apostila ESTÁGIO 1

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ESTÁGIO
FISIOTERAPIA
Sumário
FISIOTERAPIA HOSPITALAR
PACIENTE DPOC
SEMIOLOGIA PNEUMOLÓGICA
EXAME FÍSICO DO TORAX
TERAPIA DE HIGIENE BRONQUICA
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE VENTILATÓRIA
OXIGENIOTERAPIA
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA, TRAUMATOLÓGICA E DESPORTIVA
LESÃO DO LCP
LESÃO CONDRAL E MENISCAL
LESÃO LABRAL TIPO SLAP
INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR
REABILITAÇÃO DE LCA
FISIOTERAPIA EM PEDIATRIA NEUROLÓGICA
REFLEXOS PRIMITIVOS
PARALISIA CEREBRAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM NEUROPEDIATRIA
HIDROCINESIOTERAPIA
PRÍNCIPIOS FÍSICOS DA ÁGUA
MÉTODO WATSU
MÉTODO BAD-RAGAZ
MÉTODO HALLIWICK
FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA ADULTO
AVALIAÇÃO NEULÓGICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM NEUROLOGIA ADULTA
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
TESTES DE FORÇA MUSCULAR MANUAL
MEMBRO SUPERIOR
MEMBRO INFERIOR
PLANOS, EIXOS E MOVIMENTOS ARTICULARES
RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS
TÉCNICAS
ELETROTERMOFOTOTERAPIA
TENS
FISIOTERAPIA HOSPITALAR
PACIENTE DPOC
Quadro clinico: dispnéia, tosse crônica, produção crônica de expectoração, sibilos. (Pode apresentar agudização)
Diagnóstico: Quadro clínico associado c/ exposição aos fatores de risco, expectoração mais intensa no período matutino, histórico familiar de DPOC, dispnéia progressiva que piora com esforço físico. 
Diagnóstico diferencial: asma brônquica, ICC, bronquiectasias, tuberculose, bronquiolite obliterante, pambronquiolite difusa. 
Exame diagnóstico: espirometria.
VEF¹: % previsto > ou = a 80% (calibre do vaso)
CVF: % previsto > ou = a 80% 
VEF¹/CVF (Indice Tiffenau): >0,7 ou 70%
Radiografia: hipertransparencia pulmonar, horizontalização das costelas, aumento do diâmetro Antero/posterior, bolhas enfisematosas
Gasometria: Sat periférica de oxigênio: <90%
Enfisema: redução da retração pulmonar, destruição dos septos, menor difusão, piora a oxigenação. 
VENTILAÇÃO NO DPOC
VNI: em DPOC agudizada a fim de reduzir as chances de intubação, redução do tempo de internação e risco de mortalidade. Podendo ser utilizada mesmo em pacientes com rebaixamento de consciência (avaliar a consciência 1 a 2 horas depois). 
VMI: 
	Utilizada para: Promover repouso da musculatura respiratória, promover a melhora dos distúrbios agudos da troca gasosa, redução da hiperinsuflação pulmonar e otimização da sincronia paciente-ventilador.
Na intubação orotraqueal, sugere-se utilizar cânulas com maior diâmetro possível, idealmente superior a 8 mm, para reduzir a resistência das vias aéreas e facilitar a remoção das secreções.
Modo inicial: qualquer modo (PCV OU VCV)
FiO²: ajustar com base na gasometria, de modo a utilizar a menor FiO² possível que mantenha SatO² entre 92 a 95% e PaO² entre: 65-80mmHg.
VC: 6ml/kg de peso predito e tomar cuidado que em modos PCV ou PSV podem ocorrer excessos de VC com baixos valores de pressão.
FR e VM: FR inicial 8 a 12 Irpm e ajustar VM que normalize o pH arterial
Relação I:E: 
	No VCV: 
Fluxos inspiratórios desacelerados: 40 a 60L/min
Valores inferiores de 1:3
No PCV:
Menor valor de pressão de distensão
Valores inferiores a 1:3
PEEP no modo controlado: Com esse intuito deve ser utilizada a medida da pressão de platô no modo volume controlado (VCV) e o volume expiratório no modo pressão controlada (PCV). No modo VCV, a desinsuflação induzida pela PEEP externa pode ser detectada pela manutenção ou queda da pressão de platô. Se, por outro lado, a pressão de platô aumentar, a PEEP externa pode estar ocasionando hiperinsuflação pulmonar adicional e deve ser reduzida ou retirada. No modo PCV, à medida que se aumenta o valor da PEEP externa, monitora-se o volume corrente exalado. Se este reduzir, está havendo piora da hiperinsuflação e a PEEP externa deverá ser reduzida ou retirada. Se, por outro lado, o volume corrente exalado aumentar, a PEEP externa está ocasionando desinsuflação pulmonar e pode ser mantida.
PEEP no modo assisto/espontâneo: No caso dos ventiladores com disparo a pressão, os pacientes com auto-peep podem ter dificuldade em iniciar o ciclo assistido, apresentando assincronia. Nesses casos, pode-se usar disparo a fluxo e/ou aplicar PEEP externa no valor de aproximadamente 85% da Auto-PEEP para facilitar ao paciente atingir o limiar de disparo do ventilador.
BRONCOESPASMO GRAVE: Suportável usar Pressão de Pico de até 45cmH²O desde que a Pressão de Platô esteja abaixo de 30cmH²O.
Retirada da VMI: Ventilação com pressão de suporte (PSV) é um modo ventilatório útil, quando bem ajustada. Cuidado especial deve se ter com valores elevados de pressão de suporte que podem dificultar ciclagem e piorar a interação paciente-ventilador, aumentando a Auto-PEEP. Pacientes com DPOC apresentam menor desaceleração do fluxo inspiratório, podendo ter aumento do tempo inspiratório em PSV com a sensibilidade expiratória habitual (25%). Nos ventiladores que permitem o ajuste da ciclagem da PSV (% de critério de ciclagem, sensibilidade expiratória ou cycling-off criteria), sugere-se ajustar a sensibilidade expiratória de ciclagem para níveis mais elevados (40-60%), visando diminuir o tempo inspiratório, o VC e a chance de assincronia paciente. Para redução do tempo inspiratório e conseqüente prolongamento do tempo expiratório, sugere-se o ajuste da aceleração do fluxo inspiratório (rise time) em valores mais elevados, tendo cuidado em evitar a subida excessiva do fluxo inspiratório (overshoot) e com a monitorização do conforto do paciente. Utilizar do recurso da ventilação mecânica não invasiva para retirada precoce da ventilação mecânica invasiva em pacientes com DPOC exacerbado após períodos de 24-48hs de repouso muscular. 
SEMIOLOGIA PNEUMOLÓGICA
Idade (relacionar com patologias pulmonares):
Asma/ Síndrome da membrana hialina/ Fibrose cística: inicia-se em crianças
	DPOC/ Carcinoma brônquico: inicia-se entre 40 a 60 anos
Sexo (predomínio de patologias):
	DPOC/ Carcinoma brônquico/ Tabagismo: predomínio do sexo masculino
Raça: 
	Sarcoidose/ Tuberculose: negros
	Colagenose: brancos
Procedência (áreas endêmicas):
Silicose: cavadores de poços 
HMA – curta, clara e concisa (deixar o pct falar, resgatar padrão cronológico – anos, meses, dias): 
	Sintomatologia pulmonar:
		Expectoração: purulenta, fétida, em gde qtde.
		Chiados: ex:. sibilo (som do broncoespasmo)
		Dispnéia: taquipneia >20Irpm/ bradpneia <12Irpm (FRnormal: 12 a 20 Irpm)
		Cianose: pobreza de O² - paciente hipoxemico 
		Dor: característica torácica. (Dor ventilátoria dependente: característica ventilatoria s/ relação cardíaca. Dor pleuristica: dor pleural, movimento de fricção).
	HIPOXIA: redução de O² alveolar – indicativo de problema ventilatório
	HIPOXEMIA: redução de O² no sangue 
	CIANOSE CENTRAL: indicativo de sintomas neurológicos, redução de consciência, hipoxemia grave, confusão mental.
	 
	Tosse: 
		Intensidade
		Duração: 
			Aguda < 3 semanas/ Sub aguda: 3 a 8 semanas/ Crônica: > 8 semanas.
		Eficaz: muitas repetições até expectoração/ Eficiente: poucas repetições.
		Tosse seca: pleura, ICC, traqueítes.
		Período: noturno – gde relação com IC, diurno. 
		Fatores de melhora/piora
Expectoração: 
		Quantidade (colher em copo)
		Aspecto: mucoso/purulento/hemático
		Cheiro
	Hemoptise:
		Eliminação de sangue
		Vermelho vivo: leve/maciço >400ml/24h – indicativo de câncer, lesão por impacto, enfisema. 
		Sangramento ativo ou antigo
		Trilhos de sangue: indicativo de lesão brônquica
		
	Chiados/ Cianose/Dispnéia:
		Respiração espontânea: c/ esforço ou c/ desconforto
		Aguda: asma, pneumonia, pneumotórax, TEP (TEP: falta de ar aguda, trombo embolismo pulmonar, relacionado aos idosos, mas é assintomático)
		Crônica: >30 dias, DPOC, pneumoconiose, neoplasias.
		Mensurar em qual esforço: pequenos/médios/grandes esforços
		Postural: trepopneia (em DL) ou ortopneia (em DD, observado em pacientes com ICC)
Antecedentes familiares:
	História familiar: asma/tuberculose/rinite alérgica/fibrose cística/deficiência de α1 antitripsina.
Antecedentes pessoais:Agressões pulmonares previas: sarampo/ coqueluche/ tuberculose/ passado alérgico: rinite/asma,/ uso de drogas imunossupressoras – corticóides/ 
História epidemiológica (últimos dias visitou áreas endêmicas):
	Limpeza de fossas/ enchente: leptospirose
	Visita a cavernas/minas/galinheiros: histoplasmose
Hábitos de vida: 
	Tabagismo: Asma/DPOC/carcinoma brônquico
	Alcoolismo: PN aspirativa anaeróbicos/ Klebsiella
EXAME FÍSICO DO TORÁX
Percussão de tórax: 
	Normal: som timpânico
	Classificar: claro/maciço/hipersonaro
Palpação do tórax:
	Expansibilidade do lobo superior/ infraescapular – afastar ≈ 2cm/ inframamaria/ mamaria.
Inspeção da forma torácica: 
	Globoso: enfisematoso
	Piriforme: pectus carinatum – discinesia muscular
	Achatado: raquitismo/tetraplegia
	Infundibiliforme: pectus excarvatum, comprime traquéia, coração e veia cava. 
	Escoliose: constrição pulmonar
Quadro clínico geral: 
	BEG: responsivo, hemodinamicamente estável
	REG: controle medicamentoso
	MEG: hemodinamicamente instável 
Tipo respiratório: 
	Cheyne-Stokes: IC, AVE, PIC – hipoventilação, respiração irregular. 
	Biot: mesmas causas do Cheyne-Stokes, movimento s/ ritmo e amplitude, grave comprometimento cerebral. 
	Kussmaul: hiperventilação, acidose, apneia em ins e expiração, altera profundidade e ritmo, entra em assincronia com a VM, mudança de VC. 
	Suspirosa: pct’s ansiosos e tensos, respiração normal é interrompida por um suspiro isolado ou agrupado. (a cada 5 ou 6 ciclos)
	Dispnéia: alt do ritmo, movimento respiratório amplo e rápido.
	Tiragem: difusa ou localizada, em região supraclavicular/infraclavicular/intercostal/epigástrica, onde ocorre a tiragem o pulmão não consegue acompanhar o movimento do torax
	
Gasometria arterial: 
	pH: 7,35 a 7,45
	PaO²: 80 a 100mmHg
	PaCO²: 35 a 45mmHg
	BE: -2 a 72
	HCO³: 22 a 28mEq/L
	SatO²: >95%
TERAPIA DE HIGIENE BRÔNQUICA 
Considerar quando:
Dificuldade de expectoração
Bom nível de cooperação e desempenho do pct
Retenção de secreção impactar a função pulmonar
Intervenção de maior efeito e menor dano
Tipos de terapias:
Aumento do Volume inspiratório: Posicionamento, Hiperinsulflação manual ou com o VM
Aumento do Fluxo Expiratório: Posicionamento (mãos abertas, dedos aduzidos ao Maximo, pressão exercida pelo ombro), compressão torácica, mobilização, tosse, hiperinsulflação, PEEP. 
Tosse: 4 fases (irritação, inspiração, compressão, expulsão), tosse cinética/assistida/estimulada. Tosse de baixa PPT – desloca, Tosse de alta PPT – expectora. 
Oscilação: Vibração/Vibrocompressão, Shaking
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE VENTILATÓRIA
Capacidade Vital Lenta (volume/restrição) – ventilometro
Medida de Pico Fluxo (fluxo/obstrução) – Peak Flow
- Calcular peso predito ideal
Homens: 50 + 2,3{[altura/cm x 0,394] + 60}
Mulheres: 45,5 + 2,3 {[altura/cm x 0,394] + 60}
- Ventilometro: mede a expiração
	VRE + VRI + VR + CVL
	Verifica restrições
	O relógio sempre para cima e os valores caminham em sentido horário. 
	Cada volta do relógio menor são 10 do relógio maior
	Na leitura: sempre do relógio maior para o menor, lembrando que o relógio maior estará uma casa a frente do menor. 
- Peak Flow: mede oscilação na via aérea
	Não é tão sensível como método diagnóstico
	Uso pós-diagnóstico de melhora ou piora
	Interfere na medida: idade, sexo, altura
OXIGENIOTERAPIA
PaO²: <60 hipoxemia (entre 60 e 80 não é considerado hipoxia)
Normal: 80 a 100 mmHg de PaO²
Limítrofe: 80 a 60 mmHg de PaO²
Hipoxemia: < 60 mmHg de PaO²
Sistema de Baixo Fluxo: fluxo de O² menor que a demanda do pct, ritmo respiratório regular, c/ VC maior que 5ml/kg, FR < 25Irpm, 
Cateter nasal: C/ ou S/ reservatório, concentração de O² de 25 a 45%, Fluxo de 0,5 a 5L/min, S/reinalação. 
L/min		 FiO2
24%
28%
32%
36%
40%
44%
Mascara Facial Simples: oferta de FiO² de 35 a 50%, Fluxo de 5 a 12L/min, fluxo inferior a 5L/min pode haver reinalação de CO², retirada para alimentação, ou se causar claustrofobia. 
Mascara c/ Reservatório de Oxigênio: O² armazenado e liberado durante as inspirações, FiO² maior c/ fluxo menor, Concentração de O²: 35 a 60%, Fluxo de O²: 6 a 10mL, bolsa cheia em 2/³.
Sistema de Alto Fluxo: fluxo total de gás, totalidade de gás inspirado, pct respira somente o gás ofertado pelo sistema. 
INTUBAÇÃO
 
Processo de avaliação da via aérea:
Potencia/abertura: se há presença de esforço ventilatório espontâneo
Nível de consciência: intubação necessária em Glasgow ≤ 8
Presença de apneia: sim ou não
Trauma facial/cervical: # de mandíbula, # da coluna cervical, # da face, luxação mandibular
Retrações: supra esternal, supra clavicular, intercostal
Deslocamento laríngeo
Tiragem/batimento da asa do nariz
Reflexos protetores: tosse ou deglutição (a ausência indica suporte prolongado)
Estabelecendo a via aérea
Manobra tripla p/a vias aéreas: leve extensão de pescoço, elevar mandíbula, abertura da boca, suplementação de O² com AMBU (cuidado com aerofagia) 
Ventilação manual: 1 insulfação a casa 5s
Procedimento
	SEDATIVOS
	ANALGÉSICOS
	BLOQUEADORES NEUROMUSCULAR
	Bidazolan
	Fentanil
	Curare
	Propofol
	
