Gripe

Prévia do material em texto

PNEUMOLOGIA
GRIPE
SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................................................................... 3
2. Características virais ................................................................................................... 4
3. Classificação ................................................................................................................ 5
4. Quadro clínico .............................................................................................................. 6
5. Complicações e sinais de piora .................................................................................. 8
6. Diagnóstico ................................................................................................................... 9
7. Abordagem do paciente............................................................................................. 10
8. Tratamento ................................................................................................................. 11
Referências ..................................................................................................................... 15
Gripe   3
1. INTRODUÇÃO
As pandemias causadas pelo vírus da gripe, ou influenza, vêm sendo descritas desde 
1918, quando ocorreu a gripe espanhola, responsável por um alto número de óbitos 
em todo o mundo. Desde então, outros eventos semelhantes foram registrados, como 
a gripe asiática, em 1957, que afetou amplamente a população chinesa, e a gripe de 
1968, ambas com grande impacto global.
No decorrer do século XX e início do XXI, outras epidemias e surtos chamaram 
atenção. Em 1977, a China enfrentou um novo surto de gripe suína, e em 1997, a gripe 
aviária de Hong Kong, causada pelo subtipo H5N1, despertou grande preocupação ao 
evidenciar que a transmissão viral não se restringia apenas ao ser humano, mas tam-
bém envolvia aves. Esse episódio foi amplamente noticiado e marcou uma mudança 
na compreensão da epidemiologia do vírus influenza.
Mais recentemente, em 2009, a gripe suína causada pelo H1N1 gerou um alerta 
global. O medo de uma disseminação rápida era real, pois um indivíduo infectado em 
outro país poderia facilmente transmitir o vírus ao viajar, espalhando a doença para 
diversos continentes em pouco tempo. Apesar da gravidade da situação, as medidas 
de controle implementadas foram eficazes para conter a propagação e evitar conse-
quências ainda mais desastrosas.
 Se liga!   Atualmente, o subtipo H1N1 continua sendo uma preo-
cupação de saúde pública, e a vacina contra a gripe é formulada para oferecer 
proteção contra esse e outros subtipos do vírus influenza. Diante desse histórico, 
fica evidente que a gripe é um tema relevante na prática clínica, exigindo conheci-
mento aprofundado para um manejo eficaz e para a implementação de medidas 
preventivas adequadas.
Gripe   4
2. CARACTERÍSTICAS VIRAIS
O vírus influenza, pertencente à família Orthomyxoviridae, é um vírus de RNA seg-
mentado, característica que permite elevada variabilidade genética. Essa instabilidade 
decorre principalmente de dois mecanismos: mutações pontuais (deriva antigênica, 
antigenic drift), que ocorrem gradualmente ao longo do tempo e podem comprometer 
a eficácia vacinal, e rearranjos genéticos abruptos (salto antigênico, antigenic shift), 
resultantes da troca de segmentos de RNA entre diferentes cepas. Este último mecanis-
mo é responsável pelo surgimento de novos subtipos virais com potencial pandêmico, 
pois pode gerar variantes que escapam da imunidade pré-existente na população.
A superfície viral do influenza é composta por proteínas essenciais para sua infecti-
vidade e propagação, sendo as mais importantes hemaglutininas (H) e neuraminida-
ses (N). A hemaglutinina facilita a entrada do vírus na célula hospedeira ao se ligar a 
receptores específicos, enquanto a neuraminidase promove a liberação de novos vírus, 
permitindo a disseminação da infecção. A combinação dessas proteínas define os 
diferentes subtipos do influenza, como H1N1 e H5N1, este último associado a surtos 
de gripe aviária com alta letalidade.
Vírus Influenza
Hemaglutinina
Canal de 
Íons M2
Neuraminidase
Nucleoproteína
Polimerase 
de RNA
Envelope 
Lipídico
M1
Figura 1. Estrutura viral do Influenza virus.
Fonte: Alexander_P/Shutterstock.com
https://www.shutterstock.com/pt/image-vector/influenza-virus-components-hemagglutinin-neuraminidase-rna-2469250543
Gripe   5
A alta taxa de transmissibilidade do influenza compensa sua letalidade relativamente 
baixa, tornando-o um agente de grande impacto em saúde pública. Populações vulnerá-
veis, como idosos, gestantes, imunossuprimidos e portadores de comorbidades, apre-
sentam maior risco de complicações graves e óbitos. O subtipo H1N1, por exemplo, tem 
mantido sua relevância epidemiológica desde a pandemia de 2009, sofrendo mutações 
contínuas que exigem atualizações frequentes da vacina para garantir proteção eficaz.
