APOSTILA OBSTETRÍCIA

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Apostila de Ginecologia e Obstetrícia
2017.2
Grupo B3
Docente
Dr. Feres Abrão
Dicentes
Gabriela Gaia Gabriela Sanches do Vale Gleydson B. da Mota Júnior
Iara Rosa Almeida Karen Cavichini Rosseto Letícia Firmino Sato Maíza Galhardo Molina
Marcela Zandonadi Capeloci Maria Júlia Pelegrina Marina Souza
Priscila F. T. de Almeida Pires Rafaela Oliveira Nascimento Stephanny G. Gomes da Silva Taísa T. Prando Zanco Tharciana de Lima
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ÍNDICE
EMBRIOLOGIA 2
LÍQUIDO AMNIÓTICO 4 DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ 8
MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS MATERNAS 15 IDADE GESTACIONAL 22
DATA PROVÁVEL DE PARTO 23 ALTURA UTERINA 23
PRÉ NATAL 23
MANOBRA DE LEOPOLD 25 EXAMES 25
VACINAS 29
MEDICAMENTOS NA GRAVIDEZ 31 SUPLEMENTAÇÃO NA GRAVIDEZ 32 ESTÁTICA FETAL 32
PLANOS DA BACIA 38 TIPOS DA BACIA 38 CANAL DE PARTO 39
CONTRATILIDADE UTERINA 42
PARTOGRAMA 44 MECANISMOS DE PARTO 48
ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO TRABALHO DE PARTO 50 PERÍODO CLÍNICO DO PARTO 51
POSIÇÕES DA MULHER EM TRABALHO DE PARTO 54 MANOBRAS PARTO PÉLVICO 54
MANOBRAS PARTO CEFÁLICO 57 PLACENTA 59
INDICAÇÕES PARA CESÁREA 60 PUERPÉRIO 62
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EMBRIOLOGIA
O que é embrião? Na medicina, é o nome dado ao ovo fecundado que se desenvolve dentro do útero até a 8ª semana de gestação. Após isto, é chamado de feto. E é chamado de ser vivo a partir do momento em que respira e reproduz.
Ovulação: No 14º dia que antecede a menstruação ocorre a liberação do oócito secundário do folículo ovariano sendo capturado pelas fímbrias das trompas e carreado até o útero por movimentos ciliares, o que ocorre durante 3-4 dias.
Fecundação: é a fusão do óvulo com o espermatozóide (2 células haploides) que ocorre na ampola tubária, gerando uma célula diplóide, o zigoto.
O fluído seminal contendo milhares de espermatozóides é depositado na porção superior da vagina e colo uterino. Os espermatozóides ascendem pelo trato genital (canal cervical, útero, trompas) sofrendo transformação bioquímica no trajeto (capacitação). São atraídos por quimiotaxia até os oócitos, chegando a coroa radiada e dando início ao processo de fecundação.
 Etapa 1 – Penetração na coroa radiada: Ocorre pela movimentação da cauda e liberação da hialuronidase, enzima presente no acrossoma da cabeça do espermatozóide.
 Etapa 2 – Penetração na zona pelúcida: Os espermatozóides se ligam à zona pelúcida induzindo a reação acrossômica, que consiste na liberação de conteúdo enzimático, promovendo hidrólise da zona pelúcida que possibilita a penetração.
 Etapa 3 – Fusão das membranas plasmáticas: fusão do espermatozóide com o oócito e alteração na estrutura da zona pelúcida que impossibilita a fecundação por mais de um espermatozóide (poliespermia).
 Etapa 4 – Término da segunda divisão meiótica do oócito secundário: Após a penetração do espermatozóide, o oócito que estava estacionado na metáfase II completa sua divisão e origina o oócito maduro (pró-núcleo feminino) e o segundo corpúsculo polar, que sofre extrusão para o espaço perivitelínico.
 Etapa 5 – Formação do pró-núcleo masculino: O núcleo situado na cabeça do espermatozóide, uma vez dentro do oócito aumenta de tamanho para constituir o pró-núcleo masculino e ocorre degeneração da cauda.
 Etapa 6 – Fusão dos pró-núcleos feminino e masculino: Os núcleos migram para o centro do oócito para que ocorra a fusão, as membranas se rompem, ocorre fusão do material genético (singamia) dos dois gametas formando o zigoto.
Obs.: a fecundação se completa 24 horas após seu início.
(Fonte: Rezende)
Desenvolvimento embrionário:
 Estágio de Clivagem ou Segmentação: Inicia-se 30 horas após a fecundação e o zigoto passa por divisões sucessivas no trajeto pelas trompas em direção ao útero, cada célula formada é denominada blastômero. Durante este período, o número total de blastômeros aumenta, mas não ocorre aumento da massa total do embrião, pois a zona pelúcida restringe o seu processo de expansão. Com 3 dias, o ovo com 16 ou mais blastômeros penetra na cavidade uterina sofrendo compactação e compressão, constituindo uma esfera maciça – a mórula.
 
 Estágio de Blastulação: No 4° dia, uma cavidade se forma na mórula, que se converte em blástula ou blastocisto, que ficará livre na cavidade uterina durante esse período (4° e 5° dia após fertilização).
A cavidade blastocística ou blastocele será um espaço repleto de líquido no interior do embrião que rechaça as células centrais para a periferia, formando o embrioblasto e o trofoblasto.
Embrioblasto: é um conjunto de células internas agrupadas em um dos pólos do ovo que dará origem ao embrião.  Origina: futuro concepto, vesícula amniótica, vesícula vitelina, alantóide.
Trofoblasto: camada de células externas que engloba a blastocele e o embrioblasto; correspondendo a superfície de troca para a nutrição.  Origina: placenta.
No 5° dia há degeneração da zona pelúcida para futura nidação. Segundo Rezende, no 7o dia de fecundação já está nidado. Nos 4o e 5o dias esta livre, a partir do 7o dia começa a invadir o epitélio do endométrio. Ocorre a penetração no endométrio e invade o estroma.  No fim da 1ª semana o ovo esta superficialmente implantado no endométrio.
 Nidação: implantação do blastocisto no epitélio endometrial. Ocorre invasão pelo trofoblasto normalmente no 6° dia de fertilização. Tal processo divide-se em etapas:
Decidualização: processo de diferenciação e proliferação celular do estroma endometrial em resposta aos hormônios ovarianos no período de peri-implantação, mediados por moléculas parácrinas (prostaglandinas, calcitonina, fator de crescimento + heparina, lactoferrina, fator inibidor da leucemia, IL-I) e induzidos pelo ambiente endócrino materno pela presença do blastocisto.
1º: Fase de aposição ou orientação: Após flutuar na cavidade, o blastocisto se posiciona no terço superior e face posterior do útero, que é a porção mais vascularizada do endométrio e busca seu local de implantação, onde o trofoblasto vai se aderir com o pólo que contem o embrioblasto.
2º: Fase de adesão: se produz contato direto do epitélio endometrial com o trofoblasto se aderindo pelas moléculas de adesão (principalmente integrinas). Ao final, o embrião já é capaz de se nutrir dos tecidos maternos.
3º: Fase de ruptura da barreira epitelial: entre epitélio e epitélio basal, sendo fundamental para progressão do blastocisto até o estroma endometrial.
4º: Fase de invasão: processo proteolítico, imunológico, auto limitado mediado por proteinases (colagenases, metaloproteinases, serinproteinases) que decompõem a matriz extracelular fazendo com que o trofoblasto penetre no estroma, invada os vasos endometriais – miometriais e substitua em partes as células endometriais. Assim, o trofoblasto se implanta no endométrio, se prolifera rapidamente e se divide em 2 camadas: citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto.
Citotrofoblasto: faz a invasão placentária, ancorando decídua ao miométrio;
Sinciciotrofoblasto: epitélio especializado que recobre as vilosidades placentárias, responsável por transporte de gases, nutrientes, metabólitos e produção de hormônios (estrogênio, progesterona, glicocorticóide, lactogênio placentário e HCG).
Obs.: o sincício e o citotrofoblasto secretam HCG que mantém a atividade do corpo lúteo e contribui para o sucesso da implantação e diferenciação do trofoblasto. No final da 2ª semana, os níveis de HCG são suficientes para positivar o teste de gravidez.
EMBRIOLOGIA DENTÁRIA: A dentição decídua desenvolve-se durante o período pré-natal e é constituída por 20 dentes. Suas fases são: iniciação da Odontogénese, Broto Dentário, Capuz, Campânula, Aposição e Maturação. 3m (gestação) formação do dente de leite e 5m permanentes.
LÍQUIDO AMNIÓTICO
O líquido amniótico é um produto do córion e do cordão umbilical com contribuição da urina fetal e do fluido traqueo-brônquico. O âmnio forma o saco amniótico que apresenta uma consistência membranosa e líquida no seu interior, envolvendo o embrião e mais tarde o feto. Como o âmnio está junto às margens do disco embrionário sua junçãocom o embrião (futuro umbigo) se localiza na superfície ventral após o dobramento do embrião. À medida que o âmnio aumenta de tamanho ele oblitera gradualmente a cavidade coriônica e envolve o cordão umbilical. É constituído 98% de água.
 Coloração: usualmente transparente nos primeiros meses de gestação, tornando-se opaco, com partículas em suspensão, nos últimos meses de gestação. Estas partículas são constituídas por lipídos que, ao aumentarem no decorrer da gestação, vão intensificar a turvação.
 Alteração da cor:
Claro/Incolor: Imaturo (36 semanas)
Branco: Maturidade (>36 semanas)
Verde: Presença de mecônio = sofrimento fetal (redução de oxigênio promove acidose que consequentemente libera os esfíncteres fetais), devido a estercobilina.
Amarelo: Pós-termo Vermelho: Descolamento Marrom: Morte Fetal
Alaranjado: Presença de bilirrubina, casos de anemia hemolítica
Acastanhado: Presença dos eritrócitos maternos ou fetais e à hemossiderina e hemotoidina resultante de hemorragia
 Composição: Elementos em suspensão: células esfoliadas do âmnio – rico em células escamadas que delimitam a cavidade amniótica e também células provenientes do feto.
Para orientação diagnóstica, basicamente, são utilizadas as células escamosas devido às suas quantidades e qualidades tintoriais, pelo aspecto dos núcleos e características do citoplasma. As preparações normalmente são feitas por citocentrifugação, visando à melhor padronização e à permissão de comparações. As colorações policrômicas utilizadas são: Shorr e Papanicolaou, sendo utilizado à parte o sulfato azul de Nilo a 0,1%, com a vantagem de separar quanto ao grau de maturidade. Elementos em dissolução: São encontradas substâncias orgânicas (proteínas, aminoácidos, α-fetoproteína, substâncias nitrogenadas não proteicas, lipídeos, carboidratos,
vitaminas, enzimas, bilirrubina, hormônios e prostaglandinas) e inorgânicas (eletrólitos – sendo alguns relacionados com a IG).
Obs.: A α-fetoproteína é uma glicoproteína sintetizada pelo saco vitelino fetal no início da gestação e posteriormente pelo trato gastrointestinal e pelo fígado. A sua principal fonte é a urina fetal. Mesmo não esclarecida sua função, níveis elevados indicam defeitos do tubo neural (anencefalia, espinha bífida), cistos sacrococcígeos, obstrução esofágica ou intestinal, necrose hepática, defeitos da parede abdominal, obstrução urinária e outras anomalias renais, defeitos de osteogênese, defeitos congênitos de pele, baixo peso fetal, oligodrâmnio, gestação múltipla. Já os níveis baixos indicam trissomias cromossômicas (Down), doença trofoblástica gestacional, morte fetal e aumento do peso materno.
O protocolo para análise de α-fetoproteína geralmente utilizado inclui:
dosagem sérica materna de α-fetoproteína; - repetir se o exame fornecer níveis alterados;
USG;
amniocentese para confirmação.
A interpretação da dosagem da α-fetoproteína sérica materna é complexa, dependendo de fatores como idade, etnia, peso, idade gestacional e grau de nutrição.
 Função LA: crescimento externo simétrico do embrião, barreira contra infecções, impede a aderência entre o embrião e o âmnio, protege o embrião de traumatismos sofridos pela mãe, ajuda a controlar a temperatura corporal do embrião e permite que o feto se mova livremente.
 Formação: A cavidade amniótica é o espaço situado entre o pólo embrionário e o trofoblasto, aparecendo na gestação ainda no estágio de blastocisto, aproximadamente 3 semanas após a DUM. Com a gestação essa cavidade cresce e envolve o embrião, podendo ser visualizada através da USG endovaginal a partir de 5-6 semanas, e cresce até obliterar a cavidade coriônica com aproximadamente 12 semanas. Nas 1as semanas de gestação, o LA é um simples ultrafiltrado do plasma materno. Pequenas moléculas ou solutos como sódio, potássio e ureia passam facilmente pela membrana, sendo a concentração dessas substâncias muito semelhante à do plasma materno. Substâncias de maior peso molecular não passam facilmente a membrana amniótica, de modo que concentração proteica no líquido é bastante inferior quando comparada com o sangue materno. Ao final do 1o trimestre a composição do LA começa a mudar, passando a se assemelhar ao plasma fetal, equilíbrio este conseguido através da pele fetal e de outras vias de troca, como a placenta e o cordão umbilical. A produção de urina, a deglutição fetal e o exsudato alveolar passam a ser as vias fundamentais para a mudança na composição do LA a partir do 2o trimestre. A pele fetal, que desempenha importante papel na formação do LA nas 1as semanas da gestação, vai perdendo importância a partir da queratinização que ocorre com 25 semanas. Assim, a partir desse período, ocorre cada vez menos troca de fluidos por essa via. A placenta é também um local importante de troca de fluidos, desde o final do 1o trimestre e permanecendo durante toda a 2ª metade da gestação. Há inclusive entrada preferencial pela placenta de produtos deciduais, como prostaglandinas e a prolactina, que passam direto para o LA, sem circular pelo sangue materno. A prolactina, por ex., reduz a permeabilidade das membranas à água. O transporte de água pelas membranas corioamnióticas e cordão também afeta o volume de LA. Tanto o córion como o âmnio são extremamente permeáveis à água (ocorrendo trocas por difusão e por canais intercelulares) e são semipermeáveis a outras substâncias, sendo que apenas pequenos solutos como sódio e glicose passam por difusão simples. O transporte de água pelas membranas é proporcional à diferença de osmolaridade entre o LA e o plasma materno. A osmolaridade do LA é sempre menor que a do plasma materno, de modo que há uma tendência a sair água da cavidade amniótica. Entretanto, a osmolaridade do LA é influenciada por diversos fatores como hiperhidratação materna, modificações na composição da urina fetal e do exsudato pulmonar. Além disso, existe uma íntima relação entre o volume do plasma materno e o volume de LA, demonstrando que a perfusão uterina desempenha papel importante na regulação do LA. A filtração glomerular e a produção de urina fetal se iniciam por volta da 9ª semana, já podendo ser
identificada a bexiga fetal, ultrassonograficamente, a partir da 11ª semana. Com 18 semanas a produção de urina pode ser estimada em 0,3 a 0,6ml/h. Com 25 semanas estima-se em 3,3ml/h, aumentando gradativamente para até 26ml/h com 39 semanas, após, ela sofre declínio progressivo com o avançar do termo e no pós-datismo. A produção de urina pelo feto sofre influência de diversos fatores como a hidratação materna, a hipoxemia fetal e concentração de renina- angiotensina-aldosterona materna e fetal, etc. O TGI também desempenha importante papel na regulação e diminuição do volume de líquido da cavidade amniótica. A deglutição fetal e a absorção intestinal iniciam-se entre 8 e 11 semanas e podem ser estimadas na 7ml/d às 16ª semanas, aumentando para cerca de 200 a 600ml/d ao termo. O trato respiratório contribui no turnover amniótico através do exsudato alveolar que está estimado em 7,8ml/h a partir do 2o trimestre, entretanto aproximadamente metade desse volume é deglutido novamente pele feto antes de atingir o LA efetivamente.
Em resumo, o balanço do LA é determinado pelo ajuste entre mecanismos secretores como a urina fetal (9ml/kg/h ou 400 a 1200ml/dia) e o exsudato alveolar (600-900ml/dia), capacidade de troca materno-fetal no espaço interviloso e mecanismos de absorção, como os realizados pelas membranas córion-amnióticas (80ml/d) e deglutição fetal (200-450ml/d). Desse modo, no 2o e 3o trimestres da gestação há duas principais vias de clearance do LA: a urina fetal e a transudação pulmonar fetal, auxiliadas por pequeno volume advindo da cavidade oral.
 Volume: avaliado através de uma técnica ultrassonográfica que mede o bolsão mais profundo do líquido em 4 quadrantes do útero, formados por 2 linhas imaginárias perpendiculares que se cruzam no nível da cicatriz umbilical materna; e cuja soma (em centímetros) proporciona o ILA.
ILA (normal para>34 sem): soma das dimensões do maior bolsão vertical de cada quadrante que não contenha cordão ou partes fetais, com o transdutor perpendicular ao solo.
< 20 semanas: apenas os 2 bolsões inferiores.
IDADE 
GESTACIONAL
VOLUME
LÍQUIDO AMNIÓTICO
Início
30 ml
16ª sem
250 ml
20ª sem
500 ml
28ª sem
800 ml
34ª sem
1000-1100 ml
A partir do termo
Decresce para 700-800mlFatores que influenciam em maior ou menor produção de LA: volume plasmático, hidratação, permeabilidade à placenta, peso da placenta e do feto.
 Avaliação:
Métodos para avaliação bioquímica:
Amniocentese: consiste na introdução de uma agulha longa através da parede abdominal da mãe para a retirada do LA,
sendo que o volume do líquido retirado depende da idade do feto e do motivo do exame.
É utilizada para detectar principalmente: doenças congênitas, defeitos de tubo neural, IG e maturidade fetal pulmonar, sendo indicada principalmente a mulheres > 35 anos devido à maior
probabilidade de anormalidades cromossômicas fetais (síndrome de Patau e Edwards), além de tornar possível o estudo do DNA (paternidade). É um procedimento seguro, com risco de perda fetal geralmente <1%. O diagnóstico de anormalidades genéticas no LA é realizado através de cultura de células. A amostra é obtida entre 14-20 semanas de gestação, uma vez que as células coletadas são cultivadas e lisadas para análise cromossômica, determinando-se o conteúdo enzimático para avaliar defeitos de metabolismo.
Quando a amniocentese for executada para avaliar a maturidade fetal pulmonar, realiza-se uma técnica, entre 32-36 semanas de gestação, observando-se o tipo de células epiteliais alveolares fetais predominantes, além de correlacionar a concentração de fosfolipídeos, particularmente compostos como fosfatidilglicerol e lecitina, com o avanço do desenvolvimento pulmonar fetal. Em mulheres diabéticas, o teste da maturidade pulmonar é feito no final da gestação, porque esta patologia pode retardar a maturidade pulmonar fetal.
Amnioscopia: é um método endoscópico de observação da câmara amniótica, permitindo observá-la pelo canal cervical e através das membranas do pólo inferior do ovo.
Métodos para avaliação de volume:
Técnica da medida do maior bolsão vertical (MBV): Introduzida por Chamberlain, mede o maior bolsão vertical, livre de cordão e partes fetais, visualizado por meio da USG. Considera-se normal quando o maior bolsão mede entre 20-80 mm. Vantagem: simples e reprodutível, provavelmente a melhor técnica para avaliação do LA em gestações múltiplas.
Índice do líquido amniótico (ILA): Introduzido por Phelan, utiliza-se a medida do maior bolsão vertical em cada um dos 4 quadrantes do útero. O transdutor deve ser posicionado no plano sagital da paciente e perpendicular ao seu plano coronal. Deve-se tomar o cuidado de não angular o transdutor para acomodar à curvatura do útero. As medidas de cada bolsão devem estar livres de alças de cordão e partes fetais. Bolsões muito pequenos, <5 mm, não devem ser medidos. Em 1990, Moore e Cayle descreveram uma curva de normalidade, com respectivos desvios-padrão para cada IG, em que o ILA > percentil 95 indica polidrâmnio e < percentil 5 indica oligoidrâmnio.
Técnica da medida bidimensional do maior bolsão (MBMB): Introduzida por Magann, multiplica a medida do maior diâmetro vertical utilizando-se a técnica do MBV pelo maior diâmetro horizontal. O bolsão escolhido deve estar livre de alças de cordão e partes fetais. Os valores de normalidade são definidos entre 15,1cm² e 50,0cm.
As técnicas ultrassonográficas para a medida do volume de LA (MBV, ILA e MBMB) representam tentativas de aplicar um valor numérico ao volume do LA por meio da ultrassonografia. A estimativa do volume do LA não é fácil devido ao formato irregular da cavidade amniótica e aos movimentos corpóreos fetais. Até o momento, o ILA é o método mais aceito para avaliar o volume do LA em gestações únicas e o que melhor reflete o volume do LA. A relação entre os métodos de avaliação do volume do LA e o volume efetivo é bastante próxima, mostrando que quaisquer destes métodos, desde que realizados com rigor técnico, são eficientes e fidedignos. A avaliação subjetiva para a detecção de alterações do volume do LA apresenta sensibilidade tão boa quanto as técnicas semiquantitativas, desde que realizadas por profissionais treinados e qualificados. O Doppler com mapeamento em cores auxilia evidenciar a presença de cordão umbilical nos bolsões de LA, principalmente nos casos de oligoidrâmnio, já que apenas os bolsões livres podem ser medidos e contabilizados.
 Alterações de volume x doenças:
Polidrâmnio: volume amniótico ultrapassa 2.000ml. Causas: malformação fetal: SNC, TGI (atresia esôfago), sistema músculo-esquelético, aparelho respiratório, cardiovascular e urinário, distúrbios genéticos, hidrópsia fetal não imune, DM, Sensibilização Rh (doença hemolítica perinatal) e infecções congênitas. A presença de excesso de LA (ILA > 180mm) denuncia o risco de inúmeras complicações, tais como rotura prematura das membranas, prolapso de cordão umbilical, trabalho de parto prematuro, descolamento prematuro da placenta, e desconforto materno nos casos mais acentuados.
Diagnóstico: é suspeitado clinicamente pelo aumento da altura uterina em relação à idade gestacional; aumento do ganho ponderal materno; sobre-distensão uterina e dificuldade de palpação das partes fetais e de ausculta dos BCF. Sistematicamente, devem ser pesquisados o DM e a presença de malformações fetais. De certeza, o diagnóstico é por USG, dado pelo achado do ILA > percentil 95 para IG considerada.
Conduta: Diagnóstico etiológico e tratamento da causa quando possível. Corticosteróide para prevenção da membrana hialina em casos de prematuridade.
Indometacina 100mg/dia – porque diminui a função renal fetal, diminuindo a produção de líquido (pode levar ao fechamento precoce do canal arterial).
A amniocentese descompressiva deve ser reservada para casos mais acentuados, principalmente na presença de dispneia ou dor abdominal. A drenagem de LA deve ser lenta, aproximadamente 300 ml/hora, para evitar a descompressão súbita e descolamento de placenta.
Oligodrâmnio: diminuição na quantidade de LA (<400ml), constituindo uma grave complicação da gravidez. As anomalias fetais resultantes desta condição são na maioria das vezes malformações do sistema urinário, acidentes agudos de cordão umbilical (compressão funicular) e hipoplasia pulmonar. Causas: saber se foi causada por amniorrexe. Afastada esta hipótese, temos que pensar nos diagnósticos diferenciais: insuficiência placentária, malformações urológicas fetais (válvula de uretra posterior, agenesia renal bilateral), rins policísticos infantis, infecção fetal (toxoplasmose, sífilis, rubéola, CMV), cardiopatias e colagenoses (LES e síndrome do Ac antifosfolipídico). Alguns estudos demonstram que fetos de gestantes hipertensas com associação de oligoidrâmnio são potencialmente suscetíveis a hipóxia, principalmente durante o período intraparto, e tendem a apresentar sinais de asfixia após o nascimento.
Diagnóstico: realizado pela medida da altura do fundo uterino menor que a esperada para IG, associada à sensação de desconforto materno à movimentação fetal, facilidade de palpação de pequenas partes fetais e a avaliação subjetiva do examinador sobre a redução do LA. Mais recentemente, o diagnóstico tem sido quase sempre confirmado por USG, com o desenvolvimento de índices objetivos para a mensuração do volume do líquido.
Conduta: restaurar o volume de líquido amniótico e irá depender de sua etiologia.
Quando for decorrente de anomalias renais fetais, só poderá ser tratado nas patologias obstrutivas, através da colocação de cateter de derivação para a cavidade amniótica, procedimento reservado aos centros de referência em Medicina Fetal, para onde os casos devem ser encaminhados. Nos casos de alterações renais com ausência de função (displasias renais), e na ausência de rins (agenesia), não existe terapêutica.Nos casos de alteração da perfusão placentária (como na HAS), medidas clínicas, como o repouso, podem ter alguma valia.
Contudo, na amniorrexe prematura, o tratamento vem sendo mais pesquisado. Os procedimentos para este fim incluem a amnioinfusão e a hiperhidratação. A amnioinfusão consiste na infusão de líquidos, principalmente solução salina, na cavidade amniótica. Embora ainda não utilizada sistematicamente no país, tem demonstrado ser uma técnica simples e eficaz. Sua utilização, entretanto, ainda não é recomendada rotineiramente, estando restrita aos Centros de Referência.
Obs.: a amnioinfusão eleva o risco de infecção amniótica e não restabelece, por tempo adequado, o volume de líquido amniótico devido à rápida absorção do líquido infundido.
A hidratação materna tem mostrado sua eficácia em aumentar o volume do líquido amniótico residual, desde que não haja contraindicação para uma sobrecarga circulatória. Além da hidratação oral, pode-se complementar por via endovenosa, recomendando-se um aporte total de 3 a 4 litros de líquidos por dia. Entende-se que há maior possibilidade de compressão de cordão e associação com prognóstico perinatal desfavorável.
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
Testes Laboratoriais
Detecção do hormônio gonadotrófico humano (HCG) no plasma e na urina materna:
HCG: é uma glicoproteína produzida pelo sinciciotrofoblasto e citotrofoblasto (em menor quantidade), sendo dessa forma, um marcador da atividade trofoblástica. Apresenta alta sensibilidade e é formado por 1 subunidade α (comum a LH, FSH, TSH) + 1 subunidade β (específica).
OBS: αhCG é uma sequência de 92 aminoácidos, já o βhCG: 152  Total: 244 aminoácidos. αfsh: 92aa, βfsh: 108aa  Total: 200aa
αlh: 92aa, βlh: 115aa  Total: 207aa αtsh: 92aa, βtsh: 118aa  Total: 210aa
Sendo assim, pode haver alteração no exame devido à reação cruzada de TSH, LH e FSH, já que a cadeia α é idêntica para todos). Utilizamos, então a fração β do HCG para fins diagnósticos, pois seu número de aminoácidos é maior (“+ diferente”).
 Função: previne a involução do corpo lúteo, que é o principal sitio de produção de progesterona nas primeiras 6 a 7 semanas.
 Secreção:
Pico: 8-10 semanas
Duplica de 48-72 h
Meia-vida 24 h
Dx de Gravidez: - até 2,5mUI/ml e + >5 mUI/ml (mas para MS + >25 e – <5)
Obs.: Quando os valores de β são elevados
pode indicar neoplasia trofoblástica que é o termo abrangente para nomear os tumores do trofoblasto viloso placentário, englobando as várias formas de mola hidaitiforme, mola invasora, coriocarcinoma e PSTT (tumor trofoblastico placentário).
Gravidez química: é comum as mulheres fazerem um teste de gravidez, dar positivo, mas menstruarem normalmente. O que acontece é que houve encontro do espermatozóide com o óvulo, e o zigoto formado seguiu para ser implatado no útero, mas essa implantação não ocorre como deveria. Como a qualquer sinal de implantação o corpo libera HCG, ele foi liberado em pequenas quantidades, pois a gravidez não evoluiu. Não tem explicação, mas pode ser por seleção natural, por questões hormonais ou por algum defeito do embrião. É comum em casos de fertilização in vitro.
 Métodos para avaliação quantitativa do βhCG:
Testes biológicos:
Ascheim-Zondek (1928): primeira bioanálise. Observaram a maturação precoce dos folículos ovarianos com hemorragia nos ovários das fêmeas de camundongos, após injeção contendo urina de mulheres grávidas.
Friedman e Lapham (1932): mesmo princípio do anterior, só que eram injeções de urina contendo HCG das mulheres grávidas em coelhas brancas.
Frank e Berman (1941): teste em ratos utilizando fêmeas brancas imaturas injetadas com urina ou sangue. Ovários hiperêmicos (congestionados de sangue) das ratas causados pela presença do HCG constituem teste +.
Galli-Mainini (1947): injeções de sangue com HCG ocasionam o aparecimento de esperma na urina do sapo, o que indica gravidez. Neste teste foi possível a reutilização dos animais e a obtenção do resultado em poucas horas.
Testes imunológicos: são testes baseados na produção de anticorpos de determinados animais (coelhos) contra o HCG humano neles injetados. Estes anticorpos são adicionados à urina humana para identificação do HCG. Estes devem ser solicitados com 10-14 dias de atraso menstrual.
Inibição da aglutinação no látex: teste de lâmina. Rápido, leitura em poucos minutos. Na presença do HCG na urina da mulher, o hormônio se ligará aos anticorpos adicionados, impedido a aglutinação de partículas de látex. Possui menor sensibilidade.
Inibição da hemaglutinação: teste de tubo. Leva em torno de 2h. O princípio é o mesmo do descrito acima. Possui maior sensibilidade, raramente fornece resultados duvidosos. A maioria dos testes caseiros de gravidez utiliza a inibição da hemaglutinação.
Hemaglutinação passiva reversa: lançado recentemente. Utiliza 2 anticorpos monoclonais. Possui a maior sensibilidade entre os citados. Pode ser realizado com 1-3 dias de atraso menstrual.
Cuidado:
Falso +: pode ocorrer em uso de psicotrópicos; ACO (escape de LH); Hipertireoidismo; Reações cruzada com Ac; Fator Reumatóide; Ac. Heterofilos; Proteínas ligantes; Aumento de LH hipofisário (menopausa); neoplasias produtoras de HCG.
Falso –: Urina de baixa densidade; duas 1as semanas de atraso menstrual; 2º trimestre (baixos níveis de HCG).
Testes Radioimunológicos: Consiste na dosagem do HCG por método radioimunológico, baseado na competição do hormônio com o próprio HCG marcado com radioiodo (radioisótopo). Resultado é obtido em 4h. Possibilita diagnóstico precoce, com 10-18 dias de concepção.
Teste ELISA: Semelhante ao anterior, só que neste caso, o hormônio marcado com radioisótopo é substituído por hormônio ligado à enzima. Esta atua sobre um substrato incolor, dando um produto colorido. Tem alta sensibilidade.
Recapitulando:
Como acompanhar o HCG? Para produção precisa de 8-11 dias de fecundação. Então, se o teste for feito no dia da fecundação seu resultado será -. A dúvida é na 1a semana. Após esta, o teste será positivo. Na 1a semana é a que existe mais resultados falsos -, porque ele oscila, o exame só é dado como + >25 (segundo MS).
Qual doença produz muito HCG? Neoplasia trofoblástica (HCG >200mil).
Como ver o sexo aos 2 meses? Através do exame de sexagem fetal que é um exame laboratorial permite conhecer o sexo do feto após 8 semanas de gestação, à partir de amostras de plasma materno.
A circulação materna é separada da porção fetal pelas vilosidades trofoblásticas da placenta. Durante a gravidez, a circulação entre mãe e feto é separada parcialmente pela membrana placentária. Porém, o tráfego bidirecional de células eritrocitárias, através das vilosidades trofoblásticas, foi comprovado cientificamente, aumentando as possibilidades de um potencial método para o diagnóstico pré-natal não invasivo. Além disso, o número de células fetais que atinge a circulação materna aumenta exponencialmente com o decorrer da gestação. Diferentes tipos de células sanguíneas – eritrócitos, trofoblastos e leucócitos – cruzam a placenta e circulam no sangue de gestantes. É feito pela técnica de PCR à amplificação de DNA onde são coletados 10-20 ml do sangue materno. Mediante a grande sensibilidade do PCR é possível identificar as cópias do cromossomo Y nas células fetais e no plasma materno, assim a ausência dessas cópias indicam ausência do cromossomo Y, dessa forma o sexo do feto é feminino. A presença do cromossomo Y indica que o feto é masculino, mostrando que há presença de DNA fetal no soro e plasma, em concentrações muito maiores do que no sangue total. Portanto, a mensuração de DNA fetal também pode ser um possível marcador para a predição de desordens maternas e fetais durante o pré-natal, já que a disfunção placentária progressiva se manifesta por maiores taxas de apoptose das células trofoblásticas, com consequente aumento da concentração de DNA fetal livre circulante. A detecção qualitativa de sequências de DNA fetal tem implicação prática em diagnósticos moleculares pré- natais de sexagemfetal associada a doenças ligadas ao sexo; genotipagem do gene RhD, desordens autossômicas recessivas, como distrofia miotônica, acondroplasia e doença de Huntington ou
desordens monogênicas, como a fibrose cística e hemoglobinopatias.  Segundo Rezende, 99% de chance de positivo.
Como determinar o sexo no USG? A genitália começa a ficar mais evidente entre a 12ª e 13ª semana. E a partir da 16ª semana, os órgãos sexuais externos já estão melhores desenvolvidos. É determinado o sexo através do ângulo do tubérculo genital masculino que
tem uma angulação de 30° em relação a coluna do feto, enquanto o tubérculo genital feminino é reto em relação a coluna.
•• OBS: 14 semanas: fim do processo de diferenciação da genitália externa nos meninos.
20 semanas fim do processo de diferenciação da genitália externa nas meninas.
Ultrassonografia: via transvaginal (a partir da 4ª semana) ou transabdominal (a partir da 5ª semana). A via transvaginal, permite melhor visualização das estruturas ovulares, é a preferida.
Visualiza-se a estrutura ovular que é o saco gestacional, vesícula vitelina e pulsação cardíaca. Emprega-se o diâmetro biparietal (DBP) e o comprimento do fêmur (CF). Da 6ª a 12ª semana verifica-se o parâmetro, comprimento, cabeça-nádega (CNN). A partir da 14ª semana a acurácia para estimar a IG diminui progressivamente, avaliar pelo diâmetro biparietal e comprimento do fêmur. O melhor é USG para avaliar IG entre 6ª-12ª semana pelo comprimento cabeça-nádega.
Idade x Estruturas visualizadas x HCG sérico
	IDADE
	ESTRUTURAS
	HCG
	Tamanho do saco gestacional *
	4a semana
	Saco Gestacional
	1000 mUI/ml
	5 mm
	5ª semana
	Vesícula vitelínica
	7200 mUI/ml
	10mm
	6ª a 7ª semana
	Ecoembrionário e BCF
	10.800 mUI/ml
	16 a 23 mm
	8ª semana
	Movimentos fetais
	