Calcular peso predito: (VER TOPICO 5)
Materiais:
Tubo OT
Seringa
AMBU
SISTEMA DE FIXAÇÃO (elástico, industrial, barbante)
LARINGOSCÓPIO
Insulflação do cuff
Sempre testar o tubo OT antes
Valor do cuff: 	
20 a 24 cmH²O ou 15 a 25 mmHg
Fixação do tubo
Olhar o ponto de contato do tubo com o maxilar
Para mulheres: 19 a 21 cm
Para homens: até 23 cm
Verificar se o tubo está seletivo
Insulfluar com o AMBU através do tubo
Ausculta no estomago
Na intubação seletiva geralmente vai para o pulmão direito
Conectar ao ventilador
Calcular complacência dinâmica NORMAL: ≈ 28ml/cmH²O – AREA DE CONDUÇÃO
Calcular complacência estática NORMAL: ≈ 45ml/cmH²O – SE O ALVEOLO ESTA COMPLACENTE
Calcular resistência 
- Avaliar: manuvocuometria, oximetro de pulso, capnografo, hemogasimetro, gasometria. 
8. ASPIRAÇÃO
Materiais:
P/a aspiração: 
01 sonda de aspiração traqueal
01 par de luvas estéreis
Solução Fisiológica
OU SUBSTITUIR OS DOIS PRIMEIROS POR SISTEMA FECHADO, SE FOR O CASO.
P/a biossegurança 
01 avental
01 máscara cirúrgica
01 óculos de proteção 
Indicação de aspiração: presença de secreção
Calibre da sonda:
- Neonatal: 4
- Pediatria: 6 e 8
- Adulto: 10 a 16 ou 12 a 14
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA, TRAUMATOLÓGICA & DESPORTIVA
LESÃO DO LCP
Mecanismo de lesão: a banda anterolateral é lesionada quando o trauma acontece c/ o joelho em flexão, já a banda posteromedial é lesionada c/ hiperextensão do joelho. Nas lesões esportivas o ligamento é lesionado em colisões de baixa velocidade, podendo levar a lesões isoladas ou parciais do LCP c/ 10mm ou menos de deslocamento posterior. 
Lesão isolada: observa-se discreta frouxidão rotacional em valgo/varo. A frouxidão é maior em 90º de flexão do que em extensão completa. Teste de GP +, tíbia desloca-se somente para trás ao nível do côndilo femoral, o deslocamento posterior diminui c/ RI. 
Lesão concomitante: nas lesões de LCP e estruturas posterolaterais do joelho a frouxidão aumenta significativamente. 
Lesão de LCP/LCM: GP + c/ GIII, frouxidão em valgo de 30º a 0º.
Lesão de LCP c/ estruturas posterolaterais: GP + c/ GIII, aumento da RE a 90º e 30º, frouxidão crônica, pode apresentar hiperextensão c/ RE.
Lesão LCP/LCA: translação anteroposterior maior que 15mm, GP + c/ GIII, Lachman e pivot shift +, pode apresentar hiperextensão do joelho. 
Sinais clínicos: dor, edema, raramente há queixa de instabilidade ou falseamento.Histórico: trauma recente sobre a região anterior do joelho, torção c/ hiperextensão ou acidente automobilístico. 
Exame físico: 
	Gaveta posterior (em extensão e em 90º de flexão de joelho)
		Grau I: 0 a 5mm de deslocamento
		Grau II: 6 a 10mm de deslocamento (repetir a gaveta posterior em 30º e 90º para reduzir a subluxação, pois é comum que as estruturas posterolaterais sejam mascaradas pela subluxação). 
		Grau III: >10mm de deslocamento (provavelmente á lesões associadas). 
	Palpação: depressão na tibia próximo ao côndilo femoral medial
Exame de imagem: 
	RX: em lesões combinadas (# de platô tibial e cabeça fibular)
	Lesões combinadas/isoladas: RNM
Tratamento
LCP Não operatório (GI, GII)
Fase aguda – máxima proteção (Até 3 semanas): Ortese em extensão completa para evitar subluxação tibial posterior, muleta c/ apoio parcial, controle da dor, inicio dos exercícios, aumentando carga progressivamente. 
Fase intermediaria – proteção moderada (4 a 6 semanas): retirada da ortese/muleta, exercício c/ resistência progressiva, hidrocinesioterapia, treino proprioceptivo.
Fase final – mínima proteção (6 a 12 semanas): programa de corrida, fortalecimento muscular progressivo, exercício de mudança brusca de direção, pliometria, retorno progressivo ao esporte/AVD. 
LCP após reconstrução/P.O
0 a 4 semanas – máxima proteção do enxerto: manter tônus de quadríceps, manter mobilidade patelar, manter extensão completa, controle da dor e processo inflamatório, ortese em extensão, muleta s/ apoio.
4 a 12 semanas: aumentar ADM, iniciar apoio progressivo, aumentar força do quadríceps, evitar contração ou encurtamento de IQT, ortese com mobilização, apoio parcial até apoio total s/ muletas c/ 10 semanas, CCA/CCF 0 a 60º s/ resistência, bicicleta, sensório motor e propriocepção.
4 a 6 meses: aumento progressivo da fase II, melhora da condição cardiovascular.
7 a 12 meses: testes específicos de corrida em terreno irregular, corrida em 8, zig-zag, salto sobre os dois membros e um membro, chute, mudança brusca de direção, retorno progressivo ao esporte e AVD. 
LESÃO CONDRAL E MENISCAL
Historia: essas lesões ocorrem secundarias a um trauma agudo ou micro traumas (condrais ou osteocondrais), sendo raras em lesões isoladas. Tanto a lesão condral como a lesão meniscal são freqüentemente associadas a lesões ligamentares. 
Mecanismo de lesão: 
	Cartilagem: cisalhamento, alta carga de compressão
	Menisco: trauma de contato direto ou indireto
Descrição do paciente: 
	Cartilagem: torção, em atletas: durante o combate, faltas, queda discreta sob superfície dura.
	Menisco: torção/giro c/ o joelho fixo.
Dor: principal sintoma, intermitente, em pé, de cócoras, e em atividades de corte (futebol), geralmente localizada na linha medial ou lateral das articulações, pode acontecer dor posterior. (DIFERENÇA DA DOR DA DFP: DOR ANTERIOR E MAL LOCALIZADA)
Sintomas mecânicos: Bloqueio e travamento (cartilagem hialina instável, corpos soltos), nem sempre estão presentes ou são sugestivos de lesão meniscal. Pct incapaz de estender o joelho. 
Instabilidade: corpos livres – pct relata o joelho “cedendo” GIVING WAY
Exame: 
	Sintoma agudo: edema/hemartrose, redução de ADM
	Sintoma crônico: atrofia quadricipital.
	McMurray: dor localizada, clique final
	Grinding Test: RE-MM, RI-ML
Exames de imagem:
	RX: quando há suspeita de lesão condral ou meniscal (Vista Merchant ou Skyline), nas lesões osteocondrais há o estreitamento do espaço articular, desalinhamento 
	RNM: lesões ligamentares, contusões do osso subcondral.
	TC, TC Artrograma: lesões condrais isoladas, lesões meniscais, fissuras condrais.
	Artroscopia: lesões condrais e meniscais 
Tratamento
Recuperar movimento articular do joelho
Proteger o tecido cicatricial de cargas excessivas
Lesão condral
Evitar carga excessiva de 2 a 6 semanas sobre o tecido cicatricial
PRICE – redução de edema
Bicicleta ergométrica c/ baixa resistência durante a 1º fase
II. Fase dois: suporte de peso progressivo, iniciar treinamento de forca em CCF, tranferencia e suporte de carga de 8 a 12 semanas do P.O, aumento da resistência na bicicleta. 
Fase três: fortalecimento continuo, sensório motor, propriocepçao.
Fase quatro: habilidades especificas (esporte/AVD): corte, agilidade, resistência.
Lesão Meniscal
P.O de Meniscectomia Parcial
	Mobilização dentro do limite da dor
	Exercício de quadríceps e IQT p/ manutenção da forca
	Exercício ativo de baixo impacto em poucos dias
P.O de Reparação Meniscal
	Mais lento
	Exercício ativo de baixo impacto
	Correr só após 2-3 meses
	Retorno ao futebol de 6 a 8 meses
Critérios para voltar ao esporte:
	S/ dor no joelho
	Ausência de edema
	Restauração completa do movimento, força, e função.
	Em lesão condral: após 6-12 meses de P.O
	Motivação do atleta
Prevenção de novos traumas:
	Incentivar o “fair play” no caso de atletas e atividades de relaxamento em demais populações
	Aumentar equilíbrio muscular
	Fifa 11+
	Estabilizar articulação
LESÃO LABRAL TIPO SLAP
Geralmente as lesões labrais são causadas por impacto diretamente no ombro como: quedas, movimentos repetitivos acima da linha do ombro e traumas esportivos. Os movimentos repetitivos causam sobrecarga no labrum caracterizando uma lesão por over use na cartilagem labral. A investigação das lesões labrais sempre tentaram compreender os aspectos anatômicos e fisiopatológicos da instabilidade do ombro. 
As lesões do tipo SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior) compreendem as que estão localizadas na parte ântero – superior e póstero – superior do labrum, tomando como referência a zona de inserção da cabeça longa do bíceps (tubérculo supra glenoidal da escapula) que devido á correlação anatômica assume uma grande importância na estabilização dinâmica e consequentemente as lesões localizadas nesse ponto se tornam incapacitantes para o paciente. Essa lesão pode vir de forma isolada ou em associação com a síndrome do impacto com ou sem lesão do manguito rotador, instabilidade anterior, impacto póstero interno com ou sem lesão da face articular do tendão do musculo supraespinhal, condromalácia da cabeça do úmero, artrose acromioclavicular. 
Todas as vezes em algum tipo de esforço (seja durante o esporte, como em atividades exercidas por trabalhadores braçais) o tendão da cabeça longa do bíceps é tracionado puxando a parte superior do lábio glenoidal; que com movimentos de repetição ou exercícios intensos podem causar uma lesão. Essa lesão é frequente em atletas, principalmente arremessadores, podendo também estar presentes em indivíduos que sofrem com queda com apoio no membro superior em abdução e flexão.
Segundo Andrews, 2000; as lesões de SLAP são definidas como lesões do complexo labial ântero – superior que começam posteriormente e se estende anteriormente acometendo a inserção do tendão da cabeça longa do bíceps braquial ao nível do lábio. Os mecanismos de lesão são numerosos, e a laceração labial pode resultar em queda sobre o braço estendido. Andrews acredita que a lesão ocorra por avulsão durante o movimento de desaceleração do movimento por tração na contração muscular forçada da cabeça longa do bíceps; outro autor Bukhart acredita que o movimento torsional sobre o complexo bíceps – lábio glenoidal, ou movimentos repetitivos extenuantes acima da cabeça possam gerar a lesão. É importante lembrar também que a lesão ocorre na hiperextensão do ombro, fato como em quedas desses jogadores na hora da defesa. 
No handebol, que também é um esporte de arremesso, diferenciando do voleibol pelo bloqueio do movimento que ocorre durante o braço de arremesso, expondo sobrecarga nas articulações glenoumerais e dos cotovelos resultando em alta incidência de lesões no membro superior. O mecanismo de arremesso pode ser dividido em 3 estágios:
Estágio 1 – Preparação: o ombro é hiperestendido lateralmente com rotação e abdução e o cotovelo é fletido em cerca de 45º. Essaposição tensiona as estruturas capsulares anteriores do ombro e a cabeça longa do bíceps braquial e sobrecarrega as musculaturas flexoras e extensoras do cotovelo, podendo causar lesões crônicas como: tendinopatias; e agudas: como luxação glenoumeral pós-trauma. 
Estágio 2 – Aceleração: o ombro e o cotovelo são levados para a frente mais rapidamente que o antebraço e mão, gerando sobrecarga em valgo no cotovelo. No final desse estágio o ombro roda bruscamente para medial enquanto o antebraço e a mão são lançados para frente. Isso pode gerar lesão dos rotadores mediais do ombro (subescapular, deltoide anterior, grande dorsal, parte clavicular do peitoral maior, redondos) ou fratura do terço proximal do úmero. 
Estágio 3 – Pós-Arremesso: o antebraço roda e prona, gerando uma força lateral no cotovelo que também pode vir a ser fonte de lesões crônicas ou agudas. 
Os principais sintomas são:
Dor aguda ou sensação de agulhada no ombro durante alguns movimentos
Limitação funcional
Sensação de instabilidade 
Segundo Cohen (2002), o paciente ainda pode referir instabilidade ao executar o movimento para frente (flexão de ombro), com dor na face anterior da articulação glenoumeral. 
A maioria dos atletas de voleibol referem uma dor no final do movimento de cortada (fase de aceleração do mesmo movimento). Que faz uma contração inicial do bíceps braquial simultaneamente á abdução do ombro, fazendo com que ocorra impacto do tendão da cabeça longa do bíceps, que a longo prazo causará desgaste. 
O diagnóstico inicial é feito através da história clínica do paciente (é imprescindível durante a avaliação questionar o início e tipo da dor do paciente, se houve algum tipo de lesão ou trauma recentes ou passados); durante o exame físico é feita a movimentação do ombro que podem atenuar ou aparecer os sintomas. 
Um dos testes feitos é com o braço estendido apontando para frente com supinação, o paciente poderá referir dor quando o braço for forçado contra a resistência (para baixo). As lesões labrais são de difícil diagnóstico 
Avaliação dos resultados e das complicações da sutura artroscópica da lesão de SLAP
Foram avaliados 71 pacientes submetidos á sutura artroscópica da lesão de SLAP, entre 1995 e 2008, média de idade de 37 anos, com predomínio do sexo masculino (90% dos casos), o tempo do início dos sintomas até a realização do procedimento cirúrgico variou de uma semana a 240 meses. Foi realizado fisioterapia em 52% dos pacientes como tratamento prévio. 56% das lesões foram traumáticas, 75% eram praticantes de atividades esportivas, sendo 7% atletas profissionais. 
Todos os pacientes foram avaliados por exame físico, e exames de imagem (RNM do ombro) no período pré – operatório. Dos, 71 pacientes avaliados 96% tinham lesões associadas e 4% a lesão de SLAP era isolada. Nas lesões associadas foram encontradas: síndrome do impacto com ou sem lesão do manguito rotador, tendinite calcária, cisto supraglenoidal, instabilidade, impacto posterointerno, artrose acromioclavicular e glenoumeral. 
Os pacientes foram divididos em duas faixas etárias: I – inferior a 40 anos e II – igual ou superior 40 anos. O método escolhido para avaliação dos pacientes baseou-se nos critérios da UCLA, a mobilidade articular foi avaliada segundo as orientações da ASES. 
Resultados, Discussão e Conclusão: 
A lesão de SLAP é mais freqüente no sexo masculino (90%)
Acomete mais o membro dominante (80%)
Geralmente é secundária á um mecanismo traumático (56%)
Segundo a classificação de Snyder modificada por Maffet o tipo II é o mais freqüente (51%)
Pacientes com idade inferior à 40 anos apresentam maior frequência da lesão tipo V (30,3%)
As mais freqüentes associações são as do manguito rotador (40%)
Os que estavam relacionados com a instabilidade anterior do ombro (51%)
Segundo a avaliação do modelo UCLA tiveram bons e excelentes resultados (79%)
A complicação mais freqüente foi capsulite adesiva e dor residual (21%)
INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR
Chamada de síndrome da dor patelo femoral.
Condromalácia: amolecimento da cartilagem, diagnóstico anatomo-patológico e não clinico, depende de artroscopia, termo erroneamente utilizado para condropatia.
Sinais clínicos: 
Dor (generalizada anterior, ou durante atividades funcionais)
Instabilidade (grau vai depender da idade, episódios recentes de luxação, procedimentos cirúrgicos e etc...) sendo maior no compartimento medial do joelho.
Podem levar o paciente a apresentar instabilidade:
Fatores estruturais: displasia de troclea/patela, desvio rotacional, altura patelar.
Fatores funcionais: desequilíbrio muscular (quadríceps), desequilíbrio muscular lombo-pelvico, retrações, pronação subtalar.
Tratamento:
Trabalhar quadríceps como um todo
Trabalhar extensão de 45 a 75º (acima de 75º maior congruência patelar)
Se trabalhar em CCF: de 20º a 70º
Alongamento mantido por 20 segundos na mesma postura de isquitibiais, tensor da fascia lata, quadríceps, gastrocnemio, glúteo, rotadores internos de coxa, rotadores externos de coxa, adutores de coxa, abdutores de coxa (Hoppenfeld et all)
Step posterior a 45º de elevação, 20 vezes, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series, cujo paciente deve subir, de costas, em um step, com joelho fletido a 45º.
Step anterior com flexão de joelho a 75º, 20 vezes, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series, cujo paciente deve subir de frente, em um step, com o joelho fletido a 75º.
Agachamento em isometria, sustentado por 30 segundos, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series, cujo paciente deve encostar suas costas em uma parede, as pernas levemente abduzidas aproximadamente a largura dos ombros, com joelho fletidos a 90º, atentando-se para os joelhos não ultrapassarem os pododáctilos.
Agachamento em barra fixa ate 60º de flexão de joelho, 20 vezes, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series, cujo paciente estará segurando com as suas mãos na barra ficada em uma parede, ele deve agachar-se ate que ser joelho fique em uma angulação de 60º, frizando que seus joelhos não devem ultrapassar a ponta de seus pododáctilo.
Agachamento antero/posterior por 20 vezes, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series, cujo paciente com um membro inferior na frente do outro, o joelho e coxo-femoral anteriores fletem-se até 90º graus, a coxo-femoral posterior deve ficar em posição neutra e o joelho fletido até que chegue bem próximo ao solo, sem encostá-lo, e mantendo os pododáctilos do pé posterior fixos ao solo.
Cadeira extensora isométrica a 90º de flexão com auxilio de uma bola proporcionando adução de coxa bilateral, por 3 vezes, com intervalos de 40 segundos entre elas, cuja pernas estão paralelas, e entre elas uma bola, paciente promove uma leve adução das mesmas e estende as pernas mantendo-as em 90º de extensão por 15 segundos.
Cadeira adutora por 20 vezes, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series,cujo paciente senta-se na maquina adutora de coxa com o joelho em leve flexão e apoiado sobre o estofado, promovendo o movimento de adução.
Dorsi-flexão com inversão de tornozelo por 15 vezes, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series, cujo paciente fica sentado, com os dois pés sobre o solo, realiza dorsi-flexão e inversão de tornozelo.
Alongamento do retinaculo lateral da patela, mobilizando medialmente a patela durante 20 segundos, por 3 vezes.
Postura de Trendelemburg cujo paciente deve ficar na posição ortostatica com apoio unipodal, não permitindo a lateralidade da pelve. Deve manter-se nesta postura isometrica por 30 segundos, totalizando 3 series com intervalo de 40 segundos entre elas.
REABILITAÇÃO DE LCA
Mecanismo de lesão: valgo de joelho, com rotação medial de fêmur, pés fixos ao solo, lesão sem contato.
Tríade infeliz: LCA, LCL, LCM.
Chances de ruptura de joelho: edema com hemartrose de tornozelo.
Lesão isolada: edema supra patelar c/ hemartrose.
Testes clínicos: pivô-shift, Lachman,Ap Draw.
Bandas ligamentares:
Antero-medial: tensiona em flexão
Postero-lateral: tensiona em extensão
Característica da lesão: 
Dor e instabilidade freqüente
Aumento do risco de lesão condral e meniscal
Fase aguda: edema vermelho
Fase crônica: edema c/ aspecto de liquido sinovial
Características anatomo-patológicas
Biologia do LCA lesionado: ligamento intra articular, não cicatriza.
Força tensil: translação anterior, dependente de banda, ruptura não seletiva.
Formação de mecanorreceptores: 4 mês até 2 anos (FASE SENSÓRIO MOTORA)
Biologia da cicatrização do enxerto: 
Inflamação e necrose: trabalhar sem carga, s/ força de cisalhamento (Até 3 semanas) – FASE DE MAXIMA PROTEÇÃO
Repopulação de fibroblastos (4-6 semanas) – FASE DE MAXIMA PROTEÇÃO
Revascularização (6-16 semanas)
Remodelamento: 16-20 semanas
Tipo de enxerto: 
Patelar: 2300N (O melhor, porém com mais chances de evoluir para tendinopatia, interação osso/osso)
Semitendineo + Gracil: 4180N
Quadricipital: 2352N
FISIOTERAPIA
Pré-OP: 
Evitar artrose
PRICE (7x por dia com intervalo de 1hora a 1hora e 30 minutos)
Movimentar joelho (flexo-extensão)
Bicicleta sem flexão plantar
Flexão para cirurgia: 0 a 90º de flexão
Sinal de LAG: flexão de quadril c/ semi extensão de joelho – eletroestimulação de quadríceps ou ativo-assistido – Caso ocorra parar exercício.
SLR
P.O:
1 A 4 SEMANAS:
PRICE
CONTROLE MOTOR
GANHO DE EXTENSÃO IMEDIATA
ENSINAR MARCHA COM MULETA
ORIENTAR PACIENTE A NÃO DORMIR COM 30º DE SEMI EXTENSÃO
GANHO DE FLEXÃO ATÉ 90
SE FOR ATLETA LIBERADO PARA FORTALECIMENTO DE MMSS
4 a 8 SEMANAS:
EXERCICIO EM CCF
8 a 16 SEMANAS:
CADEIRA EXTENSORA
16 A 20 SEMANAS:
LIBERAÇÃO PARA CORRIDA
20 A 24 SEMANAS:
FUNÇÃO (ESPORTIVA OU AVD)
Critérios de retorno ao esporte:
1cm ou menos de ≠ de massa muscular
Hop Test 85 a 90% do lado contralateral (a partir da 4º semana)
ADM completa
S/ sinais de derrame ou tendinite
Avaliação subjetiva
Forca isométrica
FIFA
Tratamento não operatório:
Nem todos os pacientes que ferem o LCA necessitam de reconstrução. É geralmente aceite que os doentes que não jogam mudança de direção esporte pode, em alguns casos gerenciar bem sem um ACL. Alguns atletas de alto nível também voltaram ao futebol competitivo sem terem tido uma reconstrução. O resultado principal é que o atleta tenha um joelho com o qual esteja feliz e que se sinta estável. Apenas um estudo controlado randomizado já comparou não-operatório e tratamento cirúrgico desta lesão 1 . Este estudo não envolveu atletas profissionais. Cento e vinte e um "jovens adultos ativos" foram randomizados para reabilitação e cirurgia precoce ou reabilitação isoladamente (com a opção de uma reconstrução tardia, se necessário). Aos cinco anos de acompanhamento dos pacientes não apresentaram diferenças em sua capacidade de retornar ao esporte, relatou a função do joelho ou a taxa de lesão meniscal 1 . Aproximadamente 50% por cento daqueles que foram tratados não cirurgicamente subseqüentemente requereram uma reconstrução de LCA. Este estudo destaca que há um número de atletas que podem gerenciar sem o seu ACL - e que o tratamento não-cirúrgico pode ser eficaz.
Indicações para o tratamento não cirúrgico:
Em termos gerais gestão não-operatória deve ser considerada quando o paciente tem um joelho estável e:
O desejo de evitar o tratamento cirúrgico eo tratamento não-cirúrgico experimental. (Isso pode ser devido a um desejo de voltar ao futebol 'em temporada' em algumas situações).
Um atleta que esteja preparado para modificar sua atividade de acordo com seus sintomas
Menos pacientes fisicamente ativos
Um doente que é susceptível de ser pouco compatível com a reabilitação pós-cirúrgica
Tratamento cirúrgico
A maioria dos jogadores de futebol, especialmente elite ou jogadores profissionais, são tratados com uma reconstrução ACL. Isso é mais comumente feito usando isquiotibiais ou osso-patela-osso (BPB) auto-enxerto. Em algumas situações, utiliza-se aloenxerto apropriadamente preparado. Embora haja frequentemente debate animado sobre qual operação é melhor o consenso geral é que na maioria dos casos ambos são bons tratamentos. Na maioria dos casos a cirurgia não é feita imediatamente após a lesão. Atrasar a cirurgia, para dar tempo para a reabilitação precoce, pode diminuir o risco de desenvolver artrofibrose pós-operatório (rigidez do joelho) 6 . Idealmente, a cirurgia não deve ser realizada até que o joelho lesado exibe uma faixa de movimento quase normal, a efusão em grande parte resolvido eo paciente é capaz de caminhar confortavelmente.
Indicações para o manejo cirúrgico:
Episódios recorrentes de instabilidade.
Os pacientes que têm uma lágrima meniscal associada - especialmente quando a lágrima é passível de reparar 7 .
Uma lesão multi-ligamentares associadas (especialmente envolvendo as estruturas de canto póstero-lateral) 8 .
Profissionais e jogadores de futebol de elite.
Aqueles com uma ocupação de alto risco (onde instabilidade recorrente pode criar danos).
Um argumento poderia ser feito para um atleta adolescente ativo, pois eles estão em alto risco de episódios de instabilidade mais. A ideia de que a reconstrução do LCA protege contra danos futuros meniscal e condral 9 . A evidência para isto está faltando.
É importante ressaltar que a reconstrução de um LCA lesionado não torna o joelho normal. Há uma taxa elevada de lesão de cartilagem articular e osteoartrite pós-traumática após esta lesão - independentemente de como a lesão é controlada.
É importante ressaltar que a reconstrução de um LCA lesionado não torna o joelho normal. Há uma taxa elevada de lesão de cartilagem articular e osteoartrite pós-traumática após esta lesão - independentemente de como a lesão é controlada.
Reabilitação
É necessário um programa abrangente de reabilitação, independentemente da forma como o LCA lesionado será tratado. Se um atleta optar por tentar e voltar ao esporte sem cirurgia, este programa geralmente pode ser progredido mais rapidamente. Voltando ao esporte muito rapidamente, antes que a força adequada e o controle neuromuscular tenham sido alcançados, predispõe o atleta a uma maior instabilidade.
Em termos gerais, a reabilitação pode ser dividido em dividido em 4 fases: (1) de protecção e de mobilização controlada, de formação (2) controlado, (3) treinamento mais intensivo, e (4) voltar a jogar 11 . Os primeiros objetivos são reduzir a dor e inchaço e restaurar uma gama normal de movimento. Uma vez alcançado este objectivo, é iniciado um programa progressivo de fortalecimento dos membros inferiores e do núcleo. Juntamente com isto, um programa de reciclagem neuromuscular esportivo específico e exercícios de corrida são adicionados. Uma vez que o atleta recuperou força suficiente e pode realizar testes funcionais um retorno progressivo ao treinamento de futebol é iniciado.
Exemplos de exercícios de cada uma das quatro fases de reabilitação são apresentados nas imagens abaixo:
PROTECÇÃO E MOBILIZAÇÃO CONTROLADA
" QUAD-EMS"
 
