Ortopedia para clínicos - Exame e Diagnóstico (2021)

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ORTOPEDIA
PARA CLÍNICOS
Exame e Diagnóstico
AUTORES
José L. P. Raymundo (in memoriam)
Isabel Hahn Miranda
COAUTORES
Álvaro Porciúncula Gonzalez
Kevin Maahs Klein
Natália Zanini da Silva
©2021 Editora Manole Ltda.
EDITORA: Eliane Otani
COORDENAÇÃO E PRODUÇÃO EDITORIAL: Eliane Otani/Visão Editorial
PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO: Eliane Otani/Visão Editorial
CAPA: Sopros Design
IMAGEM DA CAPA: Plinio Ricca (Sopros Design)
ILUSTRAÇÕES DO MIOLO: Bianca Mörschbächer
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO 
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
R216o
      Raymundo, José Luiz Pozo, 1949-2020
         Ortopedia para clínicos : exame e diagnóstico / José Luiz Pozo Raymundo (in memoriam), Isabel Hahn Miranda ; coautores Kevin Maahs
Klein, Natália Zanini da Silva, Álvaro Porciúncula Gonzalez. - 1. ed. - Barueri [SP] : Manole, 2021.
      96 p. ; 23 cm.
      Inclui bibliografia
      ISBN 978-85-204-6276-8
      1. Ortopedia. 2. Ortopedia - Diagnóstico. 3. Sistema musculoesquelético -Exames. I. Miranda, Isabel Hahn. II. Klein, Kevin Maahs. III.
Silva, Natália Zanini da.
IV. Gonzalez, Álvaro Porciúncula. V. Título.
20-67748 CDD: 616.7075 
CDU: 617.3-073
Leandra Felix da Cruz Candido – Bibliotecária – CRB-7/6135
1a edição – 2021
Editora Manole Ltda.
Alameda América, 876 – Polo Empresarial – Tamboré
Santana de Parnaíba – SP – Brasil – CEP: 06543-315
Tel.: (11) 4196-6000
manole.com.br – atendimento.manole.com.br
São de responsabilidade dos autores as informações contidas nesta obra.
http://www.manole.com.br/
http://atendimento.manole.com.br/
Dedico esta obra:
Ao professor José Raymundo por 
tudo que ele foi ao longo da vida.
Aos estudantes que estão iniciando 
vorazes na arte da medicina, 
que nunca parem de estudar.
A todos os médicos que buscam 
aperfeiçoar o conhecimento dia a dia.
Aos pacientes que confiam a nós 
suas vidas.
E, principalmente, àqueles que 
valorizam a importância da relação 
entre esses, médicos e pacientes, e o 
papel da semiologia nessa construção.
Disclaimer
A Medicina é uma área do conhecimento em constante evolução. Os protocolos de segurança devem
ser seguidos, porém novas pesquisas e testes clínicos podem merecer análises e revisões, inclusive de
regulação, normas técnicas e regras do órgão de classe, como códigos de ética, aplicáveis à matéria.
Alterações em tratamentos medicamentosos ou decorrentes de procedimentos tornam-se necessárias e
adequadas. Os leitores, profissionais da saúde que se sirvam desta obra como apoio ao conhecimento,
são aconselhados a conferir as informações fornecidas pelo fabricante de cada medicamento a ser
administrado, verificando as condições clínicas e de saúde do paciente, dose recomendada, o modo e a
duração da administração, bem como as contraindicações e os efeitos adversos. Da mesma forma, são
aconselhados a verificar também as informações fornecidas sobre a utilização de equipamentos
médicos e/ou a interpretação de seus resultados em respectivos manuais do fabricante. É
responsabilidade do médico, com base na sua experiência e na avaliação clínica do paciente e de suas
condições de saúde e de eventuais comorbidades, determinar as dosagens e o melhor tratamento
aplicável a cada situação. As linhas de pesquisa ou de argumentação do autor, assim como suas
opiniões, não são necessariamente as da Editora. Esta obra serve apenas de apoio complementar a
estudantes e à prática médica, mas não substitui a avaliação clínica e de saúde de pacientes, sendo do
leitor – estudante ou profissional da saúde – a responsabilidade pelo uso da obra como instrumento
complementar à sua experiência e ao seu conhecimento próprio e individual.
Do mesmo modo, foram empregados todos os esforços para garantir a proteção dos direitos de autor
envolvidos na obra, inclusive quanto às obras de terceiros e imagens e ilustrações aqui reproduzidas.
Caso algum autor se sinta prejudicado, favor entrar em contato com a Editora.
Finalmente, cabe orientar o leitor que a citação de passagens desta obra com o objetivo de debate ou
exemplificação ou ainda a reprodução de pequenos trechos desta obra para uso privado, sem intuito
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coletivo, bem como o compartilhamento indiscriminado de cópias não autorizadas, inclusive em grupos
de grande audiência em redes sociais e aplicativos de mensagens instantâneas. Essa prática prejudica
a normal exploração da obra pelo seu autor, ameaçando a edição técnica e universitária de livros
científicos e didáticos e a produção de novas obras de qualquer autor.
OS AUTORES  
JOSÉ L. P. RAYMUNDO (IN MEMORIAM)
Graduado em Medicina pela Universidade Católica de Pelotas (UCPel) em 1976. Residência Médica em
Ortopedia e Traumatologia no Hospital Sarah Kubitschek, em Brasília, DF, onde também se especializou em
Fisiatria. Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) em 1995.
Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP). Chefe do Serviço de Traumatologia da Santa
Casa de Pelotas. Médico Supervisor do Grêmio Esportivo Brasil de Pelotas. Professor da Disciplina de
Ortopedia da Universidade Federal de Pelotas (UFPel).
ISABEL HAHN MIRANDA
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel) em 2018.
Residente de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Pequeno Príncipe, em Curitiba.
OS COAUTORES  
ÁLVARO PORCIÚNCULA GONZALEZ
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Residente de Clínica Médica do Grupo
Hospitalar Conceição em Porto Alegre, RS.
KEVIN MAAHS KLEIN
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Residente de Cirurgia Geral do
Hospital Ernesto Dornelles, em Porto Alegre, RS.
NATÁLIA ZANINI DA SILVA
Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Residente de Cirurgia Geral do
Hospital Geral de Caxias do Sul, RS.
AGRADECIMENTOS  
Aos meus pais, Roberto e Gorete, por todas as oportunidades dadas e pelo incentivo de ir adiante.
Ao meu irmão, Guilherme, pelo ombro amigo nos momentos difíceis. À Mariela, por abrir as portas de sua
casa e nos dar um lar durante a faculdade.
Ao Gabriel e à Verônica, por entenderem a ausência do pai e por dividi-lo com tanto carinho. Sei que se
orgulhavam do Zé, mas gostaria que soubessem que vocês são a maior conquista dele.
Aos companheiros de trajetória Álvaro, Kevin e Natália, pela parceria no caminho.
E a todos os colegas médicos que nos ajudaram a compreender as dificuldades clínicas diante das
queixas ortopédicas, possibilitando o desenvolvimento desta obra.
Isabel Hahn Miranda
Autora
PREFÁCIO  
Quando recebi o convite para escrever estas linhas, fiquei sem palavras.
Em seguida, fui surpreendido por várias e vivas lembranças do autor José Raymundo, meu amigo do
peito.
Por óbvio, o livro fará parte do acervo cultural dos profissionais da saúde preocupados com o bem-estar
dos seus pacientes. Da mesma forma, beneficiará alunos interessados em aprender a arte de exercer a
medicina.
Isto posto, vou escrever sobre José Luiz Pozzo Raymundo, o pai, pois era assim que se autodenominava.
Sempre que nossos caminhos se cruzavam, ele contava histórias, fossem elas relacionadas à medicina ou à
vida do cotidiano, de uma forma muito peculiar, de maneira que torcíamos para que o próximo encontro não
tardasse.
O pai era uma figura ímpar, humano, transparente, exemplar, amigo dos amigos, dedicado à profissão e à
família, “faca na bota”, como se diz no “bom gauchês”. Com tantas qualidades, deixou um espaço vazio nos
ambientes por onde transitava e dentro dos nossos corações!
Este livro ajudará a manter vivo o pai entre nós, mas a velha máxima aqui também se cumpre: “Através da
medicina, a vida pode ser prolongada; porém, a morte apanharáo doutor também”.
Fomos surpreendidos pela precocidade e forma inesperada como nos deixou, mas as memórias
permanecem, para que possamos tentar superar essa dura realidade.
Foi-se o homem. O pai, entretanto, deixou sua marca em todos que tiveram o privilégio de desfrutar da
sua companhia, e, aqui, cito Isabel Hahn Miranda, fiel escudeira, que o ajudou na realização desta obra.
Aproveitem os ensinamentos aqui compartilhados pelo pai, pois, assim, pautou sua vida pessoal e
profissional.
Ensinar é uma arte, poucos sabem... o pai sabia!
Umberto Oliveira Filho
Professor de Reumatologia da UFPel e amigo do Zé
Capítulo 1.
Capítulo 2.
Capítulo 3.
Capítulo 4.
Capítulo 5.
Capítulo 6.
Capítulo 7.
Capítulo 8.
Capítulo 9.
Capítulo 10.
Capítulo 11.
Capítulo 12.
SUMÁRIO  
APRESENTAÇÃO
ANAMNESE
CONCEITOS E DEFINIÇÕES
ÓRTESES
COLUNA CERVICAL
COLUNA TORÁCICA
COLUNA LOMBAR
OMBRO
COTOVELO
PUNHO E MÃO
QUADRIL
JOELHO
TORNOZELO E PÉ
REFERÊNCIAS
APRESENTAÇÃO  
Apresentar ao leitor mais um livro de semiologia significa hoje contrariar a rota da estrada, visto a tendência
da medicina atual de solicitar exames complementares em detrimento da observação e do toque naquele que
procura atendimento.
Junto com o paciente, vem algo que não está escrito nos protocolos e que não pode ser determinado por
algoritmos computacionais ou diagnosticado em máquinas: sua história individual. E, sempre que deixamos
de nos conectar ao indivíduo, estamos desumanizando o ser humano que a nós se apresenta.
As perguntas direcionadas a cada caso, assim como a interpretação dos gestos e das expressões, nos
aproximam do paciente, e a compreensão das particularidades que pertencem àquele indivíduo é parte do
caminho que nos conduz ao diagnóstico.
Etimologicamente, semiologia é o estudo dos sistemas de signos. Essa palavra foi apropriada pela
medicina para representar o estudo dos sinais encontrados nos sistemas do corpo humano ao manifestar a
sua saída de homeostase.
Na propedêutica das doenças, os sintomas antecedem os sinais. A conjunção dos dois é chamada de
sintomatologia, que é a manifestação da morbidade. Os sintomas nos trazem aspectos subjetivos, pois são
próprios do paciente, e não da doença, enquanto os sinais trazem aspectos objetivos, já que se manifestam
no doente, mas pertencem à doença.
E é por meio do estudo da sintomatologia que a conexão do médico com o paciente acontece. Ao procurar
o médico, o paciente se entrega, expondo suas fraquezas e medos, mas isso só acontecerá se houver
confiança e respeito por parte do profissional que o recebe. Essa relação do indivíduo frágil com seu
esculápio é facilitada quando olhamos, ouvimos e tocamos aquele que se entrega aos nossos cuidados.
Por essa razão, entendemos que este livro traz à tona um assunto ainda muito relevante para o exercício
da medicina, uma vez que a enxurrada de novas tecnologias, de exames de imagem cada vez mais precisos
e de algoritmos diagnósticos que predizem a patologia ao somar sintomas e escanear exames não considera
a história individual nem singulariza as necessidades daquele ser na sociedade para definir como se dará o
seu cuidado.
Queremos, com este livro de semiologia, aproximar o clínico da Ortopedia, estimulando o generalista a
exercer sua mais nobre magia: o diagnóstico humanizado.
ANAMNESE 1
Assim que o paciente é chamado para entrar na sala do consultório, dá-se início à consulta. Desde o
momento em que o paciente se levanta da cadeira na sala de espera, o médico já deve começar a observá-lo,
analisando sua marcha até o consultório, alguma eventual deformidade e até a forma como ele o
cumprimenta – tudo é parte do exame, especialmente em Ortopedia.
Como se trata de uma especialidade, o paciente pode ter um motivo mais específico para a consulta, por
isso deve-se realizar uma anamnese mais dirigida. É importante, contudo, lembrar que é preciso vê-lo como
um todo no momento de realizar o diagnóstico, pois nem sempre as queixas levam a patologias puramente
ortopédicas.
Em Ortopedia, alguns questionamentos não podem ser esquecidos. Saber a profissão do paciente, como é
o seu dia a dia, se é sedentário ou se realiza atividades físicas com regularidade, quais são essas atividades
e quantas vezes por semana ele se exercita são perguntas que podem ajudar a entender melhor as doenças
do aparelho musculoesquelético.
Embora esse não seja o objetivo principal desta obra, não se pode deixar de citar que é possível encontrar
no ambulatório, com certa frequência, pacientes em busca de um ganho secundário, simulando limitações ou
mesmo queixas a fim de serem afastados temporariamente do trabalho. Apesar disso, é necessário ressaltar
a importância de sempre se estar aberto para ouvir os pacientes, nunca desconsiderando suas queixas e
sempre descartando todas as patologias orgânicas possíveis antes de diagnosticá-los como simuladores. É
importante lembrar, aqui, que uma boa anamnese e bom exame físico são as principais ferramentas do
médico para detectar esse tipo de paciente.
