Resumo de Pneumologia 1B 5P 2024 1

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<p>Radiografi� d� Tór�</p><p>Anatomia Normal</p><p>1 – Lado direito do paciente</p><p>2 – Lado esquerdo do paciente</p><p>Imaginar que o paciente está de frente para</p><p>você.</p><p>MEDIASTINO</p><p>O mediastino é o compartimento</p><p>central da cavidade torácica, marcado em</p><p>laranja.</p><p>Ele contém o coração, grandes vasos,</p><p>esôfago, traqueia, nervo frênico, nervo vago,</p><p>cadeia simpática, ducto torácico, timo e</p><p>linfonodos centrais.</p><p>PADRÕES VASCULARES</p><p>Artérias e veias ramificam-se</p><p>VERTICALMENTE para os lobos superiores e</p><p>inferiores.</p><p>Os vasos dos lobos superiores têm</p><p>um diâmetro MENOR que os vasos dos lobos</p><p>inferiores em um em uma radiografia ereta.</p><p>Acontece o contrário no caso de uma</p><p>hipertensão venosa pulmonar.</p><p>MARCAS PULMONARES</p><p>As marcas são os vasos sanguíneos</p><p>nos pulmões.</p><p>ESTRUTURAS ANATÔMICAS NORMAIS</p><p>1 – Traquéia;</p><p>2- Carina (nível de T5);</p><p>3 – Arco/botão aórtico;</p><p>4 – Aorta Torácica descendente;</p><p>5 – VE;</p><p>6 – Hemidiafragma esquerdo;</p><p>7 – Hemidiafragma direito;</p><p>8 – Átrio direito;</p><p>9 – Veia cava Superior</p><p>OUTRAS ESTRUTURAS ANATÔMICAS</p><p>NORMAIS…</p><p>1 – Clavícula;</p><p>2 – Costela posterior;</p><p>3- Costela anterior;</p><p>4- Ângulo costofrênico D;</p><p>5 Ângulo costofrênico E;</p><p>6- Hilo direito;</p><p>7- Hilo esquerdo;</p><p>8- Ápice pulmonar.</p><p>ANATOMIA PULMONAR…</p><p>1 – Traquéia;</p><p>2- Carina;</p><p>3- Brônquio principal esquerdo,</p><p>4- Brônquio principal direito;</p><p>5- Brônquio do do LSE;</p><p>6- Brônquio do LIE;</p><p>7- Brônquio do LSD;</p><p>8- Brônquio do Lobo intermediário;</p><p>9- Brônquio do LM;</p><p>10- Brônquio do LID.</p><p>LOBOS PULMONARES</p><p>1- lobo superior direito;</p><p>2- Lobo Médio;</p><p>3- Lobo inferior direito;</p><p>4- Lobo superior esquerdo;</p><p>5- Lobo inferior esquerdo;</p><p>6- Fissura Horizontal;</p><p>7- Fissura Oblíqua direita;</p><p>8- Fissura Oblíqua esquerda.</p><p>Qualidade da Radiografia -</p><p>Rotação</p><p>Qualidade da Radiografia -</p><p>Inspiração</p><p>Apresentação de um RX de</p><p>Tórax</p><p>“Esta é uma radiografia de tórax em PA da</p><p>sra .... Tirada no dia ...”</p><p>A: Traquéia está centrada/sem desvios;</p><p>B: Os pulmões estão expandidos</p><p>uniformemente e os campos pulmonares são</p><p>claros.</p><p>C: O tamanho do coração é normal, não há</p><p>desvio mediastinal, os contornos</p><p>mediastinais e os hilos aparecem normais.</p><p>D: Não há nenhuma fratura ou anormalidade</p><p>óssea;</p><p>E: Não há nenhuma evidência de ar embaixo</p><p>do diafragma, enfisema cirúrgico ou qualquer</p><p>corpo estranho.</p><p>Em resumo, esta é uma radiografia normal</p><p>de tórax.</p><p>A-B-C-D-E</p><p>A é de AIRWAY (VIA AÉREA);</p><p>B é de BREATHING (RESPIRAÇÃO);</p><p>C é de CIRCULAÇÃO;</p><p>D é de DISABILITY (INCAPACIDADE);</p><p>E é de EVERYTHING ELSE (TODAS AS</p><p>OUTRAS COISAS).</p><p>A - VIA AÉREA</p><p>OQUE PROCURAR EM VIA AÉREA?</p><p>Começar em cima e acompanhar a</p><p>traqueia (1) até o final, ela deve estar na linha</p><p>mediana, ela divide-se na carina (2),</p><p>originando os brônquios principais direito (4)</p><p>e esquerdo (3).</p><p>À esquerda, ocorre a divisão para</p><p>brônquio do LSE (5) e Brônquio do LIE (6).</p><p>À direita origina-se o brônquio do</p><p>LSD (7) e brônquio intermediário (8), e dele</p><p>origina-se o brônquio do LM (9) e brônquio</p><p>do lobo inferior (10).</p><p>DESVIO TRAQUEAL E ÂNGULO DA</p><p>TRAQUEIA.</p><p>B – BREATHING (RESPIRAÇÃO)</p><p>Preto = ar</p><p>branco = ausência de ar.</p><p>1) Os pulmões estão uniformemente</p><p>expandidos?</p><p>2) Comparar os campos pulmonares e</p><p>procurar as áreas brancas (sombras) -</p><p>COMPARAR AS ÁREAS</p><p>3) Olhar em torno das margens de cada</p><p>pulmão</p><p>4) Olhar os ângulos costofrênicos</p><p>5) Procurar as quatro silhuetas</p><p>4 SILHUETAS:</p><p>i) Bordo cardíaco direito;</p><p>ii) Bordo cardíaco esquerdo;</p><p>iii) Hemidiafragma direito;</p><p>iv) Hemidiafragma esquerdo.</p><p>Em caso de borramento das silhuetas pensar</p><p>em atelectasias ou consolidações.</p><p>O QUE PROCURAR?</p><p>● Consolidações;</p><p>● Broncograma aéreo;</p><p>● Atelectasias;</p><p>● Pneumonectomias;</p><p>● Massas solitárias e múltiplas;</p><p>● Lesão pulmonar escavada;</p><p>● Fibrose;</p><p>● Pneumotórax;</p><p>● Derrame pleural;</p><p>● Edema pulmonar.</p><p>CONSOLIDAÇÕES/ OPACIDADE DE ESPAÇO</p><p>AÉREO</p><p>● Substituição do ar alveolar por líquido,</p><p>células, pus ou outro material.</p><p>● Pneumonia</p><p>Características:</p><p>● Opacidades focais: hipotransparências</p><p>não uniformes, sem margem bem</p><p>delimitada.</p><p>● Densidade lobar ou segmentar: a</p><p>densidade deve corresponder</p><p>anatomicamente a um lobo ou</p><p>segmento pulmonar.</p><p>● Broncograma aéreo: confirma que a</p><p>densidade estava nos alvéolos e não nas</p><p>maiores vias aéreas.</p><p>● Nenhuma perda de volume pulmonar –</p><p>podendo inclusive aumentar nas fases</p><p>iniciais de consolidação.</p><p>● Lembrar da importância da história</p><p>clínica e da comparação com imagens</p><p>anteriores, para diferenciar consolidação</p><p>de fibrose.</p><p>Descrição da Radiografia: Há consolidação</p><p>em ambos os pulmões onde é mais poupado</p><p>o segmento apical do lobo superior direito</p><p>(visto como mais escuro que o resto). Há</p><p>opacidade focal dos espaços aéreos,</p><p>nenhuma perda de volume pulmonar e se</p><p>você olhar cuidadosamente, poderá ver</p><p>broncogramas aéreos em ambos os pulmões.</p><p>-----------------------------------------------</p><p>Descrição da Radiografia: Duas radiografias</p><p>de tórax idênticas mostrando consolidação</p><p>do lobo superior direito, do segmento apical</p><p>que está poupado. As opacidades em focos</p><p>dos espaços aéreos correspondem ao LSD e</p><p>não há perda de volume pulmonar.</p><p>Consolidação dos lobos médio e inferior</p><p>esquerdo. As opacidades em focos dos</p><p>espaços aéreos correspondem aos lobos</p><p>médio e inferior esquerdo e não há perda de</p><p>volume pulmonar. Sabemos que a</p><p>consolidação é no lobo médio, uma vez que</p><p>há perda do bordo cardíaco direito, e o bordo</p><p>superior é a fissura horizontal. Sabemos que</p><p>a consolidação é no lobo inferior esquerdo,</p><p>porque há perda de definição do</p><p>hemidiafragma esquerdo, e o bordo cardíaco</p><p>esquerdo ainda é visível.</p><p>-----------------------------------------------</p><p>Consolidação na língula. Há opacidade em</p><p>focos dos espaços aéreos e nenhuma perda</p><p>de volume pulmonar. Sabemos que a</p><p>consolidação é na língula, uma vez que há</p><p>perda do bordo cardíaco esquerdo.</p><p>-----------------------------------------------</p><p>Consolidação do lobo inferior esquerdo. A</p><p>opacidade em focos dos espaços aéreos</p><p>corresponde ao lobo inferior esquerdo e não</p><p>há perda de volume pulmonar. Sabemos que</p><p>a consolidação é no lobo inferior esquerdo,</p><p>porque há perda de definição do</p><p>hemidiafragma esquerdo.</p><p>BRONCOGRAMA AÉREO</p><p>● Um broncograma aéreo é o aspecto</p><p>radiográfico de um brônquio cheio de ar</p><p>que esta rodeado de alvéolos cheios de</p><p>líquidos ou de sólidos.</p><p>● Ele pode aparecer em uma consolidação,</p><p>atelectasias, ou edema pulmonar.</p><p>● As vezes é um sinal de bom prognóstico,</p><p>uma vez que mostra que as secreções</p><p>são capazes de sair da região</p><p>consolidada por via do brônquio.</p><p>ATELECTASIA (COLAPSO) PULMONAR</p><p>Causas da Atelectasia</p><p>● Obstrução brônquica por: tumor</p><p>endobrônquico (um tumor invadindo um</p><p>dos brônquios); obstrução de grandes</p><p>vias aéreas por muco (asma); outros</p><p>tumores, linfadenopatia ou um</p><p>aneurisma comprimindo os brônquios,</p><p>causando distorção brônquica; corpo</p><p>estranho inalado (p. ex., amendoim);</p><p>iatrogênica (tubo endotraqueal inserido</p><p>mais profundamente).</p><p>● Compressão pulmonar externa (derrame</p><p>pleural/coleção ou massa).</p><p>● Anormalidades da produção de</p><p>surfactante (comumente ocorrem com</p><p>toxicidade pelo oxigênio e síndrome de</p><p>angústia respiratória aguda).</p><p>● Etiologia inflamatória (p. ex., tuberculose</p><p>ou infecção fúngica).</p><p>● Fibrose pulmonar.</p><p>A atelectasia é a incapacidade de</p><p>todo ou parte do pulmão de se expandir em</p><p>virtude da perda de ar nos alvéolos.</p><p>Atelectasia lobar – colapso de um lobo;</p><p>Atelectasia pulmonar – colapso do pulmão</p><p>inteiro.</p><p>Atelectasia de LSD</p><p>● Densidade aumentada na zona superior</p><p>direita.</p><p>● Fissura horizontal desviada para cima</p><p>(puxada para cima pelo lobo</p><p>atelectásico).</p><p>● Perda de definição das margens</p><p>mediastinais direitas.</p><p>● Elevação do hilo direito (puxado para</p><p>cima pelo lobo atelectásico).</p><p>● Desvio traqueal direito (o lobo</p><p>atelectásico puxa a traquéia).</p><p>● O resto do pulmão direito parece mais</p><p>preto do que o pulmão esquerdo (os</p><p>lobos médio e inferior direito são</p><p>hiperinsuflados para compensar o</p><p>volume reduzido no hemitórax causado</p><p>pelo pulmão atelectásico).</p><p>Atelectasia de LM</p><p>Densidade aumentada na zona média.</p><p>● Perda do bordo cardíaco direito (o lobo</p><p>atelectásico situa-se encostado no bordo</p><p>cardíaco direito, tornando-o indistinto).</p><p>(1);</p><p>● Fissura horizontal desviada para baixo</p><p>(puxada para baixo</p><p>30% o</p><p>diagnóstico bacteriológico da doença.</p><p>● Eles têm a vantagem de serem de</p><p>menor custo e de apresentarem um</p><p>baixo índice de contaminação. a</p><p>desvantagem do meio sólido é o tempo</p><p>de detecção do crescimento bacteriano,</p><p>que varia de 14 a 30 dias, podendo</p><p>estender- se por atéoito semanas. o</p><p>meio líquido éutilizado nos métodos</p><p>automatizados disponíveis no Brasil.</p><p>1. Todo caso com diagnóstico de tb por meio</p><p>de TRM-TB deverá realizar</p><p>cultura e TS, independentemente de</p><p>apresentar ou não resistência à rifampicina;</p><p>2. Todo caso com suspeita de TB com</p><p>TRM-TB negativo, com persistência do</p><p>quadro clínico, deverá realizar cultura e TS.</p><p>3. Locais sem acesso ao TRM-TB.</p><p>4. Nos locais onde não há a disponibilidade</p><p>do TRM-TB, o diagnóstico da doença será</p><p>realizado por meio da baciloscopia, ou seja,</p><p>será necessária a coleta de duas amostras</p><p>de escarro, conforme já descrito.</p><p>5. Além disso, a cultura deverá ser realizada</p><p>independentemente do resultado da</p><p>baciloscopia para todos os casos com</p><p>suspeita de TB. A cultura é realizada em</p><p>apenas uma das amostras coletadas.</p><p>ESCARRO INDUZIDO</p><p>● Procedimentos recomendados para</p><p>coleta de escarro induzido – a técnica</p><p>do escarro induzido, utilizando</p><p>nebulizador ultrassônico e solução</p><p>salina hipertônica (5 ml de nacl 3% a</p><p>5%), pode ser usada em pacientes com</p><p>forte suspeita de TB pulmonar que não</p><p>conseguem coletar uma amostra</p><p>adequada de material proveniente da</p><p>árvore brônquica.</p><p>● A solução de NaCl 3% é preparada da</p><p>seguinte forma: 5 ml de soro fisiológico</p><p>0,9% + 0,5 ml de nacl 20%. a indução</p><p>do escarro deve sempre ser realizada</p><p>em condições adequadas de</p><p>biossegurança e acompanhada por</p><p>profissional capacitado.</p><p>Diagnóstico por Imagem</p><p>RADIOGRAFIA DE TÓRAX</p><p>● Podem ser observados vários padrões</p><p>radiológicos sugestivos de atividade de</p><p>doença, como cavidades, nódulos,</p><p>consolidações, massas, processo</p><p>intersticial (miliar), derrame pleural e</p><p>alargamento de mediastino (boMbaRda</p><p>et al., 2001).</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE</p><p>TÓRAX</p><p>● A tomografia computadorizada (TC) do</p><p>tórax é mais sensível para demonstrar</p><p>alterações anatômicas dos órgãos ou</p><p>tecidos comprometidos e é indicada na</p><p>suspeita de tb pulmonar quando a</p><p>radiografia inicial é normal, e na</p><p>diferenciação com outras doenças</p><p>torácicas, especialmente em pacientes</p><p>imunossuprimidos (boMbaRda et al.,</p><p>2003).</p><p>Resultado do caso de dona C.</p><p>● Foi realizada então a técnica do escarro</p><p>induzido com inalação com salina</p><p>hipertônica 3%.</p><p>● A solução de NaCl 3% é preparada da</p><p>seguinte forma: 5 ml de soro fisiológico</p><p>0,9% + 0,5 ml de nacl 20%.</p><p>● BAAR + TRM + Sensível a rifampicina e</p><p>cultura não chegou.</p><p>Tratamento</p><p>Ao ser realizado o diagnóstico o</p><p>paciente deve ser acolhido e orientado</p><p>sobre:</p><p>1. Características patológicas da tuberculose;</p><p>2. Duração do tratamento</p><p>3. Medicações</p><p>4. Efeitos adversos</p><p>5.Controle de contatos</p><p>6. TESTES RÁPIDOS</p><p>Acompanhamento deve ser clínico</p><p>MENSAL:</p><p>1. Queixas</p><p>2. Buscando sinais e sintomas que indicam</p><p>evolução ou regressão da doença</p><p>3. Monitoramento do peso</p><p>4. Ajuste posológico</p><p>5. Monitoramento de reações adversas</p><p>6. Monitoramento de função hepática, renal</p><p>e glicemia</p><p>7. BACILOSCOPIA MENSAL</p><p>8. Controle radiológico após o segundo mês</p><p>de tratamento</p><p>Rastreio de Resistência</p><p>Caso Clínico (brinde)</p><p>R.F.S 22 anos, em tratamento para</p><p>HIV há 5 anos, realizou a pedido de seu</p><p>médico o PPD que veio reator, 10mm, no</p><p>momento não apresentava sinais ou</p><p>sintomas de tuberculose ativa e seus</p><p>exames de rastreio para a doença vieram</p><p>negativos.</p><p>Foi então iniciado o tratamento para</p><p>ILTB com Isoniazida por 9 meses, porém no</p><p>5 mês de tratamento o mesmo começou a</p><p>apresentar tosse, febre, emagrecimento e</p><p>sudorese, porém ainda com exames de</p><p>rastreio negativos.</p><p>● Quais seriam suas hipóteses e suas</p><p>condutas?</p><p>Realizou-se uma TC de tórax que</p><p>evidenciou uma cavitação em base</p><p>esquerda mínima, de cerca de 1,5cm.</p><p>Foi decidido por iniciar o Tratamento com</p><p>RIPE, porém no segundo dia do início da</p><p>medicação o mesmo apresentou eritema</p><p>difuso, prurido intenso, edema de olhos e</p><p>boca.</p><p>● Qual seria sua conduta?</p><p>Observações</p><p>● Quando existir concomitância entre a</p><p>forma meningoencefálica ou</p><p>osteoarticular e quaisquer outras</p><p>apresentações clínicas, utilizar o</p><p>esquema para TB meningoencefálica ou</p><p>osteoarticular.</p><p>● Associar corticosteroide: prednisona (1 a</p><p>2 mg/kg/dia) por quatro semanas ou,</p><p>nos casos graves de tuberculose</p><p>meningoencefálica, dexametasona</p><p>injetável (0,3 a 0,4 mg/kg/dia), por</p><p>quatro a oito semanas, com redução</p><p>gradual da dose nas quatro semanas</p><p>subsequentes.</p><p>● Para evitar sequelas, recomenda-se aos</p><p>pacientes que a fisioterapia, em casos</p><p>de tuberculose meningoencefálica, seja</p><p>iniciada o mais cedo possível.</p><p>Quando prolongar o</p><p>tratamento?</p><p>1. Em casos individualizados,</p><p>independentemente da presença de outras</p><p>morbidades, quando a TB apresentar</p><p>evolução clínica não satisfatória, o</p><p>tratamento poderá ser prolongado na sua</p><p>segunda fase, de quatro para sete meses.</p><p>2. Pacientes com baciloscopias de</p><p>acompanhamento negativas, com evolução</p><p>clínica e/ou radiológica insatisfatórias;</p><p>3. Pacientes com baciloscopia positiva</p><p>(poucos bacilos) no quinto ou sexto mês de</p><p>tratamento, isoladamente, com boa</p><p>evolução clínica e radiológica. Investigar a</p><p>possibilidade de tb resistente;</p><p>4. Pacientes com apresentação radiológica</p><p>evidenciando múltiplas cavidades,</p><p>especialmente se exibem baciloscopia</p><p>positiva ao final do segundo mês de</p><p>tratamento. Investigar a possibilidade tb</p><p>resistente.</p><p>Quando Internar?</p><p>● Tb meningoencefálica;</p><p>● Intolerância aos medicamentos antitb</p><p>incontrolável em ambulatório;</p><p>● Estado geral que não permita</p><p>tratamento em ambulatório;</p><p>● Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas</p><p>relacionadas ou não àtb que necessitem</p><p>de tratamento e/ou procedimento em</p><p>unidade hospitalar;</p><p>● Situação de vulnerabilidade social</p><p>como ausência de residência fixa ou</p><p>grupos com maior possibilidade de</p><p>abandono.