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Isis Miranda – T4
Isis Miranda - T4
Conceitos iniciais:
Pressão nas vias aéreas:
· PEEP: parte restante do ar ao final da expiração fisiológica (volume residual). Em pacientes que estão em ventilação mecânica e intubação endotraqueal a glote é incapaz de manter essa pressão expiratória, de forma que o ventilador se torna responsável por gerar a pressão expiratória final positiva (PEEP).
· Ppico: A pressão de pico é a pressão máxima que o ventilador mede, que pode ou não corresponder à pressão alveolar. Isso irá depender da resistência do 
· sistema. Uma Ppico muito elevada aumenta o risco de barotrauma.
· Pplatô: pressão de platô é a pressão alveolar estabilizada. Geralmente, valores de pressão de pico de 40 cmH2O e de pressão de platô de 30 cmH2O são considerados valores de risco para barotrauma.
· Auto-PEEP: ocorre quando há um represamento de ar, com aumento das pressões pulmonares, gerando assim a pressão maior que a PEEP desejada. Ocorre na falta de tempo para esvaziar o ar inspirado, o que pode levar a uma instabilidade hemodinâmica e redução no volume corrente com aumento progressivo das pressões. 
Curvas:
· Pressão-tempo: pode aparecer em formato mais apiculado, o que indica uma ventilação volume-controlada, ou em formato quadrado, indicando ventilação pressão-controlada.
· Fluxo-tempo: a curva reversa é a mais fisiológica, pois permite a melhor distribuição do gás no alvéolo e menos necessidade de ar. Na fase expiratoria, o pico expiratório baixo indica sinais de obstrução, assim como a demora para retornar à linha basal, o que pode denotar a formação de auto-PEEP.
Modos ventilatórios:
· Controladas: Todos os ciclos ventilatórios são disparados e/ou ciclados pelo ventilador, o disparo é controlado pelo tempo.
· Assistida: O paciente dá início aos ciclos respiratórios através de ajuste da sensibilidade, mas o ventilador controla e finaliza a inspiração. O ciclo assistido é iniciado quando o paciente, com seu próprio esforço, gera uma pressão negativa no sistema ou cria um fluxo no sentido contrário ao do sistema.
· Espontâneas: O paciente inicia e finaliza o ciclo ventilatório.
· Assistido-controlado: Os modos ainda podem ser associados, como o modo assistido-controlado (que combina um mecanismo misto de disparo, programado por sensibilidade à pressão ou a fluxo, que depende do paciente para dar início a inspiração, e por tempo, que depende da frequência respiratória configurada, agindo como um sistema de segurança e gerando um novo ciclo somente quando não ocorre disparo pela sensibilidade).
Modos vemtilatorios básicos:
· Ventilação controlada a volume (VCV): É um modo assisto-controlado limitado a volume, pode ser disparado a tempo (controlado), pressão e fluxo (assistido) e é ciclado ao se atingir o VCinspirado pré-determinado. Considerado o modo de admissão na unidade de terapia intensiva. No modo VCV é possível garantir o VC desejado e ter um maior controle sobre a PaCO2. Sendo utilizado na avaliação da mecânica respiratória. Neste modo ocorre variação da pressão nas vias aéreas, por esse fato é necessário atenção na monitorização da pressão de pico e de platô ao utilizá-lo, devendo haver adequada regulagem de alarme de pressão máxima em vias aéreas, quando é aplicada uma pausa inspiratória, para mensuração da mecânica respiratória, a ciclagem passa a ser a tempo.
· Ventilação controlada a pressão (PCV): um modo assisto-controlado limitado a pressão e ciclado a tempo, é mais utilizado nas situações em que se observa comprometimento da mecânica do sistema respiratório, pois garante um melhor controle das pressões em vias aéreas e alveolares. O modo PCV mantém a pressão limitada durante toda fase inspiratória, com ciclagem a tempo. O tempo inspiratório é fixo em segundos pelo terapeuta. 
· O fluxo é livre e desacelerado. Nesta modalidade o VC é variável e consequente do delta de pressão administrado e da mecânica ventilatória do paciente. É necessário atenção à monitorização do VCexpirado e regulagem de alarme de volume minuto máximo e mínimo.