Ainda, o influenza apresenta um padrão sazonal, com aumento da incidência nos 
meses mais frios. No Brasil, a circulação do vírus se intensifica no outono e inverno, 
orientando a realização das campanhas anuais de imunização antes do pico epidêmico. 
A vigilância virológica global também desempenha papel fundamental, pois a dinâmica 
da infecção no Hemisfério Norte influencia a formulação das vacinas a serem utilizadas 
no Hemisfério Sul, refletindo o caráter intercontinental da disseminação do vírus e a 
necessidade de monitoramento constante para prevenir surtos e pandemias.
3. CLASSIFICAÇÃO
O vírus influenza é classificado em quatro tipos principais: A, B, C e D, cada um 
com características distintas em relação à epidemiologia e impacto na saúde humana. 
Os tipos A e B são os mais relevantes para a saúde pública, sendo responsáveis por 
surtos sazonais e pandemias, enquanto o tipo C causa infecções geralmente leves e 
esporádicas. Já o tipo D, identificado mais recentemente (2011-2012), tem predomí-
nio em animais, como bovinos e suínos, sem evidências claras de infecção humana, 
mas segue sob vigilância epidemiológica devido ao potencial risco de adaptação ao 
hospedeiro humano.
O influenza A é o mais preocupante do ponto de vista pandêmico, pois apresenta 
maior variabilidade genética e capacidade de recombinação, permitindo o surgimento 
de novos subtipos com potencial para escapar da imunidade prévia da população. Sua 
classificação em subtipos ocorre com base nas proteínas de superfície:
• Hemaglutinina (H): essencial para a adesão do vírus à célula hospedeira e início 
da infecção. Atualmente, 18 subtipos de hemaglutinina foram identificados (H1 
a H18), sendo os subtipos H1, H2 e H3 os mais adaptados à transmissão entre 
humanos.
• Neuraminidase (N): fundamental para a liberação de novas partículas virais, per-
mitindo a disseminação do vírus. Existem 11 subtipos conhecidos (N1 a N11), 
sendo N1 e N2 os mais comuns em infecções humanas.
Gripe   6
 Saiba mais!   A combinação dessas proteínas determina os dife-
rentes subtipos do influenza A, como H1N1 e H3N2, ambos com grande impacto 
na saúde pública. Devido à alta taxa de mutação e aos mecanismos de deriva e 
salto antigênico, o vírus sofre modificações frequentes, tornando necessária a 
atualização periódica da vacina para garantir proteção eficaz contra as variantes 
em circulação.
O influenza B, embora não seja classificado em subtipos, é dividido em duas linhagens 
principais: Victoria e Yamagata. Ele apresenta menor capacidade de mutação e recom-
binação do que o influenza A, mas ainda pode causar surtos sazonais significativos, 
especialmente em populações vulneráveis. Já o influenza C, menos estudado, tem im-
pacto limitado na saúde humana, provocando infecções respiratórias leves e raramente 
associadas a epidemias. Por isso, não é considerado um problema relevante em saúde 
pública, e não faz parte das formulações vacinais anuais.
Dessa forma, a classificação do influenza tem implicaçõesdiretas na epidemiologia da 
gripe, na formulação de vacinas e nas estratégias de controle da disseminação do vírus, 
reforçando a importância da vigilância contínua para prevenir novos surtos e pandemias.
4. QUADRO CLÍNICO
A gripe causada pelo vírus influenza é uma infecção respiratória aguda de início 
abrupto e intenso, caracterizada por febre alta (geralmente acima de 38°C), calafrios, 
mal-estar, fadiga intensa, cefaleia, dor de garganta, coriza e tosse seca. Além disso, os 
sintomas sistêmicos, como mialgia, prostração e adinamia, são marcantes e podem 
incapacitar o paciente para as atividades diárias habituais.
O período de incubação do influenza é curto, variando de 1 a 4 dias (média de 2 dias). 
