Apostila TN no paciente critico

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CURSO DE ATUALIZAÇÃO
EM TERAPIA NUTRICIONAL
EM CUIDADOS INTENSIVOS
NUTRIÇÃO E UTI
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) inclui
pacientes em resposta de fase aguda, que é a
resposta metabólica ao stress, envolve intenso
catabolismo, mobilização de proteínas para
reparo de tecidos lesados e fornecimento de
energia, sobrecarga fluida, intolerância à glicose
entre outras alterações. Assim, nos pacientes
graves, a depleção nutricional é característica
(1).
Nutr. Cristiane Siviero Scorza
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Ao mesmo tempo, os critérios e avaliação nutricional de
pacientes graves estão sob a interferência das alterações
metabólicas decorrentes da resposta inflamatória sistêmica
(2-3). Os parâmetros antropométricos e bioquímicos sofrem
interferência das alterações de distribuição hídrica e
modificação nos processos de síntese e degradação de
proteínas. As proteínas constitutivas, como albumina,
transferrina, pré-albumina, têm sua síntese reduzida em prol
das proteínas de fase aguda, o que dificulta a avaliação e o
monitoramento nutricional (4).
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ÍNDICE
NUTRIC SCORE04
Fases do doente crítico05
Exame Físico06
Evolução das metas07
Proteína08
Evolução e Volume Residual Gástrico (VRG)09
03
Rounds10
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NUTRIC Score
05
O NUTRIC score é composto por 6 variáveis que são
fáceis de obter no
ambiente de cuidados intensivos, com a exceção dos
níveis da interleucina-6
(IL-6), que não é medido por rotina.
A pontuação final da ferramenta varia de 0-10,
quando doseada a IL-6, sendo
considerados doentes de alto risco os que
apresentam pontuação ≥ 6.
Também validado sem IL-6 mas, a pontuação varia de
0-9, sendo
considerados de alto risco os doentes com pontuação
≥ 5 (5).
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Alinhadas junto com a
equipe multi em rounds
diários
 
Avaliar através de exame
físico, possíveis riscos.
 
Atenção à função renal e
metas proteicas, alinhadas
com equipe multi
Parâmetros de lactato,
PCO2, HCO3 devem
descartar causas locais e
não sistêmicas
Aumento da droga
vasoativa e associação
podem pedir jejum
Evidência de início da
terapia nutricional precoce
em diversos desfechos
clínicos
 