</p><p>Tratamento em Condições</p><p>Especiais</p><p>GRAVIDEZ</p><p>● Desafio;</p><p>● O tratamento reduz o risco de</p><p>transmissão para o feto;</p><p>● Usar esquema básico + piridoxina 50</p><p>mg ao dia devido ao risco de toxicidade</p><p>(ao feto) da isoniazida.</p><p>HEPATOPATIAS</p><p>● Monitorar peso para não dar dose</p><p>excessiva.</p><p>● Pode ocorrer um aumento</p><p>assintomático das enzimas hepáticas,</p><p>seguida de normalização espontânea.</p><p>● Interromper: enzimas 5X do normal em</p><p>pacientes sem sintomas, 3X do normal</p><p>com sintomas gástricos ou com icterícia.</p><p>NEFROPATIAS</p><p>● Para pacientes nefropatas (clearence de</p><p>creatinina < 30ml/min) que usarão</p><p>somente medicamentos do esquema</p><p>básico no tratamento da TB,</p><p>considerando a utilização de dose fixa</p><p>combinada, o esquema preconizado</p><p>consiste em: RHZE (2a, 4a e 6a) e RH</p><p>(3a, 5a, sábado e domingo) durante 2</p><p>meses na fase intensiva, seguidos de</p><p>RH diariamente durante 4 meses na</p><p>fase de manutenção (considerar o peso</p><p>para avaliar a quantidade de</p><p>comprimidos).</p><p>● Em todos os casos recomenda-se a</p><p>realização do tratamento diretamente</p><p>observado. Para pacientes em</p><p>hemodiálise, os medicamentos deverão</p><p>ser tomados após o procedimento, no</p><p>mesmo dia.</p><p>DIABETES</p><p>● Caso o controle glicêmico não seja</p><p>atingido durante o tratamento da tb, a</p><p>insulinoterapia deverá ser instituída.</p><p>● Na situação de demora na negativação</p><p>das baciloscopias, considerar o</p><p>prolongamento da fase de manutenção</p><p>por três meses.</p><p>● Piridoxina (vitamina b6) 50mg/dia</p><p>durante o tratamento com isoniazida,</p><p>devido ao risco aumentado de</p><p>neuropatia periférica.</p><p>HIV</p><p>● Apresentam maior ocorrência de falha</p><p>terapêutica, recidiva e de resistência aos</p><p>fármacos.</p><p>● As reações adversas aos medicamentos</p><p>antitb são mais frequentes entre pvhiv</p><p>(yee et al., 2003), há maior frequência</p><p>também de reações adversas graves</p><p>com necessidade de interrupção do</p><p>tratamento para tb, como no caso de</p><p>hepatotoxicidade e neuropatia</p><p>periférica.</p><p>● A imunossupressão pelo hiv, expressa</p><p>pela baixa contagem de lt-cd4+, é fator</p><p>associado à maior incidência de recidiva</p><p>de tuberculose em pvhiv e, portanto, o</p><p>tratamento antirretroviral (tarv) deve</p><p>ser priorizado para melhorar a resposta</p><p>imune dos pacientes.</p><p>Efeitos Adversos</p><p>Revisã� p/ Prov�</p><p>ABCDE para</p><p>Análise de</p><p>Radiografia</p><p>“Esta é uma radiografia de tórax em PA da</p><p>sra .... Tirada no dia ...”</p><p>A: Traquéia está centrada/sem desvios;</p><p>B: Os pulmões estão expandidos</p><p>uniformemente e os campos pulmonares são</p><p>claros.</p><p>C: O tamanho do coração é normal, não há</p><p>desvio mediastinal, os contornos</p><p>mediastinais e os hilos aparecem normais.</p><p>D: Não há nenhuma fratura ou anormalidade</p><p>óssea;</p><p>E: Não há nenhuma evidência de ar embaixo</p><p>do diafragma, enfisema cirúrgico ou qualquer</p><p>corpo estranho.</p><p>Em resumo, esta é uma radiografia normal</p><p>de tórax.</p><p>A é de AIRWAY (VIA AÉREA);</p><p>B é de BREATHING (RESPIRAÇÃO);</p><p>C é de CIRCULAÇÃO;</p><p>D é de DISABILITY (INCAPACIDADE);</p><p>E é de EVERYTHING ELSE (TODAS AS</p><p>OUTRAS COISAS).</p><p>A - VIA AÉREA</p><p>OQUE PROCURAR EM VIA AÉREA?</p><p>Começar em cima e acompanhar a</p><p>traqueia (1) até o final, ela deve estar na linha</p><p>mediana, ela divide-se na carina (2),</p><p>originando os brônquios principais direito (4)</p><p>e esquerdo (3).</p><p>À esquerda, ocorre a divisão para</p><p>brônquio do LSE (5) e Brônquio do LIE (6).</p><p>À direita origina-se o brônquio do</p><p>LSD (7) e brônquio intermediário (8), e dele</p><p>origina-se o brônquio do LM (9) e brônquio</p><p>do lobo inferior (10).</p><p>DESVIO TRAQUEAL E ÂNGULO DA</p><p>TRAQUEIA.</p><p>B – BREATHING (RESPIRAÇÃO)</p><p>Preto = ar</p><p>branco = ausência de ar.</p><p>1) Os pulmões estão uniformemente</p><p>expandidos?</p><p>2) Comparar os campos pulmonares e</p><p>procurar as áreas brancas (sombras) -</p><p>COMPARAR AS ÁREAS</p><p>3) Olhar em torno das margens de cada</p><p>pulmão</p><p>4) Olhar os ângulos costofrênicos</p><p>5) Procurar as quatro silhuetas</p><p>4 SILHUETAS:</p><p>i) Bordo cardíaco direito;</p><p>ii) Bordo cardíaco esquerdo;</p><p>iii) Hemidiafragma direito;</p><p>iv) Hemidiafragma esquerdo.</p><p>Em caso de borramento das silhuetas pensar</p><p>em atelectasias ou consolidações.</p><p>O QUE PROCURAR?</p><p>● Consolidações;</p><p>● Broncograma aéreo;</p><p>● Atelectasias;</p><p>● Pneumonectomias;</p><p>● Massas solitárias e múltiplas;</p><p>● Lesão pulmonar escavada;</p><p>● Fibrose;</p><p>● Pneumotórax;</p><p>● Derrame pleural;</p><p>● Edema pulmonar.</p><p>C - CIRCULAÇÃO</p><p>ÍNDICE CARDIOTORÁCICO (ICT)</p><p>ICT =</p><p>𝐴 + 𝐵</p><p>𝐶</p><p>D - DISABILITY (INCAPACIDADES)</p><p>Caso haja incapacidades, descrever.</p><p>E - EVERYTHING ELSE</p><p>Diagnóstico: paciente engoliu moeda.</p><p>O que esperar de um raio X</p><p>característico de DPOC?</p><p>● Hiperinsuflação pulmonar;</p><p>● Aumento dos espaços aéreos;</p><p>● Coração em gota;</p><p>● Espessamento da parede brônquica;</p><p>● Diafragma e costelas retificados.</p><p>Diferenças no raio X da</p><p>pneumonia, asma e DPOC</p><p>PNEUMONIA</p><p>ASMA</p><p>Na asma não terá alterações significativas no</p><p>raio X.</p><p>DPOC</p><p>O diagnóstico da DPOC é clínico e o</p><p>raio-X serve apenas para isolar demais</p><p>suspeitas quando a história e espirometria</p><p>não são suficientes.</p><p>O raio-X de tórax no paciente com</p><p>DPOC mais comumente será normal! Se não</p><p>normal, os principais achados da DPOC são a</p><p>hiperinsuflação pulmonar e a bronquite,</p><p>conforme a imagem acima.</p><p>O que é broncograma aéreo?</p><p>“Quando consegue ver o brônquio no meio</p><p>de uma consolidação”.</p><p>Definição: Broncograma aéreo geralmente é</p><p>visto em pneumonia, situação onde os</p><p>espaços alveolares ao redor dos brônquios</p><p>são preenchidos por secreção e formam esse</p><p>contraste entre as densidades ar e água.</p><p>Pneumonia Adquirida na</p><p>Comunidade (PAC)</p><p>QUAL É O PRINCIPAL AGENTE ETIOLÓGICO</p><p>DA PNEUMONIA?</p><p>Pneumonia significa preenchimento</p><p>do espaço alveolar por infiltrado</p><p>necroinflamatório – os alvéolos</p><p>encontram-se totalmente ocupados por</p><p>leucócitos (geralmente neutrófilos) e</p><p>exsudato purulento, contendo debris</p><p>celulares, neutrófilos e bactérias.</p><p>Pode ser causada por bactérias,</p><p>fungos, vírus, parasitas ou por agentes não</p><p>infecciosos.</p><p>PAC Típica</p><p>PAC Atípica</p><p>Tipos de Diagnóstico da</p><p>Pneumonia</p><p>QUAL É O EXAME MAIS ESPECÍFICO PARA</p><p>A PNEUMONIA, O RAIO X OU A</p><p>ULTRASSOM?</p><p>R: Ultrassom.</p><p>QUAL O EXAME MAIS ESPECÍFICO PARA A</p><p>PNEUMONIA, RX OU TOMOGRAFIA?</p><p>R: Tomografia.</p><p>Diagnóstico da Pneumonia -</p><p>Etiológico</p><p>● Em pacientes ambulatoriais não é</p><p>necessário investigação.</p><p>Na PAC grave:</p><p>● Duas amostras de hemocultura (sítios</p><p>diferentes);</p><p>● Exame de escarro com pesquisa direta e</p><p>cultura para germes aeróbios;</p><p>● Aspirado traqueal ou broncoscopia com</p><p>lavado broncoalveolar em CASOS</p><p>SELECIONADOS.</p><p>● Pesquisa de antígeno urinário para</p><p>pneumococo e legionella, pois são</p><p>capazes de modificar o tratamento.</p><p>Exames Complementares</p><p>● RX tórax PA e perfil;</p><p>● USG de Tórax;</p><p>● Tomografia de tórax;</p><p>● Exames laboratoriais.</p><p>Radiografia de Tórax</p><p>● Solicitar PA e Perfil;</p><p>● Observa-se opacidade/consolidação;</p><p>● Em caso de acometimento lobar ou DM</p><p>– maior gravidade;</p><p>● Ajuda na avaliação de diagnósticos</p><p>diferenciais;</p><p>● Se houver melhora com o tratamento,</p><p>repetir o RX em 2 semanas, antes em</p><p>caso de piora ou se não houver melhora</p><p>dos sintomas.</p><p>● Deve ser repetida após 6 semanas do</p><p>início dos sintomas em tabagistas,</p><p>idosos, DPOC ou em caso de</p><p>manutenção ou piora dos sintomas.</p><p>● Substituição do ar dos alvéolos por</p><p>líquido, células ou a combinação desses</p><p>dois;</p><p>● Consolidações - Se caracterizam por</p><p>imagens opacas, causando apagamento</p><p>dos vasos pulmonares.</p><p>USG Pulmonar</p><p>O exame ultrassonográfico do tórax</p><p>avançou nas últimas décadas, sendo</p><p>utilizado para o diagnóstico de inúmeras</p><p>condições patológicas, e fornecendo</p><p>informações qualitativas e quantitativas. Os</p><p>pulmões aerados e o arcabouço ósseo do</p><p>tórax representam barreira sonora para o</p><p>estudo ultrassonográfico, gerando artefatos</p><p>que, bem conhecidos, são utilizados como</p><p>ferramentas diagnósticas.</p><p>Apresenta elevada sensibilidade,</p><p>entre 81 e 97%, e especificidade, entre 95 e</p><p>100%, sendo superior ao RX para avaliação</p><p>do parênquima pulmonar.</p><p>Tomografia de Tórax</p><p>A TC pode ser utilizada quando os</p><p>achados do RX não forem elucidativos ou</p><p>mesmo ausentes, diante de um quadro</p><p>clínico exuberante. É útil para confirmar se</p><p>há ou não infiltrado radiológico, sendo,</p><p>portanto, o método mais sensível para o</p><p>diagnóstico de infecção pulmonar; contudo,</p><p>é um exame mais caro do que o RX e não se</p><p>recomenda fazer de rotina para todos os</p><p>pacientes.</p><p>Procalcitonina</p><p>● PROCALCITONINA – produzida em</p><p>resposta a toxinas bacterianas.</p><p>○ Valores acima de 0,25 μg/L falam a</p><p>favor da antibioticoterapia com</p><p>maior concordância em valores</p><p>acima de 0,5 μg/L e quando valores</p><p>abaixo de 0,1 μg/L corroboram com</p><p>o não uso de ATB.</p><p>CURB-65 ou CRB-65</p><p>● Saber em quantos pontos é</p><p>ambulatorial, internação e em casos de</p><p>UTI.</p><p>● Saber doses para tratamento</p><p>(antibiótico)</p><p>Tratamento Ambulatorial</p><p>S/ comorbidade; s/ uso recente de atb; s/</p><p>fator de risco para resistência; s/</p><p>contraindicação ou alergias;</p><p>● Monoterapia com betalactâmico ou</p><p>macrolídeo. Amoxicilina 500mg vo</p><p>8/8h por 7 dias ou Azitromicina 500mg</p><p>1x ao dia por 5 dias ou Claritromicina</p><p>500mg 1x ao dia por 7 dias.</p><p>C/ fator de risco; doença mais grave; uso</p><p>recente de antibiótico (3meses);</p><p>possibilidade de resistência:</p><p>● Associação de betalactâmicos +</p><p>macrolídeos ou monoterapia com</p><p>fluoroquinolona respiratória.</p><p>● Amoxicilina + clavulanato 875 + 125mg</p><p>vo 12/12h por 7 dias + Azitromicina ou</p><p>Claritromicina.</p><p>● Moxifloxacino, Levofloxacino ou</p><p>Gemifloxacino.</p><p>O que esperar encontrar no EF</p><p>do paciente com pneumonia?</p><p>PNEUMONIA NO EXAME FÍSICO</p><p>● Prostração;</p><p>● Taquipneia;</p><p>● Taquicardia;</p><p>● Hipertermia;</p><p>● Expansibilidade reduzida;</p><p>● Estertores e roncos;</p><p>● Na consolidação - Aumento frêmito</p><p>toracovocal, submacicez ou macicez à</p><p>percussão;</p><p>● No derrame pleural – redução ou</p><p>ausência de ausculta (Abolição) –</p><p>dependendo do tamanho do DP.</p><p>Asma</p><p>QUAIS SÃO OS DESENCADEADORES DA</p><p>ASMA?</p><p>A asma geralmente está associada à</p><p>hiperresponsividade e à inflamação das vias</p><p>aéreas, mas estas não são necessárias ou</p><p>suficientes para fazer o diagnóstico.</p><p>Essas variações são frequentemente</p><p>desencadeadas por fatores como exercício,</p><p>exposição a alérgenos ou irritantes,</p><p>mudanças climáticas ou infecções</p><p>respiratórias virais.</p><p>QUAIS SÃO OS SINTOMAS?</p><p>São os sibilos, falta de ar, aperto no</p><p>peito e tosse, que variam ao longo do tempo</p><p>e em intensidade, juntamente com limitação</p><p>variável do fluxo aéreo expiratório.</p><p>Histórico de sintomas respiratórios variáveis</p><p>Chiado, falta de ar, aperto no peito e tosse.</p><p>● Geralmente mais de um tipo de</p><p>sintoma respiratório (em adultos, a</p><p>tosse isolada raramente se deve</p><p>à</p><p>asma).</p><p>● Os sintomas ocorrem de forma variável</p><p>ao longo do tempo e variam em</p><p>intensidade.</p><p>● Os sintomas geralmente são piores à</p><p>noite ou ao acordar.</p><p>● Os sintomas geralmente são</p><p>desencadeados por exercícios, risadas,</p><p>alérgenos, ar frio.</p><p>● Os sintomas geralmente aparecem ou</p><p>pioram com infecções virais.</p><p>DIFERENÇA ENTRE OS TIPOS DE ASMA,</p><p>FOCANDOMAIS NA ALÉRGICA</p><p>ASMA ALÉRGICA TH2</p><p>Geralmente começa na infância e é</p><p>associada a uma história passada</p><p>e/ou familiar de doença alérgica,</p><p>como eczema, rinite alérgica ou</p><p>alergia alimentar ou a medicamentos.</p><p>O exame do escarro induzido desses</p><p>pacientes antes do tratamento</p><p>geralmente revela inflamação</p><p>eosinofílica das vias aéreas. Pacientes</p><p>com este fenótipo de asma</p><p>geralmente respondem bem ao</p><p>tratamento com corticosteróides</p><p>inalatórios (ICS).</p><p>ASMA NÃO ALÉRGICA NÃO TH2</p><p>O perfil celular do escarro desses</p><p>pacientes pode ser neutrofílico,</p><p>eosinofílico ou conter apenas</p><p>algumas células inflamatórias</p><p>(paucigranulocíticas). Pacientes com</p><p>asma não alérgica geralmente</p><p>demonstram menos resposta a curto</p><p>prazo ao CI.</p><p>ASMA OCUPACIONAL</p><p>A asma ocupacional é um</p><p>estreitamento reversível das vias</p><p>aéreas causado pela inalação de</p><p>partículas ou de vapores relacionados</p><p>ao trabalho e que atuam como</p><p>irritantes ou causam uma reação</p><p>alérgica. A asma ocupacional pode</p><p>causar falta de ar, sensação de</p><p>pressão no tórax, respiração ruidosa e</p><p>tosse.</p><p>ASMA COM LIMITAÇÃO</p><p>PERSISTENTE DO FLUXO AÉREO</p><p>Alguns pacientes com asma de longa</p><p>data desenvolvem limitação</p><p>persistente ou incompletamente</p><p>reversível do fluxo aéreo. Acredita-se</p><p>que isso se deva à remodelação da</p><p>parede das vias aéreas.</p><p>ASMA COMOBESIDADE</p><p>Alguns pacientes obesos com asma</p><p>apresentam sintomas respiratórios</p><p>proeminentes e pouca inflamação</p><p>eosinofílica das vias aéreas.</p><p>ASMA DE INÍCIO TARDIO</p><p>Alguns adultos, principalmente</p><p>mulheres, apresentam asma pela</p><p>primeira vez na vida adulta. Esses</p><p>pacientes tendem a ser não-alérgicos</p><p>e muitas vezes requerem doses mais</p><p>altas de CI ou são relativamente</p><p>refratários ao tratamento com</p><p>corticosteróides.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>A principal característica</p><p>fisiopatológica da asma é a inflamação</p><p>brônquica, resultante de um amplo e</p><p>complexo espectro de interações entre</p><p>células inflamatórias, mediadores e células</p><p>estruturais das vias aéreas.</p><p>A resposta inflamatória alérgica</p><p>inicia quando ocorre a interação de</p><p>alérgenos ambientais com algumas células</p><p>que têm como função apresentá-los ao</p><p>sistema imunológico, mais especificamente</p><p>os linfócitos T naive que irão se diferenciar</p><p>em linfócitos TH2 (SENSIBILIZAÇÃO). Estes,</p><p>por sua vez, produzem citocinas</p><p>responsáveis pelo início e manutenção do</p><p>processo inflamatório.</p><p>● IL-4→ Estimula a produção de IGE;</p><p>● IL-5 → Ativa eosinófilos recrutados</p><p>localmente;</p><p>● IL-13 → que estimula a secreção de</p><p>muco das glândulas submucosas</p><p>brônquicas e também promove a</p><p>produção de IGE pelas células B.</p><p>○ A IGE vai fazer com que os</p><p>mastócitos liberem mediadores,</p><p>produção de mais mastócitos e</p><p>eosinófilos, que também liberarão</p><p>mediadores de fase aguda →</p><p>leucotrienos, prostaglandinas e</p><p>histamina.</p><p>LEUCOTRIENOS</p><p>Broncoconstritor, aumento da</p><p>permeabilidade vascular e secreção de</p><p>muco.</p><p>ACETILCOLINA</p><p>Constrição da musculatura lisa pelos</p><p>receptores muscarínicos.</p><p>HISTAMINA</p><p>Broncoconstritor.</p><p>PROSTAGLANDINA</p><p>Broncoconstrição e vasodilatação.</p><p>FATOR ATIVADOR DE PLAQUETAS</p><p>Causa agregação de plaquetas,</p><p>liberação de histamina.</p><p>Vários mediadores inflamatórios são</p><p>liberados:</p><p>● MASTÓCITOS - histamina, leucotrienos,</p><p>triptase e prostaglandinas;</p><p>● MACRÓFAGOS - fator de necrose</p><p>tumoral – TNF-alfa, IL-6, óxido nítrico;</p><p>● LINFÓCITOS T - IL-2, IL-3, IL-4, IL-5,</p><p>fator de crescimento de colônia de</p><p>granulócitos;</p><p>● EOSINÓFILOS - proteína básica</p><p>principal, ECP, EPO, mediadores</p><p>lipídicos e citocinas;</p><p>● NEUTRÓFILOS - elastase;</p><p>● CÉLULAS EPITELIAIS - endotelina-1,</p><p>mediadores lipídicos, óxido nítrico.