção: doença celíaca, doença inflamatória intestinal, doenças intestinais 
infiltrativas, síndrome do intestino curto
LEMBRETES
Acurácia do teste
 ◗ O ácido fólico pode ser medido no plasma ou nas hemácias. Os níveis séricos refletem somente 
a concentração transitória da vitamina entre a absorção e o depósito. Já a dosagem de folato 
nas hemácias é uma medida mais acurada e não reflete apenas flutuações a curto prazo, mas 
não é facilmente realizada. Portanto, sugere-se que a dosagem sérica deva ser obtida como teste 
inicial.
 − Estratégia diagnóstica: deve-se suspeitar de deficiência da vitamina B12 e ácido fólico na pre-
senca de um ou mais dos seguintes achados: macrocitose com ou sem anemia, neutrófilos 
hipersegmentados no sangue periférico, pancitopenia de causa inexplicada, sinais e sintomas 
neurológicos, populações de risco, como idosos, etilistas e desnutridos.
 ◗ Uma vez que as deficiências de cobalamina e ácido fólico não são facilmente diferenciáveis clini-
camente, o primeiro passo deve ser a obtenção dos níveis séricos das duas vitaminas. Se os níveis 
de folato e de vitamina B12 forem � 4 ng/mL e � 300 pg/mL respectivamente, deficiências são 
improváveis, e uma testagem adicional não será necessária.
 ◗ Se, no entanto, os valores encontrados estiverem abaixo dos citados ou houver dificuldade de 
interpretar os resultados, o próximo passo será a dosagem dos metabólitos ácido metilmalônico 
e homocisteína: se os dois estiverem normais, a deficiência das vitaminas pode ser excluída; se os 
dois metabólitos estiverem aumentados, deficiência de vitamina B12 é confirmada, com sensibili-
dade de 94% e especificidade de 99% (nesse caso, a deficiência de ácido fólico não pode ser ex-
cluída); se o ácido metilmalônico estiver normal e a homocisteína estiver aumentada, a deficiência 
de folato é provável, com sensibilidade de 86% e especificidade de 99%.
 ◗ Terapia empírica para deficiência de ácido fólico: como o valor clínico da dosagem de ácido 
fólico sérico é incerto e sujeito a muitas limitações, alguns estudos sugerem que, na suspeita de 
deficiência de ácido fólico, a estratégia de tratar empiricamente é mais custo-efetiva do que a 
realização da investigação diagnóstica.
Soares_Parte01__001-043.indd 11 08/02/12 08:48
12
ÁC
ID
O 
M
ET
IL
M
AL
ÔN
IC
O,
 D
OS
AG
EM
 S
ÉR
IC
A 
DE − O folato está presente em vegetais verdes, frutas, cereais, grãos, nozes e carnes. O ácido fóli-
co, a forma vitamínica incluída em suplementos, tem os mesmos efeitos biológicos do folato, 
mas é mais biodisponível e mais efetiva nas mesmas doses.
 − Nas mulheres em idade reprodutiva, a suplementação de ácido fólico reduz o risco de defeitos 
do tubo neural durante a gestação, provavelmente porque o ácido fólico é necessário para a 
divisão celular normal.
 − Existem evidências observacionais de que uma grande ingesta diária de folato previne neopla-
sia de cólon e mama, principalmente entre consumidores moderados de álcool.
 − Tantoa deficiência de vitamina B12 quanto a de ácido fólico podem causar anemia megalo-
blástica, mas somente a carência de B12 produz sintomas neurológicos.
 − A reposição de ácido fólico pode reverter parcialmente algumas anormalidades hematológicas 
causadas pela deficiência de vitamina B12, embora os danos neurológicos continuem progre-
dindo. Então, é importante excluir deficiência de cobalamina antes de tratar os pacientes com 
anemia megaloblástica com reposição de ácido fólico.
 − Pacientes com abuso de álcool apresentam queda no folato sérico em 2-4 dias, pela dimi-
nuição no ciclo êntero-hepático e pela inibição da absorção. Se o uso é crônico e as reservas 
existentes são baixas, anemia megaloblástica pode se desenvolver em 5-10 semanas.
LEITURAS SUGERIDAS
LEE, G. R. et al. Wintrobe’s clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
ROBINSON, A. R.; MLADENOVIC, J. Lack of clinical utility of folate levels in the evaluation of macrocytosis or 
anemia. Am J Med, v. 110, n. 2, p. 88-90, 2001.
SAVAGE, D. G. et al. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diag-
nosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med, v. 96, n. 3, p. 239-246, 1994.
WALLACH, J. Interpretation of diagnostic tests. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
Ácido metilmalônico, dosagem sérica de
LENISE VALLER
JOSÉ LUIZ MÖLLER FLÔRES SOARES
INDICAÇÃO
 ◗ Investigação de deficiência de vitamina B12
MÉTODO DO EXAME
Material biológico
 ◗ Soro
Metodologia
 ◗ Cromatografia líquida/espectrometria de massa em tandem (LC/MS-MS)
INTERPRETAÇÃO
Valores normais
 ◗ 70-270 nM
 ◗ Acurácia do teste: níveis séricos de ácido metilmalônico estão elevados em mais de 95% dos pa-
cientes com deficiência de vitamina B12 clinicamente confirmada (valores médios de 3.500 nM)
Os valores podem estar aumentados em
 ◗ Desidratação e outros estados de hemoconcentração
 ◗ Gestação
 ◗ Insuficiência renal
Soares_Parte01__001-043.indd 12 08/02/12 08:48
13
ÁC
ID
O 
ÚR
IC
O,
 D
OS
AG
EM
 S
ÉR
IC
A 
DE ◗ Doenças da tireoide
 ◗ Aumento intestinal de bactérias produtoras de ácido propiônico
LEMBRETES
 ◗ Os valores aumentam proporcionalmente à gravidade da doença.
 ◗ O ácido metilmalônico é um indicador mais sensível para diagnosticar deficiência de vitamina 
B12 intracelular do que a dosagem de vitamina B12 sérica e, entre os metabólitos, é considerado 
superior à homocisteína, por ser mais específico e menos suscetível a erros pré-analíticos.
 ◗ Havendo ácido metilmalônico normal e homocisteína elevada, deficiência de folato é mais pro-
vável (� 5% podem ter deficiência de vitamina B12). Embora esses metabólitos possam ser usa-
dos para distinguir deficiência de folato ou B12, um aumento de ambos não pode diferenciar 
entre deficiência de vitamina B12 isolada e deficiência de vitamina B12 combinada com deficiência 
de folato.
 ◗ O ácido metilmalônico é mais estável na urina do que no soro e está 40 vezes mais concentrado. 
A excreção urinária, no entanto, aumenta significativamente após a ingesta de alimentos e em 
condições citadas de aumento do nível sérico. Dessa forma, o emprego de dosagens urinárias 
ainda não é recomendado.
LEITURAS SUGERIDAS
LEE, G. R. et al. Wintrobe’s clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
PANIZ, C. et al. Fisiopatologia da deficiência de vitamina B12 e seu diagnóstico laboratorial. Bras Patol Med 
Lab, v. 41, n. 5, p. 323-334, 2005.
SAVAGE, D. G. et al. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diag-
nosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med, v. 96, n. 3, p. 239-246, 1994.
