Fisioterapia em Traumatoortopedia - Tema 4 - Abordagem Fisioterapêutica das Disfunções dos Membros Inferiores

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DESCRIÇÃO
Avaliação cinético-funcional das principais lesões musculoesqueléticas dos membros inferiores e as
respectivas abordagens fisioterapêuticas.
PROPÓSITO
Apresentar as principais lesões musculoesqueléticas que acometem os membros inferiores, as formas
de avaliação e as propostas de intervenções fisioterapêuticas para a atuação profissional na área de
Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Identificar as principais técnicas de avaliação cinético-funcional dos membros inferiores e da pelve
MÓDULO 2
Identificar as principais lesões da pelve e dos membros inferiores
MÓDULO 3
Relacionar técnicas e métodos fisioterapêuticos indicados no tratamento das lesões e disfunções dos
membros inferiores
INTRODUÇÃO
Os membros inferiores recebem sobrecargas continuamente durante a marcha ou quando nos
mantemos em posição ortostática, quando caminhamos, corremos, pulamos, quando nos levantamos da
cama ou sentamos em uma cadeira, ou seja, durante a maioria das atividades diárias. Daí advém uma
das justificativas para o grande número de lesões musculoesqueléticas que podem acometer as
articulações do quadril, joelho e tornozelo. Essas três articulações trabalham conjuntamente,
estabelecem elos anatômicos e funcionais, interferindo positivamente (Facilita o livre movimento.) ou
negativamente (O comprometimento da articulação do tornozelo pode, por exemplo, gerar sobrecarga
inadequada de forças sobre o quadril.) no funcionamento do membro inferior.
Devemos ainda considerar a importância da pelve em nosso estudo, uma vez que ela estabelece o elo
entre o membro inferior e o esqueleto axial através da articulação do quadril, o que nos leva a estudar as
disfunções da pelve em conjunto com o membro inferior.
 ATENÇÃO
Os movimentos do tronco, e consequentemente os da pelve, influenciam o membro inferior, principalmente
quando o pé se encontra apoiado. O mesmo raciocínio fazemos no sentido contrário, em que movimentos
dos pés influenciam ações nas articulações do joelho e do quadril.
Ter a noção de que existe um elo anatômico e funcional entre os segmentos corporais é importante para
entendermos que lesões desenvolvidas no tornozelo podem ter origem em posicionamentos do
joelho e vice-versa.
Por uma questão didática, vamos iniciar o nosso estudo por segmentos corporais, porém não podemos
esquecer que sempre devemos entender o corpo como um sistema interligado, observando o indivíduo
como um todo.
MÓDULO 1
 Identificar as principais técnicas de avaliação cinético-funcional dos membros inferiores e da pelve
A avaliação de lesões ou distúrbios musculoesqueléticos é uma tarefa que consiste principalmente na
anamnese e no exame físico.
ANAMNESE
A anamnese é de grande relevância por fornecer o histórico da saúde do paciente e identificar o
surgimento da queixa principal, permitindo direcionar a um possível diagnóstico.
EXAME FÍSICO
O diagnóstico só será mais preciso a partir do exame físico, que pode ser realizado através da
inspeção, palpação e aplicação de testes. Para traçarmos um plano de tratamento, é necessária a
realização de uma cuidadosa avaliação - existem diversos testes clínicos específicos.
Vamos iniciar o nosso estudo com os métodos empregados para o complexo articular do quadril, joelho
e tornozelo.
COMPLEXO ARTICULAR DO QUADRIL
Anatomicamente, a articulação do quadril é formada pela união da cabeça do fêmur no acetábulo
(acidente anatômico do osso ilíaco) através de uma articulação sinovial esferoide tri-axial.
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ARTICULAÇÃO SINOVIAL ESFEROIDE TRI-AXIAL
As articulações sinoviais são classificadas quanto à forma (classificação morfológica) e ao número
de eixos (classificação funcional). Portanto, a classificação morfofuncional do quadril é sinovial
esferoide, tri-axial.
Esferoide: por apresentar a superfície articular (cabeça do fêmur) esférica;
Tri-axial: por realizar movimento nos três planos (frontal, sagital e horizontal).
A articulação do quadril, em cadeia cinemática fechada ou aberta, apresenta limitações estruturais
quanto à sua amplitude, embora seja, juntamente com a articulação do ombro, a mais móvel do corpo.
O quadril participa da manutenção das posturas ortostáticas (Em pé) e da deambulação (Marcha) .
Confere estabilidade para o membro inferior, o que é observado no elo formado entre os ossos ilíacos:
Anteriormente através da sínfise púbica (anfiartrose ou cartilaginosa do tipo sínfise)
&
Posteriormente através da articulação sacro-ilíaca (diartrose ou sinovial plana)
A cintura pélvica, juntamente com a articulação do quadril, quando em cadeia cinemática fechada (o pé
em apoio fixo), forma um sistema no qual as forças avançam superiormente desde o membro inferior,
em direção à pelve e ao tronco, e inferiormente desde o tronco e a pelve, passando pelo quadril e
alcançando os membros inferiores.
A articulação óssea anterior e posterior da pelve garante maior estabilidade para o membro inferior.
Esse arranjo contribui significativamente para a manutenção do equilíbrio e da postura ereta, mediante
constantes ajustes musculares e articulares.
Imagem: Shutterstock.com
ANAMNESE DO COMPLEXO ARTICULAR DO
QUADRIL
Em uma entrevista com o avaliado, é importante levantar os seguintes dados para a anamnese do
complexo articular do quadril (MAGEE, 2010):
Imagem: Shutterstock.com
 Fêmur saudável, fêmur apresentando osteoporose e fratura do colo femoral.
Idade
Doença como Legg-Calvé-Perthes é mais comum em meninos com 4 a 12 anos de idade.
Fraturas por osteoporose do colo femoral é uma tendência em mulheres idosas.
A artrose de quadril pode atingir ambos os sexos com idade avançada, porém com predomínio no
sexo feminino.
LEGG-CALVÉ-PERTHES
Também denominada doença de Perthes, acomete comumente meninos. Caracteriza-se por uma
má formação da articulação do quadril, pelo suprimento sanguíneo insuficiente para a cartilagem
epifisária do fêmur, próximo à articulação do quadril.
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Imagem: Shutterstock.com
 Bursite trocantérica.
Mecanismo do trauma
Queda da própria altura com fratura do colo femoral: característica das fraturas por redução da
densidade óssea (osteoporose).
Queda sobre a face lateral do quadril: pode ser a causa do desenvolvimento da bursite
trocantérica.
Trauma indireto sobre o quadril (como ocorre quando se bate o joelho no chão em uma queda):
pode ocasionar uma subluxação ou uma laceração do lábio do acetábulo.
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Como se apresenta a dor
Profunda, incômoda ao acordar e no suporte de peso em posição ortostática e durante a marcha:
característica das artroses.
Aguda, intensa, repentina, gerando incapacidade de movimentação: fratura.
Aumento da dor quando sentado, quando cruza o membro acometido: bursite trocantérica.
Dor quando sentado sem os membros estarem cruzados e ao realizar exercícios de extensão do
quadril: bursite isquiática.
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Alguma atividade reduz a dor ou a faz piorar
É preciso pesquisar se existe algum movimento que o paciente sinta como fraco ou anormal. Por
exemplo, na síndrome do piriforme, ocorre a compressão do nervo isquiático na região látero-posterior
do quadril, podendo gerar uma redução na força para a abdução e rotação lateral da articulação.
A anamnese do complexo articular do quadril é relevante porque fornece dados sobre o estado atual da
articulação e da patologia.
AVALIAÇÃO FÍSICA DO COMPLEXO ARTICULAR DO
QUADRIL
Na avaliação física, é importante observar a marcha enquanto o paciente se direciona ao local de
avaliação, ou seja, antes do início da anamnese propriamente dita. Assim, a locomoção pode ser
observada sem qualquer interferência de correções.
 ATENÇÃO
Sabendo que será examinado, o paciente pode fazer ajustes na postura sem querer.
Podemos avaliar o complexo articular do quadril como um composto de três articulações, que a princípio
devem ser avaliadas conjuntamente nas disfunções e queixas que acometem a pelve e o quadril:Articulação sacroilíaca
Sínfise púbica
Articulação do quadril
AVALIAÇÃO DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA
A articulação sacroilíaca desempenha um importante papel no elo entre os ossos ilíacos direito e
esquerdo em conjunto com a sínfise púbica, transferindo o peso para os membros inferiores e
proporcionando elasticidade à pelve (MAGGE, 2010).
Essa articulação é ligeiramente móvel em jovens, tornando-se mais rígida com o avançar da idade. É
classificada como sinovial plana, apresenta cartilagem articular, cápsula articular e um grande
complexo ligamentar estabilizador.
Imagem: Shutterstock.com
 Articulação sacroilíaca.
Existe um complexo muscular estabilizador da pelve e uma correlação anatômica e funcional que deve
ser considerada tanto na avaliação como no tratamento dessa região do corpo. Podemos citar o sistema
longitudinal profundo, que inclui:

Músculo eretor da espinha (espinal, longuíssimo e iliocostal)
Lâmina profunda da fáscia toracolombar