Um aspecto preocupante da transmissibilidade do vírus é que a eliminação viral pode 
ocorrer antes mesmo do início dos sintomas, permitindo que indivíduos assintomáti-
cos transmitam a doença sem perceber. A duração dessa eliminação viral depende do 
estado imunológico do paciente: indivíduos saudáveis tendem a eliminar o vírus por 
um período mais curto, enquanto imunossuprimidos podem continuar transmitindo o 
vírus por até 14 dias ou mais, mesmo após o início do tratamento. Pacientes hospi-
talizados, especialmente aqueles com formas graves da doença, como insuficiência 
respiratória, também podem eliminar o vírus por períodos prolongados, aumentando o 
risco de transmissão hospitalar.
Gripe   7
A febre da gripe costuma ser mais alta e prolongada do que no resfriado comum, 
podendo durar de 3 a 5 dias, e, em alguns casos, até 7 dias. Já a tosse e a fadiga podem 
persistir por semanas, mesmo após a resolução da febre. Esse prolongamento dos 
sintomas pode impactar significativamente a qualidade de vida do paciente e contribuir 
para maior número de faltas ao trabalho ou à escola. 
É importante saber reconhecer e diferenciar a gripe de um resfriado comum. 
Embora ambos sejam infecções respiratórias virais, a gripe apresenta quadro 
clínico muito mais intenso e incapacitante do que o resfriado. Enquanto a gripe 
frequentemente impossibilita o paciente de realizar suas atividades diárias, o 
resfriado geralmente causa sintomas mais brandos, permitindo que a pessoa siga 
sua rotina normalmente.
Tabela 1. Diferenças clínicas entre a gripe e o resfriado comum.
CARACTERÍSTICA GRIPE RESFRIADO
Início dos sintomas Súbito e intenso Gradual e leve
Febre Comum, alta (38-40°C), dura 3-5 dias Rara ou baixa (≤37,5°C), dura 1-2 dias
Calafrios Frequentes Incomuns
Cefaleia Comum e intensa Rara ou leve
Mialgia e fadiga Intensos, com prostração Leves ou ausentes
Tosse
Seca, persistente, pode du-
rar por semanas Leve e produtiva
Coriza e con-
gestão nasal
Pode ocorrer de modo menos intenso Muito comum
Dor de garganta Presente em menor intensidade Frequente
Complicações
Pneumonia, insuficiência res-
piratória, hospitalização Raras
Fonte: Elaborado pela autora.
Gripe   8
5. COMPLICAÇÕES E SINAIS DE PIORA
Nem todos os pacientes com gripe evoluem para uma recuperação completa dentro 
de sete dias. Embora muitos apresentem um curso autolimitado, a influenza pode levar 
a complicações graves, especialmente em grupos de risco. O próprio vírus influenza 
pode causar pneumonia viral, que se manifesta com hipoxemia e comprometimen-
to pulmonar, semelhante a quadros bacterianos graves. Além disso, a infecção viral 
pode enfraquecer temporariamente o sistema imunológico, facilitando a ocorrência 
de infecções secundárias. A pneumonia bacteriana é uma das complicações mais 
frequentes, sendo os principais agentes o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) 
e o Staphylococcus aureus.
Além de infecções bacterianas, pacientes imunossuprimidos podem desenvolver 
infecções fúngicas oportunistas. O comprometimento imunológico transitório também 
pode levar à reativação de vírus latentes, como o vírus Epstein-Barr (EBV) e o citomega-
lovírus (CMV). Outras complicações infecciosas incluem sinusites e otites secundárias, 
que podem ocorrer devido à agressão da mucosa respiratória pelo próprio vírus, favo-
recendo a proliferação bacteriana. Além das complicações infecciosas, a gripe pode 
descompensar condições pré-existentes, como:
• Insuficiência cardíaca: pode desencadear descompensação aguda, levando a 
congestão pulmonar e necessidade de hospitalização.
• Diabetes mellitus: frequentemente leva à hiperglicemia severa, podendo justificar 
a internação do paciente, mesmo sem um quadro respiratório grave.
• Complicações musculares: pode ocorrer miosite e rabdomiólise, com elevação 
de enzimas musculares, como a CPK.
• Complicações neurológicas: a influenza pode levar a encefalite viral, com mani-
festações de alteração do nível de consciência e confusão mental, sinais de alerta 
para gravidade.