Além das perguntas básicas que auxiliam em todos os tipos de queixa, há considerações a serem feitas
para cada segmento em particular, as quais serão abordadas nos capítulos seguintes.
CONCEITOS E 
DEFINIÇÕES 2
Posição anatômica • Paciente em ortostatismo, com olhar no horizonte e palmas das mãos voltadas para
a frente (supinadas).
Supinação • Rotação externa de uma articulação, como quando uma mão gira uma maçaneta com a
finalidade de abrir uma porta.
Pronação • Rotação interna de uma articulação, como quando a água de um copo é derramada na pia com
a intenção de esvaziá-lo.
Adução • Usada para se referir a um membro ou segmento que se aproxima da linha média, como quando
os braços são fechados aproximando-se um do outro. Nesse caso, os dois braços estariam sendo levados
para adução.
Abdução • Usada para se referir a um membro ou segmento que se afasta da linha média
Obs. Quando se faz referência aos dedos, seja das mãos ou dos pés, as palavras adução e abdução referem-se à aproximação ou
ao afastamento deles entre si. É necessário lembrar da posição anatômica.
Varo • Quando uma articulação perde seu ângulo natural, criando um ângulo menor (se levada em
consideração a linha média longitudinal), como quando o joelho se afasta do centro, desviando-se
lateralmente e diminuindo seu ângulo com relação à linha média.
Valgo • Quando uma articulação perde seu ângulo natural, criando um ângulo maior (se levada em
consideração a linha média longitudinal), como quando um joelho se aproxima do centro, desviando-se
medialmente e aumentando seu ângulo com relação à linha média.
Força aplicada • Quando se realiza uma manobra contra a força do examinador. A intenção é que seja
aplicada uma força suficiente para gerar dificuldade ao paciente, mas que, ao mesmo tempo, possa ser
vencida por ele caso não tenha uma lesão.
Teste provocativo • Quando, por meio de uma manobra, se testa determinada estrutura anatômica e o
paciente manifesta dor. Um exemplo de exame provocativo é o teste de Jobe: ao testar o tendão do
supraespinal no ombro, em caso de lesão, há dor, pois o paciente não terá força para vencer a resistência do
examinador, como será visto mais adiante.
Deformidade • Alteração ocasionada por forças intrínsecas ou extrínsecas aplicadas sobre o segmento em
questão.
Malformação • Alteração que ocorre durante a organogênese, que é a fase de diferenciação dos folhetos
embrionários.
Deformação • Alteração da forma normal de um membro ou órgão decorrente de estímulos externos, não
justificada por defeitos embriogênicos.
Anquilose • Quando se perde o movimento de uma articulação por conta de alguma patologia. Um exemplo
é a osteoartrite da articulação coxofemoral causada por artrite reumatoide (causada por patologia).
Artrodese • Quando se perde o movimento de uma articulação por meio de um procedimento cirúrgico. Por
exemplo, artrodesar o tornozelo, deixando-o rígido.
Arreflexia • A abolição total de um reflexo, como uma lesão da medula no nívellombar em que o paciente
perde os reflexos patelar e aquiliano.
Hiporreflexia • Diminuição de um reflexo, como no caso de uma compressão radicular ao nível de L5-S1,
acarretando hiporreflexia do reflexo aquiliano.
Artroplastia • Substituição de uma articulação, parcial ou totalmente.
Bloqueio articular • Interrupção da amplitude de um movimento articular, como quando algo impede que
o movimento prossiga.
Claudicação • Alteração da marcha normal que pode ter diversas etiologias. Por exemplo: membro
encurtado, dor, insuficiência vascular, etc.
Consolidação viciosa • A consolidação ocorre, do ponto de vista morfológico, de maneira inapropriada,
não anatômica, causando deformidade.
Pseudoartrose • Ausência de consolidação – sem formação do calo ósseo do ponto de vista histológico –
após um período de 6 meses da fratura.
Fratura • Perda de continuidade de um osso.
Fratura em galho verde • Perda incompleta da continuidade de um osso maduro.
Hemartrose • Presença de sangue dentro de uma articulação.
Órtese • Aparelho que ampara, realinha e fornece estabilidade a algum segmento do aparelho locomotor.
Prótese • Material que substitui um segmento ou uma articulação.
Osteossíntese • União das extremidades de uma fratura, deixando o osso o mais anatômico possível, por
meio do uso de materiais como placas, parafusos, fios, etc.
Proximal • Está mais próximo da origem de um membro. Por exemplo, a cabeça do rádio é proximal em
relação a sua apófise estiloide.
Distal • Está mais distante da raiz do membro. Por exemplo, o tornozelo é uma estrutura mais distal que o
joelho.
ÓRTESES 3
INTRODUÇÃO
Durante o movimento de marcha, o indivíduo apoia um dos pés no chão e realiza a alternância com o outro
pé, este auxiliado pelas estruturas do aparelho musculoesquelético, o que possibilita a locomoção humana.
Pacientes com patologias do aparelho locomotor podem necessitar de auxílio de bengala, muleta, andador
ou outros suportes. O objetivo é reduzir a pressão no segmento, transferir parte da carga para o objeto de
apoio ou mesmo retirar totalmente a carga de um ou de ambos os membros. Além disso, esses dispositivos
conferem segurança a alguns grupos de pacientes, como os idosos.
BENGALA
A diferença entre bengala e muleta é que, com a bengala, o paciente utiliza o apoio na mão e/ou no
antebraço; com a muleta, o apoio será na axila e na mão. Cabe ao médico a orientação sobre o melhor
suporte para cada caso e como utilizá-los conforme a necessidade do paciente.
A indicação inicial para o uso de bengala são pacientes idosos, sem fratura, que necessitam simplesmente
de um suporte. Por exemplo, uma senhora idosa portadora de artrose no quadril pode usar uma bengala para
distribuir a carga, reduzindo, assim, a dor.
É possível realizar um teste simples para avaliar quem necessita desse auxílio. Com a marcação de uma
linha reta de cerca de 3 metros, observa-se se há desequilíbrio ou lentidão quando o paciente caminha sobre
ela. Se há uma demora de 5 segundos ou mais para percorrer esse trajeto, sugere-se o uso de uma bengala.
Contudo, ainda há a necessidade de definir o tipo, a altura e em qual lado deve ser utilizada.
A bengala deve ser simples (convencional), com suporte da mão reto ou curvo, de material resistente e
leve. Quanto ao apoio no solo, deve estar revestido com material antiderrapante para evitar que o paciente
escorregue. Além disso, recomenda-se que tenha uma terminação simples. Quanto à altura da bengala, a
mão deve se localizar na altura do bolso da calça − anatomicamente, na altura do trocanter maior do fêmur.
Com relação ao lado, indica-se o lado dominante, no caso de não haver nenhuma patologia em segmento
específico e/ou de a intenção não ser ganho de equilíbrio.
Contudo, se o paciente apresentar algum problema no lado esquerdo, por exemplo, que curse com
dificuldade ou dor, sugere-se usar a bengala no lado contrário à dor, mesmo que esse não seja dominante,
para transferir o centro de gravidade e descarregar o peso do membro comprometido. Nesse paciente do
exemplo, seria indicada uma bengala simples com apoio na mão direita.
Se a incapacidade for mais limitante ou bilateral, sugerem-se bengalas cuja altura do apoio da mão seja
abaixo da cintura, assim como nas bengalas comuns, atingindo a altura da tuberosidade trocantérica (isto é,
na altura padrão do bolso da calça). Já o apoio da bengala no antebraço deve ser discretamente curvo, com
ângulo de 30 a 35 graus.
MULETAS
As muletas são acessórios com apoio axilar e, em geral, são usadas bilateralmente. São indicadas para
pacientes com boa função de membros superiores, já que estes são utilizados como apoio. Essas órteses
podem ser indicadas para pacientes que necessitam de maior estabilidade do que a fornecida por uma
bengala. Em pé, o indivíduo apoia-se 50% em cada membro; se for usado um par de muletas, distribui-se
25% em cada membro e 25% em cada muleta.
O tipo mais usado é a muleta axilar, que deve ser bem estofada para não traumatizar o plexo braquial.
Quanto à altura, deve ser medida com o paciente em ortostatismo, com os ombros relaxados. Com uma fita
métrica, medir desde o solo até 4 a 5 cm do oco axilar.
Ao caminhar, usa-se a marcha em 2 pontos (pé direito e pé esquerdo). Se for oferecido auxílio à marcha,
pode-se caminhar usando 3 ou 4 pontos (os 2 pés e mais 1 ou 2 bengalas/muletas). O paciente deve ser
instruído sobre como realizar a marcha com os apoios. Então, quando fizer uso de apenas um apoio, ele deve
sempre acompanhar o pé contralateral; quando fizer uso de 2 apoios, cada um deles deve acompanhar a
marcha contralateral, no caso de estar descarregando a carga nos 2 membros.
Cabe ressaltar que a muleta e a bengala devem ser mantidas à frente do corpo e afastadas lateralmente
cerca de 20 cm, pois isso dará maior estabilidade à deambulação.
ANDADORES
A terceira alternativa a ser usada é o andador. Há vários modelos no mercado, mas se costuma sugerir os
básicos, sem rodas e articulados, uma vez que oferecem grande segurança, facilitam a passagem por portas
e também a progressão para a marcha. Sua grande indicação está no pós-operatório de fraturas do membro
inferior, artroplastias do joelho e coxofemoral.
É possível usar o mesmo raciocínio aplicado para a utilização de bengalas e muletas: estando o paciente
em ortostatismo, deve-se colocar o andador à frente, avançar um pé, avançar novamente o andador e, só
então, o outro pé. Essa alternância leva a marcha em 4 pontos. Se for avançado o andador e alternados os 2
pés, para só depois movimentar o andador novamente, a marcha será em 3 pontos, o que também está
adequado. É necessário ser enfático ao orientar aos pacientes que, em momento algum, se aproximam muito
da barra transversa do andador; eles devem se manter afastados, com o tronco discretamente curvado, para
manter o equilíbrio, não encostando o abdome no andador.
COLUNA CERVICAL 4
INTRODUÇÃO
A coluna é um tubo semirrígido formado por 7 vértebras, com curvatura de convexidade anterior quando o
paciente é visto de perfil, já que, como recebe a força da gravidade de cima para baixo, se curva para
amenizar a força constante. O simples fato de haver retificação desse segmento caracteriza provável
contratura. A postura correta faz o ser humano olhar o horizonte, conforme a posição anatômica.
É importante ressaltar que, à medida que avança a idade, a amplitude do paciente tende a diminuir.
Por meio da história do paciente, deve-se definir se as informações apresentam origem própria da coluna,
se há correlação com os ombros ou, ainda, se há origem central. Os conceitos anatômicos levam à reflexão
de que não se pode desvincular a patologia do ombro da patologia cervical, pois, quando as estruturas
anatômicas cervicais (primária) estão envolvidas, usa-se a musculatura do ombro (secundária) de maneira
compensatória.
O segmento cervical promove grande mobilidade e, por isso, a maior preocupação em relação a ele são os
traumas ocorridos em flexão e extensão. Estudos e investimentos robustos em pesquisa sobre como protegera cervical refletem a sua importância, uma vez que esse segmento serve como arcabouço para proteção da
medula espinhal e de artérias vertebrais, suporte do crânio e postura ereta.
A aterosclerose das artérias carótidas provoca desconforto cervical em decorrência da má nutrição
muscular cervical e do comprometimento das artérias cerebrais, ocasionando tontura e náusea. Com
frequência, pacientes já submetidos à revascularização do miocárdio apresentam alterações do pulso
carotídeo, portanto, cabe lembrar que a presença de aterosclerose é sistêmica, podendo, assim, gerar
alterações nos pulsos.
Dá-se grande atenção também à mastigação e à deglutição nas queixas cervicais, pois a mordida
incorreta gera espasmo da musculatura, ocasionando cefaleia, contratura cervical com pontos dolorosos e
tontura. A deglutição alterada com odinofagia ou disfagia pode decorrer de tumores cervicais anteriores, cistos
embrionários, osteófitos anteriores e alterações posturais, mas a queixa principal pode ser ortopédica:
cervicalgia.
INSPEÇÃO
A inspeção do paciente deve ser iniciada pelas partes posterior e anterior da coluna cervical. Como rotina, o
paciente deve segurar um abaixador de língua com a boca e realizar flexão e extensão, lateralização e
rotação do segmento cervical, para a análise da amplitude dos seus movimentos. Deve-se observar o quanto
o paciente abre a boca e se ele apresenta alguma alteração ao mastigar ou se sua mordida é diferente
(cruzada).
Também deve-se observar a implantação do cabelo posterior às orelhas. Estas devem estar implantadas
na linha horizontal dos cantos dos olhos ou ligeiramente acima dessa linha. Essas observações são
pertinentes a fim de descartar patologias congênitas que podem ter passado despercebidas até o momento;
em caso de alterações; vale investigação sindrômica.
Já as alterações cervicais por fatores diretos como osteófitos, hérnias cervicais ou listeses podem obstruir
parcial ou totalmente os forames por onde emergem as raízes nervosas, podendo levar a parestesia ou até
paralisia.
PALPAÇÃO
Deve-se palpar as saliências ósseas, da protuberância occipital até a apófise espinhosa de C7. Assim, é
possível correlacionar as vértebras com outras estruturas anatômicas.
Com o paciente sentado, deve-se palpar a musculatura do esternocleidomastóideo e das glândulas
tireoide e salivares, em busca da presença de gânglios linfáticos.