Ligamento sacrotuberal
Músculos isquiotibiais

Imagem: Shutterstock.com
 Sistema longitudinal profundo estabilizador da pelve, posteriormente.
Este sistema interligado de músculos e ligamentos, quando encurtado, pode gerar:
Tensionamento do tronco em direção aos membros inferiores
Ocasionando hiperlordose e consequente adaptação do quadril, da pelve e dos joelhos.
OU
Tensionamento dos membros inferiores em direção ao tronco
Gerando retificação da lordose lombar, por exemplo.
Em ambos os casos, ocorrem sobrecarga e comprometimento da função estabilizadora da articulação
sacroilíaca.
Testes específicos para avaliar a articulação sacroilíaca (MAGEE, 2010):
TESTE DE APROXIMAÇÃO
1. O avaliado é posicionado em decúbito lateral.
2. O examinador posiciona as mãos sobre a crista ilíaca, pressionando-a em direção ao solo (esse
movimento gera tensão anterior sobre o sacro).
3. A sensação de pressão nas articulações sacroilíacas pode indicar uma possível lesão ou
comprometimento dos ligamentos sacroilíacos posteriores.
Imagem: Avaliação musculoesquelética. MAGEE, 2010, p. 633
 Teste de aproximação (A. Visão posterior; B. Visão anterior).
TESTE DE ROTAÇÃO LATERAL PASSIVA DO QUADRIL
1. O avaliado é posicionado em decúbito dorsal.
2. O examinador flexiona o quadril e a articulação do joelho a 90° e, em seguida, roda o quadril
lateralmente.
3. O movimento gera tensão na articulação sacroilíaca do lado testado.
AVALIAÇÃO DA SÍNFISE PÚBICA
No plano frontal, os dois ossos ilíacos se unem anteriormente para formar a sínfise púbica, uma
articulação cartilaginosa formada pela união dos púbis direito e esquerdo no plano mediano através de
um disco fibrocartilaginoso. Ao estabilizar a articulação, temos os ligamentos púbico superior e púbico
inferior e as fibras tendíneas dos músculos reto do abdome e oblíquo externo (MOORE et al, 2017).
 SAIBA MAIS
A pubalgia é uma condição dolorosa na região da sínfise púbica ou no local de inserção proximal (origem)
dos adutores, podendo ser considerada uma causa externa de dor muitas vezes associada ao quadril.
Testes específicos para avaliar a sínfise púbica:
TESTE DE ESTRESSE SUPEROINFERIOR
1. O avaliado é posicionado em decúbito dorsal.
2. O examinador posiciona a base de uma mão sobre o ramo do osso púbico de um lado e a outra mão
sobre o ramo púbico do outro lado e faz uma compressão associada à força de cisalhamento.
3. O teste é considerado positivo quando desencadeia dor na sínfise púbica.
Imagem: Avaliação musculoesquelética. MAGEE, 2010, p. 634
 Teste de estresse superoinferior da sínfise púbica.
TESTE DA ADUÇÃO FORÇADA
1. O avaliado é posicionado em decúbito dorsal, com os joelhos flexionados e as plantas dos pés unidas,
na posição de alongamento de adutores.
2. O examinador posiciona uma mão em cada joelho, gerando resistência e solicitando que o avaliado
realize adução bilateral.
3. Dor na sínfise púbica provocada pela adução bilateral contra a resistência é indicativo de pubalgia.
4. O avaliado pode ser sensibilizado pela associação de flexão do tronco por ativar o reto do abdome
que tem fixação na sínfise púbica.
AVALIAÇÃO DA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL
Investigar a dor no quadril e na pelve requer avaliação cuidadosa, uma vez que envolve todo o complexo
articular, órgãos internos pélvicos e a coluna lombar. A investigação pode gerar uma dor referida no
quadril e levar a um diagnóstico equivocado. Por isso, além da avaliação específica, é preciso realizar
um diagnóstico diferencial, cogitando hérnia de disco, pubalgia, acometimento articulação sacroilíaca e a
possibilidade de os sintomas estarem associados à síndrome do piriforme.
Testes específicos para avaliar a articulação do quadril:
TESTE DE FLEXÃO DO QUADRIL (AVALIAÇÃO DE ARTROSE
DO QUADRIL)
1. O avaliado é posicionado em decúbito dorsal.
2. O examinador realiza passivamente a flexão do quadril.
3. O teste é considerado positivo quando há reprodução da dor associada com a redução de amplitude
de movimento em relação ao membro contralateral, podendo ocorrer uma flexão da articulação do joelho
como forma de compensação.
Foto: Shutterstock.com
 Teste de flexão do quadril.
TESTE DE ROTAÇÃO MEDIAL DO QUADRIL (AVALIAÇÃO DE
ARTROSE DO QUADRIL)
1. O avaliado é posicionado em decúbito dorsal.
2. O examinador realiza passivamente a flexão do quadril a 90°.
3. O examinador realiza a rotação medial do quadril passivamente.
4. O teste é considerado positivo quando há reprodução da dor.
Foto: Shutterstock.com
 Teste de rotação medial do quadril.
TESTE FABERE OU TESTE DE PATRICK (TESTE DE
FLEXÃO, ABDUÇÃO E ROTAÇÃO LATERAL DO QUADRIL)
1. O avaliado é posicionado em decúbito dorsal.
2. A perna do lado doloroso é colocada em posição de “quatro”, posicionando o tornozelo logo acima do
joelho da perna contralateral.
3. O examinador aplica uma pressão para baixo no joelho do lado doloroso e na espinha ilíaca
anterossuperior do lado contralateral.
4. O teste é considerado negativo quando o joelho do membro inferior encosta na mesa ou, pelo menos,
fica paralelo ao membro inferior oposto sem relato de dor; o teste é positivo quando é reproduzida a dor
na região anterior ou lateral do quadril.
OBS: O teste de Fabere também é empregado para avaliação de dor na articulação sacroilíaca, e a dor
na região posterior está associada à disfunção nessa articulação.
Foto: Shutterstock.com
 Teste de Fabere.
Veja a seguir o quadro comparativo dos sintomas:
Articulação sacroilíaca Sínfise púbica Articulação do quadril
Em geral a dor é profunda,
tende a ser unilateral e pode ser
referida na região posterior da
coxa.
Pode gerar graus
variáveis de fraqueza
muscular, iniciando com
desconfortos leves; com
o passar do tempo,
evolui para restrição de
atividades esportivas e
cotidianas.
Quando o quadril está
afetado, o peso do corpo é
baixado cuidadosamente
sobre o lado comprometido
e o joelho aumenta
discretamente a flexão para
amortecer o impacto.
A dor ou o desconforto
permanece independentemente
da posição, porém pode ser
percebido nas mudanças de
posição na cama ou ao apoiar
os pés no chão para ficar em
pé.
A dor piora com flexão
do tronco e exercícios
abdominais; piora com
esforço físico e melhora
com repouso.
Quando o quadril apresenta
rigidez, o tronco e o membro
inferior afetado se deslocam
em bloco anteriormente,
comprometendo a
dissociação de cinturas.
Quadro: Quadro comparativo de sintomas relacionados às articulações da cintura pélvica.
Elaborado por Adriana de Souza Marinho Teixeira.
ARTICULAÇÃO DO JOELHO
O joelho é classificado morfofuncionalmente como uma articulação sinovial condilar biaxial, realizando
flexão e extensão no plano sagital e rotação medial e lateral com o joelho ligeiramente flexionado no
plano transversal.
 ATENÇÃO
As superfícies articulares do joelho apresentam incongruências, não havendo um encaixe ósseo que garanta
estabilidade, como ocorre na articulação do quadril. Para suprir essa incongruência, temos os meniscos, quegarantem um melhor encaixe entre as superfícies ósseas, além de aumentar a área articular, reduzindo a
pressão sobre a articulação - um componente anatômico importante para dissipar a sobrecarga sofrida.
A cápsula articular envolve a superfície articular do fêmur, da tíbia e da patela. Lembre-se de que a
fíbula não faz parte da articulação do joelho. Os ligamentos capsulares, extracapsulares e intra-
articulares auxiliam a função de união e estabilização promovida pela cápsula articular. Temos ainda
tendões e bursas ao redor da articulação.
Essa quantidade de componentes articulares torna a articulação do joelho uma das mais complexas do
corpo humano não só pelas estruturas envolvidas, como também por se encontrar entre duas grandes
articulações (quadril e tornozelo) e receber carga nos dois sentidos. Além disso, precisa garantir
mobilidade e estabilidade.
Os músculos que cruzam o joelho apresentam importante papel em sua estabilização, por isso sempre
devem ser considerados na prevenção e tratamento de lesões. Podemos citar o músculo quadríceps, os
isquiotibiais, o tensor da fáscia lata através de sua aponeurose (o trato iliotibial) e ainda a “pata de
ganso” (sartório, grácil e semitendíneo).
O trato iliotibial funciona como um “ligamento ativo” estabilizando a articulação do joelho lateralmente.
Imagem: Shutterstock.com
Para que ocorra movimentação com adequada distribuição de forças, existe um arranjo muscular e
ligamentar (principalmente através do retináculo patelar medial e lateral) que traciona a patela
naturalmente durante os movimentos em diversas direções e sentidos, de forma a neutralizar a
artrocinemática e permitir o seu deslizamento de forma alinhada em suas superfícies articulares.
RETINÁCULO PATELAR
Formado por tecido conjuntivo fibroso que estabiliza a patela.
O desequilíbrio dessas forças pode levar a um desgaste articular maior e desenvolver artrose, luxações
patelares lateralmente (um predomínio de tração lateral da patela pelo próprio vasto lateral),
condromalácia e alteração do “trilho” fisiológico articular.
Observamos uma grande variedade anatômica nas estruturas articulares do joelho, entre elas o formato
da patela, que pode estar envolvido nas instabilidades patelofemoral (NAVARRO et al., 2010).
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ANAMNESE DO COMPLEXO ARTICULAR DO JOELHO
Na anamnese das lesões que envolvem a articulação do joelho, é importante levantar as seguintes
questões:
Qual o mecanismo da lesão?
Quando o mecanismo se dá por uma força valga (deslocando a articulação medialmente), pode
ocorrer lesão do ligamento colateral medial e esta ser acompanhada por ruptura do menisco
medial e do ligamento cruzado anterior, conhecido como a “lesão em tríade do joelho”.
Quando o mecanismo se dá por uma força vara (deslocando a articulação lateralmente), pode
ocorrer lesão do ligamento colateral lateral e esta ser acompanhada por lesão do ligamento
cruzado posterior.
Quando o mecanismo se dá por uma força de hiperextensão (a tíbia deslocando-se
anteriormente ou o fêmur, posteriormente), pode ocorrer lesão do ligamento cruzado anterior
acompanhada de ruptura meniscal.
Quando o mecanismo se dá por uma força em flexão (a tíbia deslocando-se posteriormente, ou o
fêmur, anteriormente), pode ocorrer lesão do ligamento cruzado posterior acompanhada de ruptura
meniscal.
Qual a direção da força que causou a lesão?
Lesões de menisco, principalmente medial, ocorrem por mecanismos de torção, que combinam
compressão e rotação.
Forças de desenvolvimento lento tendem a causar avulsões ósseas.
Forças de desenvolvimento rápido tendem a causar rupturas ligamentares (entorses). Em
crianças, podem ocorrer lesões da placa epifisária (cartilagem relacionada ao crescimento
longitudinal do osso longo) em vez de lesão ligamentar, uma vez que, durante o crescimento, a
placa epifisária apresenta-se mais frágil que os ligamentos. Quando, em crianças ou adolescentes,
essa lesão ocorre na epífise proximal da tíbia, é denominada doença de Osgood-Schlatter, que
apresenta como sintomas dor e aumento de volume local durante ou após atividade física.
A lesão ocorre por movimentos de aceleração ou desaceleração?
Lesão por aceleração ou por rotação pode envolver o menisco.
Lesão por desaceleração envolve com mais frequência os ligamentos cruzados.
Lesão por velocidade constante ou por frenagem súbita, como em um drible, pode envolver o
ligamento cruzado anterior.
Como a dor se manifesta?
Rigidez matinal, que melhora com as atividades, é característico das lesões articulares causadas
por artrose (degeneração da cartilagem articular).
O avaliador deve ter atenção quando a dor é constante, sem estar relacionada a atividades,
momentos do dia ou mudanças de postura. A dor constante pode indicar patologias graves, como
tumores.
Ocorre “falseio” ou bloqueio no joelho?
Muitas vezes o “falseio” pode estar associado a lesões ligamentares e até mesmo meniscais,
porém pode ser somente o reflexo de fraqueza muscular sem a presença de lesões.
Se após a manutenção do joelho flexionado por um tempo mais prolongado ocorrer uma sensação
de bloqueio para sua extensão, o bloqueio pode estar associado à lesão meniscal.
TESTES ESPECÍFICOS PARA A AVALIAÇÃO DO
JOELHO: RUPTURAS MENISCAIS E LESÕES
LIGAMENTARES
Teste de Apley
1. O avaliado é posicionado em decúbito ventral.
2. O examinador estabiliza a coxa do avaliado e flexiona o joelho deste a 90°.
3. O examinador se inclina sobre o pé do paciente, aplicando uma força de distração rodando medial e
lateralmente o joelho. Depois, impõe uma força compressiva axial exercendo uma rotação medial e
lateral.
4. O teste é positivo para lesão ligamentar pela presença de dor na distração; e é positivo para lesão
meniscal pela presença de dor na compressão.
Foto: Shutterstock.com
 Teste de Apley.
Teste da marcha de pato (teste de Childress)
1. O avaliado passa da posição ortostática para um agachamento profundo (Posição de cócoras) .
2. Se a dor não se reproduzir com o agachamento total, solicita-se ao avaliado que “ande como um pato”
nesta posição.
3. O teste positivo para ruptura meniscal é indicado por um bloqueio que impede a flexão completa ou
pela presença de dor à flexão máxima. Quando o membro inferior não afetado se eleva para dar um
passo, todo o peso corporal comprime o joelho contralateral e, por consequência, o menisco, acusando
principalmente uma lesão posterior no menisco.
Teste de gaveta anterior (teste do ligamento cruzado anterior)
1. O avaliado é posicionado em decúbito dorsal com o joelho flexionado a 90°, o quadril flexionado a
45°, com o pé apoiado sobre a maca.
2. O examinador estabiliza o pé do paciente e apoia as mãos por trás da tíbia proximalmente, com os
polegares sobre a face anterior da tíbia e os indicadores sobre os tendões dos músculos isquiotibiais
medial e lateralmente.
3. O examinador traciona a tíbia anteriormente.
4. O teste é positivo para lesão do ligamento cruzado anterior quando ocorre maior deslocamento
anterior da tíbia do lado afetado, se comparado com o lado não afetado.
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 Teste de gaveta anterior.
Teste de gaveta posterior (teste do ligamento cruzado posterior)
1. O avaliado é posicionado em decúbito dorsal com o joelho flexionado a 90°, o quadril flexionado a 45°
e o pé em posição neutra.
2. O examinador estabiliza o pé do paciente e apoia as mãos na região anterior da tíbia proximalmente,
com os polegares nas interlinhas articulares medial e lateral.
3. O examinador traciona a tíbia posteriormente.
4. O teste é positivo quando ocorre deslocamento posterior da tíbia. O deslocamento pode ser
classificado em: grau 1 (0 a 5mm), grau 2 (6 a 10mm) e grau 3 (+11mm).
 ATENÇÃO
Nos testes de gaveta anterior e posterior, ambos os joelhos devem ser avaliados para evitar o falso positivo.
Teste de apreensão patelar ou teste de apreensão de Fairbank (teste para disfunção
patelofemoral)
1. O avaliado é posicionado em decúbito dorsal, com omembro inferior semiflexionado e apoiado sobre
a coxa do examinador (sentado ao lado da maca).
2. Com uma das mãos, o examinador empurra a patela lateralmente e, com a outra mão, flexiona
passivamente o joelho.
3. O teste é positivo quando o avaliado apresenta sinais de apreensão, podendo resistir à força lateral, e
tenta estender o joelho.
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 Ângulo Q e os desvios em varo e valgo.
O ângulo Q (quadriciptal) é formado por duas linhas que se encontram:
Uma linha passa pelo centro da patela e pela tuberosidade da tíbia
Outra linha passa pelo centro da patela e pela espinha ilíaca anterossuperior
O ângulo Q, considerado normal para homens, varia entre 11 e 17 graus; para mulheres, varia entre
14 e 20 graus. Valores fora desses limites sobrecarregam as estruturas articulares do joelho e quadril.
Imagem: Shutterstock.com
As causas de aumento do ângulo Q podem ser: valgo femoral, tuberosidade da tíbia rodada
lateralmente, retináculo lateral tenso e encurtado, vasto medial enfraquecido, patela deslocada
lateralmente, o que gera alteração postural do joelho denominada geno valgum (joelho valgo).
 SAIBA MAIS
Portadores de geno varum (joelho varo) geralmente apresentam rotação medial da tíbia, muitas vezes
associada às degenerações causadas por artroses, prática de esporte como o futebol e raquitismo
desenvolvido na infância. Nesse caso, ocorre uma diminuição do ângulo Q.
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 Joelho normal, joelho valgo e joelho varo.
O valgismo exagerado do joelho acarreta encurtamento das estruturas musculoligamentares, como o
trato iliotibial, o retináculo lateral e a compressão do menisco lateral com tensionamento sobre o
ligamento colateral medial.