	30 mm
	11-12ª semana
	Cabeça fetal
	
	51 a 60 mm
	12ª semana
	Placenta
	
	60 mm
Obs.: o intervalo de confiança entre USG: 1 semana no primeiro trimestre, 2 semanas no segundo trimestre, 3 semanas no terceiro trimestre.
Gravidez ectópica
: a correlação ente hCG e visualização do saco gestacional (chamada de zona discriminatória) é importante para o diagnóstico de gravidez ectópica (ausência de saco gestacional intrauterino com valores de hCG > 1500 mUI/ml).
Diagnóstico clínico
 Sintomas: • Náusea e vômitos: (5 semanas): principais sintomas da gestação inicial e podem aparecer entre a 5ª-14ª semana. Ocorrem tipicamente pela manhã e tendem a melhorar com o passar das horas. Mecanismo: Adaptação materna ao HCG; e hiperestrogenismo que causará náusea. E para psicologia, acredita em rejeição inicial ao embrião.
HIPEREMESE GRAVÍDICA
: é uma síndrome caracteriza pela persistência de náuseas e vômitos, que aparecem antes da 20ª semana associada a perda ponderal (>5%), desidratação, distúrbio hidroeletrolítico (perda de liquido, Na, Cl, Mg), icterícia, cetose e cetonúria. (Frequência de 2:1000 mulheres). Mais de 3 episódios por dia de vômitos que causam perda de 5% ou 3 kg de peso com presença de corpos cetônicos na urina.
Polaciúria (6 semanas): aumento da produção da urina total, por aumento do volume plasmático e compressão vesical.
Constipação intestinal: aumento da progesterona diminui motilidade intestinal.
Obs.: Obstipação é a dificuldade em evacuar, é crônico, hábito de evacuar mais devagar, com espaços mais longos entre uma evacuação e outra. A grávida pode ter obstipação por ser uma mudança no costume, no hábito. Já constipação é agudo e geralmente se associa à uma patologia. A grávida muda o hábito, fica obstipada, porém pode ter constipação também, como no fecaloma.
Tonturas: queda da resistência vascular periférica
Sonolência e fadiga: aumento de progesterona leva ao aumento do Debito Cardíaco.
Perversão do apetite (Picamalácia é o desejo de consumir itens não alimentares, como terra (geofagia), amido (amilofagia), gelo, carvão vegetal, cinzas, giz, etc)
Sialorréia
Labilidade emocional
Dor hipogástrica do tipo cólica
Aversão a odores
Pirose
Percepção materna dos movimentos fetais
 Sinais:
Atraso menstrual (4 semanas): sinal mais precoce, 10-14 dias principalmente naquelas com vida sexual ativa e que não estejam fazendo uso de método contraceptivo, ou > 60 dias nos outros casos. Obs.: Diferença amenorreia e atraso menstrual: Amenorreia: ausência de menstruação > 60 dias e Atraso menstrual: ausência de menstruação < 60 dias
Alterações cutâneas:
Estrias:	alterações		atróficas	por estiramento das fibras colágenas Cloasma: hiperpigmentação da face devido ao estimulo dos melanócitos. Linha	nigra:	aumento		da concentração de melanina na linha alba	(Linha	média		e	escura		na barriga)
Sinal de Halban: aumento da lanugem que aparece nos limites do couro cabeludo
Alterações mamárias:
Congestão mamaria com aumento da sensibilidade (5ª semana)
Tubérculos de Montgomery (8ª semana): as aréolas 1arias aumentam sua pigmentação e surgem projeções 2arias representadas por glândulas mamárias acessórias hipertrofiadas. Montgomery são as glândulas sebáceas do mamilo.
Rede de Haller (16ª semana): aumento da vascularização venosa possibilitando a extração de colostro.
Sinal de Hunter (20ª semana): aumento da pigmentação dos mamilos, tornando seus limites imprecisos, originando a aréola 2aria. Torna-se mais escuro.
Aumento do volume abdominal
Aumento do volume uterino (12 semanas)
Alterações cervicais
Alterações na vulva e vagina
Alteração na Gengiva
Sinais ligados a implantação embrionária
Sinal de Hartman (+/- 6º dia): sangramento por nidação do blastocisto; enzima que digere colágeno: Hialuronidase.
Sinais ligados ao desenvolvimento uterino
Sinais de amolecimento do colo: Hegar, Goodel, McDonald e Hozapfel
Sinal de Hegar: toca o colo e útero ao mesmo tempo em 6-8 semanas o útero torna-se elástico e amolecido na região ístmica.
-Hegar 1: Consiste basicamente no amolecimento do istmo uterino. É mais fácil de pesquisar e quando praticado de forma correta, há pouca probabilidade de causar abortamento
-Hegar 2: Através do amolecimento do istmo uterino forma-se uma prega transversa na parede do útero. É mais perceptível em gestantes magras de
abdome flácido; é tecnicamente mais difícil que o Hegar 1 e pode ser causador de abortamento, devido a isso não é recomendado na prática, entretanto, se executado com a devida cautela pode ser inócuo.
Sinal de Osiander: percepção do pulso da artéria vaginal ao toque vaginal – É um achado típico do útero que se encontra em crescimento rápido. Segundo Rezende: perceptível a partir da 8ª semana e para Febrasgo: 10ª semana.
Sinal de Hozapfel: pela congestão, o peritoneo torna-se rugoso facilitando a preensão uterina.
Sinal de Piskacek: assimetria uterina à palpação, pois o útero desenvolve-se mais na área de implantação ovular. – Assimetria do útero.
Sinal de Nobile-Budin: ao toque bimanual há percepção do preenchimento do fundo de saco vaginal pela forma uterina piriforme se tornar globosa. Assimetria de Parede posterior. Embrião gruda na parede posterior.
Regra de Godel: amolecimento do colo uterino ao toque apresentando consistência semelhante à consistência labial. O colo uterino em pacientes não grávidas possui consistência semelhante à cartilagem nasal.
Sinal de McDonald: consiste na alteração da consistência do colo uterino que torna-se amolecido, permitindo que o colo dobre sobre o corpo. – Sinal da Dobradiça.
Sinal de Landin: Trata-se de reconhecer, ao toque, uma pequena região amolecida, situada no meio da face anterior do istmo. É mais precoce que o sinal de Hegar e raramente é pesquisado.
Sinais ligados a alteração da tonalidade da mucosa vulvar e vaginal
Sinal de Jacquemier (chadwick):	mucosa vulvar, vestíbulo, meato urinário violáceos
Sinal de Kluge:	mucosa vaginal violácea (por congestão)
Ausculta de batimentos fetais
Sonar doppler – detecta os batimentos cardíacos fetais a partir de 10 a 12 semanas de gestação;
Estetoscópio de Pinard – detecta os batimentos cardíacos fetais em tornode 19 a 20 semanas de gestação.
Obs.: No USG doppler transvaginal é possível detectar batimentos cardíacos a partir da 5a semana e 1 dia. (fonte: Scielo).
Embrião: BCF de 75 a 130; Feto: BCF de 110 a 160. O sistema cardiovascular é o 1o a funcionar no embrião, com o coração começando a contrair-se 22 dias após a concepção (5 semanas e 1 dia após o último período menstrual), apresentando inicialmente uma motilidade ondulatória de tipo peristáltico. A frequência cardíaca aumenta inicialmente devido ao desenvolvimento das câmaras cardíacas e ao automatismo específico intrínseco.
Percepção de movimentos Fetais (18ª semana)
Sinal de Puzos: rechaço fetal intrauterino (14ª semana) – Um discreto impulso no útero, durante o toque vaginal, produz o descolamento do feto no líquido amniótico para longe do dedo do examinador. A tendência de retorno do feto à sua posição inicial permite novamente sua palpação e a sensação de rechaço fetal.
	SINTOMAS PRESUNÇÃO
	SINAIS PRESUNÇÃO
	PROBABILIDADE
	SINAIS CERTEZA
	-5 sem.	Náuseas
-6 sem.	Polaciúria
-16 sem.	Percepção dos mov.
-20 sem.	Fetais
	-4 sem.=
Atraso menstrual
-5 sem = congestão e mastalgia
-8 sem = tubérculos de Montgomery
-16 sem = rede de Haller
-20 sem = sinal de Hunter
	-6/ 8 sem =
*Sinal de Hegar
*Sinal de Piskacek
*Sinal de Nobile-Budin
*Alterações cervicais
*Alterações na vulva e vagina
-12 sem = aumento do volume uterino
	-10-12 sem = ausculta de BFC c/ sonar
-14 sem = sinal de Puzos
-18-20 sem = Percepção mov. Fetais Palpa-se partes fetais Ausculta BCF c/ Pinard
 De acordo com tempo gestacional:
6° dia: sinal de Hartmann
4ª sem: amenorreia (sinal mais precoce)
5ª sem: náuseas e vômitos; congestão mamaria.
6ª sem: polaciúria; aumento do volume uterino; Sinal de Hegar (6 a 8 semanas)
8ª sem: alteração da consistência uterina; alteração da forma uterina; tubérculos de Montgomery.
12ª sem: aumento do volume uterino, ausculta BCF c/ sonar.
14ª sem: sinal de Puzos.
16ª sem: aumento do volume abdominal; redes de Haller.
18ª sem: percepção dos movimentos ativos do feto; palpação dos segmentos fetais
20-21ª sem: ausculta BCF c/ Pinard; sinal de Hunter
Atenção: a implantação do embrião ocorre 73% em região fúndica e as demais em região lateral. Não pode haver implantação no terço inferior, pois a placenta é prévia, ou seja, há sangramento durante toda gravidez.
Teste de Ovatel: teste de ovulação que colhe saliva e no microscópio observa se há alteração.
Obs.: O incremento na produção de progesterona, característico da gestação inicial, diminui a concentração de sódio nas secreções do colo uterino, elemento necessário para que o muco cervical, quando cristalizado por desidratação, exiba padrão arboriforme.
MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS MATERNAS
	MAMAS
	
