dbt para borderline

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TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA
Ricardo Wainer
“Do rio que tudo arrasta., diz-se que é 
violento. Mas ninguém chama violentas às 
margens que o comprimem * 
Bertolt Brecht
INTRODUÇÃO
O Transtorno Borderline de Personalidade (TBP), desde sua primeira definição, em 1938 (Stern, 
1938), passando por sua apresentação formal no DSM-III (American Psychiatric Association [APA], 1980), 
até os numerosos e sistemáticos estudos das últimas décadas, tem sido uma psicopatologia de enigmática e 
difícil compreensão e tratamento.
Os trabalhos desenvolvidos por Marsha Linehan, sobretudo a partir do início da década de 90 (Linehan, 
Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991; Linehan & Heard, 1993; Linehan, Heard, & Armstrong, 
1993), representaram uma revolução, tanto no entendimento teórico quanto na abordagem psicoterápica 
da população clínica que sofre deste transtorno. Linehan, ao criar a Terapia Comportamental Dialética 
(TCD), formulou o primeiro tratamento psicoterápico com robustas comprovações empíricas de eficácia 
para pacientes internados e em ambulatório (Barlow, 1999, 2009; Swenson, Sanderson, Dulit, & Linehan, 
2001; Roth &: Fonagy, 2005; Brazier et al., 2006; McMain etaL, 2009). Estes resultados estavam circuns-
critos inicialmente ao quadro do TBP. Nos últimos anos, porém, estudos estão mostrando a potencialidade 
desta abordagem psicoterápica para outras patologias, como abuso e dependência de substâncias (Harned 
et al., 2008) e para a redução de comportamentos violentos e antissociais (Evershed et al., 2003; Arciero, 
Gaetano, Maselli, & Gentili, 2004; Linehan, McDavid, Brown, Sayrs, & Gallop, 2008).
Embora originalmente cunhada para lidar com os comportamentos suicidas e parassuicidas comuns 
aos pacientes borderlines, a TCD também se vem demonstrando como ferramenta útil ao tratamento de 
outros transtornos mentais que apresentem funcionamentos impulsivos ou autoinjurioso, sejam do eixo I ou 
do eixo II (Hunt, 2007; Linehan et al., 2006; Lynch &: Cheavens, 2008;).
Neste capítulo apresenta-se a estrutura geral da terapia comportamental dialética no formato caracterís-
tico em que é utilizada para o tratamento do transtorno borderline de personalidade. Portanto, apresentam-se, 
inicialmente, os aspectos característicos desta disfunção, permitindo, assim, a explicação do modelo teórico 
biossocial subjacente ao protocolo da TCD. Para ilustrar este texto, algumas vinhetas de casos reais1 de 
clientes com TBP serão apresentadas ao longo do capítulo.
i Os dados de identificação dos casos foram modificados para impedir a identificação dos pacientes e, desta forma, preservar o sigilo 
profissional.
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TRANSTORNO BORDERLINE DE PERSONALIDADE (TBD)
O TBP é um modo de funcionamento altamente disfuncional da personalidade, caracterizado por 
desregulação e instabilidade cognitiva, emocional e comportamental expressas por altas taxas de impulsi-
vidade, ansiedade, raiva, pensamento dicotômico e ideações e atos suicidas ou parassuicidas (Linehan & 
Dexter-Mazza, 2009; APA, 2002; Arntz, Bernstein, Oorschot, & Schobre, 2009).
Segundo o DSM-IV-TR (APA, 2002), os critérios diagnósticos necessários para o TBP são pelo menos 
cinco dos seguintes:
1. Tentativas insistentes de evitar abandono real ou imaginário.
2. Instabilidade nos relacionamentos interpessoais, os quais são caracterizados pela alternância entre 
extremos de idealização e desvalorização.
3. Disfunções no senso de identidade pessoal, havendo ausência de uma identidade do self.
4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente perigosas a si próprio.
5. Recorrência de comportamentos, gestos ou ameaças suicidas ou de automutilação.
6. Instabilidade afetiva constante devido à grande reatividade do humor.
7. Sentimentos crônicos de vazio.
8. Dificuldade no manejo da raiva, com incapacidade de controlar seus impulsos agressivos.
9. Ideação paranoide transitória relacionada a situações estressantes.
A quantidade de critérios diagnósticos possíveis para o TBP é bastante grande como pode ser visto 
(nove no total). Considerando-se que se necessite de pelo menos cinco critérios destes nove para o diagnóstico, 
chega-se a um total superior a duzentas subapresentações possíveis do transtorno. Isto fez com que alguns 
dos principais pesquisadores da área postulassem que há um continuum, ou subtipos, no TBP (Linehan, 
2010; Critchfield, Clarkin, Levy, & Kernberg, 2008; Lenzenweger, Clarkin, Yeomans, Kernberg, & Levy, 
2008; Millon, Grossman, Millon, Meagher, & Ramnath, 2004).
