Terapia Renal na UTI Pediátrica

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Terapia de substituição renal na UTI pediátrica e neonatal - tabela única comparativa
Compilação em uma única tabela, reunindo todas as informações solicitadas e as informações já trazidas anteriormente, sem sobreposição e com alinhamento para leitura em PDF.
Categoria / item comparado Diálise peritoneal (DP) Hemodiálise intermitente (HDI) Terapia prolongada intermitente lenta (PIRRT /
SLED) CKRT / CRRT - CVVH CKRT / CRRT - CVVHD CKRT / CRRT - CVVHDF
Mecanismo principal Difusão; ultrafiltração por gradiente osmótico da glicose. Predomínio de difusão.
Difusão predominante, com remoção lenta e
prolongada; modalidade híbrida.
Convecção. Difusão. Difusão + convecção.
Solutos que remove melhor / perfil
de depuração
Pequenas moléculas, mas mais lentamente.
Ureia/creatinina: remoção mais lenta. Potássio: mais
lenta que HDI. Moléculas médias: limitada.
Excelente para ureia, potássio e toxinas
dializáveis. Ureia/creatinina: mais rápida.
Potássio: melhor resposta rápida.
Intermediário entre HDI e CKRT para ureia/creatinina
e potássio; moléculas médias: intermediária.
Boa para pequenas e médias moléculas;
melhor que HDI para moléculas médias pela
convecção.
Muito boa para pequenas moléculas; menor
que CVVH para moléculas médias.
Muito boa para pequenas moléculas e muito boa
para moléculas médias; modalidade contínua
muito versátil.
Controle de volume / ultrafiltração
Moderado, menos previsível que modalidades
extracorpóreas. Pode ser menos previsível para
ultrafiltração.
Bom, porém mais brusco e com maior risco de
hipotensão.
Intermediário, com melhor tolerância hemodinâmica
que HDI.
Excelente controle contínuo de volume. Excelente controle contínuo de volume. Excelente controle contínuo de volume.
Acesso Cateter peritoneal. Cateter venoso central de duplo lúmen. Cateter venoso central. Cateter venoso central. Cateter venoso central. Cateter venoso central.
Idade / peso em que costuma ser
mais vantajosa
Muito útil em neonatos, baixo peso e lactentes; muito
relevante quando o bebê é muito pequeno para
extracorpórea.
Melhor em crianças maiores e mais estáveis.
Criança crítica que não tolera HDI clássica, sobretudo
em serviços sem CKRT plena.
Criança crítica instável; inclusive pequenos
pesos se houver circuito apropriado.
Criança crítica instável. Muito usada em PICU/NICU quando disponível.
Primeira linha quando...
Instabilidade hemodinâmica, dificuldade de acesso
vascular, indisponibilidade de CKRT, contexto de
recurso limitado, coagulopatia que dificulte cateter
venoso central grande, neonato/lactente pequeno.
Hipercalemia grave, intoxicações dializáveis, ureia
muito alta com necessidade de depuração rápida.
Alternativa híbrida quando se quer melhor tolerância
hemodinâmica do que HDI e não há CKRT plena.
Sobrecarga hídrica importante, sepse, falência
orgânica, necessidade de remoção convectiva
e balanço fino contínuo.
Quando a prioridade é depuração contínua de
pequenas moléculas em paciente crítico
instável.
Quando se quer controle fino de volume +
soluto; frequentemente a modalidade contínua
mais completa.
Sistema / máquina
Manual ou com cicladora; em volumes muito pequenos
pode ser manual.
Máquina de hemodiálise convencional. Máquina de HD convencional, geralmente 8-12 h. Máquina de CKRT / CRRT. Máquina de CKRT / CRRT. Máquina de CKRT / CRRT.
Anticoagulação
Não precisa anticoagulação sistêmica. A diretriz cita
heparina 500 UI/L no início da prescrição para reduzir
fibrina/obstrução, não como anticoagulação do paciente.
Frequentemente sim, dependendo do circuito e do
risco de sangramento.
Frequentemente sim.
Geralmente sim. Citrato regional vem sendo
favorecido por maior vida do circuito e menos
complicações comparado a heparina em
séries pediátricas.
Geralmente sim. Citrato regional ou heparina
conforme protocolo e risco de sangramento.
Geralmente sim. Citrato regional ou heparina
conforme protocolo e risco de sangramento.
Custo / infraestrutura Menor custo e menor complexidade.
Intermediário; requer equipe treinada e acesso
vascular adequado.
Menor custo que CKRT; menos complexa que terapia
contínua.
Alta complexidade e alto custo. Alta complexidade e alto custo.
Alta complexidade e alto custo; entre as
contínuas, uma das mais complexas.
Cenários práticos de escolha
Neonato pequeno, acesso vascular ruim, centro sem
extracorpórea pediátrica; também útil quando
coagulopatia contraindica cateter venoso central grande.
Hipercalemia ameaçadora, intoxicação dializável,
urgência de queda rápida de solutos.
Serviço sem CKRT plena, mas com máquina de HD e
necessidade de maior estabilidade do que HDI.
Choque / instabilidade importante, grande
sobrecarga hídrica, sepse, falência múltipla de
órgãos.
Paciente crítico instável quando a meta central
é depuração contínua de pequenas
moléculas.