Aumento
	Estrias gravídicas
	O crescimento exagerado provoca uma hiperdistensão da pele com estiramento das fibras de colágeno (tipo III).
	Pigmentação da aréola mamaria (Sinal de Hunter)
	Estrogênio, progesterona, hormônio estimulante dos melanócitos (αMSH). – Aumento da pigmentação torna seus limites imprecisos = aréola 2aria
	Tubérculos de Montgomery
	Estrogênio, Progesterona, Prolactina. As aréolas 1as tornam-se mais pigmentadas e surgem projeções 2aria – glândulas mamarias acessórias e glândulas sebáceas hipertrofiadas (tubérculos de Montgomery).
	Rede de Haller
	Estrogênio, Progesterona, Prolactina. Aumento da vascularização venosa – a rede de Haller, possibilitando extração do colostro.
	Cloasma
	Estrogênio, Progesterona, Hormônio estimulante dos melanócitos (αMSH)
	Preparo da mama para lactação
	Aumenta ductos intralobulares, lóbulos e alvéolos pelo estrogênio, progesterona, hormônios placentários, hormônio Lactogênio Placentário (HPL), prolactina, gonodotrofina coriônica, cortisol, insulina; havendo uma conversão das células alveolares terminais inativas em secretoras de leite.
Há um aumento da prolactina gradual, e aumento dos receptores de prolactinas (ação do estrogênio e progesterona), entretanto, pela ação da progesterona de diminuir a ligação prolactina com o seu receptor, não ocorre produção láctea antes do término da gestação. Ao término da gestação, predomina os efeitos da prolactina e há depuração do estrogênio e progesterona, o que possibilita a secreção láctea.
	Mastalgia
	Há congestão mamária por hiperplasia de elementos glandulares com proliferação dos canais galactóforos e ramificação dos ductos mamários.
	ÚTERO
	Aumento
	Crescimento Uterino
	Estrogênio, Progesterona (menor). As miofibras sofrem hipertrofia e hiperplasia.
	Hipertrofia, Hiperplasia dos ligamentos redondos, uterossacros e largos
	Estrogênio, Progesterona (menor)
	Aumento da vascularização e de linfáticos
	Estrogênio, Progesterona (menor)
	TROMPAS
	Aumento
	Hipertrofia das camadas musculares e aumento da vascularização
	Estrogênio, Progesterona (menor). Altera-se sua localização, deslocando-se em direção à cavidade abdominal
	Diminuição Motilidade Tubaria
	Progesterona
	VAGINA
	Aumento
	Hipertrofia células musculares e papilas da mucosa vaginal
	A vagina aumenta de comprimento e largura, e as fibras colágenas se encontram mais separadas, permitindo o afrouxamento do tecido conjuntivo.
	Secreção Vaginal de aspecto leitoso
	Estrogênio. Há aumento da vascularização e da atividade glandular que promove aumento da secreção glandular, que assume aspecto leitoso por ter células epiteliais descamadas
	pH vaginal ácido
	Através da ação de lactobacilos sobre o glicogênio acumulado nas paredes vaginais, havendo grande produção de ácido láctico. (para evitar infecções)
	VULVA
	Aumento
	Hipertrofia de grandes lábios, pequenos lábios e meato uretral
	Estrogênio, Progesterona (menor)
	Cor violácea
	Estrogênio. Pelo aumento da vascularização.
	CUTÂNEAS
	Aumento
	Estrias gravídicas
	Estiramento da pele (fibras colágenas), colágeno tipo III. E diminuição da hidratação da pele
	Eritema Palmar
	Estrogênio. Ocorre uma vasodilatação pelo aumento do estrogênio.
	Teleangectasias
	Estrogênio. Há ramificação de vasos
	Linha Nigrans
	Estrogênio, Progesterona, αMSH. Causam uma hipertrofia do lobo intermediário da hipófise, resultando na liberação da αmelatropina, que estimula melanócitos. Assim há uma pigmentação cor acastanhada na linha média do abdome pela estimulação dos melanócitos.
	Cloasma
	Estrogênio, Progesterona, αMSH. Manchas acastanhadas por estimulo dos melanócitos.
	GASTRINTESTINAIS
	Náuseas e vômitos: pelo aumento do HCG e do estrógeno e diminuição do Hcl
	Pirose: relaxamento do EEI pela progesterona e diminuição do peristaltismo
	Constipação intestinal: redução do peristaltismo. Obstipação: pela diminuição do tônus da musculatura lisa e da diminuição da motilidade intestinal. Frequência normal: a cada 3 dias no mín. e
	até 3x/dia no máx.
	Aumento da litíase biliar: aumento do colesterol total e diminuição de motilidade facilitando estase
	Varizes Hemorroidárias
	Sangramento gengival: hipervascularização gengival
	Aumento do apetite e sede: devido ao aumento de ADH
	Sialorreia: estimulo do nervo trigêmeo e vago
	Gengiva: Ocorre sangramento por crescimento localizado da vascularização gengival. Epulis Gengival é o tumor fibroso gengival.
	ENDÓCRINAS – Aumento dos hormônios
	Prolactina: hipófise anterior aumenta 2-3x de tamanho, c/ hiperplasia das células produtoras de prolactina.
	TBG: aumenta globulina carreadora de hormônios tireoidianos, porque estrogênio diminui sua metabolização hepática.
	T3 e T4 totais: estímulo da tireóide pelo HCG – há uma semelhança estrutural na subunidade α dessas moléculas. (Podendo causar um hipertireoidismo subclínica)
	Pregnenolona
	Insulina
	Cortisol
	OSTEOARTICULARES
	Lordose lombar e marcha Anserina
	Peso adicional na gravidez. O centro de gravidade se desloca para frente em função do peso adicional, havendoprogressiva lordose, e ampliando sua base de sustentação, com aparecimento de marcha anserina.
	Lombalgia
	Embebição gravídica e alterações posturais O relaxamento articular contribui para alterações na postura materna que causa lombalgia.
*Também pode ocorrer cãibras pela diminuição de Ca e aumento de fósforo ou dores em baixo ventre pela pressão do peso uterino sobre a musculatura da pelve, parede abdominal e bexiga.
	Desconforto e dormência MMSS
	Os nervos ulnar e mediano, sofrem pequenas trações por deslocamento posterior da cintura escapular causado pela lordose, produzindo desconforto e dormência de MMSS.
	Maior mobilidade das articulações pélvicas
	Embebição gravídica. Por retenção hídrica ocorre modificações no sistema articular, com relaxamento de seus ligamentos.
	METABÓLICAS
	Ganho ponderal
	Em média 12,5 kg (acréscimo do aporte energético médio de 300kcal/dia). Na primeira fase (até 24-28 semanas) ocorre o anabolismo materno, no qual há maior produção de insulina para maior absorção de glicose e aumento das reservas maternas (por isso faz o TTOG nesta fase). Já na segunda fase (após as 24-28semanas) ocorre o catabolismo materno para que haja o ganho ponderal do feto.
Para isso, há aumento de HPL e dos contrarreguladores da insulina, fazendo com que a mãe gaste suas reservas e o feto tenha mais glicose.
	Reteção hídrica (edema MMII)
	Acrescimo de água sem edema = 7,5 L. Há uma retenção hídrica através de um hiperaldosteronismo 2ario, pela ativação do SRAA, que aumenta a reabsorção tubular de sódio. Pode levar a um edema por aumento da pressão venosa em MMII e diminuição da pressão coloidosmótica intersticial.
	Diminuição de aminoácidos e aumento das proteínas totais
	
	Hipoglicemia de Jejum
	O feto “rouba” glicose durante a gestação
	Hiperglicemia Pós-Prandial
	O organismo materno promove aumento da resistência insulínica para dificultar a utilização de glicose, e disponibilizá-la para o feto. O aumento da resistência da insulina ocorre pelo aumento dos níveis de hormônio lactogênio placentário (HPL). O organismo materno tende a se adaptar, tendo como principal fonte energética ácidos graxos, e reduzindo a utilização periférica de glicose; de maneira que forneça glicose continuamente para o feto.
	Hiperinsulinemia
	O excesso de glicose pós-prandial, e a utilização materna de glicose diminuída na periferia, promovem hiperplasia e hipertrofia das células beta do pâncreas em resposta ao HPL (estrogênio, e progesterona), havendo uma estimulação pancreática de secreção de insulina.
	Concentrações Colesterol, TG, LDL, HDL aumentadas
	Concentrações de lipoproteínas, apolipoproteinas e lipídios totais estão aumentas.
	Hipertireoidismo subclínica
	Há aumento de TBG, T3 e T4 totais; há uma diminuição de TSH e iodo.
	Alterações hidroeletrolíticas
	Retenção de sódio: pelo aumento de líquido amniótico, e da expansão do liquido extracelular e do crescimento fetal. Diminuição Ca, Mg, Iodo e Ferro (É necessária suplementação: 30 a 60 mg/dia)
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
Alcalose Respiratória Compensada: 
A hiperventilação da gestante, leva a um desvio do pH, que é compensado com queda do bicarbonato (26 p/ 22 mEq/L).
Aumento da 2-3 DPG materna facilitando a liberação de O2 para o feto: 
a hiperventilação reduz PCO2 e facilita o transporte de dióxido de carbono do feto para mãe, porem diminui a liberação de oxigênio da mãe para o feto. Para compensar, o aumento do pH estimula a síntese de 2-3 DPG que se une à Hb e impede a ligação do O2, levando a uma diminuição da afinidade da hemácia materna
 
pelo
 
O2
 
(efeito
 
Bohr).
 
