TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) PARA PROCEDIMENTO ESTÉTICO INJETÁVEL EM MICROVASOS (PEIM)
Este documento tem como objetivo fornecer todas as informações necessárias para que o(a) paciente compreenda o procedimento de PEIM ao qual irá se submeter, seus riscos, benefícios, alternativas e cuidados. A sua assinatura indica que todas as suas dúvidas foram esclarecidas e que você concorda com a realização do tratamento de forma voluntária.
DADOS DO(A) PACIENTE
· Nome Completo:
· CPF:
· RG:
· Data de Nascimento:
· Endereço:
· Telefone:
· E-mail:
DADOS DO(A) PROFISSIONAL RESPONSÁVEL
· Nome Completo:
· Nº de Registro Profissional (Ex: CRM, CRBM, CRF, CREFITO, COREN, CRBio):
· Especialidade/Habilitação:
1. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO (PEIM)
O Procedimento Estético Injetável em Microvasos (PEIM), também conhecido como escleroterapia com glicose, é uma técnica não cirúrgica que consiste na aplicação de uma substância esclerosante (geralmente glicose hipertônica, em concentrações de 50% ou 75%) diretamente dentro dos microvasos dilatados (telangiectasias e pequenas veias varicosas) visíveis na pele. O objetivo é promover o fechamento (esclerose) desses vasos, levando ao seu desaparecimento gradual e à melhoria estética da região tratada.
2. INDICAÇÕES DO PEIM
O PEIM é indicado para o tratamento de:
· Telangiectasias (vasinhos): Pequenos vasos sanguíneos dilatados e avermelhados ou arroxeados que aparecem na superfície da pele, principalmente nas pernas.
· Veias Reticulares: Veias um pouco maiores, azuladas, que nutrem as telangiectasias, mas que não são varizes de grande calibre.
· Objetivo Estético: Redução ou eliminação da aparência inestética causada pelos microvasos.
3. CONTRAINDICAÇÕES DO PEIM
A realização do PEIM NÃO É RECOMENDADA nas seguintes situações:
Contraindicações Absolutas (O procedimento não pode ser realizado de forma alguma):
· Gravidez e Lactação.
· Alergia conhecida à glicose ou a qualquer componente da solução esclerosante.
· Infecção ativa (local ou sistêmica).
· Trombose Venosa Profunda (TVP) ou Tromboflebite Superficial recente ou ativa.
· Doenças cardíacas graves, renais ou hepáticas descompensadas.
· Diabetes descompensado.
· Câncer em tratamento ativo.
· Arteriopatia periférica grave.
· Uso de anticoagulantes (risco aumentado de sangramento e hematomas).
· Comprometimento circulatório grave nos membros inferiores.
Contraindicações Relativas (Situações que exigem avaliação cautelosa e podem impedir ou adiar o procedimento):
· Doenças autoimunes.
· Episódios prévios de tromboflebite.
· Uso de anticoncepcionais orais (discutir riscos com o profissional).
· Obesidade mórbida.
· Imunossupressão.
· Tabagismo.
· Expectativas irrealistas.
4. EVENTOS ESPERADOS E POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES
Eu compreendo que, como todo procedimento, o PEIM pode apresentar reações esperadas e, em casos raros, complicações.
Eventos Esperados (Reações Comuns e Transitórias):
· Dor ou ardência: Sensação temporária no local da aplicação.
· Vermelhidão (Eritema): Leve avermelhamento da pele na área tratada.
· Edema (Inchaço): Leve inchaço local, que geralmente regride em algumas horas ou dias.
· Hematomas (Manchas roxas): Podem aparecer devido ao extravasamento de sangue, desaparecendo em dias ou poucas semanas.
· Hiperpigmentação (Manchas escuras): Escurecimento da pele ao longo do vaso tratado, que pode durar semanas a meses e raramente ser permanente. É mais comum em peles morenas ou com exposição solar.
· Leve coceira: No local da aplicação.
Possíveis Complicações (Raras, mas que exigem atenção e comunicação com o profissional):
· Reação Alérgica: Hipersensibilidade à substância injetada, podendo variar de leve (urticária) a grave (anafilaxia).
· Úlceras Cutâneas: Feridas na pele que podem se formar se a substância extravasar para o tecido ao redor do vaso ou se houver reação inflamatória intensa, com risco de cicatriz.
· Tromboflebite Superficial: Inflamação de uma veia superficial, caracterizada por dor, vermelhidão e endurecimento no trajeto da veia.