Deve-se realizar o teste de força do membro superior baseado na classificação da American Spinal Injury
Association (ASIA), na qual se consideram 5 pontos para força normal e zero para paralisia total − o valor 3
significa que o paciente venceu a ação da gravidade.
Classificação ASIA
0 − Paralisia total;
1 − Contração palpável ou visível;
2 − Movimento ativo quando não há interferência da gravidade;
3 − Movimento ativo vencendo a gravidade;
4 − Movimento ativo vencendo a gravidade e diminuição de força;
5 − Movimento ativo vencendo a gravidade e resistência muscular com plena mobilidade do membro
examinado.
MANOBRAS
Manobra de Romberg • O exame é realizado para testar cerebelo e colunas dorsais da medula espinhal.
Deve-se solicitar que o paciente fique na posição ereta e feche os olhos, mantendo-se assim por 1 minuto.
Positividade: Se o paciente se desequilibrar e tender à queda, o exame é considerado positivo.
Condizente com: Patologias que afetam a propriocepção do paciente, ataxia deve ser de origem
sensorial. Já quando negativo em pacientes sintomáticos, sugere disfunção de natureza cerebelar.
Manobra de Hautant (insuficiência vertebrobasilar) • O teste é feito com o paciente sentado,
com os membros superiores elevados à frente (no nível do ombro), e ele deve rodar e estender a cabeça
concomitantemente para a direita; depois, deve repetir esse movimento para a esquerda.
Positividade: Se o paciente manifestar tontura, vertigem, visão turva, nistagmo, síncope ou deriva dos
braços, a manobra é considerada positiva.
Condizente com: Insuficiência vertebrobasilar.
Manobra de Spurling • É a compressão da cabeça do paciente pelo examinador, que a empurra para
baixo com as duas mãos. Realizada com o pescoço em posição neutra, discreta flexão e discreta extensão.
Foi descrita por Roy G. Spurling em 1944.
Positividade: Dor cervical ou irradiada para membro superior.
Condizente com: Síndromes compressivas, como hérnia discal ou tumorações.
Manobra de Valsalva • Solicita-se que o paciente coloque o dorso da mão na boca e assopre, a fim de
aumentar a pressão intratecal (há também outras formas de se realizar essa manobra).
Positividade: Dor no membro superior.
Condizente com: Patologias compressivas, como hérnia discal ou tumorações (entretanto, é bastante
inespecífica; deve-se sempre correlacionar com a clínica).
Teste de Lhermitte • Com o paciente sentado, deve-se auxiliar na flexão da coluna cervical.
Positividade: Choque ou desconforto podem significar rigidez de nuca.
Condizente com: Patologias que levem à irritação meníngea e à contratura da musculatura
paravertebral, como torcicolo, osteoartrite, etc.
Teste da distração • Realizado com o paciente sentado. É necessário se posicionar atrás do paciente,
colocando as mãos perto do ângulo da mandíbula e os polegares o mais próximo possível ao mento, e
realizar tração na cabeça.
Positividade: Quando o paciente manifestar alívio ou aumento da dor em caso de compressão,
dependendo de sua localização e a sua manifestação. Condizente com: Insuficiência de artérias
vertebrais, seja por placas ateromatosas, angiopatia ou compressão discal.
Atenção: A aplicação dessa manobra é desaconselhada principalmente em idosos, pois pode causar desmaio, uma vez que, ao
realizar a distração, pode-se estreitar o calibre das artérias vertebrais ou causar deslocamento de placas ateromatosas, que, dessa
forma, culminam em falta do aporte sanguíneo ao polígono de Willis, levando a desfechos não desejados.
Testes de Adson e de Halted • É aconselhada a realização dos dois testes de maneira associada. No
primeiro teste, palpa-se a artéria radial com o membro superior a 60 graus, sem mover o segmento cervical;
no segundo, esse segmento é movido para o lado contralateral, enquanto também é palpada a carótida
ipsilateral. Posicionado atrás do paciente, o médico palpa o pulso radial com uma mão e, com a outra, obtém
o pulso carotídeo, solicitando que o paciente lateralize a cabeça e faça uma pequena rotação − assim, é
possível ter maior sensibilidade.
Positividade: Se houver discrepância entre os pulsos radial e carotídeo à palpação simultânea.
Condizente com: Obstrução da artéria carótida predominantemente por aterosclerose, mas também
pode ocorrer em tumores de ápice pulmonar, síndrome do músculo escaleno, sequela de fraturas, tumores
cervicais e presença de costela cervical.
REFLEXOS
Reflexo bicipital • Com o cotovelo em semiflexão e o antebraço pronado, deve-se colocar um dedo sob o
tendão bicipital e percutir sobre o dedo.
Positividade: Quando houver hiporreflexia em relação ao lado oposto ou arreflexia. Sempre
comparativo.
Condizente com: Lesão do nervo musculocutâneo (C5 e C6).
Reflexo tricipital • Com o cotovelo pendente e semifletido, deve-se identificar o tendão tricipital
posteriormente e realizar percussão direta sobre o tendão.
Positividade: Quando houver hiporreflexia em relação ao lado oposto ou arreflexia.
Condizente com: Lesão de nervo radial (C7 e C8).
Reflexo estilorradial • Com o punho em posição intermediária, com o polegar voltado anteriormente,
deve-se percutir logo acima da apófise estiloide do rádio.
Positividade: Quando houver hiporreflexia em relação ao lado oposto ou arreflexia.
Condizente com: Lesão de nervo radial (C5 e C6).
COLUNA TORÁCICA 5
INTRODUÇÃO
A coluna torácica é o segmento mais rígido da coluna vertebral, em comparação aos segmentos cervical e
lombar. O gradil costal está conectado posteriormente à coluna e anteriormente ao esterno, e esse conjunto
protege estruturas viscerais vitais para o funcionamento do organismo. Essa porção da coluna tem
originalmenteuma curvatura posterior (cifose), mas pode estar modificada em razão de alterações
patológicas. Ressalta-se que a coluna apresenta curvaturas por ser um tubo semirrígido que recebe força
gravitacional, o que provoca desvios; porém, quando estes são exagerados, passam a ser patológicos, como
na escoliose (desvio rotacional).
INSPEÇÃO
Fisiologicamente, todo indivíduo é portador de uma cifose torácica, que deve ser vista pelo examinador.
Entretanto, quando houver aumento da curvatura (ângulo maior que 40 graus medido em raio X ou tomografia
computadorizada em perfil), essa cifose passa a ser patológica.
O exame do segmento deve ser realizado nos planos posterior, anterior e perfil, e 
devem ser descartados os seguintes sinais clínicos de escoliose (principalmente em crianças):
assimetria de ombros;
assimetria do triângulo de talhe;
assimetria mamilar;
desnível das escápulas (visível no teste de Adams);
assimetria de rebordo costal em nível axilar.
Esses cinco pontos devem ser bem observados, visto que mesmo alterações à inspeção visual podem
mostrar a gravidade do problema e, assim, levar a uma complementação do diagnóstico com exames de
imagem.
Na região de tórax anterior, a inspeção deve buscar alterações de gradil costal ou esterno − este último
mais frequentemente com deformidades como pectus excavatum (peito de sapateiro) ou pectus carinatum
(peito de pombo).
MANOBRAS
Movimentos que devem ser realizados para avaliar a mobilidade da coluna torácica:
flexão: solicitar que o paciente incline o tronco anteriormente;
extensão: solicitar que o paciente incline o tronco posteriormente;
lateralização: solicitar que o paciente lateralize o tronco para a direita e para a esquerda.
Quando são observadas alterações nesses movimentos, como desvios e assimetrias, deve-se suspeitar de
deformidades da coluna torácica, como escoliose e hipercifose.
Teste de Adams • Solicita-se que o paciente faça flexão passiva do tronco com os pés juntos, tentando
levar as mãos ao solo. O examinador, então, deve observar o paciente anterior e posteriormente. É o principal
teste para o diagnóstico de escoliose.
Positividade: Se uma assimetria na caixa torácica for percebida, sendo um lado mais proeminente que
o outro, ou seja, uma gibosidade visível.
Condizente com: Escoliose, pois o desvio rotacional das vértebras faz com que as costelas fiquem
mais posteriores de um lado que do outro.
COLUNA LOMBAR 6
INTRODUÇÃO
A coluna lombar é composta por cinco vértebras. Tem como característica apresentar lordose, que, quando
aumentada, pode ser compensatória em virtude de alguma patologia no quadril ou mesmo por desequilíbrio
muscular ou neurológico (como no caso das miopatias). Dessa maneira, sempre que houver suspeita de
algum envolvimento da articulação coxofemoral, a lombar também deve ser examinada.
A queixa lombar traz características próprias, pois a dor costuma ser referida ou irradiada em outros locais
do membro inferior. Por esse motivo, os pacientes apresentam queixas que podem não chamar atenção para
a lombar, como dor na panturrilha, perder o calçado e tropeçar com frequência, além de eventualmente terem
a sensação de falseio ou desequilíbrio.
Em um primeiro momento, esse sintoma pode levar a se pensar em patologias do pé e do joelho. Contudo,
não se pode esperar que a queixa venha repleta de informações ou que o quadro seja completo, como no
caso de dor lombar irradiada em todo o trajeto do nervo envolvido. É necessário lembrar que a dor oriunda do
segmento lombar, originada entre a última costela e a prega glútea, pode se manifestar em locais variados,
como testículo e períneo, podendo estar relacionada a movimentos específicos (p.ex., relação sexual,
evacuação, tosse e espirros). Quando a origem da dor se encontra superior a L4, sua irradiação costuma
descer pela região anterior da coxa. Já em casos em que a origem da dor se deve à alguma alteração inferior
a L4, sua irradiação costuma descer pela região posterior da coxa, podendo chegar à perna e ao pé. Os
exemplos citados são condizentes com femuralgia (envolvimento de nervo femoral) e ciatalgia (envolvimento
de nervo ciático), respectivamente.
Quanto à etiologia, as patologias que cursam com dor lombar costumam ter diversas origens: óssea,
nervosa, muscular, vascular e, com menor frequência, visceral. Entre as causas ósseas, as mais comuns são
a osteoartrite e a espondilolistese. Das causas neurológicas, deve-se estar atento a hérnias de disco,
protrusões ou abaulamentos discais que causam compressão radicular. Como causa de origem muscular,
tem-se, frequentemente, a contratura muscular, o trauma e a realização de movimentos indevidos
(exagerados ou mal realizados). Já as causas viscerais da dor lombar estão relacionadas mais comumente ao
aparelho urogenital e, nesses casos, não há modificação da dor com o movimento; dessa forma, o paciente
ficará inquieto quando sentir cólicas ou espasmos.
A dor lombar ocasionada por frigidez e impotência deve ser considerada principalmente na meia idade,
devendo-se deixar de lado a formalidade, a fim de que o paciente se sinta confortável para falar sobre a
queixa. É necessário habilidade na formulação das perguntas, a fim de que o paciente conte, sem
constrangimento, qual o comportamento da sua dor durante a relação sexual. Essas alterações ocorrem com
maior frequência do que o esperado e, muitas vezes, os médicos não abordam o assunto para não
constranger o paciente, porque não imaginam que o diagnóstico dessas patologias possa ser feito com uma
queixa inicial de dor lombar.
Também é importante prestar atenção àqueles pacientes que simulam a doença e aos portadores de
distúrbios psiquiátricos. Os simuladores apresentam história de litígio no trabalho e/ou problema psicossocial,
imitam os sintomas verdadeiros e, eventualmente, chegam a estudar a patologia simulada. Nesses casos, o
diagnóstico deve ser de exclusão, pois nunca se deve desvalorizar a queixa do paciente; é preciso sempre
buscar excluir as patologias orgânicas antes de enquadrá-lo como um simulador.
Sempre é possível incluir uma pergunta sobre a claudicação na queixa da dor lombar, além de diferenciar
a sua origem − quando presente, pode ser neurológica, diabética ou vascular.
A claudicação neurogênica decorre de etiologias que diminuem o diâmetro do canal medular e aumentam
a pressão sobre as estruturas nervosas. Uma das mais comuns é o escorregamento vertebral
(espondilolistese), que é mais frequente em idosos, nos quais costuma estar associada à posição ortostática e
ao alívio ao se sentar, uma vez que é desfeita a manobra de Valsalva. Os sintomas têm manifestações acima
do joelho, relatados como cansaço e fraqueza da musculatura anterior da coxa. Os indivíduos com estenose
do canal costumam ser capazes de andar curtas distâncias, necessitando de intervalos de parada ou de se
sentar para alívio da dor. Um fato corriqueiro e curioso é que muitos pacientes acometidos relatam que podem
andar distâncias maiores sem dor quando estão no supermercado – isso ocorre porque, ao se encurvarem
para empurrar o carrinho, a flexão e a consequente descompressão propiciam uma pequena abertura do
canal, tornando mais fácil andar com apoio e com coluna fletida. Foi assim que esse sinal foi denominado de
sinal do carrinho de supermercado.
Já na claudicação de origem vascular, os sintomas estão localizados abaixo do joelho e costumam aliviar
com o repouso. A principal etiologia é o aneurisma, que dilata um grande vaso torácico ou abdominal e, com
isso, ocorre diminuição do tônus do endotélio vascular, fazendo com que o sangue enfrente maior dificuldade
para chegar nas extremidades. Assim, durante o exercício, quando as extremidades clamam por mais
nutrição, o paciente acaba claudicando pela dificuldade que há nessa nutrição do tecido por conta da
diminuição da pressão vascular, causada pelo aneurisma. Em razão da principal etiologia desse tipo de
claudicação, a piora dos sintomas indica gravidade, pois pode ser indício de que o aneurisma esteja
dissecando.