Portanto, a vacinação e o monitoramento clínico são especialmente importantes 
para grupos com maior risco de complicações graves, incluindo:
• Gestantes: historicamente, apresentam maior risco de complicações, como ob-
servado na pandemia de H1N1 em 2009.
• Extremos de idade: idosos devido à imunossenescência, e crianças peque-
nas, que ainda não desenvolveram um sistema imunológico completamente 
funcional.
• Pacientes com comorbidades: doenças cardiovasculares, pulmonares, he-
páticas, neurológicas, imunossupressão e obesidade aumentam o risco de 
evolução grave.
Gripe   9
• Transplantados e imunossuprimidos: devido à menor capacidade de resposta 
imunológica, esse grupo pode permanecer eliminando o vírus por períodos pro-
longados, aumentando a transmissão e o risco de complicações.
• Populações indígenas: devido à menor exposição prévia a vírus respiratórios, 
surtos de influenza podem ser devastadores em comunidades indígenas, com 
risco de alta morbidade e mortalidade.
Alguns sinais indicam complicação da doença e exigem avaliação médica imediata. A 
febre persistente por mais de 3 dias, sugere uma infecção secundária. Mialgia intensa 
associada à elevação de CPK, indicam possível miosite ou rabdomiólise. Alteração do 
nível de consciência ou confusão mental podem indicar encefalite ou hipóxia grave. 
Outros sinais, como sinais de desidratação, como hipotensão, tontura, redução do 
débito urinário e prostração intensa também indicam gravidade, além da dificuldade 
respiratória e cianose, sinais sugestivos de insuficiência respiratória.
 Se liga!   A desidratação, muitas vezes subestimada, pode ser um 
fator determinante para hospitalização, especialmente em crianças, idosos e 
pacientes debilitados. Diante desses sinais, a avaliação precoce e o manejo ade-
quado são fundamentais para evitar a progressão da doença e reduzir o risco de 
complicações severas.
6. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da gripe pode ser baseado em critérios clínicos, mas a confirmação 
laboratorial é essencial em casos graves, pacientes de risco ou situações epidemio-
lógicas específicas. A coleta de amostras pode ser feita por aspirado de nasofaringe, 
considerado uma das técnicas mais eficazes para obter material adequado para aná-
lise, ou por swab combinado de nasofaringe e orofaringe, que também é amplamente 
utilizado na prática clínica.
Entre os testes disponíveis, um dos mais utilizados é a imunofluorescência indireta, 
que permite a detecção rápida do vírus. No entanto, esse método apresenta sensibili-
dade variável, podendo gerar falsos negativos, especialmente em pacientes com carga 
viral baixa. Quando há forte suspeita clínica, mesmo com um teste rápido negativo, é 
recomendável a realização do RT-PCR, que possui maior sensibilidade e especificidade 
Gripe   10
para a detecção do vírus influenza. Esse teste é considerado o padrão-ouro, sendo 
especialmente útil para confirmar casos graves ou atípicos.
 Na prática!   Do ponto de vista laboratorial, não há um padrão espe-
cífico no hemograma, pois o paciente pode apresentar leucocitose ou leucopenia, 
dependendo da resposta imunológica individual. No entanto, linfopenia pode ser 
um achado frequente, principalmente em quadros graves, sendo um marcador 
importantede gravidade.
Alterações bioquímicas também podem estar presentes. A gripe pode levar ao 
aumento da CPK, indicando miosite ou rabdomiólise em casos mais severos. Além 
disso, pode haver elevação de TGP e TGO, sugerindo acometimento hepático, e em 
alguns casos, pode ocorrer hepatite viral transitória associada à influenza. O vírus 
também pode desencadear um processo inflamatório sistêmico, levando a lesões à 
distância, incluindo o coração, com risco de miocardite viral.
Diante desses achados, é fundamental correlacionar os sintomas clínicos com os 
exames laboratoriais e considerar a realização de testes confirmatórios em casos 
suspeitos, especialmente em pacientes com fatores de risco ou evolução desfavorável.