· Reações Sistêmicas: Embora extremamente raras com glicose, podem ocorrer sintomas como tontura, náuseas ou desmaios.
· Manchas Permanentes: Embora a hiperpigmentação seja geralmente transitória, em casos raros pode se tornar permanente.
· Cicatrização Anormal: Formação de cicatrizes hipertróficas ou queloides em indivíduos predispostos.
· Recorrência: Novos microvasos podem surgir com o tempo, necessitando de sessões de manutenção.
5. CONTROLE DE INFECÇÃO E BIOSSEGURANÇA
Eu fui informado(a) sobre as medidas de controle de infecção e biossegurança que serão adotadas durante todo o procedimento, que incluem:
· Uso de Materiais Descartáveis: Todo o material perfurocortante (agulhas, seringas) e outros materiais de consumo são de uso único e descartados adequadamente após o procedimento.
· Antissepsia da Pele: A área a ser tratada será rigorosamente limpa e desinfetada antes da aplicação.
· Higienização das Mãos: O profissional realizará a higienização adequada das mãos antes e depois do procedimento.
· Utilização de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs): O profissional utilizará luvas, máscaras e óculos de proteção (quando necessário), conforme as normas de biossegurança.
· Descarte Adequado de Resíduos: Todos os resíduos serão descartados em recipientes apropriados, seguindo as regulamentações da ANVISA para serviços de saúde.
· Ambiente Limpo e Sanitizado: O consultório ou sala de procedimento segue rigorosos padrões de limpeza e desinfecção.
Minhas Responsabilidades no Controle de Infecção:
Comprometo-me a seguir as orientações pós-procedimento para minimizar o risco de infecção, incluindo:
· Manter a área tratada limpa e seca, conforme as instruções do profissional.
· Evitar tocar ou manipular a área tratada desnecessariamente.
· Não aplicar cremes, loções ou maquiagem na área tratada sem orientação do profissional.
· Informar imediatamente ao profissional qualquer sinal de infecção (vermelhidão intensa, dor crescente, inchaço excessivo, secreção ou febre).
6. PLANO DE TRATAMENTO PROPOSTO E RESPONSABILIDADES
· Número de Sessões Estimado: O tratamento geralmente requer múltiplas sessões (informar estimativa). Os resultados variam individualmente.
· Intervalo entre as Sessões: (Informar o intervalo recomendado).
· Orientações Pós-Procedimento:
· Uso de meias de compressão (se recomendado).
· Evitar exposição solar na área tratada.
· Evitar atividades físicas intensas por (informar período).
· Evitar banhos muito quentes.
· Seguir as orientações de medicação (se prescrita).
· Retorno para avaliação.
· Resultados: Compreendo que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e que, apesar de o profissional haver me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos ou permanentes, dependendo do metabolismo individual, hábitos de vida e evolução natural dos vasos.
· Comunicação: Comprometo-me a reportar ao profissional qualquer reação não prevista ou intercorrência que ocorra na área tratada durante e após o tratamento.
7. DECLARAÇÃO E CONSENTIMENTO
Eu, ___________________________________________________________, portador(a) do CPF __________________________, declaro que:
· Fui informado(a) de forma clara e compreensível sobre a natureza do procedimento de PEIM, suas indicações, contraindicações, os eventos esperados e as possíveis complicações.
· Entendi as explicações sobre as medidas de controle de infecção e biossegurança.
· Tive a oportunidade de fazer todas as perguntas que desejei e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas de forma satisfatória pelo(a) profissional.
· Não ocultei nenhuma informação relevante sobre meu estado de saúde, histórico médico, uso de medicamentos, alergias ou qualquer outro dado que possa influenciar o procedimento ou seus resultados.
· Compreendo que poderei interromper o tratamento a qualquer momento, ciente das implicações financeiras e da necessidade de discutir a interrupção com o(a) profissional.
· Compreendoque este procedimento visa uma melhora estética e que não há garantia de resultado perfeito ou permanente.
Diante do exposto, e com total compreensão dos riscos e benefícios envolvidos, eu, de livre e espontânea vontade, CONSINTO com a realização do Procedimento Estético Injetável em Microvasos (PEIM) pelo(a) profissional responsável.
Local e Data: ______________________________, ______ de _________________ de _______.
ASSINATURA DO(A) PACIENTE:
ASSINATURA DO(A) PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:
Nome completo e Nº de Registro Profissional