</p><p>Em pacientes com asma grave, os</p><p>corticóides inalatórios reduzem a</p><p>necessidade e a dose dos corticóides orais.</p><p>Alguns estudos demonstram que o uso</p><p>desses medicamentos está associado à</p><p>redução na mortalidade e nas</p><p>hospitalizações por asma.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Fluxograma de diagnóstico para a asma</p><p>O diagnóstico de asma se dá</p><p>mediante a identificação de critérios clínicos</p><p>e funcionais, obtidos pela anamnese, exame</p><p>físico e exames de função pulmonar</p><p>(espirometria). Em crianças até quatro anos</p><p>o diagnóstico é clínico, pela dificuldade de</p><p>realização de provas funcionais. É</p><p>caracterizada por um padrão de sinais e</p><p>sintomas característicos, como sibilância,</p><p>dispneia, tosse, cansaço e aperto no peito,</p><p>associado a limitação reversível ao fluxo</p><p>aéreo de caráter variável.</p><p>A probabilidade de que o paciente</p><p>tenha asma é aumentada pela presença dos</p><p>seguintes achados:</p><p>● Sibilos, dispneia, tosse, cansaço aos</p><p>esforços, aperto no peito (mais do que</p><p>um achado, especialmente em adultos);</p><p>● Sintomas pioram à noite ou pela</p><p>manhã;</p><p>● Sintomas variam de intensidade ao</p><p>longo do tempo;</p><p>● Sintomas mais frequentes em vigência</p><p>de infecções virais de vias aéreas;</p><p>● Sintomas são desencadeados por</p><p>exposição a alérgenos, exercício,</p><p>mudanças climáticas, riso, choro ou</p><p>ainda por irritantes respiratórios, como</p><p>fumaça ou cheiros fortes.</p><p>Por outro lado, os seguintes achados</p><p>reduzem a probabilidade de sintomas</p><p>respiratórios serem causados por asma:</p><p>● Tosse isolada, sem outros sintomas</p><p>respiratórios;</p><p>● Achados sugestivos de refluxo gastro</p><p>esofágico;</p><p>● Expectoração crônica;</p><p>● Falta de ar associada à tontura ou</p><p>formigamento nas extremidades</p><p>(parestesias);</p><p>● Dor no peito;</p><p>● Dispneia induzida pelo exercício com</p><p>inspiração ruidosa.</p><p>A obstrução ao fluxo aéreo faz com</p><p>que o ar fique preso nos pulmões após uma</p><p>expiração completa, aumentando o esforço</p><p>necessário para respirar. Na asma, a</p><p>espirometria é o teste de investigação de</p><p>escolha para a identificação da obstrução do</p><p>fluxo aéreo.</p><p>O resultado prova de</p><p>broncodilatação positiva. O que significa?</p><p>Significa que você melhora com o</p><p>medicamento broncodilatador e sugere que</p><p>você deve ter asma.</p><p>Salbutamol, metacolina, carbacol e</p><p>histamina são exemplos de</p><p>broncodilatadores utilizados nessa</p><p>modalidade de espirometria.</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ASMA</p><p>6- 11 anos</p><p>● Síndrome de tosse crônica das vias</p><p>aéreas superiores; inalação de corpo</p><p>estranho; Bronquiectasia; Discinesia</p><p>ciliar primária; Cardiopatia congênita;</p><p>Displasia broncopulmonar; Fibrose</p><p>cística.</p><p>12-39 anos</p><p>● Síndrome da tosse crônica das vias</p><p>aéreas superiores; Obstrução laríngea</p><p>induzível; Hiperventilação, respiração</p><p>disfuncional; Bronquiectasia; Fibrose</p><p>cística; Doença cardíaca congênita</p><p>Deficiência de alfa1-antitripsina</p><p>Corpo estranho inalado.</p><p>40 +</p><p>● Obstrução laríngea induzível;</p><p>Hiperventilação, respiração</p><p>disfuncional; DPOC*; Bronquiectasia;</p><p>Insuficiência cardíaca; Tosse</p><p>relacionada a medicamentos; Doença</p><p>pulmonar parenquimatosa; Embolia</p><p>pulmonar; Obstrução central das vias</p><p>aéreas.</p><p>Todas as idades</p><p>● Tuberculose e pertussis.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE ASMÁTICO</p><p>● Avaliação GINA de controle da asma em</p><p>adultos, adolescentes e crianças de 6 a</p><p>11 anos.</p><p>QUAL O PRINCIPAL REMÉDIO UTILIZADO PARA A ASMA?</p><p>R: É o corticóide inalatório (bombinha).</p><p>Decorar em forma de dose baixa, média e</p><p>alta.</p><p>TRATAMENTO PARA ADULTOS E</p><p>ADOLESCENTES (≥ 12 ANOS)</p><p>PRIMEIRA ESCOLHA, com baixa dose de</p><p>ICS-formoterol como alívio.</p><p>● Preferido devido à evidência de que o</p><p>uso de ICS-formoterol como resgate</p><p>reduz o risco de exacerbações em</p><p>comparação com o uso de um resgate</p><p>com SABA, com controle de sintomas e</p><p>função pulmonar semelhantes.</p><p>SEGUNDA ESCOLHA, com SABA como</p><p>alívio, é uma estratégia "alternativa" (não</p><p>preferencial).</p><p>● Menos eficaz que a primeira escolha</p><p>para reduzir exacerbações graves;</p><p>● Usar se a primeira não for possível;</p><p>também pode considerar se um</p><p>paciente tiver boa adesão e não tiver</p><p>tido exacerbações nos últimos 12</p><p>meses;</p><p>● Antes de considerar o resgate com</p><p>SABA, considere se o paciente</p><p>continuará aderente ao controle diário –</p><p>caso contrário, ele estará exposto aos</p><p>riscos do tratamento apenas com SABA.</p><p>SIGLAS IMPORTANTES</p><p>● SABA → Agonista</p><p>b2 adrenérgico de</p><p>curta duração (broncodilatador)</p><p>● LABA → Agonista b2 adrenérgico de</p><p>longa duração (broncodilatador)</p><p>● SAMA → Antimuscarínico de curta</p><p>duração (broncodilatador)</p><p>● LAMA → Antimuscarínico de longa</p><p>duração (broncodilatador)</p><p>● ICS ou CI → Corticóide inalatório</p><p>● CO→ Corticóide oral</p><p>● LTRA→ Antileucotrieno</p><p>● HDM SLIT→ Imunoterapia oral</p><p>● Linfopoietina estromal antitímica</p><p>(anti-TSLP)</p><p>Focar no Track/faixa 1 para avaliação dos</p><p>step (ela não pede dose aqui) mas colocar</p><p>dose baixa, média ou alta e tbm tratamento</p><p>não farmacológico.</p><p>SINTOMAS POR 5 DIAS, QUAL</p><p>MEDICAMENTO USAR?</p><p>● Salbutamol até 7 dias e prednisolona</p><p>por 3 a 5 dias.</p><p>TRACK 01 preferencial de controle e alívio</p><p>(aqui reduz o risco de exacerbações)</p><p>● Step 1-2: baixa dose de corticoide</p><p>inalatório e formoterol, quando</p><p>necessário. Com 4-5 dias de sintomas</p><p>ou menos por semana</p><p>● Step 3: baixa dose de manutenção de</p><p>ICS + formoterol, todos os dias. Quando</p><p>paciente tem os sintomas na maior</p><p>parte do dia, quando acorda com falta</p><p>de ar, mais de 6 dias de sintomas.</p><p>● Step 4: média dose de manutenção de</p><p>ICS + formoterol (broncodilatador de</p><p>longa duração). Sintomas diários,</p><p>acorda mais de uma vez por semana a</p><p>noite e função pulmonar reduzida</p><p>(alteração na espirometria, índice de</p><p>Tiffeneau abaixo de 70, se melhorar 7%</p><p>com uso de broncodilatador é asma)</p><p>● Step 5: Se não melhorar os sintomas do</p><p>Step 4, adicionar LAMA</p><p>(antimuscarínico de longa duração) e</p><p>doses mais altas de ICS + formoterol</p><p>TRACK 02 controle e alívio alternativos</p><p>(controle de tratamento diário)</p><p>● Step 1: menos de dois sintomas ao mês,</p><p>usará o SABA e o ICS em crise.</p><p>● Step 2: sintomas de duas vezes ao mês</p><p>ou mais, porémmenos que 4-5 dias por</p><p>semana. Baixa dose de manutenção de</p><p>ICS.</p><p>FOCAR NO TRACK 1, é o que ela quer para a</p><p>prova</p><p>POR QUE NÃO TRATAR APENAS COM</p><p>SABA?</p><p>O SABA inalado é o tratamento de</p><p>primeira linha para a asma há 50 anos.</p><p>● A asma era considerada uma doença de</p><p>broncoconstrição ;</p><p>● Alívio rápido dos sintomas e baixo</p><p>custo.</p><p>O uso regular de SABA, mesmo por 1 a 2</p><p>semanas, está associado a aumento da</p><p>hiperresponsividade das vias aéreas,</p><p>redução do efeito broncodilatador, aumento</p><p>da resposta alérgica, aumento de eosinófilos</p><p>(Hancox, 2000; Aldridge, 2000).</p><p>● Pode levar a um ciclo vicioso</p><p>incentivando o uso excessivo de SABA</p><p>associado ao aumento das</p><p>exacerbações e da mortalidade</p><p>Iniciar o tratamento com SABA</p><p>treina o paciente a considerá-lo como seu</p><p>tratamento PRINCIPAL.</p><p>POR QUE NÃO SE USA MAIS O SABA</p><p>ISOLADAMENTE?</p><p>● Devido ao seu ciclo vicioso.</p><p>TRATAMENTO NÃOMEDICAMENTOSO</p><p>● Cessação do tabagismo;</p><p>● Atividade física;</p><p>● Evitar exposições ocupacionais;</p><p>● Evitar medicamentos que podem piorar</p><p>a asma;</p><p>● Dieta saudável;</p><p>● Prevenção de alérgenos;</p><p>● Redução de peso;</p><p>● Exercícios respiratórios</p><p>● Poluição;</p><p>● Lidando com o estresse emocional;</p><p>● Evitar alérgenos alimentares.</p><p>Asma</p><p>SINTOMAS DA DPOC</p><p>É uma doença pulmonar</p><p>heterogênea caracterizada por sintomas</p><p>respiratórios crônicos (dispnéia, tosse,</p><p>produção de expectoração e/ou</p><p>exacerbações) devido a anormalidades das</p><p>vias aéreas (bronquite, bronquiolite) e/ou</p><p>alvéolos (enfisema) que causam</p><p>persistência, muitas vezes progressiva,</p><p>obstrução do fluxo aéreo. O principal fator</p><p>de risco é o TABAGISMO.</p><p>● A obstrução do fluxo aéreo presente a</p><p>qualquer hora que fizer o teste. Se a</p><p>espirometria estiver normal em qq</p><p>horário do dia, ele não tem DPOC</p><p>índice de tiffeneau menor que 70.</p><p>VAI CAIR NA PROVA UM CASO CLÍNICO</p><p>COM ESPIROMETRIA</p><p>DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PARA</p><p>DPOC</p><p>Tuberculose: Início em todas as idades,</p><p>radiografia de tórax mostra infiltrado</p><p>pulmonar, confirmação microbiológica e</p><p>alta prevalência local de tuberculose;</p><p>Bronquiolite obliterante: Pode ocorrer em</p><p>crianças, observada após transplante de</p><p>pulmão ou medula óssea, TCAR na</p><p>expiração mostra áreas hipodensas.</p><p>Bronquiectasia: Grandes volumes de</p><p>expectoração purulenta, comumente</p><p>associada a infecção bacteriana Radiografia</p><p>de tórax/TCAR mostra dilatação brônquica;</p><p>Insuficiência cardíaca congestiva: A</p><p>radiografia de tórax mostra coração dilatado</p><p>e edema pulmonar, os testes de função</p><p>pulmonar indicam restrição de volume, não</p><p>ocorre obstrução do fluxo aéreo;</p><p>Asma: Ocorre obstrução variável do fluxo de</p><p>ar, os sintomas variam muito de dia para</p><p>dia, os sintomas pioram à noite/de manhã</p><p>cedo, alguns sintomas como alergia, rinite</p><p>e/ou eczema também estão presentes,</p><p>ocorre frequentemente em crianças e</p><p>história familiar de asma também</p><p>influência;</p><p>Panbronquiolite difusa:</p><p>Predominantemente visto em pacientes de</p><p>ascendência asiática, os pacientes com</p><p>névoa são do sexo masculino e não</p><p>fumantes, quase todos têm sinusite crônica.</p><p>A radiografia de tórax e TCAR mostram</p><p>pequenas opacidades nodulares</p><p>centrolobulares difusas e hiperinsuflação.</p><p>Câncer de pulmão: É um diagnóstico</p><p>diferencial da DPOC e as duas doenças</p><p>apresentam sintomas semelhantes,</p><p>sobretudo tosse e dispneia aos esforços.</p><p>OUTRAS CAUSAS DE TOSSE CRÔNICA</p><p>INTRATORÁCICA E EXTRATORÁCICA</p><p>Intratorácica</p><p>● Asma;</p><p>● Câncer de pulmão;</p><p>● Tuberculose;</p><p>● Bronquiectasia;</p><p>● Insuficiência Cardíaca Esquerda;</p><p>● Doença Pulmonar Intersticial;</p><p>● Fibrose cística;</p><p>● Tosse idiopática.</p><p>Extratorácica</p><p>● Rinite Alérgica Crônica;</p><p>● Síndrome de gotejamento pós-nasal</p><p>(PNDS);</p><p>● Síndrome da Tosse das Vias Aéreas</p><p>Superiores (UACS);</p><p>● Refluxo gastroesofágico;</p><p>● Medicação (por exemplo, inibidores da</p><p>ECA);</p><p>TRATAMENTO DA DPOC</p><p>● Reduzir sintomas, melhorar a tolerância</p><p>a exercícios, melhorar qualidade de</p><p>vida;</p><p>● Prevenir a Progressão da doença,</p><p>prevenir e tratar exacerbações e reduzir</p><p>mortalidade.</p><p>1) Diagnóstico</p><p>● Sintomas;</p><p>● Fatores de risco;</p><p>● Espirometria (repetir se duvida);</p><p>2) Avaliação Inicial</p><p>● VEF1 (GOLD 1-4);</p><p>● CAT/mMRC;</p><p>● História de exacerbações e história</p><p>tabágica;</p><p>● Eosinofilia sanguínea e alfa1</p><p>antitripsina;</p><p>● Comorbidades;</p><p>3) Tratamento Inicial</p><p>● Cessação do tabagismo;</p><p>● Vacinação;</p><p>● Exercícios Físicos;</p><p>● Terapia farmacológica;</p><p>● Ensinar o paciente sobre a própria</p><p>doença;</p><p>● Técnica correta, risco de</p><p>exacerbações, plano de ação escrito;</p><p>● Manejo das comorbidades;</p><p>4) Reavaliações</p><p>● Todas as anteriores novamente;</p><p>● Reabilitação Pulmonar;</p><p>● Avaliar a necessidade de oxigênio ou de</p><p>cirurgia;</p><p>● Espirometria (pelo menos 1x ao ano).</p><p>Antimuscarínicos</p><p>● Os fármacos antimuscarínicos</p><p>bloqueiam os efeitos</p><p>broncoconstritores da acetilcolina nos</p><p>receptores muscarínicos M3;</p><p>● Antimuscarínicos de ação curta</p><p>(SAMAs), ou seja, ipratrópio e oxitrópio,</p><p>também bloqueiam a atividade</p><p>neuronal inibitória,</p><p>● Antagonistas antimuscarínicos de longa</p><p>ação (LAMAS), como tiotrópio, aclidínio,</p><p>brometo de glicopirrónio (também</p><p>conhecido como glicopirrolato) e</p><p>umeclidínio, têm ligação prolongada</p><p>aos receptores muscarínicos M3, com</p><p>dissociação mais rápida dos receptores</p><p>muscarínicos M2, prolongando assim a</p><p>duração do efeito broncodilatador</p><p>expressa no músculo liso das vias</p><p>aéreas.</p><p>● Em comparação com o LABA teve mais</p><p>efeitos na prevenção de exacerbações e</p><p>internações.</p><p>● O principal efeito colateral é a secura</p><p>da boca.</p><p>EXEMPLOS DE PERGUNTAS DE</p><p>VERDADEIRO OU FALSO DADOS PELA</p><p>PROFESSORA</p><p>(V) O principal efeito dos antimuscarínicos é</p><p>erupção ou secura na boca.</p><p>(V) Indicação de oxigênio no paciente com</p><p>DPOC é quando a saturação está menor que</p><p>88%.</p><p>Tuberculose</p><p>● Alterações no raio X com cavitação que</p><p>geralmente acometem ápices</p><p>pulmonares.</p><p>TUBERCULOSE PULMONAR</p><p>● Pode ser a Primária, a Pós-primária (ou</p><p>secundária) ou a Miliar.</p><p>● Os sintomas clássicos são Tosse</p><p>persistente seca ou produtiva, febre</p><p>vespertina, sudorese noturna e</p><p>emagrecimento.</p><p>TB PULMONAR PRIMÁRIA</p><p>● A TB PULMONAR PRIMÁRIA</p><p>normalmente ocorre em seguida ao</p><p>primeiro contato do indivíduo com o</p><p>bacilo e, por isso, é mais comum em</p><p>crianças.</p><p>● As manifestações clínicas podem ser</p><p>insidiosas, com o paciente</p><p>apresentando-se irritadiço, com febre</p><p>baixa, sudorese noturna e inapetência,</p><p>nem sempre a tosse está presente, o</p><p>exame físico pode ser inexpressivo.</p><p>TB PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA OU</p><p>SECUNDÁRIA</p><p>● A TB PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA OU</p><p>SECUNDÁRIA pode ocorrer em</p><p>qualquer idade, mas é mais comum no</p><p>adolescente e no adulto jovem. Tem</p><p>como característica principal a tosse</p><p>seca ou produtiva.</p><p>● Nos casos em que a tosse é produtiva, a</p><p>expectoração pode ser purulenta ou</p><p>mucoide, com ou sem sangue. A febre</p><p>vespertina, sem calafrios, não costuma</p><p>ultrapassar os 38,5 oc. A sudorese</p><p>noturna e a anorexia são comuns.</p><p>● O exame físico geralmente mostra</p><p>fácies de doença crônica e</p><p>emagrecimento, embora indivíduos</p><p>com bom estado geral e sem perda do</p><p>apetite também possam ter tb</p><p>pulmonar. A ausculta pulmonar pode</p><p>apresentar diminuição do murmúrio</p><p>vesicular.</p><p>TB MILIAR</p><p>● A TB MILIAR refere-se a um aspecto</p><p>radiológico pulmonar específico, que</p><p>pode ocorrer tanto na forma primária</p><p>quanto na forma secundária da tb. É</p><p>uma forma grave da doença, que é mais</p><p>comum em pacientes</p><p>imunocomprometidos, como pessoas</p><p>infectadas com HiV em fase avançada</p><p>de imunossupressão. a apresentação</p><p>clínica pode ser aguda ou subaguda,</p><p>com maior frequência em crianças e em</p><p>adultos jovens.</p><p>● O exame físico pode mostrar</p><p>hepatomegalia (35% dos casos),</p><p>alterações do sistema nervoso central</p><p>(30% dos casos) e alterações cutâneas</p><p>do tipo</p><p>eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas</p><p>(incomum).