Estimulação muscular elétrica (EMS) para o quadríceps é uma importante intervenção adicional, começando na primeira fase de reabilitação. A pesquisa mostrou como inervação do quadríceps e recuperação da força pode ser significativamente melhorada com o uso de EMS.
TREINAMENTO CONTROLADO
"AGILITY-TUBING"
 
O deslocamento do corpo no espaço (como um exemplo: saltos laterais) pode ser realizado contra uma resistência elástica, desafiando assim mais o sistema neuromuscular. O foco é definido em um ótimo controle do corpo reativo, salto / técnicas de pouso e estabilização (núcleo-pélvis - extremidade inferior).
TREINAMENTO MAIS INTENSIVO
"ABD-HHD"
 
O teste de resistência é um componente importante no acompanhamento do progresso da reabilitação. Os dinamômetros de mão (HHD, aqui um exemplo de teste de força de abdutor de quadril) contabilizam dispositivos de teste válidos e confiáveis ​​e são fáceis de usar na prática diária.
VOLTAR PARA JOGAR
"PERFURAÇÃO ABORDO DE CAMPO"
 
Na última fase, corrida e treinos de futebol no campo são uma parte crucial do treinamento. Aqui um exemplo de uma "broca combinada", onde o jogador executa primeiro uma série de planta & movimentos de corte dentro dos anéis amarelos, e termina então a broca com um sprint curto para o cone azul. O objetivo é incorporar controle ótimo do corpo reativo com rapidez na execução do movimento.
É fundamental que esses programas sejam individualizados e sejam progredidos em resposta ao progresso do atleta - e não devido a um período pré-determinado. Há uma variedade de testes funcionais que podem ser usados ​​para medir o progresso.
FISIOTERAPIA
EM PEDIATRIA NEUROLÓGICA
REFLEXOS PRIMITIVOS
Estão associados à obtenção de alimento e proteção do bebe. Devem persistem até 1 ano de vida. 
Reflexo de Moro: persiste do nascimento aos 6 meses. Crianca em um braço, deixar a cabeça cair sobre a Mao aberta.
1º fase: abre a boca, move o MMSS para cima, dedos c/ extensão em leque
2º fase: fecha a boca e flexão de cúbito
Reflexo de Choque: do 7º ao 10º mês. Espasmo do corpo á um estimulo. 
Reflexo de Busca: do nascimento até o 11º mês. Volta a cabeça e leva a boca em relação ao estimulo. 
Reflexo de Sucção: do nascimento até os 3 meses. Tenta sugar tudo. 
Reflexo Palmar-mental: do nascimento até os 2 meses. Cocar a palma da mão faz com que os músculos do queixo se contraem e se erguem. 
Reflexo Palmar-Mandibular: do nascimento até os 3 meses. Uma pressão na palma das mãos faz com que a boca abra, os olhos se fechem e a cervical flexione. 
Preensão Palmar: do nascimento até os 4 meses. Segura fortemente.
Reflexo de Babinski: do nascimento até os 3 meses. 
RTCA (Cervical Assimétrico): até o 6º mês – pivoteamento. Os membros do lado do rosto se estendem e do lado occipital se fletem. 
RTCS (Cervical Simétrico): até o 6º mês. A extensão da cervical provoca a extensão de MMSS e flexão de MMII. A flexão de cervical o contrario. 
RTL (Labiríntico): 1º mês – tetraparesia. Em DV há flexão total e a cabeça não se volta para o lado, em DD há extensão do tronco e MMII em adução e rotação interna de quadril. Os MMSS sempre fletidos e mãos fechadas. 
PARALISIA CEREBRAL 
 
Três aspectos clínicos do PC é o déficit de: tônus, movimento e postura. Começam já no período embrionário ou dos 2 ate os 3 anos de vida. 
Classificação:
	
Discinética Proximal: cabeça, quadril, ombro chamada de coréia. 
Discinética Distal: punho e tornozelo chamada de atetose.
Amplos e fixos: distonia, mais rara, postura incomum.
Ataxia: compromete coordenação e equilíbrio.
Mista: coreoatetoide: movimento proximal e distal (espastico e coreico) – Qualquer combinação pode acontecer. 
Considerando movimento ou função:
Plegia: total 
Paresia: parcial
Tetra: acomete os 4 membros, muitos casos é por isquemia hipóxica, aquisição motora tardia se ocorrer, prognóstico limitado.
Diparético: 4 membros só que mais evidente em MMSS ou MMII, bom prognóstico funcional de MMSS, bom prognóstico de aquisição de marcha, aquisição motora precoce
Hemi: predomínio em flexores e adutores; persistência de reflexos primitivos, atraso nas aquisições motoras. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM NEUROPEDIATRIA
	AMIOTROFIA ESPINHAL PROGRESSIVA (AEP)
	1. CARACTERISTICAS 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Hipotonia e fraqueza muscular em mm. Proximal dos membros
	 
	Arreflexia tendínea profunda
	 
	 
	 
	 
	 
	Fator prognostico é definido pelos músculos respiratórios, bulbares, pa
	ravertebrais. 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	2.CLASSIFICAÇÃO
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Tipo I - Werdnig Hoffmann: forma mais grave, início até os 6 meses, com
	prometimento motor e respiratório, óbito até os 2 anos. 
	 
	 
	 
	Tipo II - Doença de Dubowitz: intermediaria, início até os 18 meses, sinto
	matologia menos intensa, evolução rápida no início e estabiliza depois, sentam 
	com apoio mas não deambulam. 
	 
	 
	 
	 
	 
	Tipo III - Kugelberg Welander: forma leve, inicia após os 2 anos, quadro 
	brando, fraqueza e atrofia de cinturas, há um periodo de deambulação. 
	 
	3. TRATAMENTO
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Fisioterapia respiratória
	 
	 
	 
	 
	 
	Prevenção de retrações
	 
	 
	 
	 
	 
	Prevenção e tratamento de escolioses - uso de coletes
	 
	 
	Marcha - órtese longa e parapodium. 
	 
	 
	 
	ATAXIA DE FRIEDREICH 
	1. CARACTERISTICAS 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Incoordenação
	Sinal de Babinski
	Desequilíbrio
	 
	 
	Fraqueza muscular
	Nistagmo
	 
	Atrofias musculares
	 
	 
	Fala escandida
	Cardiomiopatias
	Arreflexia
	 
	 
	Diabetes
	 
	Contraturas e deformidades
	 
	 
	CARACTERISTICAS RARAS
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Atrofia do nervo optico
	Deficiência Mental
	 
	 
	 
	Paralisia dos nervos cranianos
	Redução da sensibilidade superficial
	2. PROGRESSÃO
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Lenta, perda da deambulação por volta dos 25 a 35 anos e a sobrevida
	varia de 20 a 30 anos após o início da doença
	 
	 
	 
	3. TRATAMENTO
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Fisioterapia motora
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Prevenção de deformidades
	 
	 
	 
	 
	 
	Treino de marcha
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Precauções quanto ao comprometimento cardíaco
	 
	 
	 
	Deambulação com uso de andadores e muletas. 
	 
	 
	 
	Cadeiras de rodas quando necessário (menor gasto energetico) 
	CHARCOT MARIE TOOTH 
	1. CARACTERISTICAS 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Pernas de cegonha
	Fraqueza e atrofia muscular distal dos membros
	 
	Marcha escarvante
	Queda do antepé
	Pé cavo
	 
	 
	 
	Atrofia dos músculosintrínsecos de pé e mão
	 
	 
	 
	Hiporreflexa
	Sensibilidade normal ou pouco afetada
	 
	2.CONSIDERAÇÕES 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	A mais leve das doenças neuromusculares 
	 
	 
	 
	Pode trabalhar com o princípio da sobrecarga quando adulto
	 
	 
	Grandes variações em uma mesma família
	 
	 
	 
	Fraqueza do músculo tibial anterior
	 
	 
	 
	 
	O tipo não interfere no tratamento 
	 
	 
	 
	3. TRATAMENTO
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Fortalecimento de músculos distais dos membros
	 
	 
	 
	Prevenção de retrações
	 
	 
	 
	 
	 
	Posicionamento dos pés
	 
	 
	 
	 
	DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER 
	1. CARACTERISTICAS 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	O prognostico depende do envolvimento respiratório e cardíaco
	 
	Predomínio nas cinturas e membros
	 
	 
	 
	 
	Primeiros sintomas surgem entre 5 e 20 anos: fraqueza e atrofias musculares
	simétricas em MMII
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Musculatura proximal mais afetada que distal
	 
	 
	 
	Pseudohipertrofia 
	 
	 
	 
	Perda de marcha por volta de 16 anos
	 
	 
	 
	 
	Marcha anserina
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Se com presença de trendelemburg: déficit de glúteo médio bilateral 
	DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
	1. CARACTERISTICAS 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Surge entre 3 a 5 anos de idade
	 
	 
	 
	 
	Fraqueza muscular simétrica e progressiva
	 
	 
	 
	Pernas - cintura pélvica e escapular
	 
	 
	 
	 
	Musculatura de pés e mãos pouco comprometidos
	 
	 
	 
	Sinal de Gower's
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Retardo mental leve ou moderado (em alguns casos)
	 
	 
	Pseudohipertrofia mais comum em gastrocnêmio
	 
	 
	 
	Marcha anserina
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Hiperlordose
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Perda da deambulação entre 9 a 12 anos devido á deformidades da co
	luna, ou insuficiência respiratória. 
	 
	 
	 
	 
	 
	Pseudohipertrofia em deltoides e infraespinhais - menos comum
	DISTROFIA DE CINTURAS
	1. CARACTERISTICAS 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Manifestações no 1º ano ou 1º década de vida
	 
	 
	 
	Característica ampla e variavel
	 
	 
	 
	 
	 
	Cinturas mais comprometidasque extremidades
	 
	 
	 
	Ambos os sexos
	 
	 
	 
	 
	 
	MIELOMENINGOCELE
	1. PROBLEMAS ASSOCIADOS
	 
	 
	 
	 
	Síndrome da medula presa
	 
	 
	 
	Hidrocefalia (Síndrome de Arnold Chiari)
	 
	 
	Incontinência Urinária
	 
	 
	 
	Em meninas:
	 
	 
	 
	 
	Puberdade precoce
	 
	 
	 
	 
	Interrupção do crescimento
	 
	 
	 
	Possuem capacidade reprodutora
	 
	 
	Em meninos: 
	 
	 
	 
	 
	Dificuldade na ereção
	 
	 
	 
	Cifose congênita 
	 
	 
	 
	 
	Escoliose
	 
	 
	 
	 
	2. FISIOTERAPIA
	 
	 
	 
	 
	 
	Depende do nível de lesão
	 
	 
	 
	DNPM
	 
	 
	 
	 
	 
	Movimentação dos membros (passivo e ativo)
	 
	Orientação e manuseio das órteses
	 
	 
	Posicionamento articular
	 
	 
	 