Fases do Doente Crítico
Metas
Fase aguda: imediatamente após o evento agudo e geralmente tem
duração 72 horas. Esta fase é a produção de mediadores de processo
inflamatório, principalmente as citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6 e
TNF-α, que possuem papel crucial na resposta ao estresse, promovendo
em especial alterações no metabolismo de macronutrientes.
Fase pós aguda: O paciente apresenta intenso hipercatabolismo. A
intensa perda de massa magra promove redução da atividade sistema
imunológico, prejudica o reparo tecidual e é a principal causa nutricional
de aumento da mortalidade do paciente crítico. Deste modo, o adequado
fornecimento protéico, além de atender às demandas metabólicas do
paciente, de reverter o balanço nitrogenado negativo e reduzir o
catabolismo muscular, auxilia na manutenção da integridade da barreira
mucosa.. 
Fase pós UTI: Atenção a diminuição na oferta nutricional na transição da
dieta oral para enteral. Fisioterapia motora e desmame de
medicamentos. Considerar avaliação antropométrica completa.
Fase pós hospital: Fase de reabilitação intensa, aumento do suporte
nutricional, suplementos nutricionais e estratégias de suporte nutricional
em alta demanda.
05
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Exame físico
RASTREANDO DÉFICITS NUTRICIONAIS
"A DOENÇA ESTÁ NO LIVRO, O DOENTE NÃO"
No hemodinâmico, antes de examinar, olhe para o monitor ou
para o dispositivo de suporte circulatório acoplado ao
paciente, veja a FC, a PA, aprenda a mexer no monitor, olhe
paras as curvas, veja se estão adequadas. Na terapia
intensiva você tem que tornar essa ferramenta em aliada.
Feito isso podemos começar o exame. Podemos iniciar com a
ausculta do precórdio.
Nessa parte, pode-se aproveitar e avaliar os membros junto
com a parte hemodinâmica, checando as mucosas,
enchimento capilar, pulsos ,especialmente ,o pedioso,
temperatura da pele, buscando edemas, palpando
panturrilhas em busca de empastamento ( sabemos que não
é o sinal mais confiável do mundo, mas ajuda ). Questionar
diurese, se está com cateter vesical, a cor da urina. Sempre
olhar as infusões, em busca de alguma droga de suporte
hemodinâmico como um inotrópico e em que solução e
velocidade de infusão está sendo feita. Avaliar todos os
acessos vasculares! TODOS! Periférico, profundo, em qual
sítio, a quantos dias está o acesso, se há sinal de infecção ou
inflamação ao redor do sítio de punção.
06
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ATENÇÃO JUST IF ICAT IVA
Cronograma 
Evolução das metas calóricas e proteicas de acordo com a evolução
Passo 1: Calcule a necessidade calórica pela sua
equação preferida e meta 70% (primeira semana)
ou meça o gasto de energia por calorimetria
indireta (após o dia 3) e defina isso como a meta de
100%.
FASE AGUDA
As equações são imprecisas e a
superalimentação está associada ao
aumento da morbidade e mortalidade. A
produção de energia endógena precoce
não pode ser inibida pela alimentação
Subtraia a quantidade de calorias não
nutritivas fornecidas pelo propofol,
glicose ou citrato.
CALORIAS NÃO NUTRICIONAIS
Calcule o limite diário de superalimentação
(máximo de calorias permitidas para
alimentação).
EVOLUÇÃO DAS METAS
Monitore a ingestão real durante o dia e
progrida para taxas de infusão mais altas do que
as calculadas por tempo limitado em caso de
interrupções anteriores da administração
(paradas) e use estratégias baseadas em volume.
MONITORAMENTO
07
As calorias não nutricionais aumentam a
quantidade diária total de calorias e podem
levar à superalimentação quando combinadas
com a alimentação em dose completa.
Recomenda-se um aumento gradual, por
exemplo, após a admissão na UTI, vá para
a meta em etapas de 25% para atingir a
meta no dia 4.
Selecione uma alimentação enteral com
relação proteína-energia muito alta ou a
maior relação proteína-energia disponível e
calcule a dose máxima aceitável com base na
etapa 3 sem superalimentação
Alimentos concentrados de alta energia
aumentam o risco de superalimentação,
embora não atinjam a meta de proteína.
Quando a proporção proteica das calorias
totais é superior a 30-32% na maioria dos
pacientes, não são necessários
suplementos proteicos adicionais.
Há muitas interrupções durante a
alimentação dos doentes críticos;
portanto, aumentar a administração por
curtos períodos de tempo para
compensar as horas perdidas é uma boa
estratégia para cumprir as metas diárias.
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Avaliação
não use proteína até atingir a
meta calórica
Considerar de 1,3 - 1,5 g/ kg ptn
na fase pós aguda
Metas acima de 30 Kcal/ kg com 1,5 -
2,0 g/ kg após estabilidade e pós UTI
Metas acima de 35 Kcal/ kg e 2,0 -
2,5 g / kg de ptn na alta
Adicione suplementos de proteína enteral caso mais alimentação enteral
leve a superalimentação ao aumentar a dose de administração. Não use
suplementos de proteína durante a fase inicial (dia 1 – dia 3).
Em pacientes obesos ou com sobrepeso, as necessidades de proteína
são muito altas, enquanto as metas calóricas não são; então, mesmo ao
usar alimentos com muito alto teor de proteína, os suplementos de
proteína enteral devem ser considerados.
van Zanten ARH, De Waele E, Wischmeyer PE. Nutrition therapy and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and
long-term convalescence phases. Crit Care. 2019 Nov 21;23(1):368.
08
Parenteral Suplementar 
Adicionar suplementaçãoparenteral de aminoácidos em caso de
contraindicações à alimentação enteral ou alimentação enteral
inadequada/suplementação de proteína enteral em 4-7 dias após
a admissão na UTI (provavelmente mais cedo em pacientes
desnutridos)
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EVOLUÇÃO EM VOLUME
PROTOCOLOS DE VRG
VERIFICAR COM A EQUIPE NECESSIDADE DE
NÃO DOSAR DE ROTINA VRG EM PACIENTES
ESTÁVEIS E COM BOA TOLERÂNCIA DA DIETA 
AÇÕES ESTRATÉGICAS
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ROUNDS
COMO SE ORGANIZAR PARA A VISITA
MULTI?
Alinhar expectativas, avaliar eventos adversos,
verificar com a equipe metas de conduta com
o paciente pretendidas.
- Avaliar prescrito x infundido
- Avaliar dose de Droga vasoativa;
- Exames bioquímicos ;
- Balanço hídrico anterior;
- Evacuação;
- Lactato e gasometria;
- Necessidades nutricionais do dia;
- Calorias não nutricionais.
AÇÕES ESTRATÉGICAS
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CRN 12022 
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REFERÊNCIAS
Caruso L, Teixeira ACC, Maia FOM, Hoshino WI, Soriano FG, Lotufo PA.
Elaboração de protocolo em terapia nutricional: relato de experiência. In:
XII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva – Adulto, Pediátrico –
Neonatal, 2006. Recife, RBTI, 2006. p.285.
McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR,
Braunschweig C, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of
Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Il l Patient: Society of
Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;
40(2):159-211.
SINGER, Pierre et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive
care unit. Clinical Nutrition, set. 2018. Disponível em:
http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037
van Zanten ARH, De Waele E, Wischmeyer PE. Nutrition therapy and
critical i l lness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term
convalescence phases. Crit Care. 2019;23(1):368. Published 2019 Nov 21.
doi:10.1186/s13054-019-2657-5
Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically i l l patients
who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial
validation of a novel risk assessment tool. Critical Care. 2011;15(6):R268
Manual de semiologia médica: a prática do exame físico / Gilberto
Yoshikawa, Roberto Chaves Castro, Orgs. – Belém: EDUEPA, 2015
1.
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4.
5.
6.
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https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jpen.2267
http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037