</p><p>HIV COM TB</p><p>● Apresentam maior ocorrência de falha</p><p>terapêutica, recidiva e de resistência aos</p><p>fármacos</p><p>● As reações adversas aos medicamentos</p><p>antitb são mais frequentes entre, há</p><p>maior frequência também de reações</p><p>adversas graves com necessidade de</p><p>interrupção do tratamento para tb,</p><p>como no caso de hepatotoxicidade e</p><p>neuropatia periférica</p><p>● A imunossupressão pelo hiv, expressa</p><p>pela baixa contagem de lt-cd4+, é fator</p><p>associado à maior incidência de recidiva</p><p>de tuberculose em pvhiv e, portanto, o</p><p>tratamento antirretroviral (tarv) deve</p><p>ser priorizado para melhorar a resposta</p><p>imune dos pacientes</p><p>● Se o dx do HIV for junto da TB:</p><p>● Se CD4 <50 inicio do TARV de 2-6</p><p>semanas após o inicio Antitb,</p><p>● Se CD4 >350 é possível esperar para</p><p>iniciar o TARV junto a terapia de</p><p>manutenção do Antitb,</p><p>● Se neurotb deve-se esperar 2 meses</p><p>para iniciar oTARV.</p><p>Recomenda-se que todas as pessoas</p><p>com diagnóstico positivo para tuberculose</p><p>realizem o teste da AIDS. A Baciloscopia</p><p>direta é o método ouro para o diagnóstico</p><p>de Tuberculose.</p><p>EXAME MICROSCÓPICO DIRETO –</p><p>BACILOSCOPIA DIRETA</p><p>Por ser um método simples e</p><p>seguro, deve ser realizado por todo</p><p>laboratório público de saúde É a técnica</p><p>mais utilizada em nosso meio. Permite</p><p>detectar de 60% a 80% dos casos de tb</p><p>pulmonar em adultos</p><p>A baciloscopia de escarro é indicada</p><p>nas seguintes condições:</p><p>1. No sintomático respiratório, durante</p><p>estratégia de busca ativa;</p><p>2. Em caso de suspeita clínica e/ou</p><p>radiológica de tb pulmonar,</p><p>independentemente do tempo de tosse;</p><p>3. Para acompanhamento e controle de cura</p><p>em casos pulmonares com confirmação</p><p>laboratorial.</p><p>TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA</p><p>TUBERCULOSE (TRM-TB)</p><p>O TRM-TB está indicado,</p><p>prioritariamente, para o diagnóstico de</p><p>tuberculose pulmonar e laríngea em adultos</p><p>e adolescentes.</p><p>A sensibilidade do TRM-tb em</p><p>amostras de escarro de adultos é de cerca</p><p>de 90%</p><p>TRM-TB - INDICADO NAS SEGUINTES</p><p>SITUAÇÕES:</p><p>1. Diagnóstico de casos novos de tb</p><p>pulmonar e laríngea em adultos e</p><p>adolescentes;</p><p>2. Diagnóstico de casos novos de tb</p><p>pulmonar e laríngea em adultos e</p><p>adolescentes de populações de maior</p><p>vulnerabilidade;</p><p>3. Diagnóstico de tb extrapulmonar nos</p><p>materiais biológicos já validados; triagem de</p><p>resistência à rifampicina nos casos de</p><p>retratamento;</p><p>4. Triagem de resistência à rifampicina nos</p><p>casos com suspeita de falência ao</p><p>tratamento da tb.</p><p>CULTURA PARA MICOBACTÉRIA,</p><p>IDENTIFICAÇÃO E TESTE DE</p><p>SENSIBILIDADE</p><p>1. Todo caso com diagnóstico de tb por meio</p><p>de trm-tb deverá realizar cultura e ts,</p><p>independentemente de apresentar ou não</p><p>resistência à rifampicina;</p><p>2. Todo caso com suspeita de tb com trm-tb</p><p>negativo, com persistência do quadro</p><p>clínico, deverá realizar cultura e ts.</p><p>3. Locais sem acesso ao trm-tb</p><p>4. Nos locais onde não há a disponibilidade</p><p>do trm-tb, o diagnóstico da doença será</p><p>realizado por meio da baciloscopia, ou seja,</p><p>será necessária a coleta de duas amostras</p><p>de escarro, conforme já descrito.</p><p>5.Além disso, a cultura deverá ser realizada</p><p>independentemente do resultado da</p><p>baciloscopia para todos os casos com</p><p>suspeita de tb. A cultura é realizada em</p><p>apenas uma das amostras coletadas.</p><p>SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO</p><p>Tosse há pelo menos 2 semanas.</p><p>(V) O HIV quando for sintomático</p><p>respiratório como casos de tosse, será</p><p>pesquisado a tuberculose.</p><p>PARA O QUE SE USA O TESTE</p><p>MOLECULAR?</p><p>R: Diagnóstico e suspeita de resistência à</p><p>rifampicina.</p><p>● Uso do TRM para diagnóstico e na</p><p>suspeita de resistência.</p><p>OQUE ESPERAR EM UM RAIO X DE UM</p><p>PACIENTE COM TUBERCULOSE?</p><p>● Podem ser observados vários padrões</p><p>radiológicos sugestivos de atividade de</p><p>doença, como cavidades, nódulos,</p><p>consolidações, massas, processo</p><p>intersticial (miliar), derrame pleural e</p><p>alargamento de mediastino.</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE</p><p>TÓRAX</p><p>● A tomografia computadorizada (TC) do</p><p>tórax é mais sensível para demonstrar</p><p>alterações anatômicas dos órgãos ou</p><p>tecidos comprometidos e é indicada na</p><p>suspeita de tb pulmonar quando a</p><p>radiografia inicial é normal, e na</p><p>diferenciação com outras doenças</p><p>torácicas, especialmente em pacientes</p><p>imunossuprimidos.</p><p>COMO É O TRATAMENTO? ● Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamina,</p><p>Etambutol.</p><p>● 10 meses de tratamento com RH</p><p>(rifampicina e isoniazida)</p><p>● 2 meses de tratamento com RHZE</p><p>● Tratamento de tuberculose de 12</p><p>meses? É a tuberculose</p><p>meningoencefálica e osteoarticular,</p><p>com um tratamento total de 1 ano.</p><p>Quando existir concomitância entre</p><p>a forma meningoencefálica ou</p><p>osteoarticular e quaisquer outras</p><p>apresentações clínicas, utilizar o esquema</p><p>para tb meningoencefálica ou osteoarticular.</p><p>Associar corticosteróide: prednisona</p><p>(1 a 2 mg/kg/dia) por quatro semanas ou,</p><p>nos casos graves de tuberculose</p><p>meningoencefálica, dexametasona injetável</p><p>(0,3 a 0,4 mg/kg/dia), por quatro a oito</p><p>semanas, com redução gradual da dose nas</p><p>quatro semanas subsequentes.</p><p>Para evitar sequelas, recomenda-se</p><p>aos pacientes que a fisioterapia, em casos</p><p>de tuberculose meningoencefálica, seja</p><p>iniciada o mais cedo possível.</p><p>O esquema RIPE no tratamento da</p><p>tuberculose é padronizado de acordo com o</p><p>Ministério da Saúde, na qual esse possui</p><p>duração de seis meses. Este esquema</p><p>consiste em doses fixas combinadas (DFC)</p><p>de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e</p><p>Etambutol por seis meses, sendo dois meses</p><p>de RHZE seguidos de quatro meses de RH</p><p>em doses que variam conforme o peso.</p><p>EFEITOS ADVERSOS</p><p>(V) xixi fica mais escuro por conta do</p><p>medicamento Rifampicina</p><p>(V) dores articulares, precisando até tomar</p><p>analgésicos.</p><p>pelo lobo</p><p>atelectásico). (4-5);</p><p>● O resto do pulmão direito parece mais</p><p>preto do que o pulmão esquerdo (os</p><p>lobos superior direito e inferior direito se</p><p>hiperinsuflam para compensar o volume</p><p>reduzido no hemitórax causado pelo</p><p>lobo atelectásico).</p><p>Atelectasia de LID</p><p>● Opacidade triangular na base direita</p><p>medialmente.</p><p>● Perda de definição do hemidiafragma</p><p>direito.</p><p>● Elevação do hemidiafragma direito</p><p>(puxado para cima pelo lobo</p><p>atelectásico).</p><p>● Depressão do hilo direito (puxado para</p><p>baixo pelo lobo atelectásico). (4-5)</p><p>● O bordo cardíaco direito não é apagado.</p><p>● O resto do pulmão direito parece mais</p><p>negro do que o pulmão esquerdo (os</p><p>lobos superior e médio direitos se</p><p>hiperinsuflam para compensar o volume</p><p>reduzido no hemitórax causado pelo</p><p>lobo atelectásico).</p><p>Atelectasia em LSE</p><p>● Densidade aumentada da zona superior</p><p>esquerda.</p><p>● Opacidade "semelhante a um véu" da</p><p>zona superior sem nenhum limite</p><p>inferior nítido.</p><p>● Perda de definição do bordo cardíaco</p><p>superior esquerdo e da margem</p><p>mediastinal esquerda.</p><p>● Elevação do hilo esquerdo (puxado para</p><p>cima pelo lobo atelectásico).</p><p>● Desvio traqueal esquerdo (lobo</p><p>atelectásico puxa a traquéia).</p><p>Atelectasia em LIE</p><p>● Opacidade triangular sobreposta ao</p><p>coração esquerdo medialmente</p><p>(opacidade "em duplo coração").</p><p>● Perda de definição da parte medial do</p><p>hemidiafragma esquerdo.</p><p>● Elevação do hemidiafragma esquerdo</p><p>(puxado pelo lobo atelectásico).</p><p>● Depressão do hilo esquerdo (puxado</p><p>para baixo pelo lobo atelectásico).</p><p>● O bordo cardíaco esquerdo não é</p><p>apagado.</p><p>● O resto do pulmão esquerdo parece</p><p>mais negro do que o pulmão direito (o</p><p>lobo superior esquerdo se hiperinsufla</p><p>para compensar o volume re-duzido no</p><p>hemitórax causado pelo lobo</p><p>atelectásico).</p><p>Atelectasia Pulmonar Completa</p><p>MASSA SOLITÁRIA</p><p>Uma massa solitária é um termo</p><p>usado para descrever uma discreta área de</p><p>hipotransparência situada dentro de um</p><p>campo pulmonar. Ela não é necessariamente</p><p>circular (pode ser redonda, oval ou irregular).</p><p>A principal preocupação é que possa ser um</p><p>carcinoma.</p><p>Fatores Radiológicos a Avaliar</p><p>● Tamanho - mais de 1 cm de diâmetro</p><p>torna a lesão importante.</p><p>● Margem - margem irregular, lobulada ou</p><p>espiculada sugere malignidade.</p><p>● Escavação (ver p. 47) - tanto neoplasma</p><p>quanto infecção podem causar</p><p>escavação.</p><p>● Calcificação - branco denso (como osso).</p><p>Rara emmalignidade.</p><p>● Comparar com uma RXT prévia - para</p><p>avaliar crescimento.</p><p>● Procurar outras massas solitárias.</p><p>MASSAS MÚLTIPLAS</p><p>Diagnóstico Diferencial:</p><p>● Metástase→ Geralmente bem definida.</p><p>Nódulos de tamanhos variados.</p><p>Escavação observada em carcinomas de</p><p>células escamosas, sarcomas e</p><p>metástases de neoplasias primárias do</p><p>cólon.</p><p>● Abscessos → Escavação com parede</p><p>espessa, irregular.</p><p>LESÃO PULMONAR ESCAVADA</p><p>Causas de escavação</p><p>● Abscesso;</p><p>● Neoplasias;</p><p>● Escavação em torno de uma pneumonia;</p><p>● Fibrose;</p><p>● Nódulos reumatóides (rara);</p><p>● TB.</p><p>Sinais radiológicos possíveis</p><p>● Centro da lesão é mais escuro do que a</p><p>periferia, uma vez que nenhum sangue</p><p>passa através dela.</p><p>● Nível líquido presente: procurar uma</p><p>linha horizontal dentro da lesão. Haverá</p><p>hipotransparência (líquido) abaixo da</p><p>linha e hipertransparência (ar) acima da</p><p>linha.</p><p>● Comparar com filmes antigos (pode ser</p><p>possível ver a cavidade se</p><p>desenvolvendo).</p><p>OBSERVAÇÃO: Se você vir uma lesão</p><p>escavada, olhar a parede da cavidade.</p><p>Quanto mais espessa a parede, mais provável</p><p>que seja uma neoplasia. Geralmente, se a</p><p>parede tiver > 5 mm de espessura, maior a</p><p>probabilidade de ser uma neoplasia em</p><p>oposição a um abscesso.</p><p>FIBROSE</p><p>Fibrose é um espessamento e</p><p>cicatrização do interstício (tecido conectivo)</p><p>pulmonar. O interstício circunda os</p><p>brônquios, vasos e grupos de alvéolos. A</p><p>fibrose intersticial causa opacidades do tipo</p><p>reticulonodular.</p><p>Em radiografias de tórax você pode</p><p>precisar diferenciar opacidades</p><p>reticulonodulares de consolidação ou edema</p><p>pulmonar (ambos são muito mais comuns).</p><p>Causas da Fibrose Pulmonar</p><p>● Sarcoidose;</p><p>● Esclerose Sistêmica;</p><p>● Asbestose;</p><p>● Reumatóide;</p><p>● Doenças do Sistema Conectivo (LES);</p><p>● Ocupação (pulmão do criador de aves e</p><p>do fazendeiro);</p><p>● FPI (PIU);</p><p>● Drogas (medicamentos);</p><p>● BK;</p><p>● Bronquiectasias;</p><p>● Radioterapia.</p><p>PNEUMOTÓRAX</p><p>● 1- Pleura Parietal;</p><p>● 2- Espaço Pleural;</p><p>● 3- Pleura Visceral;</p><p>● 4-Pneumotórax;</p><p>● 5- Pulmão atelectásico.</p><p>Características radiológicas a procurar</p><p>● Um lado é mais negro (ausência de</p><p>pulmão).</p><p>Ar no espaço pleural faz o pulmão</p><p>recuar para um estado de repouso, quando a</p><p>pressão negativa na pleura é perdida. O</p><p>espaço entre a margem do pulmão e a pleura</p><p>parietal está cheio de ar e aparece preto em</p><p>uma radiografia de tórax.</p><p>● A margem pulmonar é vista, e não há</p><p>marcas pulmonares além da margem</p><p>pulmonar.</p><p>● Verificar o desvio mediastinal.</p><p>Desvio do mediastino para o lado</p><p>oposto do pneumotórax indica um</p><p>pneumotórax de tensão.</p><p>● Marcas vasculares mais proeminentes no</p><p>pulmão oposto.</p><p>Como um pneumotórax faz o pulmão</p><p>afetado se colapsar, a maior parte do débito</p><p>ventricular direito é fornecida para o pulmão</p><p>oposto, levando a marcas vasculares</p><p>aumentadas em uma radiografia de tórax</p><p>ereta.</p><p>DERRAME PLEURAL</p><p>Causas</p><p>Transudato (< 30 g/L de proteína)</p><p>● Insuficiência cardíaca (insuficiência</p><p>cardíaca congestiva, derrame</p><p>pericárdico);</p><p>● Insuficiência hepática (cirrose);</p><p>● Insuficiência renal;</p><p>● Perda de proteína (síndrome nefrótica);</p><p>● Ingestão reduzida de proteína</p><p>(desnutrição);</p><p>● Iatrogênica (diálise peritoneal)</p><p>Exsudato (> 30 g/L de proteína)</p><p>● Infecção (pneumonia, BK);</p><p>● Infarto (êmbolos pulmonares);</p><p>● Malignidade (carcinoma broncogênico,</p><p>mesotelioma, metástase);</p><p>● Doença vascular do colágeno (artrite</p><p>reumatoide, lúpus eritematoso</p><p>sistêmico);</p><p>● Pancreatite (geralmente, derrame</p><p>esquerdo);</p><p>● Trauma/cirurgia (associado a fraturas de</p><p>costelas).</p><p>Aspecto radiológico clássico de um derrame</p><p>pleural</p><p>● Opacidade densa homogênea (brancura</p><p>homogênea).</p><p>● Perda do ângulo costofrênico.</p><p>● Apagamento do hemidiafragma.</p><p>● Ausência de broncograma aéreo.</p><p>EDEMA PULMONAR</p><p>Edema pulmonar é acúmulo de</p><p>líquido nos pulmões causando inundação</p><p>dos alvéolos com líquido. Isto causa grave</p><p>perturbação da troca gasosa através da</p><p>superfície alveolar e pode levar à</p><p>insuficiência respiratória.</p><p>OBSERVAÇÃO: Edema pulmonar difere de</p><p>um derrame pleural, porque no edema</p><p>pulmonar o líquido está nos alvéolos, e em</p><p>um derrame pleural o fluido está no espaço</p><p>pleural.</p><p>Causas do Edema Pulmonar</p><p>1. Edema pulmonar cardiogênico</p><p>● Insuficiência cardíaca. Insuficiência do</p><p>coração em remover líquido da</p><p>circulação pulmonar (disfunção</p><p>ventricular esquerda ou doença da valva</p><p>mitral).</p><p>2. Edema pulmonar não cardiogênico</p><p>● Insuficiência renal com sobrecarga</p><p>hídrica.</p><p>● Sobrecarga hídrica iatrogênica.</p><p>● Síndrome de angústia respiratória adulta</p><p>(SARA).</p><p>C - CIRCULAÇÃO</p><p>Diagnóstico: dextrocardia</p><p>Diagnóstico: Cardiomegalia</p><p>ÍNDICE CARDIOTORÁCICO (ICT)</p><p>ICT =</p><p>𝐴 + 𝐵</p><p>𝐶</p><p>D - DISABILITY (INCAPACIDADES)</p><p>Diagnóstico: Fratura múltipla de costelas.</p><p>E - EVERYTHING ELSE</p><p>Diagnóstico: paciente engoliu moeda.</p><p>Pneumoni� Adquirid�</p><p>n� Comunidad� (PAC)</p><p>Conceito</p><p>● A pneumonia adquirida na comunidade</p><p>(PAC) constitui a SEGUNDA principal</p><p>causa de morte no mundo, com</p><p>significativo impacto nas taxas de</p><p>morbidade;</p><p>● A melhora da situação socioeconômica, o</p><p>maior acesso a cuidados de saúde, a</p><p>disponibilidade nacional de antibióticos</p><p>e as políticas de vacinação explicam em</p><p>parte a redução das taxas de</p><p>mortalidade em nosso meio.</p><p>● Apesar da vasta microbiota respiratória,</p><p>o Streptococcus pneumoniae permanece</p><p>como a bactéria de maior prevalência</p><p>dentre os agentes etiológicos.</p><p>PNEUMONIA</p><p>● Pneumonia é uma palavra grega que</p><p>significa “inflamação dos pulmões”.</p><p>● Pneumonia é um processo inflamatório</p><p>posterior a ação de agentes infecciosos</p><p>como vírus, bactérias e raramente fungos</p><p>e parasitos que acomete os brônquios e</p><p>os alvéolos.</p><p>● Trata-se de doença do trato respiratório</p><p>inferior geralmente causada por um</p><p>agente infeccioso (raramente por agentes</p><p>não infecciosos) e que resulta em</p><p>inflamação dos tecidos de um ou de</p><p>ambos os pulmões, o que traduz em</p><p>uma</p><p>resposta do hospedeiro ao agente</p><p>agressor.</p><p>● Pneumonia significa preenchimento do</p><p>espaço alveolar por infiltrado</p><p>necroinflamatório – os alvéolos</p><p>encontram-se totalmente ocupados por</p><p>leucócitos (geralmente neutrófilos) e</p><p>exsudato purulento, contendo debris</p><p>(vestígios de células ou tecidos mortos</p><p>ou danificados) celulares, neutrófilos e</p><p>bactérias.</p><p>● Pode ser causada por bactérias, fungos,</p><p>vírus, parasitas ou por agentes não</p><p>infecciosos.</p><p>Pneumonia Adquirida na</p><p>Comunidade (PAC)</p><p>● O termo “Pneumonia Adquirida na</p><p>Comunidade (PAC)” refere-se à</p><p>pneumonia que ocorre em pessoas NÃO</p><p>advindas de assistências a saúde no</p><p>último mês, portanto não colonizadas</p><p>por germes hospitalares e, sim, por</p><p>aqueles provenientes do meio domiciliar,</p><p>escolar e comunitário, ou ate 48h da</p><p>internação.