Ácido úrico, dosagem sérica de
LISANGELA PREISSLER
INDICAÇÕES
 ◗ Avaliação de artrite gotosa (gota)
 ◗ Nefropatias
 ◗ Neoplasias hematológicas
 ◗ Policitemia
 ◗ Anemia perniciosa
 ◗ Obesidade
 ◗ Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
 ◗ Diabetes melito
 ◗ Consumo de álcool
 ◗ Hipoparatireoidismo
 ◗ Acromegalia
 ◗ Doença de Wilson
 ◗ Síndrome de Fanconi
 ◗ Monitoração pré e pós-realização de quimioterapia, quando indicado – em função do risco exis-
tente de deposição renal de urato e consequente insuficiência renal
 ◗ Suspeita e prevenção da síndrome de lise tumoral
MÉTODO DO EXAME
Material biológico
 ◗ Soro, após jejum de 4 h (idealmente, de 4-8 h)
Soares_Parte01__001-043.indd 13 08/02/12 08:48
14
ÁC
ID
O 
ÚR
IC
O,
 D
OS
AG
EM
 S
ÉR
IC
A 
DE Metodologia
 ◗ Enzimático
 ◗ Uricase
 ◗ Colorimétrico enzimático
INTERPRETAÇÃO
Valores normais
 ◗ Em homens
 − 3,4-7,0 mg/dL
 ◗ Em mulheres
 − 3,0-5,8 mg/dL
Os valores podem estar elevados em
 ◗ Insuficiência renal
 ◗ Gota
 ◗ Familiares (mesmo assintomáticos) de pacientes com gota (cerca de 25%)
 ◗ Aumento da destruição de nucleoproteínas, como em
 − Leucemias
 − Mieloma múltiplo
 − Policitemia
 − Linfomas
 − Quimioterapia
 − Pneumonias em resolução
 − Anemias hemolíticas
 − Anemia falciforme
 − Toxemia da gestação
 − Psoríase
 ◗ Fatores dietéticos
 − Dieta hipocalórica hiperproteica
 − Dieta rica em nucleoproteínas
 ◗ Acidose metabólica
 ◗ Alcoolismo
 ◗ Diabetes melito
 ◗ Hipoparatireoidismo
 ◗ Hiperparatireoidismo primário
 ◗ Envenenamento por chumbo
 ◗ Nefrolitíase
 ◗ Neoplasia disseminada
 ◗ Pneumonia em resolução
 ◗ Hipertensão
 ◗ Hipotireoidismo
 ◗ Sarcoidose
 ◗ Aterosclerose
 ◗ Jejum prolongado
 ◗ Desidratação
 ◗ Doença cardíaca congênita, cianótica
 ◗ Uso de medicamentos e outras substâncias
 − Ingesta abusiva de álcool
 − Ácido ascórbico
 − Ácido acetilsalicílico (doses � 4 g)
 − Cafeína
 − Cisplatina
 − Diazóxido
 − Diuréticos
 − Adrenalina
 − Etambutol
 − Levodopa
 − Metildopa
Soares_Parte01__001-043.indd 14 08/02/12 08:48
15
ÁC
ID
O 
ÚR
IC
O,
 D
OS
AG
EM
 S
ÉR
IC
A 
DE − Ácido nicotínico
 − Fenotiazínicos
 − Ribavirina e interferon
 − Teofilina
 − Tacrolimo
 − Teriparatide
Os valores podem estar diminuídos em
 ◗ Síndrome de Fanconi
 ◗ Doença de Wilson
 ◗ Acromegalia
 ◗ Doença celíaca
 ◗ Recidiva de anemia perniciosa
 ◗ Síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH)
 ◗ Dieta pobre em purinas
 ◗ Diabetes melito
 ◗ Uremia
 ◗ Doenças mieloproliferativas
 ◗ Em pacientes hospitalizados (5%), sendo mais comum em pós-operatório (revascularização mio-
cárdica e cirurgias de trato gastrintestinal)
 ◗ Pacientes com acidose
 ◗ Pacientes urêmicos
 ◗ Doenças mieloproliferativas
 ◗ Uso de medicamentos
 − Alopurinol
 − Benzobromarona
 − Salicilatos (altas doses)
 − Azatioprina
 − Calcitonina
 − Clofibrato
 − Corticosteroides
 − Estrogênios
 − Glicose
 − Losartano
 − Manitol
 − Probenecida
 − Varfarina
 − Diuréticos
LEMBRETES
 ◗ Hiperurecemia tem sido relatada em 90% de crianças com diagnóstico novo de HAS não trata-
das, e a concentração de ácido úrico foi diretamente relacionada aos níveis de pressão sistólica e 
diastólica nesses pacientes.
 ◗ Hiperurecemia com frequência precede o desenvolvimento de diabetes, obesidade e hiperinsu-
linemia.
 ◗ Valores elevados podem estar presentes por produção excessiva ou por excreção insuficiente 
(várias nefropatias, medicações incluindo os diuréticos, ácido acetilsalicílico e outros salicilatos, 
álcool e esteroides).
 ◗ O ácido úrico está elevado em 80% dos pacientes que apresentam hipertrigliceridemia.
 ◗ Três tipos de doenças renais associam-se à hiperuricemia:
 − Nefropatia hiperuricêmica aguda
 − Nefrolitíase
 − Nefropatia gotosa
 ◗ O ácido úrico tem sido implicado como fator significativo, específico e independente associado 
a morte cardiovascular; essa associação parece ser maior em mulheres, entre 45-54 anos, e em 
negros.
 ◗ Um grande número de medicamentos podem interferir nadosagem sérica do ácido úrico – a 
necessidade da suspensão deles, previamente à dosagem, é uma decisão de juízo médico.
Soares_Parte01__001-043.indd 15 08/02/12 08:48
16
ÁC
ID
O 
ÚR
IC
O,
 D
OS
AG
EM
 U
RI
NÁ
RI
A 
DE LEITURAS SUGERIDAS
FANG, J.; ALDERMAN, M. H. Serum uric acid and cardiovascular mortality: the NHANES I epidemiologic follow-
-up study, 1971-1992. JAMA, v. 283, n. 18, p. 2404-2410, 2000.
RICHETTE, P.; BARDIN, T. Seminar: gout. Lancet, v. 375, p. 318-328, 2010.
TERKELTAUB, R. Crystal deposition diseases. In: GOLDMAN, L.; AUSIELLO, D. (Ed.). Cecil medicine. 23rd ed. 
Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008. cap. 294.
Ácido úrico, dosagem urinária de
LISANGELA PREISSLER
INDICAÇÕES
 ◗ Diagnóstico e tratamento da gota
 ◗ Investigação de nefropatias
MÉTODO DO EXAME
Material biológico
 ◗ Urina de 24 h
 ◗ No dia inicial da coleta, a primeira amostra de urina deve ser desprezada. No dia seguinte, ao 
completar 24 h do teste, a primeira amostra da manhã deve ser incluída
 ◗ A amostra é mantida com conservante alcalino (5 g de bicarbonato de sódio por litro de urina)
Metodologia
 ◗ Enzimático
 ◗ Uricase
INTERPRETAÇÃO
Valores normais
 ◗ Em homens
 − � 800 mg/24 h
 ◗ Em mulheres
 − � 750 mg/24 h
 ◗ Excreção de 12 h: 75-425 mg/12 h
Os valores podem estar elevados em
 ◗ Leucemias
 ◗ Gota
 ◗ Dieta rica em purinas
 ◗ Doenças hepáticas
 ◗ Policitemia vera
Os valores podem estar diminuídos em
 ◗ Uso crônico de álcool
 ◗ Glomerulopatias
 ◗ Envenenamento por chumbo
 ◗ Obstrução urinária
LEMBRETES
 ◗ A uricosúria de 24 h é importante para orientar a terapêutica em pacientes com gota, diferen-
ciando pacientes hiper e hipoexcretores.