7. ABORDAGEM DO PACIENTE
A avaliação inicial do paciente com suspeita de influenza deve priorizar a identificação 
de sinais de gravidade. O primeiro passo é verificar se o paciente apresenta dispneia, sa-
turação de oxigênio abaixo de 95%, sinais de desconforto respiratório ou exacerbação de 
doenças preexistentes, pois esses achados indicam um risco aumentado de complicações.
Caso o paciente apresente algum desses sinais, ele deve ser classificado como 
portador de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Esse grupo inclui pacientes 
com choque, disfunção de órgãos, insuficiência respiratória ou instabilidade hemodi-
nâmica, os quais requerem internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Já os 
pacientes que não apresentam esses critérios podem ser manejados em ambulatório. 
Se o paciente não apresenta sinais de gravidade, o próximo passo é avaliar a presença 
de fatores de risco. Aqueles sem fatores de risco podem ser tratados de forma sinto-
mática, com hidratação adequada, analgesia e acompanhamento ambulatorial, sempre 
com orientações claras sobre sinais de piora e necessidade de reavaliação médica.
Por outro lado, se o paciente apresenta fatores de risco ou sinais de piora, é necessário 
um acompanhamento mais rigoroso. Esses pacientes podem necessitar de radiografia 
Gripe   11
de tórax para avaliar possíveis complicações pulmonares, além de monitoramento clínico 
próximo. Caso haja piora, como o desenvolvimento de instabilidade hemodinâmica, res-
piratória ou sinais de choque e disfunção de órgãos, a internação deve ser considerada.
O manejo hospitalar inclui a administração de oseltamivir, que deve ser iniciado 
o mais precocemente possível, independentemente da confirmação laboratorial. 
Além disso, a antibioticoterapia empírica pode ser necessária para prevenir ou tra-
tar infecções bacterianas secundárias, especialmente em pacientes de alto risco. 
Outras medidas fundamentais incluem hidratação venosa, oxigenação sob moni-
toramento e realização de exames complementares, como hemograma e provas 
inflamatórias. Em casos graves, a necessidade de suporte ventilatório deve ser 
avaliada precocemente.
Pacientes hospitalizados, independentemente da gravidade, devem ser notificados 
às autoridades sanitárias, e a confirmação diagnóstica deve ser feita por teste rápido 
ou RT-PCR em tempo real, conforme o protocolo do Ministério da Saúde. A conduta 
terapêutica é semelhante para casos graves e não graves, com a diferença de que 
os pacientes com síndrome mais grave são internados em UTI, enquanto os demais 
podem ser acompanhados na enfermaria.
8. TRATAMENTO
O tratamento da influenza baseia-se principalmente no uso de inibidores da neurami-
nidase, sendo o fosfato de oseltamivir (Tamiflu) o mais utilizado. Embora anteriormente 
utilizado como opção antiviral, o zanamivir não é mais recomendado para o tratamento 
da influenza, conforme as diretrizes atuais do Ministério da Saúde. A posologia do 
oseltamivir varia com a faixa etária:
• Adultos: 75 mg, duas vezes ao dia, durante 5 dias. 
• Crianças maiores de 1 ano:
• Até 15 kg: 30 mg, duas vezes ao dia, por 5 dias.
• De 15 kg a 23 kg: 45 mg, duas vezes ao dia, por 5 dias.
• De 23 kg a 40 kg: 60 mg, duas vezes ao dia, por 5 dias.
• Acima de 40 kg: 75 mg, duas vezes ao dia, por 5 dias.
• Crianças menores de 1 ano:
• 0 a 8 meses: 3 mg/kg, duas vezes ao dia, por 5 dias.
• 9 a 11 meses: 3,5 mg/kg, duas vezes ao dia, por 5 dias.
Gripe   12
 Na prática!   Em recém-nascidos prematuros, as doses devem ser 
ajustadas conforme a idade gestacional e o peso, seguindo orientações especí-
ficas do Guia de Manejo e Tratamento de Influenza. 
O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, pois sua introdução 
rápida contribui para a redução da duração dos sintomas e da gravidade da infecção, 
além de ajudar a prevenir complicações e diminuir a transmissão viral.
Além do tratamento antiviral, medidas não farmacológicas são essenciais para 
interromper a disseminação do vírus. A higienização das mãos com água e sabão 
ou álcool em gel reduz significativamente a transmissão, assim como o uso de 
máscara cirúrgica pelos indivíduos sintomáticos, já que a transmissão ocorre por 
gotículas respiratórias. Em ambientes hospitalares, pacientes que necessitam de 
procedimentos geradores de aerossóis, como intubação orotraqueal e ventilação 
mecânica, exigem uso de máscara N95 pelos profissionais de saúde para garantir 
proteção adequada.