Já o varismo exagerado leva ao encurtamento dos músculos adutores e do retináculo medial, com
compressão do menisco medial e tensionamento sobre o ligamento colateral lateral.
COMPLEXO ARTICULAR DO TORNOZELO
A articulação talocrural (articulação do tornozelo) é classificada morfofuncionalmente como sinovial
gínglimo, localizada entre as extremidades distais da tíbia e da fíbula e a face superior e lateral do tálus.
Ela realiza os movimentos de flexão plantar e flexão dorsal (os movimentos de inversão e eversão
ocorrem no pé, entre a face inferior do tálus e a face superior do calcâneo, formando a articulação
talocalcânea ou subtalar).
 ATENÇÃO
O tálus encontra-se entre os maléolos lateral e medial. Observe que a tróclea do tálus (superfície articular
superior) é mais larga anteriormente, o que dá maior estabilidade na flexão dorsal, uma vez que este
movimento desloca posteriormente a região anterior.
A flexão plantar do tornozelo encontra-se mais instável por deslocar a região posterior do tálus
anteriormente, que é mais estreita. Essa relação anatômica do tálus com os maléolos, que gera maior
instabilidade na flexão plantar, é um dos motivos da maior incidência de entorses nesse movimento.
AVALIAÇÃO DA ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO
Na avaliação do complexo articular do tornozelo, devemos considerá-lo juntamente com o pé e suas
alterações, uma vez que a integridade de ambos é necessária para o suporte de peso e o deslocamento
durante a marcha.
Podemos iniciar pela Inspeção:

Identificar se existem deformidades ósseas, cicatrizes, retrações da pele ou muscular.
Avaliar todo o membro inferior conjuntamente (articulação do quadril, joelho, tornozelo e a forma que o
pé distribui o peso sobre o solo).


Analisar o arco longitudinal do pé.
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ARCO LONGITUDINAL
→ Aumentado: pé cavo.
→ Diminuído: pé plano.
Imagem: Shutterstock.com
 Pé plano, pé normal, pé cavo.
Observar a coloração, se existe vasculopatias que muitas vezes dificultam o retorno venoso e linfático
gerando dor.


Avaliar calosidades, pois elas podem significar uma distribuição desigual de peso ou traumas causados
por esporte ou sapatos inadequados.
Observar edemas que podem estar relacionados a traumas mecânicos, como entorse ou doenças
sistêmicas que comprometem o retorno venoso e linfático (cardiopatias).


Avaliar como ocorre a ação dinâmica do pé e do tornozelo com carga na marcha: observar o toque do
calcanhar no solo, as adaptações do médio e do antepé, o arco longitudinal (se é flexível) distribuindo e
ao mesmo tempo resistindo às cargas (não “desabando” quando suporta o peso corporal) e a relação
dos dedos com o solo durante os últimos estágios do passo (os dedos devem ser bem distribuídos, não
ficar em garra - flexão dos dedos).
Solicitar a marcha nas pontas dos pés, nos calcanhares e sobre as faces laterais e mediais dos pés,
para verificar a amplitude articular, a capacidade de suporte de peso e a força muscular.

Ao observarmos o arranjo ósseo do pé, percebemos a organização em três agrupamentos:
O retropé
Calcâneo e tarso
O mediopé
Navicular, cuneiformes e cuboide
O antepé
1º ao 5º metatarso e falanges
Entre o retropé e o mediopé, temos a articulação transversa ou de Chopart; e entre o mediopé e o
antepé, a articulação tarsometatársica ou articulação de Lisfranc. Essas duas articulações
transversais entre os ossos do pé são importantes para a absorção de impacto, a acomodação do pé no
solo e a transferência de forças durante a impulsão.
Imagem: Shutterstock.com
 Vista anatômica superior do pé e seu arranjo ósseo.
 SAIBA MAIS
O conjunto de movimentos dos ossos do mediopé possibilitam melhor adaptação ao tocarmos com o pé no
solo e quando transferimos força durante movimentos de propulsão na marcha e na corrida.
Testes específicos para avaliar a articulação do tornozelo (COOK; HEGEDUS, 2015):
TESTE DE THOMPSON
1. O avaliado é posicionado em decúbito ventral com os pés para fora da maca.
2. O examinador comprime o músculo da panturrilha, aproximando os ventres dos gastrocnêmios.
3. Esse teste avalia a integridade do tendão do calcâneo. Em uma pessoa sem lesão, o teste gera uma
discreta flexão plantar. Com o tendão rompido, o pé não se mexe, e o teste é então considerado
positivo.
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 Teste de Thompson.
TESTE DO ESTRESSE EM VARO DO TORNOZELO
1. O avaliado é posicionado confortavelmente, de preferência em decúbito dorsal.
2. O examinador estabiliza a perna do avaliado e gera o movimento em varo (inversão do pé).
3. Esse teste verifica a integridade do ligamento calcâneo-fibular e da cápsula lateral. É considerado
positivo quando ocorre um movimento além do esperado (se comparado com o membro contralateral). O
avaliado pode demonstrar apreensão (receio do movimento) e dor.
TESTE DO ESTRESSE EM VALGO DO TORNOZELO
1. O avaliado é posicionado confortavelmente, de preferência em decúbito dorsal.
2. O examinador estabiliza a perna do avaliado e gera o movimento em valgo (eversão do pé).
3. Esse teste verifica a integridade do ligamento deltoide e da cápsula medial. É considerado positivo
quando ocorre um movimento além do esperado (se comparado com o membro contralateral). O
avaliado pode demonstrar apreensão (receio do movimento) e dor.
TESTE PARA LESÃO DA SINDESMOSE TIBIOFIBULAR
DISTAL
1. O avaliado é posicionado confortavelmente em decúbito lateral ou dorsal.
2. O examinador aplica força anterior e posterior no local da sindesmose.
3. O teste é positivo quando ocorre dor durante o emprego de força pelo examinador e uma ligeira
movimentação em comparação ao lado contralateral.
Observação: A sindesmose tibiofibular distal é uma articulação fibrosa de grande importância para a
estabilidade do tornozelo, mantendo a tíbia e a fíbula unidas sobre o tálus. Embora a lesão da
sindesmose ocorra somente em aproximadamente 10% dos casos de entorse do tornozelo, ela deve ser
investigada por ser um dos principais fatores relacionados a sintomas residuais e disfunção prolongada
do tornozelo após quadros de entorse.
 ATENÇÃO
Os testes de estresse em varo e valgo geralmente não são realizados na fase aguda em razão do edema e
da dor. Nesse caso, deve ser analisada a história clínica narrada pelo paciente.GONIOMETRIA: TESTE DE AMPLITUDE
ARTICULAR
A goniometria é um processo de mensuração da amplitude articular em graus realizada com o
goniômetro, um instrumento de baixo custo, simples de usar e de fácil higienização, muito útil para
fornecer os dados de movimentação articular e quantificar a evolução do paciente.
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 Goniômetro.
O goniômetro apresenta um braço fixo e um braço móvel. O braço fixo fica alinhado ao segmento do
corpo que não vai se mover; o braço móvel acompanha o segmento a ser avaliado.
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Posicionamento do goniômetro para avaliar a amplitude articular.
Segundo Magee (2010), a realização de testes que permitam aferir a amplitude de movimentos ativos é
recomendada para os seguintes graus articulares:
GONIOMETRIA DA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL
A goniometria do quadril avalia flexão e extensão (plano sagital), abdução e adução (plano frontal),
rotação medial e rotação lateral (plano horizontal) da articulação.
Atente-se aos detalhes da mensuração:
Flexão
Amplitude articular de 0-125° com o joelho flexionado e de 0-90° com o joelho estendido. O avaliado é
posicionado em decúbito dorsal, mantendo o membro oposto estabilizado sobre a maca.
Extensão
Amplitude articular de 0-15°. O avaliado é posicionado em decúbito ventral ou lateral, mantendo o tronco
e o membro contralateral estabilizados.
Abdução
Amplitude articular de 0-45°. O avaliado é posicionado em decúbito dorsal, mantendo o alinhamento
corporal e evitando a flexão lateral da coluna.
Adução
Amplitude articular de 0-15°. O avaliado é posicionado em decúbito dorsal; a mensuração pode ser feita
na região anterior da coxa sobre a articulação do quadril.
Rotação medial
Amplitude articular de 0-45°. O avaliado deve estar sentado sobre a maca, com o joelho e o quadril
flexionados a 90°, e em posição neutra antes de iniciar o teste.
Rotação lateral
Amplitude articular de 0-45°. O avaliado deve estar sentado sobre a maca, com o joelho e o quadril
flexionados a 90°, e em posição neutra antes de iniciar o teste.
GONIOMETRIA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO

A angulação articular da flexão do joelho é mensurada com o avaliado em decúbito dorsal. O joelho da
perna avaliada deve estar flexionado.
É necessária a flexão máxima de joelho, para que o examinador posicione o goniômetro com o eixo
sobre a articulação do joelho – o braço fixo do goniômetro deve ficar paralelo à superfície lateral do
fêmur, na direção do trocânter maior, e o braço móvel deve estar paralelo à face lateral da fíbula na
direção do maléolo lateral.