Dessa
 
forma,
 
visto
 
que
 
a
Hb fetal possui maior afinidade com o O2, facilita essa liberação de O2 da hemácia materna para o feto.
	HEMATOLÓGICAS
	Hipervolemia = Hemodiluição e diminuição da viscosidade sanguínea
	O volume plasmático aumenta de 35 a 50%. Mecanismo decorrente provavelmente do SRAA
	Anemia fisiológica gestacional
	Há um aumento de 20 a 30% do número de hemácias, pelo aumento da demanda de oxigênio; através do aumento da produção de eritropoetina. Mas pelo aumento do volume plasmático, o hematócrito cai (30%) e a concentração total de hemoglobina diminui, ocorrendo uma anemia por hemodiluição.
Obs: é admissível a presença de reticulocitose leve após 20 semanas.
	Anemia Ferropriva
	Há um aumento na demanda de ferro, e caso não seja reposto, ocorre uma verdadeira anemia.
	Leucocitose (até 25000)
	Por aumento do número de neutrófilos segmentados. Mas há diminuição da função de quimiotaxia e aderência dos leucócitos após 2° trimestre, o que deixa suscetível a infecções. (Durante a gestação até +/- 15 mil; durante o trabalho de parto e puerpério, pode chegar a 25-30 mil)
	Trombocitopenia (5 a 7%); Plaquetas inalteradas
	Normalmente encontra-se inalterada. Mas pelo Rezende: plaquetas caem, porém permanecem dentro dos valores de referência.
	Fatores de coagulação alterados
	Fibrinogênio aumentado, Sistema fibrinolítico diminuído, Agentes pró- coagulantes aumentados
Fator I, II, VII, VIII (fator de Von Willebrand), X, XII: aumentados Fatores XI e XIII diminuídos
Essas alterações associadas ao aumento de volume sanguíneo, diminui os riscos de hemorragia na dequitação placentária. Mas contribui para um estado de hipercoagulabilidade, facilitando TVP e TEP. (risco de 0,36%, podendo chegar a 5% se houver fatores de risco).
	HEMODINÂMICAS – Síndrome Hipercinética
	Alterações ECG
	Arritmias, Extrassístoles, Desdobramentos de B1 (coração desviado para cima e para esquerda; pode estar aumentado devido ao aumento do volume sistólico)
	Síndrome Hipotensão Supina
	Ocorre uma queda significativa do DC, pela compressão da veia cava inferior pelo útero, quando a grávida permanece em decúbito dorsal por cerca de 4 a 5 minutos.
	Sopros Cardíacos
	Pela síndrome hipercinética e redução da viscosidade sanguínea.
	Maior probabilidade de congestão pulmonar
	A resistência vascular reduz-se 34% e a pressão capilar da artéria pulmonar diminui em 28%.
	Aumento Frequência Cardíaca (10-15bpm)
	É um mecanismo compensatório para manter o debito cardíaco.
	Aumento do DC
	O DC aumenta após 10-12 semanas, pela diminuição da PA, resistência vascular periférica, crescimento do volume sanguíneo, do peso materno e do metabolismo basal.
	Diminui RVP
	Ação da Progesterona, Prostaglandinas e Estrogênios com efeito vasodilatador, decorrente da circulação uteroplacentária, pois a placenta funciona como uma verdadeira fístula arteriovenosa. OBS:
Pressão capilar coloidosmótica aumentada, o que favorece a formação de edema intersticial.
	Diminuição da PA
	PA = DC x RVP (PAS= queda 3-5% e PAD=queda de 5 a 15%)
Pela vasodilatação periférica há redução principalmente da pressão arterial diastólica; visto que a pressão arterial sistólica pouco se altera
porque é compensada pelo aumento do DC.
	Compressão venosa – c/ edema MMII, varicosidades vulvares e hemorróidas
	O útero em crescimento comprime as veias pélvicas e a veia cava inferior, dificultando o retorno venoso e aumentando a pressão venosa em MMII 3x.
Atenção para:
Útero aumenta e comprime veia cava inferior, por isso prejudica retorno venoso inferior. Orientação: deitar em decúbito Lateral Esquerdo.
Volume de sangue de uma pessoa normal 7% da massa corporal de uma pessoa. Volume de sangue da grávida aumenta 35-50% do volume plasmático – provocando anemia fisiológica.
A grávida tem taquicardia, pois há aumento do débito. DC = FC x RVP. Volume e débito sobem, resistência cai, aumenta FC para tentar compensar.
Quem irriga útero, vagina, ovário?
– Útero: artérias uterinas, ramos da ilíaca interna. {ilíaca interna  a. hipogástria  a. uterina, que tem 3 ramos: ramo tubário, ramo ovariano e a. arqueadas (superfície uterina)  radiais (miométrio)
 arteríolas retas (responsável pela circulação constante) e espiraladas (no endométrio, se modificam conforme o ciclo)}
-Vagina: porçãosuperior  a. vaginal (ramo da hipogástrica, mas também pode ser da a. uterina) porção inferior  vasos hemorroidários inferiores e médios e ramos da pudenda interna.
Ovários: aa. Ovarianas (direita: veia cava inferior e esquerda: veia renal esquerda), ramos direitos da aorta e ramos ovarianos da a. uterina.
Trompas: ramos tubários das aa. Uterinas e ovarianas.
Camadas do endométrio: camada basal, compacta e esponjosa
Diminuição da plasmina: a grávida tem chance de ter trombose de 3 a cada 1000 gestações (0,36 – 0,6%), se não tiver fator de risco.
	SISTEMA URINÁRIO
	Glicosúria fisiológica
	Pela hiperglicemia pós-prandial
	Aumento da incidência de ITU
	Há diminuição da função de quimiotaxia e aderência dos leucócitos após 2° trimestre, o que a deixa suscetível a infecções.
	Polaciúria
	Aumento da taxa de filtração glomerular por reabsorção de sódio; e compressão anatômica vesical
	Incontinência urinária
	Diminuição do tônus vesical;
	Aumento do peso do rim
	Há uma hipertrofia e aumento do fluxo plasmático renal.
	Hidronefrose
	Compressão ou Obstrução pelo crescimento uterino e pela congestão do plexo venoso ovariano à direita.
	RESPIRATÓRIAS
(37ª semana)
	Dispneia fisiológica
	Diminuição do volume residual por elevação diafragmática e diminuição da complacência da parede pélvica, com redução da complacência total respiratória no final da gestação e diminuição da capacidade residual funcional. Há aumento do volume corrente, que reduz paCO2 no sangue materno, dando sensação de dispneia.
	Congestão nasal
	Vasodilatação, edema de mucosa e aumento de secreções.
	Alcalose respiratória compensada
	A hiperventilação, faz com que haja um desvio do Ph que é compensado por queda do bicarbonato, levando a uma alcalose respiratória compensada
	Alterações na gasometria
	PaO2 aumentada e PaCO2 diminuída (facilita transporte CO2 fetal para circulação materna)
Atenção para: INFECÇÃO PERIODONTAL NA GESTAÇÃO pode ser um fator de risco para partos prematuros e baixo peso ao nascer. Doença periodontal é um nome genérico que engloba uma série de alterações patológicas que ocorrem no periodonto.
Embora existam inúmeras doenças periodontais, elas podem ser agrupadas em dois grandes grupos: gengivite e periodontite. Na gengivite, apenas os tecidos moles das gengivas são alterados. Na periodontite, além dos tecidos moles também os tecidos duros (osso, ligamento periodontal e cemento) são alterados.
A doença periodontal é iniciada e perpetuada por um pequeno grupo de bactérias, predominantemente gram -, anaeróbias ou microaerófilas, que colonizam a área subgengival. A maioria das periodontites humanas é causada por Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus e Actinobacillus actinomycetemcomitans. Infecções por tais microorganismos podem transformar-se em reservatórios crônicos de lipopolissacarídeos que elicitam a interleucina 1β e a prostaglandina E2, tendo como alvo as membranas placentárias através da corrente sanguínea.
Foram níveis significativamente mais altos de Prostaglandina E (PGE) no líquido gengival cervicular de mãe de RNs prematuros de baixo-peso ao nascer. Encontraram também uma associação inversa significante entre peso ao nascer e níveis de PGE. Esta poderia ser uma explicação para a associação encontrada entre doença periodontal e baixo-peso. Os níveis de PGE2 e de Fator de Necrose Tumoral (FNT) aumentam progressivamente durante a gestação até que um limiar crítico é atingido para induzir o trabalho de parto. Estas moléculas produzidas no periodonto poderiam ser lançadas na circulação, atravessar a placenta e elevar os níveis de PGE e FNT no líquido amniótico.
Citocinas podem participar do processo de ruptura de membranas. Sabe-se que o FNT e a IL1 podem induzir a liberação de proteases (colagenase, elastases, etc) dos macrófagos, as quais digerem as membranas fetais, levando à ruptura. (Fonte: Jornal de Pediatria – Doença periodontal na gravidez e baixo peso ao nascer.)
IDADE GESTACIONAL
Utilizando como parâmetro a data da última menstruação (DUM), a IG corresponde ao tempo transcrito entre o primeiro dia da DUM e a data atual.
Exemplo: DUM 13/06/17  Mês 6 (junho) possui 30 dias, portanto 30-13 = 17 dias
 Segundo passo: somar os dias de cada mês até a data atual (25/10/17), portanto: 17 + 31 (julho)
+ 31 (agosto) + 30 (setembro) + 25 (considerar que hoje é dia 25/10) = 134 dias
 Terceiro passo: dividir o número total de dias por 7, para que no final obtenha-se o número de semanas transcorridas, portanto: 134 / 7 = 19 semanas e 1 dia.
 Logo: considerando DUM 13/06/17 e data de hoje 25/10/17, a idade gestacional é de 19 semanas e 1 dia.
Obs.: aproximadamente 20% dos casos, há discordância entre IG calculada pela DUM e a estimada pelo USG. Quando isso ocorre, se a IG calculada pela DUM estiver dentro do intervalo de
confiança da estimativa ecográfica (mais ou menos 1 semana no 1º Trimestre; mais ou menos 2 semanas no 2º Trimestre; mais ou menos 3 semanas no 3º Trimestre), ela é aceita. Caso ela não esteja situada neste intervalo, a idade que conduzirá a datação da gravidez será a ultrassonográfica.
DATA PROVÁVEL DO PARTO
Tem por objetivo estimar o período provável para o nascimento.
Calcula-se a DPP levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilização de calendário;
Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao primeiro dia da última menstruação e observar a seta na data (dia e mês) indicada como data provável do parto; Uma outra forma de cálculo é somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março) – Regra de Näegele.
Obs.: nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passar os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês.
Exemplo: DUM: 8/5/17  DPP: 8 + 7 = 15; 5 – 3 = 2, logo a DPP: 15/2/18
DUM: 25/2/10  DPP: 4/12/10 (considerando que fevereiro/2010 teve 28 dias)
ALTURA UTERINA
Calcula-se altura uterina para avaliar IG.
12 semanas - intrapélvico (logo acima da sínfise púbica) 16 semanas – entre sínfise e cicatriz umbilical
20 semanas – depois da cicatriz umbilical 40 semanas – apêndice xifoide
PRÉ-NATAL
Deve ser iniciado nos primeiros 120 dias ou o mais precocemente possível, porque é capaz de detectar doenças e desta forma minimizar os riscos tanto para o feto quanto para a mãe. Além de instruir a grávida sobre a gravidez, trabalho de parto e atenção ao RN e promover trabalho psicológico para gestante e família (Fonte: Febrasgo)
 •• Segundo MS, os retornos pré-natais devem ser adaptados às necessidades de cada caso, com a realização de pelo menos 6 consultas distribuídas ao longo da gravidez: 1o trimestre – 1 consulta, 2o trimestre – 2 consultas e 3o trimestre – 3 consultas. Obs.: sendo a primeira realizada o mais precocemente possível (até 12 semanas)  sempre seguir o MS, mas atenção para a referência que for pedida na prova.
Segundo Rezende, após a 1a consulta pré-natal as subsequentes serão mensais até 32 semanas, quinzenais da 32-36 semanas e semanais da 36 semana até a data do parto.
Roteiro para a Primeira Consulta Pré-natal: Anamnese:
Identificação dos Fatores de Risco
 Características pessoais e sócio-demográficas: altura menor que 1,45m, baixa escolaridade (menos de 5 anos de estudo regular), condições ambientais desfavoráveis (vulnerabilidade social), dependência de drogas lícitas ou ilícitas, transtorno mental, idade <15 e >35 anos. Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, níveis altos de estresse. Peso <45 kg ou >75 kg. Situação afetiva conflituosa, suporte familiar ou social inadequado, não aceitação da gravidez (principalmente em se tratando de adolescente),violência doméstica.
 Morbidades: aneurismas, aterosclerose, alterações osteoarticulares de interesse obstétrico, câncer, cardiopatias, doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses), doenças inflamatórias intestinais crônicas, endocrinopatias (especialmente DM), epilepsia,
ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais), hemopatias, hipertensão arterial
– classificar em leve, moderada ou grave e/ou fazendo uso de anti-hipertensivo, infecção urinária, nefropatias, pneumopatias, portadoras de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis e outras DSTs), trauma, tromboembolismo.
 Antecedentes obstétricos: abortamento habitual, cirurgia uterina anterior, esterilidade/infertilidade, intervalo interpartal <2 anos ou >5 anos, macrossomia fetal, morte perinatal explicada ou inexplicada, nuliparidade e multiparidade, pré-eclâmpsia/eclâmpsia, RN com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado, síndromes hemorrágicas.
 Doença obstétrica na gravidez atual: aloimunização, amniorrexe prematura, desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico, ganho ponderal inadequado, hidropsia fetal, malformações fetais, óbito fetal, síndromes hemorrágicas, síndromes hipertensivas, trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada.
História clínica
 Identificação: nome; número do cartão SUS; idade; cor (por autodeclaração); naturalidade; procedência; endereço atual; unidade de referência, com endereço e telefone; nome do acompanhante para o parto. Características socioeconômicas. Grau de instrução. Profissão/ocupação. Estado civil/união. Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico). Renda familiar. Condições de moradia (tipo, número de cômodos). Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo). Distância da residência até a unidade de saúde.
 Antecedentes familiares: câncer de mama e/ou de colo uterino; diabetes mellitus; doença de Chagas; doenças congênitas; gemelaridade; hanseníase; hipertensão arterial; tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco); parceiro sexual portador de infecção pelo HIV, sífilis e outras DST.
 Antecedentes pessoais: alergias; alterações osteoarticulares de interesse obstétrico; aneurismas; aterosclerose; câncer; cardiopatias, inclusive doença de Chagas; cirurgia (tipo e data); deficiências de nutrientes específicos; desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade); doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses); doenças inflamatórias intestinais crônicas; doenças neurológicas e psiquiátricas; endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus); hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas; hemopatias; hipertensão arterial crônica (classificar em leve, moderada ou grave e/ou se fazendo uso de anti-hipertensivo); infecção do trato urinário; nefropatias; pneumopatias; portadora de infecção pelo HIV (se em uso de retrovirais, anotar quais); portadora de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis e outras DST); psicose; transfusões de sangue; trauma; tromboembolismo.
 Antecedentes ginecológicos: ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade); cirurgias ginecológicas (idade e motivo); doença inflamatória pélvica; doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); infertilidade e esterilidade (tratamento); malformação genital; mamas (alteração e tratamento); miomatose e tumores anexiais; última colpocitologia oncológica (data e resultado); uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono).
 Sexualidade: início da atividade sexual; dispareunia; prática sexual nessa gestação; multiplicidade de parceiros sem uso de proteção; uso de preservativos masculino ou feminino.
 Antecedentes obstétricos: aloimunização Rh; complicações nos puerpérios (descrever); história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame); idade na primeira gestação; intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar); intervalo entre as gestações (em meses); mortes neonatais precoces: até 7 dias de vida (número e motivo dos óbitos); mortes neonatais tardias: entre 7 e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos); natimortos (morte fetal intrauterina e idade gestacional em que ocorreu); número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento); número de filhos vivos; número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme); número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas indicações); número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g;
número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação); recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, exsanguíneo transfusões.
 Gestação atual: aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente; data do 1º dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida); hábitos alimentares; hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas; identificar gestantes com fraca rede de suporte social e/ou com baixa aderência aos cuidados pré-natais; internação durante essa gestação; medicamentos usados na gestação; ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse); peso prévio e altura; sinais e sintomas na gestação em curso.
Exame Físico: pesar e medir, calcular IMC, realizar EF geral, com ênfase no obstétrico (mucosas, tórax e extremidades – edemas e varizes), aferir PA. Exame das mamas: observar hipertrofia das glândulas de Montgomery e morfologia do complexo aréolo-mamilar, visando à amamentação. Inspeção dos genitais externos. Exame especular e toque vaginal – essa etapa do exame físico pode ser realizada na consulta de retorno, considerando o contexto clínico e o desejo da mulher. Palpação abdominal: recomendada a partir do segundo trimestre. Manobra de Leopold:
Primeiro tempo: Delimitação do fundo do útero usando ambas as mãos para deprimir a parede abdominal com as bordas cubitais. As mãos ficam encurvadas, para melhor reconhecer o contorno do fundo do útero e a parte fetal que o ocupa. Com uma das mãos imprimindo súbito impulso ao pólo fetal, esse sofre um deslocamento, chamado “rechaço fetal”, realizado com a mulher em decúbito dorsal.
Segundo tempo: Ao deslizar as mãos do fundo uterino para o pólo inferior, tenta-se palpar o dorso fetal e os membros, de um ou outro lado do útero – Se está anterior, posterior, direito ou esquerdo.
Terceiro tempo: Conhecida como manobra de Leopold ou Pawlick, serve para explorar a mobilidade do pólo fetal que se apresenta em relação com o estreito superior do trajeto pélvico. Tenta-se apreender esse pólo fetal entre o polegar e o indicador da mão direita, imprimindo movimentos laterais para procurar precisar o grau de penetração da apresentação na bacia. – Observar apresentação (cefálica, pélvica, córmica)
Quarto tempo: Com as extremidades dos dedos, palpa-se a pelve para tentar reconhecer o pólo cefálico ou o pélvico, e assim, determinar o tipo de apresentação do concepto. – Insinuação em relação ao estreito superior da bacia.
EXAMES
Tipagem sanguínea + Fator Rh: risco de doença hemolítica, na 1a consulta.
Se fator Rh – e parceiro com fator Rh + e/ou desconhecido: solicitar teste de Coombs indireto. Se o resultado for -, repetí-lo na 30ª semana. Quando o Coombs indireto for +, encaminhar a gestante ao pré-natal de alto risco.
Se Fator Rh – e Fator DU + a paciente é equiparada à pacientes Rh +.
Obs.: Sistema Rh
Determinado pelo aglutinogênio, chamado de fator Rh (D), está presente em 85% da população. Nos outros 15%, encontramos indivíduos Rh (-). É conveniente considerar o Sistema Rhcomo um complexo de genes que originará várias combinações de três
antígenos alternativos: C ou c, D ou d e E ou e. A tipagem para Rh tem especial importância na prevenção da doença hemolítica do RN, em que mães Rh (-), durante a gestação ou por transfusão sanguínea, sensibilizam-se por exposição a hemácias Rh (+), produzindo em consequência aglutininas anti-Rh. Em gestações posteriores, estas aglutininas passam através da placenta para o feto. Se ele for Rh (-), terá suas hemácias hemolisadas.
A quantidade de sangue que, durante a gestação, passa do feto para a mãe, devido a pequenas hemorragias espontâneas da placenta, é insuficiente para sensibilizar a mãe e provocar eritroblastose fetal. A passagem do sangue do feto para a circulação materna, em doses suficientes para provocar a sensibilização, ocorre no parto, quando a placenta descola.
De forma simplificada é conveniente classificar os indivíduos Rh positivos e Rh negativos pela presença ou ausência do antígeno RhD, pois é o mais imunogênico depois dos antígenos A e B.
Em indivíduos Rh negativos é necessária a pesquisa da variante fraca do antígeno Rh (D), chamada variante DU, através de reação de Coombs para DU.
Anticorpos Irregulares ou Coombs indireto. Teste realizado no pré-natal.
No antígeno D fraco (DU) há uma redução quantitativa do número de sítios antigênicos. Em indivíduos parcialmente D, faltam um ou mais epítopes do antígeno D. O DVI talvez seja o fenótipo parcial mais importante, porque estes indivíduos produzem anti-D com relativa frequência.
Classificações Rh devem sempre ser acompanhadas de teste de controle negativo para evitar que amostras que apresentem auto-aglutinação sejam erroneamente identificadas como Rh positivas e quando necessários vários testes deverão ser realizados para a conclusão da tipagem Rh.
 Quando Coombs indireto der +, é considerado leve se (1:8), moderada (1:128), grave (1:256).
Conduta após teste de Coombs:
Se +: USG com Doppler para detectar anemia fetal e índice cardiofemoral.  Se +, fazer outro exame: cordocentese (tira sangue do bebe e coloca outro no local, até chegar em maturidade pulmonar).
Se não tiver doppler  retirar LA e fazer dosagem de bilirrubina indireta (porque pela hemólise, há liberação de bilirrubina, logo sabemos que está acontecendo a hemólise)
Hemograma completo:
 Pesquisar anemias:
Megaloblástica (deficiência de Vit B12 e/ou ácido fólico): macrocitose (VCM aumentado) Talassemia: microcitose/hipocromia (VCM muito diminuído)
Obs.: exame que se descobre Talassemia na mãe: Eletroforese de hemoglobina  <60 é o VCM
na talassemia.
Ferropriva: inicialmente normo/normo e após micro/hipo Falciforme: normo/normo; trombocitose
Hemolítica: Reticulócitos aumentado (>2% ou > 100.000)
 Se Hb > ou = 11g/Dl: ausência de anemia
Suplementação de Fe a partir da 20a semana: 1 drágea de sulfato ferroso/dia (200mg – Segundo MS), que corresponde a 60mg de ferro elementar.
 Se Hb entre 8 e 11g/Dl: anemia leve a moderada
Solicitar exame parasitológico de fezes e tratar parasitoses se presentes
Tratar anemia com 3 drágeas de sulfato ferroso
Repetir dosagem de Hb entre 30-60 dias: se Hb estiver subindo, esperar alcançar 11g/dl e voltar suplementação de Fe com 1 drágea de sulfato ferroso/dia; se estiver caindo ou com o mesmo valor, referir gestante ao Pré-natal de alto risco
 Se Hb<8g/Dl: anemia grave – Pré-natal de alto risco
Glicemia de jejum (Para pesquisa de Diabetes Gestacional) – avaliar valores de referências de todos locais (ADA, Febrasgo, MS)
Se GJ>85mg/Dl pedir TOTG (Teste Oral de Tolerância à Glicose)
Se glicemia de jejum for entre 92-126mg/Dl (repetida e confirmada) ou TOTG 75g entre 24-28 semanas alterado  DM GESTACIONAL
Se glicemia de jejum >126mg/Dl  DM prévio
EAS (Elementos e Sedimentos Anormais): para rastreio de ITU
 Complicações de ITU: rotura prematura de membranas, TP prematuro, corioamnionite, febre pós-parto, sepse materna, infecção neonatal.
 Tratar gestantes com bacteriúria assintomática: Cefalexina 500mg 6/6hrs. Se cistite: Amoxicilina 500mg 8/8hrs, Cefalexina 500mg 6/6hrs ou Nitrofurantoína 100mg 6/6hrs 7 dias (proibido quinolona, evitar Sulfametoxazol e Trimetoprima)
	Se	EAS	alterado,	pedir	urocultura	e	tratar	se	crescimento	≥100.	000	UFC/ml)
Se é sintomática e tem urina I alterada: pedir cultura e depois tratar logo em seguida, não esperar o exame ficar pronto (se a urocultura for realizada durante o tratamento, seus resultados podem vir alterados).
Bacteriúria assintomática: pedir urocultura e tratar após resultado do exame. Atenção: deve ser pesquisada e tratada, cerca de 25% evolui para infecções aguda assintomáticas, podendo provocar aborto, nascimento prematuro ou nascimento de bebê PIG.
VDRL + FTA-ABS: pesquisar Sífilis
 Primeiro pede o VDRL (alta sensibilidade, mas baixa especificidade), se vier alterado, pedir o FTA-ABS. Obs.: VDRL positiva após 30 dias da infecção.
 VDRL +: 1:2, 1:4, 1:8, 1:16  nossa
referência é a partir de 1:8
FTAAbs + e VDRL -: doença antiga ou tratada
FTAAbs e VDRL -: não tem nada
FTAAbs – e VDRL (1:2 até 1:8): doença recente ou reação cruzada
Anti-HIV:
Se +: Zidovudina (AZT) 200mg VO 8/8h a partir da 14a semana. Avaliar níveis de TCD4 (<350 = imunossupressão) e carga viral. A taxa de transmissão vertical é <1% em gestantes em uso de antirretroviral que mantém níveis de carga viral <1000cópias/ml.
HbsAg (Sorologia para Hepatite B): aparece entre 30-45 dias após a infecção e pode permanecer detectável por até 120 dias. É positivo em infecções agudas e crônicas.
Obs.: AntiHbc indica que o indivíduo teve contato com o vírus, resultado positivo para o resto da vida – estejam curados ou infectados de forma crônica.
AntiHbs vê se tem anticorpos contra a proteína, se vier positivo já teve contato prévio, vacina.
Se HbsAg e AntiHbc positivos: pode ser infecção aguda ou crônica (maior que 6 meses)  pedir AntiHbc IgM  Se AntiHbc IgM positivo: infecção aguda.
Se IgM positivo: infecção aguda, se IgG positivo: infecção crônica ou vacinada.
Se HbsAg negativo e AntiHbc positivo: indivíduo infectado (janela imunológica – ainda não positivou o HbsAg) ou indivíduo curou a doença espontaneamente.
Se HbsAg negativo e AntiHbc negativo: indivíduo não infectado.
 Não reagente: até 10,0 mUI/ml. Obs.: resultados entre 10,0 a 100,0 mUI/ml sugere-se confirmação com um segundo teste após 30 dias. Habitualmente pacientes imunes apresentam resultados maiores que 100,0 mUI/ml.
Toxoplasmose: principal contágio por ingestão de carne ovina e caprina.
Qual forma de toxoplasma gondii que a mãe infecta o feto? Taquizoíta (forma transplacentária). Agora a mãe se infecta fecal-oral pelo oocisto.
 IgM e IgG negativos: paciente suscetível. Orientar a mãe a não comer carne crua, vegetais mal lavados, não mexer em caixinha de fezes do gato, lavar bem os alimentos, para evitar a ingesta do oocisto.
 IgM e IgG positivos: infecção aguda ou crônica. Pedir o teste de Avidez para ver a ligação do antígeno e anticorpo. Quando dá positivo, independente do teste de avidez, já trata com Espiramicina 500mg (1500 UI) tomar 2 comprimidos (1g) de 8h/8h; Rovamicina (nome comercial) 500mg = 1500ui
Baixa avidez: Abaixo de 30% infecção aguda. – tratar
Alta avidez: acima de 60% infecção crônica. – não tratar
Entre 30% e 60% é indeterminado ou duvidoso. – tratar ou não tratar??