Cabecitar, ainda, os pacientes diabéticos com dor e parestesia em pés e pernas, cuja distribuição lembra
uma bota. Isso ocorre porque a claudicação começa na extremidade distal e vai subindo, conforme a
microcirculação passa a ser cada vez mais mal perfundida. Esse tipo de claudicação não está relacionado ao
esforço ou à postura, não apresenta aspecto radicular e não costuma ser simétrico. As manifestações são
principalmente parestesia e hipoestesia, sintomas característicos de microangiopatia diabética.
INSPEÇÃO
Com o paciente despido, deve-se avaliar, anterior e posteriormente, se há alguma assimetria de ombro e de
mamilo, o alinhamento das escápulas e de espinhas ilíacas ântero e posterossuperiores, e a simetria do
triângulo de talhe (um triângulo imaginário que se delineia entre a porção lateral do tronco e a parte interna do
membro superior do paciente).
PALPAÇÃO
No ambulatório, deve-se realizar a palpação do segmento lombar, sempre avaliando se há contratura da
musculatura paravertebral. Algumas vezes, os pacientes relatam dor em local de fossa renal, então, se houver
dor intensa durante a manobra de Giordano, devem-se considerar diagnósticos diferenciais de patologias
renais.
Nos envolvimentos radiculares maiores, a palpação da musculatura contraturada pode desencadear algo
que lembra um choque, o que é chamado de sinal da campainha, descrito por Putti.
Antes de o paciente se deitar, palpa-se a articulação sacroilíaca e atrás do grande trocanter; com o joelho
do paciente em flexão de 90 graus e o pé apoiado, palpa-se profundamente o nervo ciático.
Ao palpar o trocanter maior posterossuperior em direção ao sacro (palpação oblíqua), encontra-se o
músculo piriforme. Cabe lembrar que há uma tendência atual, muitas vezes errada, de atribuir a dor lombar
baixa à síndrome do piriforme (SP). Contudo, essa síndrome costuma estar presente apenas naqueles que
têm importante massa glútea, como jovens atletas com hipertrofia glútea.
MANOBRAS
As manobras devem ser feitas após a avaliação do tronco desnudo. Com o paciente em pé, solicita-se que ele
realize flexão do tronco, para buscar desvios e alterações como gibosidade, escoliose e cifose. Já a extensão
do tronco contribui para avaliar se há aumento da lordose. Nesse momento, pode-se observar a mobilidade
da coluna.
A amplitude padrão da porção lombar da coluna de um indivíduo sadio, conforme o movimento, pode ser
definida como:
flexão: 0 a 95 graus;
extensão: 0 a 35 graus;
lateralização: 0 a 40 graus;
rotação: 0 a 35 graus.
A mobilidade pode estar alterada pela dor ou por patologias, como deformidades residuais decorrentes de
escoliose ou espondilite reumatoide. Então, é importante observar se, durante o movimento, a alteração da
coluna sofre ou não ação muscular. As deformidades que forem modificadas com a ação da musculatura são
denominadas dinâmicas e aquelas que não se modificarem, estáticas.
MANOBRAS OU TESTES
Discrepância aparente de membros inferiores • A medição é feita com fita métrica fixa na cicatriz
umbilical até o maléolo medial direito e esquerdo. Este teste tem como finalidade estimar o comprimento dos
membros, que, quando discrepantes, levam à claudicação.
Positividade: Quando apresentar discrepância maior que 1,5 cm de um lado para o outro. Em caso de
alteração, é pertinente prosseguir a investigação com escanometria, um exame muito mais preciso.
Condizente com: Discrepância de comprimento dos membros inferiores.
Manobra de rotação interna dos membros inferiores ou manobra do rolamento • Busca
alguma alteração desse movimento na articulação coxofemoral, que pode significar dor no membro inferior,
principalmente na face anterior da coxa. Realiza-se, primeiro, rotação interna, que é o primeiro movimento a
ser perdido nas patologias coxofemorais; depois, rotação externa.
Positividade: Quando há déficit de rotação.
Condizente com: Osteoartrite de quadril ou patologias inflamatórias da cápsula articular.
Manobra de Schöber • Com o paciente em ortostatismo, traça-se uma linha horizontal entre as espinhas
ilíacas para servir como parâmetro e encontra-se o centro (palpando o processo espinhoso). Então, traça-se
uma linha perpendicular à primeira e mede-se 10 cm, demarcando-a. Depois, solicita-se que o paciente
realize flexão do tronco. A medida na pele deve aumentar cerca de 5 cm.
Positividade: Mobilidade menor que 5 cm, causada por dor ou restrição do movimento.
Condizente com: Anquilose do segmento lombar, em patologias como a espondilite anquilosante.
Manobra de Lasègue • Com o paciente em decúbito dorsal, deve-se colocar a mão posteriormente ao
tornozelo, realizando elevação do membro até 60 graus (acima disso, a manobra perde especificidade). É
importante iniciar sempre pelo lado sem dor.
Positividade: O paciente manifesta dor na face posterior do membro, em dermátomos do nervo ciático.
Condizente com: Patologias compressivas de raiz nervosa, como hérnias ou espondilolistese.
Atenção: É importante ter um limite de elevação, pois pacientes com encurtamento na musculatura posterior da coxa e da perna
podem manifestar desconforto.
Manobra de Lasègue invertida • Com o paciente em decúbito ventral, deve-se segurar o membro
inferior e elevá-lo em um movimento de extensão.
Positividade: Manifestação de dor na região anterior da coxa (dermátomo do nervo femoral).
Condizente com: Lombociatalgia de origem em raízes altas (L2, L3 e parte superior de L4).
Manobra de Slump • Paciente sentado à beira do leito, com as pernas pendentes. Deve-se fazer flexão
leve do tórax, flexão cervical acentuada e, concomitantemente, esticar e elevar o membro examinado junto
com uma dorsiflexão do pé.
Positividade: Dor no trajeto do nervo ciático.
Condizente com: Patologias compressivas de medula espinhal, como hérnias ou espondilolistese.
Atenção: Diferenciar de encurtamento de isquiotibiais (dor mais localizada posterior ao joelho).
Manobra de Bragard • Paciente em decúbito dorsal realizando elevação do membro inferior similar à
manobra de Lasègue; deve-se diminuir discretamente a elevação do pé e fazer sua dorsiflexão.
Positividade: Dor no trajeto do nervo ciático.
Condizente com: Irritação radicular (patologias compressivas da raiz nervosa).
Manobra de Valsalva • Com o paciente sentado, solicita-se a ele que assopre com a boca obstruída,
aumentando, assim, a pressão intratecal.
Positividade: Aumento da dor.
Condizente com: Irritação radicular (patologias compressivas da raiz nervosa).
Manobra de Milgram • Com o paciente em decúbito dorsal, solicita-se a elevação de suas pernas em
cerca de 5 cm, mantendo a posição e sustentando-a por 30 segundos.
Positividade: O paciente apresenta dor antes do tempo previsto.
Condizente com: Hérnia discal ou irritação radicular (patologias compressivas da raiz nervosa).
Manobra de Patrick ou FABERE (Flexão ABdução E Rotação Externa) • Em decúbito
dorsal, solicita-se que o paciente realize a posição em formato de número quatro, colocando o tornozelo
direito no joelho esquerdo ou vice-versa; deve-se empurrar o joelho para baixo, estabilizando a crista ilíaca do
lado contrário, buscando desconforto ou dor nas articulações sacroilíaca e coxofemoral.
Positividade: Dor ou desconforto nas articulações sacroilíaca ou coxofemoral.
Condizente com: Osteoartrite de articulações sacroilíaca ou coxofemoral.
Teste de Thomas • Com o paciente em decúbito dorsal, deve-se solicitar flexão da coxa sobre o tórax o
máximo possível, até retificar sua lordose lombar. Depois, deve-se realizar a extensão do membro
contralateral.
Positividade: Quando há flexão no lado que está estendido em mais de 15°.
Condizente com: Contratura da articulação coxofemoral. Foi um teste muito utilizado na avaliação das
paralisias flácidas (poliomielite) e ainda é usado para avaliação de pacientes com espasticidade (como na
paralisia cerebral). Apresenta-se também positivo e doloroso na artrose da articulação coxofemoral, com
deformidade já estruturada em flexão.
Manobra de Kernig • Com o paciente em decúbito dorsal e as duas mãosatrás da cabeça, solicitar a
flexão de um dos membros inferiores associada à flexão do joelho.
Positividade: Se manifestar dor cervical e/ou lombar, o teste é positivo.
Condizente com: Irritação meníngea, mas pode ter utilidade nas hérnias discais, e rigidez do
segmento, como na espondilite reumatoide.
Manobra de Brudzinski • Com o paciente em decúbito dorsal, é realizada flexão ativa do segmento
cervical.
Positividade: Flexão dos quadris e dos joelhos em reação à flexão cervical.
Condizente com: Irritação meníngea.
Observação: Ambas as manobras de Kernig e de Brudzinski são utilizadas para a avaliação de irritação meníngea. Em doenças
como o tétano, que podem iniciar com lombalgia e levar a opistótono, as manobras podem se apresentar positivas já na fase inicial.
Teste de andar nos calcanhares • Solicitar que o paciente caminhe predominantemente apoiado nos
calcanhares.
Positividade: Quando o paciente não conseguir realizar a tarefa solicitada.
Condizente com: Radiculopatia de L5.
Teste de andar na ponta dos pés • Solicitar que o paciente caminhe predominantemente com a ponta
dos pés.
Positividade: Quando o paciente não conseguir realizar a tarefa solicitada.
Condizente com: Radiculopatia de S1.
REFLEXOS
A avaliação deve ser concluída realizando-se os seguintes reflexos:
Patelar • Com o paciente sentado e com os pés pendentes, solicita-se que dirija o seu olhar para o
horizonte. O examinador, então, palpa o polo inferior da patela e a tuberosidade da tíbia, e percute entre eles
sobre o tendão patelar, sempre repetindo o teste contralateral em busca de alterações assimétricas.
Positividade: Quando houver hiporreflexia ou hiper-reflexia em relação ao lado oposto.
Condizente com: A ausência de resposta indica alteração do nervo femoral. A hiporreflexia indica
paralisia flácida (poliomielite) ou compressão radicular independente da causa (hérnia discal, tumores),
enquanto a hiper-reflexia sugere lesão do feixe piramidal.
Aquiliano • Com o paciente sentado, deve-se percutir o tendão de Aquiles. Usa-se o mesmo raciocínio
anterior, lembrando que processos traumáticos como rupturas antigas podem causar assimetria.
Positividade: Quando houver hiporreflexia ou hiper-reflexia em relação ao lado oposto.
Condizente com: A ausência de resposta sugere lesão do nervo ciático por compressão ou paralisia
flácida.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Há situações em que se deve recorrer aos reflexos cremastérico e anal, que têm grande utilidade em traumas
raquimedulares, fraturas pélvicas e suas sequelas.
Com relação à sensibilidade, orienta-se seguir a representação metamérica dos dermátomos.
OMBRO 7
INTRODUÇÃO
O ombro é a articulação que apresenta maior mobilidade no corpo humano. Sua principal articulação é a
glenoumeral, formada por uma cabeça umeral grande, suportada por uma pequena e rasa cavidade glenoide.
Queixas relacionadas ao ombro são muito frequentes, sendo a terceira causa mais comum entre os pacientes
que procuram atenção médica por razões musculoesqueléticas.
A dor no ombro também pode ter origem cervical, cardíaca ou intra-abdominal, como ocorre em patologias
da vesícula, do baço ou outras condições com envolvimento do diafragma, causando a chamada dor referida.
Em virtude de a ocorrência de dor no ombro de origem cervical ser muito comum, deve-se sempre realizar
também uma avaliação desse segmento quando houver queixas referentes ao ombro. Em pacientes com
história recente de trauma ou que apresentam queixas neurológicas, como parestesia, uma avaliação
neurovascular mais cuidadosa deve ser feita.
INSPEÇÃO
É preciso solicitar que o paciente deixe os ombros totalmente descobertos para que, assim, o médico possa
analisá-lo anterior e posteriormente em busca de alterações de forma e contorno.
PALPAÇÃO
Uma parte importante do exame do ombro é a palpação do espaço subacromial e do tubérculo maior do
úmero. Os tendões dos músculos supra e infraespinhal transitam pelo espaço subacromial. A palpação do
espaço subacromial pode ser feita posterior e anteriormente ao acrômio. Neste último caso, para expor ainda
mais o espaço subacromial, pode-se estender levemente o braço do paciente. A sensibilidade no local pode
sugerir síndrome do impacto subacromial, lesão de tendões do manguito rotador ou bursite subacromial.
Também é possível palpar o sulco intertubercular, por onde transita o tendão da cabeça longa do bíceps
braquial (o tendão localiza-se medialmente ao tubérculo maior). Esse exame é mais bem realizado com o
ombro do paciente em rotação externa. Sensibilidade local sugere processo inflamatório ou degenerativo.
AMPLITUDE DE MOVIMENTO
A avaliação da amplitude de movimento (ADM) pode ser dividida em ativa, quando realizada pelo paciente, e
passiva, quando por um examinador. De preferência, deve ser feita em ambos os membros simultaneamente,
iniciando-se pela avaliação da ADM ativa, solicitando que o paciente realize os seguintes movimentos:
abdução: elevando o braço e o afastando lateralmente do tronco;
adução: cruzando o membro sobre o tórax, tocando o ombro contralateral;
rotação externa: com o cotovelo a 90 graus aduzido ao tórax, realiza-se a rotação externa, apresentando a
palma da mão anteriormente;
rotação interna: levando a mão até o abdome ou, para exacerbar ainda mais, até a porção inferior da
escápula contralateral, por trás das costas, avaliando até qual vértebra consegue tocar;
flexão e extensão do ombro: movimentos de elevação anterior e posterior do braço.