Soares_Parte01__001-043.indd 16 08/02/12 08:48
17
ÁC
ID
O 
VA
LP
RO
IC
O,
 D
OS
AG
EM
 P
LA
SM
ÁT
IC
A 
DE ◗ Há fatores interferentes nos resultados do exame, como os altos níveis séricos de ácido ascórbico 
(vitamina C), contrastes iodados utilizados em exames radiológicos e drogas, como o álcool, os 
anti-inflamatórios não esteroides, os salicilatos, os diuréticos tiazídicos e a varfarina.
 ◗ Cristais de ácido úrico e urato amorfo são achados normais na análise do sedimento urinário.
 ◗ Quando a excreção urinária de ácido úrico for � 11 mg/kg/dia, pode haver formação de cálcu-
los, principalmente se associada a um baixo volume urinário ou à urina persistentemente ácida. 
A persistência de pH urinário baixo é o mecanismo patogênico mais importante para a formação 
de cálculo de urato, pois favorece a excreção de ácido úrico.
LEITURAS SUGERIDAS
FANG, J.; ALDERMAN, M. H. Serum uric acid and cardiovascular mortality: the NHANES I epidemiologic follow-
-up study, 1971-1992. JAMA, v. 283, n. 18, p. 2404-2410, 2000.
RICHETTE, P.; BARDIN, T. Seminar: gout. Lancet, v. 375, p. 318-328, 2010.
TERKELTAUB, R. Crystal deposition diseases. In: GOLDMAN, L.; AUSIELLO, D. (Ed.). Cecil medicine. 23rd ed. 
Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008. cap. 294.
Ácido valproico, dosagem plasmática de
BRISA S. FERNANDES
TATIANA VALVERDE DA CONCEIÇÃO
MARIA PAZ HIDALGO
INDICAÇÕES
 ◗ Suspeita de interações medicamentosas com ácido valproico, má absorção ou má adesão ao 
tratamento
 ◗ Resposta clínica inadequada apesar de dose correta
 ◗ Suspeita de intoxicação medicamentosa
MÉTODO DO EXAME
Material biológico
 ◗ Plasma, devendo ser coletado 12 h após a última dose e imediatamente antes da próxima dose
Metodologia
 ◗ Cromatografia líquida de alto desempenho (high-performance liquid chromatography – HPLC), 
com ou sem detecção por fluorescência
INTERPRETAÇÃO
 ◗ Nível sérico terapêutico: 50-110 �g/mL (verificar os valores de referências do laboratório)
 ◗ Toxicidade costuma ocorrer com níveis � 110 �g/mL, embora possa ocorrer mesmo com níveis 
terapêuticos, principalmente em pacientes desidratados e desnutridos
Os valores podem estar aumentados em
 ◗ Uso concomitante de outras medicações que diminuem a metabolização do ácido valproico, 
como aspirina, bupropiona, guanfacina e clobazam
 ◗ Idosos
 ◗ Hepatopatia ou insuficiência renal
Os valores podem estar diminuídos em
 ◗ Uso concomitante de outras medicações que aumentam a metabolização do ácido valproico, 
como antibióticos carbapenêmicos (casos descritos com meropenem), terapia antirretroviral, 
Ginkgo biloba, anticoncepcionais orais e metosuximida.
 ◗ Coleta do material em período superior a 12 h da última ingesta de medicação.
Soares_Parte01__001-043.indd 17 08/02/12 08:48
18
ÁC
ID
O 
VA
NI
LM
AN
DÉ
LI
CO
, D
OS
AG
EM
 U
RI
NÁ
RI
A 
DE LEMBRETES
 ◗ A faixa terapêutica do ácido valproico deve ser atingida antes de se considerar esse fármaco 
ineficaz para o tratamento de um transtorno de humor. Níveis séricos � 50 �g/mL estão relacio-
nados com maior eficácia no tratamento agudo da mania.
 ◗ A determinação plasmática deve ser feita no mínimo 5-7 dias após a última mudança de dose.
 ◗ Os metabólitos do ácido valproico podem ocasionar resultado falso-positivo para cetonúria. O 
uso de ácido valproico pode também elevar falsamente os valores de triglicérides.
LEITURAS SUGERIDAS
AFFOLTER, N.; KRÄHENBÜHL, S.; SCHLIENGER, R. G. Appropriateness of serum level determinations of antie-
pileptic drugs. Swiss Med Wkly, v. 133, n. 43-44, p. 591-597, 2003.
SADOCK, B. J.; SADOCK, V. A.; SUSSMAN, N. Manual de farmacologia psiquiátrica de Kaplan & Sadock. 4. 
ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
Ácido vanilmandélico, dosagem urinária de
BRUNO SCHMIDT DELLAMÉA
GUILHERME ROLLIN
ALICE GALLO DE MORAES
INDICAÇÃO
 ◗ Suspeita de feocromocitoma
MÉTODO DO EXAME
Material biológico
 ◗ Urina de 24 h, com conservante ácido e refrigerada
Metodologia
 ◗ Cromatografia líquida de alto desempenho
INTERPRETAÇÃO
 ◗ Feita de acordo com o método utilizado, fornecido pelo laboratório
Os valores podem estar elevados em
 ◗ Feocromocitoma
 ◗ Tumores da crista neural (neuroblastoma, ganglioneuroma e ganglioblastoma)
Os valores podem estar diminuídos em
 ◗ Síndrome de Riley-Day
LEMBRETES
 ◗ É o metabólito urinário da epinefrina e da norepinefrina.
 ◗ Tem sensibilidade de 64% e especificidade de 95%.
 ◗ Deve-se realizar dieta apropriada nos 3 dias anteriores e durante as 24 h de coleta da urina, 
sendo preconizado abster-se de café, chá, chocolate, frutas, verduras, baunilha (ou qualquer 
alimento que contenha), banana; devendo-se alimentar de pão, manteiga, ovos, leite integral, 
açúcar, arroz, carne e água à vontade.
 ◗ É influenciado pelo uso de medicamentos:
 − Pode estar aumentado com o uso de: ácido acetilsalicílico, clorpromazina, guaiacolato gli-
ceril, mefesina, metocarbol, ácido nalidíxico, oxitetraciclina, ácido para-aminossalicílico, 
Soares_Parte01__001-043.indd 18 17/02/12 15:55
19
AL
BU
M
IN
A,
 D
OS
AG
EM
 S
ÉR
IC
A 
DEpenicilina, fenazopiridina, isoproterenol, fármacos à base de sulfa, levodopa, broncodila-
tadores e lítio.
 − Pode estar diminuído com o uso de: clofibrato, metildopa, dissulfiram, imipramina, IMAOs, 
levodopa, reserpina e etanol.
LEITURAS SUGERIDAS
LARSEN, P. R. et al. Williams textbook of endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2003.
LENDERS, J. W. et al. Phaeochromocytoma. Lancet, v. 366, n. 9486, p. 665-675, 2005.
VILAR, L. Endocrinologia clínica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
Albumina, dosagem sérica de
RAFAELA KOMOROWSKI DAL MOLIN
MÁRIO REIS ÁLVARES-DA-SILVA
INDICAÇÕES
 ◗ Deficiências nutricionais
 ◗ Distúrbios do metabolismo proteico
 ◗ Redução da síntese de proteínas
 ◗ Perda proteica acentuada
MÉTODO DO EXAME
Material biológico
 ◗ Soro; necessário jejum mínimo de 3 h.