Basicamente, faz-se a distinção em três grupos fenotipicamente diferentes de pacientes borderlines:
• os pacientes do grupo 1, caracterizados por baixos níveis de características antissociais, paranoides 
e agressivas;
• os pacientes do grupo 2, caracterizados por elevadas características paranoides; e
• os pacientes do grupo 3, possuidores de elevadas características antissociais e paranoides.
Tal distinção, feita através de análises estatísticas de populações de pacientes internados e de ambula-
tório, é bastante semelhante aos tipos de TBP postulados na teoria biossocial de Theodore Millon (Millon 
et al.y 2004), expressos na figura a seguir:
Ter a pia c o mpo r t a men t a l d ia l é t ic a 555
Estas diferentes configurações de apresentação do transtorno são importantes de serem conhecidas 
para que se possam gerar intervenções psicoterápicas mais fundamentadas teoricamente e experimentalmente 
e, portanto, mais objetivas e precisas.
Epidemiologia
Um dado epidemiológico de considerável relevância no campo dos Transtornos de Personalidade (TP), 
no qual, evidentemente, o TBP está inserido, é que provavelmente não há outro campo na área da Saúde 
Mental em que tantos recursos sejam alocados para tratamento, sobre o qual tantos livros sejam escritos, 
sobre o qual tantos workshops sejam realizados, mas sobre o qual tão poucas pesquisas empíricas sejam con-
duzidas para a validação dos constructos teóricos como é o caso dos TP (Arntz, 1999). Talvez, isto tenha 
relação com a ideia, muito divulgada entre os clínicos, de que é praticamente impossível (ou pelo menos 
muito difícil) tratar pacientes com TP, ou com transtornos do eixo I, quando há comorbidade com o eixo 
II (Linehan, 2010; Arntz, 1999; Beck, Freeman, & Davis, 2004; Beck & Pretzer, 2005).
A prevalência de TP na população geral é muito pouco estudada sistematicamente, inclusive pela 
dificuldade em se adotar um conjunto de critérios diagnósticos unificado. Os estudos mais validados (Mag- 
navita, 2004; Lenzenweger & Clarkin, 2005) apontam taxas em diferentes populações que vão de 6,7% a 
33,3% em populações gerais.
Já a prevalência do TBP é estimada em 2% da população geral. Em pacientes ambulatoriais, têm-se 
taxas de aproximadamente 10% e, em pacientes internados, este valor sobe para índices superiores a 20%. 
Dos pacientes com diagnóstico de TP, os pacientes com TBP são, indiscutivelmente, a maioria, beirando 
50% a 60% deles (APA, 2002; Magnavita, 2004).
As taxas de mortalidade no TBP são elevadíssimas, motivo pelo qual há tantos pesquisadores interes-
sados em tratamentos eficazes e que, assim, diminuam a perda humana vinculada a esta patologia (Krueger 
& Tackett, 2006).
As taxas de tentativas de suicídio ou atos parassuicidas em pacientes com TBP oscilam entre 30% 
e 70%, sendo que o suicídio consumado ocorre em de 8% a 10% destes (APA, 2002; Linehan & Dexter- 
Mazza, 2009; Linehan, 2010; Meleiro, Teng, & Wang, 2004; McQuillan et al., 2005;).
556 Ma n u a l Pr á t ic o d e Ter a pia Co g n it iv o -Co mpo r t a men t a l
Tais dados apontam a importância do investimento em formas mais eficazes e rápidas para o trata-
mento do TBP, já que a gravidade é evidenciada tanto pelos dados epidemiológicos quanto pela percepção 
de qualquer terapeuta que já tenha tratado deste tipo de paciente (Rizvi & Linehan, 2001).
Comorbidades
O TBP, assim como a grande maioria dos transtornos de personalidade,raramente aparece sem estar 
associado a outros quadros comórbidos.
Salienta-se, entretanto, que, enquanto que nos demais TP a queixa principal quando da procura de 
um profissional de saúde mental é relacionada aos sintomas de patologias comórbidas do eixo I, o paciente 
borderline busca atendimento por causa do enorme sofrimento inerente ao próprio TBP.