A desinfecção de superfícies frequentemente tocadas também é fundamental, sendo 
recomendada a limpeza com álcool 70% ou desinfetantes adequados para reduzir a 
carga viral em locais de grande circulação. Além disso, a vacinação anual contra in-
fluenza é uma das medidas mais eficazes para a prevenção da doença, especialmente 
para grupos de risco, como idosos, gestantes, crianças pequenas, imunossuprimidos 
e portadores de doenças crônicas. A vacina não apenas reduz a incidência da gripe, 
mas também minimiza o risco de complicações graves e hospitalizações.
Por fim, a educação em saúde desempenha um papel essencial na contenção da 
influenza. Orientar a população sobre higiene respiratória, importância da vacinação 
e medidas de isolamento em caso de sintomas é uma estratégia fundamental para 
impedir que surtos localizados evoluam para epidemias ou pandemias. Profissionais 
de saúde têm um papel ativo nesse processo, promovendo ações de conscientização 
e garantindo a adesão às medidas preventivas.
Gripe   13
MAPA MENTAL: MANEJO DA GRIPE (INFLUENZA).
INTRODUÇÃO
QUADRO CLÍNICO
CARACTERÍSTICAS VIRAIS
TRANSMISSÃO
Pandemias Históricas: Gripe Espanhola (1918), Gripe Asiática (1957), Gripe de Hong Kong (1968), 
Gripe Suína (2009)
Período de incubação: 1 a 4 dias (média de 2 dias)
Tipos de Influenza: A, B, C e D 
(Influenza A mais associado a pandemias)
Principais formas: Gotículas respiratórias, contato direto, 
superfícies contaminadas
Subtipos do Influenza A: Determinados pelas proteínas de superfície 
Hemaglutinina (HA) e Neuraminidase 
Transmissão por aerossóis: Ocorre em procedimentos 
como intubação e broncoscopia
Vírus da Gripe (Influenza): RNA vírus, mutações frequentes, pertencente à família Orthomyxoviridae
Mutações: Antigenic drift (mutações graduais) e 
Antigenic shift (rearranjo genético abrupto)
Medidas de Prevenção: Higienização das mãos, uso de máscaras, 
desinfecção de superfícies
Sintomas principais
Mialgia, fadiga, cefaleia, 
calafriosFebre alta (≥38°C) Tosse seca, dor de 
garganta, coriza Prostração intensa (diferença para resfriado)
Duração dos sintomas: 5 a 7 dias (sintomas como 
tosse podem persistir por semanas) Diferença entre Gripe x Resfriado
Resfriado: sintomas mais leves, sem 
febre alta, sem prostração intensa
Gripe: febre alta, fadiga intensa, 
sintomas sistêmicos
COMPLICAÇÕES
Infecção bacteriana secundária: 
Streptococcus pneumoniae, 
Staphylococcus aureus
Pneumonia viral: Comprometimento 
pulmonar grave
Exacerbação de comorbidades: 
Insuficiência cardíaca, diabetes 
descompensado
Complicações neurológicas: Encefalite, 
miocardite, miosite
Grupos de risco: Gestantes, idosos, 
crianças pequenas, imunossuprimidos, 
pacientes com comorbidades
(continua)
Gripe   14
DIAGNÓSTICO
ABORDAGEM AO PACIENTE
TRATAMENTOPREVENÇÃO
Métodos de Coleta: Aspirado de 
nasofaringe, swab combinado
Triagem inicial: Identificação de sinais de gravidade
Antiviral principal: Oseltamivir (Tamiflu)
Antiviral principal: Oseltamivir (Tamiflu)
Testes rápidos: Imunofluorescência 
indireta (sensibilidade variável)
Teste padrão-ouro: RT-PCR 
(maior acurácia, confirma diagnóstico)
Hemograma: leucocitose ou leucopenia, 
linfopenia em casos graves
Bioquímica: aumento de CPK (miosite), 
TGP (hepatite viral transitória)
Exames laboratoriais complementares
Dispneia, saturação