</p><p>Padrão de Acometimento</p><p>Epidemiologia</p><p>● Extremos de idade (<5 e >65 ANOS);</p><p>● Homens;</p><p>● Períodos de outono e inverno;</p><p>Mortalidade para pacientes</p><p>ambulatoriais é de 1% hospitalizados é</p><p>de 4-18% internados é de 50%;</p><p>● Queda da mortalidade devido aos</p><p>antibióticos, acessos à saúde e à</p><p>vacinação.</p><p>Etiologia - PAC Típica</p><p>Etiologia - PAC Atípica</p><p>Fisiopatologia</p><p>● O principal mecanismo de contaminação</p><p>é microaspiração por organismos</p><p>patogênicos da orofaringe/nasofaringe</p><p>que atingem a via aérea inferior;</p><p>● Pode ser causada ainda devido a</p><p>aspiração de grandes quantidades de</p><p>conteúdo gástrico (síndrome de</p><p>Mendelson) e por via hematogênica;</p><p>● Inalação direta de gotículas contendo os</p><p>microrganismos;</p><p>● Via hematogênica.</p><p>Fatores de Risco da PAC</p><p>● Idade avançada;</p><p>● Tabagismo;</p><p>● Insuficiência cardíaca;</p><p>● Neoplasias;</p><p>● Doenças debilitantes (DM, DPOC,</p><p>alcoolismo, …);</p><p>● Hipoxemia;</p><p>● Ácidos e uremia;</p><p>● AVE;</p><p>● Imunodeficiência;</p><p>● Pneumopatias estruturais;</p><p>● Convulsão.</p><p>Quadro Clínico - História</p><p>● Calafrios, prostração, artralgias;</p><p>● Tremores;</p><p>● Febre;</p><p>● Dor torácica pleurítica;</p><p>● Tosse (80%);</p><p>● Expectoração;</p><p>● Dispneia.</p><p>Quadro Clínico - Pneumonia em</p><p>Idosos</p><p>● Taquipneia;</p><p>● Confusão mental;</p><p>● Delírios;</p><p>● Quedas;</p><p>● Alteração da capacidade funcional;</p><p>● Descompensação de alguma doença de</p><p>base;</p><p>● Febre e tosse menos frequentes.</p><p>Pneumonia no Exame Físico</p><p>● Prostração;</p><p>● Taquipneia;</p><p>● Taquicardia;</p><p>● Hipertermia;</p><p>● Expansibilidade reduzida;</p><p>● Estertores e roncos;</p><p>● Na consolidação - Aumento frêmito</p><p>toracovocal, submacicez ou macicez à</p><p>percussão;</p><p>● No derrame pleural – redução ou</p><p>ausência de ausculta (Abolição) –</p><p>dependendo do tamanho do DP.</p><p>Diagnóstico Etiológico</p><p>● Em pacientes ambulatoriais não é</p><p>necessário investigação.</p><p>Na PAC grave:</p><p>● Duas amostras de hemocultura (sítios</p><p>diferentes);</p><p>● Exame de escarro com pesquisa direta e</p><p>cultura para germes aeróbios;</p><p>● Aspirado traqueal ou broncoscopia com</p><p>lavado broncoalveolar em CASOS</p><p>SELECIONADOS.</p><p>● Pesquisa de antígeno urinário para</p><p>pneumococo e legionella, pois são</p><p>capazes de modificar o tratamento.</p><p>Exames Complementares</p><p>● RX tórax PA e perfil;</p><p>● USG de Tórax;</p><p>● Tomografia de tórax;</p><p>● Exames laboratoriais.</p><p>Radiografia de Tórax</p><p>● Solicitar PA e Perfil;</p><p>● Observa-se opacidade/consolidação;</p><p>● Em caso de acometimento lobar ou DM</p><p>– maior gravidade;</p><p>● Ajuda na avaliação de diagnósticos</p><p>diferenciais;</p><p>● Se houver melhora com o tratamento,</p><p>repetir o RX em 2 semanas, antes em</p><p>caso de piora ou se não houver melhora</p><p>dos sintomas.</p><p>● Deve ser repetida após 6 semanas do</p><p>início dos sintomas em tabagistas,</p><p>idosos, DPOC ou em caso de</p><p>manutenção ou piora dos sintomas.</p><p>● Substituição do ar dos alvéolos por</p><p>líquido, células ou a combinação desses</p><p>dois;</p><p>● Consolidações - Se caracterizam por</p><p>imagens opacas, causando apagamento</p><p>dos vasos pulmonares.</p><p>● Não define a etiologia.</p><p>Pneumonia commúltiplos pneumatoceles.</p><p>USG Pulmonar</p><p>O exame ultrassonográfico do tórax</p><p>avançou nas últimas décadas, sendo utilizado</p><p>para o diagnóstico de inúmeras condições</p><p>patológicas, e fornecendo informações</p><p>qualitativas e quantitativas. Os pulmões</p><p>aerados e o arcabouço ósseo do tórax</p><p>representam barreira sonora para o estudo</p><p>ultrassonográfico, gerando artefatos que,</p><p>bem conhecidos, são utilizados como</p><p>ferramentas diagnósticas.</p><p>Apresenta elevada sensibilidade,</p><p>entre 81 e 97%, e especificidade, entre 95 e</p><p>100%, sendo superior ao RX para avaliação</p><p>do parênquima pulmonar.</p><p>Tomografia de Tórax</p><p>A TC pode ser utilizada quando os</p><p>achados do RX não forem elucidativos ou</p><p>mesmo ausentes, diante de um quadro</p><p>clínico exuberante. É útil para confirmar se há</p><p>ou não infiltrado radiológico, sendo, portanto,</p><p>o método mais sensível para o diagnóstico de</p><p>infecção pulmonar; contudo, é um exame</p><p>mais caro do que o RX e não se recomenda</p><p>fazer de rotina para todos os pacientes.</p><p>Laboratorial</p><p>● Hemograma, ureia, creatinina, sódio,</p><p>potássio e glicemia.</p><p>● Gasometria arterial se sat <90%, Insuf</p><p>respiratória ou doenças pulmonares</p><p>prévias;</p><p>● Sorologia HIV – se indicado por suspeita</p><p>clínica, radiológica ou laboratorial</p><p>● PCR;</p><p>● PROCALCITONINA – produzida em</p><p>resposta a toxinas bacterianas.</p><p>○ Valores acima de 0,25 μg/L falam a</p><p>favor da antibioticoterapia com maior</p><p>concordância em valores acima de 0,5</p><p>μg/L e quando valores abaixo de 0,1</p><p>μg/L corroboram com o não uso de</p><p>ATB.</p><p>● Escarro – BAAR (Pesquisa de bacilo</p><p>álcool-ácido resistente), TRM (Teste</p><p>rápido molecular) E CULTURA.</p><p>Diagnóstico da Pneumonia</p><p>● Clínico + laboratorial + RX Tórax PA e</p><p>Perfil;</p><p>● A procura do agente etiológico é</p><p>necessária somente se houver motivo</p><p>para acreditar que o resultado possa</p><p>alterar o antibiótico que você selecionou</p><p>empiricamente;</p><p>● Nos pacientes que serão internados,</p><p>deve-se colher hemoculturas e escarro</p><p>(Gram + cultura) se houver indicação;</p><p>● Pacientes com pneumonia grave deverão</p><p>ser avaliados por hemocultura, cultura</p><p>do escarro (aspirado endotraqueal se for</p><p>intubado) e dosagens de antígenos</p><p>urinários para Legionella pneumophila e</p><p>Streptococcus pneumoniae.</p><p>Estratificação de Risco</p><p>● Realizar em todo diagnóstico de</p><p>PNEUMONIA;</p><p>● Orienta o local de TRATAMENTO;</p><p>● Usaremos: CURB-65, CRB-65.</p><p>● Existem outros, como o PSI, SMART-COP</p><p>e ATS.</p><p>Outras Indicações</p><p>● Avaliação do médico;</p><p>● Hipoxemia;</p><p>● Comorbidades descompensadas;</p><p>● Consolidações importantes;</p><p>● Derrame pleural suspeito de empiema;</p><p>● Impossibilitado de ingerir medicação;</p><p>● Falta de condições socioeconômicas.</p><p>Diagnósticos Diferenciais</p><p>● Traqueobronquite;</p><p>● Exacerbação de pneumopatia prévia;</p><p>● Coqueluche;</p><p>● Tuberculose;</p><p>● TEP;</p><p>● Sinusopatias.</p><p>Tratamento Ambulatorial</p><p>S/ comorbidade; s/ uso recente de atb; s/</p><p>fator de risco para resistência; s/</p><p>contraindicação ou alergias;</p><p>● Monoterapia com betalactâmico ou</p><p>macrolídeo. Amoxicilina 500mg vo 8/8h</p><p>por 7 dias ou Azitromicina 500mg 1x ao</p><p>dia por 5 dias ou Claritromicina 500mg</p><p>1x ao dia por 7 dias.</p><p>C/ fator de risco; doença mais grave; uso</p><p>recente de antibiótico (3meses);</p><p>possibilidade de resistência:</p><p>● Associação de betalactâmicos +</p><p>macrolídeos ou monoterapia com</p><p>fluoroquinolona respiratória.</p><p>● Amoxicilina + clavulanato 875+125mg vo</p><p>12/12h por 7 dias + Azitromicina ou</p><p>Claritromicina.</p><p>● Moxifloxacino, Levofloxacino ou</p><p>Gemifloxacino.</p><p>O paciente está melhorando?</p><p>CRITÉRIOS de Melhora:</p><p>● Ausência de febre por 48-72h e melhora</p><p>dos sintomas clínicos;</p><p>● Queda da leucocitose, PCR e</p><p>procalcitonina.</p><p>Caso não ocorra essa resposta pensar</p><p>em resistência bacteriana, presença de</p><p>patógenos não bacterianos, erro relacionado</p><p>a medicação, complicações da pneumonia</p><p>(derrame pleural, empiema, pericardite...)</p><p>diagnóstico incorreto, descompensação de</p><p>comorbidades.</p><p>Prevenção</p><p>● Cessação do tabagismo e/ou alcoolismo;</p><p>● Melhorar o status nutricional;</p><p>● Evitar contato com pessoas doentes;</p><p>● Avaliação odontológica;</p><p>● Vacinação contra influenza e</p><p>pneumococo.</p><p>Questões dos Slides</p><p>Questão 1. (UNIVERSIDADE FEDERAL DE</p><p>SÃO PAULO - SP - 2022) Homem, 34 anos</p><p>de idade, apresenta há 3 dias tosse com</p><p>expectoração amarela, sem sangue, dor</p><p>torácica posterior direita que piora com a</p><p>tosse ou respiração profunda, e sem falta de</p><p>ar. Previamente saudável, refere alergia na</p><p>infância com uso de sulfa, amoxacilina e</p><p>anti-inflamatórios não hormonais. Exame</p><p>físico: febril (38,9 °C), PA = 110 /</p><p>80 mmHg,</p><p>FC = 88 bpm, FR = 16 irpm, Sp02 97% em ar</p><p>ambiente, presença de estertores finos na</p><p>base pulmonar direita, sem outras alterações.</p><p>Radiografia de tórax: consolidação em lobo</p><p>inferior direito.</p><p>Qual é a conduta mais adequada?</p><p>a) Quinolona respiratória por via oral.</p><p>b) Macrolídeo ou betalactâmico por via oral.</p><p>c) Ceftriaxona e claritromicina por via</p><p>intravenosa.</p><p>d) Piperacilina-tazobactam por via</p><p>intravenosa.</p><p>Questão 2. (HOSPITAL DE URGÊNCIA DE</p><p>SERGIPE - SE - 2021) Ainda com relação a</p><p>pneumonias adquiridas na comunidade</p><p>(PAC), está INCORRETO:</p><p>a) A radiografia de tórax, em associação com</p><p>a anamnese e o exame físico, faz parte da</p><p>tríade propedêutica clássica para PAC, sendo</p><p>recomendada sua realização de rotina,</p><p>quando disponível, nas incidências</p><p>posteroanterior (PA) e perfil.</p><p>b) Além da contribuição ao diagnóstico, a</p><p>radiografia de tórax permite ainda avaliar a</p><p>extensão das lesões, detectar complicações e</p><p>auxiliar no diagnóstico diferencial.</p><p>c) A radiografia de tórax está recomendada</p><p>também quando há dúvida quanto ao</p><p>diagnóstico ou necessidade de diagnóstico</p><p>diferencial com câncer de pulmão, assim</p><p>como quando, durante o seguimento a</p><p>evolução é insatisfatória.</p><p>d) A ultrassonografia de tórax apresenta</p><p>menor sensibilidade e menor acurácia do que</p><p>a radiografia de tórax na identificação de</p><p>alterações parenquimatosas.</p><p>e) A TC de tórax é o método mais sensível na</p><p>identificação de acometimento infeccioso do</p><p>parênquima pulmonar, em que pese o seu</p><p>custo mais elevado.</p><p>Questão 3. (UNIVERSIDADE FEDERAL DE</p><p>SÃO PAULO - SP - 2020) Homem, 19 anos</p><p>de idade, apresenta tosse com expectoração</p><p>amarela, sem sangue, há 3 dias,</p><p>acompanhada de dor torácica posterior</p><p>direita e febre de 38,5 C. Nega falta de ar,</p><p>doenças associadas, tabagismo, etilismo ou</p><p>viagens recentes. Exame físico: FR 16 irpm,</p><p>Sat 97% ar ambiente, FC 95 bpm, PA 120x80</p><p>mmHg; estertores crepitantes finos na base</p><p>posterior do pulmão direito; restante sem</p><p>alterações. Radiografia de tórax: consolidação</p><p>segmentar em lobo inferior direito.</p><p>Quais são o diagnóstico e a conduta mais</p><p>adequados?</p><p>a) Pneumonia adquirida na comunidade;</p><p>tratamento em enfermaria (CURB-65 = 0);</p><p>ceftriaxona e claritromicina; controle clínico</p><p>em 48-72 horas e clínico e radiológico no</p><p>final do tratamento.</p><p>b) Pneumonia adquirida na comunidade;</p><p>tratamento ambulatorial (CURB-65 = 0);</p><p>macrolídeo ou betalactâmico, (amoxicilina</p><p>ou amoxicilina + clavulanato); controle clínico</p><p>em 48-72 horas e clínico e radiológico no</p><p>final do tratamento.</p><p>c) Pneumonia adquirida na comunidade;</p><p>tratamento ambulatorial (CURB-65 = 3);</p><p>quinolona respiratória; controle clínico em</p><p>48-72 horas e clínico e radiológico no final do</p><p>tratamento.</p><p>d) Pneumonia adquirida na comunidade;</p><p>tratamento em enfermaria (CURB- 65 = 2);</p><p>ceftriaxone e claritromicina; controle clínico e</p><p>radiológico 48-72 horas e clínico e radiológico</p><p>no final do tratamento.</p><p>Questão 4. (UNIVERSIDADE DO GRANDE</p><p>RIO - RJ - 2016) Homem, 67 anos,</p><p>previamente hígido, apresenta dor em HTD,</p><p>tosse com expectoração purulenta, TA x</p><p>37,8°C, estertores em 1/3 inferior do GTD, FR</p><p>22 ipm, PA 80/60mmHg. RX de tórax: focos</p><p>de consolidação em LID. Função renal</p><p>normal.</p><p>Frente a esta situação clínica, qual é a</p><p>alternativa correta?</p><p>a) Deve ser classificado como CURB-65</p><p>grupo 1, que, por ter baixa mortalidade, pode</p><p>ser tratado ambulatorialmente.</p><p>b) O paciente, por apresentar infecção apenas</p><p>unilobar, é classificado como CURB-65 grupo</p><p>1, devendo receber hidratação parenteral até</p><p>a normalização da PA.</p><p>c) Por ser enquadrar à categoria CURB-65</p><p>grupo 2, pode ser tratado hospitalizado ou</p><p>em ambulatório.</p><p>d) Trata-se de um caso classificado como</p><p>CURB-65 grupo 2, sendo que o tratamento</p><p>deve ser hospitalizado, embora não haja</p><p>indicação de UTI neste momento.</p><p>Questão 5. Descreva esse RX tórax.</p><p>Raio X de tórax em PA de João Alfredo,</p><p>traquéia centrada, opacidade ou</p><p>consolidação em lobo inferior direito e</p><p>esquerdo com demais áreas sem lesões, sem</p><p>cardiomegalia aparente, sem fraturas ósseas</p><p>aparentes e sem demais alterações.</p><p>Asm�</p><p>Conceito</p><p>A asma é uma doença heterogênea,</p><p>geralmente caracterizada por inflamação</p><p>crônica das vias aéreas. É definida pela</p><p>história de sintomas respiratórios, como</p><p>sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse,</p><p>que variam ao longo do tempo e em</p><p>intensidade, juntamente com limitação</p><p>variável do fluxo aéreo expiratório.</p><p>Mobile User</p><p>A limitação do fluxo de ar pode</p><p>posteriormente tornar-se persistente.</p><p>A asma geralmente está associada</p><p>à hiperresponsividade e à inflamação das</p><p>vias aéreas, mas estas não são necessárias</p><p>ou suficientes para fazer o diagnóstico.</p><p>Essas variações são</p><p>frequentemente desencadeadas por</p><p>fatores como exercício, exposição a</p><p>alérgenos ou irritantes, mudanças</p><p>climáticas ou infecções respiratórias virais.</p><p>Os sintomas e a limitação do fluxo</p><p>aéreo podem resolver-se</p><p>espontaneamente ou em resposta à</p><p>medicação e, às vezes, podem estar</p><p>ausentes durante semanas ou meses</p><p>seguidos.</p><p>Essas características geralmente</p><p>persistem, mesmo quando os sintomas</p><p>estão ausentes ou a função pulmonar está</p><p>normal, mas podem normalizar com o</p><p>tratamento.</p><p>É uma doença respiratória crônica</p><p>comum que afeta 1-18% da população em</p><p>diferentes países.</p><p>Fenótipos da Asma</p><p>Grupos com características</p><p>parecidas são chamados de fenótipos da</p><p>asma.</p><p>ASMA ALÉRGICA TH2</p><p>Geralmente começa na infância e é</p><p>associada a uma história passada e/ou</p><p>Mobile User</p><p>familiar de doença alérgica, como</p><p>eczema, rinite alérgica ou alergia</p><p>alimentar ou a medicamentos. O exame</p><p>do escarro induzido desses pacientes</p><p>antes do tratamento geralmente revela</p><p>inflamação eosinofílica das vias aéreas.</p><p>Pacientes com este fenótipo de asma</p><p>geralmente respondem bem ao</p><p>tratamento com corticosteróides</p><p>inalatórios (ICS).</p><p>ASMA NÃO ALÉRGICA NÃO TH2</p><p>O perfil celular do escarro desses</p><p>pacientes pode ser neutrofílico,</p><p>eosinofílico ou conter apenas algumas</p><p>células inflamatórias</p><p>(paucigranulocíticas). Pacientes com</p><p>asma não alérgica geralmente</p><p>demonstram menos resposta a curto</p><p>prazo ao CI.</p><p>ASMA OCUPACIONAL</p><p>A asma ocupacional é um estreitamento</p><p>reversível das vias aéreas causado pela</p><p>inalação de partículas ou de vapores</p><p>relacionados ao trabalho e que atuam</p><p>como irritantes ou causam uma reação</p><p>alérgica. A asma ocupacional pode</p><p>causar falta de ar, sensação de pressão</p><p>no tórax, respiração ruidosa e tosse.</p><p>ASMA COM LIMITAÇÃO PERSISTENTE</p><p>DO FLUXO AÉREO</p><p>Alguns pacientes com asma de longa</p><p>data desenvolvem limitação persistente</p><p>ou incompletamente reversível do fluxo</p><p>aéreo. Acredita-se que isso se deva à</p><p>remodelação da parede das vias aéreas.</p><p>ASMA COMOBESIDADE</p><p>Alguns pacientes obesos com asma</p><p>apresentam sintomas respiratórios</p><p>proeminentes e pouca inflamação</p><p>eosinofílica das vias aéreas.