Vários são os estudos que buscam identificar os principais quadros comórbidos ao TBP. Inclusive 
percebe-se constantemente uma tentativa de redução do TBP a uma subforma de apresentação de algum 
outro transtorno do eixo I. Isto pode ser observado em diversos artigos científicos das últimas duas décadas, 
em que se conjecturou que o TBP seria uma subapresentação do Transtorno de Estresse Pós-Traumático 
(TEPT) e, mais contemporaneamente, um dos diversos subtipos do extenso espectro do transtorno bipolar, 
mas uma análise mais meticulosa das apresentações do TBP e de suas comorbidades demonstrou que ele é 
uma psicopatologia distinta (Swenson &Torrey, 2002).
O TBP é uma desordem caracterizada por desregulação afetiva intensa, instabilidade das relações 
interpessoais (principalmente as afetivas), impulsividade e instabilidade de identidade pessoal.
Sua gênese só pode ser compreendida dentro de um enfoque de multideterminação, onde temos desde 
fatores genéticos, passando por défices ou falhas nas relações de apego, até chegar às distorções cognitivas 
(Hunt, 2007). Tais fatores etiológicos, também estão presentes em outros transtornos mentais (tanto do 
eixo I quanto do II) e, portanto, a comorbidade tende a ser a regra, e não a exceção.
As comorbidades mais frequentes ao TBP são:
• Os transtornos de ansiedade, sendo o TEPT a comorbidade mais frequente ao TBP;
• Os transtornos alimentares;
• Os transtornos de humor, com predomínio do transtorno depressivo maior, seguido pelo trans-
torno bipolar;
• Abuso e dependência de substâncias (Magnavita, 2004).
A identificação dos quadros comórbidos ao TBP é considerada muito importante, inclusive por haver 
modelos específicos para o atendimento mais eficiente de pacientes com algumas destas comorbidades 
(Beck, 2005). Além disto, como o diagnóstico de TBP não é simples de ser feito, o histórico de ocorrência 
de algumas patologias comumente associadas ao transtorno podem facilitar o diagnóstico precoce do TP.
Modelos explicativos
Existem diversos modelos explicativos para a personalidade borderline. Desde conceitualizações que 
consideram o paciente borderline como não tendo uma personalidade formada, sendo uma anestrutura (visão 
da psicanálise francesa), até os modelos mais biológicos, que entendem o TBP como um transtorno do eixo 
I, causado sobretudo por desregulações da neurotransmissão.
Ter a pia c o mpo r t a men t a l d ia l é t ic a 557
Desde os anos noventa, o TBP tem sido alvo de vasta investigação científica, sendo consideráveis 
os avanços no conhecimento da gênese, curso e prognóstico desta psicopatologia. Destaca-se ainda que os 
dados experimentais apontam para uma etiologia multifatorial do TBP.
Como já dito anteriormente, as causas do TBP são de diversas ordens, podendo-se listar:
• Suscetibilidade biológica', demonstraou-se que há predisposição para impulsividade e agressividade 
filogeneticamente herdadas, sendo que pesquisas genéticas e de neuroimagem demonstram a 
diminuição significativa no tamanho das estruturas cerebrais responsáveis pelo controle central 
da reatividade emocional (hipocampo e amígdala) em comparação com grupos controles (Nunes 
et ai, 2009). Outros dados também demonstram certas tendências de temperamento, como altos 
níveis de neuroticismo e de introversão, como sendo fatores de risco para o TBP, além da alta 
sensibilidade a estímulos emocionais (Crowell, Beauchaine, & Linehan, 2009). Ainda são iden-
tificados padrões perceptivos, como a diminuição na sensitividade à dor em pacientes borderlines 
com história de automutilação (Ludascher et al., 2009).
• Padrões de apego (attachment styles);, o medo sistemático do abandono, real ou imaginário, fez com 
que se consolidasse uma área de pesquisa que busca as associações entre os padrões de apego e o 
desenvolvimento do TBP (Bowlby, 2004). Os principais estudos expõem uma elevada correlação 
positiva entre um modelo misto de apego preocupado e ansioso com o TBP. Este tipo de apego 
aumenta de três a vinte vezes a chance do diagnóstico deste TP (Choi-Kain, Fitzmaurice, Zanarini, 
Laverdiere, & Gunderson, 2009).
• Ambiente social: em termos de fatores ontogenéticos, ou seja, de influência do ambiente sobre 
a construção da personalidade borderline, os principais dados mostram que as crianças que 
apresentam as vulnerabilidades biológicas já citadas, quando expostas a ambientes e famílias estres- 
santes, acabam tendo as desregulações emocional, comportamental e cognitiva potencializadas. 