	Orientação aos pais e responsáveis
	 
HIDROCINESIOTERAPIA
PRÍNCIPIOS FÍSICOS DA ÁGUA
Densidade: massa por unidade de volume, a densidade é uma variável que depende da temperatura (a densidade do corpo é ligeiramente menor que a d’água) – DETERMINA SE VAI FLUTUAR OU NÃO.
Empuxo: Principio de Arquimedes – quando um corpo está total ou parcialmente imerso em um fluido em repouso, esse corpo é puxado de baixo para cima. FORÇA DA GRAVIDADE EMPURRA PARA BAIXO E FLUTUAÇÃO EMPURRA PARA CIMA. 
 Pressão Hidrostática: pressão que um liquido exerce sobre a superfície (Lei de Pascal), essa pressão aumenta com a profundidade. 
Arrasto: atrito do liquido, absorção de energia, corpo alinhado com a correnteza. 
Coesão: atração de molécula de água com outra. (MOLÉCULAS IGUAIS ATRAEM)
Adesão: força de atração com moléculas diferentes. (MOLÉCULAS DIFERENTES SE ATRAEM)
MÉTODO WATSU
Criado em 1980, combina técnicas de shiatsu, criado para ser uma técnica de massagem.
A técnica possibilita um aumento da amplitude de movimento pela combinação de ausência de carga induzida pela flutuação.
Durante a sessão: os movimentos repetitivos, a temperatura da água, o tempo de execução, a permanência, a respiração contribuem para ganho de flexibilidade muscular. 
Seqüência de movimentos durante a sessão:
Abertura
Balanço da respiração
Movimentos livres
Sanfona
Sanfona rotativa
Rotação de perna dentro
Rotação de perna fora
Transição horizontal: cotovelo em contato direto com a nuca (ofertando segurança ao paciente – cuidado com reflexos de moro e de sobressalto, em crianças). Posição para descanso, receptividade, relaxamento da musculatura, circulação equilibrada. Após 15 minutos de relaxamento, pode haver redução do tônus (ou em imersão abaixo de T11), essa redução de tônus pode ser sentida de meia hora até uma hora depois da sessão. 
Oferecendo lento: movimento de deslocar o corpo do paciente em 45º para um lado e outro permitindo que a massa de água faça dissociação de quadril. Esperar normalizar o fluxo de água para fazer o movimento.
Oferecendo uma perna: inicialmente executar uma tração na cervical com o braço de apoio na cabeça depois com a perna mais próxima do corpo do terapeuta continua-se a oferecer o movimento. 
Oferecendo duas pernas: apenas troca o apoio de uma perna para duas. 
Sanfona: posição fetal duplicada, posição de segurança primária, importância psicológica, alongamento dos eretores da coluna e os músculos dos glúteos.
Sanfona rotativa: o movimento é iniciado em direção á 45º, quebra rigidez de quadril, reduz tônus muscular. Os músculos alongados são os do grupo dos transversos, os eretores da coluna, os abdutores dos quadris, os grandes glúteos, os rotadores laterais profundos e os oblíquos.
Rotação de perna para dentro: Continuamos com a mesma mecânica do movimento anterior, com a diferença apenas de soltar a perna de fora no momento em que estamos indo na direção da cabeça, sempre com as pernas fechadas. Devemos fazer a transição suavemente. Neste movimento, as pernas ou relaxam e se abrem ou são seguradas juntas pelos abdutores. As mulheres mantêm suas pernas juntas mais do que os homens. Quando isto acontece, podemos presumir que não se sentem seguras com as pernas abertas. Como tal, pode ser um indicador de problemas relacionados à sexualidade ou segurança, ou ainda uma educação sexual conservadora. Para conduzirmos a sessão de maneira confortável, devemos prestar atenção no momento ideal para trabalharmos a abertura deste membro. Podemos soltar a perna de fora e ficarmos apenas com a perna de dentro em nosso braço ao ir em direção da cabeça. Ao voltarmos, realizamos um movimento suave e de pequena amplitude, logo de início.
Rotação de perna para fora: Continuamos com a mesma mecânica de movimento, apenas soltamos a perna de dentro e damos suporte para a perna de fora com a região do meio do braço, evitando tocar com as mãos. A perna de fora é alternadamente abduzida na rotação em direção a cabeça, então flexionada e aduzida na rotação em direção aos pés. A perna de dentro fica sujeita a pouca abdução, sendo estendida pela resistência da água.
Perna de fora no ombro: Voltados a 45 graus, começamos com o movimento do corpo para frente e para trás, conforme a respiração, e pressionamos primeiramente o braço em três pontos e depois o antebraço, também em três pontos. As pressões acontecem sempre quando o corpo é jogado para trás. Mão no ponto mestre do coração. Procurar capturar a mão com apenas um toque, indo diretamente no ponto mestre do coração, que se situa exatamente no meio da mão, tentando sentir a batida do coração, colocando toda a sua atenção neste ponto, como se este fosse o centro do universo.
Puxando o braço - Seguramos o punho, oferecemos o corpo em 90 graus e realizamos um grande giro de 180 graus puxando suavemente até que possamos dar apoio a cabeça com nossa mão. Então, soltamos a perna que está no ombro dando apoio atrás dos joelhos de uma forma confortável, preferencialmente dando apoio com as partes mais suaves das mãos.
Pêndulo (perna de fora) - Com a cabeça na mão e a eminência tenar e hipotenar (parte fofa da mão), na fossa poplítea (atrás do joelho), deixamos as pernas na posição do guerreiro. Transferimos o peso de uma perna para outra, promovendo uma rotação suave na coluna de quem recebe. Entre uma transferência e outra, esperamos o ponto zero para retornar.
Empurrar ao redor - Realizamos um movimento de pêndulo longo e fechamos o corpo com o joelho na direção da cabeça, fazendo um giro suave de 210 graus, passamos a cabeça em frente e apoiamos ela no ombro oposto.
Cabeça no Ombro. Balanço braço perna - Continuamos com o apoio na perna e passamos o outro apoio para o braço. Fazemos pequenas trações no braço, dando frouxidão a perna. Depois realizamos o inverso, puxando a perna e dando frouxidão ao apoio do braço, transferindo o peso em giros de 45 graus para um lado e 45 graus para o outro lado.
Joelho ao Tórax - Neste movimento, iremos segurar o membro inferior deixando os cotovelos por cima dos ombros de quem recebe, trabalhando a extensão dos ombros. Para sairmos deste movimento, simplesmente pegamos a cabeça, assim, nos posicionando do outro lado.
Esta forte flexão do quadril trabalha a musculatura do quadril e da região lombar. Podemos nos posicionar em pé se quisermos potencializar a amplitude do movimento.
Oferecendo Forte -  Movimento semelhante ao oferecendo, diferente apenas na intensidade do movimento, que deve ser forte o suficiente para que o corpo escorregue, em determinado momento, para que possamos realizar o oito.
Oito - No oito, damos apoio a cabeça com a palma da mão e empurramos o quadril para longe. Quando a coluna estiver alinhada, podemos puxar e realizar a mesma dinâmica para o outro lado. Existe uma variação, se o tamanho da piscina permitir, onde podemos dar dois passos rápidos e laterais, tracionando a cabeça e assim alongando a coluna contra a resistência da água.
Vôo Livre - Após o oito,posicionamos nossa mão abaixo da cabeça e puxamos o braço novamente pelo punho, girando em torno de nós mesmos, dando apoio com nosso antebraço nas costas.
Esterno-Sacro - Após o vôo livre, giramos o suficiente para o corpo pegar velocidade e deixamos que o braço se enrole em trono de nosso pescoço, damos um apoio no sacro e outro no externo. Vamos da posição dos pés de 90 a 80 graus, nos movimentando apenas 10 graus.
 Alongando a Coluna - Novamente estamos aumentando os espaços intervertebrais. Desta vez, posicionamos em arqueiro. Uma mão segurando o occipital e a outra no sacro, com os dedos direcionados para a cabeça, mandemos a tração durante alguns instantes, parado no mesmo local.
Ondulando a Coluna (Garçom) - É uma onda com uma oscilação bem mais rápida e de menor amplitude. Quando você estabiliza a cabeça e gera a onda abaixo da pélvis, as articulações do quadril e as regiões lombares e torácicas são muito afetadas. Podemos fazer com que toda a coluna se ondule e ao mesmo tempo giramos, dando apoio em nosso ombro.
Braço na Frente - Após os movimentos de ondular a coluna, posicionamos o braço à frente.
Quieto - Com uma mão no occipital e a outra no sacro, sustentar o corpo do cliente, permanecendo quieto até que as ondas da piscina se acalmem. Essa posição da mão é usada no Equilíbrio da Polaridade para aumentar o fluido de energia longitudinal do corpo. No Watsu, isso pode ter este efeito também, quando é mantido um tempo suficiente e administrado com a intenção de manter a energia. O tempo gasto no repouso é um contraponto ao movimento precedente. Movimento e repouso devem ser balanceados no Watsu. Quando mantido em repouso absoluto, o volume de estímulo sensorial que chega é bastante reduzido, dando ao Sistema Nervoso, descanso e tempo para assimilar. Ao invés de focar na energia sensorial, a atenção fica voltada para si. O movimento que surge da tranqüilidade, desaparece com ela. A tranqüilidade existe dentro de cada movimento. No repouso, o movimento continua internamente a níveis sutis no físico, emocional e mental.
Acompanhar movimentos - Com uma mão no occipital e a outra no sacro, iniciar com movimentos de pequena amplitude e, gradualmente, ir aumentando sua intensidade. Tente observar quais os movimentos que o corpo do cliente está pedindo para você realizar.
Algas - Na primeira vez que realizamos este movimento, o apoio é no ombro esquerdo. Na segunda vez, no direito. Posicionamos as mãos nos quadris e a coluna é gentilmente inclinada lateralmente. O movimento vai de 45 graus a 45 graus.
Braço para Trás - Esta é uma transição que se torna um movimento. Temos como apoio a parte interna da perna e o tórax atrás do coração. Giramos em semicírculo, esperando que o braço de dentro posicione-se favoravelmente a ser colocado para trás, apenas devido a resistência da água. Quando isto acontecer, posicione-se na primeira posição.
Sela de Lado - Após terminar as algas do segundo lado, pegue a cabeça com sua mão direita e vá fechando o corpo em uma posição de colo, dirigindo-se à parede, Apóie a parte de trás dos joelhos em sua coxa esquerda e a cabeça em seu peito, aninhando em seu colo. Este embalo em qualquer das variantes, leva consigo a associação da infância de sentar no colo dos pais. Não importa se tivemos ou não esta experiência; se tivemos algumas vezes, mas não o suficiente, ou tivemos o suficiente e gostamos; sempre fica um sentimento de esperar sermos movimentados quando estamos lá
Sanduíche - Saindo da sela de lado, damos apoio na perna de fora, pegando por cima e soltamos a perna de dentro em nosso colo, através de um pequeno giro. Quando na posição, trabalhamos uma massagem suave na face e na articulação temporo-mandibular (ATM) A continuidade rítmica das laterais balançando é um calmante para os clientes que se permitem serem passivos, cuidados e abraçados.
Levantar a cabeça - Pegamos a cabeça com cuidado e seguramente, assim, levantamos em tração. A tração vertical do pescoço combinada com o balanço das laterais em progresso, modula este alongamento, aumentando seu efeito.
Sanduíche (outro lado) - Passamos para o segundo lado e fazemos a mesma rotina do sanduíche anterior.
Acompanhar Movimento - Saímos do sanduíche pegando a perna de dentro, flexionando e retirando-se do meio dos membros inferiores. Com apoio nos quadris e cabeça começamos com movimentos pequenos e aumentamos aos poucos, explorando ao máximo e verificando a soltura corporal e liberdade na água que conseguimos com o trabalho.
Ninar Coração - Dando um toque suave com o meio de nossa mão no coração e dando suporte na perna de dentro, nos movimentamos em direção a cabeça suavemente, durante a expiração. Nestes balanços, toma-se consciência do centro de sentimento: aqueles de criação e equilíbrio. Focando menos na pressão do que ouvindo o corpo-mente, você leva o cliente a um nível sutil de consciência quando a sessão termina.
Encerramento - Tracionamos a cabeça com nossa pegada triangular e verticalizamos colocando em pé, com um bom apoio. Verificamos se as pernas estão bem posicionadas, se os Quadris estão bem apoiados na parede, se o equilíbrio está voltando aos poucos e se o pescoço pode sustentar a cabeça por si só içar na vertical significa reentrar no mundo. A energia será logo direcionada para fora, para a relação e operação. Levando um tempo no centro, para balançar com a cabeça do cliente no peito, facilita a transição. Quando as costas tocam a parede, agora não choca tanto.
MÉTODO BAD-RAGAZ
Conhecimentos biomecânicos, hidrodinâmicos e neurofisiológicos proporcionam os fundamentos mais importantes para a terapia resistiva do Método dos Anéis de Bad Ragaz. Seus princípios incluem:
Máxima resistência isotônica e isocinética durante todo o movimento, adaptado às possibilidades do paciente.
As pegadas corretas do terapeuta ajudam a estimular a pele, músculos e elementos proprioceptores e também a facilitar o movimento.
Tração e aproximação das articulações estimulam os terminais nervosos sensoriais e iniciam uma co-contração (aproximação) reflexa ou suportam uma contração isotônica (tração).
Comandos curtos e precisos do terapeuta estimulam o movimento ativo.
Uma facilitação dos grupos musculares fortes proporciona uma irradiação para os grupos musculares débeis e aumenta a sua atividade.
Uma mudança da pegada, de proximal para distal, aumenta a dificuldade de execução dos padrões corretos.
O terapeuta sente a qualidade do movimento realizado pelo paciente durante o trabalho dinâmico e é capaz de influenciá-lo adaptando a resistência proporcionada.
O Bad Ragaz é composto de exercícios resistivos de fortalecimento e mobilização com indicações bem definidas. Suas técnicas não podem ser utilizadas para fortalecimento em hidroginástica, mas é um complemento ideal no contexto do complexo conceito da terapia aquática. Pode ser usado para pacientes neurológicos, ortopédicos e reumatológicos e servem como preparação para o trabalho funcional. Seus principais objetivos / metas de tratamento são:
Fortalecimento;
Melhora da coordenação dos padrões de movimento normais;
Melhora / ganho de estabilidade do tronco;
Aumento da amplitude de movimento articular;
Relaxamento;
Adequação do tônus muscular;
Ganho de capacidade aeróbica;
Treinamento neuromuscular;
Redução da dor;
Mobilização da coluna e alongamento do tronco;
Preparação das extremidades distais para descarga de peso;
Aumento das habilidades funcionais.
Características
- Posicionamento horizontal: Com o auxilio dos flutuadores durante todo o tempo o paciente está posicionado horizontalmente na água. Alguns pacientes devem ser trabalhado de forma a adaptar-se ao meio liquido para posteriormente ser colocado nos flutuadores na posição para se trabalhar. Este posicionamento é interessante devido a tridimensionalidade que propicia a conduta terapêutica. Pode-se trabalhar rente a superfície da água, no entanto trabalhamos também para baixo, cima e a formaque mais caracteriza a técnica é são as diagonais dos movimentos que iremos dar mais ênfase em diante.
- Suporte de flutuadores em quadris, cabeça e extremidades dos MMII: O flutuador mais importante é o da cervical, ele está sempre presente e deve ser um flutuador de boa qualidade que possibilite um bom apoio na cabeça e que possibilite o paciente se sentir extremamente seguro. Apesar de ser denominado como sendo um flutuador cervical ele deve dar apoio na cabeça e não na cervical. Alguns flutuadores possuem amarras que são passadas no dorso e prendem-se na frente, recomendáveis para pacientes menos experientes e ou com medo e insegurança em meio fluido. O Flutuador de quadril deve ser um flutuador que respeite a mobilidade do paciente sem escapar dos quadris durante os movimentos mais expressivos e permanecer confortável nos movimentos mais suaves. Os flutuadores dos MMII por sua vez não são utilizados durante toda a sessão e dependerá da densidade dos membros do paciente. Membros mais densos que a água tem a tendência a afundarem e por isto seu uso é quase obrigatório para que o paciente permaneça com o corpo alinhado na água evitando compensações durante os movimentos.
- Os movimento envolvem várias seguimentos articulares: O Corpo é um conjunto de seguimentos unidos uns nos outros, quando temos uma articulação trabalhada ou um membro, consequentemente esta interação existente irá se conectar umas com as outras e o efeito do trabalho se dará de forma positiva ou negativa, dependendo a forma de se realizar o movimento. Para buscarmos a eficiência e a eficácia do movimento, evitamos compensações e nos focamos na postura correta do terapeuta e do paciente. Os pacientes tem diferentes níveis de compreensão e conscientização corporal e de movimento, cabe ao fisioterapeuta dar as vozes de comando correta para que ele faça o movimento satisfatoriamente.
- O fisioterapeuta é o ponto fixo, estabilizador do movimento: O meio fluido é muito irregular e inconstante, realizar um trabalho corporal eficiente neste meio é compreender totalmente os princípios físicos da água e atuar de acordo com eles. Para respeitarmos devidamente a técnica, devemos sempre ser o contato fixo que o paciente tem. Os movimentos irão depender desta estabilização e darão ou não a segurança que o movimento necessita. Trabalhar com pacientes muito mais fortes que o fisioterapeuta requer bom posicionamento e postura por parte do profissional. Isto não quer dizer que o movimento paciente mais forte irá superar a resistência do profissional e deslocá-lo provocando instabilidade. Realizar a técnica com perícia é estar pronto para esta situação, como em atendimentos de atletas e quando o profissional é de menor estatura. Lembramos que os primeiros a realizar este trabalho eram anglo saxão e normalmente com estatura media alta, ao contrario do latino. Sendo assim algumas boas adaptações são necessárias.
- Estabilização adaptadas à tarefa: Este item complementa o anterior. Dependendo o movimento que será realizado, a força necessária a disparidade de tamanho entre paciente e fisioterapeuta. Algumas adaptações são necessárias. Podemos mudar os braços de alavanca para compensar o esforço. Podemos solicitar que o paciente realize o movimento apoiando em barras na lateral da piscina, Podemos até solicitar o ajuda de um auxiliar se necessário e possível. Cada tarefa ou movimento requer uma estabilização específica. O posicionamento do profissional está ligado diretamente a esta característica.
- Sinergias nos padrões de movimentos: Buscamos durante todo o tempo estar em uma cadência de movimento apropriada a tarefa executada, respeitando o estado físico geral do paciente. Em alguns caso, especialmente os neurológicos, podem ocorrer padrões de movimentos em catraca ou inconstante, Tentamos neste movimento alterar, diminuindo a resistência, buscar a sinergia do movimento.
- Movimentos isotônico resistido dos grupos musculares agonistas e antagonistas: Podemos especificar o grupo muscular que desejamos trabalhar dando mais ênfase a determinadas fases do movimetno para que possamos atingir nosso objetivo. No entanto dificilmente trabalhamos apenas este grupo muscular. Por mais atenção que colocamos a isto sempre iremos estar atingindo também a musculatura antagonista no retorno do movimento, devido aos princípios físicos da água.
- Uso do movimento em cadeia cinética fechada com segurança: Em alguns padrões de movimentos podemos solicitar que o paciente tente resistir ao mínimo movimento do corpo e nos movimentamos de forma aleatória na água. Desta forma estaremos trabalhando toda a cadeia muscular de forma fechada.
- Executar movimentos anatômicos, biomecânicos e fisiológicos das articulações e músculos em padrões funcionais: Em meio fluido temos toda a visão corporal e a facilidade de poder manipular o paciente em todas as direções, sendo assim, buscar a movimentação biomecanicamente é mais fácil, logicamente isto para o profissional devidamente preparado.
- Trabalha com o paciente individualmente: No Bad Ragaz atendemos apenas um paciente e podemos focar os objetivos de tratamento sendo o mais eficiente e eficaz possível.
- Trabalha com resistência máxima: Esta característica é muito importante assim como não menos o fato de buscarmos a resistência máxima de cada paciente respeitando suas limitações mas sempre focando em melhorar este nível de resistência a cada sessão. Lembramos que se muitas vezes apenas fixar e permitir a movimentação a água dá a resistência ideal que este paciente possui. Isto faz valer a pena entrar com ele na piscina optando para este tipo de tratamento. Lembramos a primeira regra da fisioterapia aquática, custo beneficio. Vale a pena entrar na piscina.
- Contatos manuais específicos: Principalmente em casos neurológicos os contatos manuais são muito importantes. Respeitar os padrões de movimentos e não estimular pontos que não interessam ser estimulados evitando que o paciente entre em padrões espásticos desnecessariamente é uma preocupação durante todo o trabalho. Apesar de um dos objetivos do Bad Ragaz ser o de ganho de força a técnica busca muito a estimulação neurológica. Quando utilizamos os pontos ideais de contato atingimos a eficiência máxima da terapêutica.
-  Comando verbal firme, curto e preciso: Muitos pacientes estarão com os ouvidos imersos ou semi-imersos em água durante a realização dos movimentos e necessitam ouvir os comando verbais. Sendo assim a voz de comando deve ser um pouco militar. Em alguns momentos também necessitamos fazer correções do movimento realizado. Tentar explanar de forma muito detalhada o movimento apenas dificulta. Procure frases curtas e precisas para que seja compreendida. Lembramos também que o profissional necessita usar um pouco ou muita força em determinados momentos e procurando neste momento de mais força expelir o ar para na realizar manobras de Valsauva e comprimir suas vísceras e arruinando sua postura, buscando uma longa vida como fisioterapeuta aquático.
- Controle de ritmo de movimento: Esta característica está ligada com a busca de sinergia dos movimentos. Buscamos o controle total do ritmo de movimento durante o trabalho. Efetuar um movimento fora de ritmo pode ser extremamente prejudicial ao paciente. Mudanças de fluxo de forma inesperada e sem controle podem levar a uma lesão. Por outro lado realizar a movimentação no ritmo certo leva a diversos ganhos como; Estimulação neurológica adequada, equilíbrio neurológico e mental, estimulação da fibras musculares sem provocar micro lesões, etc.
- Princípio de irradiação: Este principio diz respeito a irradiar para o lado lesado, trabalhando primeiramente o lado não lesado os benefícios que o Bad Ragaz propicia.
- Contatos proximais e distais: Quase sempre temos durante os movimentos contatos proximais e distais, o proximal pode dar estabilidade e o distal pode dar a resistência e dependendo o que o profissional objetiva no tratamento ele dá mais ênfase ao contato desejado. Podendo aliviar o contato proximalse deseja dar mais resistência do que estabilidade, porque enxerga esta possibilidade neste paciente, ou ao contrario dando mais ênfase no contato proximal buscando mais estabilidade do que resistência porque acredita que este paciente necessita se adequar aos poucos ao trabalho.
- Controle do esforço do paciente durante toda a ADM: O Bad Ragaz possibilita ao fisioterapeuta estar com o controle total do paciente em todos os momentos. Devemos através da voz de comando estar sempre no controle da situação. Podemos exigir mais esforço durante determinada parte do movimento se desejarmos e ao contrario também. Algo interessante é que temos verdadeiramente a mesma resistência durante todo o movimento se assim desejarmos. E podemos alterar a resistência para mais ou menos de acordo com nossos objetivos.
MÉTODO HALLIWICK
O Halliwick, desde sua concepção em 1949, sempre enfatizou a alegria de estar na água e como o prazer intensifica o aprendizado. Consistentemente manteve a filosofia de oportunidades iguais. O Halliwick usa o termo “nadador” para todos que estejam aprendendo na água, que possam nadar independentemente ou não, assim, enfatiza a inclusão, participação e altas expectativas. “Nadadores” aprendem a controlar o equilíbrio na água, sem ajuda de flutuadores. Conseguido através do trabalho na relação um-para-um com apoio mínimo e ajustável do assistente. O trabalho em grupos dá ao “nadador” a chance de aumentar o aprendizado, visto a melhor motivação e deixa que aprendam uns com os outros. Grupos possibilitam oportunidades para comunicação e socialização. Jogos também são utilizados como um bom cominho ao aprendizado pela brincadeira e diversão.
Boa comunicação entre “nadador” e assistente é essencial por uma série de razões, incluindo o estímulo ao envolvimento no processo de aprendizagem. Instrutores Halliwick consideram diferentes caminhos para auxiliar as pessoas a maximizar o aprendizado. Isto se aplica no ensino de “nadadores” com deficiências mas também quando ensinam novos instrutores nos cursos.
Entrada e Saída na água com Halliwick: Quando introduzindo pela primeira vez crianças na água, é aconselhável decompor a superfície com objetos flutuantes, de vez que uma grande extensão de água pode parecer vasta e assustadora, especialmente para os muitos jovens: a altura da borda em relação ao nível da água parecerá enorme a uma criança. Por essa razão, deve ser tomado cuidado para proteger as crianças de posições que acentuam a altura e a distância. Por exemplo, pontos focais a curta distância podem ser alcançados operando transversalmente na dimensão mais curta da piscina, defrontando-se com um canto, ou deixando objetos interessantes flutuarem na água à vista da criança. 
Um método de entrada e saída pelo lado da piscina que a criança possa dominar por si própria no devido tempo é aconselhável, porque ela pode nem sempre nadar em uma piscina onde degraus ou uma rampa e auxílio estejam disponíveis para proporcionar entrada e saída da água. Além disso, ela se torna independente, ajudando sua autoconfiança, auto-estima e normalizando sua existência.
Em alguns casos os adultos também podem demonstrar ansiedade à cerca de entrar na água pela primeira vez, e o terapeuta deve sempre preceder a pessoa na água e dar a mesma atenção aos detalhes da entra da que acima foram descritos para a criança. Entrada e saída independentes por cima do lado freqüentemente é possível para adultos, mas em alguns casos, especialmente com o muito idoso, métodos alternativos de entrada e saída podem ter que ser usados. Sempre que possível, entretanto, a mobilidade e a independência devem ser incentivadas.
 