Não havendo alterações da mobilidade ativa, não há necessidade de avaliação da mobilidade passiva, pois
certamente estará íntegra. Entretanto, caso o paciente não consiga realizar nenhum movimento ativo, deve-se
investigar a possibilidade de uma alteração estrutural que também impossibilite a realização de movimentos
passivos, como capsulite adesiva, osteoartrite, luxação ou fratura. Caso haja somente alteração da mobilidade
ativa, por perda de força ou dor, é possível que seja uma lesão de manguito rotador. Ressalta-se que algumas
patologias cervicais podem alterar o exame do ombro, por isso é sugerido que sempre se realize o exame da
cervical em queixas a nível do ombro.
Manobras específicas para manguito rotador
A estrutura chamada de “manguito rotador” é o conjunto de quatro tendões inseridos na cabeça do úmero. Os
tendões que formam essa estrutura são: supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular. Lesões
de manguito são a principal causa de dor no ombro, sendo o supraespinhal o tendão mais comumente
afetado, em virtude de sua localização anatômica mais suscetível ao impacto subacromial e de sua
hipovascularização relativa.
O manguito tem importantes funções de mobilidade e de estabilidade articular. Por isso, muitos testes têm
como critério de positividade a diminuição de força na realização de determinados movimentos ou a
incapacidade de sustentar a articulação em determinadas posições.
A prevalência de lesões de manguito rotador aumenta com a idade e ocorre mais frequentemente em
pacientes que realizam movimentos com ombro em torno de 90 graus ou mais.
Mais didaticamente, a avaliação do manguito rotador pode ser dividida de acordo com os músculos
avaliados: avaliação dos músculos supra e infraespinhal e redondo menor, e avaliação do músculo
subescapular.
Após o término do exame, além de presumir qual tendão está comprometido, deve-se, se possível, cogitar
a possibilidade de ruptura do tendão. De maneira geral, para os testes descritos a seguir, a dor tende a ser
mais consistente com processo inflamatório, enquanto a presença de fraqueza tende a estar mais relacionada
com a ruptura do tendão.
TESTES
Teste do arco doloroso • Com o ombro no plano da escápula (aproximadamente 30 graus para a frente
no plano coronal), a fim de isolar os demais músculos abdutores, o paciente deve abduzir o membro superior.
Positividade: Quando o paciente manifestar dor e dificuldade de realizar o movimento entre 60 e 120
graus.
Condizente com: Predominantemente indica comprometimento de supraespinhal, podendosugerir
impacto subacromial.
Abdução inicial contra a resistência • Também no plano da escápula, com o cotovelo esticado e a
partir de 20 graus de abdução, o paciente resiste à tentativa de adução do examinador.
Positividade: Incapacidade de resistir à adução por mais de 30 segundos.
Condizente com: Lesão de supraespinhal, também podendo sugerir impacto subacromial.
Observação: Ambos os testes apresentam boa sensibilidade, portanto são apropriados para iniciar o exame. Além disso, o teste do
arco doloroso tem boa especificidade, próxima a 81%.
Teste de Jobe (“teste da lata vazia”) • Muito semelhante ao teste descrito anteriormente, também é
realizado no plano da escápula, porém a 90 graus de abdução e em rotação interna (com os polegares
apontando para o chão, como se estivessem virando uma lata para baixo), o paciente resiste à tentativa de
adução do examinador.
Positividade: Dor com incapacidade de resistir à adução.
Condizente com: É um teste mais específico para lesão de supraespinhal.
Drop arm test (teste da queda do braço) • Em posição neutra no plano coronal, a partir da abdução
total, o paciente tenta lentamente abaixar o membro até adução total.
Positividade: Incapacidade de realizar uma adução lenta e suave, passando a realizar movimento
brusco de adução em algum momento do teste.
Condizente com: Ruptura do tendão supraespinhal, com especificidade de 93%. Entretanto, é um teste
muito pouco sensível, cerca de 24%.
Teste de rotação externa contra a resistência • Tendo o braço aduzido junto ao corpo, com o
cotovelo a 90 graus de flexão, o paciente tenta rodar externamente o braço contra a resistência do
examinador.
Positividade: Dor ou fraqueza para realizar o movimento.
Condizente com: Lesão do infraespinhal. Teste com razoável sensibilidade e especificidade, de 63 e
75%, respectivamente.
Teste de rotação interna contra a resistência (Gerber’s lift-off test − Gerber 1) • Com a mão
na parte posterior da cintura em rotação interna, o paciente tenta forçar sua mão para trás, em sentido
posterior, contra a resistência do examinador.
Positividade: Dor ou fraqueza para empurrar a mão para trás
Condizente com: Lesão do subescapular. Teste com sensibilidade e especificidade variáveis, de 34 a
68% e 50 a 77%, respectivamente.
Teste de compressão abdominal (teste de Napoleão ou Gerber 2) • Deve-se solicitar que o
paciente coloque a mão espalmada sobre o abdome e faça compressão.
Positividade: Quando o paciente manifestar dor no ombro e o cotovelo mover-se posteriormente.
Condizente com: Lesão do subescapular.
TESTES ESPECÍFICOS PARA SÍNDROME 
DO IMPACTO SUBACROMIAL
A síndrome do impacto subacromial, como o próprio nome sugere, não se refere à lesão de uma estrutura
específica, e sim a um conjunto de sinais e sintomas. Sabe-se que ocorre compressão das estruturas do
espaço subacromial quando o paciente realiza atividades de elevação do membro. O impacto subacromial
pode ser causado tanto por uma alteração anatômica do acrômio, que possibilita o atrito entre o acrômio e os
tendões adjacentes, desencadeando uma lesão de manguito, como também pode ser consequência de uma
ruptura de manguito, que desencadeia uma instabilidade da articulação e das estruturas periarticulares. Por
sua localização, o tendão do músculo supraespinhal é a estrutura mais comumente envolvida, juntamente
com a bursa subacromial.
Teste de Neer • Com o braço do paciente no plano da escápula (30 graus no plano coronal), realiza-se uma
abdução passiva até 120 graus, enquanto se mantém a escápula do paciente estabilizada.
Positividade: Dor ou defesa em algum momento da abdução.
Condizente com: Impacto subacromial, que, quanto maior, mais grave deve ser o impacto.
Teste de Hawkins • Com o membro do paciente elevado/flexionado a 90 graus à frente do corpo e o
cotovelo fletido também a 90 graus, promove-se a rotação interna do ombro, enquanto se estabiliza o cotovelo
do paciente.
Positividade: Dor ou defesa durante o exame.
Condizente com: Impacto subacromial.
Observação: Ambos os testes usados para avaliar o impacto subacromial apresentam relativa sensibilidade, próxima a 70%, porém
são pouco específicos, entre 30 e 60%. Para aumentar a especificidade, pode-se injetar anestésico no espaço subacromial antes do
exame. Contudo, isso acaba sendo pouco utilizado na prática. Outro teste que pode ser empregado para auxiliar no diagnóstico de
impacto subacromial é o teste do arco doloroso − descrito anteriormente na avaliação do músculo supraespinhal.
TESTES ESPECÍFICOS PARA AVALIAÇÃO 
DE INSTABILIDADE ARTICULAR
A estabilidade articular do ombro é dada pelos estabilizadores estáticos e dinâmicos do ombro. A estabilidade
estática é formada pelos próprios componentes ósseos da articulação, pela cápsula articular, pelos ligamentos
e tendões e pelo lábio glenoidal. Já a estabilização dinâmica é exercida primordialmente pelos tendões do
manguito rotador.
Dessa forma, qualquer alteração na estrutura desses estabilizadores poderá proporcionar uma
instabilidade articular. A consequência mais grave da instabilidade articular é a luxação do ombro, na maioria
das vezes anterior.
Podem ser realizados 3 tipos de testes em pacientes com instabilidade crônica do ombro de maneira
sincrônica.
Teste da apreensão (crank test ou teste da manivela) • Paciente realiza abdução de 90 graus do
ombro, com cotovelo fletido a 90 graus e membro superior em rotação externa. Então, o examinador realiza
uma exacerbação da rotação externa com o objetivo de avaliar a instabilidade. O paciente pode apresentar
subluxação ou até luxação quando houver instabilidade grave.
Positividade: Quando o paciente manifestar insegurança, apreensão ou referir que sente que vai sair
do lugar.
Condizente com: Instabilidade do ombro.
Teste da recolocação • Paciente em decúbito dorsal, com o ombro para fora da maca. Com o membro
superior a 90 graus e o cotovelo fletido também a 90 graus, realiza-se uma força de anterior para posterior,
tentando recolocar a cabeça do úmero, subluxada na manobra anterior, novamente na cavidade glenoide.
Positividade: Quando o paciente referir que sentiu a sensação do ombro voltando para a sua posição
original.
Condizente com: Instabilidade do ombro.
Teste da liberação • Na sequência do teste de recolocação, ainda com o paciente na mesma posição, ao
retirar a mão que realizava a força na manobra anterior rapidamente, liberando a cabeça do úmero, o ombro
volta para a posição de apreensão, reconfirmando a instabilidade.
Positividade: Quando o paciente referir novamente uma insegurança na articulação.
Condizente com: Instabilidade do ombro.
Teste do sulco • Com o paciente em pé ou sentado, deve-se tracionar o braço dele em sentido inferior com
uma mão, enquanto a outra estabiliza sua escápula.
Positividade: Aparecimento de uma depressão (um sulco) maior que 2 cm entre o acrômio e a cabeça
do úmero.
Condizente com: Instabilidade inferior ou generalizada da articulação glenoumeral.
TESTES ESPECÍFICOS PARA AVALIAÇÃO DO BÍCEPS Teste de Yegarson • Com o
paciente sentado, com o braço aduzido e o cotovelo fletido a 90 graus, deve-se segurar a mão do paciente,
que deve estar pronada, e tentar realizar a supinação contra a resistência.
Positividade: Dor e/ou fraqueza ao supinar o antebraço.
Condizente com: Patologias do tendão da cabeça longa do bíceps braquial (principal supinador).
Teste de Speed (palm-up test) • Com o paciente sentado, com o braço abduzido a 60 graus no plano da
escápula e a mão supinada, deve-se solicitar que ele tente elevar a mão contra a resistência.
Positividade: Quando o paciente se queixar de dor no sulco intertubercular ou apresentar fraqueza na
realização do movimento.
Condizente com: Patologias do tendão da cabeça longa do bíceps braquial.
Teste de O’Brien • Com o paciente sentado, com o braço elevado anteriormente a 90 graus, discreta
adução do ombro em relação à linha média, a mão pronada e o polegar apontando para baixo, deve-se
aplicar uma força com direção inferior, a fim de baixar o braçocontra a resistência do paciente.
Positividade: Quando o paciente manifestar dor.
Condizente com: Lesão proximal do bíceps, em sua origem.
TESTE ESPECÍFICO PARA AVALIAÇÃO DA ARTICULAÇÃO
ACROMIOCLAVICULAR
Teste da adução • Com o paciente sentado com o braço aduzido à frente do tórax cerca de 90 graus, deve-
se solicitar que o paciente tente abduzir o membro superior contra a resistência.
Positividade: Quando o paciente se queixar de dor na articulação acromioclavicular.
Condizente com: Osteoartrite da articulação acromioclavicular, sequela de trauma ou, ainda,
instabilidade.
Teste de Yokum • Deve-se solicitar que o paciente coloque a mão no ombro oposto, fletindo o braço e
deixando o cotovelo em flexão de 90 graus. Depois, ele deve tentar encostar o cotovelo na testa.
Positividade: Quando o paciente se queixar de dor na articulação acromioclavicular.
Condizente com: Nesse movimento, o tubérculo maior é deslocado sob o ligamento coracoacromial e
sob a articulação acromioclavicular, portanto, se o teste for positivo, deve-se considerar trauma com
instabilidade articular.
AVALIAÇÃO NEUROVASCULAR
Em pacientes com história recente de trauma ou que apresentem queixas neurológicas, é necessário realizar
um exame neurovascular mais aprofundado. Deve-se considerar radiculopatia associada a fratura cervical,
neuropraxia do plexo braquial e lesão de nervo axilar.
Luxação anterior do ombro pode estar associada com lesão ou praxia do nervo axilar. Por isso, nessa
situação, é preciso sempre testar a integridade do nervo, a sensibilidade da pele sobrejacente ao músculo
deltoide e a força de contração desse, durante uma abdução a 15 graus contra a resistência.
Compressão de qualquer nervo em torno do ombro pode desencadear dor, parestesia e fraqueza distal ao
local da compressão. Compressão do nervo supraescapular é a mais comum e produz dor localizada mais
posterior ao ombro, além de hipotrofia dos músculos supra e, principalmente, infraespinhal. Condições
vasculares, como síndrome do desfiladeiro torácico e trombose da veia axilar, também podem ser causas de
dor no ombro.
COTOVELO 8
INSPEÇÃO
A inspeção deve ser feita comparando-se os dois cotovelos simultaneamente e examinando-se o paciente a
partir de uma visão posterior. É importante saber que essa articulação apresenta um formato triangular, para
que, quando houver, deformidades ou anomalias sejam notadas facilmente. Esse triângulo é delimitado pelos
epicôndilos lateral e medial e, inferiormente, pelo olécrano.