Estes ambientes são caracterizados por não suprirem as crianças e os adolescentes de suas neces-
sidades fundamentais em cada etapa de um desenvolvimento sadio, como o senso de aceitação, 
competência, limites realistas e expressão emocional segura (Young, Klosko, & Weishaar, 2008). 
Ambientes abusivos (com destaque especial ao abuso sexual) e violentos são os mais correlacio-
nados ao aparecimento do TBP, assim como ao aparecimento do transtorno de personalidade 
antissocial (Crowell et al., 2009).
• Processamento cognitivo', os pacientes borderlines apresentam, como nenhuma outra classe de 
pacientes, maciça utilização do pensamento dicotômico em suas interpretações dos estímulos, 
tanto internos quanto externos. Num processo de retroalimentaçáo, as crenças disfuncionais típicas 
de inaceitabilidade, vulnerabilidade e impotência são reforçadas pela dicotomizaçáo, e vice-versa. 
Tudo isto leva a outra forte característica cognitiva do TBP que é o pensamento absolutista, o 
qual é fonte de grande “resistência” no tratamento dos pacientes borderlines.
Os modelos explicativos que se mostram mais valiosos em termos de elaboração de tratamentos eficazes 
são os que abordam todas estas múltiplas variáveis na compreensão do transtorno. Neste sentido, pode-se 
dizer que os trabalhos mais relevantes e citados na atualidade são os vinculados à teoria biossocial — modelo 
integrativo de Millon (2004) e terapia comportamental dialética de Linehan - e a teoria dos esquemas 
(Young et al.y 2008).
558 Ma n u a l Pr á t ic o d e Ter a pia Co g n it iv o -Co mpo r t a men t a l
A criatividade, bem como a compreensão dos défices dos pacientes borderlines, permitiu a Marsha 
Linehan formular um dos modelos explicativos mais significativos no entendimento do TBP. A originalidade 
do trabalho de Linehan encontra-se em adaptar a psicoterapia aos pacientes borderlines, e não o inverso. 
Para tanto, agrupou conhecimentos de diversos campos (budismo, filosofias orientais, dialética, psicologia 
comportamental e cognitiva), gerando uma interface altamente produtiva para a diminuição ou mesmo 
restabelecimento dos três grandes fatores considerados deficientes ou inadequados no paciente borderline: a 
regulação emocional, a persuasão dialética e os ambientes invalidantes (Linehan, 2010).
Na persuasão dialética, o paciente borderline vê a realidade de uma única maneira, não admitindo a 
possibilidade de que existam outras explicações para uma mesma coisa - é o mundo do tudo ou nada. Esta 
questão dos défices na persuasão dialética é diretamente correlata ao erro de processamento informacional 
postulado por Beck como pensamento dicotômico.
A desregulação emocional é descrita como a dificuldade do paciente na modulação e na expressão de 
suas emoções que frequentemente leva a problemas nos relacionamentos interpessoais, devido à limitação 
das pessoas em lidar com as emoções extremas manifestadas pela personalidade borderline.
Finalmente, a etiologia deste transtorno, fortemente associada a estressores psicossociais na infância 
e adolescência, faz com que o paciente borderline conviva desde cedo com ambientes perigosos e ameaça-dores ou carentes de estabilidade e estrutura para suprir suas necessidades. A tendência por se manter, ou 
mesmo desejar, ambientes da mesma natureza mostra-se uma constante, sendo um dos principais fatores 
de reforço das crenças do paciente quanto a sua inaceitabilidade, vulnerabilidade e impotência para lidar 
com um ambiente tão aversivo. Por conseguinte, é nestes ambientes invalidantes que as condutas suicidas 
e parassuicidas tornam-se comuns.
Na figura 33.2, vislumbra-se o modelo causai proposto por Linehan para o TBP.
Ter a pia c o mpo r t a men t a l d ia l é t ic a 559
TRATAMENTOS
A terapia comportamental dialética e a terapia dos esquemas são, na atualidade, os tratamentos de 
escolha inicial para oTBP (Brazier et al.> 2006; Davidson et ai, 2006; Roth & Fonagy, 2005).
Antes de explicitar toda a estrutura da terapia comportamental dialética, vale a pena expor algumas 
considerações sobre o tratamento combinado.