A amplitude articular fisiológica do joelho é de 130 a 140°.
GONIOMETRIA DA ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO E
PÉ
Os movimentos fisiológicos realizados pelo tornozelo e pelo pé – e suas respectivas amplitudes –
também devem ser avaliados, pois a marcha, a corrida e os ajustes dos pés no solo dependem da
preservação da mobilidade articular.
Movimento Amplitude fisiológica
Flexão plantar 45-50°
Flexão dorsal 20°
Quadro: Articulação do tornozelo
Elaborado por Adriana de Souza Marinho Teixeira.
Articulação talocalcânea (articulação subtalar)
Inversão 35°
Eversão 25°
Articulações metatarsofalângicas
Flexão 30°
Extensão 80°
Quadro: Movimentos do pé
Elaborado por Adriana de Souza Marinho Teixeira.
AVALIAÇÃO DA FLEXÃO DORSAL
1. O avaliado deve estar sentado, com os joelhos e pés fora da maca.
2. O examinador deve solicitar ao avaliado que faça a flexão dorsal.
3. Em seguida, o examinador posiciona o goniômetro com o eixo paralelo ao maléolo lateral, o braço fixo
do goniômetro paralelo à face lateral da fíbula e o braço móvel paralelo à superfície lateral do quinto
metatarso. Nesse momento, é possível medir a amplitude articular.
A amplitude fisiológica da flexão dorsal é de 20°.
AVALIAÇÃO DA FLEXÃO PLANTAR
1. O avaliado deve estar sentado, com os joelhos e pés fora da maca.
2. O examinador deve solicitar ao avaliado que faça a flexão plantar.
3. Em seguida, o examinador posiciona o goniômetro com o eixo paralelo ao maléolo lateral, o braço fixo
do goniômetro paralelo à face lateral da fíbula e o braço móvel paralelo à superfície lateral do quinto
metatarso. Nesse momento, é possível medir a amplitude articular.
A amplitude fisiológica da flexão plantar é de 45-50°.
AVALIAÇÃO PARA FORÇA MUSCULAR
TESTE DA PRANCHA REVERSA
Esse teste avalia se os músculos isquiotibiais possuem força suficiente para sustentar o quadril.
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 Prancha reversa.
O avaliado deve elevar a pelve enquanto permanece com o peso do corpo sobre os cotovelos e
calcanhares. O examinador pode ainda solicitar que o avaliado eleve uma perna de cada vez.
 ATENÇÃO
O movimento rotatório ou a queda da pelve pode indicar fraqueza dos músculos isquiotibiais ou dor na
tuberosidade isquiática (local onde esses músculos possuem inserção proximal).
SINAL DE TRENDELENBURG
Esse teste é importante para verificar se existe comprometimento dos músculos abdutores do quadril,
principalmente do músculo glúteo médio, que é um estabilizador do apoio unipodal.
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 Sinal de Trendelenburg.
O avaliado deve estar em posição ortostática para iniciar o teste. O examinador solicita que ele retire um
pé do chão e que se mantenha equilibrado sem apoio.
O teste é considerado negativo se a pelve do lado oposto ao membro inferior que retirou o pé do chão
se elevar (essa adaptação é fisiológica e fundamental para a marcha).

O teste é positivo se a pelve do lado sem apoio inclinar para baixo quando o paciente ficar em pé sobre
o membro inferior afetado.
Devemos pensar da seguinte forma: o músculo glúteo médio direito estabiliza a pelve, trazendo o tronco
para a direção do membro inferior direito, quando retiramos o pé esquerdo do chão (ocorre o mesmo
com o outro lado). Portanto, se a pelve inclinar para o lado sem apoio, significa uma incapacidade de
manutenção do apoio unipodal, o que pode indicar fraqueza ou mesmo um processo inflamatório na
inserção do músculo glúteo médio.
SÍNDROME CRUZADA INFERIOR
Atualmente, passamos sentados durante longo tempo do dia, seja nos meios de transporte, no trabalho
ou na escola – comportamento ainda associado à utilização de equipamentos eletrônicos, cada vez mais
inseridos na nossa vida cotidiana.
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 Hábitos posturais afetam o complexo lombo-pélvico-quadril.
Com esse “novo normal”, relatos de dor na região posterior das costas tornaram-se comuns nos
atendimentos. Essa dor pode estar associada à manutenção da postura sentada por longos períodos,
geralmente de forma inadequada, sem preservação das curvaturas corporais e em total desalinhamento
corporal.
O complexo articular do quadril muitas vezes pode ser afetado por posturas inadequadas, e a pessoa
acabar desenvolvendo a “síndrome cruzada inferior”. Essa condição se caracteriza por rigidez dos
flexores do quadril e dos músculos extensores da coluna lombar e, em contrapartida, por fraqueza
nos músculos anterolaterais da parede do abdome (reto abdominal, oblíquos internos e externos e
transverso do abdome) e nos glúteos máximo e médio.
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 Síndrome cruzada inferior.
Tudo isso associado, na maioria das vezes, ao encurtamento dos músculos isquiotibiais.
Os músculos flexores do quadril associados aos eretores da coluna quando tensos (encurtados) tendem
a inclinar a pelve anteriormente, acentuando a lordose lombar.

Isso, por sua vez, gera maior sobrecarga nas faces articulares das vértebras lombares, articulações
sacroilíacas e quadril, podendo acarretar em uma adaptação de encurtamento em rotação lateral do
quadril.
Esse quadro pode levar à dor, à disfunção articular e ao desconforto. Além disso, estratégias
compensatórias talvez se desenvolvam, como o aumento da cifose torácica ou da lordose cervical,
gerando cargas extras nessas regiões de forma compensatória.
 SAIBA MAIS
A musculatura abdominal e a glútea subativada e inibida tornam-se incapazes de neutralizaros flexores de
quadril e os extensores da coluna tensos e encurtados.
Quando permanecemos sentados por um longo período, os flexores do quadril ficam em uma posição de
aproximação de origem e inserção (resultando em encurtamento e tensionamento, o que fatalmente
gera maior tensão nos extensores da coluna para manter a posição) enquanto os abdominais e glúteos
subutilizados tornam-se inibidos e fracos com o passar do tempo.
Percebemos a importância desta avaliação muscular quando estamos em posição ortostática. A linha de
gravidade passa anteriormente ao eixo da articulação do quadril, gerando um efeito de inclinação pélvica
anterior. Para garantir a estabilidade nesse momento, é necessária a ativação dos músculos abdominais
e extensores do quadril, como o glúteo máximo.
AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS FUNCIONAIS
Outra forma de verificar o funcionamento dos complexos articulares do quadril, joelho e tornozelo é
avaliar se a pessoa preserva a capacidade de realização de atividades funcionais como:

Amarrar sapatos
Sentar


Inclinar para frente
Agachar


Subir escada
Descer escada


Colocar o pé sobre a coxa oposta (cruzar a perna)
Vestir uma calça

Para a realização de atividades funcionais aparentemente simples, é necessário em torno de 120° de
flexão do tronco e 20° de rotação lateral e abdução do quadril, associadas à flexão do joelho e à
mobilidade do tornozelo. A manutenção da amplitude articular é um elemento importante para a
realização das atividades da vida diária (AVDs).
As patologias que afetam o quadril e o joelho costumam ser de difícil avaliação clínica. Muitas vezes são
necessários exames complementares (desde uma radiografia simples, até imagens por tomografia ou
ressonância magnética) que vão permitir uma avaliação mais aprofundada das partes ósseas e das
partes moles adjacentes.
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 ATENÇÃO
Lembre-se de que apresentar dor, desconforto e limitações funcionais não significa necessariamente a
presença de uma lesão tecidual correspondente, mas, sim, uma alteração mecânica do movimento que, por
sua vez, acarreta imobilizações ativas (evitamos os movimentos normais quando sentimos dor) levando à
redução de fluxo sanguíneo para a região, à redução de líquido sinovial, com consequente encurtamento e
fraqueza muscular.
O movimento consciente, através de um programa de exercícios posturais associado às mudanças de
hábitos de vida, muitas vezes é a solução ideal para restabelecer a saúde articular.
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS
E FUNCIONAIS DOS MEMBROS INFERIORES
A especialista Adriana de Souza Marinho Teixeira apresenta características anatômicas essenciais da
pelve, do quadril, do joelho e do tornozelo para o movimento e a estabilidade.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. O TESTE DE FABERE (TESTE DE PATRICK) SERVE PARA AVALIAR:
A) Apenas quadril doloroso contralateral
B) Apenas quadril doloroso ipsilateral
C) Apenas a sacroilíaca ipsilateral.
D) Tanto a sacroilíaca ipsilateral quanto o quadril doloroso contralateral
E) Tanto a sacroilíaca contralateral quanto o quadril doloroso ipsilateral
2. ASSINALE A ALTERNATIVA QUE APRESENTA A TRÍADE INFELIZ DO JOELHO
OU TRÍADE DE O'DONOGHUE.
A) Lesão do ligamento cruzado anterior, do ligamento cruzado posterior e do canto posterolateral
B) Lesão do ligamento cruzado anterior, do ligamento colateral medial e do menisco medial
C) Lesão do ligamento cruzado anterior, do ligamento cruzado posterior e do ligamento colateral medial
D) Lesão do ligamento cruzado anterior, do ligamento cruzado posterior e do menisco lateral
E) Lesão do ligamento cruzado anterior, do ligamento colateral lateral e do ligamento colateral medial
GABARITO
1. O teste de Fabere (teste de Patrick) serve para avaliar:
A alternativa "E " está correta.
O teste de Fabere é empregado para identificação de lesão ou comprometimento da articulação do
quadril, porém comprometimentos da articulação sacroilíaca também podem ser identificados no lado
avaliado.
2. Assinale a alternativa que apresenta a tríade infeliz do joelho ou tríade de O'Donoghue.
A alternativa "B " está correta.
As lesões do ligamento cruzado anterior, do ligamento colateral medial e do menisco medial podem
estar associadas em traumas mecânicos de lesões em valgo.
MÓDULO 2
 Identificar as principais lesões da pelve e dos membros inferiores
A identificação das lesões que acometem a pelve e os membros inferiores é de grande relevância para
traçarmos um plano de tratamento. A identificação da causa da queixa dolorosa ou do mecanismo da
lesão permite estabelecer os objetivos e prognósticos esperados.
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O fisioterapeuta tem como preocupação principal o restabelecimento das funções que eram realizadas
pelo indivíduo antes de uma lesão, mas o profissional sabe também que limitações funcionais podem
surgir por questões mecânicas (desarranjos articulares) que geram sobrecarga biomecânica, sem lesão
tecidual. Em ambas as situações (lesões ou desarranjos articulares), o objetivo é sempre a redução da
dor ou do desconforto e o retorno aos movimentos funcionais.
Sabemos que existe uma retroalimentação da dor e que o fisioterapeuta deve tentar impedir a instalação
desse ciclo vicioso no paciente. Se o ciclo se instala, o fisioterapeuta deve agir de forma a interrompê-lo.

LESÃO OU ALTERAÇÃO POSTURAL
DOR


IMOBILIZAÇÃO ATIVA (DESUSO)
ENCURTAMENTO MUSCULAR, LIGAMENTAR E DAS FÁSCIAS


IMOBILIZAÇÃO ATIVA
AUMENTO DA DOR


CINESIOFOBIA (MEDO DE MOVIMENTAR O SEGMENTO COMPROMETIDO)
POSSIBILIDADE DE DESENVOLVIMENTO DE DOR/LESÃO NAS ARTICULAÇÕES PRÓXIMAS POR
MOVIMENTOS COMPENSATÓRIOS