Palpação • A dor no cotovelo não é uma das queixas mais frequentes no ambulatório. A palpação do
cotovelo deve ser feita quando o paciente se queixar de dor nessa articulação. Deve-se realizar a palpação
lateral e medial e compará-la com o cotovelo contralateral. Começa-se palpando a interlinha articular, o
epicôndilo lateral do úmero e a origem dos extensores, buscando sensibilidade no ramo do nervo radial,
chamado interósseo posterior. Depois disso, realiza-se a palpação do epicôndilo medial do cotovelo e na
origem dos flexores, além de palpar o nervo ulnar no sulco do nervo ulnar.
Positividade: Quando o paciente manifestar dor durante a realização do exame.
Condizente com: Dor à palpação lateral é sugestiva de epicondilite lateral, também conhecida como
cotovelo de tenista, pois, nessa região, estão inseridos os tendões extensores do antebraço, muito
exigidos na prática do tênis. Dor à palpação medial é sugestiva de epicondilite medial ou cotovelo de
golfista, pois, nessa região, estão inseridos os tendões flexores do antebraço, muito exigidos na prática do
golfe.
Manobra de valgo e varo • Busca alguma instabilidade dos ligamentos do cotovelo. O paciente deve
assumir uma posição de semiflexão (30 graus) do cotovelo, enquanto o examinador estabiliza seu braço e
realiza adução e abdução do antebraço.
Positividade: Quando, ao realizar a manobra, o paciente manifestar dor, houver instabilidade ou ainda,
houver aumento do espaço articular.
Condizente com: Instabilidade em varo pode significar lesão de ligamento colateral radial. Instabilidade
em valgo, lesão do ligamento colateral ulnar.
Teste de Cozen • Com o cotovelo em semiflexão e a mão pronada, estimula-se o paciente a realizar a
extensão do punho.
Positividade: Quando for manifestada dor na origem dos extensores (epicôndilo lateral).
Condizente com: Epicondilite lateral.
Teste da cadeira de Gardner – modificado • Com o braço estendido, o antebraço em pronação e o
punho em flexão palmar, solicita-se que o paciente tente sustentar uma cadeira pelo seu encosto. No entanto,
uma cadeira pode ser muito pesada e, dependendo do paciente, pode haver dificuldades. Desse modo,
sugere-se trocá-la por um livro de cerca de 1 kg, de média espessura, para comodidade do paciente.
Positividade: Quando o paciente manifestar dor na origem e no trajeto dos tendões extensores.
Condizente com: Epicondilite lateral.
Teste de Maudsley • Com o cotovelo em semiflexão e a mão em posição pronada, solicita-se que faça
extensão do terceiro dedo contra a resistência do examinador.
Positividade: Quando manifestar dor na origem e no trajeto dos tendões extensores.
Condizente com: Epicondilite lateral.
Teste do Golfista • Com o cotovelo em extensão e supinação do antebraço, solicita-se que flexione o
punho contra a resistência do examinador.
Positividade: Quando manifestar dor na origem e no trajeto dos tendões flexores.
Condizente com: Epicondilite medial.
PUNHO E MÃO 9
INSPEÇÃO
A mão, quando em repouso, apresenta-se na posição funcional (como quando se agarra uma bolinha), na
qual as articulações metacarpofalângicas e interfalângicas estão fletidas. Essa flexão de repouso é
progressivamente menor do dedo mínimo para o indicador. Além disso, a musculatura da mão dominante será
um pouco mais hipertrófica, e essa diferença, quando pequena, não é motivo para estranheza.
Também é fundamental examinar se há presença de alguma deformidade visível (p.ex., nódulos), tanto
óssea quanto oriunda de partes moles.
PALPAÇÃO
Deve-se palpar pele, partes moles e partes ósseas, buscando alterações conforme a queixa de anamnese.
Na pele, avalia-se se há alteração térmica nas diferentes regiões da mão, pois hipertermia local pode ser
sinal de infecção ou inflamação. É importante observar também se alguma área da pele está mais seca, pois
pode ser indício de uma lesão neurológica, na qual o pródromo inicial pode estar sendo a anidrose.
Já na palpação das partes moles, é necessário considerar a anatomia da mão. É possível realizar a
palpação da maioria dos tendões que passam no nível do punho, tanto flexores quanto extensores. Isso é
importante porque é comum a ocorrência de tenossinovites e tendinites (tendinoses) – e, no momento da
palpação, podem-se notar sinais inflamatórios ou o paciente pode se queixar de dor.
Nas partes ósseas, deve-se fazer a palpação em busca de saliências ou protuberâncias, conforme a
queixa do paciente. Palpa-se, no punho, o rádio (lateral) e a ulna (medial) na mão, os ossos do carpo, os
metacarpos e as falanges, além das articulações. Deve-se considerar que, na palpação das articulações
interfalângicas, é importante realizar a palpação tanto lateromedial (onde estão as saliências ósseas e onde
podemos palpar deformidades ósseas encontradas em patologias degenerativas articulares, como a artrose)
quanto anteroposterior (onde é possível comprimir a cápsula articular, sendo manifestada a dor em doenças
inflamatórias, como a artrite reumatoide). As doenças inflamatórias costumam estar mais em falanges
proximais, enquanto as degenerativas, em falanges distais.
Dedos
Extensores digitais • Com o punho estabilizado em posição neutra, o paciente deve estender as
articulações metacarpofalângicas e fletir as articulações interfalângicas proximais. Além disso, é necessário
realizar uma força flexora sobre as falanges proximais, orientando o paciente a tentar manter a extensão nas
articulações metacarpofalângicas.
Positividade: Quando o paciente não conseguir manter a extensão.
Condizentecom: Lesão de extensores digitais (2o, 3o e 4o dedos).
Flexores superficiais dos dedos • Avaliar os dedos separadamente, sobretudo cada tendão flexor
superficial. Seguram-se os outros dedos e solicita-se que o paciente realize a flexão do dedo que se quer
examinar.
Positividade: Quando o paciente não conseguir realizar a flexão no nível da interfalângica proximal.
Condizente com: Lesão do flexor superficial do dedo que não fletiu.
Flexores profundo dos dedos • Avaliar os dedos separadamente, sobretudo cada tendão flexor
profundo. Manter extensão da articulação interfalângica proximal e solicitar que realize a flexão da distal.
Positividade: quanto não conseguir realizar a flexão no nível da interfalângica distal.
Condizente com: lesão do flexor profundo do dedo que não fletiu.
Adutores digitais • O paciente deve manter os dedos estendidos e tentar separá-los aos pares, a fim de
avaliar a adução entre eles.
Positividade: Quando o paciente não conseguir, ao abduzir os dedos, mantê-los aduzidos entre si.
Condizente com: Envolvimento de músculos interósseos palmares.
Abdutores digitais • Com os dedos estendidos, o paciente deve abduzir os dedos contra a força do
examinador.
Positividade: Quando o paciente não conseguir abrir os dedos contra a resistência aplicada pelo
examinador.
Condizente com: Lesão de interósseos dorsais (exceto o 5o dedo).
Extensor do polegar (curto e longo) • Deve-se aplicar força de flexão sobre o polegar do paciente,
que deve tentar mantê-lo estendido.
Positividade: Quando o paciente não conseguir manter o dedo estendido.
Condizente com: Se não for mantida a extensão metacarpofalângica, há envolvimento do extensor
curto do polegar; se não for mantida a extensão interfalângica, trata-se de lesão do extensor longo do
polegar.
Flexor do polegar (curto e longo) • O paciente deve realizar flexão do polegar, de modo que o dedo
toque na porção hipotenar; depois, deve-se enganchar um dedo no polegar do paciente e realizar uma força
de extensão.
Positividade: Quando o paciente não conseguir manter a flexão.
Condizente com: Se não for mantida a flexão metacarpofalângica, considera-se lesão do flexor curto
do polegar; se não for mantida a flexão interfalângica, significa lesão do flexor longo do polegar.
Adutor do polegar • Com os metacarpos estabilizados, pedir que tente aduzi-lo.
Positividade: Quando o paciente não conseguir aduzir o polegar.
Condizente com: Envolvimento do adutor do polegar.
Abdutores do polegar (curto e longo) • Com os metacarpos estabilizados, o paciente deve tentar
abduzir o polegar.
Positividade: Quando o paciente não conseguir abduzir.
Condizente com: Envolvimento de abdutor curto e/ou longo do polegar.
Mecanismo de pinça • Solicita-se que o paciente oponha o polegar e o indicador. Depois, deve-se
enganchar um dedo e realizar força na tentativa de separar os dedos do paciente.
Positividade: Se o paciente não conseguir manter a união dos dedos.
Condizente com: Lesão do flexor (longo ou curto) do polegar, do flexor (superficial ou profundo) dos
dedos ou do nervo mediano.
Oponência do dedo mínimo com o polegar • O paciente deve encostar a falange distal do dedo
mínimo na falange distal do polegar. Depois, deve-se enganchar um dedo e realizar uma força na tentativa de
separar os dedos do paciente.
Positividade: Quando o paciente não conseguir manter a oponência entre os dois dedos.
Condizente com: Lesão de oponente do polegar, lesão de oponente do dedo mínimo ou lesão
neurológica de nervo mediano ou ulnar.
Teste de Bunnel-Littler • Deve-se estabilizar a articulação metacarpofalângica em extensão e solicitar
que o paciente realize a flexão da articulação interfalângica proximal.
Positividade: Quando o paciente tiver dificuldade ou dor ao realizar o teste.
Condizente com: Alteração dos músculos intrínsecos ou lesão de nervo mediano ulnar.
Punho
Flexão • Deve-se avaliar se o paciente consegue fletir o punho de 0 a 80 graus.
Positividade: Quando o paciente não conseguir essa amplitude de flexão.
Condizente com: Lesão no nível dos tendões flexores, alteração degenerativa ou neurológica.
Extensão • Deve-se avaliar se o paciente consegue estender o punho de 0 a 70 graus.
Positividade: Quando o paciente não conseguir essa amplitude de extensão.
Condizente com: Envolvimento dos tendões extensores do punho, deformidade pós-traumática ou
degenerativa ou lesão neurológica.
Phalen modificado • O paciente deve colocar os cotovelos sobre uma superfície, de modo a estabilizá-
los, e, depois, realizar flexão do punho de 90 graus contra a resistência do examinador durante 60 segundos
ou menos, caso haja queixa de dor ou formigamento no trajeto do nervo mediano.
Positividade: Quando o paciente se queixar de dor ou formigamento no nível do punho ou no trajeto do
nervo mediano.
Condizente com: Síndrome do túnel do carpo – compressão do nervo mediano no nível do punho.
Phalen invertido • O paciente deve realizar extensão de 90 graus de ambos os punhos, de modo que as
palmas de ambas as mãos se encostem durante 60 segundos ou menos, caso o paciente manifeste dor ou
formigamento no trajeto do nervo mediano.
Positividade: Quando o paciente se queixar de dor ou formigamento no nível do punho ou no trajeto do
nervo mediano.
Condizente com: Síndrome do túnel do carpo – compressão do nervo mediano no nível do punho.
Teste de Tinel • É a percussão de qualquer nervo. Aqui, testando o nervo mediano, realiza-se a percussão
no nível do punho proximal, com antebraço em posição supina.
Positividade: Quando o paciente referir formigamento ou sensação de choque durante a percussão.
Condizente com: Compressão de nervo; neste caso, do nervo mediano.
Froment • O paciente deve segurar uma folha de papel entre o dedo indicador e o polegar, com este
estendido (utilizando o adutor do polegar); então, deve-se tentar puxar a folha contra a resistência do
paciente.
Positividade: Quando o paciente deixar a folha escapar ou quando flexionar polegar para conseguir
manter a folha entre os dedos.
Condizente com: Comprometimento de nervo ulnar ou do músculo adutor do polegar, lembrando que,
apesar de o adutor do polegar pertencer à região tenar, ele recebe o ramo de inervação do nervo ulnar.
Filkenstein • O paciente deve fechar os dedos, de modo que o polegar fique por baixo dos outros. Depois,
deve-se realizar força em direção ulnar contra a resistência do paciente.
Positividade: Quando o paciente se queixar de dor.
Condizente com: Tenossinovite de De Quervain – tendinite da bainha comum do abdutor longo e do
extensor curto do polegar.
Teste de Allen • Deve-se comprimir as artérias radial e ulnar do paciente no nível do punho, a fim de
interromper a circulação para a mão. Quando a mão estiver pálida, deve-se liberar somente uma das artérias
e observar se a circulação será restabelecida. Depois, repete-se novamente o teste liberando a outra artéria.
Positividade: Quando não houver retorno da perfusão da mão após descompressão de alguma das
artérias.
Condizente com: Se não perfundir após descompressão da artéria ulnar, trata-se de obstrução da
artéria ulnar; se não perfundir após descompressão da artéria radial, há obstrução da artéria radial.
QUADRIL 10
INTRODUÇÃO
A articulação coxofemoral é de carga, caracterizada por movimentos amplos, com importante sistema de
alavancas.
INSPEÇÃO
O exame tem início já na chegada do paciente ao ambulatório, ao observar sua marcha. Na sequência das
passadas, devem ser observados: espinhas ilíacas, balanço pélvico, nível dos trocânteres maiores e região
adutora. Depois, deve-se procurar peculiaridades que possam ser observadas estaticamente, como
deformidades ou encurtamento de membros.