 IgM Positivo e IgG Negativo: infecção aguda ou falso positivo – tratar
 IgG + e IgM -: infecção tratada, cuidado com imunossuprimidos, para risco de reinfecção. – conduta expectante
Toxoplasmose: Valor de Referência para Toxoplasmose IgG: não reagente: inferior a 1,6 UI/ml. Indeterminado: de 1,6 a 6 UI/ml. Reagente: superior a 6 UI/ml
Valores de Referência para Toxoplasmose IgM: não reagente: Inferior a 0,5. Indeterminado: De 0,5 a 0,59. Reagente: Superior a 0,59
Obs.: Realizar sempre que possível a Colpocitologia e USG não é obrigatório, feita se possível.
Exames Repetidos entre 28-30 semanas: EAS, GJ, Hemograma,VDRL, HIV, Toxo (Se IgG – em 1a consulta).
Outros exames que podem ser solicitados:	CMV, herpes, rubéola, hepatite C  não são preconizados pelo Ministério, pois não tem tratamento.
Protoparasitológico de fezes.
Colpocitologia oncótica – muitas mulheres frequentam os serviços de saúde apenas para o pré- natal. Assim, é imprescindível que, nessa oportunidade, seja realizado esse exame, que pode ser feito em qualquer trimestre, sem a coleta endocervical.
Bacterioscopia da secreção vaginal – avaliação de perfil bacteriológico do conteúdo Vaginal, indicada para pacientes com antecedente de prematuridade, possibilitando a detecção e o tratamento precoce da vaginose bacteriana, idealmente antes da 20ª semana.
Se a bacterioscopia estiver indisponível, pode-se realizar um diagnóstico presumido, através do exame especular, pela positividade de pelo menos três dos quatro critérios de Amsel:
Corrimento branco-acinzentado;
Medida do pH > 4.5 com fita apropriada aplicada a 2-3 cm do introito vaginal, na parede lateral da vagina;
Liberação de aminas com odor de peixe no teste com hidróxido de potássio a 10% adicionado a uma amostra do conteúdo vaginal;
Visualização de clue cells à microscopia.
Ultrassonografia obstétrica – Caso a gestante inicie o pré-natal precocemente, o primeiro ultrassom pode ser realizado entre 10-13 semanas para avaliação de translucência nucal, como rastreamento para cromossomopatias. O segundo exame, ou na eventualidade de que apenas um seja factível ou esteja disponível, deve ser realizado entre 20-24 semanas, pois nessa época a biometria fetal indica com relativa precisão a idade gestacional e possibilita avaliação morfológica fetal. Ultrassonografias adicionais devem ser solicitadas, dependendo da suspeita clínica.
Obs: referência dos dados é o Manual Técnico de Atenção Básica, optar por realizar uma US entre 18-22 semanas.
Atenção para tratamento de parasitoses
VACINAS
Podem ser dadas vacinas com vírus inativados e não pode ser dada vacinas com vírus atenuados.
NÃO proibidas:
Tétano (3 doses 1ª dose com 20 semanas, 2ª dose 1 mês após e 3ª dose até 20 dias antes da data provável do parto) e Difteria
DTPa (difteria, tétano e coqueluche) a partir de 20 semanas da gestação. Se tomou a de tétano, toma a de DTPa por conta da Coqueluche.
Hepatite B (o que norteia é o teste do anticorpo, a titulação. Coletar anti-HBSAg se não sabe se tomou vacina).
Influenza /H1N: todas tomam (se tiver na época – é sazonal; porém se tomou em março, é da cepa anterior).
Raiva
PROIBIDAS: Sarampo, Rubéola, Caxumba, Poliomielite, Varicela, BCG, HPV, Meningocócica.
DIFTERIA E TÉTANO (Dt): 3 doses, com intervalo de 30 a 60 dias entre as doses, sendo que a última dose deve ser feita no máximo até 20 dias antes data provável do parto:
Esquema completo há menos de 5 anos: não necessita reforço.
Esquema completo há mais de 5 anos (entre 5 a 10 anos): receber dose adicional de reforço
Esquema completo há mais de 10 anos: receber as 3 doses.
Esquema incompleto (<3 doses): completar esquema vacinal.
Mulheres que nunca foram vacinadas: 3 doses de Dt.
Obs.: a vacina é indicada para as gestantes a partir da 27ª a 36ª semanas de gestação, preferencialmente, podendo ser administrada até 20 dias antes da DPP. Importante vacinar o mais precocemente possível dentro da indicação do período de gestação pelo risco de intercorrências, a exemplo, do parto prematuro. As gestantes que residem em áreas de difícil acesso poderão ser vacinadas a partir da 20ª semana de gestação.
HEPATITE B: Segundo MS, 4 doses, (0, 1, 2 e 6 ou 12 meses). Na impossibilidade de realizar a sorologia anti-HBs, deve-se sempre avaliar o estado vacinal da gestante e vacinar. O Programa Nacional de Imunizações reforça a importância de receber a vacina hepatite B em qualquer período gestacional, independente da faixa etária.
Esquema incompleto: completar esquema vacinal
Esquema completo: não necessita reforço.
Se AntiHBs tiver títulos menores que 10mUI/ml: receber reforço
INFLUENZA: Sazonal (gestante entre abril-maio). Recomendada a todas as gestantes em qualquer período gestacional
Vacinas que podem ser utilizadas em situações especiais:
FEBRE AMARELA: A vacina contra a febre amarela não é rotineiramente indicada para a gestante, porém se a grávida vive em área de risco ou vai viajar para essas regiões, e não está com sua vacinação atualizada, a vacina pode ser recomendada a partir do sexto mês de gestação.
RAIVA: A raiva é uma doença de enorme gravidade, com alta letalidade. A profilaxia pós- exposição em gestantes deve ser indicada de maneira rotineira, já que o risco da doença suplanta o risco de um eventual evento adverso.
MENINGOCOÓCICA: Por se tratar de uma vacina inativada é improvável que seu uso possa ocasionar algum problema à gestação. Não é uma vacina de uso rotineiro em grávidas, porém pode ser utilizada em situações de bloqueio de surtos, tanto a polissacarídeo quanto a conjugada. Deverá ser considerada em situações de risco aumentado.
PNEUMOCÓCICA: Por se tratar de uma vacina polissacarídea inativada, é improvável que o seu uso possa ocasionar algum problema à gestação. Não é uma vacina de uso rotineiro em grávidas, porém deve ser administrada em gestantes de risco que não foram previamente vacinadas: asplênicas, portadoras de doenças metabólicas, cardíacas, renais, pulmonares e imunodeprimidas.
 Profilaxia GBS ou EGB (Estreptococo do Grupo B – β hemolítico): pedir com 35-36 (Segundo Rezende) semanas em paciente com história prévia de prematuridade, bebê com septicemia, gestação pré-termo. A maioria dos autores recomenda que sejam rastreadas para a colonização pelo GBS através de swab vaginal (introito vaginal) e retal.  10 a 30% podem ser infectadas com GBS. Quando realizar a profilaxia:
SWAB positivo (35-37 semanas)
Filho anterior colonizado com GBS – dispensa SWAB
GBS na urinocultura – dispensa SWAB
Fatores de risco que impossibilita SWAB (febre intraparto ou bolsa rota ou prematuridade)
Tratamento: Penicilina G Cristalina: 5 milhões U IV de dose de ataque seguidas de 2,5 milhões de 4/4 horas até o parto ou Ampicilina: 2g IV de dose de ataque seguidas de 1g 4/4 horas até o parto.
MEDICAMENTOS NA GRAVIDEZ
Atenção para: AINES  seu uso pode gerar a constrição precoce do forame oval, gerando sobrecarga ventricular direita. Logo, o bebê pode nascer com hipertrofia de VD ou constrição do ducto arterial levando a hipertensão pulmonar.
Medicamentos básicos que tem que saber se pode dar ou não para gestante: antibióticos, antidepressivos, ansiolíticos, anticonvulsionantes.
SUPLEMENTAÇÃO NA GRAVIDEZ
 Ferro e folato: previne a instalaç ao de baixos níveis de Hb no parto e no puerperio.́	O MS
recomenda: suplementaç ao de 40mg/d de Fe (200mg de sulfato ferroso) a partir da 20a semana.
Ingestao 3m;
seja realizada 1h antes das refeiç ões. Manter suplementação no pós-parto e pós-aborto por
Obs: Tipos de ferro: Ferro quelato: 60mg/dia, Sulfato ferroso e Hidróxido de ferro polimautosado.
 Ácido fólico: tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural. Deve ser usado
rotineiramente pelo menos 3 meses antes e nos 2 primeiros meses da gestaç ao com MUITA
importância e utilizado durante toda gestação. Mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos abertos do tubo neural tê m que usar folato continuamente se ainda desejam engravidar. Malformações fetais causadas pela deficiência de ácido fólico: tubo neural (anencefalia, macro/micro/hidrocefalia, espinha bífida, meningocele), alterações gástricas (lábios leporínicos, fenda palatina, atrofia de esôfago, ânus imperfurado, gastrosquise, onfalocele e anomalias urinárias).
Febrasgo/Rezende 4mg/dia  para gestantes que possuem fatores de risco (gestantes que fazem uso de anticonvulsionantes, por exemplo), mas 0,4-0,9mg/dia para gestantes sem risco.
Obs.: anomalias normalmente acontecem durante 4-7 semanas, que é o período de formação do tubo neural e digestivo.– Se tomar ácido fólico e não tiver enzima digestiva, o bebê nasce com a deficiência de tubo neural e digestivo mesmo assim, por isso iniciaram o uso de Metilfolato que é o ácido fólico que já foi metabolizado, porém é algo novo e seu custo é elevado, não sendo muito utilizado.
 Piridoxina (vitamina B6): nao há evidê ncias para indica-la,́	embora os resultados de um trabalho
sugiram	que	seu	uso	pode	ter	efeito	protetor	em	relaç ao	ao	esmalte	dentario.́
 Cálcio: seu uso parece ser benéfico em mulheres que apresentam alto risco de desenvolver
hipertensao	na	gestaç ao	e	naquelas	que	tê m	baixa	ingestao	de	calcio.́
 Zinco: nao existem evidê ncias suficientes para avaliar os efeitos do seu uso na gravidez. Os
possíveis efeitos benéficos sobre a prevenç ao do trabalho de parto prematuro necessitam de novas avaliaç ões.
 Proteínas: parece melhorar o crescimento fetal e reduzir os riscos de morte fetal e neonatal.
 A vitamina A atua no sistema imunológico, auxiliando no combate às infecç ões, à diarreia e ao sarampo, ajuda no crescimento e desenvolvimento, importante para o bom funcionamento da visao. A falta de vitamina A pode resultar em cegueira. Nas regiões nordeste e norte de MG: toda puérpera no pós-parto imediato deve receber 200.000 UI de vitamina A (1 cápsula VO), garantindo-se
reposiç ao dos níveis de retinol da mae e níveis adequados de vitamina A no leite materno até que o
bebê atinja os 6 meses, diminuindo-se o risco de deficiê ncia dessa vitamina entre as crianç as
amamentadas. As mulheres nao
devem receber suplementaç ao
de vitamina A em outros locais (na
rede básica de saúde, por exemplo) ou em outros períodos de sua vida reprodutiva, para que seja evitado o risco de teratogenicidade para o feto.
Obs.: sinal patognomônico do uso de álcool na gestação: fissura palpebral curta, filtro nasal liso e lábio superior fino
ESTÁTICA FETAL
 Perímetro occiptofrontal: 35cm; torácico menor: 33cm; abdominal: 28cm.
Enquanto os ossos da abóbada craniana são separados por suturas e fontanelas que permitem redução de seu volume durante o parto, os ossos da base compõem bloco indeformável.
•• Suturas + importantes: sagital (entre parietais), metópica (interfrontal), coronária (entre frontal e parietal), lambdoide (entre parietal e occipital), temporal (parietal e temporal)
Fontanelas: bregmática (anterior) – losângulo, entre frontal e parietal
lambdóide (posterior) – triangular, occipital e parietal
ptéricas (lateroanteriores) – temporal, parietal, frontal e esfenoide astéricas (lateroposteriores) – occipital, temporal e parietal
Principais diâmetros do crânio fetal:
 Ântero – Posterior:
•
•
•
•
•Occipito-Mentoniano (OM) = 13,5 cm Occipito-Frontal (OF) = 12 cm Suboccipito-Frontal (SOF) = 11 cm Suboccipito-Bregmático (SOB) = 9,5 cm
 Transversal: Biparietal (BP) = 9,5 cm Bitemporal (BT) = 8 cm Bimalar (BM) = 7 cm
 Vertical:
Submento-Bregmático (SMB) = 9,5 cm
Linhas de orientação: deve-se tentar diferenciar os ossos parietais e as principais suturas e fontanelas. Assim, entre as principais linhas responsáveis para orientação quanto à apresentação cefálica do feto temos:
-Fontanela Lambdóide (Posterior), limitada pelo occipital e parietais, possuindo morfologia triangular saindo dos seus vértices as suturas sagital e lambdóide. Durante a avaliação da paciente no pré-parto, se for palpada a fontanela lambdóide, abaixo do púbis, pode-se dizer que a paciente se encontra em uma apresentação cefálica.
-Fontanela Bregmática e Sutura Sagitometópica:
-Glabela (ou raiz do nariz) e Sutura Metópica (se sente o nariz)
-Mento e Linha Facial (queixo)
-Crista Sacrococcígea e Sulco Interglúteo
-Gradeado Costal e Acrômio
Até a 28ª semana de gestação, o bebê ainda não apresenta uma posição definida. Durante esta semana, ele realiza a chamada cambalhota fisiológica e assume, deste modo, seu posicionamento definitivo. Depois de estabelecido sua posição dentro do útero, o feto apresenta 4 propriedades cuja definição é objetivo deste capítulo. O bebê se encaixa após 36, 37 semanas. São elas:
Atitude: relação existente das diversas partes do feto entre si.
Situação: relação do maior eixo fetal com o maior eixo materno.
Apresentação: parte fetal que se apresenta no estreito superior da bacia e nele vai se encaixar (em obstetrícia, leia-se, insinuar).
Posição: relação do dorso fetal com o lado esquerdo ou direito da mãe.
 Atitude ou hábito fetal: Ovóide fetal: devido a flexibilidade, o concepto adquire forma ovóide, apresentando dois polos: cefálico e pélvico. Conjunto tronco + membros = ovóide córmico.
Ao iniciar-se o trabalho de parto e principalmente após a aminiorrexe, a atitute do feto se modifica, dessa forma o útero passa de forma ovóide para cilíndrica, o que obriga o feto a endireitar o tronco, diminuindo sua flexão de maneira a se constituir um cilindro, o cilindro fetal, formado pela cabeça fletidas sobre o tórax, com as pequenas partes a ele mais aconchegadas. Nessa atitude o referido cilindro apresenta sítios de flexibilidade desigual: na região cervical a movimentação é mais fácil na direção ântero-posterior, e no tronco há maior tendência ao movimento no sentido lateral. Esses pormenores da atitude fetal durante o trabalho permitem explicar certas fases ou movimentos na mecânica do parto.
A atitude do ovóide cefálico também se altera no curso do trabalho. Aqui, a apresentação se apresta para iniciar os fenômenos mecanismos, modifica sua atitude, e se orienta num dos diâmetros do estreito superior (transversos ou oblíquos).
Atitudes fetais anormais podem incluir uma cabeça que esteja estendida para trás, estendida para outras partes do corpo ou posicionada atrás das costas. As atitudes fetais anormais podem aumentar o diâmetro da parte de apresentação enquanto passa pela pélvis, aumentando a dificuldade do parto.
 Situação: relação entre os eixos longitudinais do feto e do útero. Coincidentes os dois (paralelos), a situação será longitudinal; quando perpendiculares, a situação é transversa; se cruzados, será oblíqua ou inclinada.
Longitudinal (quando os eixos longitudinais coincidem) – 0,5 a 1%
Transversa	(quando	os	eixos	longitudinais	são perpendiculares) – 99%
Fatores predisponentes: multiparidade, placenta previa, anomalias uterinas, leiomiomas submucosos
Oblíqua ou Inclinada (quando os eixos longitudinais se cruzam): situação instável, de transição que no momento do parto tende a se estabilizar em longitudinal ou transversa.
 Apresentação: região fetal que se loca na área do estreito superior da bacia, ocupando-a em seu todo. Duas apresentações podem ocorrer na situação longitudinal (apresentação cefálica e apresentação pélvica) e uma apresentação pode ocorrer na situação transversal (apresentação córmica).
Fatores envolvidos na apresentação pélvica: hidrocefalia, anencefalia, malformações, gemelaridade, vícios pélvicos, tumores uterinos, multiparidade, prematuridade, anormalidades neurológicas	fetais, oligodramnio, etc
Versão é o fenômeno da acomodação fetal, inicia no 6º mês
Apresentação Cefálica: é considerada o melhor tipo de apresentação do bebê para o nascimento e é adotada de forma espontânea por cerca de 95% das crianças. A dinâmica das atitudes da cabeça fetal na evolução do trabalho de parto é responsável pela descida da apresentação através do estreito médio da pelve, e está intimamente relacionada com a duração do trabalho de parto .
Pode ser occipital anterior, no caso de o bebê ter o occipal de frente para o abdômen materno ou occipital posterior ou longitudinal, se o occipital estiver virado para a espinha dorsal da mãe. A
apresentação cefálica ainda pode ser classificada conforme atitude do pólo cefálico em relação ao eixo anteroposterior como fletida (com o mento próximo a face anterior do tórax) ou defletida (dele se afastar em graus diversos de extensão), e em relação ao eixo laterolateral comosinclitismo e assinclitismo.
 Eixo anteroposterior:
Cefálica fletida: ponto de referência é a pequena fontanela (ou lambda). É a variedade de apresentação mais comum, sendo também a mais favorável ao parto vaginal. O feto apresenta à pelve, na insinuação.
Cefálica Defletida de 1° grau ou de Bregma = o ponto de referência é o bregma (a grande fontanela). Esta apresentação é geralmente um achado transitório, transformando-se na maior parte das vezes em apresentações fletidas.
Cefálica Defletida de 2° grau ou de
Fronte = o ponto de referência é a raiz do nariz (N), ou Glabela (G). É uma apresentação rara e é uma indicação relativa de cesárea, uma vez que o maior diâmetro da cabeça fetal é apresentado à pelve (occipitomentoniano, com cerca de 13,5cm).
Cefálica Defletida de 3° grau ou de Face = o ponto de referência é o mento (M). O diâmetro desta apresentação é o submentobregmático, com cerca de 9,5cm. Pode permitir o parto vaginal.
 Eixo laterolateral:
Sinclitismo:	sutura	sagital equidistante do pube e do sacro, sem inclinação lateral Assinclitismo: inclinação lateral da apresentação
-Assinclitismo posterior (obliquidade de Litzmann): sutura sagital fetal próxima ao pube.
-Assinclitismo	anterior
(obliquidade de Nagele): sutura sagital fetal próxima ao sacro.
Obs.: ao introduzirmos os dedos para realização de toque, quando houver sinclitismo conseguimos introduzir 3 dedos (mostrando que a distância da cabeça fetal entre o sacro e o púbis estão equidistantes), quando introduzirmos 2 dedos (assinclitismo anterior – pois a distância da cabeça até o sacro é menor que a distância da cabeça até o púbis) e ao introduzir 4 dedos (assinclitismo posterior – pois a distância da cabeça até o sacro é maior do que até o púbis).
Diâmetros da cabeça fetal na insinuação: Apresentação de vértice: subocciptobregmatico, 9,5cm Apresentação de bregma: occipto-frontal, 11cm Apresentação de fronte: occipito mentoniano, 13,5cm Apresentação de face: submentobregmático, 9,5cm
Em deflexões: colocar o bebê para dentro e rodar sua cabeça para deixa-lo em OP e OS.
Obs: Alteração da atitude fetal, de fletido para estendido, dificulta ou impossibilita o parto por via baixa, pois há modificação do diâmetro de insinuação (diâmetro máximo do pólo cefálico no estreito superior da pelve), gerando desproporção com os diâmetros da pelve.
- Apresentação Pélvica: existem duas variedades principais: Completa (ou pelvipodálica): quando coxas e pernas estão fletidas
Incompleta (também chamada de modo de nádegas ou Pélvica Simples): quando as coxas estão fletidas contra a bacia e as pernas estendidas sobre a face anterior do tronco
Pélvica completa (pelvipodálica): pernas e coxas fletidas, pés junto as nádegas
Pélvica incompleta modo de nádegas (simples): pernas estendidas sobre tronco anterior
Pélvica incompleta com procedência de pés/joelhos: estas partes fetais n o estreito superior da bacia
Ao invés de ser occipito, na posição, usa-se o termo Sacro. (Ex.: Sacro sacro; sacro púbis)
Obs: o bebê só sai no parto se tiver OP e SP.
Existe divergência de literatura que classifica o “C” como incompleto. O “A”, portanto, seria o único completo realmente
- Apresentação Córmica: É a apresentação na qual o eixo longitudinal do feto está perpendicular ao eixo longitudinal do útero. Existe a possibilidade que a apresentação seja oblíqua, quando o ângulo entre os eixos forma um ângulo de menos de 90º com o eixo uterino. Então a cabeça e a pelve fetal ficam nas extremidades enquanto os pólos uterinos são vazios. A apresentação córmica não permite o parto espontâneo, sendo uma das indicações absolutas de cesárea.
 Posição: relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno; 1ª posição (lado esquerdo) e 2ª posição (lado direito), dificilmente podendo essa região fetal localizar-se francamente para diante ou para trás à vista da lordose lombar da gestante.
Após fazer o diagnóstico de posição devemos relacionar os pontos de referência maternos e fetais e dessa forma, classificar as variedades de posição.
Esquerdo: dorso do feto a esquerda do abdome materno
Direito: dorso do feto a direita do abdome materno
Anterior: dorso do feto voltado para diante do abdome materno
Posterior: dorso do feto voltado para trás do abdome materno
Variedades de posição (na apresentação cefálica fletida) OP: occipto-púbica  como nasce geralmente
OEA: occipto-esquerda-anterior OET: occipto-esquerda-transversa OEP: occipto-esquerda-posterior ODA: occipto-direita-anterior ODT: occipto-direita- transversa ODP: occipto-direita-posterior OS: occipto-sacra
Obs.: se observa o lambda em relação à bacia (se classifica a variedade de posição desta forma): se nasce para o sacro ou para o púbis Obs.: no fim da gestação, é comum a posição esquerda, devido a dois fatores: leve rotação uterina para direita e posição anatômica do reto e do sigmóide a esquerda.
APRESENTAÇÃO, POSIÇÃO DO FETO, SITUAÇÃO E INSINUAÇÃO:
Apresentação: cefálica, pélvica ou córmica (no cefálico pode estar fletido ou defletido)
Posição (dorso em relação ao útero): direito, esquerdo, anterior ou posterior
Situação: Longitudinal ou transverso (córmico é transverso)
Variedade de posição – cabeça ou bumbum
PLANOS DA BACIA
Planos Pararelos de Hoodge: importantes clinicamente na análise do plano biparietal do feto. 1° plano: confunde-se com o estreito superior da bacia
2° plano: passa pela borda inferior da sínfise púbica até atingir o meio da 2ª vértebra 3° plano: passa pelas espinhas ciáticas (Plano de Hodge) – corresponde ao estreito médio 4° plano: passa pela ponta do cóccix
Planos de De Lee:
Plano de referência “0” para definir a altura da apresentação fetal. Para fazer a verificação dessa classificação, o médico deve realizar um toque vaginal bidigital, colocando o dedo médio na espinha ciática e o dedo indicador buscando o vértice da apresentação. Ou seja, os planos negativos representam que a cabeça ainda não se insinuou pelas espinhas ciáticas. A relação entre as duas classificações é, basicamente, que o plano III de Hodge corresponde ao plano 0 de DeLee (espinhas ciáticas).
 Ponto de referencia: diâmetro biespinha isquiática (que corresponde ao 3° plano de Hodge).
 Acima do plano zero: a altura estimada é em cm (-)
 Abaixo do plano zero: a apresentação é estimada em cm (+)
Atenção para uso de Fórceps:
quando houver variedade de posição (sem estar em OP/OS)
quando estiver em De Lee +2/+3
em casos de bolsa rota
 os + usados são Keeland (qualquer outra variedade de rotação que não seja OP e OS) e Simpson (quando o bebê não sai, só que está em OP – fórceps de alívio)
Materno: proteger em casos de cardiopatias/pneumopatias, dificuldade de realizar esforço, HIV+
Fetal: sofrimento e parada de progressão durante período expulsivo, prematuridade.
TIPOS DE BACIA
Bacia ginecóide: 50%, arredondada. Pelve típica feminina, melhor prognóstico p/ parto vaginal, estreito superior arredondado, porção posterior espaçosa, espinhas ciáticas não proeminentes, escavação ampla.
Bacia antropóide: 25%, cavidade com diâmetro anterior maior. Bacia semelhante a dos gorilas, estreito superior elíptico e alongado no sentido anteroposterior, diâmetro transverso diminuído (dm anteroposterior > transverso), espinhas ciáticas não proeminentes.
Bacia andróide: 20%, em forma de coração. Bacia típica masculina, estreito superior triangular, diâmetro transverso deslocado posteriormente,
paredes pélvicas convergentes, espinhas ciáticas salientes, ângulo suprapúbico estreito, estreito superior reduzido.
Bacia platipeloide: 5%, diâmetro latero-lateral maior. Forma achatada no sentido anteroposterior, estreito superior ovalado (dm anteroposterior < transverso), sacro côncavo e largo, ângulo suprapúbico amplo, estreito inferior semelhante ao ginecóide;
- Pélvis assimétricas: não se enquadram exatamente em nenhum tipo.
Outras classificações:
Bacia normal: corresponde a ginecóide
Bacia regulare igualmente estreita: dimensões reduzidas e forma regular
Bacia infundibuliforme: forma de funil
Bacia chata: corresponde a platipelóide
Bacia irregular: corresponde a assimétrica
CANAL DE PARTO
Compreendido entre o útero e a fenda vulvar. É o canal de passagem do feto por parto vaginal. Constituição: Trajeto duro: ossos da pelve e Trajeto mole: estruturas musculares do períneo.
Trajeto Mole: segmento inferior do útero, colo do útero, vagina, vulva e períneo. Segmento inferior do útero: istmo
Colo do útero: sofre modificações durante a gestação e durante o parto:
Apagamento: diminuição progressiva da espessura do colo (de 3cm p/ 0,5cm)
Dilatação: de 0cm p/ 10cm
Vagina: modificações durante a gestação e paredes adquirem elasticidade (diminuindo lacerações) Inervação: plexo uterovaginal e nervo pudendo (porção inferior da vagina)
Plexo venoso: acompanha artérias e drena para veias ilíacas internas Região vulvoperineal: vulva, períneo (músculos e aponeuroses) Músculos do períneo:
Anterior: Envolvendo a vulva e a saída vaginal: isquiocavernoso, bulbocavernoso, transverso superficial.
Posterior: envolvendo o ânus – esfíncter e músculos levantadores do ânus, isquiococcigeo.
Trajeto Duro: canal ósseo do parto; a pelve ou bacia Ossos: 2 ilíacos, sacro, cóccix e pube.
Articulações: sínfise púbica, sacroilíaca, sacrococcígea, e lombossacra, cujo vértice constitui o promontório (entre 5ª vertebra lombar e sacro).
Pelve: dividida em 2 espaços – grande e pequena bacia separados pelo anel do Estreito Superior (linha arqueada ou linha terminal).
PELVE MAIOR (FALSA PELVE, GRANDE BACIA): é tida como parte da cavidade abdominal (situa órgãos abdominais) limitada lateralmente pelas fossas ilíacas internas, posteriormente pela coluna vertebral e anteriormente pelos espaços ocupados pelos músculos abdominais.
Diâmetros Transversos:
Diâmetro biespinha (BE): cerca de 24 cm, de uma espinha ilíaca ântero-superior à do lado oposto
Diâmetro	bicrista (BC): 23 cm de uma crista ilíaca, à do lado oposto Diâmetro Anteroposterior:
Diâmetro sacropúbico
externo, de Baudelocque, ou Conjugata Externa: 20cm, anteroposterior da fosseta situada abaixo da apófise espinhosa da última vértebra lombar (base do sacro), à borda superior da sínfise púbica.
PELVE MENOR (VERDADEIRA) é formada por 2 ossos ilíacos, posteriormente articulados com a região sacrococcígea e anteriormente articulado entre si pela sínfise púbica.