PUBALGIA
Também chamada de osteíte púbica ou pubeíte, pubalgia é o nome dado à dor originada ou localizada
no púbis. É mais frequente em jogadores de futebol, corredores ou praticantes de atividade de impacto e
geralmente associada a desequilíbrios musculares. Na maioria das vezes, a pubalgia melhora com o
repouso e piora com o esforço físico.
 SAIBA MAIS
A pubalgia crônica (que tem duração superior a três meses) pode ter relação com sobrecarga na musculatura
adutora associada à fraqueza dos músculos abdominais. Quando combinada com hiperlordose lombar, é
denominada “trilogia infeliz”.
A dor geralmente se manifesta na adução contra a resistência ou na abdução (quando alonga os
adutores). O grupo muscular adutor atua em conjunto com a parte mais distal dos músculos abdominais
para estabilizar a pelve durante as atividades dos membros inferiores.
A diminuição de amplitude de movimento da articulação do quadril juntamente com o desequilíbrio entre
adutores e abdutores pode estar correlacionada aos processos dolorosos dessa região.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
Geralmente, a pubalgia é tratada de forma conservadora, mas nos casos mais graves indica-se a correção
cirúrgica. Lembramos a importância de se avaliar a articulação do quadril pela relação e proximidade
anatômica e funcional, uma vez que a sínfise púbica estabiliza a cintura pélvica anteriormente, dando suporte
para a articulação do quadril.
Nos quadros agudos, o tratamento consiste em repouso, analgesia e afastamento das atividades
físicas. Pode-se associar a crioterapia, caso haja um processo inflamatório, porém se deve avaliar se a
inflamação está relacionada à sínfise púbica (Que teria indicação do uso de gelo.) ou à lesão muscular de
adutores.
LESÃO MUSCULAR DE ADUTORES
Nesse caso, deve ser evitado o uso de anti-inflamatórios, que acabam por prejudicar o processo natural
de cicatrização tecidual.
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Quando o paciente não apresentar mais dor, é importante iniciar um programa de correção postural,
focando nos possíveis desequilíbrios musculares envolvidos na lesão.
FRATURA DO COLO FEMORAL
A osteoporose é uma doença osteometabólica que leva à redução da densidade óssea. Atinge
principalmente o osso trabecular (esponjoso), reduzindo a resistência mecânica óssea e facilitando a
incidênciade fraturas. A fratura do colo femoral é típica de mulheres idosas que apresentam
osteoporose.
A fratura do colo femoral muitas vezes está relacionada com a queda da própria altura, conhecida como
“fratura de quadril”. As consequências dessa fatura podem ir além do trauma em si, uma vez que o
fêmur recebe vascularização através do colo femoral, ou seja, uma irrigação retrógada que pode ser
prejudicada nas fraturas e nos procedimentos cirúrgicos. A falta do suprimento sanguíneo pode levar à
necrose da cabeça femoral, condição bastante prejudicial para a recuperação. Nesse caso, muitas
vezes, é necessária uma nova cirurgia, como uma artroplastia de quadril substituindo as partes
necrosadas.
Imagem: Shutterstock.com
 Fratura do colo femoral.
Nos casos de fratura do colo femoral, o fisioterapeuta deve ter muita atenção na recomendação médica
e na expectativa da cirurgia, como também na expectativa do semiapoio, da descarga de peso e da
marcha de forma independente e autônoma sem o uso de órteses.
 ATENÇÃO
Quando não ocorrer a resposta esperada, ao perceber um distanciamento do prazo de recuperação, é
imprescindível indicar que se procure o médico responsável pela cirurgia ou, se não for possível, algum
médico especializado em ortopedia e traumatologia para verificar o sucesso ou insucesso da cirurgia. O
fisioterapeuta após qualquer procedimento cirúrgico passa a depender do êxito deste procedimento.
Com a evolução da recuperação pós-cirúrgica, quando já ocorre a possibilidade de descarga de peso
total, a recomendação é a realização de exercícios sob a influência da gravidade ou de alguma
sobrecarga externa que seja capaz de gerar no tecido ósseo maior sobrecarga mecânica. Por isso as
atividades de impacto, como corrida, caminhada, salto na cama elástica, exercícios com resistência na
água, são as que mais estimulam a osteogênese e reduzem a perda óssea.
SÍNDROME DO PIRIFORME
O músculo piriforme, localizado na face lateral do quadril e profundamente à musculatura glútea, tem
importante função estabilizadora da pelve. Ele realiza a rotação lateral do quadril e abdução, porém, no
caso de sua insuficiência associada à fraqueza do músculo glúteo máximo, pode ocorrer a adução e
rotação medial, resultando em uma adaptação em valgo do quadril e consequente sobrecarga nas
estruturas anatômicas, por conta da inadequada distribuição de peso.
O encurtamento do músculo piriforme pode levar à compressão do nervo isquiático, que gera uma dor
referida na região lateral do quadril, podendo irradiar posteriormente na coxa, acompanhando o trajeto
do nervo isquiático. Os sintomas, por serem semelhantes aos da hérnia de disco, merecem um
diagnóstico diferencial.
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 Síndrome do piriforme: compressão do nervo isquiático pelo músculo piriforme e representação da
distribuição da dor.
Embora os sintomas sejam semelhantes nos dois casos, os tratamentos são bem diferentes:
NA HÉRNIA DE DISCO
A lesão tem origem na coluna vertebral, região onde se concentra o tratamento.
NA SÍNDROME DO PIRIFORME
A lesão tem origem profunda na região glútea.
 SAIBA MAIS
O nervo isquiático é formado pelas raízes das L4, L5, S1, S2 e S3 e é responsável pela inervação dos
músculos localizados na região posterior da coxa (isquiotibiais), seguindo distalmente em direção ao joelho,
quando se bifurca em nervo tibial (medialmente) e nervo fibular (lateralmente) inervando a perna.
As causas da síndrome do piriforme podem ser:

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Postura sentada por tempo prolongado.
Manutenção da postura sentada associada à carteira guardada no bolso posterior da calça.


Variações anatômicas (nervo isquiático passando por dentro do ventre do músculo piriforme).
Restrições de movimentos fisiológicos da pelve e consequente tensão sobre o músculo.

 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
O tratamento da síndrome do piriforme geralmente é conservador, tendo indicação cirúrgica em casos de
recidiva e em situações que a fisioterapia não alcança resultados.
Fatores predisponentes da síndrome do piriforme (HANKIN et al, 2015):
Sexo feminino.
Uso excessivo do músculo piriforme (alguns atletas, como corredores de longa distância).
Variação anatômica, atravessando o ventre do músculo o nervo fibular comum.
Atividades que solicitam a rotação lateral do quadril de forma repetitiva, como o movimento
realizado por bailarinas ou bailarinos (en dehors).
ARTROSE DO QUADRIL
A artrose do quadril caracteriza-se como uma degeneração da articulação do quadril, podendo acometer
a superfície articular da cabeça do fêmur e a face articular do acetábulo. Com o passar do tempo, pode
gerar alterações ósseas com redução do espaço articular, o que compromete a artocinemática com
consequente limitação do movimento e dor.
ARTOCINEMÁTICA
Caracteriza-se por deslizamentos e rolamentos intra-articulares, necessários para a movimentação
normal da articulação. Essa mecânica articular pode ser definida como o movimento do fêmur no
acetábulo ou do ilíaco quando se move sobre o fêmur.
A dor da artrose de quadril pode ser localizada ou irradiada para a região glútea e coxa, manifestando-se
após caminhadas prolongadas, no suporte de peso em posição ortostática e, em casos mais graves, ao
acordar ou durante o repouso.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
O tratamento da artrose do quadril mudou muito ao longo dos anos. Pode-se iniciá-lo com um diagnóstico
precoce e mudanças no estilo de vida. O tratamento conservador (não cirúrgico) se dá com técnicas
fisioterápicas, como trações, fortalecimentos e manobras específicas. Em casos mais graves, a indicação em
geral é cirúrgica.
O conhecimento mais aprofundado da biologia da cartilagem hialina tem levado a tratamentos não
cirúrgicos, como a infiltração de ácido hialurônico e fatores de crescimento derivados de plaquetas.
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A terapia cirúrgica com substituição protética (artroplastia de quadril) é uma opção que pode ser
escolhida em função da dor e da limitação funcional.
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 Artroplastia total do quadril direito (substituição da cabeça e do colo femoral com haste intramedular
e substituição do acetábulo).
BURSITES
Bursas ou bolsas sinoviais são prolongamentos da cápsula articular que funcionam como um
acolchoamento entre uma proeminência óssea e um tendão. O processo inflamatório dessas estruturas
pode ocorrer na bursa do músculo iliopsoas, na bursa trocantérica e na bursa isquiática:
NA BURSITE DO MÚSCULO ILIOPSOAS
A dor é referida na região anterior e proximal da coxa, podendo ser irradiada em direção ao joelho.
Agrava-se com movimentos que exijam grande amplitude de flexão da articulação do quadril.
NA BURSITE TROCANTÉRICA
A dor é referida na região lateral do quadril, podendo se dirigir distalmente acompanhando o trato
iliotibial devido à relação anatômica do trato com a bursa. Os sintomas podem aumentar na subida de
escadas ou durante a marcha, também quando a pessoa fica em pé de forma assimétrica (acarretando
maior sobrecarga do membro acometido) ou se deita sobre o lado afetado.
Os desequilíbrios posturais e musculares, como encurtamentos e redução da força, podem predispor à
irritação da bursa troncadérica, assim como os traumas locais diretos, como quedas ou sobrecargas em
movimentos de abdução do quadril.
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 A bursite trocantérica apresenta dor na região lateral do quadril, podendo irradiar distalmente,
acompanhando o trato iliotibial.
NA BURSITE ISQUIÁTICA
A dor é sentida ao redor da tuberosidade isquiática, principalmente na posição sentada. Pode ainda
ocorrer a dor irradiada, assemelhando-se aos comprometimentos que envolvem a compressão do nervo
isquiático, como ocorre na hérnia de disco ou na síndrome do piriforme.
A bursite isquiática pode advir de exercícios em extensão do quadril com grande sobrecarga e muita
repetição (por exemplo, os exercícios feitos para a região glútea) ou de traumas diretos comoquedas na
posição sentado.
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 Na bursite isquiática, a dor é referida ao redor do ísquio, na região glútea.
LESÕES DO JOELHO
LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR E DO
LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é muito comum entre os atletas do futebol, basquete e
esqui, mas também acomete pessoas comuns em atividades cotidianas por quedas ou entorses. Entre
os praticantes de atividades físicas, a lesão pode ocorrer quando o calçado permanece aderido ao solo
enquanto se dá uma torção do corpo e a carga rotacional é transferida para a articulação do joelho.
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 Ligamento cruzado anterior íntegro e entorse do ligamento cruzado anterior.
Como fatores causais das lesões no LCA, podemos destacar:
CALÇADOS ESPORTIVOS E SUPERFÍCIES
Importantes mudanças se deram em relação à confecção de calçados esportivos, principalmente no que
diz respeito às travas, que são necessárias para garantir estabilidade ao atleta durante atividades de
aceleração, desaceleração e torções. No entanto, quando a aderência do calçado é muito grande, acaba
ocorrendo a fixação do pé no solo, quando ele deveria acompanhar a mudança de direção do corpo.
Isso gera um eixo rotacional sobre o joelho, muitas vezes com o segmento estendido, o que causa a
lesão.
DESEQUILÍBRIOS MUSCULARES2
Os encurtamentos geram músculos fracos que, consequentemente, sobrecarregam as estruturas
ligamentares e musculares próximas como uma forma compensatória. Os desequilíbrios musculares são
uma das principais causas de lesões, inclusive do LCA.
O ligamento cruzado posterior (LCP) juntamente com o LCA são estruturas intra-articulares que
estabilizam o joelho nos movimentos de rotação especialmente o LCP impede que a tíbia se desloque
posteriormente em relação ao fêmur. Esse ligamento apresenta maior espessura e consequentemente
maior resistência que o LCA, geralmente a sua lesão está associada a traumas de maior energia.
Os mecanismos de lesão do LCA podem estar associados a:

Traumas frontais sobre a face anterior da perna em esporte de contato.
Quedas com hiperflexão dos joelhos.


Acidentes automobilísticos, quando o painel do veículo gera uma força mecânica que desloca a perna
posteriormente em relação ao fêmur.
Atualmente os tratamentos fisioterapêuticos e os procedimentos cirúrgicos evoluíram bastante, por isso
o retorno às atividades realizadas anteriormente à lesão acontece rapidamente. O tratamento não
cirúrgico do LCA deve ser considerado em pacientes mais velhos, sem lesões associadas, com pouca
queixa de instabilidade e que não pratiquem atividades físicas de maior exigência.
 ATENÇÃO
Há pessoas que apresentam resposta positiva ao tratamento conservador, mantendo práticas esportivas com
lesões do LCA. Porém, se casos de “falseios” e novas lesões surgirem, o procedimento cirúrgico deve ser
considerado.
A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) apresenta uma boa capacidade de cicatrização e, a
maioria das vezes, o tratamento convencional obtém sucesso sem a necessidade de cirurgia.
As lesões de grau I e II geralmente não possuem indicação cirúrgica.