</p><p>ASMA DE INÍCIO TARDIO</p><p>Alguns adultos, principalmente</p><p>mulheres, apresentam asma pela</p><p>primeira vez na vida adulta. Esses</p><p>pacientes tendem a ser não-alérgicos e</p><p>muitas vezes requerem doses mais altas</p><p>de CI ou são relativamente refratários ao</p><p>tratamento com corticosteróides.</p><p>Fisiopatologia</p><p>Mobile User</p><p>A principal característica</p><p>fisiopatológica da asma é a inflamação</p><p>brônquica, resultante de um amplo e</p><p>complexo espectro de interações entre</p><p>células inflamatórias, mediadores e células</p><p>estruturais das vias aéreas.</p><p>A resposta inflamatória alérgica</p><p>inicia quando ocorre a interação de</p><p>alérgenos ambientais com algumas células</p><p>que têm como função apresentá-los ao</p><p>sistema imunológico, mais especificamente</p><p>os linfócitos T naive que irão se diferenciar</p><p>em linfócitos TH2 (SENSIBILIZAÇÃO).</p><p>Estes, por sua vez, produzem citocinas</p><p>responsáveis pelo início e manutenção do</p><p>processo inflamatório.</p><p>Reação de Hipersensibilidade tipo I</p><p>Os principais fatores etiológicos na</p><p>asma consistem em predisposição genética</p><p>a Hipersensibilidade do tipo 1 e exposição a</p><p>gatilhos ambientais.</p><p>Nas vias aéreas ocorre a</p><p>sensibilização inicial a alérgenos inalados</p><p>que estimulam a indução de células TH2,</p><p>que secretam citocinas que promovem</p><p>uma inflamação alérgica e estimulam a</p><p>produção de IGE e outros anticorpos pelas</p><p>células B.</p><p>● IL-4→ Estimula a produção de IGE;</p><p>● IL-5 → Ativa</p><p>eosinófilos recrutados</p><p>localmente;</p><p>● IL-13 → que estimula a secreção de</p><p>muco das glândulas submucosas</p><p>brônquicas e também promove a</p><p>produção de IGE pelas células B.</p><p>○ A IGE vai fazer com que os</p><p>mastócitos liberem mediadores,</p><p>produção de mais mastócitos e</p><p>eosinófilos, que também liberarão</p><p>mediadores de fase aguda →</p><p>leucotrienos, prostaglandinas e</p><p>histamina.</p><p>LEUCOTRIENOS</p><p>Broncoconstritor, aumento da</p><p>permeabilidade vascular e secreção de</p><p>muco.</p><p>ACETILCOLINA</p><p>Constrição da musculatura lisa pelos</p><p>receptores muscarínicos.</p><p>HISTAMINA</p><p>Broncoconstritor.</p><p>PROSTAGLANDINA</p><p>Broncoconstrição e vasodilatação.</p><p>Mobile User</p><p>FATOR ATIVADOR DE PLAQUETAS</p><p>Causa agregação de plaquetas,</p><p>liberação de histamina.</p><p>Vários mediadores inflamatórios</p><p>são liberados:</p><p>● MASTÓCITOS - histamina,</p><p>leucotrienos, triptase e</p><p>prostaglandinas;</p><p>● MACRÓFAGOS - fator de necrose</p><p>tumoral – TNF-alfa, IL-6, óxido nítrico;</p><p>● LINFÓCITOS T - IL-2, IL-3, IL-4, IL-5,</p><p>fator de crescimento de colônia de</p><p>granulócitos;</p><p>● EOSINÓFILOS - proteína básica</p><p>principal, ECP, EPO, mediadores</p><p>lipídicos e citocinas;</p><p>● NEUTRÓFILOS - elastase;</p><p>● CÉLULAS EPITELIAIS - endotelina-1,</p><p>mediadores lipídicos, óxido nítrico.</p><p>Ação dos Mediadores</p><p>Inflamatórios</p><p>1º - Alterações na integridade epitelial.</p><p>2º - Anormalidades no controle neural</p><p>autonômico e no tônus da via aérea.</p><p>3º - Alterações na permeabilidade vascular,</p><p>hipersecreção de muco.</p><p>4º - Mudanças na função mucociliar e</p><p>aumento da reatividade do músculo liso da</p><p>via aérea.</p><p>5º - Podem ainda a=ngir o epitélio ciliado,</p><p>causando-lhe dano e ruptura.</p><p>6º - Como consequência, células epiteliais</p><p>e miofibroblastos, presentes abaixo do</p><p>epitélio, proliferam e iniciam o depósito</p><p>intersticial de colágeno na membrana</p><p>basal.</p><p>7º - Incluindo hipertrofia e hiperplasia do</p><p>músculo liso, elevação no número de</p><p>células caliciformes.</p><p>8º - Aumento das glândulas submucosas e</p><p>alteração no depósito e degradação dos</p><p>componentes da matriz extracelular.</p><p>Pontos-chave</p><p>● Como a asma é diagnosticada?</p><p>O diagnóstico de asma é baseado</p><p>na história de padrões de sintomas</p><p>característicos e evidência de limitação</p><p>Mobile User</p><p>variável do fluxo aéreo expiratório. Isso</p><p>deve ser documentado a partir de testes de</p><p>reversibilidade do broncodilatador ou</p><p>outros testes.</p><p>Teste antes do tratamento, sempre</p><p>que possível, ou seja, documente as</p><p>evidências para o diagnóstico de asma</p><p>antes de iniciar o tratamento de controle,</p><p>pois muitas vezes é mais difícil confirmar o</p><p>diagnóstico posteriormente.</p><p>Estratégias adicionais podem ser</p><p>necessárias para confirmar o diagnóstico de</p><p>asma em populações específicas, incluindo</p><p>pacientes já em tratamento de controle,</p><p>idosos e aqueles em ambientes com</p><p>poucos recursos.</p><p>PACIENTE APRESENTA SINTOMAS</p><p>TÍPICOS DE ASMA?</p><p>Histórico de sintomas respiratórios</p><p>variáveis</p><p>Chiado, falta de ar, aperto no peito e tosse.</p><p>● Geralmente mais de um tipo de</p><p>sintoma respiratório (em adultos, a</p><p>tosse isolada raramente se deve à</p><p>asma).</p><p>● Os sintomas ocorrem de forma</p><p>variável ao longo do tempo e variam</p><p>em intensidade.</p><p>● Os sintomas geralmente são piores à</p><p>noite ou ao acordar.</p><p>Mobile User</p><p>● Os sintomas geralmente são</p><p>desencadeados por exercícios, risadas,</p><p>alérgenos, ar frio.</p><p>● Os sintomas geralmente aparecem ou</p><p>pioram com infecções virais.</p><p>DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS</p><p>6- 11 anos</p><p>● Síndrome de tosse crônica das vias</p><p>aéreas superiores; inalação de corpo</p><p>estranho; Bronquiectasia; Discinesia</p><p>ciliar primária; Cardiopatia</p><p>congênita; Displasia</p><p>broncopulmonar; Fibrose cística.</p><p>12-39 anos</p><p>● Síndrome da tosse crônica das vias</p><p>aéreas superiores; Obstrução</p><p>laríngea induzível; Hiperventilação,</p><p>respiração disfuncional;</p><p>Bronquiectasia; Fibrose cística;</p><p>Doença cardíaca congênita</p><p>Deficiência de alfa1-antitripsina</p><p>Corpo estranho inalado.</p><p>40 +</p><p>● Obstrução laríngea induzível;</p><p>Hiperventilação, respiração</p><p>disfuncional; DPOC*;</p><p>Bronquiectasia; Insuficiência</p><p>cardíaca; Tosse relacionada a</p><p>medicamentos; Doença pulmonar</p><p>parenquimatosa; Embolia pulmonar;</p><p>Obstrução central das vias aéreas.</p><p>Todas as idades</p><p>● Tuberculose e pertussis.</p><p>LIMITAÇÃO DE FLUXO DE AR</p><p>EXPIRATÓRIO VARIÁVEL CONFIRMADA</p><p>(ESPIROMETRIA)</p><p>● VEF1 reduzido, VEF1/CVF reduzido→</p><p>NORMAL é >0,75–0,80 em adultos.</p><p>● Teste de reversibilidade</p><p>broncodilatador (BD) positivo →</p><p>Adultos: aumento do VEF1 >12% e</p><p>>200 mL (maior confiança se o</p><p>aumento for >15% e >400mL).</p><p>● Variabilidade excessiva no PEF duas</p><p>vezes ao dia ao longo de 2 semanas→</p><p>Adultos: variabilidade média diária</p><p>diurna do PEF > 10%.</p><p>● Aumento significativo da função</p><p>pulmonar após 4 semanas de</p><p>tratamento anti-inflamatório →</p><p>Adultos: aumento do VEF1 em >12% e</p><p>>200 mL (ou PEF† em >20%) desde o</p><p>início após 4 semanas de tratamento.</p><p>● Teste de esforço positivo → Adultos:</p><p>queda do VEF1 >10% e >200 mL da</p><p>linha de base.</p><p>● Teste de provocação brônquica</p><p>positivo (geralmente apenas para</p><p>adultos) Queda no VEF1 da linha de</p><p>base de ≥20% com doses padrão de</p><p>metacolina, ou ≥15% com</p><p>hiperventilação padronizada, solução</p><p>salina hipertônica ou desafio com</p><p>manitol.</p><p>● Variação excessiva na função</p><p>pulmonar entre as visitas (boa</p><p>especificidade, mas baixa</p><p>sensibilidade) Adultos: variação no</p><p>VEF1 > 12% e > 200mL entre as visitas,</p><p>exceto infecções respiratórias.</p><p>Mobile User</p><p>Avaliação da Asma</p><p>● Controle dos sintomas;</p><p>● Gravidade;</p><p>● Risco de exacerbações.</p><p>A. Avaliação GINA de controle da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos.</p><p>B. Fatores de risco para resultados ruins de asma</p><p>● Avalie os fatores de risco no momento do diagnóstico e periodicamente para pacientes</p><p>que apresentam exacerbações.</p><p>● Meça o VEF1 no início do tratamento, após 3-6 meses de tratamento controlador para</p><p>registrar a melhor função pulmonar pessoal do paciente e, a seguir, periodicamente</p><p>para avaliação de risco contínua.</p><p>Maior Risco para</p><p>Exacerbações</p><p>● ≥1 exacerbação no ano anterior;</p><p>● História de IOT;</p><p>● Problemas socioeconômicos;</p><p>● Baixa adesão;</p><p>● Técnica inalatória incorreta;</p><p>● Baixo volume expiratório forçado em 1</p><p>segundo (VEF1);</p><p>● Tabagismo;</p><p>● Eosinofilia sanguínea. FeNo elevado</p><p>● Alto uso de SABA;</p><p>● Hipersecreção crônica de muco;</p><p>● Parto prematuro, baixo peso ao nascer</p><p>e maior ganho de peso infantil;</p><p>● Condições médicas:</p><p>○ gestação;</p><p>○ obesidade;</p><p>○ exposição a alérgenos.</p><p>Mobile User</p><p>Gravidade da Asma</p><p>● Asma grave é definida como asma que</p><p>permanece não controlada apesar do</p><p>tratamento otimizado com altas doses</p><p>de ICS-LABA.</p><p>● A asma moderada é atualmente</p><p>definida como asma que é bem</p><p>controlada com o tratamento da Etapa</p><p>3 ou da Etapa 4, por exemplo, com</p><p>dose baixa ou média de ICS-LABA em</p><p>qualquer faixa de tratamento.</p><p>● Asma leve é atualmente definida como</p><p>asma que é bem controlada com</p><p>ICS-formoterol conforme necessário,</p><p>ou com baixa dose de ICS mais SABA</p><p>conforme necessário.</p><p>Asma de Difícil Controle</p><p>● A asma grave deve ser diferenciada da</p><p>asma difícil de tratar devido ao</p><p>tratamento inadequado, ou problemas</p><p>persistentes de adesão ou</p><p>comorbidades, como rinossinusite</p><p>crônica ou obesidade.</p><p>Avaliação da Asma (Resumo)</p><p>1. Avalie o controle dos sintomas nas</p><p>últimas 4 semanas.</p><p>2. Identifique quaisquer outros fatores de</p><p>risco para exacerbações, limitação</p><p>persistente do fluxo aéreo ou efeitos</p><p>colaterais.</p><p>3. Avalie a gravidade da asma.</p><p>4. Medir a função pulmonar no</p><p>diagnóstico/início do tratamento, 3–6</p><p>meses após o início do tratamento de</p><p>controle e, em seguida, periodicamente,</p><p>por ex. pelo menos uma vez a cada 1-2</p><p>anos, mas mais frequentemente em</p><p>pacientes de risco e aqueles com asma</p><p>grave.</p><p>5. Avalie os problemas de tratamento</p><p>● Observe a técnica inalatória, avalie a</p><p>adesão e os efeitos colaterais.</p><p>● Verifique se o paciente tem um plano</p><p>de ação escrito para a asma.</p><p>6. Avaliar comorbidades</p><p>● Rinite, rinossinusite, refluxo</p><p>gastroesofágico, obesidade, apnéia</p><p>obstrutiva do sono, depressão e</p><p>Mobile User</p><p>ansiedade podem contribuir para</p><p>sintomas e má qualidade de vida e, às</p><p>vezes, para o controle deficiente da</p><p>asma.</p><p>--------------------------------------------------------------------------------------------------</p><p>Tratamento</p><p>SIGLAS IMPORTANTES</p><p>● SABA → Agonista b2 adrenérgico</p><p>de</p><p>curta duração (broncodilatador)</p><p>● LABA → Agonista b2 adrenérgico de</p><p>longa duração (broncodilatador)</p><p>● SAMA → Antimuscarínico de curta</p><p>duração (broncodilatador)</p><p>● LAMA → Antimuscarínico de longa</p><p>duração (broncodilatador)</p><p>● ICS ou CI → Corticóide inalatório</p><p>● CO→ Corticóide oral</p><p>● LTRA→ Antileucotrieno</p><p>Mobile User</p><p>● HDM SLIT→ Imunoterapia oral</p><p>● Linfopoietina estromal antitímica</p><p>(anti-TSLP)</p><p>TRATAMENTO PARA ADULTOS E</p><p>ADOLESCENTES (≥ 12 ANOS)</p><p>PRIMEIRA ESCOLHA, com baixa dose de</p><p>ICS-formoterol como alívio.</p><p>● Preferido devido à evidência de que o</p><p>uso de ICS-formoterol como resgate</p><p>reduz o risco de exacerbações em</p><p>comparação com o uso de um resgate</p><p>com SABA, com controle de sintomas</p><p>e função pulmonar semelhantes.</p><p>SEGUNDA ESCOLHA, com SABA como</p><p>alívio, é uma estratégia "alternativa" (não</p><p>preferencial).</p><p>● Menos eficaz que a primeira escolha</p><p>para reduzir exacerbações graves;</p><p>● Usar se a primeira não for possível;</p><p>também pode considerar se um</p><p>paciente tiver boa adesão e não tiver</p><p>tido exacerbações nos últimos 12</p><p>meses;</p><p>● Antes de considerar o resgate com</p><p>SABA, considere se o paciente</p><p>continuará aderente ao controle diário</p><p>– caso contrário, ele estará exposto aos</p><p>riscos do tratamento apenas com</p><p>SABA.</p><p>O CICLO DE MANEJO DA ASMA PARA CUIDADO PERSONALIZADO</p><p>CUIDADO PERSONALIZADO NA ASMA (professora pediu para focar mais no track/faixa 1)</p><p>Versão em INGLÊS para comparação</p><p>Por que não tratar apenas com</p><p>SABA?</p><p>O SABA inalado é o tratamento de primeira</p><p>linha para a asma há 50 anos;</p><p>● A asma era considerada uma doença</p><p>de broncoconstrição ;</p><p>● Alívio rápido dos sintomas e baixo</p><p>custo.</p><p>O uso regular de SABA, mesmo por 1 a 2</p><p>semanas, está associado a aumento da</p><p>hiperresponsividade das vias aéreas,</p><p>redução do efeito broncodilatador,</p><p>aumento da resposta alérgica, aumento de</p><p>eosinófilos (Hancox, 2000; Aldridge,</p><p>2000).</p><p>● Pode levar a um ciclo vicioso</p><p>incentivando o uso excessivo de SABA</p><p>associado ao aumento das</p><p>exacerbações e da mortalidade</p><p>Iniciar o tratamento com SABA treina o</p><p>paciente a considerá-lo como seu</p><p>tratamento PRINCIPAL.</p><p>Tratamento não medicamentoso</p><p>● Cessação do tabagismo;</p><p>● Atividade física;</p><p>● Evitar exposições ocupacionais;</p><p>● Evitar medicamentos que podem</p><p>piorar a asma;</p><p>● Dieta saudável;</p><p>● Prevenção de alérgenos;</p><p>● Redução de peso;</p><p>● Exercícios respiratórios</p><p>● Poluição;</p><p>● Lidando com o estresse emocional;</p><p>● Evitar alérgenos alimentares.</p><p>Mobile User</p><p>Outras Terapias…</p><p>Imunoterapia alérgeno específica</p><p>Vacinação</p><p>Reposição de vitamina D, se necessário</p><p>Doenç� Pulmonar</p><p>O�trutiv� Crônic� (DPOC)</p><p>Conceito</p><p>É uma doença pulmonar</p><p>heterogênea caracterizada por sintomas</p><p>respiratórios crônicos (dispnéia, tosse,</p><p>produção de expectoração e/ou</p><p>exacerbações) devido a anormalidades das</p><p>vias aéreas (bronquite, bronquiolite) e/ou</p><p>alvéolos (enfisema) que causam</p><p>persistência, muitas vezes progressiva,</p><p>obstrução do fluxo aéreo.</p><p>Principais Componentes</p><p>Os principais componentes da</p><p>DPOC são a bronquite crônica e o enfisema</p><p>pulmonar.</p><p>A bronquite crônica envolve a</p><p>inflamação e irritação dos brônquios,</p><p>levando à produção excessiva de muco e</p><p>tosse persistente (tosse que sobrepassa</p><p>mais de duas semanas), escarro BRANCO e</p><p>tosse seca. Como na bronquite crônica se</p><p>produz excessivamente o muco, ele tem</p><p>que sair por isso a tosse persistente;</p><p>O enfisema, por outro lado, envolve</p><p>a destruição gradual dos alvéolos</p><p>pulmonares (essa destruição ocorre por</p><p>uma lesão nas células) e a perda de</p><p>elasticidade pulmonar, o que dificulta a</p><p>expiração do ar.</p><p>O enfisema tem tratamento para</p><p>auxiliar no processo (em ambos quadros),</p><p>pois não há como reverter já que os</p><p>alvéolos perderam sua elasticidade; Já a</p><p>bronquite tem como controlar, mas não há</p><p>reversão.</p><p>Os sintomas de DPOC são:</p><p>● tosse;</p><p>● dispneia;</p><p>● expectoração;</p><p>● exacerbações;</p><p>Indicadores clínicos para considerar uma</p><p>DPOC:</p><p>● Se a dispneia é progressiva ao longo</p><p>do tempo, se piora com exercício ou</p><p>se é persistente;</p><p>● Se há chiado recorrente;</p><p>● Tosse crônica podendo ou não ser</p><p>intermitente e não produtivo;</p><p>● Infecções recorrentes do trato</p><p>respiratório inferior;</p><p>● Histórias de fatores de risco</p><p>Causas</p><p>A DPOC resulta de interações</p><p>gene-ambiente que ocorrem ao longo da</p><p>vida do indivíduo que podem danificar os</p><p>pulmões e/ou alterar seus processos</p><p>normais de desenvolvimento /</p><p>envelhecimento.</p><p>Sendo:</p><p>● Tabagismo;</p><p>● Inalação de gases tóxicos;</p><p>● Fatores do hospedeiro;</p><p>Fisiopatologia</p><p>Acontece a hipertrofia e hiperplasia</p><p>das glândulas submucosas secretoras de</p><p>muco associadas a um aumento no número</p><p>de células caliciformes da mucosa (daí o</p><p>estado hipersecretor), presentes</p><p>principalmente nas vias aéreas proximais.