PALPAÇÃO
Com o paciente em decúbito dorsal, palpa-se a sínfise púbica, o trocanter maior e a região adutora. Durante a
palpação, os movimentos podem exacerbar a dor. Com o paciente em decúbito ventral, palpam-se as
espinhas ilíacas posterossuperiores e as articulações sacroilíacas, até chegar ao cóccix. Na posição
ortostática, deve-se procurarhérnia inguinal, uni ou bilateral, e também palpar o cordão espermático,
buscando varicocele e cistos de cordão.
MANOBRAS 
Mobilidade
Adução, abdução, flexão, extensão, rotações e rolamentos
Sabendo que as amplitudes das articulações coxofemorais são diferentes e que o movimento de maior
amplitude é a flexão, consequentemente este será o movimento mais difícil de ficar limitado no paciente, o
último que ele pode perder − assim como o movimento de rotação interna será o primeiro a apresentar
limitação, pois, nesse movimento, a cabeça do fêmur entra em maior contato com o acetábulo, ficando
aprisionada. Como exemplo, é possível citar a osteoartrite coxofemoral, que limita primeiro a rotação interna.
Ao deitar o paciente para examinar a coluna ou a articulação coxofemoral, realiza-se a manobra do rolamento,
principalmente a rotação interna, a fim de se estabelecer se a patologia é coxofemoral ou na coluna, o que
contribui bastante na prática diária do ambulatório.
O impacto femoroacetabular vem ganhando novos rumos por sua relação com a osteoartrite. Sabe-se que
a patologia coxofemoral não é somente óssea, mas também dos tecidos adjacentes. Essa patologia, por
vezes não entendida, tem manifestação em adolescentes e adultos jovens.
Sinal do C • Solicita-se que o paciente, em pé, evidencie o local de sua dor. Com os dedos indicador e
polegar, ele “abraça” a articulação coxofemoral pela frente e por trás, evidenciando a letra C com as mãos.
FADIR (Flexão, ADução, Rotação Interna) • Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador
deve se posicionar ao seu lado, com uma mão no joelho e outra na perna, realizando flexão da coxa sobre a
pelve em direção ao tronco, adução e rotação interna.
Positividade: Quando o paciente se queixar de dor na realização da manobra.
Condizente com: Impacto femoroacetabular.
Manobra de Patrick ou FABERE (Flexão ABdução E Rotação Externa) • Manobra muito
usada, porém pouco explorada. Com o paciente em decúbito dorsal, solicita-se que coloque o tornozelo direito
sobre o joelho esquerdo, e vice-versa, como no formato do número quatro. Deve-se, então, empurrar seu
joelho para baixo, estabilizando a crista ilíaca do lado contrário, buscando desconforto ou dor nas articulações
sacroilíaca e coxofemoral.
Positividade: Dor ou desconforto nas articulações sacroilíaca ou coxofemoral.
Condizente com: Processos inflamatórios e/ou degenerativos das articulações sacroilíaca ou
coxofemoral.
Teste de Thomas • Com o paciente em decúbito dorsal, deve-se pedir a ele que realize a flexão das coxas
sobre o tórax, abraçando os joelhos, até retificar a lordose lombar. Em seguida, o examinador deve realizar a
extensão de um dos membros em direção à maca.
Positividade: Quando há contratura em flexão do quadril, ou seja, quando um dos membros não
consegue se manter esticado enquanto o outro está fletido.
Condizente com: Contratura em flexão da articulação coxofemoral. Este teste foi muito utilizado na
avaliação das paralisias flácidas e espásticas, mas, nos dias atuais, é positivo e doloroso em caso de
artrose da articulação coxofemoral com deformidade já estruturada em flexão.
Manobra de Trendelenburg • Posicionado atrás do paciente, que deve se manter em posição
ortostática, o examinador observa, em ambos os lados, as espinhas ilíacas posterossuperiores e o grande
trocanter. Solicita-se que o paciente fique apoiado sobre um dos membros inferiores. Desse modo, se o
músculo glúteo médio estiver normal, a pelve estará equilibrada; porém, se houver insuficiência glútea, será
possível observar a obliquidade pélvica.
Positividade: Quando a pelve estiver desnivelada, caindo para o lado do membro suspenso.
Condizente com: Insuficiência de glúteo médio.
Manobra para piriforme • Pedir para o paciente deitar na beira do leito em decúbito lateral, para o lado
não doloroso. O examinador, então, deve pegar o membro inferior que está por cima e realizar a flexão da
articulação coxofemoral e do joelho a 90˚. Na sequência, deve estabilizar a pelve e aplicar uma força no
joelho, de modo que force a rotação interna da articulação coxofemoral.
Positividade: Quando o paciente manifestar dor na nádega, podendo se estender no trajeto do nervo
ciático.
Condizente com: Hipertrofia do músculo piriforme, o que pode estar causando compressão do nervo
ciático.
Observação: O músculo piriforme tem origem no sacro anterior e insere-se na parte posterossuperior do grande trocanter. Esse
músculo tem como função principal a rotação externa da coxa, estando a pelve estabilizada. Em raras oportunidades, será possível
confirmar a síndrome do piriforme, que pode estar acompanhada de dor na nádega e na perna e que piora ao se sentar. Embora
essa síndrome exista, ela tem pequena prevalência e, geralmente, está associada a pacientes que buscam hipertrofia glútea em
demasia, sendo mais comum essa prática entre as mulheres. Apesar de o piriforme ser um músculo pequeno, ele tem forte relação
anatômica com o nervo ciático e, por esse motivo, sua hipertrofia pode levar à compressão do nervo e culminar com ciatalgia.
Ressalta-se que a síndrome do piriforme tem baixa incidência na população e, muitas vezes, é confundida com patologias
peritrocantéricas, sendo o diagnóstico clínico e de exclusão.
JOELHO 11
INTRODUÇÃO
Antes de realizar manobras específicas, deve-se tranquilizar o paciente e deixá-lo confortável para que,
assim, relaxe a musculatura, evitando resultados falso-negativos nos testes.
Sempre se deve comparar o joelho afetado com o joelho contralateral, pois muitos testes diagnósticos
utilizam, como critério de positividade, a comparação com o joelho íntegro.
É importante ressaltar que a dor no joelho também pode ser originada de patologias localizadas na coluna
lombar e no quadril.
As patologias mais frequentes no paciente ambulatorial são lesões dos menisco, de ligamento cruzado
anterior e de ligamentos colaterais, além de osteoartrite e ligamento cruzado posterior.
INSPEÇÃO
A inspeção tem início pela marcha e pelo alinhamento dos membros. Depois, o examinador deve buscar a
presença de edema ou derrame articular, hipotrofia muscular e deformidades ósseas.
Marcha
Deve-se solicitar que o paciente caminhe e observar a alternância de pelo menos 3 passos entre os membros
direito e esquerdo. Os pacientes podem apresentar desvio da linha média em varo (joelho se afasta do centro)
ou valgo (joelho se aproxima do centro), diminuição das atividades de vida diária, além de balanços laterais
do corpo durante a marcha. Quando a origem está no quadril, o paciente obriga-se a andar na ponta do pé,
utilizando a musculatura lombar do mesmo lado.
Hipotrofia
O paciente pode apresentar hipotrofia da musculatura do quadríceps ou dos músculos da panturrilha. Na
prática clínica, o quadríceps é mais utilizado para avaliar a hipotrofia, comparando-se a circunferência de
ambas as coxas. A medida é realizada a partir de um ponto fixo ósseo, tendo como referência, atualmente, a
tuberosidade anterior da tíbia (sugere-se 15 a 20 cm acima da tuberosidade).
A hipotrofia da musculatura extensora da coxa (principalmente o quadríceps) se dá por desuso (diminuição
da carga de atividade no membro afetado). Isso significa que a queixa causa limitação ao paciente de forma
crônica, para que tenha havido tempo de cursar com hipotrofia.
Alinhamento/ângulo Q
Com o paciente mantendo os pés juntos e os hálux alinhados, traçam-se duas linhas: uma que vai da espinha
ilíaca anterossuperior (EIAS) até o centro da patela e outra que parte da tuberosidade da tíbia passando pelo
centro da patela. A intersecção dessas linhas gera o ângulo Q. Em mulheres, pelo fato de terem uma pelve
mais alargada e um fêmur mais curto, esse ângulo é maior, o que é considerado, por muitos autores, como
um sinal de alterações da articulação femoropatelar, síndrome patelar e instabilidade patelar. Dessa maneira,
é importante entender que este exame é realizado com o objetivo de identificar um fator de risco, e não como
um teste diagnóstico.
Derrame articular
O joelho normaltem volume de 3 a 5 mL de líquido sinovial. Quando se notam alterações dos contornos
anatômicos do joelho, isso pode caracterizar um derrame articular maior (20 a 30 mL). Nesses casos, até
mesmo por meio da inspeção, o edema pode ser evidenciado, pois há ausência do formato triangular da
patela e dos sulcos peripatelares. Também se deve observar a presença de edema localizado, relativo aos
tecidos subjacentes, como no caso de bursites pré-patelares. Além disso, é importante caracterizar a
evolução do derrame, que é uma resposta inflamatória da membrana sinovial diante de alguma agressão.
Como lembrete anatômico, deve-se ressaltar que os meniscos são relativamente avasculares, pois seu
suprimento vascular chega somente na periferia, chamada de zona vermelha. Na avaliação, há ainda o sinal
do rechaço da patela ou sinal da tecla. Enquanto a mão não dominante do examinador empurra porção
capsular superior da patela, a mão dominante empurra a porção inferior a partir da tíbia, deslocando o líquido
articular para o centro da articulação. Usando o dedo indicador da mão dominante, comprime-se a patela
contra o fêmur. A sensação de rechaço ou de acomodação da patela sobre o líquido indica a presença de
derrame articular. Derrames moderados já podem ser identificados por esse teste.
PALPAÇÃO
Nessa parte do exame, busca-se palpar todas as estruturas subjacentes do joelho e avaliar a temperatura e a
presença de derrame articular. Não é esperado encontrar em todos os derrames o rechaço da patela. Para
um melhor acesso à articulação, a palpação deve ser feita também com o joelho flexionado a 90 graus.
Divide-se a palpação em duas partes: palpação da interlinha articular anterior (porções medial e lateral) e
palpação das estruturas periarticulares anteriores e posteriores. A interlinha articular deve ser palpada com os
polegares estabilizando a patela, colocados inferomedial e inferolateralmente a ela. A presença de
sensibilidade local em um ponto específico costuma evidenciar lesão de estruturas subjacentes ao ponto
doloroso, como de meniscos, enquanto sensibilidade difusa costuma evidenciar irritação sinovial, resultando
em patologias degenerativas, inflamatórias ou infecciosas.
Didaticamente, palpa-se a interlinha articular, em sentido anteroposterior, o corno anterior, o corno médio e
o corno posterior do menisco, tanto no lado medial quanto no lado lateral. Os ligamentos colaterais devem ser
palpados seguindo a anatomia de cima para baixo ou vice-versa (origem e inserção).
Das estruturas periarticulares, devem-se palpar a tuberosidade da tíbia, o ligamento patelar e o tendão do
quadríceps, o côndilo femoral lateral e a bursa anserina (localizada medialmente à tuberosidade da tíbia).
Dor à palpação do côndilo femoral lateral é um sinal importante que ocorre na síndrome da banda iliotibial,
comum em corredores. Dor à palpação patelar, associada a edema localizado, pode ser sugestiva de bursite
pré-patelar, comum em trabalhadoras domésticas em razão do atrito repetitivo.
Na fossa poplítea, pode ser identificada uma massa, contendo líquido no seu interior, chamada de cisto de
Baker. Na maioria das vezes, indica a presença de uma irritação da membrana sinovial do joelho, como
osteoartrite.
MANOBRAS E TESTES PARA AVALIAÇÃO DE MENISCOS
De modo geral, quando se força o pé em rotação externa, fletindo o joelho, comprime-se o compartimento
medial. Já quando se roda internamente, durante a flexão do joelho, comprime-se o compartimento lateral. Da
mesma forma, quando se realiza estresse em varo, comprime-se o compartimento medial, e quando se
realiza o estresse em valgo, comprime-se o compartimento lateral. Esse conhecimento é importante, pois, ao
comprimir uma estrutura, gera-se estresse sobre ela, o que cursará com dor em caso de lesão. Também é
importante lembrar que, próximo à flexão total do joelho, são testadas as estruturas posteriores do joelho,
como o corno posterior dos meniscos, e próximo a 90 graus de flexão ou em extensão, testam-se as
estruturas anteriores do menisco.
Teste de McMurray • Com o paciente em decúbito dorsal, com o quadril fletido em torno de 90 graus e o
joelho na máxima flexão possível, deve-se colocar uma mão na face anterior do joelho, com o polegar e os
demais dedos sobre a interlinha articular, enquanto a outra mão segura o calcanhar do paciente. Para testar o
menisco medial, realiza-se lenta extensão do joelho com o pé em rotação externa (de modo a trazer o seu
corno posterior para a frente). Já para testar o menisco lateral, o pé deve estar em rotação interna. Leves
forças em valgo e varo podem ser aplicadas durante o teste a fim de aumentar o estresse aplicado sobre o
menisco, o que, supostamente, aumentaria a sensibilidade do teste.
Positividade: Quando, durante a manobra, o paciente referir dor em algum ponto da interlinha articular,
com ou sem crepitação.
Condizente com: Lesão de menisco medial ou lateral.