Entrada: O terapeuta deve sempre entrar na água primeiro e ficar pronto para receber a criança. Deve sempre entrar tranqüilamente, causando tão pouco borrifo quanto possível, e assegurar que emerge seus ombros, e que sopre bolhas na água. Essas ações tranqüilizam as crianças. A criança sentada sobre o lado é encorajada a pôr suas mãos para frente sobre os ombros do terapeuta, seus pés afastados da parede; está agora em formato de “bola”. As mãos do terapeuta são colocadas debaixo dos seus braços, em torno de suas costas e logo abaixo de suas escápulas. O terapeuta deve falar-lhe, encorajando-a a soprar enquanto vem a água. Uma vez dentro, imediatamente prosseguir para uma atividade tal como saltar, não deixar nenhum tempo para pensamentos ansiosos. Saltar também ensina respiração e controle da cabeça e constitui um pré-requisito para independência. A progressão da entrada é para “mãos nas mãos”, depois deixando um espaço entre as mãos do terapeuta e as da criança. A ação para frente na entrada deve ser facilitada e se tornar automática, a extensão sendo evitada todo o tempo.
Saída: A saída por cima da borda deve ser desenvolvida de tal maneira que a independência da criança seja ajudada. Isto envolve a criança colocar suas mãos sobre a parede e, com auxílio do terapeuta segurando ambos os quadris logo abaixo do grande trocânter, alcançar uma posição deitada sobre a parede, com as pernas retas pelo lado da piscina abaixo. Ela então “serpenteia” para frente empurrando com suas mãos. Suas pernas devem ser levantadas no alto e fora da água, enquanto ela se move para frente até que seus quadris estejam bem sobre o lado da piscina. Ela é ajudada a rolar e a sentar-se. Deve-se tomar cuidado quando o controle da cabeça é limitado, e a saída modificada para acomodar sinergias flexoras dos braços. Em casos de espinha bífida, se for utilizada uma bolsa urinária, o quadril no lado do aparelho precisa ser levantado bem distante de modo a que o aparelho permaneça no lugar.
 
Posições de Segurar: O modo pelo qual a pessoa é segura na água pode afetar o desenvolvimento do equilíbrio. O objetivo principal deve sempre ser dar à pessoa o máximo senso de sua própria posição equilibrada, com o mínimo de suporte. Qualquer que seja sua posição corporal, ela deve ser mantida perto ou em lugar oposto ao centro de equilíbrio do seu corpo, aproximadamente em sua linha de cintura. Embora nos estágios iniciais a pessoa possa segurar-se no terapeuta, isto deve ser reduzido finalmente a uma pegada leve, pois agarrar induz tensão e destrói o senso de equilíbrio. O terapeuta deve sempre lembrar de adotar uma posição que habilite a pessoa a ver e comunicar-se facilmente, sem perturbar desnecessariamente o seu equilíbrio. Para alcançar relacionamento com a pessoa, é vital que ela tenha um sentimento de proximidade e possa ver o terapeuta ao nível de seus próprios olhos, sem ter que virar indevidamente ou estender a cabeça a fim de ver sua face.
Controle Respiratório: Prender a respiração constitui capital na criação de tensão dentro do corpo. O desenvolvimento de um ritmo respiratório natural é essencial a qualquer pessoa envolvida em atividade na água; portanto, a pessoa precisa ser instruída a soprar quando a água está próxima de sua face, e isto precisa tornar-se uma habilidade automática. O efeito de soprar tende a trazer a cabeça para diante, em contraste com a perda de controle que se segue à ação de retirada ou recuo da cabeça quando a água é respingada na face. Soprar deve estar no fundo de todas as atividades e deve tornar-se uma habilidade automática, de modo a que um bom ritmo respiratório seja continuamente combinado com outras atividades para assegurar que a pessoa esteja relaxada e equilibrada na água.
Segurança e Recuperação: Segurança e recuperação estão estreitamente ligadas com os dois planos de rotação na água – para frente ou vertical, virando-se ou lateral. A pessoa ser ensinada a como usar sua cabeça para controlar a posição do seu corpo todo o tempo, e a reobter uma posição de respiração segura. 
A rotação para frente, ou vertical, é a capacidade de recuperar-se de uma posição supina para a vertical. Requer, flexão forte do corpo inteiro seguida, pelo equilíbrio exato da cabeça sobre o corpo para permanecer em posição vertical equilibrada.
A rotação virando-se, ou lateral,requer controle ao mesmo tempo nos planos vertical e horizontal. Quando deitada, a pessoa deve ser capaz de controlar a rotação axial do seu corpo, que pode ocorrer seja como resultado da assimetria devia à sua incapacidade seja porque o movimento da água ou do seu corpo perturba a sua posição. Uma combinação de rotação vertical e lateral completa a capacidade da pessoa recuperar-se para uma posição segura de respiração. Se ela for cair para frente na água, ela deve ser instruída para virar sua cabeça, a fim de rotar seu corpo até que esteja deitada de costas. Dessa posição ela pode recuperar-se para a vertical e o controle está completo.
 