As de grau III precisam de uma decisão individualizada.
INDIVIDUALIZADA
Leva-se em consideração a idade, as atividades praticadas e as lesões associadas, como a
ruptura de menisco, por exemplo.
LESÕES MENISCAIS
As lesões meniscais estão entre as mais frequentes na articulação do joelho. Relacionam-se geralmente
com traumas mecânicos que geram força rotacional quando a articulação se encontra flexionada,
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comprimindo os meniscos entre a tíbia e o fêmur.
 EXEMPLO
Esportes como futebol, basquete, tênis e handebol respondem por boa parte das lesões ocorridas nas
práticas esportivas, por envolverem desaceleração com mudança brusca de direção. Corrida, voleibol e
academia estão em ordem crescente de riscos de lesões meniscoligamentares (ASTUR et al., 2016).
Os meniscos desempenham papel importante na estabilidade do joelho, transmissão de carga, absorção
de impacto, congruência articular e propriocepção. Quando lesionados, comprometem o funcionamento
normal da articulação, gerando dor e dificuldade de movimentação, e são um dos fatores causais de
processos degenerativos da cartilagem articular, podendo levar ao desenvolvimento de artrose na
articulação.
A dor no momento da lesão é muito variável, podendo evoluir nas primeiras 24 horas e desenvolver
edema articular, juntamente com incapacidade para estender o joelho, agachar ou ajoelhar. A dor pode
estar associada aos “falseios” (a estabilidade da articulação fica prejudicada pela redução das
informações proprioceptivas causada pela lesão do menisco).
Imagem: Shutterstock.com
O diagnóstico é traçado pela história do trauma e pelo exame físico, através de testes específicos e
identificação de pontos de dor à palpação. A avaliação por imagens é indicada para um adequado
planejamento cirúrgico e para a identificação de eventuais lesões em outros ligamentos, como o LCA, o
LCP e o ligamento colateral medial, que muitas vezes podem estar associados às lesões meniscais.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
O tratamento conservador (fisioterapia) pode ser uma opção inicial, porém se o joelho permanecer travando,
com movimentação restrita e ainda associada à lesão de ligamento, sem evolução no tratamento ou até
piora, a indicação é de intervenção cirúrgica. Devem ainda ser considerados o nível de atividade física, a
idade do paciente e o risco cirúrgico, para determinar a melhor conduta.
CISTO POPLÍTEO OU CISTO DE BAKER
O cisto poplíteo ou cisto de Baker é um cisto sinovial que surge na fossa poplítea em razão do aumento
da pressão intra-articular, o que gera uma herniação da membrana interna da cápsula articular
(membrana sinovial), contendo no seu interior líquido sinovial.
 SAIBA MAIS
Esse cisto foi descrito pela primeira vez por Adams, em 1840, mas ficou mais conhecido com a descrição de
Baker em 1877. Atualmente é entendido como um cisto localizado entre a cabeça medial do músculo
gastrocnêmio e o tendão do semimembranáceo (DEMANGE, 2011).
O desenvolvimento do cisto de Baker geralmente está associado a um comprometimento prévio, como
se fosse uma reação. É comum em ambos os sexos, entre adultos e idosos, e a maior parte está
associada à artrose e às lesões traumáticas anteriores, principalmente a ruptura meniscal.
O cisto de Baker tem consistência líquida, não aderido a planos profundos, e pode ser encontrado em
exames de imagem realizados por outros motivos. Nesses casos, geralmente são pequenos e
assintomáticos. Quando o paciente procura atendimento pelo cisto sintomático, queixa-se de
abaulamento na região poplítea (posterior do joelho) associado a sintomas de dor e rigidez. Em casos
de cistos maiores, pode ocorrer ruptura por compressão de estruturas adjacentes e o aparecimento de
sintomas semelhantes à trombose venosa profunda.
Imagem: Shutterstock.com
 Cisto de Baker.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
O tratamento inicial é voltado para a analgesia, se esta for a queixa principal. Pode ocorrer a regressão
espontânea do cisto, mas nos casos de aumento progressivo, com dor significativa ou com sinais de
compressão de estruturas adjacentes, é necessário o encaminhamento para um médico ortopedista, a fim de
se avaliar a necessidade de abordagem cirúrgica.
CONDROMALÁCIA PATELAR
A condromalácia patelar também denominada artropatia degenerativa da cartilagem fêmoro-patelar está
associada a processos inflamatórios e alterações biomecânicas. Segundo Matos (2015), as principais
alterações anatômicas que podem interferir na biomecânica do joelho são:
A forma e a altura da patela

A forma da tróclea femoral

Os distúrbios de desalinhamento do joelho
As alterações biomecânicas levam a uma maior sobrecarga sobre áreas desta articulação
(patelofemoral), o que pode alterar a homeostase entre a produção de colágeno tipo II e a sua
degradação.Já o processo inflamatório seria secundário em relação às alterações biomecânicas, como
uma forma de resposta tecidual desordenada às cargas impostas, ocorrendo por secreção de citocinas
inflamatórias e enzimas proteolíticas necessárias ao catabolismo do colágeno tipo II.
COLÁGENO
Proteína fibrosa que garante resistência à cartilagem articular, composta primariamente de
colágeno tipo II.
CITOCINAS
Proteínas produzidas por diversas células, mas principalmente por linfócitos e macrófagos ativados
participando da resposta imune.
Atualmente, novas pesquisas têm demonstrado uma reação autoimune nesse desequilíbrio de síntese e
absorção de colágeno. A partir desses novos achados, os tratamentos fisioterapêuticos na
condromalácia passaram a ser associados a acréscimos de novas medicações que talvez possam inibir
a degradação do colágeno, ou seja, uma atuação multidisciplinar envolvendo médico e fisioterapeuta.
LESÕES DO TORNOZELO
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ENTORSE
Anatomicamente, o tornozelo é formado pela “pinça bimaleolar”, que é a união entre os maléolos medial
(da tíbia) e lateral (da fíbula) através da sindesmose tíbiofibular distal, o que confere estabilidade na
união entre a os ossos da perna distalmente. Essa “pinça” é posicionada sobre o tálus, formando a
articulação do tornozelo.
A articulação do tornozelo apresenta:
OS LIGAMENTOS COLATERAIS LATERAIS
Talofibular anterior, calcaneofibular e talofibular posterior
MEDIALMENTE O LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL
Conhecido como ligamento deltoide
As lesões desses ligamentos são comuns no cotidiano e no esporte, principalmente em inversão
associada à flexão plantar, como ocorre quando descemos um degrau, no amortecimento de um salto ao
tocar pé no solo e com o uso de sapatos altos. Nesse tipo de lesão, pode ocorrer a ruptura de
ligamentos colaterais laterais, principalmente do talofibular anterior e calcaneofibular. Quando o
mecanismo da lesão se dá em eversão e flexão dorsal, com cargas mecânicas maiores, pode levar à
entorse do ligamento colateral medial, ou ainda, como ocorre em quedas com o pé em pronação, pode
ocorrer a fratura do maléolo fibular.
Imagem: Shutterstock.com
Entorse de ligamentos colaterais laterais (fibulares).
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Imagem: Shutterstock.com
Entorse de ligamento colateral medial.
As lesões de entorse podem ser de menor ou maior intensidade, sendo classificadas em leve (grau I),
moderada (grau II), grave (grau III).
Grau I Edema leve, ligeira perda da função, ruptura de até 25% das fibras.
Grau
II
Edema moderado, com instabilidade do tornozelo, dificuldade para suportar peso,
ruptura entre 25 e 75% das fibras ligamentares.
Grau
III
Ruptura ligamentar que pode chegar a ser total, com edema, hematoma, dor
significativa e instabilidade do tornozelo considerável.
Quadro: Classificação das entorses.
Elaborado por Adriana de Souza Marinho Teixeira.
 ATENÇÃO
A maioria das entorses de tornozelo podem ser tratadas sem cirurgia, principalmente as de graus I e II.
O tratamento de entorses pode ser dividido em três fases:
Fase 1
Cicatrização: indica-se a imobilização do segmento associada ao repouso, objetivando a cicatrização
do ligamento, a redução do edema e do quadro álgico.
Fase 2
Reabilitação: o objetivo é minimizar o mais rápido possível as consequências do desuso, que são
encurtamentos teciduais e redução da força e da amplitude de movimento. Essa intervenção deve ser
inserida o mais precocemente possível.
Fase 3
Funcional: nessa fase já é possível a descarga de peso e movimentos funcionais, seja das atividades
diárias, seja dos gestos desportivos, trabalhando força, resistência e propriocepção.
Nas lesões mais leves, com apenas duas semanas, as três fases do tratamento já podem ser
concluídas.

Enquanto nas entorses mais graves, chegar ao processo final de reabilitação e alta pode levar até 12
semanas.
FRATURA DO MALÉOLO LATERAL E/OU MEDIAL
As lesões de entorse do tornozelo podem associar fraturas no momento do trauma, envolvendo o
maléolo medial ou o maléolo lateral. Porém essa perda da solução de continuidade do tecido ósseo
pode ocorrer por traumas mecânicos sem associação de lesões ligamentares.
Os sintomas que podem indicar uma fratura são:

Edemas.
Hematomas.


Incapacidade de suportar o peso.
Dor severa e imediata.


Incapacidade de movimentar o segmento.
As fraturas que envolvem os maléolos são muitas vezes cirúrgicas, por afetarem uma região articular.
Deve ser evitado qualquer desvio na consolidação da fratura, o que pode levar a alterações do
movimento e ao desenvolvimento de processos degenerativos que podem tornar a articulação rígida e
dolorosa.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
A cirurgia busca a redução da fratura (aproximação e alinhamento) através da fixação de placas e parafusos.
Após esse processo cirúrgico, é necessária uma intervenção fisioterapêutica para a recuperação da força
muscular, da amplitude articular, do treino da marcha e de atividades funcionais.
BURSITE DO TENDÃO DO CALCÂNEO
A bursite do tendão do calcâneo é um processo inflamatório da bursa localizada entre a pele da região
posterior do calcâneo e o tendão do calcâneo (bursite posterior do calcâneo) ou entre o calcâneo e o
tendão do calcâneo (bursite anterior do calcâneo ou bursite retromaleolar).
A bursite posterior do calcâneo pode ser causada por pressões de calçados sobre a bursa, enquanto a
bursite anterior, também chamada de doença de Albert, pode ter as mesmas causas da bursite posterior
e ainda ser desencadeada por doenças reumatológicas como gota e artrite reumatoide.
Imagem: Shutterstock.com
 Bursite anterior do calcâneo ou retromaleolar.
 SAIBA MAIS
Os sintomas da bursite do tendão do calcâneo incluem edema, aquecimento local, dor e grande sensibilidade
ao toque no local.
TENDINITE DO TENDÃO DO CALCÂNEO
O tendão do calcâneo é uma faixa de tecido conjuntivo denso que faz a fixação dos músculos da
panturrilha no osso calcâneo.
Músculos da panturrilha:
Gastrocnêmio lateral, gastrocnêmio medial e sóleo