Instabilidade hemodinâmica com necessidade
de controle fino e contínuo de volume e soluto;
muito útil em hiperamonemia e situações
complexas.
Tipo de acesso e técnica de
implantação
Preferência por Tenckhoff cirúrgico em centro cirúrgico.
Alternativas: técnica de Seldinger, radiologia
intervencionista e cateter rígido por curto prazo.
Tenckhoff cirúrgico é considerado a melhor opção.
Punção guiada por ultrassom com cateter venoso
central de duplo lúmen, preferindo cateter o mais
curto e calibroso possível.
Punção guiada por ultrassom com cateter venoso
central, idealmente o mais curto e calibroso possível.
Punção guiada por ultrassom; acesso não
deve exceder ~50% do diâmetro da veia;
jugular interna e femoral são comuns;
subclávia é menos desejável.
Punção guiada por ultrassom; mesmos
princípios de acesso vascular da CKRT.
Punção guiada por ultrassom; mesmos
princípios de acesso vascular da CKRT.
Tamanho de cateter / fluxo
sanguíneo
Não se aplica ao circuito extracorpóreo. O ponto crítico é
adequação do cateter peritoneal ao tamanho do
paciente e boa drenagem/enchimento.
Menor cateter recomendado para hemodiálise
pediátrica: 7 Fr duplo lúmen. Fluxo sanguíneo em
HDI pediátrica curta: iniciar em 3 mL/kg/min e
aumentar para 5 mL/kg/min nas sessões
seguintes; dialisato pelo menos 300 mL/min,
podendo chegar a até 2 vezes o fluxo sanguíneo.
Usa princípios semelhantes aos de HD, porém com
baixo fluxo sanguíneo e de dialisato por 8-12 h.
Em CKRT pediátrica, acessos maiores que 8
Fr tendem a melhorar fluxo e vida do circuito.
Fluxo sanguíneo inicial geralmente 3-5
mL/kg/min.
Fluxo sanguíneo inicial geralmente 3-5
mL/kg/min.
Fluxo sanguíneo inicial geralmente 3-5
mL/kg/min.
Prescrição - visão geral
Fill inicial 10-20 mL/kg; ciclo total 60-90 min; glicose
inicial 2,5%; heparina 500 UI/L; contínua por 24 h nos
primeiros 1-3 dias.
Sessões geralmenterápida para depuração de solutos.
Modalidade “meio do caminho”: melhor tolerância
hemodinâmica que HDI, mas sem a continuidade total
da CKRT.
Melhor para controle fino contínuo; ótima em
sobrecarga hídrica, sepse, falência orgânica.
Muito boa para pequenas moléculas e
controle fino contínuo.
Muito boa e muito versátil; combinação de
difusão e convecção.
Dialisato / solução - DP comercial
DIANEAL Low Calcium: glicose 1,5 / 2,5 / 4,25%; pH
5,0-6,5; Na 132 mEq/L; Ca 2,5 mEq/L; Mg 0,5 mEq/L; Cl
95 mEq/L; lactato 40 mEq/L. DIANEAL PD-2: glicose 1,5
/ 2,5%; pH 5,0-5,6; Na 132 mEq/L; Ca 3,5 mEq/L; Mg 0,5
mEq/L; Cl 96 mEq/L; lactato 40 mEq/L. Mais glicose =
mais ultrafiltração, mas mais risco de hiperglicemia e
desidratação.
Não se aplica.
Não se aplica diretamente; usa banho de diálise
individualizado.
Não se aplica. Não se aplica. Não se aplica.
Dialisato / solução - CKRT
Quando disponível, em disfunção hepática, instabilidade
hemodinâmica e acidose persistente/piorando, é
preferível solução com bicarbonato. Devem-se usar
soluções comercialmente preparadas sempre que
possível; misturas locais aumentam risco de
contaminação e erro de preparo.
Banho de diálise individualizado, geralmente com
bicarbonato como tampão.
Banho de diálise individualizado, geralmente com
bicarbonato como tampão.
PRISMASOL BGK0/2.5: Ca 2,5; HCO3 32; K
0; Mg 1,5; Na 140; fosfato 0; Cl 109; lactato 3;
dextrose 100 mg/dL; pH final 7,0-8,5.
PRISMASOL BGK4/2.5: Ca 2,5; HCO3 32; K
4; Mg 1,5; Na 140; fosfato 0; Cl 113; lactato 3;
dextrose 100 mg/dL; pH final 7,0-8,5.
PHOXILLUM BK4/2.5: Ca 2,5; HCO3 32; K 4;
Mg 1,5; Na 140; fosfato 1 mmol/L; Cl 114,5;
lactato 0; dextrose 0; pH final 7,0-8,5.
PHOXILLUM B22K4/0: Ca 0; HCO3 22; K 4; Mg
1,5; Na 140; fosfato 1 mmol/L; Cl 122; lactato 0;
dextrose 0; pH final 7,0-8,5.
Itens que podem ser adicionados /
riscos do preparo
Se K séricode CKRT/CRRT, survey
europeu pediátrico e rótulos comerciais
PRISMASOL.
Revisões pediátricas de CKRT/CRRT, survey
europeu pediátrico e rótulos comerciais
PHOXILLUM.