Equipamento de Flutuação: O uso de equipamento de flutuação – exceto quando um efeito específico é requerido em exercícios terapêuticos – é altamente indesejável e em alguns casos perigoso. Cada pessoa incapacitada possui um problema de equilíbrio que lhe é peculiar, cujo efeito pode ser completamente alterado ou mesmo invertido; também é extremamente difícil ajustar o equipamento de flutuação para assegurar que a posição requerida de equilíbrio seja mantida em qualquer circunstância. O uso de equipamento de flutuação impede uma das maiores vantagens de operar na água, o de desenvolver um fino grau de controle do equilíbrio. Devido à sua desvantagem a pessoa pode viver em um mundo de aparelhos em terra, porém na água consegue tornar-se completamente independente e mover-se em total liberdade.
Atividades: As habilidades simples de ficar de pé, andar, saltar – tanto para frente quanto para trás - e virar-se na água devem ser adquiridas como base para a independência e para preparar a pessoa para a natação. Todas as atividades devem começar com a posição estável de “bola”. À medida que o controle melhora, a pessoa pode ser encorajada para desenrolar o seu corpo em forma de “bastão”, para alcançar movimentos mais finamente equilibrados. A flutuação como uma força na água pode ser usada para auxiliar o movimento e contrariar os efeitos gravitacionais. A fim de compreender o impulso para cima, ou flutuação, a pessoa pode ser incentivada a empurrar para baixo, objetos menos densos do que a água – quando soltos, eles subirão a superfície.
Quando uma pessoa está soprando dentro da água e ganhou certo controle rotacional, podem ser introduzidas atividades que a levam ao fundo da piscina. Na forma de “bola” a pessoa virá à superfície rapidamente. Ao apreciar que a água a empurra para cima até a superfície, o ajustamento mental está quase completo. Essas atividades exigiram um bom controle respiratório, mas a respiração não deve ser nunca presa. Não há limite para as atividades que podem ser elaboradas. Os objetivos podem ser atingidos através de recreação, mas o terapeuta deve manter em mente o ponto de ensino de cada atividade, de modo que, o conteúdo terapêutico e recreacional sejam executado. Maior benefício é muitas vezes derivado do tratamento de grupo, e a pessoa ganha com o companheirismo e a competitividade que oferece, e é encorajada a trabalhar mais tempo e a concentração mais intensamente. 
Exercícios Terapêuticos: Muitos destes podem ser incorporados em outras atividades. Como exemplo de uma atividade para criança que incorpora a movimentação específica dos quadris, pode-se recitar uma canção compassada adequada, pois ela combina o movimento específico com o aprendizado sobre o peso da água, equilíbrio corporal e consciência do corpo, controle da cabeça e ajustamento mental. Finalidade: incentivar o desembaraço. Apreciação: consciência do corpo e equilíbrio.
Formação: o nadador fica de pé de frente para o instrutor (crianças pequenas em águas profundas ficam de pé sobre os joelhos dobrados do instrutor). O instrutor segura o nadador no centro de equilíbrio do corpo, aproximadamente ao nível da cintura. Instrução – cantar a canção, “tiquetaquear” como um relógio de lado para fora, irá encorajar a abdução, controle lateral da cabeça e apreciação do peso da água. “O relógio bateu uma hora” – bater palmas com as mãos acima da cabeça encorajando ainda mais desprendimento, movimento de braços, percepção do corpo e controle da cabeça e do corpo. “O ratinho fugiu” – descer depressa pelo instrutor e “soprar” a água, encorajando o movimento e o controle da cabeça para frente e a respiração. Cantar a canção – repetir o movimento de “tiquetaquear”. À medida que o desempenho melhore, o instrutor pode dar menos ajuda no equilíbrio, e finalmente para assegurar a estabilidade lateral, pode empurrar o nadador delicadamente, porém, firmemente de lado para lado no “tiquetaquear” e ver se ele restaura a posição triangular e está controlando o seu corpo para frente e para trás.
Uma forma triangular é uma forma na qual as pernas do nadador estão amplamente separadas, os braços estando junto ao lado do corpo. Se esta forma for empurrada para o lado, a água a restaurará a posição vertical, dado que o movimento para o lado não seja demasiado grande.
Caminhar para os lados, em círculo ou pela piscina encorajará o aumento da abdução, flexão lateral da cabeça e tronco no adulto. Ao mesmo tempo a pessoa apreciará que a água tem peso, e a necessidade de equilíbrio e controle da cabeça. O ajustamento mental é incrementado. 
Deve ser lembrado que na água a flutuação tende a minimizar os efeitos da gravidade, particularmente quando mais de dois terços do corpo estão imersos e quando o corpo está flutuando. Isto significa que não há a mesma exigência sobre os músculos antigravitacionais, além de outras vantagens.
Exemplos de Atividades: 1. Uma atividade efetuada na posição de “bastão” vertical e requerendo controle da cabeça pode ser desenvolvida da seguinte maneira. Atividade Primária Finalidade: controle da cabeça. Apreciação: a água tem peso. Formação: um círculo é formado, nadador e terapeuta alternadamente, todos segurando as mãos e voltados para dentro. Instrução: caminhar em círculo para o lado dando um passo e levando o outro pé para junto do primeiro, inclinar-se e empurrar de encontro à água, quando a água chegar próximo a face – soprar. Os pontos a observar são que a cabeça esteja inclinada na direção em que o círculo está se movendo e que ela seja mantida em tal posição que os pés permaneçam em contato com o chão da piscina e não se elevem para frente ou para trás e que os pés não se cruzem.
Atividade de Seguimento: A finalidade e a formação permanecem as mesmas, mas a apreciação é aumentada pelo fato de que quando o nadador sente o peso da água movendo-se contra si, ele deve empurrar.
Instrução: caminhar para o lado, no sentido do relógio; quando a palavra “mudar” é dada, alterar a direção para contrária ao relógio. Uma vez que o círculo esteja se movendo bem e a água esteja turbulenta, o comando “mudar” é dado para assegurar que o nadador trabalhe com sua cabeça e tronco para mover-se na direção inversa.
Atividade Oblíqua: A finalidade, apreciação e formação são as mesmas novamente. Instrução: caminhar em círculo para o lado dando passos no ritmo de uma canção ou versos. A canção deve continuar e o ritmo deve ser mantido quando a direção é trocada. O ponto a observar, aqui, é que o controle da cabeça é exercido subconscientemente e o nadador recebe muita memorização a lembrar para assegurar que a reação seja automática.2. Uma atividade usando a posição de “bola”. Atividade Primária Finalidade: controle da cabeça e equilíbrio corporal. Apreciação: efeito do movimento da cabeça sobre a posição do corpo na água. Formação: um círculo é formado, alternadamente nadador e terapeuta segurando as mãos e olhando para dentro. Instrução: nadadores dobrem seus joelhos na altura do tórax e lentamente movam a sua cabeça para frente e para trás. Auxílio é dado aos nadadores pelos terapeutas movendo seus braços para diante e para trás ligeiramente. É importante que o controle da cabeça para frente e para trás seja tal que o corpo “em bola” não oscile demasiado longe.
O Programa dos 10 Pontos
​O Programa dos Dez Pontos é um processo de aprendizagem estruturado atravésdo qual a pessoa sem experiência prévia pode progredir à independência na água. Isso acontece através do domínio e controle de movimentos no ambiente aquático.
Através dos Dez Pontos o “nadador” gradativamente, melhora a respiração, equilíbrio e controle de movimentos, torna-se mais confiante na água e experimenta maior liberdade em imersão.
Isto é conseguido através do trabalho na relação um-para-um, com um instrutor que dá apoio adequado permitindo ao “nadador” aprender sem o uso de flutuadores artificiais. Sempre que possível o “nadador” inicia e controla os movimentos, o instrutor dá o apoio quando e se necessário. Para muitos o Programa dos Dez Pontos será a oportunidade de aprender a nadar com competência, enquanto que para outros dará a chance de participar em outras atividades aquáticas.
Os Dez Pontos são:
1. Adaptação Mental
2. Desligamento
3. Controle da Rotação Transversal
4. Controle da Rotação Sagital
5. Controle da Rotação Longitudinal
6. Controle da Rotação Combinada
7. Empuxo
8. Equilíbrio em imobilidade
9. Deslize em Turbulência
10. Progressões Simples e Movimentos Básicos de Natação
1. Adaptação Mental
Estar na água é diferente que em solo. Uma vez na água, o “nadador” deve aprender a responder apropriadamente a este novo ambiente, situações ou tarefas.
Adaptação Mental é um processo continuo através de todo processo de aprendizagem. Por exemplo: aprender o controle da respiração (um aspecto da Adaptação Mental), pode começar como uma habilidade separada, apenas assoprando a superfície da água, mas que depois; será combinado com outra habilidade, por exemplo: sentar no fundo da piscina.
2. Desligamento
Desligamento é um processo continuo de aprendizagem no qual o “nadador” torna-se física e mentalmente independente. Por exemplo: um “nadador” que tem medo de se movimentar na água necessitará muito apoio mas, quando se torna mais confiante e melhora o equilíbrio, necessitará menos apoio e estará mais desligado do instrutor.
3. Controle da Rotação Transversal
Controle da Rotação Transversal é a habilidade de controlar movimentos ao redor do eixo indo de lado a lado (eixo fronto-transversal). Por exemplo: (i) da posição em pé, inclinar-se à frente para soprar bolhas (ii) da posição em pé para a flutuação de costas na água (iii) da posição de flutuação de costas para a posição em pé (com ou sem apoio) (iv) ser capaz de manter a posição em pé sem desequilibrar para frente ou para trás.
4. Controle da Rotação Sagital
Controle da Rotação Sagital é a habilidade de controlar movimentos para o lado ao redor do eixo, indo da frente para trás (eixo sagito-transversal). Por exemplo: (i) na posição em pé colocar um ouvido na água (ii) na posição em pé realizar movimentos laterais.
5. Controle da Rotação Longitudinal
Controle da Rotação Longitudinal é a habilidade de controlar movimentos ao redor do eixo longo do corpo como o eixo que passa desde a cabeça até o dedo do pé (eixo sagito-frontal). Este movimento pode ser na posição em pé ou em flutuação na horizontal. Por exemplo: (i) na posição em pé girar no mesmo lugar (ii) da posição de rosto na água rolar para a posição de flutuação horizontal (iii) quando nadando de frente, girar para inspirar.
6. Controle da Rotação Combinada
Controle da Rotação Combinada é a habilidade de controlar movimento utilizando qualquer combinação de rotações. Dá ao “nadador” o controle nas três dimensões de movimentos na água. Por exemplo: (i) da posição sentado na borda, entrar na água rolando até a posição de flutuação de costas na horizontal. (ii) readquirir uma posição estável, em flutuação de costas, após desequilibrar à frente. (iii) virada olímpica quando nadando na direção da borda.
7. Empuxo
Empuxo é uma propriedade física da água que possibilita, a maioria dos “nadadores”, a flutuação na água. “Nadadores” precisam acreditar que a água dará apoio. Este processo frequentemente é chamado de inversão mental, porque o “nadador” deve inverter seu pensamento e perceber que flutua e não afunda. Neste momento do Programa dos Dez Pontos, atividades de submersão são ensinadas, assim, submergindo, você experimenta o Empuxo e como é difícil permanecer embaixo dágua. Exemplos de empuxo são: (i) o “nadador” retira seus pés do fundo da piscina e sente que a água pode sustentá-lo (saltando como Coelho) (ii) recolher objetos do fundo da piscina e sente o empuxo trazendo você de volta a superfície.
8. Equilíbrio em imobilidade
Equilíbrio em imobilidade é a habilidades de manter-se parado na água. Pode ser em diferentes posições e é dependente de ambos: controle do equilíbrio físico e mental. Flutuação é um exemplo de equilíbrio e imobilidade, por exemplo: (i) posição de flutuação na horizontal, (ii) na vertical, (iii) flutuação em Cogumelo. Quando equilibrado, outras atividades podem ser realizadas mais facilmente.
9. Deslize em turbulência
No Deslize em Turbulência o “nadador”, na posição de flutuação de costas é movimentado através da água pelo instrutor sem nenhum contato físico entre eles. Isto é possível quando o instrutor faz turbulência em baixo do ombro do “nadador” ao mesmo tempo em que caminha para trás. O “nadador” tem que controlar rotações indesejadas e não realiza qualquer movimento de propulsão.
10. Progressões Simples e Movimentos Básicos de Natação
Progressões Simples são movimentos básicos de propulsão. Podem ser simples movimentos com braços, pernas ou mesmo com o tronco. Por exemplo na posição de flutuação horizontal (i) aplaudir os lados do corpo, (ii) movimentos de remos com as mãos, (iii) bater as pernas.
Movimentos Básicos de Natação podem consistir de movimentos que requerem coordenação mais complexa e, normalmente, poderão envolver elevar os braços fora da água e incluir um elemento de deslize (equilíbrio em imobilidade).
Por exemplo: na posição de flutuação de costas com os braços ao lado do corpo, traga-os rente à superfície da água até a altura dos ombros depois, com os braços na água, mova-os até o lado do corpo, deslize e comece novamente o movimento.
Dominando a habilidade de controlar todos os pontos do Programa dos Dez Pontos Halliwick, o “nadador” é capaz de empregar uma ampla variedade de atividades na água. Ele pode brincar, submergir, competir e aprender estilos de natação. Neste momento o “nadador” alcançou sua independência na água.
Halliwick na Terapia
Terapeutas que trabalham no ambiente aquático podem usar o Programa dos Dez Pontos do Conceito Halliwick e sua filosofia como abordagem terapêutica, promovendo o bem estar de estruturas físicas e função corporal o que melhorará o aprendizado motor e a independência funcional.
A qualidade de vida individual esta no centro da abordagem holística de saúde usado no modelo Biopsicossocial da Classificação Internacional de Funcionalidade Deficiência e Saúde (CIF) da Organização Mundial de Saúde (WHO 2001).
A abordagem holística do Halliwick de ensinar as pessoas a participar de atividades aquáticas, mover com independência e a nadar adapta-se bem à estrutura da CIF.
Terapeutas que desejarem atuar em limitações específicas podem usar a estrutura do Halliwick na atenção de áreas como: do movimento (incluindo amplitude, coordenação e planejamento) força, histamina, capacidade respiratória, controle oral, habilidade física, etc. A água também será um valioso local para integração sensorial.
Habilidades sociais, comunicação, capacidade mental, bem estar psicológico e auto-estima podem ser desenvolvidos através das sessões de Halliwick, especialmente quando trabalhado em grupos.
O Halliwick introduz um novo fator ambiental para se trabalhar estratégias no movimento e controle do equilíbrio de forma diferente. Os atributos do ambiente aquático, mais especificamente das propriedades físicas de água, podem ajudar a pessoa a promover suas habilidades físicas, emocionais e integração social (Harris, 1978; Adams& McCubbin,1991;abordar & Datillo, 1996; Hutzler et al, 1998; Cole & Becker, 2004; Getz, 2006).
O Programa dos Dez Pontos melhora a habilidade do paciente para iniciar e executar movimentos e atividades difíceis de serem realizadas no solo.
Oportunizar a pratica de movimentos no ambiente aquático pode facilitar novos padrões que aumentam o reconhecimento e entendimento de diferentes conceitos da aprendizagem motora, processamento sensorial e aprendizado cognitivo e desenvolve a capacidade da organização de padrões de movimentos e controle das atividades de vida diária. (MacKinnon, 1997; Bumin et al., 2003; Getz, 2006; Getz et al., 2007).
Nadar é uma atividade importante na promoção do bem-estar e expectativa de vida. Como descrito anteriormente, a natação, como ferramenta terapêutica, tem papel importante na melhora e manutenção da saúde
Conclusão
O Conceito Halliwick é uma abordagem para ensinar pessoas a participar de atividades aquáticas, a mover com independência e nadar. Isto é obtido através do Programa dos Dez Pontos. Além de ser uma maneira bem sucedida de ensinar natação a qualquer um, também pode ser utilizado na terapia.
FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA ADULTO
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Função: TUDO QUE O PACIENTE ERA CAPAZ DE FAZER ANTES DA LESÃO
Fisioterapeuta identificar: o porquê não consegue mais realizar, o que impede o movimento, qual segmento está afetado.
ACHAR UM PONTO POSITIVO DURANTE A AVALIAÇÃO A FIM DE ESTIMULAR E MOTIVAR O PACIENTE. 
Prioridade do tratamento: QUEIXA PRINCIPAL
Dificuldade cognitiva e sensório motora
Abandono: membro relaxado, durante atividade não utiliza nem assistência do membro.Movimentos indesejados
Tonus anormal
ADM
Controle muscular
Placing
Coordenação motora
Reação de equilíbrio e proteção
Sensibilidade 
Percepção
Negligencia: sem cuidado, descuido na hora de realizar o movimento, preguiça, falta de motivação.Durante a anamnese, observar:
Orientação temporal
Déficit de memória
Comportamento
Comunicação
Durante a inspeção, observar:
Contato visual
Expressão facial
Iniciativa
Assimetria facial
Comportamento emocional
Forma de locomoção (se utiliza ortese, se apóia no familiar, qual padrão de marcha, como se transfere da cadeira para o tablado, posicionamento sentado, manejo da cadeira de rodas).
Posicionamento do seguimento afetado (abandono, negligencia, capacidade de planejamento).
Durante a avaliação estática, observar:
	
Compensação
Desvio postural
Iniciar avaliação da postura mais alta para mais baixa (em pé para deitado)
Avaliação sentado:
	Observar: apoio de pés, coxa, ísquio, MMSS, deslocamento (sobre o sacro, ísquio, ou MMSS contra lateral)
Avaliação em pé:
	Observar: apoio dos pés, área entre os pés, apoio de MMSS, deslocamento (centro de gravidade)
Durante a avaliação dinâmica, observar:
Padrão de movimento durante realização de atividades (tônus)
Trocas posturais (supino para prono, supino para sentado, sentado para em pé, prono para gato). 
Tronco
Durante a avaliação de sistemas, observar:
Sistema neuromuscular: 
	
Retração e contratura: gastrocnemio e soléo, ísquio, psoas, rotadores internos.
Força muscular
MMII
Mingazzini
Barré
Queda dos membros em abdução 
MMSS
Manobra dos braços estendidos
Raimiste
Tônus em repouso
Tônus postural
Tonus de movimento							
Placing: sustentando segmento sem resistência
Hold
- Palpação, inspeção, movimentação ativa e passiva.
Sistema sensorial: 
Reflexos profundos (hipo, hiper, arreflexia)
Estilorradial
Bicipital
Tricipital
Patelar
Calcaneo
Sensibilidade combinada:
Esterognosia
Grafestesia
Discriminação de dois pontos
Sensibilidade profunda:
Artroestesia
Cinestesia
Pressão profunda
Sensibilidade superficial
Tátil
Térmica
Dolorosa
Equilibrio:
30 segundos e duas chances
		Estratégias Sensoriais:
Visual, vestibular e somatossensorial: em pé, olhos abertos
Somatossensorial e vestibular: em pé, olhos fechados
Visual e vestibular: em pé sobre uma espuma com olhos abertos
Vestibular: em pé sobre uma espuma olhos fechados
Estratégias Motoras:
Tornozelo para frente
Tornozelo para trás
Tornozelo para os lados
Romberg:				Romberg sensibilizado:
					
Coordenação motora:
	Membro superior
Index-index
Index-orelha
Index-nariz
Diadocinesia
Membro inferior
Calcanhar-joelho
Diadocinesia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM NEUROLOGIA ADULTA
	Esclerose Lateral Amiotrófica 
	Sinais Clínicos 
	Fraqueza
	 
	 
	Distonia e disfagia
	 
	 
	 
	Atrofia Muscular
	 
	Envolve MNS e MNI
	 
	 
	Fasciculações dos membros 
	 
	 
	 
	 
	 
	Afeta mm. Respiratória
	 
	 
	 
	Ataxia Espinocerebelar
	Sinais Clínicos 
	Espasticidade
	Degeneração da retina
	 
	 
	 
	Fraqueza
	 
	Atrofia optica
	 
	 
	 
	 
	Atrofia muscular
	Retração palpebral
	 
	 
	 
	 
	Oftalmoparesia
	Polineuropatia periférica
	 
	 
	 
	Distonia
	 
	Fasciculações
	 
	 
	 
	 
	Parkisonismo
	Coréia
	 
	 
	 
	 
	 
	Disfunções cognitivas
	 
	 
	 
	Charcot Marie Tooth
	Sinais Clínicos 
	Fraqueza e atrofia das porções distais de MMII e MMSS
	 
	 
	Marcha escarvante
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Queda do ante pé
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Pé cavo
	 
	 
	 
	 
	 
	Doença de Parkinson
	Sinais Clínicos 
	Tronco mais rigido/tronco fixo
	 
	 
	 
	 
	 
	Bradicinesia
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Marcha festinada
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Um membro mais comprometido que o outro
	 
	 
	 
	Face hipomimica
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Dor muscular principalmente na lombar
	 
	 
	 
	 
	Síndrome do travesseiro fantasma
	 
	 
	Doença de Huntington
	Sinais Clínicos 
	Demencia
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Ataxia de marcha
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Movimentos finos lentos e desajeitados
	 
	 
	 
	 
	Redução de movimentos associados
	 
	 
	 
	 
	Movimentos coreoatetoides
	 
	 
	 
	 
	 
	Acinesia
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Rigidez
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Disturbios emocionais
	 
	 
	 
	Doença de Wilson
	Sinais Clínicos 
	Excesso de cobre na cornea (Anel de Kayser-Fleischer)
	 
	 
	Marcha semelhante a da doença de huntigton
	 
	 
	 
	Incoordenação
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Dificuldade de deglutição
	 
	 
	 
	 
	 
	Dificuldade da fala
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Alteração de personalidade
	 
	 
	 
	 
	 
	Demencia 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Convulsões
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Fraqueza muscular progressiva
	 
	 
	Discinesia Tardia
	Sinais Clínicos 
	Ocasionado por drogas licitas ou ilicitas
	 
	 
	 
	 
	Após longo periodo de tratamento
	 
	 
	 
	 
	Maior comprometimento da lingua, boca e mastigação
	 
	 
	Discinesia orofacial
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Iniciam e podem permanecer na face - mov. Estranhos 
	 
	 
	Incapacidade na realização de movimentos
	 
	 
	 
	Movimentos coreoatetoides
	 
	 
	 
	 
	 
	Anormalidade de tonus postural
	 
	 
	 
	 
	Acinesia
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Rigidez
	 
	 
	 
	 
	 
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
- Artéria Cerebral Anterior: lobo frontal e parietal, gânglios basais, maior parte do corpo caloso.
	Comprometimentos:
Hemiparesia/plegia contralateral
Perda sensorial
Maior comprometimento de MMII (ex:. cadeirante)
- Artéria Cerebral Média: todo hemisfério lateral, cápsula interna, globo pálido, núcleo caudado, putamen, coroa radiada. 
	Se oclusão for proximal: dano extenso
	Se a PIC aumentar: perda de consiencia podendo levar ao óbito.
	Comprometimentos:
Hemiparesia/plegia contralateral espástica
Perda sensorial na face e MMSS (maior que MMII)
Afasia: lesão parieto occipital dominanteDéficit perceptivo: as vezes o paciente tem capacidade motora, mas não percebe o corpo no espaço, não entende o que tem que fazer, dificuldade em entender o exercício. 
- Artéria Cerebral Posterior: paciente mais difícil, fisioterapia voltada para o treinamento mais sensorial (trabalhar sons, texturas, sabores). Lobo occipital, parte medial e inferior ao temporal, tronco cerebral, mesencéfalo, diencéfalo
	Comprometimentos:
Hemianestesia ou síndrome talâmica: alteração de sensibilidade (muito aumentadas ou diminuídas)
Hemianopsia homônima, agnosia visual, cegueira cortical
Hemiplegia contralateral 
Cegueira cortical:
 vai aferir, vai ver, mas quando chega 
no
 córtex não vai identificar.
Agnosia
 visual:
 se mostrar um objeto
 