Tríceps sural
O tríceps sural tem ação na flexão plantar do tornozelo e inversão da articulação talocalcânea
(subtalar). Quando esses músculos se contraem, o tendão do calcâneo traciona o osso em sua inserção
distal permitindo os movimentos de flexão plantar (movimentos necessários para saltar, correr ou andar).
Apesar de ter capacidade de suportar grandes tensões, o tendão do calcâneo apresenta um suprimento
sanguíneo limitado e recebe grande carga mecânica, muitas vezes repetitivas, como ocorre com
corredores ou bailarinas.
Dor, sensibilidade no calcanhar e limitação de movimentos são os principais sintomas da tendinite do
tendão do calcâneo. O tratamento dessa lesão é geralmente conservador, associando repouso e
recursos fisioterapêuticos.
ALTERAÇÕES DE PISADA ASSOCIADAS ÀS
LESÕES
Durante a postura estática, as forças de reação do solo são distribuídas de forma equilibrada quando
apresentamos alinhamento nos membros inferiores e na pelve. Porém, quando ocorrem desvios
posturais nos pés (pé plano ou pé cavo), as forças verticais de reação do solo são maiores em
determinados pontos, acarretando sobrecargas sobre o tornozelo, o joelho e até o quadril.
Podemos verificar também que rotações de quadril ou desvios posturais das articulações do joelho
geram cargas desequilibradas sobre os pés e tornozelos. Por isso a avaliação do fisioterapeuta não
deve se ater somente a uma região corporal. É preciso, por exemplo, buscar correlações de
disfunções nos pés que possam ter origem na postura inadequada do quadril, ou observar
alterações do quadril e dos joelhos como respostas aos desvios posturais do pé e/ou tornozelo.
Na Inspeção, podemos visualizar deformidades estruturais comuns na postura dos pés. Vejamos:
Foto: Benefros at English Wikipedia / Wikimedia Commons / CC BY-SA 3.0
Pé cavo - Nessa postura, o pé apresenta um arco longitudinal anormalmente elevado.O pé torna-se
rígido, com redução da capacidade de absorção de cargas e pronação limitada. A sobrecarga é então
transmitida, superiormente, para tornozelo e joelho, por exemplo, podendo gerar ainda calosidades e
fraturas por estresse.
Foto: Shutterstock.com
 Pé plano.
Pé plano - Nessa postura, o pé apresenta um arco longitudinal anormalmente baixo. O pé pode ser
rígido (a planta do pé permanece sem o arco com sobrecarga de peso em pé e mesmo com a retirada
dessa carga sobre o apoio) ou flexível (quando é retirado o apoio do peso corporal, o arco se apresenta
próximo ao normal).
 ATENÇÃO
Tanto o pé plano rígido como o flexível podem causar lesões, principalmente pelo fato de que, durante a
descarga de peso, ele se torna incapaz de gerar sustentação rígida, permanecendo o pé em pronação
quando deveria estar supinado.
Imagem: Shutterstock.com
Foto: Shutterstock.com
 Alterações posturais do retropé e antepé associadas ao pé plano e pé cavo, Geno varo e tíbia vara,
com repercussão sobre a postura do pé e do tornozelo.
FRATURA DO FÊMUR E SÍNDROME DO
PIRIFORME
A especialista Adriana de Souza Marinho Teixeira apresenta as principais características da osteoporose
e suas implicações na articulação do quadril e na fratura do colo de fêmur, abordando também as
causas e os sintomas da Síndrome do Piriforme.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. NA REGIÃO DO QUADRIL, O NERVO ISQUIÁTICO PODE SER COMPRIMIDO
PELO MÚSCULO PIRIFORME (SÍNDROME DO PIRIFORME). QUANDO ESSE
MÚSCULO É AFETADO, O PACIENTE APRESENTA DOR E FRAQUEZA NOS
MOVIMENTOS DE:
A) Adução e rotação interna do quadril
B) Extensão e rotação interna do quadril
C) Abdução e rotação externa do quadril
D) Flexão e adução do quadril
E) Flexão e abdução do quadril
2. A DOR E A DISFUNÇÃO DO PÉ, DEVIDO A DISTÚRBIOS
MUSCULOESQUELÉTICOS, SÃO DIVIDIDAS EM CONDIÇÕES GENERALIZADAS
E LOCALIZADAS. AS GENERALIZADAS INCLUEM AS DEFORMIDADES, A
ARTRITE, A ATROFIA DE SUDECK E AS NEUROPATIAS DE COMPRESSÃO. A
DEFORMIDADE DO PÉ ASSOCIADA À CRESCENTE ELEVAÇÃO DO ARCO
LONGITUDINAL MEDIAL (DE MODO QUE O ANTEPÉ FIQUE EM UM NÍVEL
INFERIOR AO RETROPÉ, OS LIGAMENTOS DORSAIS FIQUEM CONTRAÍDOS E
OS DEDOS DO PÉ CONTRAÍDOS COMO GARRAS) É IDENTIFICADA COMO:
A) Pé cavo
B) Retropé em varo
C) Tornozelo equino
D) Antepé em valgo
E) Antepé em varo
GABARITO
1. Na região do quadril, o nervo isquiático pode ser comprimido pelo músculo piriforme
(síndrome do piriforme). Quando esse músculo é afetado, o paciente apresenta dor e fraqueza
nos movimentos de:
A alternativa "C " está correta.
O músculo piriforme tem ação nos movimentos de rotação lateral e abdução do quadril; no caso da
síndrome do piriforme, os movimentos do quadril causam sintomas dolorosos ou de redução de força.
2. A dor e a disfunção do pé, devido a distúrbios musculoesqueléticos, são divididas em
condições generalizadas e localizadas. As generalizadas incluem as deformidades, a artrite, a
atrofia de Sudeck e as neuropatias de compressão. A deformidade do pé associada à crescente
elevação do arco longitudinal medial (de modo que o antepé fique em um nível inferior ao
retropé, os ligamentos dorsais fiquem contraídos e os dedos do pé contraídos como garras) é
identificada como:
A alternativa "A " está correta.
Nessa alteração, o pé apresenta um arco longitudinal anormalmente elevado, apresentando um
encurtamento da borda medial da face plantar.
MÓDULO 3
 Relacionar técnicas e métodos fisioterapêuticos indicados no tratamento das lesões e disfunções dos
membros inferiores
Neste módulo, vamos trazer propostas de intervenções que podem ser aplicadas nas mais diversas
disfunções e lesões traumáticas dos membros inferiores.
É importante que o fisioterapeuta conheça o maior número possível de exercícios, sejam ativos sejam
passivos (que ocorrem ou não com a colaboração do paciente).
A seleção dos exercícios e da modalidade de tratamento somente pode ocorrer após a compreensão
das causas que originaram dor ou lesão e a identificação dos tecidos fisiológicos envolvidos. Só então é
possível traçar um plano de intervenção e o prognóstico da recuperação, lembrando sempre das
individualidades biológicas e expectativas de recuperação, principalmente quando falamos de um atleta.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
Antes de iniciar qualquer tratamento, é importante ter um olhar “através” do seu paciente, ou seja, pensar
quais os eventos teciduais que ocorrem após as lesões, qual a expectativa de recuperação e como é o
processo interno de recuperação tecidual, pois o movimento normal e sem dor só pode acontecer se
internamente as estruturas se alinharem, seja no nível tecidual, seja no nível articular ou muscular.
O retorno ao esporte ou às atividades da vida diária em geral requer respeito a todas as fases de
recuperação. As lesões musculoesqueléticas passam pelo seguinte processo:
Ruptura muscular

Formação de hematoma

Sinalização celular local

Fase inicial de necrose com reabsorção do hematoma

Formação de tecido cicatricial
TECIDO CICATRICIAL
O músculo, por exemplo, desenvolve tecido fibroso na cicatrização, ou seja, não regenera 100%
como tecido muscular.
PROTOCOLOS DE TRATAMENTO DE LESÕES
MUSCULARES

O Protocolo RICE (repouso, gelo, compressão e elevação) foi criado pelo médico Gabe Mirkin em
1978.
Mais de trinta anos depois, em 2012, foi substituído pelo Protocolo PRICE (proteção, repouso, gelo,
compressão e elevação).


Posteriormente surgiu o Protocolo POLICE (proteção, carga otimizada, gelo, compressão e elevação) e
ainda o POLICE-CANAI, que acrescentou a atividade cardiovascular através do treino aeróbico com
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exclusão da medicação anti-inflamatória.
Estudos continuaram para fundamentar a utilização de protocolos nas lesões agudas. Em 2015, após
novas pesquisas, o próprio Dr. Gabe Mirkin reconheceu que o gelo, apesar de ajudar a diminuir a dor
quando aplicado logo após a lesão, impede as células responsáveis pela regeneração tecidual de
entrarem no tecido lesionado, podendo dificultar a cicatrização e a recuperação.
Foto: Shutterstock.com
 Aplicação com bolsa de gelo.
 SAIBA MAIS
PRICE é o que chamamos de acrônimo, ou seja, uma sigla formada pelas letras iniciais de um grupo de
palavras: Protection (proteção); Rest (repouso); Ice (gelo); Compression; (compressão); Elevation (elevação).
Os protocolos de tratamento de lesões musculares se baseiam na proteção através:
• Do repouso, necessário para não agravar a lesão e auxiliar no processo cicatricial.
• Do gelo, que atua na analgesia (reduzindo a velocidade da condução de informação sensitiva para o
sistema nervoso central) e controla a evolução do edema (por ser vasoconstrictor, o gelo reduz a
chegada de fluidos, como o sangue, funciona como um anti-inflamatório e ainda auxilia na regeneração
tecidual).
• Da compressão, que auxilia o retorno venoso e linfático, associada à elevação.
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ANALGESIA
A redução da temperatura através da crioterapia diminui o nível de excitação das terminações
nervosas livres e dos nervos sensitivos, aumentando o limiar de dor e podendo reduzir também os
espasmos dolorosos.
Imagem: Shutterstock.com
 Protocolo RICE.
Estudos recentes indicam que os fatores responsáveis por diminuir a inflamação – como o gelo e os
medicamentos anti-inflamatórios – retardam o processo de recuperação, devendo essas estratégias
serem evitadas na fase aguda. Outros achados clínicos têm mostrado que o uso de anti-inflamatórios na
fase inicial aumenta a chance do desenvolvimento e do aumento do tamanho da fibrose. Na fase inicial,
indicam recursos analgésicos através da fisioterapia e analgésicos via oral.
Atualmente, os protocolos estão passando por uma fase de transição para o modelo PEACE & LOVE,
que faz referência ao protocolo mais recente de tratamento de lesões agudas publicado por Blaise
Dubois e Jean-François Esculier no British Journal of Sports Medicine em abril de 2019.
Talvez o conselho mais notáveldessa nova sigla seja “descartar o gelo e evitar o uso de anti-
inflamatórios”.
O modelo PEACE & LOVE inclui também aspectos psicológicos, como o otimismo e a importância da
educação e dos exercícios no processo de recuperação. Segundo os autores, nos primeiros dois ou três
dias, o protocolo deve começar com a fase PEACE:
P
Proteção: recomenda a restrição do movimento por um a três dias para minimizar o sangramento, evitar
a distensão das fibras lesadas e reduzir o risco de agravar a lesão. Porém, o repouso deve ser
minimizado, pois se for prolongado pode comprometer a resistência e a qualidade da reparação tecidual.
E
Elevação: para promover a drenagem de fluidos no tecido, é necessária a elevação do membro afetado.
A
Evitar (do inglês avoid): as várias fases da inflamação ajudam a reparar os tecidos moles danificados.
Portanto, a inibição da inflamação com o uso de medicamentos (anti-inflamatórios e gelo) pode afetar
negativamente a cicatrização dos tecidos ligamentares e musculares em longo prazo.
C
Compressão: a pressão mecânica externa moderada com bandagem ajuda a limitar o edema intra-
articular e a hemorragia tecidual.
E
Educação: o terapeuta é fundamental para ensinar sobre a lesão e demonstrar a importância da
participação ativa do paciente no processo de recuperação, gerando ainda uma expectativa realista no
paciente em relação ao tempo estimado da recuperação.
Passados os primeiros dois ou três dias, o protocolo deve evoluir para a fase LOVE:
L
Carga (do inglês load): trazer uma abordagem ativa com movimentos e exercícios beneficia a maioria
dos pacientes com distúrbios musculoesqueléticos. O estresse mecânico ser adicionado o mais
precocemente possível e as atividades normais retomadas assim que os sintomas permitirem.
O
Otimismo: as expectativas otimistas do paciente estão associadas a melhores resultados e
prognósticos.
V
Vascularização: exercícios aeróbicos sem dor devem ser iniciados alguns dias após a lesão para
aumentar o fluxo sanguíneo nas estruturas lesadas, bem como aumentar a motivação do paciente.
E
Exercício: os exercícios ajudam a restaurar a mobilidade, força e propriocepção logo após a lesão,
evitando recidivas.
Ainda estamos evoluindo cientificamente no tratamento das lesões musculares, principalmente na
prevenção entre atletas profissionais. Um somatório de forças em todo o mundo está na mesma direção,
mas já sabemos que a mobilização precoce induz a uma mais rápida e intensa neoformação na
área lesada, proporciona melhor regeneração das fibras musculares e uma orientação paralela
ideal das miofibrilas em comparação com a imobilização, retornando o músculo ao seu estado
fisiológico com maior rapidez.
 RESUMINDO
Como vimos, terapias anti-inflamatórias, como o gelo e a medicação, têm sido apontadas como opção
questionável nas terapias das lesões musculares, principalmente se usadas por tempo prolongado. A
imobilização tem sido substituída pela mobilização, para que o paciente possa retornar às atividades o mais
rapidamente possível. Entendemos que cada caso deve ser abordado de forma individual e os
procedimentos, escolhidos por uma equipe interdisciplinar.
PROPOSTAS DE TRATAMENTO E TÉCNICAS
PARA REABILITAÇÃO DOS MEMBROS
INFERIORES
CONDICIONAMENTO GERAL
O condicionamento geral ocorre com a prática de atividades que objetivem controlar e minimizar a
redução da resistência cardiorrespiratória e da resistência muscular. Pode ser iniciado com exercícios
pré-operatórios e também com exercícios no pós-operatório imediato, quando ainda o paciente
encontra-se no leito.
No pós-operatório, podem ser introduzidos exercícios respiratórios e de facilitação de retorno venoso e
linfático, que serão benéficos para a redução do edema e a manutenção da capacidade
cardiorrespiratória no limite do possível.
Durante o tratamento, se o paciente não consegue sustentar o peso corporal, pode-se iniciar a
reabilitação através da bicicleta ergométrica, do ergômetro de braço e da fisioterapia aquática.
Foto: Shutterstock.com
A bicicleta ergométrica pode ser usada para manutenção e condicionamento da capacidade
cardiorrespiratória.
Foto: Shutterstock.com
Ergômetro de braço pode ser usado no início da reabilitação.
MOBILIZAÇÕES
Técnicas de mobilizações articulares devem ser incorporadas quando objetivamos recuperar os
movimentos, principalmente após restrições causadas por encurtamento de cápsulas, ligamentos,
fáscias ou tendões.
As mobilizações devem estar voltadas para as especificidades artrocinemáticas das articulações e
considerar o tipo de lesão. Veja os exemplos a seguir:

Artrose do quadril
As mobilizações devem incluir trações.
Pós cirúrgico de joelho
As mobilizações devem ter como um dos principais objetivos restabelecer a amplitude articular.