</p><p>Também acontece a redução do lúmen das</p><p>vias aéreas distais devido ao espessamento</p><p>da parede brônquica por edema e fibrose.</p><p>Alargamento dos espaços aéreos distais</p><p>aos bronquíolos, decorrente da destruição</p><p>progressiva dos septos alveolares.</p><p>(Enfisema)</p><p>Diagnóstico de DPOC</p><p>A presença de obstrução do fluxo</p><p>aéreo não totalmente reversível (ou seja,</p><p>VEF1/CVF <0,7 pós-broncodilatação)</p><p>medida por espirometria confirma o</p><p>diagnóstico de DPOC.</p><p>Vef1/CVF <0,7 (Volume expiratório</p><p>forçado no primeiro segundo e a</p><p>capacidade vital) + Sintomas + Fatores</p><p>de risco = DPOC</p><p>Um pulmão normal consegue</p><p>soprar em média de 4/5 litros e soltar em</p><p>média 4 litros.</p><p>Diagnóstico Pré-DPOC e Prism</p><p>● Pré-DPOC → sintomas respiratórios</p><p>e/ou lesões pulmonares estruturais</p><p>(por exemplo, enfisema) e/ou</p><p>anormalidades fisiológicas (incluindo</p><p>VEF1 baixo, aprisionamento de gases,</p><p>hiperinsuflação, capacidade de difusão</p><p>pulmonar reduzida e/ou declínio</p><p>rápido do VEF1) sem obstrução do</p><p>fluxo aéreo (VEF1/ CVF ≥ 0,7</p><p>pós-broncodilatação). Ou seja,</p><p>pré-DPOC é quando o paciente está</p><p>quase com DPOC.</p><p>● PRISm→ O termo ‘PRISm’ (Preserved</p><p>Ratio Impaired Spirometry) foi</p><p>proposto para identificar aqueles com</p><p>razão normal, mas espirometria</p><p>anormal.</p><p>DPOC + Comorbidades</p><p>● Doenças crônicas concomitantes</p><p>(multimorbidade) ocorrem</p><p>frequentemente em pacientes com</p><p>DPOC, incluindo doenças</p><p>cardiovasculares, disfunção muscular</p><p>esquelética, síndrome metabólica,</p><p>osteoporose, depressão, ansiedade e</p><p>câncer de pulmão.</p><p>● Essas comorbidades devem ser</p><p>ativamente procuradas e tratadas</p><p>adequadamente quando presentes,</p><p>pois influenciam o estado de saúde, as</p><p>hospitalizações e a mortalidade,</p><p>independentemente da gravidade da</p><p>obstrução ao fluxo aéreo devido à</p><p>DPOC.</p><p>Taxonomia Proposta (Etiótipos) para</p><p>DPOC</p><p>Classificação Descrição</p><p>DPOC</p><p>geneticamente</p><p>determinada</p><p>(DPOC-G)</p><p>Deficiência de alfa-1</p><p>antitripsina (AATD),</p><p>Outras variantes genéticas</p><p>com efeitos menores agindo</p><p>em combinação</p><p>DPOC devido ao</p><p>desenvolvimento</p><p>pulmonar anormal</p><p>(DPOC-D)</p><p>Eventos precoces da vida,</p><p>incluindo nascimento</p><p>prematuro e baixo peso ao</p><p>nascer, entre outros.</p><p>DPOC Ambiental É devido ao ambiente que a</p><p>pessoa vive, se é um local</p><p>muito poluído, se sua casa não</p><p>temmuito pó</p><p>DPOC por</p><p>tabagismo (DPOC-C)</p><p>Exposição à fumaça do</p><p>tabaco, inclusive no útero ou</p><p>por meio do fumo passivo.</p><p>Uso de vaping ou cigarro</p><p>eletrônico e cannabis</p><p>Exposição à</p><p>biomassa e à</p><p>poluição DPOC</p><p>(COPD-P)</p><p>Exposição à poluição</p><p>doméstica, poluição do ar</p><p>ambiente, fumaça de incêndio</p><p>florestal, riscos ocupacionais</p><p>DPOC devido a</p><p>infecções (COPD-1)</p><p>Infecções infantis, DPOC</p><p>associada à tuberculose,</p><p>DPOC associada ao HIV</p><p>DPOC e asma</p><p>(DPOC-A)</p><p>Principalmente asma infantil</p><p>DPOC de causa</p><p>desconhecida</p><p>(DPOC-U)</p><p>Exames de Imagem</p><p>RX DE TÓRAX NO DPOC</p><p>Radiografia de tórax PA e perfil</p><p>evidenciando os sinais clássicos de doença</p><p>pulmonar obstrutiva crônica: diafragma</p><p>retificado, coração alongado e</p><p>verticalizado, além de aumento</p><p>anteroposterior da caixa torácica.</p><p>TC DE TÓRAX NO DPOC</p><p>● Diagnósticos diferenciais;</p><p>● Rastreio de Câncer de Pulmão;</p><p>● Redução do volume pulmonar.</p><p>Diagnósticos Diferenciais para</p><p>DPOC</p><p>Tuberculose: Início em todas as idades,</p><p>radiografia de tórax mostra infiltrado</p><p>pulmonar, confirmação microbiológica e</p><p>alta prevalência local de tuberculose;</p><p>Bronquiolite obliterante: Pode ocorrer em</p><p>crianças, observada após transplante de</p><p>pulmão ou medula óssea, TCAR na</p><p>expiração mostra áreas hipodensas.</p><p>Bronquiectasia: Grandes volumes de</p><p>expectoração purulenta, comumente</p><p>associada a infecção bacteriana Radiografia</p><p>de tórax/TCAR mostra dilatação brônquica;</p><p>Insuficiência cardíaca congestiva: A</p><p>radiografia de tórax mostra coração</p><p>dilatado e edema pulmonar, os testes de</p><p>função pulmonar indicam restrição de</p><p>volume, não ocorre obstrução do fluxo</p><p>aéreo;</p><p>Asma: Ocorre obstrução variável do fluxo</p><p>de ar, os sintomas variammuito de dia para</p><p>dia, os sintomas pioram à noite/de manhã</p><p>cedo, alguns sintomas como alergia, rinite</p><p>e/ou eczema também estão presentes,</p><p>ocorre frequentemente em crianças e</p><p>história familiar de asma também</p><p>influência;</p><p>Panbronquiolite difusa:</p><p>Predominantemente visto em pacientes de</p><p>ascendência asiática, os pacientes com</p><p>névoa são do sexo masculino e não</p><p>fumantes, quase todos têm sinusite</p><p>crônica. A radiografia de tórax e TCAR</p><p>mostram pequenas opacidades nodulares</p><p>centrolobulares difusas e hiperinsuflação.</p><p>Câncer de pulmão: É um diagnóstico</p><p>diferencial da DPOC e as duas doenças</p><p>apresentam sintomas semelhantes,</p><p>sobretudo tosse e dispneia aos esforços.</p><p>OUTRAS CAUSAS DE TOSSE CRÔNICA</p><p>INTRATORÁCICA E EXTRATORÁCICA</p><p>Intratorácica</p><p>● Asma;</p><p>● Câncer de pulmão;</p><p>● Tuberculose;</p><p>● Bronquiectasia;</p><p>● Insuficiência Cardíaca Esquerda;</p><p>● Doença Pulmonar Intersticial;</p><p>● Fibrose cística;</p><p>● Tosse idiopática.</p><p>Extratorácica</p><p>● Rinite Alérgica Crônica;</p><p>● Síndrome de gotejamento</p><p>pós-nasal (PNDS);</p><p>● Síndrome da Tosse das Vias Aéreas</p><p>Superiores (UACS);</p><p>● Refluxo gastroesofágico;</p><p>● Medicação (por exemplo, inibidores</p><p>da ECA);</p><p>Avaliação Inicial</p><p>Na sua anamnese deve conter:</p><p>● Exposição a fatores de risco;</p><p>● História médica pregressa;</p><p>● História familiar de dpoc;</p><p>● Padrão de desenvolvimento dos</p><p>sintomas;</p><p>● Comorbidades;</p><p>● Hospitalizações/exacerbações;</p><p>● Impacto na vida do paciente;</p><p>● Apoio social e familiar;</p><p>● Possibilidade de redução de fator</p><p>de risco (tabagismo/fogão a lenha.</p><p>A avaliação da DPOC deve</p><p>centrar-se na determinação dos seguintes</p><p>cinco aspectos fundamentais:</p><p>● Gravidade da obstrução do fluxo</p><p>aéreo;</p><p>● Natureza e magnitude dos sintomas</p><p>atuais;</p><p>● História prévia de exacerbações</p><p>moderadas e graves;</p><p>● Contagem de eosinófilos no sangue;</p><p>● Presença e tipo de outras doenças</p><p>(multimorbidade).</p><p>Graus GOLD e gravidade da obstrução do</p><p>fluxo aéreo na DPOC (com base no VEF1</p><p>pós-broncodilatador)</p><p>Em pacientes com DPOC (VEF1/CVF < 0,7):</p><p>Gold 1 Leve VEF1 ≥ 80%</p><p>previsto</p><p>Gold 2 Moderado</p><p>50% ≤ VEF1<</p><p>80% do</p><p>previsto</p><p>Gold 3 Grave</p><p>30% ≤ VEF1<</p><p>50% do</p><p>previsto</p><p>Gold 4 Muito severo VEF1 < 30%</p><p>previsto</p><p>Classificação da Dispnéia (A escala mMRC</p><p>é um instrumento muito útil e conhecido</p><p>para estimativa da dispneia decorrente de</p><p>atividade física em pacientes com DPOC.)</p><p>mMrc 0</p><p>● Dispneia aos exercícios intensos.</p><p>mMrc 1</p><p>● Dispneia ao andar rápido ou subir</p><p>uma colina.</p><p>mMrc 2</p><p>● Caminhar mais lento que pessoas</p><p>da mesma idade, dispneia ao andar</p><p>no plano, no próprio passo.</p><p>mMrc 3</p><p>● Dispneia ao andar menos de 100</p><p>metros ou alguns minutos no plano.</p><p>mMrc 4</p><p>● Evita sair de casa devido a dispneia,</p><p>cansa para se vestir.</p><p>CAT</p><p>Ferramentas de Avaliação GOLD</p><p>Diagnóstico confirmado</p><p>espirometricamente → Avaliação da</p><p>obstrução do fluxo aéreo → Avaliação de</p><p>sintomas/riscos de exacerbações.</p><p>Tratamento</p><p>● Reduzir sintomas, melhorar a</p><p>tolerância a exercícios, melhorar</p><p>qualidade de vida;</p><p>● Prevenir a Progressão da doença,</p><p>prevenir e tratar exacerbações e</p><p>reduzir mortalidade.</p><p>1) Diagnóstico</p><p>● Sintomas;</p><p>● Fatores de risco;</p><p>● Espirometria (repetir se duvida);</p><p>2) Avaliação Inicial</p><p>● VEF1 (GOLD 1-4);</p><p>● CAT/mMRC;</p><p>● História de exacerbações e história</p><p>tabágica;</p><p>● Eosinofilia sanguínea e alfa1</p><p>antitripsina;</p><p>● Comorbidades;</p><p>3) Tratamento Inicial</p><p>● Cessação do tabagismo;</p><p>● Vacinação;</p><p>● Exercícios Físicos;</p><p>● Terapia farmacológica;</p><p>● Ensinar o paciente sobre a própria</p><p>doença;</p><p>● Técnica correta, risco de</p><p>exacerbações, plano de ação</p><p>escrito;</p><p>● Manejo das comorbidades;</p><p>4) Reavaliações</p><p>● Todas as anteriores novamente;</p><p>● Reabilitação Pulmonar;</p><p>● Avaliar a necessidade de oxigênio</p><p>ou de cirurgia;</p><p>● Espirometria (pelo menos 1x ao</p><p>ano);</p><p>Vacinação para DPOC Estável</p><p>● A vacinação contra influenza é</p><p>recomendada para pessoas com DPOC</p><p>(Evidência B);</p><p>● A OMS e o CDC recomendam a</p><p>vacinação contra SARS-CoV-2</p><p>(COVID-19) para pessoas com DPOC</p><p>(Evidência B);</p><p>● O CDC recomenda uma dose de vacina</p><p>pneumocócica conjugada 20-valente</p><p>(PCV20); ou uma dose de vacina</p><p>pneumocócica conjugada 15-valente</p><p>(PCV15) seguida de vacina</p><p>pneumocócica polissacarídica</p><p>23-valente (PPSV23) para pessoas</p><p>com DPOC (Evidência B);</p><p>● Foi demonstrado que a vacinação</p><p>pneumocócica reduz a incidência de</p><p>pneumonia adquirida na comunidade</p><p>e exacerbações em pessoas com</p><p>DPOC (Evidência B);</p><p>● O CDC recomenda a nova vacina</p><p>contra o vírus sincicial respiratório</p><p>(RSV) para indivíduos com mais de 60</p><p>anos e/ou com doença cardíaca ou</p><p>pulmonar crônica (Evidência A);</p><p>● O CDC recomenda a vacinação Dtp</p><p>(dTp/dTPa) para proteger contra</p><p>coqueluche (tosse convulsa) para</p><p>pessoas com DPOC que não foram</p><p>vacinadas na adolescência (Evidência</p><p>B), e a vacina Zoster para proteger</p><p>contra herpes zoster para pessoas com</p><p>DPOC commais de 50 anos (Evidência</p><p>B);</p><p>Tratamento Medicamentoso</p><p>Beta 2 Agonistas</p><p>● A principal ação dos beta2-agonistas é</p><p>relaxar a musculatura lisa das vias</p><p>aéreas, estimulando os receptores</p><p>beta2-adrenérgicos, que aumentam o</p><p>AMP cíclico e produzem antagonismo</p><p>funcional à broncoconstrição;</p><p>● Existem beta2-agonistas de ação curta</p><p>(SABA) e longa ação (LABA). O efeito</p><p>dos SABAs geralmente desaparece</p><p>com 4 a 6 horas;</p><p>● Efeitos colaterais: podem produzir</p><p>taquicardia sinusal em repouso e tem</p><p>o potencial de precipitar distúrbios do</p><p>ritmo cardíaco em pacientes</p><p>suscetíveis. O tremor somático</p><p>exagerado é problemático em alguns</p><p>pacientes idosos tratados com doses</p><p>mais altas de beta2-agonistas,</p><p>independentemente da via de</p><p>administração.</p><p>Antimuscarínicos</p><p>● Os fármacos antimuscarínicos</p><p>bloqueiam os efeitos</p><p>broncoconstritores da acetilcolina nos</p><p>receptores muscarínicos M3;</p><p>● Antimuscarínicos de ação curta</p><p>(SAMAs), ou seja, ipratrópio e</p><p>oxitrópio, também bloqueiam a</p><p>atividade neuronal inibitória,</p><p>● Antagonistas antimuscarínicos de</p><p>longa ação (LAMAS), como tiotrópio,</p><p>aclidínio, brometo de glicopirrónio</p><p>(também conhecido como</p><p>glicopirrolato) e umeclidínio, têm</p><p>ligação prolongada aos receptores</p><p>muscarínicos M3, com dissociação</p><p>mais rápida dos receptores</p><p>muscarínicos M2, prolongando assim a</p><p>duração do efeito broncodilatador</p><p>expressa no músculo liso das vias</p><p>aéreas.</p><p>● Em comparação com o LABA teve mais</p><p>efeitos na prevenção de exacerbações</p><p>e internações.</p><p>● O principal efeito colateral é a secura</p><p>da boca.</p><p>Corticoides Inalatórios</p><p>● DPOC tem capacidade de resposta</p><p>limitada aos corticosteróides.</p><p>● Tanto atuais quanto ex-fumantes com</p><p>DPOC se beneficiam do uso de Cl em</p><p>termos de função pulmonar.</p><p>● A maioria dos estudos descobriu que o</p><p>tratamento regular com ICS SOZINHO</p><p>não modifica o longo prazo declínio do</p><p>VEF, nemmortalidade.</p><p>● Em pacientes com DPOC moderada a</p><p>muito grave e exacerbações, um ICS</p><p>combinado com LABA é mais eficaz do</p><p>que qualquer componente sozinho na</p><p>melhora da função pulmonar, na</p><p>qualidade de vida e na prevenção de</p><p>exacerbações.</p><p>● Vários estudos mostraram que as</p><p>contagens de eosinófilos no sangue</p><p>predizem a magnitude do efeito do</p><p>ICS na prevenção de futuras</p><p>exacerbações, valores menores que</p><p>100cel/ul têm baixa resposta e</p><p>maiores de 300cel/uL têm maiores</p><p>benefícios.</p><p>● Efeitos colaterais: candidíase oral,</p><p>Pneumonia, voz rouca e hematomas</p><p>na pele.</p><p>Inibidores da PDE4</p><p>● A principal ação dos inibidores de</p><p>PDE4 é reduzir a inflamação inibindo a</p><p>quebra do AMP cíclico intracelular.</p><p>● Roflumilaste é um medicamento oral</p><p>uma vez ao dia sem atividade</p><p>broncodilatadora direta.</p><p>● Roflumilaste reduz exacerbações</p><p>moderadas e graves em pacientes com</p><p>bronquite crônica, DPOC severa ou</p><p>muito severa e história de</p><p>exacerbações.</p><p>Outras Medicações…</p><p>Mucolíticos</p><p>● Em pacientes com DPOC que não</p><p>recebem CI, o tratamento regular com</p><p>mucolíticos, como carbocisteína e</p><p>N-acetilcisteína (NAC), pode reduzir</p><p>as</p><p>exacerbações e melhorar</p><p>modestamente o estado de saúde.</p><p>Antibioticoterapia contínua</p><p>● O uso de Azitromicina ou Eritromicina</p><p>durante um ano em pacientes</p><p>propensos a exacerbações reduziu o</p><p>risco de exacerbações em comparação</p><p>com os cuidados habituais.</p><p>Imunobiológicos</p><p>● Anti IL 5 mepolizumab e anticorpo</p><p>anti-receptor de IL-5- benralizumab</p><p>reduzem taxas de exacerbações</p><p>graves, porém não houve efeito no</p><p>VEF1 ou nos escores de qualidade de</p><p>vida.</p><p>Tratamento Farmacológico</p><p>Inicial</p><p>No grupo E se tiver ≥ 2</p><p>exacerbações moderadas ou ≥ 1 que levam</p><p>para hospitalização usa o LABA+LAMA,</p><p>considerar LABA+LAMA+ICS se o EOS</p><p>sanguíneo ≥ 300.</p><p>Já no grupo A se tiver 0 ou 1</p><p>exacerbação moderada(não levando a</p><p>internação hospitalar) usa um</p><p>broncodilatador.</p><p>E no grupo B usa LABA+LAMA se</p><p>tiver 0 ou 1 exacerbação moderada(não</p><p>levando a internação hospitalar.</p><p>A terapia com inalador único pode</p><p>ser mais conveniente e eficaz do que a</p><p>inalação múltipla; os inaladores únicos</p><p>melhoram a adesão à tratamento.</p><p>Exacerbações refere-se ao número</p><p>de exacerbações por ano, contagem de</p><p>eosinófilos no sangue em células por</p><p>microlitro.</p><p>FATORES A SEREM CONSIDERADOS AO</p><p>INICIAR O TRATAMENTO COM</p><p>CORTICOIDES INALATÓRIOS</p><p>Fatores a serem considerados ao</p><p>adicionar Corticoide Inalatórios a</p><p>broncodilatadores de ação prolongada:</p><p>Favorece fortemente o uso:</p><p>● História de hospitalização por</p><p>exacerbação de DPOC;</p><p>● ≥2 exacerbações moderadas de</p><p>DPOC por ano;</p><p>● Eosinófilos sanguíneos ≥ 300</p><p>células/μι;</p><p>● História ou asma concomitante.</p><p>Favorece o Uso</p><p>● 1 exacerbação moderada de DPOC por</p><p>ano;</p><p>● Eosinófilos sanguíneos 100 a < 300</p><p>células/µl;</p><p>Contra Uso</p><p>● Eventos repetidos de pneumonia;</p><p>● Eosinófilos sanguíneos < 100</p><p>células/µl;</p><p>● História de infecção micobacteriana;</p><p>Apesar da terapia apropriada de</p><p>manutenção com broncodilatador de ação</p><p>prolongada observe que os eosinófilos no</p><p>sangue devem ser vistos como um</p><p>continuum, os valores citados representam</p><p>pontos de corte aproximados; a contagem</p><p>de eosinófilos provavelmente flutuará.</p><p>TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DE</p><p>ACOMPANHAMENTO</p><p>1. Se a resposta ao tratamento inicial for</p><p>apropriada, mantenha-a.</p><p>2. Se não for: Verificar adesão, técnica</p><p>inalatória e possíveis comorbidades</p><p>interferentes. Considerar a</p><p>característica tratável predominante a</p><p>ser alvo (dispneia ou exacerbações).