O tratamento combinado (psicoterapia e farmacoterapia) pode ser vantajoso para os transtornos de 
eixo II, a despeito da ineficácia dos fármacos em modificar padrões de personalidade. Os medicamentos, 
entretanto, têm um papel adjuvante significativo, na medida em que possibilitam um controle ou redução 
de alguns sintomas associados ao transtorno, como a impulsividade e a instabilidade de humor dos 
pacientes borderlines (Zanarini, 2009). Outro aspecto a salientar é a elevada predisposição dos pacientes 
com transtorno da personalidade para o desenvolvimento de transtornos de eixo I, cujo tratamento far- 
macológico atuaria como um facilitador para a abordagem psicoterápica dos sintomas de eixo II. Sendo 
assim, a avaliação psiquiátrica desses pacientes, visando à possibilidade de tratamento combinado, deve ser 
estimulada.
Salienta-se, contudo, que em todas as revisões sistemáticas e metanálises já feitas não há resultados 
significativos do uso exclusivo de tratamento medicamentoso para o TBP (Wenzel, Chapman, Newman, 
Beck, & Brown, 2006; McMain et al.> 2009; Zanarini, 2009; Paris, 2009).
TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA
Hierarquicamente, os objetivos terapêuticos da terapia comportamental dialética são melhorar a per-
suasão dialética, diminuindo o pensamento dicotômico, melhorar a regulação emocional, ou seja, ensinar 
ao paciente como lidar com suas emoções de uma maneira adequada, e promover modificações em seu 
ambiente, bem como quebrar o condicionamento de procura de contextos reforçadores de sua psicopato- 
logia, estimulando a busca por ambientes mais saudáveis.
O tratamento proposto pela TCD inclui quatro itens fundamentais: 1
1) Auxiliar o paciente a desenvolver novas habilidades, principalmente, habilidades de enfrentamento 
(copingskills). Entre as habilidades a serem desenvolvidas pelo paciente, encontram-se a tolerância 
ao estresse e às dificuldades, a regulação na expressão das emoções e a assertividade interpessoal;
2) Vencer obstáculos motivacionais do paciente para que ele efetivamente utilize as novas habilidades. 
Por causa de todo o histórico de sofrimentos e de ambientes em que a expressão de emoções 
negativas tenha sido punida, há uma tendência de que os pacientes utilizem as mesmas estratégias 
de resolução de problemas que viriam aplicando até então, independentemente da possibilidade 
de novos resultados mais positivos;
3) Favorecer a generalização das aprendizagens ocorridas em terapia para os diversos contextos de 
sua vida fora do setting terapêutico. O que o paciente aprende na terapia não necessariamente 
se generaliza nos demais contextos. A proposta de telefonemas para o terapeuta entre as sessões 
busca esta generalização, fazendo o paciente perceber e “checar” com o terapeuta situações do 
cotidiano onde as novas habilidades podem ser utilizadas e de que maneira. O terapeuta, neste 
sentido, funciona como uma espécie de coach.
560 Ma n u a l Pr á t ic o d e Ter a pia Co g n it iv o -Co mpo r t a men t a l
4) Manter o terapeuta motivado e utilizando ao máximo suas habilidades no manejo de pacientes tão 
complexos e difíceis. Considerando-se que o paciente com TBP é extremamente sensível aos sinais 
de rejeição interpessoal e, paradoxalmente, provoca este tipo de reação por suas condutas usuais, 
é de crucial importância que o terapeuta realize supervisões sistemáticas quando atende este tipo 
de paciente, podendo o terapeuta ter auxílio no processo de automonitoramento de suas emoções 
e ativação esquemática. Os supervisores buscam que o terapeuta mantenha-se em postura Zen de 
observação e de não julgamento, tendo um equilíbrio ótimo entre aceitação e implementação 
de estratégias de mudança.
As técnicas daTCD subdividem-se em grupos, conforme seus objetivos estratégicos. Têm-se assim os 
seguintes focos estratégicos (Magnavita, 2004; Linehan, 2010):
• Resolução de problemas: primeiramente, uma análise comportamental das situações mais proble-
máticas do paciente é levada a cabo, para que a díade terapêutica consiga identificar o contexto, 
o comportamento e as consequências que mantêm a disfuncionalidade, e a partir deste “diag-
nóstico comportamental” utilizam-se então grupos de técnicaspara a reversão dos prejuízos e, 
principalmente, o ensino de novos modos de enfrentar os contextos de dificuldade. Os grupos 
de técnicas são:
  Treino de habilidades;
  Manejo de contingências ambientais, que estejam reforçando comportamentos patológicos 
do paciente;
  Exposição a situações que o paciente patologicamente esteja evitando;
  Modificação cognitiva de crenças, atitudes e pensamentos automáticos do paciente que estejam 
interferindo em sua competência pessoal.