Artrose e demais comprometimentos da articulação do joelho
As mobilizações devem incluir a articulação patelofemoral (mobilização crânio-caudal e látero-medial) e
a miofascial do trato iliotibial.
Entorse do tornozelo
As mobilizações devem incluir as articulações entre os ossos do pé, como a da articulação talocalcânea
que realiza a inversão e a eversão, movimentos fundamentais para adaptação dos pés no solo.

EXERCÍCIOS DE FLEXIBILIDADE
Na reabilitação de lesões dos membros inferiores, recuperar a amplitude do movimento sem o
desencadeamento de dor é um dos principais objetivos da fisioterapia. Lesões que envolvem os
músculos quadríceps, isquiotibiais e gastrocnêmios podem gerar restrições articulares, principalmente
por possuírem componentes biarticulares (atuam em duas articulações), gerando comprometimento
funcional não somente da articulação afetada diretamente, mas também por onde esse músculo cruza
para então se inserir.
 EXEMPLO
Os gastrocnêmios podem ser afetados em uma tendinite relacionada com o tornozelo, gerando uma redução
de força e restrição de movimento de flexão da articulação do joelho, por ser o local onde esse músculo tem
sua inserção proximal e também ação. Os acometimentos dos adutores restringem a movimentação não
somente do quadril, mas de toda a pelve de forma compensatória, podemos ter o mesmo raciocínio em
relação aos músculos isquiotibiais.
Os exercícios de flexibilidade devem ser globais, priorizando a consciência corporal associada à
respiração. Lembre-se de identificar encurtamentos que podem estar envolvidos como causa primária
em lesões que não apresentam histórico traumático.
Os exercícios de flexibilidade podem progredir de:
Passivo

Ativo assistido

Ativo

Aplicação de técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP)
 ATENÇÃO
O papel do fisioterapeuta é muito importante nessa evolução.
O autoalongamento é sempre recomendado nos exercícios de flexibilidade, mas demanda controle do
movimento e autocorreção postural. O paciente deve respeitar o limite da dor, considerando que se trata
de um sintoma (o que significa ser subjetivo). É de extrema importância que o fisioterapeuta tenha
conhecimento anatômico do músculo que está sendo alongado e das superfícies articulares envolvidas,
percebendo se a eventual queixa do paciente é relacionada à lesão ou à cinesiofobia causada pela
lesão. Nesse último caso, cabe demonstrar ao paciente que a restauração do movimento vai ser
importante para a sua reabilitação. Aqui a informação pedagógica é valiosa, para que o paciente se
torne mais colaborativo.
CINESIOFOBIA
É o medo de executar certos movimentos que são associados à dor.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
Antes de iniciar qualquer modalidade de alongamento, em qualquer fase da reabilitação, o fisioterapeuta
deve corrigir os segmentos corporais do paciente e orientá-lo para que realize o adequado posicionamento.
As técnicas de flexibilidade exigem respiração, calma, foco e atenção nos exercícios.
EXERCÍCIOS DE FORÇA
Os exercícios isométricos fazem parte do programa inicial de restauração de força, por haver a
possibilidade de contração muscular sem movimento articular.A partir daí, pode-se passar para
exercícios isotônicos ativos livres, aumentando gradativamente a amplitude articular.
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Os exercícios de força com emprego de resistência podem começar com resistência manual, evoluindo
para exercícios com emprego de caneleiras, elásticos e aparelhos de mecanoterapia.
Foto: Shutterstock.com
EXERCÍCIOS DE CONTROLE NEUROMUSCULAR E
RETORNO ÀS ATIVIDADES
O controle neuromuscular pressupõe a capacidade de execução dos atos motores de forma
coordenada, eficiente e sem sobrecargas ou esforços desnecessários. As lesões musculoesqueléticas,
embora na maioria das vezes não envolvam o sistema nervoso, podem levar a adaptações
neuromusculares como resposta ao desuso e à dor crônica.
Isso gera redução da força, da flexibilidade e da distribuição de cargas sobre os membros inferiores.
Para estimular o controle neuromuscular do paciente, seguem algumas dicas para auxiliar o trabalho do
fisioterapeuta:
Estimule a consciência corporal do paciente. Uma boa ideia é realizar os exercícios na frente de um
espelho, para que o paciente perceba melhor o corpo e o movimento. Sempre que necessário, utilize o
toque ou orientadores como bastões, que facilitam a correção do movimento e o alinhamento do corpo.
Proponha movimentos em cadeia cinemática aberta (exercícios com caneleiras) e em cadeia cinemática
fechada (agachamentos), para estimular controles motores distintos. As adaptações neuromotoras são
necessárias para movimentos que recebem a descarga de peso e para os que não a recebem.
Incentive a capacidade de ajustes posturais que permitam a descarga de peso no apoio unipodal,
fundamental para a marcha.
Utilize superfícies instáveis nos exercícios para estimular o equilíbrio, pois somente através de
experiências que geram instabilidade desenvolvemos reações adequadas para a recuperação do
equilíbrio.
Varie os locais de atividades (exercícios na água, em caixas de areia, no tatame, ao ar livre, de frente
para o espelho, com os olhos fechados etc.) e use equipamentos diversificados (elásticos, caneleiras,
bolas, pranchas proprioceptivas, bastão etc.) que estimulem a plasticidade neural positiva para a
restauração eficiente do movimento.
IMPORTÂNCIA DO MOVIMENTO NA
REABILITAÇÃO DE LESÕES
A especialista Adriana de Souza Marinho Teixeira explica a importância do movimento na reabilitação
das disfunções dos membros inferiores.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. O EXERCÍCIO ISOMÉTRICO É UMA FORMA ESTÁTICA DE EXERCÍCIO, EM
QUE UM MÚSCULO CONTRAI E PRODUZ FORÇA SEM UMA MUDANÇA
APRECIÁVEL NO SEU COMPRIMENTO E SEM MOVIMENTO ARTICULAR VISÍVEL.
ANALISE AS PROPOSIÇÕES A SEGUIR, TENDO COMO PARÂMETRO OS
BENEFÍCIOS DESTE TIPO DE EXERCÍCIO.
I- DESENVOLVER ESTABILIDADE POSTURAL OU ARTICULAR.
II- ATIVAR MÚSCULOS PARA COMEÇAR A RESTABELECER O CONTROLE
NEUROMUSCULAR.
III- PREVENIR OU MINIMIZAR A ATROFIA MUSCULAR QUANDO O MOVIMENTO
ARTICULAR NÃO FOR POSSÍVEL, EM VIRTUDE DA IMOBILIZAÇÃO POR GESSO
OU TRAÇÃO ESQUELÉTICA.
IV- AUMENTAR A FORÇA MUSCULAR ESTÁTICA, ALÉM DA DINÂMICA.
É CORRETO O QUE SE AFIRMA EM:
A) I, II e III
B) II, III e IV
C) I, II, III e IV
D) I, III e IV
E) III e IV
2. SÃO INDICAÇÕES DE HIDROTERAPIA, EXCETO:
A) Facilitar a amplitude de movimento do exercício; iniciação de exercícios resistidos.
B) Treino com descarga de peso.
C) Fechamento de feridas abertas.
D) Promover condicionamento cardiovascular.
E) Diminuição do risco de lesões durante o treinamento.
GABARITO
1. O exercício isométrico é uma forma estática de exercício, em que um músculo contrai e produz
força sem uma mudança apreciável no seu comprimento e sem movimento articular visível.
Analise as proposições a seguir, tendo como parâmetro os benefícios deste tipo de exercício.
I- Desenvolver estabilidade postural ou articular.
II- Ativar músculos para começar a restabelecer o controle neuromuscular.
III- Prevenir ou minimizar a atrofia muscular quando o movimento articular não for possível, em
virtude da imobilização por gesso ou tração esquelética.
IV- Aumentar a força muscular estática, além da dinâmica.
É correto o que se afirma em:
A alternativa "A " está correta.
O exercício isométrico proporciona estabilidade articular, ativa músculos para restabelecer o controle
neuromuscular e minimiza a atrofia muscular, porém não apresenta a indicação para o aumento de força
muscular.
2. São indicações de hidroterapia, exceto:
A alternativa "C " está correta.
A questão apresenta indicações corretas para a Fisioterapia Aquática, sendo que as feridas abertas são
uma contraindicação para os exercícios na água.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo de Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia deve ser encarado como um dos pilares na
formação generalista em saúde, ou seja, o conhecimento das disfunções e lesões musculoesqueléticas
é necessário para a intervenção em diversas áreas de atuação.
 EXEMPLO
Um paciente neurológico pode apresentar bursite no quadril, enquanto uma disfunção de períneo necessita
de abordagem pélvica; um paciente politraumatizado ou neurológico em um leito necessita de intervenções
que previnam os encurtamentos ou as deformidades musculoesqueléticas: esses são alguns casos que
explicam a necessidade do conhecimento e domínio das intervenções ortopédicas.
É preciso considerar os membros inferiores como uma cadeia articular interligada não somente para a
avaliação, como também para o tratamento. Disfunções distais, como nos pés e tornozelos, por
exemplo, podem repercutir no quadril e vice-versa. O profissional de saúde não pode perder de vista
as correlações anatômicas dos membros inferiores com os demais segmentos do corpo humano, pois
esse funciona como uma engrenagem perfeita.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
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cruciate ligament and meniscal injuries in sports: incidence, time of practice until injury, and
limitations caused after trauma. Revista Brasileira de Ortopedia (English Edition), v. 51, nº 6, p. 652-
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COOK, C. E.; HEGEDUS, E. J. Testes ortopédicos em fisioterapia. Tradução de Maiza Ritomy Ide. 2.
ed. São Paulo: Manole, 2015.
DEMANGE, M. K. Cisto de Baker. Revista brasileira de ortopedia, São Paulo, v. 46, n. 6, p. 630-633,
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HANKIN, M. H.; MORSE, D. E.; BENNETT-CLARKE, C. A. Anatomia clínica: uma abordagem ao
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MAGEE, D. J. Avaliação musculoesquelética. São Paulo: Manole, 2010.
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MOORE, K. L.; AGUR, A. M. R.; DALLEY, A. F. Fundamentos de anatomia clínica. Tradução de
Alexandre Lins Werneck. Revisão técnica de Carlos Romualdo Rueff Barroso. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2017.
NAVARRO, M. S. et al. Relação entre o ligamento patelofemoral lateral e a largura da faceta patelar
lateral. Acta Ortop. Bras., São Paulo, v. 18, nº 1, p. 19-22, 2010. Consultado eletronicamente em: 13
maio 2021.
EXPLORE+
Para saber mais sobre os assuntos tratados neste conteúdo:
Leia o artigo Será que se deve fazer gelo após uma lesão? Pratique PEACE & LOVE, do fisioterapeuta e
osteopata David Brandão, no site da Integrativa, publicado em 22 setembro de 2020.
CONTEUDISTA
Adriana de Souza Marinho Teixeira
 CURRÍCULO LATTES
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