 ◗ A coleta deve ser feita preferencialmente pela manhã, devido ao efeito circadiano.
 ◗ A amostra mantém-seestável por 6 dias em temperatura entre 2-8ºC.
Metodologia
 ◗ Verde de bromocresol (colorimétrico)
INTERPRETAÇÃO
Valores normais
 ◗ Adultos: 3,5-5,0 g/dL (35-50 g/L)
 ◗ Neonatos: 3,8-4,2 g/dL (38-42 g/L)
 ◗ Os valores podem variar de acordo com o laboratório.
Os valores podem estar elevados em (elevações são infrequentes, mas podem ocorrer)
 ◗ Desidratação (diminuição relativa)
 ◗ Administração intravenosa de albumina
 ◗ Choque (estado de hemoconcentração)
 ◗ Administração exógena de
 − Esteroides anabolizantes
 − Hormônio do crescimento
 − Insulina
Os valores podem estar diminuídos em
 ◗ Ingesta inadequada/desnutrição
 ◗ Absorção diminuída
 − Síndromes de má absorção
 ◗ Síntese diminuída
 − Disfunção hepática (cirrose hepática)
Soares_Parte01__001-043.indd 19 08/02/12 08:48
20
AL
BU
M
IN
A,
 D
OS
AG
EM
 S
ÉR
IC
A 
DE − Infecções crônicas
 ◗ Perdas
 − Edema
 − Ascite
 − Enteropatia perdedora de proteína
 − Doença inflamatória intestinal
 − Síndrome nefrótica
 − Grandes queimaduras
 − Hemorragias graves
 ◗ Necessidade aumentada
 − Hipertireoidismo
 − Gravidez
 ◗ Destruição aumentada
 − Infecções
 − Neoplasias
 − Traumas
 ◗ Hemodiluição
 − Por administração de fluidos intravenosos
 − SIADH (secreção inapropriada de hormônio antidiurético)
 − Diabetes psicogênico/intoxicação por água livre
 ◗ Outros
 − Deficiência congênita de albumina
 − Estados de hipercalcemia resultantes de malignidade
 − Colite pseudomembranosa
 − Tuberculose intestinal
 − Colagenoses
LEMBRETES
 ◗ Sintetizada pelo fígado, é a proteína mais abundante no plasma, constituindo mais de dois terços 
do total de proteínas.
 ◗ Constitui um marcador importante da capacidade funcional do fígado e consequente gravidade 
da hepatopatia; contudo não é um bom indicador de lesão hepática aguda ou leve, já que sua 
meia-vida é prolongada (14-20 dias).
 ◗ Atua como proteína carreadora de diversas substâncias (cálcio, magnésio, tiroxina, bilirrubina, 
penicilina, cortisol, estrogênio, ácidos graxos livres, varfarina); alterações em seu nível sérico, 
portanto, podem se refletir nas dosagens de tais elementos.
 ◗ Pode ser denominada de “reagente de fase aguda negativo”, pois sua redução em diversas 
condições clínicas mostra-se sensível, porém inespecífica.
 ◗ Em alguns estados de doença e na desnutrição crônica, a concentração sérica de albumina pode 
se manter dentro da faixa de normalidade, sendo compensada parcialmente pela redução da sua 
degradação, pela sua transferência do compartimento extravascular para o intravascular e pelo au-
mento na síntese de outras proteínas a fim de se manter a pressão oncótica (na cirrose, há aumento 
na produção de gamaglobulinas, e na síndrome nefrótica de, 	-2-macroglobulina).
 ◗ A utilização de garrote/torniquete para venopunção por tempo prolongado, em geral por mais 
de 3 minutos, pode elevar falsamente os níveis de albumina (o aumento da pressão hidrostática 
concentra proteínas e outros elementos celulares no espaço intravascular).
 ◗ Sua presença na urina é geralmente considerada anormal, embora possa se elevar após intensa 
atividade física.
LEITURAS SUGERIDAS
AMERICAN Association for Clinical Chemistry. Washington: AACC, c2008. Disponível em: <http://www.aacc.
org>. Acesso em: 4 mar. 2011.
FELDMAN, M.; FRIEDMAN, L. S.; BRANDT, L. J. (Ed.). Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: 
pathophysiology, diagnosis, management. 8th ed. Philadelphia: Saunders, 2006.
FLEURY: medicina e saúde. São Paulo: Fleury, c2011. Disponível em: <http://www.fleury.com.br>. Acesso em: 
4 mar. 2011.
MCPHERSON, R. A.; PINCUS, M. R. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 21st 
ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2006.
Soares_Parte01__001-043.indd 20 08/02/12 08:48
21
AL
DO
LA
SE
, D
OS
AG
EM
 S
ÉR
IC
A 
DEAldolase, dosagem sérica de
JOSÉ LUIZ MÖLLER FLÔRES SOARES
GABRIEL SCALCO
INDICAÇÃO
 ◗ Investigação de doenças neuromusculares
MÉTODO DO EXAME
Material biológico
 ◗ Soro
Metodologia
 ◗ Cinético UV (atividade enzimática)
INTERPRETAÇÃO
Valores normais
 ◗ Neonatos: � 32 U/L
 ◗ Crianças: � 16 U/L
 ◗ Adultos: 1-8 U/L
Os valores podem estar elevados em
 ◗ Miopatias inflamatórias
 − Dermatomiosite e polimiosite
 − Miosite por corpúsculo de inclusão
 − Miosite associada a outras colagenoses
 − Miosite associada a vasculites
 − Sarcoidose
 ◗ Miopatias infecciosas
 ◗ Distrofias musculares
 − Distrofia muscular de Duchenne
 − Distrofia muscular de Becker
 − Distrofia muscular fáscio-escápulo-umeral
 − Distrofia muscular de cinturas
 − Distrofia miotônica
 ◗ Rabdomiólise
 − Trauma e/ou lesão por esmagamento e/ou queimaduras
 − Oclusão arterial aguda
 − Crise convulsiva
 − Delirium tremens
 − Hipofosfatemia ou hipocalemia graves
 ◗ Miopatia induzida por fármacos ou drogas
 − Estatinas
 − Fibratos
 − Colchicina
 − Penicilamina
 − Antimaláricos (cloroquina, hidroxicloroquina)
 − Zidovudina (AZT)
 − Álcool
 − Cocaína
 ◗ Síndrome neuroléptica maligna
 ◗ Hipertermia maligna
 ◗ Hipotireoidismo
 ◗ Acromegalia
 ◗ Esclerose lateral amiotrófica
 ◗ Miopatia iatrogênica
Soares_Parte01__001-043.indd 21 08/02/12 08:48
22
AL
DO
ST
ER
ON
A,
 D
OS
AG
EM
 S
ÉR
IC
A 
DE − Injeção intramuscular
 − Eletroneuromiografia
 − Cardioversão elétrica
 − Cirurgia
 ◗ Exercício físico vigoroso
 ◗ Infarto agudo do miocárdio
 ◗ Miocardite
 ◗ Infarto cerebral
 ◗ Trauma craniencefálico
 ◗ Hepatopatias
LEMBRETES
 ◗ A aldolase é uma enzima da via glicolítica, encontrada em todos os tecidos, mas predominante-
mente no músculo esquelético, fígado e cérebro.
 ◗ A creatinoquinase (CK) é mais sensível e específica do que a aldolase, embora eventualmente a 
aldolase possa estar aumentada em certas miopatias com CK normal.
LEITURAS SUGERIDAS
FIRESTEIN, G. S. et al. Kelley’s textbook of rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008.
WALLACH, J. Interpretation of diagnostic tests. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
Aldosterona, dosagem sérica de
VINÍCIUS DAUDT MORAIS
LEO SEKINE
INDICAÇÕES
 ◗ Investigação de hipertensão arterial sistêmica secundária, em particular quando há suspeita de 
hiperaldosteronismo primário.
 ◗ Diagnóstico diferencial de distúrbios hidreletrolíticos.
 ◗ Avaliação da produção suprarrenal de aldosterona, em especial na suspeita de hipoaldosteronis-
mo, síndrome de Bartter ou pseudo-hipoaldosteronismo.
MÉTODO DO EXAME
Material biológico
 ◗ Soro (jejum mínimo de 3 h)
Metodologia
 ◗ Radioimunoensaio
 ◗ A coleta deve ser realizada preferencialmente pela manhã, entre 7 e 10 h. Recomenda-se perma-
necer 2 h em pé antes da coleta, parado ou andando.
INTERPRETAÇÃO
Observar os valores de referência do laboratório no qual o exame for realizado.
Valores normais
 ◗ Dieta normal – 100-200 mEq/dia
 − Decúbito: 3-9 ng/dL
 − Ortostatismo: 4-30 ng/dL
 − Amostra da veia suprarrenal: 200-400 mg/dL
 ◗ Dieta hipossódica
Soares_Parte01__001-043.indd 22 08/02/12 08:48
23
AL
DO
ST
ER
ON
A,
 D
OS
AG
EM
 S
ÉR
IC
A 
DE − Decúbito: 12-36 ng/dL
 − Ortostatismo: 17-137 ng/dL
Os valores podem estar elevados em
 ◗ Hiperaldosteronismo primário
 − Adenoma produtor de aldosterona (35%)
 − Hiperplasia bilateral idiopática (60%)
 − Hiperplasia suprarrenal primária ou unilateral (2%)
 − Carcinoma adrenocortical produtor de aldosterona (� 1%)
 − Hiperaldosteronismo familiar (tipo I e II) (� 2%)
 − Adenoma ou carcinoma ectópico produtor de aldosterona (� 0,1%)
 ◗ Hiperaldosteronismo secundário
 − Doença renovascular
 − Uso de diuréticos
 − Insuficiência cardíaca
 − Cirrose
 − Doença renal
 − Neoplasia secretora de renina
 − Toxemia da gravidez− Hipertensão maligna
 − Uso de contraceptivos hormonais
 − Síndrome de Bartter
 − Dieta com restrição salina significativa
Os valores podem estar diminuídos em
 ◗ Doença de Addison
 ◗ Hipoplasia suprarrenal
 ◗ Hiperplasia suprarrenal congênita (deficiência de 21-hidroxilase e 3-beta-hidroxiesteroide desi-
drogenase)
 ◗ Pseudo-hipoaldosteronismo tipos I e II
 ◗ Hipoaldosteronismo hiporreninêmico
 ◗ Deficiência congênita de aldosterona sintase
 ◗ Dieta hipersódica
 ◗ Indução por fármacos (p. ex., uso prolongado de heparina)
 ◗ Disfunção do sistema nervoso autônomo
 ◗ Hiporreninismo idiopático
 ◗ Associação à insuficiência renal leve (especialmente nefropatia diabética e algumas nefropatias 
intersticiais)
LEMBRETES
 ◗ É o principal mineralocorticoide secretado pela zona glomerular do córtex suprarrenal. Estimula 
o túbulo distal na reabsorção renal de sódio e excreção de potássio.
 ◗ A quantidade de sal ingerida na dieta ou em medicações, como anti-inflamatórios não esteroides 
(AINEs), diuréticos, betabloqueadores, esteroides, inibidores da IECA e anticoncepcionais orais, 
pode afetar os resultados do teste (suspender, se possível, essas substâncias por 2-4 semanas 
antes da coleta).
 ◗ Os pacientes não devem estar hipocalêmicos no momento da coleta do exame, sob pena de 
resultado falso-negativo.
 ◗ A expansão do volume plasmático (alta ingesta de sal, infusão de 2 litros de solução salina em 4 
horas ou deoxicorticosterona) suprime os níveis de aldosterona em 50-80% do valor basal em pa-
cientes hipertensos sem hiperaldosteronismo, mas não naqueles com hiperaldosteronismo primário.
 ◗ Os valores de referência diminuem de 30-50% com o aumento da idade. A aldosterona plas-
mática é normal em pacientes hipertensos em decúbito e em indivíduos não hipertensos sem 
hiperaldosteronismo e aumenta de 2-4 vezes após 4 horas de ortostatismo; eleva-se mais de 
33% no hiperaldosteronismo devido à hiperplasia suprarrenal, diferentemente do adenoma, no 
qual não há essa elevação postural.
 ◗ O teste de rastreamento para HAS secundária deve ser realizado com uma coleta matinal (prefe-
rencialmente às 8 h) da concentração plasmática de aldosterona (CPA), associada à da atividade 
da renina plasmática (ARP). O uso dos antagonistas dos receptores da aldosterona (espironolac-
tona e eplerenona) impossibilita a correta interpretação dos dados e não deve ser iniciado antes 
Soares_Parte01__001-043.indd 23 17/02/12 15:56
24
AL
UM
ÍN
IO
, D
OS
AG
EM
 D
E da definição do diagnóstico. Se o paciente já estiver em uso de tais medicações, elas devem ser 
suspensas, e a coleta, realizada em 6 semanas.
 ◗ Os níveis de aldosterona diminuem significativamente em pacientes críticos, portanto sua dosa-
gem não deve ser realizada nessas circunstâncias. Estresse e exercício extenuante podem elevar 
seus níveis.
 ◗ O uso de IECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina podem falsamente elevar a ARP 
em pacientes com aldosteronismo primário. Portanto, em pacientes em uso de tais medicações, 
a relação CPA/ARP normal não excluirá esse diagnóstico.
 ◗ O valor médio da CPA/ARP, em indivíduos normais e em pacientes com hipertensão essencial, é 
de 4-10, comparado a valores superiores a 30 no hiperaldosteronismo primário.
 ◗ A combinação de CPA � 20 mg/dL (555 pmol/L) e relação CPA/ARP � 30 tem sensibilidade 
e especificidade de 90% para o diagnóstico de adenoma produtor de aldosterona. Em uma 
população selecionada, o valor preditivo positivo e negativo desses achados foi de 70 e 90% 
respectivamente.
LEITURAS SUGERIDAS
GALLAY, B. J. et al. Screening for primary aldosteronism without discontinuing hypertensive medications: plas-
ma aldosterone-renin ratio. Am J Kidney Dis, v. 37, n. 4, p. 699-705, 2001.
KRONENBERG, H. M. et al. Williams textbook of endocrinology. 11th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 
2008.
MCPHERSON, R. A.; PINCUS, M. R. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 21st 
ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2006.
WALLACH, J. Interpretation of diagnostic tests. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
WEINBERGER, M. H.; FINEBERG, N. S. The diagnosis of primary aldosteronism and separation of two major 
subtypes. Arch Intern Med, v. 153, n. 18, p. 2125-2129, 1993.