• Validação: é utilizada naTCD para equilibrar a resolução de problemas do paciente, simplesmente 
por meio da comunicação da díade terapêutica sobre se as habilidades utilizadas fazem sentido, 
são eficazes e válidas. Na validação, o terapeuta aceita ativamente o paciente como ele é, sem dar 
descontos, explicar pela patologia, trivializar, ou mesmo interpretar as resposta deste.
• Dialéticas: a filosofia dialética influencia todo o tratamento na TCD. O princípio da dialética 
é levar o paciente a aceitar o seu jeito de ser e descobrir caminhos para mudar o que pode ser 
mudado. Pela revelação de opostos em si mesmo, vislumbra-se a possibilidade de um melhor 
equilíbrio pessoal. O terapeuta tenta levar o paciente a desconsiderar o pensamento dicotô-
mico (“ou isto ou aquilo”) e passar a utilizar a relativização (“não só isto, mas aquilo também”). 
Algumas das principais técnicas da TCD encontram-se neste escopo estratégico, por exemplo:
  Uso do Paradoxo: o terapeuta apresenta o paradoxo, sem o explicar, e ressalta as contradições 
paradoxais. Os clientes não são considerados responsáveis por serem do jeito que são, mas 
são responsáveis pelo que se tornaram e o que podem vir a ser.
  Fazer dos limóes uma limonada', os problemas terapêuticos são vistos como oportunidades 
para o terapeuta ajudar o paciente a relativizar o dano de situações vividas. As dificuldades 
são transformadas em oportunidades para a prática das habilidades de enfrentamento apren-
didas na terapia.
Ter a pia c o mpo r t a men t a l d ia l é t ic a 561
  Advogado do diabo: exagerar a parte negativa da situação apresentada pelo cliente, a fim de esti- 
mulá-lo a contra-argumentar, levando-o a ver os pontos desconsiderados em suas conclusões.
  Alongar-se: o terapeuta aumenta a carga emocional e suas consequências, para que o paciente 
perceba o absurdo da expressão emocional vivida por ele. É uma espécie de versão emocional 
do advogado do diabo.
• Estilo Comunicacional (estilística): o comportamento dialético do terapeuta faz, estrategicamente, 
com que seu estilo comunicacional varie entre recíproco (aceitação) e irreverente (mudança). 
Estas técnicas no estilo de se comunicar com o paciente têm como objetivos permitir uma maior 
amplitude comunicacional por parte do paciente e, assim, diminuir sua sensibilidade a mudanças 
ambientais e levá-lo mais ainda rumo ao funcionamentodialético tão afetado nestes pacientes.
• Manejo de caso: a fim de auxiliar os pacientes a lidarem com maior sucesso em seus contextos de 
relacionamento social e profissional, o terapeuta busca um equilíbrio entre as seguintes estratégias:
  Consultoria ao paciente, mostrando-lhe como agir nas mais diversas situações, através de 
treinos, role-playings etc.
  Intervenções ambientais, nas quais o terapeuta auxiliará o paciente em situações de vida em 
que este está desprotegido ou incapacitado.
  Através desta última intervenção, pode-se perceber o caráter altamente ativo do terapeuta na 
TCD e que não há uma postura distante ou impessoal, mas muito pelo contrário.
A implementação de todos estes objetivos terapêuticos é organizada numa estrutura de três etapas 
terapêuticas, além de uma fase de pré-tratamento.
A Tabela 33.1 sintetiza a sequência lógica da TCD.
562 Ma n u a l Pr á t ic o d e Ter a pia Co g n it iv o -Co mpo r t a men t a l
PRÉ-TRATAMENTO (FASE DE COMPROMISSO)
A fase de pré-tratamento pode levar de seis meses a um ano, uma vez que deve haver um consenso muito 
bem firmado entre terapeuta e paciente quanto aos objetivos da terapia. Este consenso só é obtido a partir 
de uma forte aliança terapêutica, que se vai dar pela convivência e pela diminuição das defesas paranoides 
por parte do paciente. A constituição de uma boa aliança terapêutica inclui uma grande disponibilidade do 
terapeuta em dar atenção e esperança às sistemáticas instabilidades do paciente. Um exemplo disso são as 
combinações que se fazem necessárias a respeito da frequência e do formato dos telefonemas para o terapeuta. 
