TCLE-Laser-Lavieen

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO COM LASER “LAVIEEN”
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	Telefone res.: ( ) Celular: ( )
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	Registro Profissional n.
	Contato:
Através do presente TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, eu, _____________________________________, formalizo, nos termos do processo informacional verbal realizado no dia ____/____/____ no consultório /clínica _______________________________________________, o conjunto de informações sobre as vantagens e riscos associados aos procedimentos que pretendo contratar. Naquela oportunidade fui devidamente informado(a) e esclarecido(a) em linguagem clara e acessível a mim acerca do procedimento de COM LASER “LAVIEEN” a que voluntariamente me submeterei, além de ter tido oportunidade de refletir e sanar todas as minhas dúvidas, estando ciente da natureza da obrigação assumida pelo profissional da saúde, bem como dos benefícios do procedimento, além dos riscos e das complicações que poderão ocorrer, nos termos das seguintes situações a seguir descritas:
I. DO CARÁTER REPARADOR E OBRIGAÇÃO DE MEIO
Todo procedimento médico é reparador e estético ao mesmo tempo, não sendo possível caracterizar nenhum procedimento como “meramente estético”. A saúde humana é o conjunto de bem-estar físico, mental e social, sendo que os procedimentos invariavelmente interferem nesse conjunto melhorando e reparando a saúde dos pacientes.
II. DO PROCEDIMENTO E DOS SEUS BENEFÍCIOS
O Lavieen consiste em uma tecnologia de laser fracionado de Thulium, sendo indicado para diversos tratamentos estéticos dermatológicos. 
O procedimento é indicado para:
· Tratamento de rugas finas, poros dilatados, acnes, cicatrizes, manchas, melasma, reconstrução da textura da pele e hidratação;
· Tratamento de queda de cabelos, promovendo o crescimento de novos fios com melhora da qualidade deles, deixando-os mais densos e fortes;
· O procedimento é indicado para pacientes acima de 22 anos de idade.
Dentre os possíveis benefícios do laser Lavieen, estão:
· Efeito semelhante ao dos cosméticos “bb cream”, já que promove hidratação e melhora instantânea da textura da pele;
· Uniformiza o tom da pele;
· Melhora dos poros dilatados;
· Melhora da textura da pele;
· Melhora das linhas finas e da elasticidade da pele;
· Melhora da textura da pele acneica;
· Clareamento de manchas na pele.
Durante a aplicação do laser, você pode sentir uma sensação de aquecimento na pele e, possivelmente, uma leve picada ou formigamento. O desconforto é geralmente suportável, especialmente com o uso de anestésicos tópicos e a aplicação de resfriamento na pele.
Após o término da sessão, a pele pode apresentar vermelhidão, inchaço e sensibilidade. O profissional pode aplicar um creme calmante ou frio na pele para aliviar esses sintomas. É essencial seguir as instruções pós-tratamento fornecidas pelo profissional, como evitar a exposição solar e aplicar protetor solar regularmente.
O número de sessões necessárias varia de acordo com a condição tratada e as características individuais do paciente.
III. DA ANESTESIA
A necessidade de anestesia durante a sessão de laser pode variar de pessoa para pessoa. A maioria dos pacientes toleram o tratamento sem a necessidade de anestesia.
No entanto, algumas pessoas podem ter uma sensibilidade maior à dor e podem solicitar ou se beneficiar do uso de anestesia tópica. Os cremes anestésicos tópicos podem ser aplicados na área a ser tratada antes do procedimento para reduzir o desconforto.
IV. DAS PRINCIPAIS CONTRAINDICAÇÕES
Fui esclarecido(a) que o tratamento é contraindicado para pacientes com:
· Grávidas, