SARA Sindrome da Angustia Respiratoria Aguda

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SARA
Síndrome da Angustia respiratória Aguda
Julio Azevedo
João Gustavo
João 
Diego Manoel
Victor Braga
Introdução
Introdução do sistema respiratório dos cães:
Anatomia:
TRS:
TRI:
Fisiologia:
Hematose:
https://www.dreamstime.com/stock-illustration-respiratory-system-dog-vector-illustration-medical-veterinary-image61166660
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Etiologia
SARA – Síndrome da Angustia Respiratória Aguda.
‘’Processo fulminante frequentemente fatal (SARA) ou pulmão em choque’’;
Síndrome: conjunto de sinais/sintomas, lesões e modificações funcionais ou bioquímicas de um órgão ou sistema.
Decorrente de inúmeros processos que causam danos pulmonares.
Edema pulmonar.
Lesões pulmonares diretas e distúrbios sistêmicos.
Resultado final clínico e patológico da lesão alveolar aguda.
A patogenia seguida consiste em:
Lesões difusas das paredes dos capilares alveolares. 
Lesões diretas no epitélio alveolar.
(COTRAN, KUMAR, COLLINS) 
LIVRO: PATOLOGIA ESTRUTURAL E FUNCIONAL.6ªEd
‘’Acredita-se que mediadores inflamatórios como as citocinas e outros endotoxicos liberada pelas células de defesa do organismo como macrófagos neutrófilos e outros leucócitos são os causadores das lesões citadas’’.
Patogenia
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Aumento da permeabilidade vascular local acarretando em edema intersticial local. 
Edema intralveolar. (pequeno espaço).
Alterações previsíveis de insuficiência respiratória. 
Outras complicações – vasoconstrição e agregados plaquetários.
Sinais clínicos
Sinais de Edema pulmonar, relacionados a: 
Tosse, dispneia, taquipneia, e sinais de angustia respiratória, desconforto cianose por causa da hipóxia. 
Quando em estados de SARA são observados severamente. 
Atelectasia: casos mais graves.
5 critérios para diagnóstico de sara estabelecidas por “Dorothy Russell Havemeyer Working Group” - 2007
Início agudo de dispneia com menos de 72 horas de duração;
Fatores de risco identificáveis, incluindo lesão pulmonar direta e secundária;
Edema pulmonar sem evidencia de origem cardiogênica;
Evidencia de troca gasosa ineficiente;
Evidencia de inflamação pulmonar difusa a partir da Lavagem Transtraquel (TTW) e lavado broncoalveolar (BAL).
Opcional devido a dificuldade de realização do procedimento em paciente crítico.
(NELSON e COUTO) 
LIVRO: MEDICINA INTERNA DE PEQUENOS ANIMAIS 3ªEd.
Em uma revisão de 19 cães com SARA por Parent e Colaboradores (1996), o tempo de inicio da dispneia variou de 0,5 a 48 horas (média de 4,5 horas) antes da entrada no hospital, e a duração da dispneia antes do óbito em cães que não foram submetidos a ventilação mecânica, variou de 8 a 76 horas (media de 16 horas)
Tratamento
Tratamento para SARA normalmente responde insatisfatoriamente. 
Ventilação com pressão expiratória final positiva é indicada mas o índice de mortalidade continua alto.
Furosemida pode ser associada ao tratamento (diurético/edema), em alguns casos a terapia com corticoides pode ser relacionada em casos moderados a graves. 
“Alguns tratamentos em humanos estão sendo realizados mais sem muito sucesso, algumas delas: bloqueadores de endotoxinas, e inibidores de mediadores inflamatórios específicos, inalação de oxido nitroso, fármacos antioxidantes e reposição de surfactante.’’
Prognóstico
Reservado a ruim. 
O tratamento rigoroso no inicio da formação do edema melhora o prognóstico para o paciente com qualquer doença determinada.
Vou ficar bom?
Relato de caso - Tratamento bem sucedido de Síndrome da angustia respiratória
Cão
Fêmea – Não castrada
5 kg
5 anos
Miniatura de Dachshund
Queixa principal: Dispneia aguda à 5 horas.
Relato de caso
Histórico
Pneumonia recorrente. 
Descarga nasal unilateral com 4 meses de duração respondendo parcialmente a ATB.
Um dia antes animal foi submetido à anestesia para investigar seu problema respiratório crônico. 
Radiografia pré-anestésica normal, exceto por uma membrana traqueal redundante e um discreto padrão bronco intersticial.
 
Relato de caso
Histórico
Tomografia revelou uma pequena opacidade de fluido na passagem nasal ventral esquerda.
Avaliação citológica da LBA (lavagem bronco alveolar), revelou conteúdo pouco celular com predominância de macrófagos com eosinófilos e neutrófilos dispersos. 
Cultura da LBA deu negativa para fungos e bactérias e a biopsia do tecido nasal deu positivo para rinite supurativa crônica.
 Rinoscopia revelou inflamação ao longo do trato respiratório sem causa aparente.
Pós anestesia animal não apresentou nenhuma complicação e foi enviado para casa para aguardar resultado dos exames.
Radiografia torácica pré-anestésica para realização de demais exames
Membrana Traqueal Redundante
Padrão bronco intersticial suave.
Relato de caso
Retorno no dia seguinte 
Angustia respiratória severa;
Bradicardia leve;
Pulso fraco;
Aumento do som broncovesicular;
FR 120/min.
Relato de caso
Conduta
Urgência:
Oxigenioterapia de suporte.
 Feita radiografia revelando padrão alveolar difuso c/ pouca visualização dos vasos pulmonares. Broncogramas* aéreos são anotados (setas pretas).
*Visualização de ar nos brônquios intra-pulmonares -> Anormal
Relato de caso
Conduta
Pós estabilização:
Hemogasometria Arterial:
PO2 57.0 mmHg (normal 102,1);
PCO2 42.3 mmHg ( normal 38,8);
Bicarbonato HCO3 24.7 mmHg (normal 21,4).
Relato de caso
Anestesia
Propofol IV;
Intubado;
Colocado em ventilação por pressão positiva (PPV). 
Ventilação inicial foi feita por ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV).
Buprenorfina (agonista parcial da morfina) associada ao propofol, para analgesia.
Relato de caso
Internamento
Constante monitoramento e cuidados de enfermagem;
Administrado famotidina, clindamicina e enrofloxacina. 
Suporte cardiovascular incluindo solução cristaloide e dobutamina (simpaticomimético).
Dia 2
Subsequente, hemogasometria apresentou melhoras. 
Aparecimento de descarga mucopurulenta nasal.
Colocada sonda nasogastrica para realização de alimentação líquida, e a sonda anterior submetida à cultura.
Relato de caso
Internamento
36 horas após o início dos cuidados foi iniciado o “desmame” da oxigênioterapia e o cão colocado no “modo espontâneo” por períodos curtos e liberado para respirar por conta própria. 
PEEP (pressão positiva expiratória final) foi reduzida gradualmente.
Após vários procedimentos o cão foi capaz de manter PO2 87.0 mmHg.
42 horas após o início do suporte ventilatório o mesmo foi removido mas antes disso foi aplicada acepromazina e colocado cateter nasal para oxigênio.
Relato de caso
Internamento
Hemogasometria arterial apresentou baixa de PO2, variando entre 62 e 70 mmHg mas como o animal não estava dispneico a ventilação não foi restituída. 
Radiografia feita no dia da retirada da remoção da ventilação mostrou uma melhora no padrão alveolar contudo havia suspeita de pneumonia associada a ventilação.
Cão permaneceu na UTI recebendo fluidoterapia, antibiótico, oxigênio e inalação.
Radiografia 2 – 1º dia
Radiografia 3 – Dia da remoção da ventilação
Relato de caso
Internamento
Medetomidina utilizado para controlar a ansiedade.
No dia seguinte o paciente começou a comer e a sonda nasogastrica e urinaria foram removidas. Cateter nasal para oxigênio foi mantido por mais 3 dias. 
Paciente recebeu alta 5 dias pós início da ventilação, com prescrição para clindamicina e enrofluxacina orais.
Relato de caso
Internamento
Cultura da sonda endotraqueal revelou Escherichia coli e Acinetobacter baumannii.
Paciente foi enviado para casa clinicamente bem, e os donos reportaram, meses depois que se mantinha bem tento apenas uma tosse intermitente e descarga nasal, responsivas ao uso de difenidramina (antihistaminico e sedativo) quando necessário.
Relato de caso
Considerações
Cão apresentava 4 dos5 critérios para se ter SARA;
Dispneia aguda e fatores de risco estavam presentes;
A anestesia geral, causando atelectasia e shunt* pode ter contribuído para o desenvolvimento de SARA;
Radiografia tirada 24h antes não mostrava infiltrado pulmonar difuso bilateral	 Rápido avanço do quadro.
*Ocorre quando os alvéolos se enchem de líquido, fazendo com que partes do pulmão não sejam ventiladas embora ainda sejam perfundidas.
Relato de caso
Considerações
Como a maioria dos humanos com SARA necessitam de ventilação mecânica, as técnicas de ventilação com proteção pulmonar vem sendo aprimoradas para diminuir a lesão durante o procedimento.
Um recente estudo veterinário constatou que o decúbito esternal aumentou significativamente o PO2 em Cães, durante a respiração expontânea.
Relato de caso
Considerações
Embora a análise de gasometria arterial seja o padrão ouro para avaliar a oxigenação e a ventilação, os sinais clínicos, ou seja, o trabalho respiratório percebido do paciente, são muito importantes na decisão de iniciar ou descontinuar a ventilação mecânica.		Clínica soberana.
Medidas semelhantes de PO2 antes e depois da ventilação.
Existem pouquíssimos relatos de alta e recuperação para cães com SARA.	Importância desse relato.
Referencias 
KELMER, E. el al. Successful treatment of acute respiratory distress syndrome in 2 dogs. Case Report. Can Vet J, Vol. 23, p.167-173, 2012.
Nelson e Couto. Medicina Interna de Pequenos Animais 3º Edição.
Cotran...kumar e collins. Patologia Estrutural e Funcional 6º edição. 
OBRIGADO!