Estes são parte crucial no início do tratamento, e o seu bom uso tende a fazer com que sua frequência tenda 
a diminuir com o passar dos primeiros meses. Percebe-se, pois, a necessidade de disponibilidade de tempo 
extra por parte do terapeuta para lidar com os clientes com TBP, seja para a atenção aos telefonemas, seja 
para consultas extras.
Na determinação das metas do tratamento, um objetivo básico é o de que o paciente deve permanecer 
em terapia, controlando o comportamento suicida e parassuicida. Se esta meta não ficar suficientemente 
compreendida e claramente definida, o tratamento subsequente será comprometido.
Io ESTÁGIO (FASE DE ESTABILIDADE, RELACIONAMENTO E 
SEGURANÇA)
Neste estágio, busca-se reduzir os comportamentos que interferem na terapia (por exemplo, atrasos, 
faltas, comparecer drogado ou alcoolizado às sessões), ou seja, os sérios boicotes que são realizados no intuito 
de confirmar suas crenças de que os outros são malvados e não se importam com ele.
A redução dos comportamentos que interferem na qualidade de vida, tais como adições e condutas 
promíscuas, também é focada neste momento, tornando o paciente mais adaptado ao seu entorno. Além 
disso, uma melhoria na qualidade de vida é um importante fator para a redução do sofrimento subjetivo 
frequentemente experienciado (sensações de vazio).
O pensamento dicotômico é abordado através da dialética, fazendo com que o paciente considere 
outras possíveis relações causais para um mesmo fato. Esta tendência de dicotomização é trabalhada siste-
maticamente ao longo de todos os estágios da terapia. Contudo, ao final deste primeiro estágio, espera-se 
que o paciente esteja utilizando as habilidades de pensar dialeticamente e, portanto, conseguindo suportar 
melhor o sofrimento e pensar em hipóteses alternativas para as ocorrências negativas de sua vida cotidiana.
Ilustrando o atendimento neste primeiro estágio, apresenta-se o exemplo clínico de Ana, 33 anos, 
solteira, desempregada, diagnosticada com transtorno borderline de personalidade. A paciente, que havia 
mais de sete meses que estava em psicoterapia, sente intensa raiva de um atraso do terapeuta para iniciar uma 
sessão, tendo o pensamento de que o terapeuta teria sentimentos de preocupação mais intensos para com 
a paciente anterior e, portanto, estaria abandonando-a. Na sessão, percebendo o afeto raivoso da paciente, 
o terapeuta utiliza a persuasão dialética para auxiliá-la e listar outras possibilidades que poderiam estar 
associadas ao seu atraso. Na medida em que isto ocorre, surgem explicações mais racionais para o ocorrido, 
provocando uma mudança significativa nas suas emoções.
Ter a pia c o mpo r t a men t a l d ia l é t ic a 563
2° ESTÁGIO (FASE DE EXPOSIÇÃO E PROCESSAMENTO 
EMOCIONAL DO PASSADO)
Grande parte dos pacientes borderlines apresenta história de maus tratos na infância e adolescência, 
sendo o abuso sexual pontuado como o mais frequente e importante fator etiológico desta psicopatologia 
(Ogata, Silk, Goodrich, Lohr, & Western, 1989). Assim sendo, estes pacientes apresentam elevadas taxas de 
transtorno de estresse pós-traumático, que muitas vezes não é tratado, por ficar camuflado pelos sintomas 
de eixo II (Gunderson & Elliott, 1985). É justamente nestes sintomas que a segunda etapa do tratamento 
atua, sendo que se passa diretamente para a terceira fase do tratamento quando não se torna possível o acesso 
às vivências de maus-tratos.
O trabalho nesta fase é realizado dentro dos protocolos típicos para o tratamento cognitivo-compor- 
tamental do TEPT. Ou seja, depois de o cliente conseguir dessensibilizar-se para as situações relacionadas 
ao trauma, busca-se que ele faça uma ressignificação de suas memórias a respeito deste, pela recuperação 
minuciosa da situação original do trauma (sempre se tendo o cuidado para não favorecer a formação de falsas 
memórias, o que tende a ocorrer se o terapeuta fizer questionamentos fechados e indutivos).