Canal ósseo por onde o feto passa durante o mecanismo de parto, assim seus diâmetros devem ser compatíveis com a biometria fetal.
Possui 3 estreitos (c/ características distintas), que podem dificultar a progressão fetal:
ESTREITO SUPERIOR
Delimitações: No nível das linhas terminais
Anterior – pube
Posterior – promontório e asa do sacro
Lateral – linha terminal
Diâmetros importantes: é aqui que o bebê faz a insinuação (encaixa).
Oblíquo: 12,5 cm - Da junção sacroiliaca à iminência iliopubica (do lado oposto)
Transverso: 13cm - Maior distância entre as linhas terminais laterais da pelve (4 cm do promontório) – mede a maior largura da abertura superior da pelve
Transverso médio: 12 cm, equidistante do sacro e do púbis
Anteroposterior: 10,5 cm - da borda superior da sínfise púbica ao promontório sacral (no plano mediano). Divide-se em:
Conjugado anatômico: 11cm, diâmetro da borda superior da sínfise púbica ao promontório (não é possível avaliar no toque, somente em peça anatômica)
Conjugado Obstétrico: 10,5cm, da face interna (posterior) da sínfise púbica ao meio do promontório sacral (no plano mediano) (espaço real do trajeto da cabeça fetal, .: é a + importante na obstetrícia)
Conjugado Diagonal: 12cm, da borda inferior da sínfise púbica ao promontório sacral (no plano mediano) (diâmetro que atravessa o canal do parto de forma diagonal)
“Quando o promontório não pode ser tocado pelo toque vaginal, o diâmetro ântero-superior da abertura superior da pelve é adequado para o parto normal. Se o promontório é palpável diz-se que a pelve é retraída”
Obs.: determinar diâmetro transverso do estreito superior, p/ obter segmento anterior e posterior. O segmento anterior determina a tendência da pelve. O segmento posterior determina o tipo da pelve.
ESTREITO MÉDIO:
De limitações: borda inferior do osso púbico e espinhas ciáticas.
Consiste na menor dimensão pélvica, e no plano ´0´ de DeLee (origem do nervo pudendo)
Diâmetros importantes:
Anteroposterior: 12 cm. Nível das espinhas ciáticas
Transverso (diâmetro biespinha isquiática): 10,5 cm (o menor diâmetro da pelve)
ESTREITO INFERIOR:
Delimitações: limite anterior é a borda da sínfise púbica, e o limite posterior é o cóccix.
Diâmetros importantes:
Diâmetro anteroposterior (pubococcigeo): 9,5 cm Da borda inferior do osso púbico ao cóccix
Conjugata Exitus – amplia-se no momento do parto devido a retropulsão do cóccix, variando de 9,5 cm chegando a medir 12cm. – Sínfise púbica ao cóccix.
Diâmetro transverso: 11cm, tuberosidades isquiáticas
CONTRATILIDADE UTERINA
É o período mais importante do trabalho de parto, indispensável para fazer dilatar o colo e expulsar o concepto. O seu registro gráfico chama-se tocometria, e serve para o diagnóstico e tratamento dos desvios dinâmicos da matriz, assim como à interpretação dos padrões de frequência fetal no parto.
PROCEDIMENTOS TOCOMÉTRICOS: registro da pressão amniótica, intramiometrial, placentária e intra-uterina puerperal
 Características das metrossístoles (contrações):
Tônus Uterino: corresponde à pressão miometrial em repouso, sendo o menor valor registrado entre duas contrações (em torno de 10mmHg).
Frequência: número de contrações uterinas que ocorrem em 10 minutos.
Intensidade: é a pressão máxima uterina durante uma contração, acima do tônusuterino, normalmente tem valor igual a 50mmHg (40 + 10 do tônus).
Duração: tempo entre o inicio e o fim da contração uterina, medido em segundos.
Atividade Uterina: é o produto da intensidade da contração pela frequência/ 10 min.
Exemplo: contração de 40mmHG e frequência de 3 em 10 minutos: atividade uterina de 120 UM (unidades Montevidéu).
Trabalho Uterino: é a soma das intensidades de todas as contrações uterinas durante o trabalho de parto ou parte dele (medido somente pela tocometria externa).
Tríplice Gradiente Descendente: durante a gravidez, as contrações ocorrem em pequenas áreas do miométrio, já durante o trabalho de parto, elas têm origem em um dos dois marcapassos localizados à direita e à esquerda (predominante) próximos das implantações das trompas. Desse local, a onda se propaga para o resto do útero na velocidade de 2 cm/segundo, percorrendo o órgão em 15 segundos.
 Evolução da contratilidade uterina na gravidez, parto e puerpério: intensidade, frequência e duração.
Até a 30ª semana de gestação a atividade uterina é muito pequena, sendo inferior a 20 UM.
Contrações de Braxton-hicks: também chamadas de falsas contrações, são contrações que ocorrem durante toda a gravidez.
Características: não coordenada, frequentes, focais, de baixa intensidade (até 10 mmHg, com média de 8 mmHg), c/ contrações que não aumentam de intensidade e que cessam em alguns segundos, e irregulares. Com o passar da gestação e aproximação do momento do parto, as contrações vão se tornando mais coordenadas e frequentes
Entre 28 e 32 semanas: frequência de 2 contrações por hora;
Entre 33 e 36 semanas: 3 contrações por hora;
Trabalho de parto: 2 a 3 contrações em 10 minutos, com intensidade de 30 a 40mmHg (80- 120UM) e duração entre 30 a 40 segundos;
Período de dilatação: começa com 2 a 3 contrações em 10 minutos, com intensidade de 30 mmHg e ao final, 4 contrações em 10 minutos de intensidade de 40mmHg e duração de 50 segundos;
Período expulsivo: 5 a 6 contrações em 10 minutos, com intensidade de 50 a 60mmHg e duração de 60-80 segundos. Junto às contrações do período expulsivo associam-se contrações voluntárias da gestante (“puxos”- que é a contração da musculatura abdominal com a glote fechada), que promovemacréscimo de cerca de 50mmHg na pressão intrauterina.
- Período de secundamento (após o nascimento): o útero continua a contrair deforma intensa porém indolor nesse período, denominado “período de repouso fisiológico”; duas ou três contrações após o nascimento, geralmente são suficientes para descolar a placenta;
Puerpério: as contrações diminuem, porém, quando o RN é amamentado, a liberação reflexa de ocitocina promove uma contração uterina mais intensa podendo provocar cólicas.
 Repercussões hemodinâmicas das contrações uterinas:
- No organismo materno: aumento do retorno venoso, DC e PA, pois cada contração impulsiona 300ml de sangue.
- No feto: redução do fluxo sanguíneo placentário, devido à compressão dos vasos sanguíneos intramiometriais. Isto pode causar hipóxia transitória do feto durante as contrações.
 Funções da contratilidade uterina:
Manutenção da gravidez: o útero se contrai durante toda gravidez em resposta à distensão constante. Porem devido as características incoordenadas e irregulares destas contrações, não há o desencadeamento do trabalho de parto.
A progesterona diminui a sensibilidade da fibra uterina e a propagação do estimulo contrátil criando o bloqueio progesterônico subplacentário.
Dilatação e apagamento do colo uterino: na fase pré-parto, as contrações uterinas causam o encurtamento do colo uterino, reduzindo sua espessura e dilatando-o.
Assim, durante o trabalho de parto, ocorre a dilatação progressiva do colo uterino e o progresso depende da coordenação das contrações.
Descida e expulsão fetal: durante as contrações, a tração dos ligamentos redondos e uterossacro projeta o fundo uterino para frente, o que auxilia a descida fetal.
As contrações encurtam o corpo uterino empurrando o feto através da pelve, expulsando-o para o exterior.
Descolamento da placenta: após a saída do bebe, o útero continua a se contrair e diminui bastante o seu tamanho, retraindo-se muito; desta forma, pela continuidade das contrações ocorre o descolamento da placenta.
Hemostasia puerperal: após a saída da placenta a continuidade das contrações uterinas é responsável por eliminar coágulos e promover a compressão dos vasos sanguíneos que atravessam o miométrio, garantindo a hemostasia.
PARTOGRAMA
É a representação gráfica do trabalho de parto onde se anota: dilatação (normal: 1,2cm/h no 1o filho e 1,5cm/h em multíparas), contração, descida (toque bidigital avalia a espinha isquiática) e BCF.
Se inicia a partir da fase ativa do trabalho de parto, quando se dá início a dilatação.
Como evolui o trabalho de parto? A curva de dilatação cervical assume um aspecto sigmóide e se divide em duas fases bem distintas: Ativa e Latente. A Fase Ativa pode ainda ser dividida em fase de aceleração, fase de inclinação máxima e fase de desaceleração.
A fase latente da dilatação cervical representa o segmento inicial da curva e compreende o período entre o início do trabalho de parto e a fase ativa do trabalho de parto. Inicia-se com o aparecimento das contrações dolorosas e regulares que provocam o amolecimento e apagamento do colo uterino, porém com velocidade de dilatação ainda lenta (1,2cm/h).
A fase ativa, também conhecida como trabalho de parto propriamente dito, inicia-se quando a dilatação atinge pelo menos 3cm em primíparas e 4cm em multíparas. O MS define essa fase como presença de 2-3 contrações eficientes (maior ou igual a 40seg) em 10 minutos, com dilatação cervical mínima de 3cm. Nessa fase, a dilatação ocorre de forma mais rápida (>1,2cm/h).: É dividida em 3 períodos:
Fase de aceleração (dilatação inicial, com duração de cerca de 1h)
Fase de inclinação máxima (dilatação linear e rápida)
Fase de desaceleração (dilatação em velocidade constante), na qual ocorre normalmente a descida da apresentação, sendo que esta usualmente ocorre de forma tardia na fase ativa, tornando-se mais rápida após 8cm de dilatação.
 Montagem do partograma: na parte superior há um espaço para marcação da dilatação do colo uterino (em cm), a altura e a variedade de posição da apresentação. Foram traçadas duas linhas diagonais: a da esquerda corresponde a “linha de alerta” e a da direita a “linha de ação”.
Logo abaixo, observamos local para registro da hora do exame, FC fetal, contrações uterinas, estado da bolsa de águas (rota ou íntegra), características do LA, descida da apresentação (planos de De Lee), administração de medicamentos e procedimentos efetuados durante o parto.
A forma mais comum de montagem do partograma utiliza papel quadriculado, onde a na abscissa coloca-se o tempo em horas, na ordenada à esquerda a dilatação cervical (em cm) e na ordenada à direita, a descida da apresentação (em cm) (planos de De Lee). O registro deve ser iniciado quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto, e deve ser traçada na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e, em paralelo, quatro horas após, a linha de ação.
As marcações do partograma são iniciadas na fase ativa do trabalho de parto (a partir de 3/4cm), anotando-se a hora em que os registros foram iniciados. A taxa normal de dilatação do colo varia em torno de 1,2 a 1,5cm/h. Se a dilatação for <1cm/h, as marcações irão se aproximar da “linha de alerta”. O alerta implica na necessidade de uma melhor avaliação clínica.
Se houver parada ou atraso maior da dilatação, a dilatação ultrapassará a “linha de ação”, ficando à direita desta linha e indicando a necessidade de correção do problema (parto disfuncional).
•Obs.: Outros definem parto disfuncional quando a dilatação não progride por pelo menos 1h ou ocorre uma progressão lenta que afaste a curva de dilatação para mais do que 2 horas à direita da
linha de alerta (próxima da linha de ação). Isso não significa necessariamente conduta cirúrgica. Deve-se fazer cuidadosa reavaliação da proporcionalidade da bacia e das características das metrossístoles na busca das possíveis causas de disfunção. O trabalho de parto disfuncional não representa um diagnóstico em si, mas um sinal de que existe alguma anormalidade no andamento do parto e cuja causa deve ser investigada e, se possível, corrigida.
DISTÓCIAS: dificuldade ou impedimento do parto vaginal espontâneo, seja por parte do Feto, seja por parte da mãe.
Tipos: fase ativa prolongada, parada secundária da dilatação, parto precipitado ou taquitócito e parada secundária da descida.
As distócias são identificadas pela observação das curvas de dilatação cervical e de descida da apresentação fetal. Na fase ativa prolongada ou distócia funcional, a dilatação do colo uterino ocorre lentamente, numa velocidade menor que 1cm/h. A curva da dilatação ultrapassa a linha de alerta e, às vezes, a linha de ação. Esta distócia geralmente decorre de contrações uterinas não eficientes (falta de motor). A correção é feita inicialmente pelo emprego de técnicas humanizadas de estímulo ao parto normal, como estímulo à deambulação e, se necessário, posteriormente administra-se ocitocina e realiza-se rotura artificial da bolsa de águas.
A parada secundária da dilatação é diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 2h ou mais, com a mulher em trabalho de parto ativo. Nesse tipo de distócia, a dilatação cervical permanece a mesma durante duas horas ou mais, ultrapassando a linha de alerta e, por vezes, a linha
de ação. Há associação frequente com sofrimento fetal agravando o prognóstico perinatal. A causa principal é a desproporção cefalopélvica relativa ou absoluta. Desproporção cefalopélvica absoluta traduz tamanho do pólo cefálico maior que a bacia (feto macrossômico) ou feto de tamanho normal e bacia obstétrica inadequada; com este tipo de desproporção, a resolução da gestação é feita por cesárea. Desproporção relativa ocorre quando existe defeito de posição da apresentação: deflexão ou variedades de posição transversas ou posteriores. Nessas condições, a deambulação, rotura artificial da bolsa de águas ou analgesia peridural podem favorecer a evolução normal do parto. Nos casos de membranas rotas,a deambulação só deve ser recomendada com o polo cefálico completamente apoiado na bacia materna, para evitar a ocorrência de prolapso de cordão umbilical. A resolução por cesárea deverá ser indicada quando esses procedimentos não forem eficientes para corrigir a evolução anormal observada no partograma.
Parto precipitado ou taquitócico é diagnosticado quando a dilatação cervical e a descida e expulsão do feto ocorrem num período de 4 horas ou menos. O padrão da contratilidade uterina é de taquissistolia e hiperssistolia e, caso a placenta esteja no limite de sua função, pode ocorrer sofrimento fetal. Lacerações do trajeto também são frequentes, pois não há tempo para acomodação dos tecidos pélvicos, ocorrendo descida e expulsão do feto de modo abrupto. Pode ser espontâneo em multíparas, sendo mais raro em primíparas. Também pode ocorrer por iatrogenia por administração excessiva de ocitocina, sendo neste caso, necessário suspender a infusão de ocitocina até o retorno da um padrão contratural normal. Orienta-se atenção à vitalidade fetal no período de dilatação cervical e revisão detalhada do canal de parto após a dequitação.
A parada secundária da descida é diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 1 hora ou mais, desde que a dilatação do colo uterino esteja completa. Considera-se que há parada secundária da progressão da apresentação quando ocorre cessação da descida por pelo menos 1 hora após o seu início. Deve ter pronta correção. Há necessidade de reavaliar as relações fetopélvicas, pois a causa mais frequente é a desproporção cefalopélvica relativa ou absoluta, sendo que se absoluta indica-se cesárea, e se relativa, com polo cefálico profundamente insinuado e cervicodilatação completa, é válida a tentativa de fórcipe de tração ou rotação, dependendo da variedade de posição.
MECANISMOS DE PARTO
Adaptações fetais efetuadas na passagem do feto pelo canal de parto, são passivos e compulsórios, independem da vida do feto e são resultado de forças (contração uterina e abdominal) que impulsionam-o para passar pelo canal de parto (estreitos da pelve) e desprender na vulva. Tem como objetivo colocar os menores diâmetros do feto em concordância com os menores diâmetros da pelve.
 Mecanismo geral: os movimentos ocorrem para que haja adaptação aos pontos mais estreitos do canal e às suas diferentes formas, mediante redução e acomodação dos diâmetros fetais aos pélvicos. Possui características gerais constantes, mas varia de acordo com a apresentação fetal e a morfologia da pelve. O trajeto é irregular, sendo um canal cilíndrico de concavidade anterior, terminado em curvatura suave quase em linha reta. No início, o feto se encontra em moderada flexão (ovóide) e com a progressão, geralmente após a rotura das membranas, adota a forma cilíndrica. Os movimentos se dão de forma sequencial, de forma que no conjunto verifica-se uma progressão por movimento de translação
Mecanismo: Insinuação  descida  flexão  rotação interna  extensão  rotação externa 
desprendimento fetal final.
 Tempos:
Insinuação: passagem do maior diâmetro transverso da apresentação pelos limites do estreito superior da pelve materna. Para se acomodar ao estreito superior, a cabeça executa 2 movimentos fundamentais para diminuir os diâmetros: orientação de diâmetro e flexão. A orientação ocorrerá de acordo com o diâmetro da bacia materna que é mais facilmente acessível: transverso ou oblíquo esquerdo. Obs.: mais comum no início do trabalho de parto é occipto-iliaca esquerda seguida pela direta.
O movimento complementar que possibilita a diminuição dos diâmetros da apresentação é a flexão (na apresentação cefálica fletida) ou deflexão (na cefálica defletida de face). Como consequência, o diâmetro occiptofrontal (12cm) é substituído por outro menor, o subocciptobregm ático (9,5cm). O diagnóstico da flexão pode ser feito pelo toque vaginal, pelo reconhecimento da pequena fontanela (Lambda) próxima ao centro do canal de parto, sendo que a fontanela bregmática está inacessível. Quando ambas forem igualmente acessíveis conclui-se que a flexão é anormal. Na pélvica, a redução dos diâmetros ocorre por maior aconchego dos membros inferiores sobre o tronco ou por dobramento deles, para baixo ou para cima. Nas córmicas, o feto normal não se insinua, impossibilitando o parto por via vaginal. É confirmado pelo toque vaginal, quando o vértice da apresentação atinge as espinhas isquiáticas ou pela palpação abdominal quando no 4o tempo da manobra de Leopold não se consegue palpar o limite inferior do pólo cefálico ou é apenas percebida parte da região frontal.
Pelo toque vaginal conclui-se: quando o ponto de maior declive da apresentação alcança o plano das espinhas isquiáticas (plano 0 de DeLee); a distância da apresentação do assoalho perineal é de no máximo 2 dedos transversos (sinal de Farabeuf); não se consegue palpar as porções superiores da face posterior do pube (sinal de Magalhães).
Descida: é a continuação da insinuação. A cabeça penetra e enche a escavação. É resultante das forças do trabalho de parto e do apagamento do segmento inferior uterino; e sua velocidade depende da resistência pélvica e da intensidade das contrações. Seu movimento acessório é a rotação interna da apresentação fetal. Quando a altura da cabeça alcança os músculos elevadores do ânus, tende a executar um movimento espiralado rodando o ápice fetal no sentido de menor resistência.
Caso ocorra insinuação na posição occípto-ilíaca esquerda anterior, a cabeça sofrerá rotação de 45o desprendendo-se em occpito-púbica. Caso ocorra em occíptoilíaca direita posterior a cabeça sofrerá rotação de 135º desprendendo-se em occípto-púbica. Pode ocorrer em occípto-sacra, porém é menos comum. Concomitantemente, ocorre a penetração ou insinuação das espáduas (dos ombros) no estreito superior da bacia.
Desprendimento: terminada a rotação interna da cabeça, a base do occipital será colocada sobre o pubis. O movimento acessório é a deflexão na apresentação cefálica fletida; que direciona seu desprendimento, seguindo a curva inferior do canal de parto. A nuca se apoia na margem inferior da sínfise púbica, e a cabeça oscila em torno desse ponto, avançando e distendendo os tecidos vulvares, permitindo a passagem da cabeça. Nos casos de apresentação pélvica, o desprendimento advém do encurvamento lateral do corpo. Em 95% dos casos, o feto se apresenta de forma cefálica fletida, que é a menos sujeita a perturbações do mecanismo e considerada eutótica por natureza.
IMPORTANTE: Podem ocorrer movimentos de inclinação lateral da apresentação durante o deslocamento pelo canal de parto que se denominam assinclitismo. É anterior quando a sutura sagital está mais próxima do sacro que do pube (obliquidade de Nägele) e posterior quando a sutura sagital está mais próxima do pube que do sacro (obliquidade de Litzmann), caso seja transitório é considerado fisiológico, caso seja definitivo evidencia distócia. A ausência de flexão lateral, mandante a sutura sagital equidistante do sacro e do pube, condiciona sinclitismo.
Restituição (rotação externa): Após a cabeça defletir-se e passar pela vulva, com a cabeça do feto fora da genitália, ela roda para posição anatômica correta em relação ao dorso fetal esquerdo ou direito – voltando o occipital para o lado onde se encontrava no momento da insinuação. Este movimento é simultâneo e motivado pela rotação interna dos ombros.
Desprendimento dos ombros e expulsão: com a rotação interna dos ombros, o ombro anterior se desloca sob o pube e o posterior votado para o assoalho pélvico, impelindo o cóccix para trás. Com a contínua descida do feto, ocorre a transposição do ombro anterior pela arcada púbica e a seguir com o tronco fletido lateralmente desprende-se o ombro posterior. Para que haja o desprendimento total dos ombros do feto. Os movimentos de tração são realizados através da cabeça do feto:
primeiramente realiza-se uma traçãoinferiormente, com intuito de desprender o ombro anterior, (2) após o descolamento do ombro anterior realiza-se o mesmo movimento para cima para que ocorra o desprendimento do ombro posterior.
ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO TRABALHO DE PARTO
Período premonitório: entre 30-36sem, descida do fundo uterino 2-4cm, acomodação da apresentação do trabalho de parto, metrossístoles irregulares.
 Diagnóstico de trabalho de parto: na avaliação inicial, determinar se a paciente esta ou não em fase ativa do trabalho de parto, ou seja: 2-3 contrações ativas em 10min. com duração de pelo menos 40s cada e dilatação cervical de 3cm ou mais, com colo fino e apagado.
ÍNDICE DE BISHOP: correlaciona os dados (dilatação, altura, etc) durante a observação cervical e confirma a decisão de indicação do parto e qual método de escola (cesárea ou normal)
Dilatação
Apagamento
Descida/Altura
Consistência
Posição: As condições do colo uterino podem ser determinadas pelo índice de Bishop que avalia sua maturação; se ≤6, o colo é considerado desfavorável, se entre 6 e 8 é considerado intermediário e ≥9, considerado favorável.
Dieta durante o trabalho de parto mulheres em trabalho de parto podem ingerir líquidos, de preferência soluções isotônicas ao invés de somente água. Mulheres em trabalho de parto que não estiverem sob efeito de opióides ou não apresentarem fatores de risco iminente para anestesia geral podem ingerir uma dieta leve
 Exames de rotina para pedir quando internar a paciente: VDRL, HIV (se não tiver na carteirinha ou paciente de risco)
Sequência de exames ao receber a paciente: media PA, Leopold, toque para avaliar índice de Bishop
Período de Dilatação (1º Período)
Trabalho de parto = internação (o trabalho de parto corresponde a fase ativa do parto, que tem como característica o aumento das contrações uterinas que levam a dilatação ≥4cm e ao apagamento do colo). Não está em trabalho de parto estabelecido (≤3cm de dilatação), apesar das contrações dolorosas. Oferecer apoio individual e alívio da dor. Encorajar a mulher em permanecer ou voltar para casa levando em consideração as suas preocupações e o risco do parto ocorrer sem assistência.
 Prescrição na internação: Tricotomia (questionável)
Enteróclise: deve ser evitado pelo risco de contaminação do campo cirúrgico Dieta zero (250ml a cada 2h)
Hidratação venosa + glicose (se necessário)
Permitir que a gestante ande pelo quarto (posição que julgar mais favorável). Decúbito dorsal deve ser evitado (risco de Sd. da Hipotensão Supina).
Realizar cateterismo vesical caso não seja possível o esvaziamento espontâneo da urina.
 Toque vaginal a cada 1h (se baixo risco) e 30-30min. (se alto risco) durante o período de dilatação para avaliar: progressão do apagamento e dilatação; progressão de descida do feto e
variedade de posição; grau de flexão; presença de assinclitismo; estado da Bolsa das águas (íntegra/rota); volume do Líquido amniótico (normal = 500ml à 1L); presença de mecônio; avaliar bem-estar fetal (ausculta de BCF) antes, durante e após no mínimo, duas contrações uterinas a cada 30min.; avaliar bem-estar materno: sinais vitais, conforto físico e psicológico; não é necessário instruir a paciente fazer força nesse período; fazer uso de analgésicos, anestesia, ocitocina, se necessário.
Período de Expulsão (2º período)
Avaliação constante do bem-estar fetal (ausculta do BCF de 15-15min., antes, durante e após 2 contrações uterinas; ausculta de 5-5min. nas gestações de alto risco).
Fazer uso de antiretroviral se HIV+
Bloqueio peridural ou anestesia local do períneo Proteger o períneo e prevenir trauma fetal
Obs: episiotomia apenas em casos específicos: Parto com Fórcipe; Períneo Rígido; Exaustão; Feto grande; Período expulsivo prolongado; ICC; Apresentação pélvica; Variedades Occipito- posteriores; Distócia de espáduas; Sofrimento Fetal agudo; Apresentação Pélvica
 A episiotomia mais utilizada é a realizada na posição médio-lateral direita.
Realizar aspiração das vias aéreas do feto assim que a cabeça se desprende (diminui a possibilidade de aspiração meconial)
Evitar tracionar o pescoço do feto pelo risco de paralisia do plexo braquial.
Realizar manobras para liberar o ombro
Após a saída do feto, mantê-lo na altura do intróito vaginal (evita transfusão do feto para placenta), com a face para baixo ou para o lado (evita a aspiração do liquido amniótico).
- Clampear o cordão umbilical 10cm de sua inserção no RN, preferivelmente clampeamento tardio (1-3min. pós-parto, ou até a pulsação cessar ou até o bebe chorar). Os resultados encontrados sugerem que o clampeamento tardio é uma intervenção segura e capaz de aumentar os estoques de ferro nos primeiros seis meses de vida evitando possíveis anemias.
Secundamento (3º Período)
Avaliar se a placenta já descolou
Realizar ocitocina profilática 10 UN após a expulsão fetal
Realizar manobras para desprendimento da placenta
Avaliar hemorragias
Realizar assepsia genital e revisão do canal de parto após expulsão da placenta
Período de Greenberg (4º período)
Verificar se o útero encontra-se contraído (Globo de segurança de Pinard)
Perda sanguínea media de um parto normal = 500 ml e de um parto cesárea = 1L
PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO
 