não reconhece, mas determina cor e forma. Não diz o nome
AVALIANDO O AVE E TRATANDO O AVE:
No estágio agudo: otimizar o potencial do paciente para a recuperação funcional (mobilização precoce)
No estagio subagudo/crônico: centro de reabilitação (TCE LM: espasticidade/Núcleos da base: rigidez)
Lembrar que uma parte do corpo influencia a outra
Dar referencia ao paciente: mãos, tocar no paciente
Trabalhar CCA e também que CCF que são mais funcionais, e exige maior controle postural e equilíbrio
Trabalhar transferência de peso com mobilidade (equilíbrio) -> importante para desenvolver função
Tapping: reflexo de estiramento para aumentar o tônus
Cocontração -> aumentar o tônus
Exercicio de mobilização precoce neurológico: sempre iniciar com ativo quando possível isométrico (contra a gravidade)
A primeira função a adquirir por mais difícil que o paciente seja é a troca postural, nem que o terapeuta faça a troca e o paciente só mantenha possibilidade de se mover sozinho.
O treino de AVD depende muito do que ele quer voltar a realizar – QUEIXA PRINCIPAL
Entender o tônus do paciente: 
Espastico: agonista encurtado/antagonista alongado
Fortalecer antagonista e alongar agonista
TESTES DE FORÇA MUSCULAR MANUAL
MEMBROS SUPERIORES
	ESCALA DE ASIA
	GRAU 0
	Ausência de contração muscular visível ou a palpação
	GRAU 1
	Contração visível ou palpável porem incapaz de movimentar o seguimento ao longo da ADM
	GRAU 2
	Força suficiente para movimentar o seguimento ao longo de toda a ADM sem ação da gravidade
	GRAU 3
	Completa ADM contra gravidade
	GRAU 4
	Completa ADM contra gravidade e com resistência moderada
	GRAU 5
	Completa ADM contra gravidade e com resistência intensa
Trapézio fibras ascendentes
Pcte: sentado, roda e estende a cabeça para o lado contrário a ser testado, elevando também o cíngulo.
Fisio: posiciona uma das mãos no ombro p/ aplicar pressão no sentido da depressão e a outra mão na nuca para aplicar pressão no sentido da flexão com a cabeça mantendo a rotação.
Trapézio fibras descendentes
Origem: Linha nucal superior, protuberância occipital externa, ligamento nucal, processos espinhosos das vértebras C7 à T12.
Inserção: Terço lateral da clavícula, acrômio, espinha da escápula.
Ação: Elevação da escápula, extensão da cabeça, inclinação ipsilateral e rotação contralateral da cabeça.
Inervação: Nervo acessório (parte espinal -5 ou 6 primeiros segmentos cervicais)
Trapézio fibras transversas
Pcte: em DV, com ABD do braço de 90º.
Fisio: aplica pressão no terço distal do antebraço no sentido da ADD horizontal. Se o pcte tentar compensar c/ a pelve ou qualquer outro membro, estabilizar o segmento que se mover.
Trapézio fibras transversas
Origem: Linha nucal superior, protuberância occipital externa, ligamento da nuca, processos espinhosos das vértebras C7 à C12.
Inserção: Terço lateral da clavícula, acrômio, espinha da escápula.
Ação: Retração da escápula.
Inervação: Nervo acessório (parte espinal-5 ou 6 primeiros segmentos cervicais).
Trapézio fibras ascendentes
Pcte: em DV, com ABD do braço de 145º.
Fisio: aplica pressão no sentido da ADD oblíqua no terço distal do antebraço.
Origem: Linha nucal superior, protuberância occipital externa, ligamento da nuca, processos espinhosos das vértebras C7 à C12.
Inserção: Terço lateral da clavícula, acrômio, espinha da escápula.
Ação: Depressão da escápula, (em conjunto com a descendente, faz rotação lateral da escápula durante abdução do braço de 90ºà180º).
Inervação: Nervo acessório (parte espinal-5 ou 6 primeiros segmentos cervicais).
Rombóides Maior e Menor
Pcte: em DV, com ABD do braço de 90º e rotação medial (polegar para baixo)
Fisio: aplica pressão no sentido da ADD horizontal no terço distal do antebraço.
Rombóide Maior
Origem: Processos espinhosos de T2 à T5. 
Inserção: Margem medial da escápula, abaixo da espinha. 
Ação: Retração, elevação, rotação medial da escápula. 
Inervação: Nervo dorsal da escápula.
Rombóide Menor
Origem: Processos espinhosos de C7 e T1 
Inserção: Base da espinha da escápula. 
Ação: Retração, elevação,rotação medial da escápula. 
Inervação: Nervo dorsal da escápula.
Peitoral Menor
Pcte: em D c/ protração do cíngulo.
Fisio: posicionado na região cranial, aplica pressão na região da articulação do ombro no sentido da retração.
Origem: 2ª à 5ª costelas. 
Inserção: Processo coracóide da escápula. 
Ação: Depressão, rotação medial, protração da escápula. 
Inervação: Nervos peitorais lateral e medial.
Levantador da Escápula + Rombóides Maior e Menor
Pcte: em DV ou sentado, c/ flexão total de antebraço, ADD do braço e elevação do cíngulo (cabeça do lado contrário).
Fisio: dupla pressão: sentido da depressão do CMS; no 1/3 distal do braço no sentido da ABD do braço.
Levantador da escápula
Origem: Processos transversos de C1 à C4. 
Inserção: Ângulo superior da escápula. 
Ação: Elevação, rotação medial da escápula. 
Inervação: Nervo dorsal da escápula.
Supra Espinhal
Pcte: sentado ou em posição ortostática, com o tronco alinhado, ABD do braço de aproximadamente 30ºe extensão do antebraço.
Fisio: aplica força no 1/3 distal do antebraço no sentido da ADD.
Origem: Fossa supra espinhal da escápula. 
Inserção: Tubérculo maior do úmero. 
Ação: Rotação lateral, abdução do braço(de 0 ºà 30º)
Inervação: Nervo supra escapular.
Redondos Maior e Menor
Pcte: em DV c/ flexão do antebraço + ADD, extensão e rotação medial do braço. Dorso da mão apoiado na região lombossacral.
Fisio: estabiliza CMS contralateral e aplica pressão no cotovelo no sentido da flexão e ABD do braço (p/ baixo).
Redondo Maior
Origem: Ângulo inferior da escápula. 
Inserção: Tubérculo menor do úmero. 
Ação: Rotação medial, adução, extensão do braço. 
Inervação: Nervo subescapular inferior.
Redondo Menor
Origem: Margem lateral da escápula. 
Inserção: Tubérculo maior do úmero. 
Ação: Rotação lateral, adução do braço. 
Inervação: Nervo axilar.
Serrátil Anterior
Pcte: em D, com flexão do braço de 90º, extensão do antebraço e dedos flexionados. Cíngulo em protração.
Fisio: estabiliza o cotovelo e aplica pressão na região dos dedos no sentido da retração do cíngulo (p/ baixo).
Origem: 1ª à 9ª costelas. 
Inserção: Margem medial da escápula. 
Ação: Protração, rotação lateral da escápula. 
Inervação: Nervo torácico longo.
 
Peitoral Maior (parte clavicular)
Pcte: em D, com flexão do braço de 90º e rotação medial (polegar p/ dentro).
Fisio: na região cranial, com uma das mãos estabiliza o ombro do lado não testado e aplica pressão no 1/3 distal do antebraço no sentido da ABD horizontal.
Peitoral Maior (parte esternocostal)
Pcte: em D, com flexão do braço de 90ºe rotação medial (polegar p/ dentro).
Fisio: estabiliza a hemipelve contralateral (espinha ilíaca) e aplica pressão no 1/3 distal do antebraço no sentido da ABD oblíqua.
Origem: Esterno e da 2ªà6ªcartilagem costal. 
Inserção: Tubérculo maior do úmero.
Ação: Flexão, adução e rotação medial do braço (ação conjunta)
Inervação: Nervo peitoral lateral e medial.
Latíssimo do Dorso
Pcte: em DV c/ extensão do braço e ADD. Manter antebraço em extensão.Fisio: aplicar pressão no 1/3 distal do antebraço no sentido da flexão e ABD.
Origem: Processos espinhosos de T7 a T12, aponeurose toracolombar, crista ilíaca, da 9ª à 12ª costelas.
Inserção: Tubérculo menos do úmero. 
Ação: Extensão, adução e rotação medial do braço. 
Inervação: Nervo toracodorsal (subescapular médio).
Deltóide (fibras acromiais)
Pcte: sentado, com ABD do braço de 90ºe flexão do antebraço de 90º.
Fisio: se houver necessidade, estabilizar tronco ipsilateral. Aplica pressão na região do cotovelo no sentido da ADD do braço.
Origem: Terço acromial da clavícula, acrômio, espinha da escápula.
Inserção: Tuberosidade para o músculo deltóide. Ação: Abdução do braço (de 30º à 90º). 
Inervação: Nervo axilar.
Deltóide (fibras espinhais)
Pcte: sentado, com ABD de 90º do braço com extensão e rotação medial do braço + flexão de 90º do antebraço.
Fisio: posterior ao pcte faz estabilização do ombroanteriormente e aplica pressão no 1/3 distal do braço no sentido da ADD e flexão do braço.
Origem: Terço acromial da clavícula, acrômio, espinha da escápula.
Inserção: Tuberosidade para o músculo deltóide. 
Ação: Extensão e rotação lateral do braço. 
Inervação: Nervo axilar.
Deltóide (fibras claviculares)
•Pcte: sentado, com ABD do braço de 90º, com flexão do antebraço de 90º, uma leve flexão do braço com rotação lateral.
•Fisio: anterior ao pcte, estabiliza o ombro na região posterior e aplica pressão no 1/3 distal do braço no sentido da extensão c/ ADD do braço.
Deltóide (fibras claviculares)
Origem:Terço acromial da clavícula,acrômio,espinha da escápula.
Inserção:Tuberosidade para o músculo deltóide. Ação:Flexão e rotação medial do braço. Inervação:Nervo axilar.
Rotadores Laterais do Braço
•Pcte: em DV, com ABD do braço de 90º, flexão do antebraço de 90ºe rotação lateral do braço.
•Fisio: uma mão estabiliza a região do 1/3 distal do braço e a outra aplica pressão no 1/3 distal do antebraço no sentido da rotação medial.
Rotadores Mediais do Braço
•Pcte: em DV, com ABD do braço de 90º, flexão do antebraço de 90ºe rotação medial.
•Fisio: c/ uma mão estabiliza o 1/3 distal do braço e c/ outra mão aplica pressão no 1/3 distal do antebraço no sentido da rotação lateral.
Coracobraquial
•Pcte: sentado, c/ leve flexão do braço + ADD e flexão do antebraço.
•Fisio: anterior ao pcte, aplica pressão no braço + distal possível no sentido da ABD e extensão.
Coracobraquial
Origem:Processo coracóide da escápula. Inserção:Face antero -medial do úmero. Ação:Flexão,adução do braço. Inervação:Nervo musculocutâneo.
Bíceps Braquial
Pcte: sentado, com antebraço em flexão de 90º e SUPINAÇÃO.
Fisio: estabiliza o cotovelo (braço) e aplica pressão no 1/3 distal do antebraço no sentido da extensão.
Bíceps braquial
Origem: Cabeça Curta Processo coracóide da escápula; Cabeça Longa -Tubérculo supra glenoidal da escápula.
Inserção: tuberosidade do rádio.
Ação: Supinação(com o antebraço em flexão),flexão do antebraço,e auxilia na flexão do braço.
Inervação: Nervo musculocutâneo.
Braquiorradial
Pcte: sentado, c/ antebraço em flexão de 90º e POSIÇÃO NEUTRA de prono-supinação.
Fisio: estabiliza o cotovelo e aplica pressão no 1/3 distal do antebraço no sentido da extensão.
Origem: Margem lateral do úmero (crista supra-epicondilar lateral)
Inserção: Processo estilóide do rádio. 
Ação: Flexão, e auxilia na supinação do antebraço. 
Inervação: Nervo radial.
Braquial
Pcte: sentado, com antebraço em flexão de 90º e PRONAÇÃO. 
Fisio: estabiliza o braço e aplica pressão no sentido da extensão.
Origem: Inferiormente àtuberosidade para o músculo deltóide.
Inserção: Tuberosidade da ulna. 
Ação: Flexão do braço. 
Inervação: nervo musculocutâneo.
Flexores de Cotovelo (mm bíceps braquial e braquial)
Descrição do movimento: paciente em decúbito dorsal com o braço repousado ao lado do corpo e cotovelo totalmente estendido com o antebraço em supinação completa. 
Instrução ao paciente: dobrar o cotovelo para levar a mão ao nariz.
Ação: O paciente consegue mover o antebraço por toda a ADM, movimento de flexão do cotovelo.
Instruções ao examinador: perceber o grau de F.M do musculo bíceps braquial e braquial.
Flexores de Cotovelo partindo de 90º (mm bíceps braquial e braquial)
Descrição do movimento: A mesma acima porem com o cotovelo fletido a 90º e antebraço supinado.
Instrução ao paciente: Uma das mãos estabiliza o ombro, enquanto a outra aplica a força em direção a extensão de cotovelo.
Ação: O paciente resiste ao examinador e mantem o cotovelo fletido a 90º
Instrução e posição do examinador: Uma das mãos estabiliza o ombro enquanto a outra aplica a força em direção á extensão de cotovelo.
Flexores de Cotovelo em 30º 
Descrição do movimento: Antebraço posicionado acima do abdômen logo abaixo do umbigo, de modo a permitir que o antebraço se mova confortavelmente sobre o abdômen, com o cotovelo em 30º de flexão.
Instrução ao paciente: Dobrar o cotovelo tentando levar a mão ao rosto.
Ação: O paciente consegue mover o cotovelo ao longo de toda a ADM de toda a flexão de cotovelo.
Instrução e posição do examinador: Apenas apoiando o braço do paciente.
Lembrando que em todos os movimentos ao grau 0 e grau 1 o movimento é quase imperceptível ou nulo.
Extensor Radial Longo do Carpo, e Extensor Radial Curto do Carpo.
Descrição do movimento: Cotovelo estendido o antebraço pronado e o punho fletido.
Instrução ao paciente: Dobre seu punho para cima levantando os dedos em direção ao teto.
Ação: O paciente estende o punho através da ADM completa de movimento.
Instrução e posição do examinador: Uma mão apoia o antebraço de modo a permitir que o punho esteja em flexão suficiente para o teste.
Extensor Radial Longo do Carpo, e Extensor Radial Curto do Carpo começando com extensão completa.
Descrição do movimento: O mesmo acima e começa com o punho em extensão completa.
Instrução ao paciente: Mantenha o punho nessa posição e não deixe empurra-lo para baixo.
Ação: O paciente resiste a pressão do examinador e tenta manter o punho na posição totalmente estendida.
Instrução e posição do examinador: Segurando o antebraço distal para estabilizar o pulso, aplicar a pressão para baixo em todos os metacarpos em direção ao desvio ulnar. A força aplicada deve ser inclinada em direção ao lado ulnar ao invés de diretamente para baixo, uma vez que o extensor radial do carpo que é quem está sendo testado.
Extensores radiais de Carpo Longo e Curto em graus 0, 1 e 2.
Descrição do movimento: A mesma acima. O paciente também pode ser posicionado com o ombro em ligeira flexão, rotação interna e adução. Cotovelo flexionado a 90º e o antebraço em supinação completa com o punho em flexão. 
Instrução ao paciente: Dobre o punho para trás.
Ação: Em grau 1 o terapeuta consegue palpar ou visualizar a contração mm, em grau 2 o paciente consegue a extensão do punho através de toda a ADM, e em grau 0 não evidenciasse contração mm.
Instrução e posição do examinador: Apoiar o antebraço e pedir ao paciente que estenda o punho. A palpação pode ser realizada sobre os tendões proximais ao punho. Observar o ventre muscular para o movimento.
*É comum que nesse teste alguns pacientes tentem “roubar”. Neste caso a extensão do punho pode ser imitada pela supinação do antebraço e uso da gravidade. O examinador precisa certificar-se que o antebraço esteja estabilizado e na posição adequada.
Extensores de Cotovelo (m. tríceps braquial).
Descrição do movimento: Ombro em 90º de flexão. O cotovelo é totalmente flexionado com a palma da mão próximo a orelha.
Instrução ao paciente: Estique seu braço.
Ação: O paciente consegue realizar a extensão completa de cotovelo.
Instrução e posição do examinador: Apenas apoiada no braço.
Flexor longo e Flexor Profundo dos dedos.
Descrição do movimento: Cotovelo totalmente estendido e com antebraço totalmente supinado. As articulações metacarpofalangeanas proximal (MCFP) e interfalangeana proximal (IP) são estabilizadas em extensão. 
Instrução ao paciente:Dobre a ponta do seu dedo médio.
Ação: O paciente flexiona a articulação interfalangeana distal ao longo da ADM completa de movimento de flexão.
Instrução e posição do examinador: Segure e estabilize o punho em posição neutra. Garantir que as articulações IF e MCFP estejam em extensão ao mesmo tempo que se isola o dedo médio para o teste.
Flexores longo e curto completamente flexionada. 
Descrição do movimento: Com a exceção da interfalangeana distal a qual deve estar totalmente flexionada.
Instrução ao paciente: Segura a ponta do dedo dobrada nesta posição. Não deixe que se mova.
Ação: O paciente tenta manter a posição totalmente flexionada da articulação IF distal, e resiste á pressão aplicada pelo examinador no sentido na extensão dedo.
Instrução e posição do examinador: Estabilizando o punho e as articulações da MCFP e IF proximal. Aplique a pressão com a ponta do dedo ou o polegar contra a falange distal do dedo médio do paciente.
Flexores longo e curto estabilizados em extensão.
Descrição do movimento: Articulaçoes MCFP e IF proximal estabilizadas em extensão. 
Instrução ao paciente: Dobre a ponta do seu dedo médio.
Ação: O paciente tenta flexionar a articulação interfalangeana distal através da ADM de movimento.
Instrução e posição do examinador: Estabilizar o punho em posição neutra e articulações MFCP e IF proximal em extensão e palpar os tendões dos flexores dos dedos longos ou observar o ventre muscular para o movimento.
Adutor do dedo mínimo.
Descrição do movimento: Cotovelo a 90º de flexão e antebraço pronado.
Instrução ao paciente: Mova o seu dedo mínimo para longe do seu dedo anelar.
Ação: O paciente tenta mover o dedo mínimo através da ADM completa o movimento em abdução.
Instrução e posição ao paciente: Apoiando a mão do paciente tendo o cuidado de assegurar que as articulações MCF estão estabilizadas para evitar a hiperextensão.
Oponente do Polegar
Descrição do movimento: Oponencia do polegar
Instrução ao paciente: Contar utilizando o polegar como indicador
Ação: Permitir ao paciente fazer o movimento
Instrução e posição do examinador: Quando necessário apoiar a mão sobre o mm. Adutor do polegar.
Adutor do dedo mínimo com antebraço pronado.
Descrição do movimento: Cotovelo em extensão, antebraço pronado e articulação MCF estabilizada.
Instrução ao paciente: Mova o seu dedo pra longe do seu dedo anelar.
Ação: O paciente tenta abduzir o dedo mínimo através da ADM completa de movimento.
Instrução e posição do examinador: Estabilizar o pulso e mão, pressionando levemente para baixo a parte dorsal da mão. Certifique-se que as articulações MCF estão estabilizadas para evitar hiperextensão. Palpar o músculo abdutor do dedo mínimo e observar o ventre muscular.
MEMBROS INFERIORES
Flexores de quadril (m. Iliopsoas).
Descrição do movimento: Quadril em rotação neutra e com 15º de flexão de quadril e joelho.
Instrução ao paciente: Levante o joelho em direção ao seu peito, tanto quanto possível tentando arrastar o pé na mesa.
Ação: O paciente tenta flexionar o quadril até 90º de flexão.
Instrução e posição do examinador: Apoiar as regiões distais e importantes da coxa e da perna. 
*Ao examinar pacientes com lesões agudas envolvendo a região toráco-lombar não deixe acontecer flexão até 90º devido ao estresse cifótico que ocorre sobre a coluna lombar.
Flexores de quadril em 90º (m. Iliopsoas).
Descrição do movimento: Quadril em 90º de flexão com joelho relaxado.
Instrução ao paciente: Segure o joelho nessa posição. Não me deixe empurra-lo para baixo.
Ação: O paciente tenta resistir á pressão do examinador e manter o quadril flexionado a 90º.
Instrução e posição do examinador: Apoiar uma mão sobre a espinha ilíaca ântero superior do lado oposto e coloque a outra mão logo acima do joelho. Aplique a pressão em direção a extensão de quadril.
Flexor de quadril em 45º.
Descrição do movimento: Paciente com o quadril em rotação externa e 45 °de flexão. O joelho é flexionado a 90° (posição de gravidade eliminada).
Instruções para Paciente: Tente trazer seu joelho para o lado, ou Tente flexionar a coxa em direção ao lado do corpo.
Ação: Paciente tenta mover a perna ao longo da ADM completa de flexão de quadril.
Instrução e posição do examinador: Apenas apoiando a perna.
Extensores de Joelho (m. Quadriceps).
Descrição do movimento:  Quadril em rotação neutra, com 15 ° de flexão de quadril e 30 °de flexão de joelho.
Instruções para Paciente: Estique seu joelho.
Ação: O paciente tenta movimentar o joelho ao longo de toda a ADM.
Instrução e posição do examinador: Passe o braço sob o joelho a ser testado e apoie a mão sobre a coxa distal do paciente. Isso faz com que o joelho a ser testado tenha uma flexão de aproximadamente 30 °.
Extensores de Joelho com 15º de flexão.
Descrição do movimento:  A mesma utilizada acima, exceto que agora o joelho estará em 15° de flexão.
Instruções para Paciente: Mantenha esta posição. Não me deixe dobrar o joelho. 
Ação: O examinador exerce força para baixo em direção a flexão do joelho, enquanto o paciente tenta manter o joelho em 15 graus de flexão.
Instrução e posição do examinador:  Segure a perna a ser testada próximo ao tornozelo. 
Extensores de Joelho com rotação externa 
Descrição do movimento:  Quadril em rotação externa e 45 ° de flexão, e o joelho flexionado a 90°.
Instruções para Paciente: Estique seu joelho. 
Ação: Paciente completa a ADM.
Instrução e posição do examinador: Apoiando a coxa e a perna distal.
Quadril com rotação neutra
Descrição do movimento:  Colocar o paciente com o quadril em rotação neutra, com o quadril e joelho em 15 ° de flexão.
Instruções para Paciente: Estique seu joelho.
Ação: O paciente tenta estender o joelho.
Instrução e posição do examinador: Palpar o tendão patelar ou o ventre do músculo quadríceps.
Dorsiflexores de tornozelo (M. Tibial Anterior)
Descrição do movimento:  Quadril e joelho levemente flexionados. A mão pode ser colocada sob o joelho da perna testada para adicionar uma ligeira flexão. O tornozelo deve estar em flexão plantar.
Instruções para Paciente: Puxe os dedos dos pés para cima em direção a sua cabeça, dobrando o tornozelo.
Ação: O paciente tenta realizar a dorsiflexão do tornozelo através da ADM.
Instrução e posição do examinador: Ao lado do paciente apoiando a perna.
Dorsiflexores – inicio em dorsiflexão completa.
Descrição do movimento:  A mesma acima, exceto que o tornozelo inicia o teste em dorsiflexão completa.
Instruções para Paciente: Segure o tornozelo nesta posição. Não deixe que eu empurre para baixo. 
Ação: O paciente tenta resistir e manter o tornozelo em dorsiflexão.
Instrução e posição do examinador: Coloque a mão no dorso do pé e aplique pressão para baixo no sentido de forçar a plantiflexão.
Dorsiflexores com quadril em rotação externa á 45º.
Descrição do movimento:  Quadril em rotação externa e 45 ° de abdução. Joelho flexionado, e o tornozelo em flexão plantar.
Instruções para Paciente: Levante os dedos para cima em direção à cabeça, puxando também o tornozelo.
Ação:  O paciente completa a ADM de dorsiflexão do tornozelo.
Instrução e posição do examinador: Apoiando a perna.
Dorsiflexores com quadril em rotação neutra.
Descrição do movimento:   Quadril em rotação neutra, com extensão de joelho e tornozelo em ligeira plantiflexão.
Instruções para Paciente: Traga seus dedos do pé para cima em direção a sua cabeça, deixando dobrar o tornozelo.
Ação: O paciente tenta dorsifletir o tornozelo.
Instrução e posição do examinador: Palpar o ventre ou tendão do músculo tibial anterior.
Extensor do Halux e Extensor Longo do Halux
Descrição do movimento:   Quadril em rotação neutra, com o joelho totalmente estendido.
Instruções para Paciente: Levante o seu dedão para cima em direção ao seu joelho. 
Ação: O paciente tenta mover o dedão do pé ao longo da ADM.
Instrução e posição do examinador: Ao lado do paciente. Apoiando o pé.
ExtensorLongo do Halux
Descrição do movimento:   O hálux está totalmente estendido.
Instruções para Paciente: Mantenha o seu dedo para cima. Não me deixe empurrá-lo para baixo.
Ação: O paciente tenta resistir ao examinador e manter o Hálux em extensão completa.
Instrução e posição do examinador: Ao lado do paciente. Coloque o polegar sobre a falange distal do Hálux e aplique pressão para baixo.
Extensores de halux com rotação de quadril e extensão de joelho
Descrição do movimento:   Quadril em rotação externa, com 45 ° de abdução, e joelho flexionado. O dedo do pé e o tornozelo estão em posição neutra.
Instruções para Paciente: Levante o dedão para cima em direção ao joelho.
Ação: O paciente tenta estender o Hálux em toda a ADM.
Instrução e posição do examinador:Apoiando a perna.
Pantiflexores do Tornozelo (M. Gastrocnemio e Soléo).
Descrição do movimento:   Quadril em rotação neutra e 45 ° de flexão, com o joelho totalmente flexionado e o tornozelo em dorsiflexão completa.
Instruções para Paciente: Empurre seu pé para baixo, apertando a minha mão e levante o seu calcanhar da maca.
Ação: O paciente empurra para baixo a parte dianteira do pé contra a mão do examinador e levanta o calcanhar da maca, através da ADM de flexão plantar.
Instrução e posição do examinador: Coloque uma mão atrás do joelho para ajudar na estabilização da perna. A outra mão é posicionada sob a planta do pé, empurrando o pé em dorsiflexão. O calcanhar permanece em repouso sobre a maca.
Quadril com rotação neutra para flexão plantar
Descrição do movimento:   Quadril em rotação neutra, joelho em extensão completa e tornozelo em flexão plantar completa. 
Instruções para Paciente: Segure seu pé apontado para baixo. Não me deixe empurrá-lo para cima. 
Ação: O paciente tenta resistir ao examinador, mantendo o tornozelo em flexão plantar completa.
Instrução e posição do examinador: Segure a perna com uma mão e com a outra aplique força na direção da dorsiflexão.
Quadril com flexão de 45º
Descrição do movimento:   Quadril em rotação neutra, joelho em extensão completa e tornozelo em flexão plantar completa. 
Instruções para Paciente: Segure seu pé apontado para baixo. Não me deixe empurrá-lo para cima. 
Ação: O paciente tenta resistir ao examinador, mantendo o tornozelo em flexão plantar completa.
Instrução e posição do examinador: Segure a perna com uma mão e com a outra aplique força na direção da dorsiflexão.
PLANOS, EIXOS E MOVIMENTOS ARTICULARES
	SEGMENTO
	ARTICULAÇÃO
	PLANO 
	EIXO
	TIPO DE MOVIMENTO
	GRAU
	CABEÇA
	PESCOÇO / INTERVERTEBRAL / COLUNA CERVICAL
	SAGITAL
	MÉDIO LATERAL
	FLEXAO/EXTENSAO/HIPEREXTENSAO
	3
	