</p><p>Usar a via de exacerbação se for</p><p>necessário tratar tanto as</p><p>exacerbações como a dispneia. Colocar</p><p>o paciente na caixa correspondente ao</p><p>tratamento atual e seguir as</p><p>indicações.</p><p>Avaliar a resposta, ajustar e rever;</p><p>Estas recomendações não dependem da</p><p>avaliação ABE no momento do diagnóstico</p><p>DISPNEIA</p><p>↓</p><p>LABA ou LAMA</p><p>↓</p><p>Ambos</p><p>↓</p><p>Considerar trocar o dispositivo inalador</p><p>ou as moléculas. Implementar ou escalar</p><p>tratamento não farmacológico investigar</p><p>e tratar outras causas de dispneia.</p><p>EXACERBAÇÕES</p><p>Primeiro quadrado: Bronquite crônica vef1</p><p><50% é indicado Roflumilaste.</p><p>Segundo quadrado: Azitromicina</p><p>preferencialmente em ex-fumantes.</p><p>A terapia com inalador único pode ser mais</p><p>conveniente e eficaz do que inaladores</p><p>múltiplos, inaladores únicos melhoram a</p><p>adesão ao tratamento. Considerar o</p><p>escalonamento do Corticoide Inalatório se</p><p>pneumonia ou outros efeitos colaterais</p><p>consideráveis, no caso de sangue por 300</p><p>células o escalonamento for mais provável</p><p>estar associado ao desenvolvimento de</p><p>exacerbações. As certificações dependem</p><p>do número de exacerbações por ano.</p><p>Prescrição de oxigênio suplementar para</p><p>pacientes com DPOC</p><p>Hipoxemia arterial definida como: PaO≤ 55</p><p>mmHg (7,3 kPa) ou SaO, <88% ou PaO2</p><p>>55 mas <60 mmHg (> 7,3 kPa mas < 8 kPa)</p><p>com insuficiência cardíaca direita ou</p><p>eritrocitose</p><p>↓</p><p>Prescrever oxigênio suplementar e titular</p><p>para manter Sa02 ≥ 90%</p><p>↓</p><p>Verifique novamente em 60 a 90 dias para</p><p>avaliar se o oxigênio suplementar ainda é</p><p>indicado se o oxigênio suplementar</p><p>prescrito é eficaz.</p><p>Intervenções Cirúrgicas</p><p>● Bulectomia (retirada de bolha de ar</p><p>do pulmão, sem retirada do tecido</p><p>pulmonar);</p><p>● Cirurgia de redução de volume</p><p>pulmonar;</p><p>● Transplante;</p><p>● Válvulas endobrônquicas</p><p>unidirecionais.</p><p>Questões de DPOC</p><p>Questão 1. (SANTA CASA DE</p><p>MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO - Sp -</p><p>2021) Quanto à doença pulmonar</p><p>obstrutiva crônica, julgue os itens a seguir.</p><p>I. Na gasometria sem suporte de 02, uma</p><p>Pa02 < 55 mmHg ou uma saturação < 88%</p><p>em repouso são indicações de</p><p>oxigenoterapia contínua.</p><p>II. A oxigenoterapia também é indicada</p><p>para doentes com Pa02 < 60 mmHg, com</p><p>policitemia ou com sinais de insuficiência</p><p>cardíaca direita.</p><p>III. O uso de broncodilatadores, além de</p><p>diminuir a sintomatologia durante as</p><p>exacerbações, diminui a mortalidade.</p><p>IV. Um paciente classificado como GOLD D</p><p>é aquele que apresenta muita</p><p>sintomatologia, porém poucos episódios de</p><p>exacerbação.</p><p>A quantidade de itens certos é igual a: I e II</p><p>estão corretos.</p><p>Questão 2</p><p>HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ -</p><p>PR - 2021)</p><p>Homem de 65 anos, com história de</p><p>tabagismo de 40 anos-maço, procurou</p><p>atendimento no início do ano por quadro</p><p>de dispneia lentamente progressiva ao</p><p>longo do ano anterior, sem outras queixas.</p><p>Ele negava necessidade de atendimentos</p><p>de urgência/emergência ou internamentos</p><p>recentes por conta do quadro respiratório.</p><p>Na ocasião, o paciente recebeu o</p><p>diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva</p><p>crônica (DPOC), confirmado com</p><p>espirometria, sendo indicadas as vacinas</p><p>contra influenza e pneumococo, além de</p><p>início de terapia inalatória com formoterol</p><p>12 mcg e budesonide 400 mcg, 2 vezes ao</p><p>dia. Ele refere que, após o início da</p><p>medicação inalatória, apresentou melhora</p><p>significativa da dispneia, porém foi</p><p>internado em 2 ocasiões nos últimos 10</p><p>meses por conta de pneumonia</p><p>comunitária, com confirmação radiográfica.</p><p>Frente ao quadro clínico apresentado e</p><p>manejo da DPOC, é correto indicar:</p><p>A) a manutenção da dose do formoterol e o</p><p>aumento da dose de budesonide, com a</p><p>intenção de diminuir o risco de</p><p>complicações infecciosas, por conta das 2</p><p>internações por pneumonia.</p><p>B) a associação de azitromicina profilática</p><p>ao esquema terapêutico já em uso pelo</p><p>paciente.</p><p>C) a manutenção do formoterol, porém o</p><p>budesonide inalatório deve ser suspenso,</p><p>por não haver indicação do seu uso no</p><p>contexto descrito no caso.</p><p>D) a associação de roflumilaste para</p><p>otimizar o tratamento da DPOC.</p><p>E) a associação de umeclidíneo inalatório</p><p>ao esquema já em uso, mantendo as doses</p><p>de formoterol e budesonida.</p><p>Questão 3. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO</p><p>DA UEL - PR - 2021)</p><p>Paciente masculino, 65 anos, chega para</p><p>consulta de retorno. Queixa-se de dispneia</p><p>progressiva nos últimos 5 anos, com piora</p><p>nos últimos 3 meses, após quadro de</p><p>pneumonia, foi atendido no pronto-socorro</p><p>e fez tratamento com antibióticos, mas não</p><p>se lembra de quais. Refere, ainda, tosse</p><p>com secreção esbranquiçada, que piora ao</p><p>longo do dia e dificuldade para fazer</p><p>exercícios, precisando parar várias vezes</p><p>para respirar quando caminha cerca de 100</p><p>metros. Faz uso de medicação para</p><p>tratamento de hipertensão arterial. Nega</p><p>alergias. Tabagista desde os 30 anos, cerca</p><p>de 20 cigarros ao dia. A irmã tinha</p><p>bronquite na infância. Traz os seguintes</p><p>exames: Radiografia de tórax sem</p><p>alterações. Hemograma Hb 14 ht 48</p><p>leucocitos 8600 eosinófilos < 100cel/mcl.</p><p>Com base no caso apresentado, assinale a</p><p>alternativa correta.</p><p>A)Paciente DPOC GOLD 2, e deve-se iniciar</p><p>o tratamento medicamentoso com o uso</p><p>de broncodilatadores.</p><p>B) Paciente com asma, pois apresenta</p><p>eosinofilia e história familiar de asma, e o</p><p>tratamento deve ser iniciado com</p><p>corticoide inalatório.</p><p>C) Paciente com diagnóstico DPOC GOLD</p><p>3, o tratamento medicamentoso deve ser</p><p>iniciado com a associação de um</p><p>broncodilatador e um corticoide inalatório.</p><p>D)Paciente com asma, pois apresenta</p><p>espirometria com resposta ao</p><p>broncodilatador de 330ml em VEF1.</p><p>E) Paciente deve fazer uma tomografia de</p><p>tórax antes de iniciar o tratamento, uma</p><p>vez que não é possível, neste momento,</p><p>diferenciar entre asma e DPOC.</p><p>Questão 4. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE -</p><p>SP - 2021)</p><p>Segundo os critérios de GOLD, a doença</p><p>pulmonar obstrutiva crônica, considerada</p><p>moderada, deve apresentar o volume</p><p>expiratório final do primeiro segundo</p><p>(VEF1):</p><p>A)<</p><p>80%.</p><p>B)< 50%.</p><p>C) > 80%.</p><p>D) > 50%.</p><p>E) < 30%.</p><p>Questão 5. Segundo as atualizações do</p><p>Global Initiative for Chronic Obstructive</p><p>Disease (GOLD) 2024, um paciente DPOC</p><p>grupo E, sem histórico de bronquite</p><p>crônica, cujo hemograma apresenta ‹ 300</p><p>eosinófilos/uL, tem como indicação de</p><p>tratamento inicial: ´</p><p>A) Beta 2 agonista de curta para alívio dos</p><p>sintomas + B2 agonista de longa ação.</p><p>B) Beta 2 agonista de longa ação +</p><p>Antimuscarínico de longa ação + corticoide</p><p>inalatório.</p><p>C) Antimuscarínico de longa ação + B2</p><p>agonista de longa ação + Roflumilast.</p><p>D) Antimuscarínico de longa ação + B2</p><p>agonista de longa ação.</p><p>E)) Beta 2 agonista de curta para alívio dos</p><p>sintomas + anti-leucotrieno.</p><p>Tubercul��</p><p>Conceito</p><p>Doença infetocontagiosa de</p><p>notificação compulsória, que pode ser</p><p>causada por qualquer uma das sete</p><p>espécies que integram o complexo</p><p>Mycobacterium: M. tuberculosis, M. bovis,</p><p>M. africanum, M. canetti, M. microti, M.</p><p>pinnipedi e M. caprae.</p><p>O principal é o M. tuberculosis,</p><p>conhecido também como bacilo de Koch</p><p>(bK), que tem sua preferência no</p><p>parênquima pulmonar.</p><p>É um bacilo álcool-ácido resistente</p><p>(baar), aeróbio.</p><p>Tuberculose</p><p>● A “Estratégia pelo Fim da Tuberculose”,</p><p>aprovada em 2014 na Assembleia</p><p>Mundial da OMS, definiu metas para a</p><p>prevenção, atenção e controle da</p><p>tuberculose após 2015.</p><p>● Essas metas, para serem cumpridas até</p><p>2035, são reduzir o coeficiente de</p><p>incidência para menos de 10 casos por</p><p>100.000 habitantes e reduzir o</p><p>número de óbitos por tuberculose em</p><p>95%.</p><p>● A tuberculose (TB), antiga enfermidade</p><p>descrita como tísica, foi conhecida, no</p><p>século XIX, como peste branca, ao</p><p>dizimar centenas de milhares de</p><p>pessoas em todo o mundo.</p><p>● É uma doença que pode ser prevenida e</p><p>curada, mas ainda prevalece em</p><p>condições de pobreza e contribui para</p><p>perpetuação da desigualdade social</p><p>(Brasil, 2010).</p><p>Transmissão</p><p>● O M. tuberculosis é transmitido por via</p><p>aérea, de uma pessoa bacilífera com tb</p><p>pulmonar ou laríngea, que elimina</p><p>bacilos no ambiente (caso fonte), a</p><p>outra pessoa, por exalação de aerossóis</p><p>oriundos da tosse, fala ou espirro.</p><p>● Após 15 dias de tratamento essa</p><p>transmissão encontra-se bastante</p><p>reduzida.</p><p>Fisiopatogenia</p><p>● Após a inalação de partículas</p><p>infectantes (núcleo de wells) através da</p><p>fala, espirro e principalmente da tosse</p><p>de um paciente bacilífero, o bacilo da</p><p>TB, ao chegar no espaço alveolar, é</p><p>fagocitado por macrófagos locais que</p><p>não conseguem conter a proliferação</p><p>nesse primeiro momento levando a</p><p>primo-infecção ou infecção primária.</p><p>● Após 2-10 semanas a imunidade celular</p><p>específica se desenvolve e controlam os</p><p>focos e o paciente permanece</p><p>assintomático.</p><p>● A reunião de macrófagos circundado</p><p>por um infiltrado de linfócitos compõe</p><p>o granuloma e um pequeno número de</p><p>bacilos que permanecem viáveis dentro</p><p>desse granuloma.</p><p>Nódulo de Ghon</p><p>● É uma lesão pulmonar calcificada que</p><p>resulta da infecção primária pelo bacilo</p><p>da tuberculose (Mycobacterium</p><p>tuberculosis). É nomeado em</p><p>homenagem ao patologista austríaco</p><p>Anton Ghon, que descreveu pela</p><p>primeira vez a lesão em 1912.</p><p>Transmissão - 1 ano</p><p>● Calcula-se que, durante um ano, em</p><p>uma comunidade, uma pessoa com</p><p>tuberculose pulmonar e/ou laríngea</p><p>ativa, sem tratamento, e que esteja</p><p>eliminando aerossóis com bacilos,</p><p>possa infectar, em média, de 10 a 15</p><p>pessoas.</p><p>Risco de Adoecimento</p><p>● A progressão para a tb ativa após</p><p>infecção, depende de fatores</p><p>endógenos, em especial da integridade</p><p>do sistema imune.</p><p>● Estima-se que 10% das pessoas que</p><p>foram infectadas pelo M. tuberculosis</p><p>adoeçam;</p><p>● HIV;</p><p>● MENORES 2 ANOS;</p><p>● MAIORES 60 ANOS;</p><p>● IMUNOSSUPRIMIDOS.</p><p>Quem deve ser investigado</p><p>para tuberculose?</p><p>SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO</p><p>● Tosse por pelo menos 2 semanas;</p><p>Caso Clínico</p><p>C.C.S 46 anos, cega desde o nascimento veio</p><p>acompanhada da filha. Queixa-se de uma</p><p>tosse produtiva há 1 ano, associada a</p><p>emagrecimento 10 Kg e que há cerca de 4</p><p>dias teve piora dos sintomas, iniciando com</p><p>febre, dispneia, mialgia e cefaleia.</p><p>● Emagrecida, dispneica, febril.</p><p>● EF: MV reduzido em ápice direito e em</p><p>ambas as bases pulmonares.</p><p>● Sem outras alterações.</p><p>● Não conseguiu coletar o escarro e</p><p>agora?</p><p>● No caso da dona C. solicitamos antes</p><p>um teste covid que veio +</p><p>● Aguardamos os 14 dias de isolamento</p><p>para mantermos a investigação</p><p>Tuberculose Pulmonar</p><p>● Pode ser a Primária, a Pós-primária (ou</p><p>secundária) ou a Miliar.</p><p>● Os sintomas clássicos são Tosse</p><p>persistente seca ou produtiva, febre</p><p>vespertina, sudorese noturna e</p><p>emagrecimento.</p><p>TB Pulmonar Primária</p><p>● A TB PULMONAR PRIMÁRIA</p><p>normalmente ocorre em seguida ao</p><p>primeiro contato do indivíduo com o</p><p>bacilo e, por isso, é mais comum em</p><p>crianças.</p><p>● As manifestações clínicas podem ser</p><p>insidiosas, com o paciente</p><p>apresentando-se irritadiço, com febre</p><p>baixa, sudorese noturna e inapetência,</p><p>nem sempre a tosse está presente, o</p><p>exame físico pode ser inexpressivo.</p><p>TB Pulmonar Pós-primária ou</p><p>Secundária</p><p>● A TB PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA OU</p><p>SECUNDÁRIA pode ocorrer em</p><p>qualquer idade, mas é mais comum no</p><p>adolescente e no adulto jovem. Tem</p><p>como característica principal a tosse</p><p>seca ou produtiva.</p><p>● Nos casos em que a tosse é produtiva, a</p><p>expectoração pode ser purulenta ou</p><p>mucoide, com ou sem sangue. A febre</p><p>vespertina, sem calafrios, não costuma</p><p>ultrapassar os 38,5 oc. A sudorese</p><p>noturna e a anorexia são comuns.</p><p>● O exame físico geralmente mostra</p><p>fácies de doença crônica e</p><p>emagrecimento, embora indivíduos</p><p>com bom estado geral e sem perda do</p><p>apetite também possam ter tb</p><p>pulmonar. A ausculta pulmonar pode</p><p>apresentar diminuição do murmúrio</p><p>vesicular.</p><p>Caso Clínico</p><p>W.C.S 37 anos e irmão da nossa outra</p><p>paciente que veio mais cedo, ele tem uma</p><p>história de tosse seca há 1 ano, inapetência,</p><p>emagrecimento, febre diária, perda de força</p><p>em MMII e episódios frequentes de</p><p>tremores com perda de consciência. HAS EF:</p><p>Emagrecido, REG, lúcido e orientado. MV</p><p>reduzido difusamente.</p><p>1) Qual o provável diagnóstico?</p><p>2) Quais exames você solicitaria?</p><p>BAAR ++</p><p>TRM + SENSÍVEL A RIFAMPICINA</p><p>CULTURA NÃO CHEGOU</p><p>TB Miliar</p><p>● A TB MILIAR refere-se a um aspecto</p><p>radiológico pulmonar específico, que</p><p>pode ocorrer tanto na forma primária</p><p>quanto na forma secundária da tb. É</p><p>uma forma grave da doença, que é mais</p><p>comum em pacientes</p><p>imunocomprometidos, como pessoas</p><p>infectadas com HiV em fase avançada</p><p>de imunossupressão. a apresentação</p><p>clínica pode ser aguda ou subaguda,</p><p>com maior frequência em crianças e em</p><p>adultos jovens.</p><p>● O exame físico pode mostrar</p><p>hepatomegalia (35% dos casos),</p><p>alterações do sistema nervoso central</p><p>(30% dos casos) e alterações cutâneas</p><p>do tipo</p><p>eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas</p><p>(incomum).</p><p>Diagnóstico Bacteriológico</p><p>EXAMEMICROSCÓPICO DIRETO -</p><p>BACILOSCOPIA DIRETA</p><p>Por ser um método simples e</p><p>seguro, deve ser realizado por todo</p><p>laboratório público de saúde É a técnica</p><p>mais utilizada em nosso meio. Permite</p><p>detectar de 60% a 80% dos casos de tb</p><p>pulmonar em adultos</p><p>A baciloscopia de escarro é indicada</p><p>nas seguintes condições:</p><p>1. No sintomático respiratório, durante</p><p>estratégia de busca ativa;</p><p>2. Em caso de suspeita clínica e/ou</p><p>radiológica de tb pulmonar,</p><p>independentemente do tempo de tosse;</p><p>3. Para acompanhamento e controle de cura</p><p>em casos pulmonares com confirmação</p><p>laboratorial.</p><p>TESTE RÁPIDOMOLECULAR PARA</p><p>TUBERCULOSE (TRM-TB)</p><p>● O TRM-TB está indicado,</p><p>prioritariamente, para o diagnóstico de</p><p>tuberculose pulmonar e laríngea em</p><p>adultos e adolescentes.</p><p>● A sensibilidade do TRM-tb em</p><p>amostras de escarro de adultos é de</p><p>cerca de 90%.</p><p>Indicações:</p><p>1. Diagnóstico de casos novos de TB</p><p>pulmonar e laríngea em adultos e</p><p>adolescentes;</p><p>2. Diagnóstico de casos novos de TB</p><p>pulmonar e laríngea em adultos e</p><p>adolescentes de populações de maior</p><p>vulnerabilidade;</p><p>3. Diagnóstico de TB extrapulmonar nos</p><p>materiais biológicos já validados; triagem de</p><p>resistência à rifampicina nos casos de</p><p>retrata mento;</p><p>4. Triagem de resistência à rifampicina nos</p><p>casos com suspeita de falência ao</p><p>tratamento da TB.</p><p>CULTURA PARA MICOBACTÉRIA,</p><p>IDENTIFICAÇÃO E TESTE DE</p><p>SENSIBILIDADE</p><p>● Nos casos pulmonares com</p><p>baciloscopia negativa, a cultura do</p><p>escarro pode aumentar em até</p>