Dividido em 3 estágios de parto ativo:
Pré-parto ou premonitório: 
alterações que o útero sofre ao longo de várias semanas. Não é classificado como fase
 
clínica.
Período de dilatação: 
1
a 
fase clínica do trabalho de parto, que começa quando são atingidas contrações uterinas de frequência, intensidade e duração suficientes para produzir o apagamento e a dilatação do colo uterino. Este estágio termina quando o colo está totalmente dilatado
 
(10cm).
Período expulsivo: 
2
o 
estágio, começa quando a dilatação do colo se completa e termina com o desprendimento do
 
feto.
Secundamento
: 3
o 
estágio começa imediatamente após o desprendimento do feto e termina com
 
a
saída da placenta e membranas fetais.
Obs.: alguns autores acrescentam um quarto período, que se inicia após o descolamento da placenta e se estende até 1h após o parto.
Pré-parto ou período premonitório: Inicia-se entre 30 e 36 semanas e estende-se até o inicio do trabalho de parto
Há uma descida do fundo uterino (2 a 4 cm)
As contrações uterinas alinham colo com eixo vaginal
Com a proximidade da DPP, há aumento das secreções cervicais, como um muco e raias de sangue, que junto com a saída do tampão mucoso denomina-se “sinal”, mas não representa diagnóstico de início de trabalho de parto.
Ocorre amolecimento, apagamento e centralização progressivos do colo uterino
A fase latente do parto é a fase em que as contrações uterinas (contrações de Braxton Hicks – 10mmHg) tornam-se progressivamente mais intensas, sem dilatação progressiva. Em multíparas dura aproximadamente 14h e em nulíparas 20h.
TTO: analgésico (paracetamol, buscopan) para efeito placebo.
 Diagnóstico de trabalho de parto: na avaliação inicial, determinar se a paciente esta ou não em fase ativa do trabalho de parto, ou seja: 2-3 contrações ativas em 10min. com duração de pelo menos 40s cada com intensidade de 30-40mmHg e dilatação cervical de 3cm ou +, com colo fino e apagado ou 12contrações/hora.
Período de Dilatação (1º Período): inicia-se no final da fase latente e termina quando há dilatação total (10cm). “O bebe esta insinuado (encaixado no estreito superior – você vê lambdóide na altura das espinhas). E então o bebe desce de qualquer jeito, havendo a rotação interna”
Nas primíparas é mais demorado, com duração de 10-12h; nas multíparas, de 6-8h.
Período Expulsivo (2º Período): início no final do período de dilatação e termina com a expulsão total do feto. “Esperamos que o bebe esteja em OP, se não tiver deverá deixar ele em OP. É neste momento que o bebe faz a rotação externa.”
Dura em média 50min. nas primíparas e 20min. nas multíparas
Considerado prolongado quando >2h em primíparas e 1h em multíparas.
O Diagnóstico mais preciso é através do toque vaginalAs contrações uterinas atingem seu máximo, com uma frequência de 5 em 10 minutos, durando 60 a 70 segundos.
Secundamento (3º Período): ocorre cerca de 10 a 20 minutos após o período expulsivo, e se prolongado ultrapassa 30 minutos. “Depois que o bebe já saiu – é a saída da placenta.”
Descolamento e expulsão da placenta e das membranas ovulares
Após 2 a 3 contrações uterinas a placenta já está totalmente descolada
O pinçamento do cordão umbilical deve ser efetuado próximo à vulva: Momento do clampeamento do cordão umbilical após o cordão parar de pulsar. O clampeamento tardio é indicado pela OMS (2013) para todas as mães, mesmo para mães portadoras de HIV.
Clampeamento precoce em mães RH – e feto RH +. No momento da dequitação o sangue da mãe passa para o feto. A passagem do sangue do feto para a circulação da mãe. Existe um exame que conta quanto de hemoglobina fetal passou para a mãe.
Gestante Rh negativo
HIV Postivo e outras doenças infecciosas (Quais?)
Sofrimento fetal
 Mecanismos: O início do descolamento se dá ao nível da camada esponjosa, que é menos resistente. No ponto em que se iniciou o descolamento, há a formação do hematoma retroplacentário que funcionará como cunha, ajudando na dequitação.
O descolamento se dá segundo o mecanismo de Baudelocque-Schultze, em 75% das vezes, e caracteriza-se por exteriorizar primeiro a face fetal da placenta, e posteriormente, a saída do hematoma retroplacentário. No restante das vezes, o secundamento se dá segundo o mecanismo de Baudelocque-Duncan (em cesárea se percebe mais essa) quando ocorre a primeira saída do hematoma retroplacentário e em seguida a saída da placenta. O primeiro acontece principalmente em placenta de inserção fúndica e o segundo, em placenta de inserção lateral. As membranas acompanham o descolamento da placenta. Após o descolamento, ocorre à descida, quando a placenta, empurrada pelas contrações uterina, alcança a vagina, distendendo-a e desencadeando novamente o fenômeno do puxo, provocará sua expulsão ou desprendimento.
Quarto Período do Parto (Período de Greenberg): de imediato corresponde até 1h depois da saída da placenta.
É de fundamental importância nos processos hemostáticos (impedir o sangramento excessivo).
Durante esse período, há a possibilidade maior de ocorrerem grandes hemorragias. Os mecanismos que coíbem a hemorragia pós-parto são: Tônus (se há hipotonia uterina), Trauma (Laceração no canal de parto), Tecido (restos placentários), Trombo (coagulopatias).
Miotamponamento: Pinçamento dasligaduras de Pinard - inicia-se imediatamente depois da saída da placenta e consiste na contração potente da musculatura uterina, tamponando a saída dos vasos sanguíneos que irrigavam a placenta. Se este mecanismo não ocorrer de forma adequada, há a chamada "hipotonia uterina", que pode resultar em sangramentos excessivos e colocar a vida da mulher em risco.
Trombotamponamento: depende da formação de pequenos coágulos (trombos) que obliteram vasos uteroplacentários. Precisa ter vitamina K, fatores de coagulação, fígado em bom estado.
Indiferença Miouterina: útero se torna “apático” e apresenta fases de contração e de relaxamento.
Contração uterina Fixa: após 1h útero adquire tônus e assim se mantém (Globo de Segurança de Pinard, que acontece no Puerpério). Após a 1a hora, o útero apresenta-se em condições normais, firmemente contraído, completando, assim, o mecanismo de hemostase.
No momento que pinça o cordão, o anestesista faz 10 unidades de ocitocina, para diminuir os riscos de chance de hemorragia no 4º período.
 Reflexo da produção de ocitocina e prolactina:
Reflexo de Ferguson, após dequitação, por isso se recomenda colocar o aleitamento do bebê.
Reflexo de Ferguson tipo 1 coloca aleitamento e estimula a produzir ocitocina e ejeção láctea (a ocitocina é importante pois estimula a contração das fibras mioepiteliais que rodeiam os alvéolos mamários facilitando a ejeção láctea)
Reflexo de Ferguson tipo 2 contrações do útero.
Contração da musculatura uterina faz tamponar a vascularização.
Em caso de atonia uterina ou (patológico): administrar Ocitocina 10 UI, Misoprostol 400 mcg VO ou 1000mcg via retal, Metilergonovina, ácido amino capróico ou ácido tranexâmico (recomendação da OMS para prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto).
Outros procedimentos: massagem uterina, balão
- Útero de Couvelaire (Caso de Atonia Uterina): infiltração do miométrio pelo sangue, que pode dificultar a contração uterina, podendo levar a necessidade de uma histerectomia para o controle do sangramento e infertilidade subsequente.
POSIÇÕES DA MULHER EM TRABALHO DE PARTO
A) Posição vertical: a gravidade promove a descida do feto. As contrações são + fortes e + eficientes no apagamento e na dilatação da cérvice; trabalho de parto + curto.
Semi-inclinada: peso do corpo força o sacro, move o cóccix anteriormente e reduz estreito pélvico.
Cócoras/sentada: mm. abdominais funcionam em maior sincronia com as contrações uterinas durante os esforços.
D) Cócoras/joelhos: movimentam o útero anteriormente e endireitam o eixo longo do canal de parto, aumentando o estreito pélvico.
De quatro, mãos-joelho ou de Gaskin: alívio da dor e facilita rotação se feto em OS.
Posição horizontal em Decúbito Lateral Esquerdo (DLE) ou Posição francesa ou de Sims: aumenta o DC; melhor oxigenação fetal.
Porém as posições mais comumente utilizadas são as de Litotomia (Bonnaire-Bué), na qual a gestante encontra-se deitada em decúbito dorsal, com flexão parcial das coxas sobre o abdome e abdução; e a de Laborie-Duncan, que se diferencia da anterior pela flexão exagerada das coxas sobre o abdome, provocando uma ampliação do estreito inferior. Também pode-se optar pela posição de Crouzat-Walcher, que amplia o estreito superior.
Existe também a posição de hiperflexão das coxas. Além de posição, pode ser considerada uma manobra, pois ajuda a evitar a distócia (Mc Roberts)
MANOBRAS DE PARTO PÉLVICO
 As mais usadas: Bracht e Mauriceau
Manobra de Bracht: 1a a ser realizada, a mais usada. Elevação do dorso fetal ao encontro do abdome materno, e na espera do desprendimento espontâneo dos braços ou retirada suave dos
braços com auxílio digital, com ajuda de pressão supra púbica realizada por assistente. A paciente deve fazer força durante toda a manobra.
Empurra o dorso para cima da mãe para desprender os braços.
Desprendimento dos braços in situ: o braço posterior é desprendido sobre face anterior do sacro e o anterior sobre a sínfise púbica. Os braços devem estar flexionados sobre o tórax e facilmente acessíveis. O indicador e o dedo médio devem ser aplicados ao longo do úmero fetal e o polegar na sua axila, fazendo descer o braço pelo plano esternal.
Lovset: rotação, tração e translação do eixo escapular por até 180º
É parecido com o Woods – vai rodando.
Rojas: igual manobra de Lövset, exceto pela rotação de mais de 360º;
Deventer-Muller: movimentos pendulares de elevação e descida do tronco fetal;
Pajot: liberação dos braços fetais através da introdução da mão do obstetra na vagina com o abaixamento do braço fetal;
Liverpool: 2a escolha. Deixar o corpo do feto pendendo, sem sustentação por 20 segundos para promover a descida do polo cefálico, após a qual o feto é levantado de tal forma que sua que sua cabeça gire em torno da sínfise materna. Geralmente associada a Manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas da paciente);
Fórcipe de Piper ou Simpson: após insucesso da manobra de Bracht ou Liverpool. O auxiliar eleva os pés do concepto enquanto o operador aplica os ramos esquerdo e direito do fórcipe, passando-os por baixo do tronco fetal. Pegada deve ser simétrica, com o eixo das colheres coincidindo com o da cabeça do concepto. Tração é exercida para baixo até que a região suboccipital do feto se situe sob a sínfise materna, elevando-se gradualmente os cabos do instrumento para o desprendimento da cabeça;
•• Pré-auricular
Mauriceau: o feto é apoiado sobre o antebraço doobstetra que introduz os dedos médio e indicador na boca do feto e puxa, fletindo o polo cefálico; Geralmente se associa com Bratch. Segura na boca do bebê ao mesmo tempo que eleva ele para a barriga da mãe.
Mauriceau invertida: para fetos com dorso posterior.
Weigand-Martin-Wieckel: semelhante a de Mauriceau, só que há compressão na cabeça fetal através do abdome materno. Indicada quando a cabeça não se insinuou;
Champetier de Ribes: realizada por 3 pessoas, uma comprimindo a cabeça fetal através da pressão supra púbica, a segunda tracionando o feto pelos pés e a última flexionando o feto pela cintura escapular. Indicada também quando a cabeça não se insinuou.
Praga: os dedos devem ser colocados sobre os ombros e uma tração para fora e para cima deve ser exercida. As pernas são seguradas com a outra mão e o corpo deve ser girado sobre o abdome materno.
Praga invertida: para fetos com dorso posterior.
MANOBRAS DE PARTO CEFÁLICO
Ritgen: Consiste na proteção do períneo, através de preensão do mesmo por parte do médico utilizando uma de suas mãos com a ajuda de uma compressa. A outra mão deve ser utilizada para sustentar o occipito do bebê. Na modificada segura o períneo com dois dedos, não modificada segura o períneo com a mão para evitar a descompressão brusca da cabeça do feto. As duas servem para a proteção do períneo e evitar descompressão brusca.
Proteção do períneo (segura o períneo com a mão esquerda e a direita segura o pólo cefálico)
	