Alumínio, dosagem de
EMELINE MOREIRA
MARÍLIA DUARTE DALMOLIN
INDICAÇÃO
 ◗ Suspeita de intoxicação por alumínio
MÉTODO DO EXAME
Material biológico
 ◗ Soro
 ◗ Urina
 ◗ Líquido de diálise
Metodologia
 ◗ Espectroscopia/espectrometria
INTERPRETAÇÃO
Dosagem sanguínea
 ◗ Valores normais: � 10 �g/L
Dosagem urinária
 ◗ Valores normais: � 200 �g/L
A relação entre os níveis urinários e os desfechos clínicos não está bem estabelecida.
Soares_Parte01__001-043.indd 24 08/02/12 08:48
25
AM
IC
AC
IN
A,
 D
OS
AG
EM
 S
ÉR
IC
A 
DELEMBRETES
 ◗ Pessoas empregadas em tarefas de soldagem, processamento ou fabricação de alumínio, de 
cerâmica ou de explosivos podem ser expostas a aerossóis de alumínio, sendo suscetíveis ao 
desenvolvimento de pneumoconiose característica.
 ◗ Visto que a excreção de alumínio é predominantemente renal, a intoxicação é um risco para as 
pessoas com insuficiência renal que tomam antiácidos contendo alumínio, e crianças que não 
tenham falência renal podem ter seus níveis plasmáticos elevados após a administração desses 
antiácidos.
 ◗ Encefalopatia e osteodistrofia associada à hemodiálise são atribuídas ao acúmulo de alumínio no 
líquido de diálise. Essas doenças têm desaparecido largamente desde que o alumínio foi removi-
do da água utilizada para preparar o dialisado.
 ◗ Níveis plasmáticos de alumínio têm sido avaliados como preditores de doença óssea em pacien-
tes com insuficiência renal crônica. Concentração acima de 40 �g/L tem sensibildade de 65,2% 
e especificidade de 76,5% para doença óssea associada ao alumínio.
 ◗ A toxicidade do alumínio é caracterizada por encefalopatia, anemia microcítica e osteomalacia. 
Suspeita-se que um longo tempo de exposição possa resultar em um aumento na incidência de 
sintomas neuropsiquiátricos.
LEITURAS SUGERIDAS
GOLDMAN, L.; AUSIELLO, D. (Ed.). Cecil medicine. 23rd ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008.
SHANNON, M. W.; BORRON, S. W.; BURNS, M. J. (Ed.). Haddad and Winchester’s clinical management of 
poisoning and drug overdose. 4th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2007.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Environmental health criteria 118: inorganic mercury. Geneva: WHO, 
1991.
Amicacina, dosagem sérica de
VINÍCIUS DAUDT MORAIS
INDICAÇÃO
 ◗ Monitoração de nível terapêutico
MÉTODO DO EXAME
Material biológico
 ◗ Soro; jejum mínimo de 3 h
Metodologia
 ◗ Imunoensaio de polarização fluorescente.
 ◗ Recomenda-se que a 1a dosagem seja realizada após administração de, no mínimo, 3 doses de 
amicacina.
 ◗ Duas coletas devem ser realizadas: uma no vale, 30 min antes da próxima dose ou imediatamen-
te antes da administração do antibiótico; outra no pico, precisamente após 1 h da aplicação do 
medicamento por via intramuscular ou, então, depois de meia hora do término da administração 
intravenosa da amicacina (infusão com duração de 30 min).
INTERPRETAÇÃO
Nível terapêutico
 ◗ Concentração mínima (Cmin – concentração sérica 30 min antes da dose seguinte da medica-
ção): 5-10 �g/mL
 ◗ Concentração máxima ou de pico (Cmax – concentração sérica 30-45 min após a última dose 
intravenosa ou 60 min após última dose intramuscular da medicação): 20-25 �g/mL
Soares_Parte01__001-043.indd 25 08/02/12 08:48
26
AM
IL
AS
E 
E 
IS
OE
NZ
IM
AS
, D
OS
AG
EM
 D
E Nível tóxico
 ◗ Concentração mínima: � 10 �g/mL
 ◗ Concentração máxima: � 30 �g/mL
LEITURAS SUGERIDAS 
BRUNTON, L. L.; LAZO, J. S.; PARKER, K. L. Goodman & Gilman: as bases farmacológicasda terapêutica. 11. 
ed. Rio de Janeiro: McGraw Hill, 2007.
WALLACH, J. Interpretation of diagnostic tests. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
Amilase e isoenzimas, dosagem de
ALICE GALLO DE MORAES
RAFAELA KOMOROWSKI DAL MOLIN
CARLOS FERNANDO FRANCESCONI
INDICAÇÕES
 ◗ Diagnóstico de pancreatite aguda ou de pancreatite crônica em momento de agudização; tam-
bém é útil na avaliação de possível comprometimento do pâncreas causado por trauma fechado 
ou cirurgia abdominal.
MÉTODO DO EXAME
Material biológico
 ◗ Soro refrigerado, sem anticoagulante; jejum de 4 h
 ◗ Urina de 24 h
 − Amilase em amostra sérica e urinária é estável por uma semana em temperatura ambiente e 
por pelo menos seis meses sob refrigeração; amostras com heparina não interferem na análise.
Metodologia
 ◗ Cinético colorimétrico (urina e soro – isoenzimas)
INTERPRETAÇÃO
Valores
 ◗ Soro (isoenzimas)
 − Amilase salivar: 53-102 UI/L
 − Amilase pancreática: 8-53 UI/L
 − Amilase total: até 110 UI/L
 ◗ Urina:
 − Até 450 UI/L (ou até 280 UI/L em urina de 2 h)
 − 1,2-3,8% (clearance de amilase/clearance de creatinina)
Os valores podem estar aumentados em
 ◗ Pancreatite aguda de etiologia
 − Biliar
 − Alcoólica
 ◗ Pancreatite aguda induzida por medicamentos
 − Ácido aminossalicílico
 − Enalapril
 − Antirretrovirais (DDI e lamivudina)
 − Azatioprina
 − Corticosteroides
 − Ácido etacrínico
Soares_Parte01__001-043.indd 26 08/02/12 08:48
27
AM
IL
AS
E 
E 
IS
OE
NZ
IM
AS
, D
OS
AG
EM
 D
E − Furosemida
 − Tiazídicos
 − Mercaptopurina
 − Sulfonamidas
 − Sulfassalazina,mesalazina
 − Tetraciclina
 − Estrogênios
 − Ácido valproico (especialmente em crianças)
 ◗ Pancreatite como complicação de infecção
 − Bacteriana: micoplasma, legionela, leptospira e salmonela
 − Viral: varicela-zóster, citomegalovírus (CMV), Coxsackie, herpes
 − Parasitária: toxoplasma, Cryptosporidium, áscaris
 ◗ Pancreatite crônica agudizada (alcoólica ou de outra etiologia)
 ◗ Complicações de pancreatite
 − Pseudocisto
 − Abscesso
 − Ascite
 ◗ Colecistite aguda
 ◗ Coledocolitíase (elevação da amilase sérica e urinária)
 ◗ Trauma pancreático
 − Após trauma abdominal
 − Consequente à colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
 ◗ Obstrução do ducto pancreático por
 − Cálculo
 − Carcinoma
 − Parasitas (Ascaris lumbricoides)
 − Pancreas divisum
 − Espasmo do esfincter de Oddi funcional ou induzido por fármacos: opioides, metilcolina, coli-
nérgicos (elevações de 2-15 vezes o limite superior da normalidade – LSN)
 ◗ Hepatite fulminante
 ◗ Trauma hepático (vascular, laceração, hematoma)
 ◗ Doenças das glândulas salivares
 − Parotidite (caxumba)
 − Inflamação supurativa
 − Obstrução ductal por cálculos ou radiação
 ◗ Neoplasias malignas
 − Pâncreas (~ 10% dos pacientes)
 − Pulmão
 − Ovário
 − Esôfago
 − Mama
 − Cólon
 − Mieloma múltiplo
 ◗ Isquemia mesentérica
 ◗ Perfuração gastrintestinal
 ◗ Úlcera péptica perfurada
 ◗ Ruptura esofágica
 ◗ Pós-operatório de gastrectomia (� 2 
 o normal em 1/3 dos pacientes)
 ◗ Apendicite
 ◗ Peritonite
 ◗ Ingestão alcoólica excessiva aguda
 ◗ Insuficiência renal (raramente � 3 
 o normal)
 ◗ Cetoacidose diabética (~ 60% dos casos)
 ◗ Gestação ectópica rota
 ◗ Salpingite
 ◗ Hipotensão grave
 ◗ Hipoparatireoidismo
 ◗ Síndrome de Sjögren
 ◗ Grandes queimados
 ◗ Hiperamilasemia pancreática familiar
Soares_Parte01__001-043.indd 27 08/02/12 08:48
28
AM
IL
AS
E 
E 
IS
OE
NZ
IM
AS
, D
OS
AG
EM
 D
E Os valores podem estar diminuídos em
 ◗ Pancreatite fulminante
 ◗ Pancreatite crônica avançada
 ◗ Fibrose cística avançada
 ◗ Lesão hepática grave
 − Hepatite
 − Pré-eclâmpsia
 − Eclâmpsia
 ◗ Etilismo
 ◗ Hipertrigliceridemia
 ◗ Câncer de pâncreas
 ◗ Insuficiência cardíaca congestiva
 ◗ Tireotoxicose grave
Os níveis podem ser normais em
 ◗ Pancreatite crônica recidivante
 ◗ Pancreatite devido à hipertrigliceridemia
 ◗ Pancreatite aguda de etiologia alcoólica (frequentemente)
LEMBRETES
 ◗ A amilase sérica é composta dos tipos pancreático (~ 40%) e salivar (~ 60%) – as chamadas 
isoenzimas. O conteúdo de amilase na saliva é cerca de 700 
 maior do que o sérico.