	
	FRONTAL
	ANTERO-POSTERIOR
	FLEXÃO LATERAL DIREITA/ ESQUERDA
	3
	
	
	TRANSVERSO
	LONGITUDINAL
	ROTAÇÃO DIREITA/ESQUERDA
	3
	
	
	MULTIPLANAR
	 
	CIRCUNDAÇÃO
	3
	TRONCO
	INTERVERTEBRAL / COLUNA LOMBAR
	SAGITAL
	MÉDIO LATERAL
	FLEXAO/EXTENSAO/HIPEREXTENSAO
	3
	
	
	FRONTAL
	ANTERO-POSTERIOR
	FLEXÃO LATERAL DIREITA/ ESQUERDA
	3
	
	
	TRANSVERSO
	LONGITUDINAL
	ROTAÇÃO DIREITA/ESQUERDA
	3
	
	
	MULTIPLANAR
	 
	CIRCUNDAÇÃO
	3
	BRAÇO
	OMBRO ( GLENO UMERAL)
	SAGITAL
	MÉDIO LATERAL
	FLEXAO/EXTENSAO/HIPEREXTENSAO
	3
	
	
	FRONTAL
	ANTERO-POSTERIOR
	FLEXAO/EXTENSAO/HIPEREXTENSAO/ ADUÇÃO / ABDUÇÃO
	3
	
	
	TRANSVERSO
	LONGITUDINAL
	ROTAÇÃO MEDIAL/LATERAL
	3
	
	
	MULTIPLANAR
	 
	CIRCUNDAÇÃO
	3
	ANTEBRAÇO
	COTOVELO
	SAGITAL
	MÉDIO LATERAL
	FLEXAO/EXTENSAO/HIPEREXTENSAO
	1
	
	
	FRONTAL
	ANTERO-POSTERIOR
	 
	 
	
	
	TRANSVERSO
	LONGITUDINAL
	 
	 
	
	RADIO-ULNAR
	TRANSVERSO
	LONGITUDINAL
	SUPINAÇÃO/ PRONAÇÃO
	1
	MÃO
	PUNHO
	SAGITAL
	MÉDIO LATERAL
	FLEXAO/EXTENSAO/HIPEREXTENSAO
	2
	
	
	FRONTAL
	ANTERO-POSTERIOR
	DESVIO RADIAL / FLEXÃO ULNAR
	2
	
	
	TRANSVERSO
	LONGITUDINAL
	 
	2
	
	
	MULTIPLANAR
	 
	CIRCUNDAÇÃO
	2
	DEDOS
	METACARPO FALANGICA
	SAGITAL
	MÉDIO LATERAL
	FLEXAO/EXTENSAO/HIPEREXTENSAO
	2
	
	
	FRONTAL
	ANTERO-POSTERIOR
	ABDUÇÃO / ADUÇÃO 
	2
	
	
	TRANSVERSO
	LONGITUDINAL
	 
	2
	
	
	MULTIPLANAR
	 
	CIRCUNDAÇÃO
	2
	
	INTERFALANGICA PROXIMAL / DISTAL
	SAGITAL
	MÉDIO LATERAL
	FLEXAO/EXTENSAO/ DISTAL HIPEREXTENSAO
	1
	
	
	FRONTAL
	ANTERO-POSTERIOR
	 
	1
	
	
	TRANSVERSO
	LONGITUDINAL
	 
	1
	POLEGAR
	METACARPO FALANGIANA
	SAGITAL
	MÉDIO LATERAL
	FLEXÃO/ EXTENSÃO/ HIPEREXTENSAO/ HIPERFLEXAO
	2
	
	
	FRONTAL
	ANTERO-POSTERIOR
	ABDUÇÃO / ADUÇÃO 
	2
	
	
	TRANSVERSO
	LONGITUDINAL
	 
	2
	
	
	MULTIPLANAR
	 
	CIRCUNDAÇÃO / OPOSIÇÃO
	2
	
	INTERFALANGIANA
	SAGITAL
	MÉDIO LATERAL
	FLEXÃO / EXTENSÃO / HIPEREXTENSÃO
	1
	
	
	FRONTAL
	ANTERO-POSTERIOR
	 
	 
	
	
	TRANSVERSO
	LONGITUDINAL
	 
	 
	COXA
	QUADRIL
	SAGITAL
	MÉDIO LATERAL
	FLEXÃO / EXTENSÃO / HIPEREXTENSÃO
	3
	
	
	FRONTAL
	ANTERO-POSTERIOR
	ABDUÇÃO / ADUÇÃO / HIPERADUÇÃO
	3
	
	
	TRANSVERSO
	LONGITUDINAL
	ROTAÇÃO MEDIAL/LATERAL
	3
	
	
	MULTIPLANAR
	 
	CIRCUNDAÇÃO
	3
	PERNA
	JOELHO
	SAGITAL
	MÉDIO LATERAL
	FLEXÃO / EXTENSÃO / HIPEREXTENSÃO
	2
	
	
	FRONTAL
	ANTERO-POSTERIOR
	FLEXÃO / EXTENSÃO / HIPEREXTENSÃO
	2
	
	
	TRANSVERSO
	LONGITUDINAL
	ROTAÇÃO MEDIAL/LATERAL
	2
	
	
	MULTIPLANAR
	 
	 
	 
	PÉ
	TORNOZELO
	SAGITAL
	MÉDIO LATERAL
	DORSIFLEXAO / FLEXAO PLANTAR
	2
	
	
	FRONTAL
	ANTERO-POSTERIOR
	EVERSAO/ INVERSAO/ ABDUÇÃO/ ADUÇÃO
	2
	
	
	TRANSVERSO
	LONGITUDINAL
	 
	 
	
	INTERTARSAL
	MULTIPLANAR
	 
	CIRCUNDAÇÃO
	2
	DEDOS - PÉ
	METATARSO FALANGICA
	SAGITAL
	MÉDIO LATERAL
	FLEXÃO / EXTENSÃO / HIPEREXTENSÃO
	2
	
	
	FRONTAL
	ANTERO-POSTERIOR
	ABDUÇÃO/ADUÇÃO
	2
	
	
	TRANSVERSO
	LONGITUDINAL
	 
	 
	
	
	MULTIPLANAR
	 
	CIRCUNDAÇÃO
	2
	
	INTERFALANGICA
	SAGITAL
	MÉDIO LATERAL
	FLEXAO / EXTENSÃO
	1
	
	
	FRONTAL
	ANTERO-POSTERIOR
	 
	1
	
	
	TRANSVERSO
	LONGITUDINAL
	 
	1
	CINGULO DO MEMBRO SUPERIOR OU CINTURA ESCAPULAR
	ESCAPULA TORACICA/ ACROMIO CLAVICULAR/ ESTAÇÕ CLAVICULAR
	SAGITAL
	MÉDIO LATERAL
	INCLINAÇÃO ANTERIOR / POSTERIOR
	3
	
	
	FRONTAL
	ANTERO-POSTERIOR
	ELEVAÇÃO/ DEPRESSAO/ ABDUÇÃO/ ADUÇÃO/ PROTAÇÃO/ RETRAÇÃO / ROTAÇÃO PARA CIMA - ASCENDENTE / ROTAÇÃO PARA BAIXO - DESCENDENTE 
	3
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	TRANSVERSO
	LONGITUDINAL
	 
	 
RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS
TÉCNICAS
Massagem direção ao coração: 
centrípeta
Massagem afastando do coração: 
centrifugaPressão Profunda: aumenta tensão e dor, forte estimulação.
Pressão Branda: relaxa e reduz dor.
Movimentos rápidos: estimulam.
Movimentos lentos: relaxam.
Duração e dosagem: depende da dor, área, intensidade, se irá provocar hiperemia, se irá modificar o tônus.
Freqüência: depende da dor, condição da pele.
Deslizamento superficial/profundo: em qualquer direção, de forma lenta ou rápida. 
	Deslizamento palmar 
	Deslizamento com a polpa do polegar
	Deslizamento digital
Amassamento: liberação de tecidos comprimidos com a finalidade de mobilizar fibras musculares e estruturas profundas. Movimento segue paralelo a região a ser tratada. 
Beliscamento: Mobilização individual de um músculo para aumentar mobilidade muscular. Pressão circular.
Torcedura: Grupos musculares ou individual aumentando mobilidade. Movimento ao longo do eixo longitudinal do músculo. 
Rolamento da pele: Mobilização da pele e estruturas subcutâneas. Movimento centrípeto e em direção as fibras musculares. 
Cutiladas: Estimula a pele, tecido subcutâneo, e tecido muscular profundo e superficial. Sempre transversal a fibra muscular evitando áreas de proeminência óssea. 
Fricção transversal: efetuada no eixo longitudinal, transversal a fibra.
Fricção circular: ao longo das fibras e estruturasalvo envolvidas.
ELETROTERMO-
FOTOTERAPIA
TENS
Efeito principal: analgesia e relaxamento muscular.
Modos de estimulação: 
Convencional
TENS acupuntura
Burst ou trens de pulso
Breve-intenso
Convencional:
Alta freqüência (100Hz)
Largura de pulso baixa (T= 50 a 80ms)
Baixa intensidade (Sensação de formigamento)
Período de analgesia curto (2 a 4 horas)
Tempo de tratamento: 30 a 60 minutos
TENS acupuntura:
Baixa freqüência (2 a 8Hz)
Largura de pulso alta (T= 230µs)
Se ficar desconfortável reduzir para (T= 100 a 120µs)
Intensidade alta – contração muscular
Período de analgesia: 4 a 6 horas
Tempo de tratamento: 15 a 20 minutos
Trens de pulso:
TENS convencional + acupuntura
Pulsos repetidos de 1 a 4 vezes por segundo
Freqüência: 4Hz 
Largura de pulso: T= 100 a 200µs
TENS Breve-intenso:
Intensidade mais forte suportável
Largura de pulso: 150 a 200µs
Freqüência alta: 100 a 150Hz
Tempo de aplicação: ± 15 minutos
Aplicado antes da massagem fricativa, desbridamentos e leves mobilizações articulares. 
Fixação dos eletrodos: 
Em cima do dermatomo
TENS acupuntura: sobre os trigger points
Para estimulação de nervos periféricos: sobre a linha do nervo
Colocação dos eletrodos: 
Unilateral: um eletrodo em um dos lados da articulação
Bilateral: dois eletrodos no mesmo canal em um único lado
Proximal: eletrodos na parte superior da lesão, tratamento de lesões medulares, e nervos periféricos.
Distal: pelo menos um eletrodo na região da dor 
Entrecruzados: dois canais, modo cruzado com elevada densidade de corrente no local da dor. 
Configuração para dor:
	Dor aguda: 
		Freqüência: 80 a 120Hz
		Duração: 40 a 75 microssegundos
	
	Dor subaguda:
		Freqüência: 100Hz
		Duração: 100 microssegundos
	Dor crônica:
		Freqüência: 100 a 130Hz
		Duração: 100 a 300 microssegundos