Exemplificando o trabalho neste segundo estágio, pode-se citar o exemplo de Maria, 19 anos, solteira, 
estudante do Ensino Médio, diagnosticada com transtorno borderline da personalidade, dependência de 
substâncias e transtorno depressivo maior recorrente. Após cerca de um ano de remissão do uso de drogas, 
ideação e tentativas de suicídio, aceitou abordar suas experiências traumáticas anteriores. Os traumas envol-
viam repetidos abusos sexuais por parte de um tio e de um primo, além de abusos físicos por parte da mãe 
e do padrasto. A técnica consistia na elaboração de relatos escritos pela paciente de cada uma das situações, 
com o máximo de detalhes, além de pensamentos e emoções que afloravam da revivência das memórias 
traumáticas. Verificou-se, durante o processo, que várias das interpretações da paciente sobre a sua partici-
pação ou responsabilidade nos eventos eram passíveis de ressiginificaçáo, visto terem sido estruturadas sob 
um prisma infantil e não serem embasadas em evidências realistas. Ela se responsabilizava pelos traumas 
sofridos, mas sempre dizia “não” nas situações e não tinha força física para reagir às investidas.
3o ESTÁGIO (FASE DE SÍNTESE)
A grande maioria dos pacientes submetidos à terapia comportamental dialética acaba por abandoná-la 
antes que se chegue ao terceiro e último estágio (Magnavita, 2004; Linehan, 2010). Um importante fator 
associado aos altos índices de desistência precoce consiste no fato de os pacientes sentirem uma grande 
melhora no momento em que a terapia encaminha-se para o seu final. Isto se deve a uma série de ganhos 
obtidos ao longo do processo, como o esbatimento dos sintomas mais proeminentes.
Este terceiro e último estágio é caracterizado por uma busca de respeito pelo selfçov parte do paciente. 
Ele é auxiliado a rever sonhos e expectativas futuras até então deixados de lado em função de suas crenças 
acerca de sua impotência e incompetência.
É notória a incapacidade da maioria dos pacientes com TBP em ter projetos de vida definidos, pois 
seu sentimento de vulnerabilidade perante a vida e os outros é de tal monta que suas perspectivas temporais 
são curtas ou curtíssimas.
Um exemplo clínico de processo desta última etapa de tratamento é o caso de Ronaldo, 32 anos, 
solteiro, representante comercial. Após aproximadamente três anos de psicoterapia, encontrava-se estável no
564 Ma n u a l Pr á t ic o d e Ter a piaCo g n it iv o -Co mpo r t a men t a l
seu relacionamento afetivo e na sua atividade profissional, pois pela primeira vez em sua carreira conseguia 
manter-se na mesma empresa por mais de um ano. Nas últimas sessões do tratamento, inicia um planeja-
mento acerca de casamento e de constituir família. Também desenvolveu um plano para abrir um negócio 
próprio, algo que era considerado impensável no início do processo terapêutico, devido às suas crenças de 
incapacidade. Estas crenças eram embasadas em experiências de relacionamentos inconstantes, de ter tido 
um filho não planejado e de sucessivas demissões.
CONSIDERAÇÕES FINAIS E DESENVOLVIMENTOS FUTUROS
Finalizada a exposição da sequência lógica contida na TCD, pode-se identificar a complexidade 
da terapêutica, bem como a enorme quantidade de técnicas utilizadas para acessar o paciente em todos 
os processos e habilidades que necessitam ser aprimorados. A Figura 33.3 apresenta as principais técnicas 
da TCD, demonstrando o constante processo dialético que se faz presente no estilo de intervir. Em um 
momento, o terapeuta deve demonstrar firmeza e convicção, sendo mais confrontativo com o paciente; em 
outro momento, este mesmo terapeuta deve esboçar postura de flexibilidade empática a fim de o paciente 
não se sentir julgado ou menosprezado.
A terapia comportamental dialética é um processo psicoterápico complexo e que se utiliza de inúmeras 
estratégias comportamentais, cognitivas e experienciais para acessar e modificar o funcionamento global dos 
clientes, como pode ser visto no diagrama da figura 33.4. Para isto, muitas vezes é paradoxal no seu modo 
de ação, embora para todas as suas intervenções tenha uma sólida base filosófica, teórica e empírica.
Ter a pia c o mpo r t a men t a l d ia l é t ic a 565
Figura 33.4 - O Processo Dialético das Intervenções em TCD, adaptado de Linehan, 2010 
Fluxograma da Terapia Comportamental Dialética
Todas as grandes estratégias utilizadas para se atingir os objetivos terapêuticos propostos na TCD são 
explicitadas na Figura 33.4. Pode-se entender a elevada demanda que os terapeutas acabam por assumir ao 
tratar clientes com TBP, na medida em que o equilíbrio entre os componentes de cada uma das estratégias 
e do momento de aplicar cada uma das estratégias também é sutil e dinâmico.