· Ventilação com pressão de suporte (PSV): É um modo espontâneo, a inspiração é iniciada pelo paciente ao negativar a pressão no sistema e também a fluxo é finalizada no momento que o fluxo reduz abaixo de um nível específico (geralmente, a 25% do Pico de Fluxo Inspiratório). Início pode ser a fluxo, nessa modalidade é o paciente quem determina a frequência respiratória, o tempo inspiratório e o volume corrente. É modo disparado exclusivamente pelo paciente, a pressão ou a fluxo. Na PSV, a entrega de um volume corrente específico não é garantida. A PSV comumente é usada durante o processo de desmame de ventiladores, geralmente em níveis inferiores a 15 cm H2O. Quando bem utilizada, consegue abreviar o tempo de desmame ou mesmo aumentar suas chances de êxito.
· Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV): Essa modalidade permite, dentro da janela de tempo dos ciclos mandatórios controlados, a ocorrência de ciclos espontâneos assistidos. Os ciclos controlados podem ser ciclados a volume (SIMV-V, os ciclos mandatórios têm como variável de controle o volume, são limitados a fluxo e ciclados a volume) ou limitados a pressão (SIMV-P, os ciclos mandatórios têm como variável de controle a pressão, são limitados a pressão e ciclados a tempo). Atualmente o uso desta modalidade tem sido restrito a pacientes que necessitam garantir volume-minuto mínimo no início da PSV como por exemplo neuropatas ou pacientes no despertar inicial de anestesia geral. Esse modo tem sido pouco utilizado, devido ao fato de ter se mostrado associado ao aumento do tempo retirada da ventilação.
· Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP): Nessa modalidade ventilatória, o paciente respira espontaneamente por meio do circuito pressurizado do aparelho, de tal forma que uma certa pressão positiva, definida quando do ajuste do respirador, é mantida praticamente constante durante todo o ciclo respiratório. Esse método deve ser empregado a pacientes com capacidade ventilatória mantida, geralmente sendo empregado em pacientes com patologias parenquimatosas, puras, de baixa gravidade e/ou no processo de desmame.
1. Ventilação mecânica não invasiva:
· Todo suporte ventilatório com pressão positiva ofertado ao paciente por meio de uma máscara (interface). 
· Efeitos positivos: redução do trabalho respiratório e melhora nas trocar gasosas, sem sofrer os efeitos deletérios inerentes à presença de um TOT ou cânula de traqueostomia.
Divide-se em dois modos: CPAP e BiPAP.
· IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) – pressão imposta pelo ventilador durante a inspiração.
· EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) – pressão imposta pelo ventilador durante a expiração do paciente. É de extrema importância no contexto da IRpA, mas vale lembrar que é a responsável por manter a patência da via aérea superior durante o sono, o que é importante para pacientes portadores de apneia do sono.
· Pressão de suporte – é a diferença entre a IPAP e a PEEP. Em outras palavras, é o delta pressórico, responsável pela ventilação.
2. Pressão positiva contínua na via aérea (CPAP):
· Impõe um nível de pressão ao longo do ciclo respiratório. Tal modalidade não gera fluxo e seu principal benefício é na fase expiatória, por manter uma EPAP (sinônimo de PEEP), com melhora nas trocas gasosas. 
3. Dois níveis de pressão (BIPAP):
· pressão do fluxo de ar programada oscila entre uma pressão positiva inspiratória na via aérea (IPAP) e uma pressão positiva expiratória na via aérea (EPAP) e tal modo é denominado BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). É capaz de gerar fluxo e, por isso, ventilação.
· Escore HACOR: H: heart rate” (taquicardia); A: acidose; C: consciência (rebaixamento); O: oxigenação; R: respiração (FR). Pontuação acima de 5 pontos prediz falência do método em mais que 80% dos pacientes.
4. Cateter nasal de alto fluxo (CNAF):
· Suporte ventilatório não invasivo, interface nasal. Combina delivery de oxigênio com pressão positiva em pacientes com indicação de assistência ventilatória.· Benefícios: reduz as taxas de intubação, e em alguns casos impacta na mortalidade.
· Acoplar fluxômetro ao sistema de saída de oxigênio e de ar comprimido. Dessa forma, propicia uma mistura de ambos os gases para fornecer a FiO2 programada. Tal mistura é aquecida e, a partir desse sistema, uma concentração adequada de oxigênio pode ser fornecida ao paciente em alto fluxo (30-60 litros/minuto), com o objetivo de melhorar as trocas gasosas e, pelo alto fluxo, contribuir para a diminuição do trabalho respiratório pelo efeito PEEP.
5. Ventilação mecânica invasiva (VMI):
Suporte ventilatório não invasivo, interface nasal
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