Teste de Apley • Com o paciente em decúbito ventral, estando o joelho em flexão de 90 graus, deve-se
colocar a mão na parte posterior da coxa do paciente para estabilizá-la, e com a outra mão, segurar o
calcanhar; ou estabilizar o pé embaixo do braço do examinador. Mantendo o joelho a 90 graus, deve-se
empurrar o calcanhar do paciente para baixo, em direção à mesa, enquanto se gira o pé externa e
internamente, testando o menisco medial e lateral, respectivamente.
Positividade: O teste é considerado positivo quando o paciente referir dor na interlinha articular, durante
a sua execução.
Condizente com: Lesão de menisco lateral ou medial, conforme manobra.
Teste da marcha de pato • O paciente deve tentar caminhar agachado (posição de cócoras), com os pés
rodados externa e internamente, testando as estruturas meniscais mediais e laterais, respectivamente. Caso o
paciente não manifeste queixa, deve-se exacerbar o caminhar, solicitando que o paciente coloque, se
possível, o calcanhar em contato com o solo durante a marcha. Assim, quanto mais fletido o joelho, maior
será a exigência da porção posterior do menisco, e, quanto mais estendido, maior será a exigência da porção
anterior do menisco.
Positividade: Paciente que manifestar dor.
Condizente com: Lesão meniscal ou cartilaginosa. Pacientes com edema importante, com osteoartrite
de moderada a severa, com lesão ligamentar, idosos ou indivíduos com qualquer condição que reduza a
força do quadríceps podem ser incapazes de realizar este teste e, para esses casos, deve-se recorrer a
outros testes provocativos.
ESTRUTURAS LIGAMENTARES
São várias, mas as maiores incidências de lesão, isoladamente ou combinadas, ocorrem em ligamento
cruzado anterior, ligamento cruzado posterior, ligamento colateral medial e ligamento colateral lateral.
Manobras e testes para avaliação do ligamento cruzado anterior Manobra da gaveta
anterior • Com o paciente em decúbito dorsal, com o quadril a 45 graus e o joelho em torno de 70 a 90
graus de flexão, deve-se sentar sobre o pé do paciente e, com as duas mãos abraçar a região proximal da
tíbia. Os polegares devem estar posicionados ao nível da tuberosidade anterior da tíbia, com os dedos
indicador e médio na região posterior. Desse modo, é realizada a tração anterior da tíbia com o pé em posição
neutra, rotação interna e rotação externa.
Positividade: Quando a anteriorização da tíbia sob o fêmur é comparativamente maior do que no joelho
contralateral. Embora este teste tenha alta sensibilidade e especificidade na fase crônica da lesão (92 e
91%, respectivamente), estudos não demonstram uma boa eficácia na fase aguda, provavelmente quando
relacionado ao edema. Além disso, dois outros fatores diminuem a sensibilidade da manobra: a contração
muscular voluntária dos músculos flexores da perna e a borda posterior espessa do menisco medial, que
vai contra o côndilo femoral durante a tentativa de translação anterior.
Condizente com: Lesão ou insuficiência do ligamento cruzado anterior.
Manobra de Lachman • Com o paciente em decúbito dorsal, deve-se sustentar o joelho do paciente
entre20 e 30 graus de flexão, com uma mão sobre o fêmur distal e outra sobre a região proximal da tíbia.
Então, deve-se forçar o fêmur posteriormente e a tíbia anteriormente. Este teste tem mostrado ser o mais útil
no diagnóstico de lesão do ligamento cruzado anterior pelos estudos comparativos na literatura até o
momento, possuindo 85% de sensibilidade e 94% de especificidade. Isso ocorre porque os fatores que
interferem na manobra da gaveta anterior (citados anteriormente) são menos pronunciados quando o joelho
está em 20 graus de flexão.
Positividade: Quando há maior translação anterior da tíbia em comparação ao joelho contralateral.
Condizente com: Lesão de ligamento cruzado anterior.
Observação: O deslocamento posterior da perna é chamado de Lachman invertido ou posterior e, nesse caso, indicaria lesão do
ligamento cruzado posterior.
Teste de jerk • Com o paciente em decúbito dorsal, com articulação coxofemoral por volta de 45 graus e o
joelho entre 80 e 90 graus, o examinador deve se posicionar ao seu lado e segurar o pé do paciente em uma
de suas mãos, enquanto a outra mão é posicionada na parte superior e lateral da perna, mantendo-a em
rotação interna. O joelho é levado para extensão.
Positividade: Se houver saída anterior e lateral do planalto tibial, por volta de 30 graus de flexão,
evidenciando subluxação da tíbia.
Condizente com: Lesão ou insuficiência do ligamento cruzado anterior.
Teste do pivot-shift • Basicamente, os testes de pivot e jerk são opostos. O teste de pivot inicia onde
termina o de jerk, em extensão. Com o paciente e o examinador na mesma posição, parte-se da extensão,
com o pé em rotação interna. Enquanto uma mão mantém o pé em rotação interna, a outra força a parte
superior e lateral da tíbia medialmente, com estresse em valgo. Mantendo essas forças, promove-se uma
flexão gradual.
Positividade: Quando, ao realizar a flexão de 0 a 30 graus, o examinador sente um ressalto, que é a
subluxação anterolateral da tíbia. Quando presente, esse ressalto costuma ser visível e é possível senti-lo.
Condizente com: Lesão do ligamento cruzado anterior.
Observação • Para realizar esse exame, é muito importante que o paciente esteja completamente relaxado ou, então, sob narcose.
Dá-se preferência a iniciar os testes pelo pivot-shift, seguido pelo teste de jerk.
AVALIAÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
Manobra da gaveta posterior • Realizada da mesma forma que a manobra da gaveta anterior, porém
empurrando a tíbia em direção posterior. Por isso, costuma ser realizada logo após a manobra da gaveta
anterior. É considerado o melhor teste para avaliar lesão do ligamento cruzado posterior, com sensibilidade e
especificidade em torno de 90%.
Positividade: Quando a tíbia se mover posteriormente, sempre comparando com o lado contralateral.
Condizente com: Ruptura ou insuficiência do ligamento cruzado posterior.
Sag sign (“sinal do afundamento”) • Com o paciente em decúbito dorsal, com o quadril e o joelho
fletidos a 90 graus, deve-se observar lateralmente a posição da tíbia, especificamente o planalto tibial medial,
em relação ao respectivo côndilo femoral. O normal é que a tíbia esteja pelo menos 5 mm à frente do fêmur.
Positividade: Quando a distância entre a tíbia e o fêmur for menor que 5 mm, o sinal do deslizamento
posterior é considerado positivo.
Condizente com: Lesão do ligamento cruzado posterior.
Observação: Um estudo na fase crônica da lesão encontrou sensibilidade de 79%, com uma alta especificidade de 100%.
AVALIAÇÃO DOS LIGAMENTOS COLATERAIS
Estresse em valgo • Com o paciente em decúbito dorsal e joelho fletido primeiramente a 30 graus e depois
a 0 graus, deve-se estabilizar o fêmur forçando-o medialmente, enquanto a outra mão, segurando na altura do
tornozelo, força a perna em sentido contrário (externamente), tentando, assim, abrir o compartimento medial.
Positividade: Uma abertura do compartimento medial maior que o joelho contralateral, associada à dor
no local.
Condizente com: Lesão do ligamento colateral medial. Se o teste também for positivo a 0 graus (em
extensão completa), sugere-se lesão associada do ligamento cruzado anterior, posterior ou da porção
profunda do ligamento colateral medial, que são estabilizadores secundários ao estresse em valgo.
Estresse em varo • Mantendo as mesmas posições do teste anterior, realiza-se concomitantemente ao
estresse em valgo. A manobra de varo deve ser feita forçando o fêmur lateralmente e a tíbia medialmente.
Positividade: Quando a abertura do compartimento lateral é maior que no joelho contra-lateral, costuma
também manifestar dor.
Condizente com: Lesão do colateral lateral. Se positivo em extensão total, sugere lesão do ligamento
cruzado posterior.
TORNOZELO E PÉ 12
INSPEÇÃO
No exame do pé e do tornozelo, é importante solicitar que o paciente dispa os membros inferiores para que,
assim, o examinador possa fazer uma avaliação completa. Em seguida, deve-se começar pela inspeção da
marcha, analisando os pontos de apoio e o ângulo de progressão. O examinador busca observar as fases da
marcha e avaliar o contato inicial do pé com o solo normal: iniciar com o calcanhar, seguido do apoio do
mediopé, dos metatarsos e, por último, dos dedos, que impulsionam o balanço para o próximo passo.
Após avaliar a dinâmica da marcha, deve-se realizar a inspeção estática, buscando deformidades (que
podem já ter sido notadas na deambulação). O examinador deve avaliar se há alterações como valgo
acentuado do tornozelo (como em pacientes com pé plano adquirido por insuficiência de tendão tibial
posterior), desvio medial do 1o metatarsiano com saliência óssea proeminente (hálux valgo, também
conhecido como joanete, mais comum em mulheres) ou, ainda, deformidade na cabeça do 5o metatarso
(joanete do 5o ou joanete dos alfaiates).
Cabe lembrar que o pé é um sítio comum da ocorrência de neuroma de Morton (nódulo palpável, mais
comum entre o 3o e o 4o metatarsianos), por isso, sempre que a queixa de dor, formigamento ou queimação
estiver presente, é importante direcionar o exame para investigar essa patologia.
Por último, e já com o paciente na maca, o examinador deve olhar a planta do pé, avaliando os vértices do
triângulo de sustentação (calcâneo, cabeças do 1o e do 5o metatarsos). Isso é importante porque esses são
os pontos de apoio do pé, que permitem a formação do arco plantar (região sem apoio no solo). Entretanto,
como são pontos de maior atrito e sustentação de carga, podem formar calosidades, sendo frequente motivo
de queixas dos pacientes. No entanto, cabe ressaltar que devemos diferenciar calosidades de verrugas
plantares: os calos são áreas de pele endurecida e grossa, resultado da pressão constante sofrida em uma
região de proeminência óssea, enquanto as verrugas plantares são lesões cutâneas causadas pelo
papilomavírus humano (HPV) não relacionadas a pontos de apoio ósseos.
Tipos de pé que fogem da normalidade
1. Pé cavo: quando o mediopé se afasta do solo ao ser visto de perfil (aumento do arco).
2. Pé plano: quando a borda medial da planta do pé está se aproximando do solo ou em contato com ele
(diminuição do arco plantar).
3. Pé equino: quando o calcanhar se afasta do solo (andar na ponta dos pés).
4. Pé calcâneo: quando o apoio do pé está predominantemente sobre o calcanhar.
5. Pé aduto: o antepé aproxima-se da linha média no plano sagital.
6. Hálux valgo (joanete): quando há um desvio medial do primeiro metatarsiano em relação ao segundo,
estimulando a formação de uma exocitose da cabeça do segundo metatarsiano, em associação ao desvio
lateral do primeiro dedo.
7. Dedo em martelo e dedo em garra: há flexão da articulação interfalângica proximal.
PALPAÇÃO
Na palpação do tornozelo e do pé, deve-se inicialmente avaliar se há presença de edema ou alteração de
temperatura em relação ao resto do corpo. Depois, realiza-se a palpação da artéria tibial posterior, que está
localizada atrás do maléolo medial, e da artéria pediosa, que é encontrada entre o primeiro e o segundo raios
na região dorsal do tarso. Alémdisso, deve-se palpar o tendão de Aquiles posterior do tornozelo, buscando
saliências ou alterações que possam condizer com tendinopatia e entesite do calcâneo.
TESTES DE TORNOZELO E PÉ
Teste de Thompson (teste de compressão) • Com o paciente em decúbito ventral, com o terço distal
das pernas e dos pés pendentes na maca, deve-se segurar e comprimir os músculos gastrocnêmio e sóleo
(panturrilha).
Positividade: Se, mediante a compressão da panturrilha, não houver movimento de flexão plantar, o
teste é positivo.
Condizente com: Insuficiência ou ruptura do tendão aquiliano.
Teste da gaveta • Com o paciente sentado à beira do leito, com o joelho e o tornozelo fletidos a 90 graus,
deve-se segurar a perna com uma das mãos e o calcâneo com outra, e realizar um movimento no sentido
anteroposterior e posteroanterior, com o intuito de avaliar instabilidade.
Positividade: Se houver instabilidade do tornozelo e o tálus deslizar anteriormente em relação à tíbia
mais que 5 mm, a manobra será positiva.
Condizente com: Frouxidão ou lesão ligamentar (instabilidade).
Teste do estresse em varo e valgo • Com o paciente sentado na maca com os joelhos a 90 graus, deve-
se estabilizar a porção distal da perna, forçando o pé lateral (estresse em valgo) e medialmente (estresse em
varo) no plano sagital, sob uma leve flexão plantar.
Positividade: Quando houver instabilidade lateral (estresse em varo) ou medial (estresse em valgo) do
tornozelo, será positivo.
Condizente com: Instabilidade ligamentar.
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http://www.uptodate.com/contents/physical-examination-of-the-shoulder
	Capa
	Rosto
	Créditos
	Dedicatória
	Aviso
	OS AUTORES
	OS COAUTORES
	AGRADECIMENTOS
	PREFÁCIO
	SUMÁRIO
	APRESENTAÇÃO
	1. ANAMNESE
	2. CONCEITOS E DEFINIÇÕES
	3. ÓRTESES
	4. COLUNA CERVICAL
	5. COLUNA TORÁCICA
	6. COLUNA LOMBAR
	7. OMBRO
	8. COTOVELO
	9. PUNHO E MÃO
	10. QUADRIL
	11. JOELHO
	12. TORNOZELO E PÉ
	REFERÊNCIAS