 ◗ A elevação da amilase na pancreatite aguda começa em 3-6 h, aumenta rapidamente dentro de 
8 h em 75% dos pacientes e alcança o pico em 20-30 h, podendo persistir por 48-72 h.
 ◗ Na pancreatite aguda, a amilase sérica estará 4-6 
 acima de seu nível normal; na pancreatite 
crônica, estará moderadamente elevada, cerca de 2 
 seus níveis normais (embora 25% dos 
pacientes com pancreatite crônica se apresentem com amilase normal).
Tabela 1
VALORES DE AMILASE PARA DIAGNÓSTICO DE PANCREATITE AGUDA*
Sensibilidade 85%
Especificidade 91%
Valor preditivo positivo 100%
* Quando elevação é � 4 
 o LSN.
 ◗ Para diagnóstico de pancreatite aguda, nas primeiras 12-24 h da inflamação pancreática, a sen-
sibilidade pode chegar a mais de 95%.
 ◗ A intensidade do aumento da amilase sérica não se correlaciona com a gravidade do dano pan-
creático, nem ao prognóstico do paciente.
 ◗ Os níveis de amilase são normais ou quase normais em aproximadamente 20% dos pacientes 
com pancreatite aguda.
 ◗ Por haver mais lipase que amilase no pâncreas, o índice lipase/amilase é capaz de predizer se a 
pancreatite foi induzida por álcool utilizando-se múltiplos dos limites superiores da normalidade: 
índice � 3 é preditivo, � 5, diagnóstico.
 ◗ Elevação marcada da amilase (� 2.000 UI/L) também favorece origem do trato biliar.
 ◗ Em pacientes com pancreatite e hiperlipidemia, níveis normais de amilase sérica e urinária são 
frequentemente encontrados, talvez por efeito supressor dos triglicérides na mensuração labo-
ratorial da amilase.
 ◗ Elevações da amilase em líquido de ascite podem corresponder a: pancreatite, ruptura de pseu-
docisto pancreático, ruptura de ducto pancreático, câncer pancreático, tumores abdominais que 
secretam amilase, perfuração intestinal e perfuração de víscera oca. Elevações da amilase em lí-
quido pleural sugerem: perfuração de esôfago, pancreatite com formação de fístula. Nos líquidos 
cavitários, o valor deve ser pelo menos 3 vezes superior ao do soro para ter significado diagnóstico.
 ◗ Nos pacientes com insuficiência renal crônica, tanto a amilase sérica quanto a urinária podem 
estar falsamente elevadas, por diminuição de sua depuração.
Soares_Parte01__001-043.indd 28 08/02/12 08:48
29
AM
IO
DA
RO
NA
, D
OS
AG
EM
 S
ÉR
IC
A 
DE ◗ Macroamilasemia: aumento da amilase sérica, sem amilasúria. A amilase sérica está normal, po-
rém ligada à proteína não filtrável pelo glomérulo. Não tem implicação clínica, mas deve ser 
diagnosticada por meio do índice clearence de amilase/clearance de creatinina, para que a ma-
croamilasemia não comprometa o diagnóstico de doenças que, efetivamente, aumentem a ami-
lase sérica. Deve ser lembrada em casos de pacientes com níveis séricos de amilase aumentados, 
porém sem quadro clínico compatível com doença pancreática que os justifique.
 ◗ A dosagem de amilase na urina é utilizada para monitorar a evolução de pacientes submetidos 
a transplante de pâncreas, nos quais é realizada a drenagem para vias urinárias; esperam-se va-
lores muito elevados com indicativos de boa evolução. Os níveis urinários refletem as mudanças 
séricas com um atraso de cerca de 6-10 h.
 ◗ No câncer pancreático, os níveis podem estar diminuídos por não existirem mais células não 
cancerosas ainda capazes de produzir amilase.
LEITURAS SUGERIDAS
FELDMAN, M.; FRIEDMAN, L. S.; BRANDT, L. J. (Ed.). Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: 
pathophysiology, diagnosis, management. 8th ed. Philadelphia: Saunders, 2006.
FROSSARD, J. L.; STEER, M. L.; PASTOR, C. M. Acute pancreatitis.Lancet, v. 371, n. 9607, p. 143-152, 2008.
GOLDMAN, L.; AUSIELLO, D. (Ed.). Cecil medicine. 23rd ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008.
MCPHERSON, R. A.; PINCUS, M. R. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 21st 
ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2006.
PACHECO, R. C.; OLIVEIRA, L. C. M. de. Relação lipase/amilase nas pancreatites agudas de causa biliar e nas 
pancreatites agudas/crônicas agudizadas de causa alcoólica. Arq Gastroenterol, v. 44, n. 1, p. 35-38, 2007.
PAPACHRISTOU, G. I.; WHITCOMB, D. C. Predictors of severity and necrosis in acute pancreatitis. Gastroente-
rol Clin North Am, v. 33, n. 4, p. 871-890, 2004.
Amiodarona, dosagem sérica de
GABRIEL SCALCO
INDICAÇÃO
 ◗ Monitorar nível terapêutico de amiodarona
MÉTODO DO EXAME
Material biológico
 ◗ Soro
Obs.: Paciente recebendo fármacos por infusão intravenosa deve fazer coleta no braço oposto.