Woods ou “saca-rolha”: Rotação de 180º do ombro posterior para a liberação de um ombro. Assim que a cabeça saiu, faz uma rotação para o lado do dorso (o ombro anterior deve sair antes porque não há resistência - visto que atrás é parte mole)
Ruben 1: Pressão supra-púbica a fim de realizar pequeno movimento de flexão e rotação dos ombros, permitindo o desprendimento. Tentativa de comprimir os ombros. “Como se empurrasse o ombro”  Há risco de fratura de clavícula.
Ruben 2: Dois dedos do obstetra ficam atrás do ombro anterior do feto, empurrando-o em direção do tórax (também tentativa de comprimir os ombros).
Jacquemier: Mão do obstetra dentro da vagina e puxa o braço posterior, usando o diâmetro axilo-branquial que é menor puxando pelo polegar. Tira ombro posterior.
Zavanelli: Reintrodução da cabeça no útero e realização de cesárea.
Kristeller: Consiste na aplicação de pressão na parte superior do útero com o objetivo de facilitar a saída do bebê. É realizada por auxiliar do obstetra, juntando-se as duas mãos no fundo do útero, sobre a parede abdominal, com os polegares voltados para frente, tracionando-se o fundo do útero em direção à pelve, no exato momento em que ocorre uma contração uterina durante o parto natural. Pode também ser utilizada durante a cirurgia cesárea. Menos utilizada.
Obs.: Problemas da saída Brusca do feto: Laceração perineal, que pode ser aporte de entrada para infecção bacteriana. No feto pode haver hemorragia intracraniana ou intraventricular. Em bebê prematuro, as três complicações
são: pulmão (deficiência de surfactante), cabeça (hemorragia) e intestino (enterocolite necrosante).
CORDÃO UMBILICAL
Quando faz o clampeamento do cordão? 1-3min. após o parto, após pulsar ou depois do bebê chorar.
SINAIS DE DESPRENDIMENTO DA PLACENTA
Sinal de Ahlfeld: pinçamento do cordão próximo à vulva e com descolamento da placenta e o local do pinçamento se distancia, com descida progressiva do cordão.
Sinal de Strassmann: Uma das mãos mantém o cordão umbilical, a outra determina movimentos no fundo uterino. Pode ser negativo (a mão que mantém o cordão recebe a propagação) ou positivo (os movimentos do fundo uterino não se propagam ao cordão, revelando descida da placenta).
Sinal de Fabre: Tração intermitente discreta do cordão umbilical, a qual não será transmitida ao fundo uterino quando a placenta estiver descolada. Sinal do “pescador”, puxa o cordão e não sai do lugar.
Sinal de Kuster: Uma das mãos mantém o cordão umbilical, a outra colocada no hipogástrio (segmento inferior) desloca para cima o corpo uterino. Pode ser negativo (o cordão sobe em conseqüência da manobra se a placenta ainda não desceu) ou positivo (o cordão permanece imóvel indicando que a placenta desceu). “Empurra para cima para ver se o cordão fica no lugar, se ele sobre junto ao empurrar, significa que a placenta está aderida ainda, o normal é sair do lugar quando a placenta estiver se desprendendo”.
Obs.: diferente da manobra Brandt
Sinal de Calkins: Com a forma globosa do útero no intervalo das contrações, contrastando com a forma discóide ou achatada, quando a placenta ainda se encontra aderente à parede uterina, observa- se saída de jato se sangue pela vagina pelo ponto de descolamento. “Empurra e sai sangue, então há descolamento”.
MANOBRAS PARA DESPRENDIMENTO DA PLACENTA
Harvey: compressão leve na região supra-púbica.
Credé: consiste na pressão feita com uma mão por cima da outra no fundo uterino associada à tração leve do cordão umbilical
Jacob-Dublin: Apreensão bimanual da placenta com rotação/torção da mesma, que já está fora da cavidade uterina.
Pastore: compressão do fundo do útero no local de descolamento da placenta, juntamente com os dedos indicador e médio ao mesmo tempo que impede que ele desça (inversão uterino), segurando o útero pelo colo e, em seguida, faz-se a tração da placenta através do cordão, executado pelo cirurgião e um assistente. “Segura o útero e puxa a placenta”
Brandt: a mão esquerda segura o cordão umbilical sem realizar tração e a mão direita empurra o útero para cima.
Freund: favorece o descolamento das membranas. Consiste em despregar o segmento inferior mediante movimentos de elevação do corpo uterino com uma das mãos colocada sobre o hipogástrio. Se as membranas se romperem devem ser extraídas com pinça de Kocher, que se torce sobre seu eixo.
Baer: Com as mãos colocadas sobre o ventre, por cima do fundo do útero, o obstetra aproxima os músculos retos do abdome, a fim de aumentar a pressão intra-abdominal, ao mesmo tempo em que se solicita à parturiente a fazer esforços expulsivos.
INDICAÇÕES DE CESÁREA
No mundo desenvolvido, aproximadamente 30% das cesarianas devem-se à cesarianas anteriores, 30% por distócia, 11% por apresentação pélvica e 10% por frequência cardíaca fetal (FCF) não- tranquilizadora. Em alguns países da América do Sul, a frequência de cesarianas já chegou a 80%, apresentando associação direta com a renda per capita do país. Reconhece-se, assim, que os determinantes das cesarianas são bastante complexos, incluindo condições financeiras, atitudes culturais e sociais das pacientes e das sociedades.
BR: aprox. 80% - Setor de saúde suplementar e aprox. 30% - SUS
INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE CESÁREA:
Apresentação Córmica: Apresentação na qual o eixo longitudinal do feto esta perpendicular ao eixo longitudinal do útero. Então, a cabeça e a pelve fetal ficam nas extremidades enquanto os pólos uterinos são vazios. Dada à impossibilidade de nascimento espontâneo, constitui INDICAÇÃO ABSOLUTA de cesariana intraparto.
Placenta Prévia Centro Total É uma complicação obstétrica na qual a placenta está fixada à parede uterina cobrindo parcial ou totalmente o cérvice uterino. Recomenda-se que a cesariana eletiva a termo (acima de 37 semanas) deve ser programada para mulheres com placenta prévia centro-total ou parcial. A total pega todo o óstio e a parcial pega metade do óstio.
(Ao invés de ser aderida na parede lateral do útero, é aderida ao orifício, podendo fazer hipóxia fetal; e levar óbito materno por choque.)
Óbito Materno: A cesariana praticada imediatamente após a morte materna (CPM) constitui o único recurso efetivo para se conseguir feto vivo.
INDICAÇÕES RELATIVAS DE CESÁREA:
Distócia (ombro preso – pode gerar morte fetal): dificuldade do feto ou da mãe que impedem o parto vaginal. Tipos de distocia após o capítulo Partograma.
Apresentação pélvica: A via de parto nas gestantes com fetos em apresentaçãopélvica ainda permanece incerta. Em alguns países, a frequência de cesarianas por apresentação pélvica pode chegar a 80%, fato justificado porque o parto pélvico pode se associar ao aumento da morbimortalidade neonatal (35:1000).
Apresentação de Face (deflexão): Estudos sugerem que a apresentação de face não é indicação de cesariana. Assim, prosseguir a prova de trabalho de parto é uma alternativa razoável nas apresentações de face, sobretudo mento-anteriores.
Cesárea Anterior: Com duas cesarianas anteriores é indicado uma nova cesariana, uma vez que muitos obstetras temem uma ruptura da cicatriz uterina. Entretanto, diversos estudos observacionais descrevem a segurança do parto vaginal depois de uma cesárea.
BCF não-tranquilizadora e líquido amniótico com mecônio: Os termos sofrimento fetal, estresse fetal e FCF não-tranquilizadora são utilizados para referir-se ao estado de hipóxia fetal intraútero.
Hemorragias no 3° Trimestre
Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida = O descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (DPPNI) agudo constitui situação clínica de emergência, acarretando risco elevado de morbimortalidade perinatal e materna. Dessa forma, a cesariana está indicada nos episódios agudos com feto vivo e viável, porém o parto vaginal, se rápido e factível, pode ser tentado nos casos de óbito fetal, visando à redução das complicações hemorrágicas que podem se agravar com a cirurgia.
Vasa prévia = é uma complicação obstétrica na qual há vasos fetais cruzando ou atravessando em proximidade com o orifício interno do cérvice uterino. Estes vasos possuem riscos de ruptura quando suas membranas de suporte rompem.
Placenta acreta = nenhuma tentativa intempestiva de separar a placenta do útero deve ser realizada e é relativamente frequente a indicação de histerectomia.
Acreta é quando está inserida profundamente na decídua –camada interna do útero; Increta quando chega a musculatura uterina
Percreta quando ultrapassa a musculatura uterina podendo invadir até órgãos adjacentes, como a bexiga.
Infecções Maternas
HIV = A realização de cesariana eletiva em gestantes HIV-positivas reduz os riscos de transmissão materno-fetal. O Ministério da Saúde do Brasil recomenda que a cesariana eletiva seja realizada nas gestantes acima da 34ª semana de gravidez e com carga viral maior ou igual a 1.000 cópias/mL ou desconhecida. Na presença de carga viral abaixo de 1.000 cópias/mL, a via de parto deve ser determinada por indicações obstétricas.
Herpes Genital = Na presença de infecção primária por herpes genital no terceiro trimestre, vigentes as lesões ativas quando se inicia o trabalho de parto, a cesárea está indicada por reduzir o risco de infecção neonatal. Nas infecções recorrentes pelo vírus herpes simples genital, existem incertezas sobre o benefício da cesariana para reduzir a infecção neonatal, não sendo indicada rotineiramente. Entretanto, na presença de lesão ativa próxima ao período do parto, a cesariana encontra-se indicada.
Hepatites
Hepatite B = Nas gestantes com hepatite B, a transmissão da mãe para o neonato pode ser reduzida por vacinação e imunoglobulina. Nessas situações, a cesariana eletiva não deve ser indicada, pois existem evidências insuficientes de que a cesariana proteja o recém-nascido da transmissão da hepatite B.
Hepatite C = a cesariana não deve ser recomendada quando a gestante se contamina com o vírus da hepatite C (HCV). Entretanto, se existe a coinfecção do vírus da hepatite C e HIV, a cesariana eletiva deve ser indicada por reduzir a transmissão vertical de ambos os vírus.
Papilomavírus humano e condiloma genital = A transmissão vertical do papilomavírus humano (HPV) pode acontecer durante a gravidez ou o parto, porém a presença de HPV, com ou sem condiloma genital, não representa indicação de cesárea. A recomendação universal é a de indicar cesariana somente na presença de lesões extensas que obstruam o canal de parto ou se o parto vaginal puder resultar em sangramento excessivo das lesões.
Gestação múltipla: Sugere-se que depende da corionicidade da gravidez, do número de fetos, de complicações maternas e fetais e da apresentação dos fetos. Quando o primeiro gemelar não se encontra em apresentação cefálica, o efeito da cesariana sobre o desfecho perinatal ainda permanece incerto, mas geralmente recomenda-se a cesariana nessas pacientes. Entretanto, não se deve realizá-la antes da 38ª semana de gravidez, salvo se a gestante desencadear o trabalho de parto espontâneo, devido ao risco elevado de desconforto respiratórios dos recém-nascidos.
Prolapso do cordão umbilical: Geralmente, nessas situações ocorre a cesariana de urgência com curto intervalo de tempo entre o prolapso e o nascimento. Entretanto, 20 a 30% dos prolapsos
de cordão acontecem já com o colo uterino completamente dilatado e a cabeça fetal insinuada, sendo possível o parto vaginal abreviado pelo fórceps.
(Prolapso = deslocamento do cordão para dentro do canal de parto, à frente da cabeça ou de partes do corpo do bebe).
Distensão segmentar/ruptura uterina: A distensão segmentar é o prenúncio clínico da ruptura uterina. Visando minimizar os riscos de morbimortalidade materna e perinatal associados com a ruptura, a cesariana está indicada na maioria dos casos, exceto se o diagnóstico é feito durante o período expulsivo, com a cabeça fetal profundamente insinuada e presentes as condições de aplicabilidade para parto instrumental.
PUERPÉRIO
É o período de tempo de seis a oito semanas que se iniciam após o parto (vaginal ou cesariana), com a expulsão da placenta. É uma fase ativa na qual acontecem fenômenos de natureza hormonal, psíquica e metabólica, marcada pelo retorno dos órgãos reprodutivos e pela readaptação do organismo feminino (alterado pela gestação e pelo parto) a situação prégravídica. (Fonte: Medcurso)
Puerpério, sobreparto ou pós-parto, é um período cronologicamente variável, de definição imprecisa, durante o qual se manifestam todas as manifestações involutivas e de recuperação da genitália materna após o parto. Pós-parto imediato (1º ao 10º dia); Pós-parto Tardio (10º ao 45º dia); Pós Parto Remoto (além do 45º dia). (Fonte: Rezende)
Conceitua-se puerpério o período do ciclo grávido-puerperal em que as modificações locais e sistêmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, retornam à situação do estado pré-gravídico.
O puerpério inicia-se uma a duas horas após a saída da placenta e tem seu término imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar ela estará sofrendo modificações da gestação (lactância), não retornando seus ciclos menstruais completamente à normalidade (Fonte: Ministerio da Saúde).
Pode ser divido em:
Puerpério imediato: 1º ao 10º dia
Puerpério tardio: 10º ao 45º dia (42º pelo Ministerio da Saúde)
Puerpério remoto: a partir do 45º dia (a partir do 43º pelo Ministerio da Saúde)
ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLOGICAS NO PUERPÉRIO
A puérpera apresenta um estado de exaustão e relaxamento, principalmente se ela ficou longo período sem adequada hidratação e/ou alimentação, além dos esforços desprendidos no período expulsivo. Este estado pode se manifestar por sonolência que exige repouso. Após despertar e receber alimentação adequada, sem restrições, a mulher poderá deambular e dedicar-se aos cuidados com o filho.
Pode apresentar ligeiro aumento da temperatura axilar (36,8°- 37,9°) nas primeiras 24h, sem necessariamente ter um quadro infeccioso instalado. Podem ocorrer ainda calafrios, mais frequentes nas primeiras horas após o parto. Estas alterações podem ocorrer sem traduzir um risco à saúde da mulher, mas exigem do examinador cautela, pois também pode corresponder a processos mórbidos, como a infecção puerperal
O sistema cardiovascular experimenta, nas primeiras horas pós-parto, um aumento do volume circulante, que pode se traduzir pela presença de sopro sistólico de hiperfluxo. Nas puérperas com cardiopatia, em especial naquelas que apresentam comprometimento da válvula mitral, o período expulsivo e as primeirashoras após o delivramento representam uma fase crítica e de extrema necessidade de vigilância médica. Também neste período a puérpera tem seu padrão respiratório restabelecido, passando o diafragma a exercer funções que haviam sido limitadas pelo aumento do volume abdominal.
A volta das vísceras abdominais à sua situação original, além da descompressão do estômago, promove um melhor esvaziamento gástrico. Os esforços desprendidos no período expulsivo
agravam as condições de hemorróidas já existentes. Esta situação causa desconforto e impede o bom esvaziamento intestinal. Nas mulheres que pariram por cesárea, soma-se ainda o íleo paralítico pela manipulação da cavidade abdominal.
Traumas podem ocorrer à uretra, ocasionando desconforto à micção e até mesmo retenção urinária, situação atenuada pelo aumento da capacidade vesical que ocorre normalmente neste período. A puérpera pode experimentar nos primeiros dias pós-parto um aumento do volume urinário, pela redistribuição dos líquidos corporais.
A leucocitose no puerpério é esperada, podendo atingir 20.000 leucócitos/mm3, contudo sem apresentar formas jovens em demasia (desvio à esquerda) ou granulações tóxicas em porcentagem expressiva dos leucócitos. A quantidade de plaquetas está aumentada nas primeiras semanas, assim como o nível de fibrinogênio, razão para se preocupar com a imobilização prolongada no leito, situação que facilita o aparecimento de complicações tromboembólicas.
A pele seca e queda dos cabelos podem ocorrer. As estrias tendem a se tornar mais claras e a diminuírem de tamanho, embora muitas permaneçam para sempre. Alterações do humor, com labilidade emocional, são comuns no puerpério.
O útero atinge a cicatriz umbilical após o parto e posteriormente regride em torno de 1 cm ao dia, embora de forma irregular. Forma-se inicialmente um tamponamento dos vasos pela compressão do miométrio para, em seguida, formarem-se trombos que impedirão a perda sangüínea. Inicialmente surgem os Ióquios sanguíneos (até o 5° dia), em volume variável, semelhante a uma menstruação. A partir do 5° dia, torna-se serossanguíneo e por volta do 10° dia, seroso. O cheiro é característico. Quando fétido, pode significar quadro infeccioso.
A recuperação do endométrio inicia-se a partir do 25º dia pós-parto. O colo uterino, logo após o parto, fica edemaciado e pode apresentar lacerações e, em torno do 10° dia, estará fechado. A vagina apresenta-se edemaciada, congesta e atrófica, iniciando sua recuperação após o 25° dia de puerpério, mais tardia nas mulheres que amamentam. Esta situação muitas vezes provoca desconforto nas mulheres ao reiniciarem suas atividades sexuais. A vulva e o assoalho pélvico sofrem também modificações decorrentes do trabalho de parto.
MODIFICAÇÕES
- Útero: Imediatamente após o secundamento, em virtude de contrações vigorosas e rítmicas, o útero inicia um processo de diminuição de volume. Nesse momento, o útero encontra-se em nível da cicatriz umbilical e experimenta uma redução de cerca de 1cm ao dia, de forma irregular. O órgão torna-se novamente intrapélvico em torno do 15º dia e volta às dimensões pré-gravídicas dentro de 4 semanas. Peso parto= 1000g; Após 7 dias= 500g; Após 30 dias= 100g. As contrações uterinas vigorosas no pós-parto imediato respondem pela hemostasia da ferida placentária. A cada contração uterina, o miométrio comprime os vasos uterinos parietais e contribui para a diminuição de sangramento. Ao útero contraído, de consistência firme, damos o nome de “globo de segurança de Pinard”. A ação hemostática da contração miometrial sobre os vasos uterinos parietais é denominada de “ligaduras vivas de Pinard”. A hemostasia é completada pela trombose dos orifícios vasculares abertos no sítio placentário.
A amamentação acelera o processo de involulução uterina: liberação de ocitocina  contração do miométrio. (Medcel)
Colo Uterino: Após 1 ou 2 dias de pós-parto ainda dá passagem de 1 a 2 dedos exploradores. Após 1 semana não mais exploração digital. Em torno de 12 horas após o parto, a cérvice uterina perde o aspecto pregueado que a caracteriza no pós-parto imediato. À medida que a cérvice uterina se estreita, o colo uterino adquire maior espessura e reconstitui a endocérvice. Edema do estroma e infiltração celular são alterações involutivas ainda encontradas após 6 semanas de pós-parto, que podem persistir por até 3 a 4 meses. O orifício externo do colo uterino na mulher que já pariu jamais recupera a sua conformação original (aspecto puntiforme) e assume aspecto em fenda transversa.
Endométrio: A dequitadura da placenta e das membranas leva consigo apenas a camada esponjosa da decídua. Assim, aproximadamente dois dias após o parto são encontradas apenas duas
camadas na decídua basal remanescente: a camada superficial e a camada basal. A camada superficial de decídua basal (decídua externa) é enfraquecida e irregular, sofre necrose e é eliminada sob a forma de lóquios. A camada basal da decídua remanescente (decídua interna) é adjacente ao miométrio e é a responsável pela regeneração do endométrio que se completa até o final da terceira semana (a regeneração do sítio de inserção placentária só se conclui em torno de 3 semanas após – podendo levar até 6 semanas para sua completa regeneração).
Vagina: Pequenas equimoses podem se identificadas na mucosa vaginal traumatizada pela descida da apresentação fetal. As pequenas lacerações cicatrizam rapidamente e, em 5 a 6 dias, já não são visíveis. Durante as primeiras semanas após o parto ocorre o reaparecimento gradual do pregueamento das paredes vaginais. O epitélio escamoso estratificado da vagina sofre um processo atrófico de origem hormonal, denominado crise vaginal pós-parto. Este processo acontece durante os primeiros 15 dias após o parto e, por vezes, causa desconforto local. No puerpério imediato, a vagina e o introito vaginal gradativamente reduzem seus diâmetros. Nas remanescentes do hímen roto aparecem saliências características de mulheres que já pariram, conhecida por carúnculas mirtiformes.
Função ovulatória: Retorna em aproximadamente 6 a 8 semanas, caso a paciente não amamente. A ovulação é menos frequente nas pacientes que amamentam, mas ela e uma consequente gravidez podem ocorrer na lactação. Os ciclos menstruais nesse período costumam ser anovulatórios. Apesar disso, a ovulação é o primeiro fenômeno de retorno da fertilidade, e não o retorno à menstruação.
Mamas: Sofrem alterações fisiológicas durante a gravidez e puerpério imediato. A primeira metade da gestação é marcada pela proliferação de células epiteliais alveolares, pela formação de novos ductos e pelo desenvolvimento da arquitetura lobular. No final da gravidez, predomina a diferenciação para a atividade secretora; o aumento da glândula à custa da hipertrofia dos vasos sanguíneos, da hipertrofia das células mioepiteliais e do tecido conjuntivo; o depósito de gordura e a retenção de água e eletrólitos. O colostro já está presente no momento do parto. A descida do leite (apojadura) ocorre entre o primeiro e o terceiro dias após o parto (mais comum em torno do 3º dia).
 Obs para: ETAPAS DA PRODUÇÃO LÁCTEA
Mamogênese: consiste no crescimento e desenvolvimento mamário;
Lactogênese: consiste no início da secreção láctea. O descolamento da placenta após a expulsão e a extração fetal promove um importante decréscimo na produção materna de hormônios esteroides, que reduzem gradativamente o bloqueio da glândula mamária ao estímulo da prolactina e possibilitam, por volta do terceiro dia após o parto, a apojadura.
Lactopoese ou Galactopoese: consiste na manutenção da lactação já iniciada. A prolactina é o hormônio galactopoético mais importante. O adequado e frequente esvaziamento das mamas é indispensável para a manutenção da secreção láctea. O leite que se encontra nos alvéolos não flui espontaneamente pela pressão capital dentro dos condutos microlobulares até os seios lactíferos. Consequentemente, não se encontra disponível para o lactente. Por essa razão, a ocitocina é importante,pois estimula a contração das fibras mioepiteliais que rodeiam os alvéolos mamários, que facilita a ejeção láctea.
Trato Urinário: Logo após o parto, a bexiga da mulher ainda apresenta uma distensibilidade aumentada em virtude dos estímulos hormonais durante a gravidez. Este fato, somado ao término da compressão vesical pelo útero gravídico, faz com que o órgão aumente de forma considerável a sua capacidade. A bexiga é também menos sensível ao aumento da pressão intravesical. Igualmente, os ureteres se encontram dilatados. Todos esses fatores contribuem para a ocorrência comum de superdistensão, esvaziamento incompleto, resíduo urinário significativo e até de refluxo ureteral (aumentam o risco de infecções e contribuem para a diminuição do débito urinário). Esta hipotonia e o relaxamento das paredes da bexiga e dos ureteres regridem em 2 a 8 semanas, mas podem persistir por 3 meses. O fluxo plasmático renal, a taxa de filtração glomerular e o clearance de creatinina retornam ao normal nos primeiros 5 dias após o parto. A anestesia de
condução e o emprego de analgésicos opióides podem ser responsáveis por retenção urinária no pós-parto imediato. Em resposta à perda sanguínea durante o trabalho de parto, a diurese é escassa no primeiro dia.
Sistema Digestivo: funcionamento intestinal fisiológico de 3 a 4 dias após o parto. O levantar precoce diminui a constipação. Ocorre perda acentuada de peso nos primeiros 10 dias devido: o aumento da diurese, a eliminação Loquial, e a secreção láctea (a lactação consome energia favorecendo a perda de peso)
Alterações hemodinâmicas- DC: aumento no puerpério imediato em função da saída da placenta e da descompressão aorto-cava. A expulsão placentária equivale à autotransfusão imediata de aproximadamente 300ml de sangue. Ele retorna ao nível pré-gravídico em 1 a 2 semanas. - VP: aumenta em cerca de 10% no pós-parto imediato, pela descompressão aortocava e pela redistribuição dos líquidos corporais, especialmente pela regressão do edema gravídico. Ele retorna ao nível pré-gravídico em 2 a 3 semanas. - RVP: Há aumento significativo em virtude da eliminação da circulação placentária que funcionava como um shunt arteriovenoso. Retorno à condições pré-gravídicas após o secundamento.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dor: Na maioria das vezes resulta de contrações uterinas vigorosas que são responsáveis pela contenção do sangramento uterino. O reflexo da sucção também o útero contrair por liberação da ocitocina, contudo esse desconforto não dura mais do que até o final da 1ª semana.
Lóquios: Microscopicamente, os lóquios se caracterizam por eritrócitos, células epiteliais, fragmentos deciduais e bactérias.
Lóquios rubros (lochia rubra): primeiros 3 a 4 dias
Lóquios róseos (lochia fusca): entre 4 a 7 dias
Lóquios serosos (lochia flava): entre 7 a 10 dias
Lóquios alvos (lochiaalba): por volta do 10º dia
Atenção: A persistência de lóquios avermelhados após duas semanas, principalmente se acompanhada de subinvolução uterina, levanta a possibilidade de restos placentários. Bem como a presença de odor forte e desagradável acompanhado de febre e lóquios de coloração achocolatada é sinal de infecção puerperal (endometrite).
Perda de Peso: Ocorre redução de 5 a 6kg de peso corporal resultante do esvaziamento uterino e perda sanguínea, e de 1 a 2kg de líquido, justificada pela regressão do edema com depleção de sódio em virtude de excessiva diurese. O peso inicial pode ser alcançado ao final do 6º mês.
Elevação da Temperatura Corporal: nos primeiros 3 dias do puerpério, a temperatura corporal pode se encontrar elevada. Normalmente está relacionada à apojadura (“febre do leite”) e é considerado fisiológico quando durar menos de 48 horas.
ASSISTÊNCIA AO PUERPÉRIO (Ministério da Saúde)
1. Puerpério imediato (1° ao 10° dia):
Deve-se proceder a um exame físico completo:
Deambulação: estimular a deambulação o mais precoce possível.
Higiene: após iniciada a deambulação e estando bem, deve-se estimular o banho de chuveiro. Não há necessidade de utilizar substâncias antissépticas na região perineal. Nos casos de parto por cesariana, aconselha-se proteger o curativo ou renová-lo no 1° dia, sendo que a partir do 2° dia deverá permanecer descoberta a ferida, o que inclusive permite melhor observação.
Mamas: a utilização de sutiã deve ser recomendada, por proporcionar melhor conforto à mulher. O colostro já está presente no momento do parto. A descida do leite, no entanto, ocorre entre o 1° e 3° dia pós-parto, embora a colocação da criança ao peito deva ser feita logo após o
nascimento para que ocorra liberação de prolactina e ocitocina, com conseqüente produção e liberação do leite. Mastites e abscessos necessitam de atenção especial, não sendo motivos para se desencorajar o aleitamento exclusivo.
Abdome: identificação de vísceras aumentadas e ou dolorosas, atenção à involução uterina e à ferida cirúrgica, se o parto ocorreu por cesariana. É necessário proceder a ausculta dos ruídos hidroaéreos.
Genitália: inspecionar sistematicamente a região perineal, com atenção especial aos lóquios. O achado de edemas, equimoses e hematomas implica na necessidade de aplicação de frio no local, com bolsa de gelo, nas primeiras 24 horas. A identificação de lóquios fétidos pode traduzir quadro infeccioso.
Membros: pesquisar sinais de trombose venosa profunda, principalmente o relato de dores nos membros inferiores e edema súbito. Identificar o aparecimento de sinais flogísticos. Recomenda-se a prescrição de sulfato ferroso (600 mg/dia), dois comprimidos de 300mg ao dia e também a suplementação de Vitamina A (200.000 UI por via oral, dose única). Naquelas mulheres que apresentam desconforto por dores no local da episiorrafia, pode-se utilizar analgésicos (acetaminofeno 750 mg/4 vezes ao dia ou dipirona 500 mg/4 vezes ao dia), bem como a colocação de bolsa de gelo nas primeiras 24 horas sobre a episiorrafia.
Alta hospitalar
Não se deve dar a alta à puérpera sem conhecimento da classificação sanguínea da mãe. Naquelas com fator Rh negativo, não sensibilizadas e com recém-nascido Rh positivo e Coombs negativo, utiliza-se a imunoglobulina anti-D, nas primeiras 72h. Importante também é conhecer o resultado da sorologia para sífilis. Sendo positiva, iniciar o tratamento, se este não foi realizado previamente, e comunicar ao médico responsável pela assistência do RN. Nas puérperas que estão bem e não se detectam anormalidades, a alta pode ser consentida após as primeiras 24 horas, e nas submetidas a cesárea, com 48 horas.
REVISÃO PUERPERAL
Revisão puerperal precoce (entre 7 a 10 dias)
O retorno deve ser marcado em torno do 7° ao 10° dia de puerpério. Neste retorno, deve-se ouvir as queixas da puérpera, proceder ao exame físico adequado, com ênfase ao estado hematológico, rastreamento de infecção (puerperal ou da ferida operatória). Fundamental é o exame das mamas e o incentivo para continuação do aleitamento materno. Para as puérperas que possuem vínculo empregatício ou nas que exercem atividades por conta própria (autônomas) e que ainda não estão em gozo da licença maternidade, deve-se fornecer o atestado médico para esta situação e orientá-las a comparecer ao Posto de Benefícios do INSS mais próximo de sua residência, pois terão direito a 120 dias de licença. As mulheres que amamentam, ao retornar da licença-maternidade, têm direito a licença complementar para amamentação, de dois descansos diários de trinta minutos cada até a criança completar seis meses.
Revisão puerperal tardia (até 42 dias)
Deve-se orientar a puérpera para retornar para nova avaliação entre o 30° e o 42° dias pós-parto. Proceder com exame físico e anamnese. Nesta ocasião, podem-se liberar os exercícios físicos, desde que a mulher se sinta bem e não apresente complicações. Nas puérperas que não completaram seus esquemas de vacinação, deve-se aproveitar este momento para fazê-la, em especial da imunização contra o tétano, hepatite B e rubéola.
Nas mulheres que não realizaram exame preventivo para câncercervical, este momento também é oportuno, pois trata-se praticamente da liberação da mulher às suas atividades normais. Desconforto à relação pode surgir por conta da atrofia vaginal, sendo minimizado este inconveniente com a utilização de lubrificante.
CONTRACEPÇÃO NO PUERPÉRIO
Lactação e Amenorréia como Método (LAM): Este método necessita de amamentação exclusiva a livre demanda, até seis meses do parto e a ausência de menstruação neste período. Obedecidas estas três exigências, a efetividade é de até 98% para evitar uma nova gravidez.
Métodos de Barreira: A utilização do preservativo masculino em todas as relações sexuais evita não somente uma nova gravidez, como protege a mulher de contrair uma DST. No puerpério recomenda-se a utilização do preservativo lubrificado, para evitar o desconforto ocasionado pelo ressecamento da mucosa vaginal.
Dispositivo Intra-Uterino (DIU): pode ser inserido logo após a eliminação da placenta, tanto no parto normal como na cesárea. Quando sua introdução é feita nesta ocasião, as mulheres referem diminuição do sangramento e das cólicas. Quando não inserido dentro das 48 horas pós-parto, recomenda-se inseri-lo apenas na sexta semana pós-parto, independente do retorno da menstruação. Esterilização Feminina: Quando previamente discutido com o casal e dentro das condições em que a lei permite, esta prática contraceptiva pode ser efetuada logo após o parto normal, através da laqueadura tubárea realizada por uma minilaparotomia, de preferência até 72 horas do parto, ou durante a cesárea se esta for a via do parto.
Vasectomia: Por ter menor custo e de mais simplicidade, pode ser feita no ambulatório. Deve ser mais divulgada e encorajada sua escolha, pelas vantagens que tem e por preservar a mulher de procedimentos invasivos.
Métodos Hormonais (Progestogênios): A utilização da minipílula deve ser iniciada após a 6ª semana do parto, e seu uso é contínuo. Quando associada à amamentação, tem sua eficácia aumentada. Deve ser substituída por outro método quando ocorre o retorno da menstruação. Os injetáveis (bimensais) também podem ser empregados, embora também mais utilizados após as seis semanas do parto.
Métodos Comportamentais: Envolve vários métodos, incluindo o coito interrompido, a abstinência sexual, o de Billings e o de tabela. Os dois últimos são, de difícil utilização neste período porque ainda não aconteceu o retorno à função ovariana normal.
Anticoncepcional Oral Combinado: Está contra-indicado o use de anticoncepcionais orais combinados nas mulheres que estão amamentando, pois o componente estrogênico interfere com a produção do leite. Evidentemente esta contra-indicação deixa de existir se, por qualquer motivo, o aleitamento materno não estiver sendo praticado.
ASSISTÊNCIA PÓS-NATAL (MEDCURSO)
Puerpério Imediato: avaliar Sinais Vitais; palpação do útero + bexiga; examinar Loquios (quantidade, característica, odor); inspecionar períneo; examinar membros inferiores: descartar TVP; avaliar perdas sanguíneas e palpar útero (buscar eventual hipotonia ou atonia uterina); deambulação precoce: prevenção de TV e TEP, bem como estimula micção e funcionamento intestinal; higiene cuidadosa da região perineal e da Ferida Operatória com água e sabonete; aplicação de gelo no períneo para reduzir dor e edema local; higiene diariamente após todasas eliminações fisiológicas; descobrir a Ferida Operatória da cesariana no 2º dia para permitir melhor visualização da sua evolução; cuidado com as mamas: massagem antes da mamada, esvaziamento completo e alternância do seio oferecido são medidas de prevenção do ingurgitamento mamário; profilaxia da Aloimunização Rh(D): paciente Rh- com RN Rh+ deve receber imunoglobulina anti- Rh(D) na dose de 300mcg por via IM nas primeiras 72 horas.
Alta hospitalar: Parto vaginal: 48h. Parto Cesariano: 72h. Consulta pós-parto no 7º dia; Dieta: ingesta de líquidos incentivada; alimentos de fácil digestão, hiperproteicos, com bom teor calórico. Evitar alimentos industrializados e bebidas alcóolicas. Anticoncepção: A proteção contraceptiva deve ser iniciada antes da menstruação; intervalo partal ideal de 2-3 anos; Atividade sexual poderá ser reestabelecida após 30 dias do parto; Exercícios físicos podem ser iniciados após o 1º mês.