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Maraisa Rigacci Nutricionista Clínica CRN-3 33467 A NUTRIÇÃO EM BENEFÍCIO À SAÚDE Anamnese Nutricional Oncológica 1. IDENTIFICAÇÃO Nome:______________________________________________________________________________________ Idade: _____________________ Data Nasc: ____/____/____ Sexo: _____________________ Estado civil____________________Escolaridade:_________________________ Profissão: ___________________________Trabalha atualmente?______________ Estuda atualmente?_________ Endereço:___________________________________________________________________________________ Bairro:______________________________ Cidade / UF:___________________ Tel:______________________ Email:________________________________________ 2. AVALIAÇÃO CLÍNICA Tipo sangüineo: Imunohistoquímico: Fase do tratamento: ( ) pré-operatório ( ) detoxificante ( ) pré – quimioterapia ( ) pós-quimioterapia ( ) pré-radioterapia ( ) pós-radioterapia ( ) metástase ( ) quimio continuada ( ) pós-tratamento ( ) doenças concomitantes – Qual: ( ) hormonioterapia Queixa principal: Histórico da fase de tratamento: Perdeu/ganhou peso recentemente: Quantos quilos?. 3. HÁBITOS ALIMENTARES Consumo de carne vermelha ( ) Quantas vezes ao dia e quantidade: Refrigerante: ( ) sim ( ) não Consumo soja: ( ) sim ( ) não Consumo Chá de Sene e Cáscara sagrada: ( ) sim ( ) não Consumo de frios ou lanches no lugar de jantar: ( ) sim ( ) não Faz uso de microondas: ( ) sim ( ) não Consumo fibras ou alimentos integrais: Uso adoçante: Qual: Quantas vezes ao dia: 4. HÁBITOS SOCIAIS Atividade Física: Bebida alcoólica: Qtde: Tabagismo: Qtde. Diária: Disposição física: Concentração para atividades intelectuais: Memória: 5. HISTÓRICO DE SAÚDE 5.1 Patologias anteriores 5.2 Medicação utilizada anteriormente: 5.3 Patologias atuais: 5.4 Medicação utilizada atualmente: 5.5 Histórico familiar de patologias: 6. HÁBITO ALIMENTAR Qtde. líquidos durante o dia: Durante as refeições? Alergias (Alimentares/Medicamentos/Picadas de Insetos): Aversões/Intolerâncias Alimentares: Preferências Alimentares: ( ) Doce ( ) Salgado ( ) Azedo 6.1 ANAMNESE ALIMENTAR Hora habitual de acordar: Hora habitual de dormir: Desjejum Colação Almoço Lanche Jantar Ceia Fora de hora 6.2 QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA Alimentos Frequencia ///// Alimentos Frequencia Café ///// Leguminosas Refrig./Água com gás ///// Peixe Chá mate ou preto ///// Carne vermelha Sucos artificiais (pó) ///// Ovo Suco polpa ///// Frango Suco caixa ///// Frutas Leite ///// Temperos prontos Requeijão ///// Sal Iogurte ///// Frituras Sorvete/creme de leite/leite condensado/strogonoff ///// Álcool Doces/chocolate ///// Embutidos/frios Soja/alimentos c/ soja ///// Óleo Manteiga/margarian ///// Fibras Maionese ///// Arroz Integral Feijão ///// Hortaliças Cruas Grãos (lentilha...) /////
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