Metodologia
 ◗ Cromatografia líquida de alto desempenho – HPLC
 ◗ Informar uso de medicamentos e horário da última dose.
 ◗ O paciente deve estar com, pelo menos, 2 dias de dosagem estável da medicação.
 ◗ Caso o medicamento seja usado apenas 1 vez ao dia, a coleta deve ser feita de 12–24 h após a 
tomada.
 ◗ Caso o medicamento seja usado 2 ou mais vezes ao dia, a coleta deve ser feita dentro do período 
de 1 h antes da hora habitual.
 ◗ Em caso de suspeita de intoxicação, pode ser coletada a qualquer momento (anotar o horário 
da tomada).
INTERPRETAÇÃO
 ◗ Nível terapêutico: 1,5-2,5 �g/mL
 ◗ Nível tóxico: � 2,5 �g/mL
Soares_Parte01__001-043.indd 29 08/02/12 08:48
30
AM
NI
OC
EN
TE
SE LEMBRETES
 ◗ A amiodarona tem meia-vida de 100 dias.
 ◗ O hipertireoidismo induzido por esse fármaco pode ocorrer de 4 meses a 3 anos após o início 
do tratamento.
 ◗ A amiodarona pode induzir a toxicidade que leve à tireoidite destrutiva, causando hipertireoidis-
mo, que, após um período de tempo, pode ser seguido de hipotireoidismo.
LEITURAS SUGERIDAS
MCPHEE, S. J.; PAPADAKIS, M. A.; RABOW, M. W. Current medical diagnosis and treatment 2011. New York: 
McGraw-Hill, 2010.
UPTODATE. Waltham: UpToDate, c2011. Disponível em: �http://www.uptodateonline.com/online/about/
index.html�. Acesso em: 4 fev. 2011.
WALLACH, J. Interpretation of diagnostic tests. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
Amniocentese
FABÍOLA ZOPPAS FRIDMAN
FERNANDA N. URATANI
INDICAÇÕES
 ◗ Determinação do cariótipo fetal
 ◗ História familiar ou antecedente de criança com anormalidade cromossômica, defeito do tubo 
neural, anomalias congênitas
 ◗ Anormalidades anatômicas na ultrassonografia fetal
 ◗ Idade materna � 35/40 anos
 ◗ Ansiedade materna
 ◗ Doença hemolítica fetal para determinar bilirrubina no líquido amniótico
 ◗ Investigação de paternidade
 ◗ Diagnóstico de infecções congênitas e infecção ovular
 ◗ Diagnóstico de erros inatos do metabolismo
 ◗ Determinação de maturidade pulmonar fetal
CONTRAINDICAÇÕES
 ◗ Relativa: Isoimunização Rh.
MÉTODO DO EXAME
 ◗ Realização de ultrassonografia prévia para avaliar vitalidade fetal, idade gestacional, placenta e 
quantidade de líquido amniótico (LA).
 ◗ A idade gestacional mais apropriada é a partir de 15/16 semanas.
 ◗ A paciente deve ser orientada e assinar termo de consentimento prévio ao procedimento (risco 
de perda fetal de 0,5-1,0%, sem significância estatística).
 ◗ Coleta de LA por punção via abdominal, preferencialmente orientada por ultrassonografia.
 ◗ Realizam-se antissepsia da pele e colocação de campo estéril; o transdutor é envolto em saco 
plástico estéril, e aplica-se gel estéril na pele da paciente; emprega-se seringa de 20 mL com 
agulha 20 ou 22 g para punção e coletam-se cerca de 20 mL de líquido; o líquido é enviado ao 
laboratório na própria seringa após seu fechamento com agulha e, muitas vezes, envolto em 
papel fotoprotetor conforme o tipo de exame a ser realizado.
 ◗ Realizam-se curativo e solicita-se à paciente repouso por 24 h e analgésicos, se necessário, como 
hioscina ou paracetamol.
Soares_Parte01__001-043.indd 30 08/02/12 08:48
31
AM
ÔN
IA
, D
OS
AG
EM
 D
EINTERPRETAÇÃO
 ◗ O cariótipo fetal estará pronto entre 14-21 dias.
 ◗ Para pesquisa de infecção fetal, solicita-se teste de reação em cadeia da polimerase (PCR) no 
LA, podendo-se investigar toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes simples, parvovírus, 
adenovírus e Coxsackie.
 ◗ Para dosagem de bilirrubinas no LA, o resultado é rápido, bem como para avaliar maturidade 
pulmonar fetal, onde se verifica relação lecitina/esfingomielina, pesquisa de fosfadilglicerol e 
teste de Clements.
 ◗ Em suspeita de infecção ovular, solicitam-se Gram e cultural e dosagem de glicose no LA (dimi-
nuída em casos de infecção), com resultados que variam entre 1 e 3 dias.
LEMBRETES
 ◗ Complicações do método
 − Risco de abortamento e perda fetal
 − Vazamento de LA
 − Dor ou desconforto abdominal
 − Infecção intra-amniótica
 − Sangramento
 − Doença hemolítica perinatal
 − Transmissão vertical do HIV
 ◗ Não esquecer de solicitar o tipo de exame do LA: cariótipo, testes de PCR, Gram e cultural.
 ◗ Em pacientes Rh-negativo, deve-se administrar uma ampola de imunoglobulina anti-Rh-D hu-
mana após o procedimento.
 ◗ Em gestantes infectadas com HIV, preconiza-se antibioticoprofilaxia prévia à amniocentese.
 ◗ A quantidade de líquido retirada com a amniocentese é reposta naturalmente em 24 h, por meio 
da diurese fetal.
 ◗ O vazamento de LA pode ocorrer em até 1% dos casos, mas, na maioria das vezes, é pequeno e 
apresenta bom prognóstico, com autorresolução em alguns dias.
LEITURAS SUGERIDAS
ALFIREVIC, Z.; SUNDBERG, K.; BRIGHAM, S. Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagno-
sis. Cochrane Database Syst Rev, n. 3, 2003. CD003252.
ISFER, E. V.; SANCHEZ, R. de C.; SAITO, M. Medicina fetal: diagnóstico pré-natal e conduta. Rio de Janeiro: 
Revinter, 1996.
ISFER, E. V.; SANCHEZ, R. de C.; SAITO, M. Ultra-som e sua importância em medicina fetal. In: ISFER, E. V.; 
SANCHEZ, R. de C.; SAITO, M. Medicina fetal: diagnóstico pré-natal e conduta. Rio de Janeiro: Revinter, 1996. 
cap. 5.
MAGALHÃES, J. A. de A. Amniocentese ou BVC em gestações múltiplas. In: GOLLOP, T. R.; MORON, A. F.; 
MONTENEGRO, C. A. B. (Org.). Tópicos recentes em medicina fetal. São Paulo: Frôntis, 2000. p. 151-153.
PAPICH, H.; MAGALHÃES, J. A. A. Amniocentese. In: ISFER, E. V.; SANCHEZ, R. de C.; SAITO, M. Medicina 
fetal: diagnóstico pré-natal e conduta. Rio de Janeiro: Revinter, 1996. cap. 19.
Amônia, dosagem de
VINÍCIUS BUAES DAL´MASO
CARLOS FERNANDO FRANCESCONI
INDICAÇÕES
 ◗ Suspeita de encefalopatia hepática
 ◗ Diagnóstico diferencial de pacientes com letargia, vômitos ou alteração do estado mental sem 
etiologia definida
 ◗ Deterioração neurológica inexplicada em recém-nascido
Soares_Parte01__001-043.indd 31 08/02/12 08:48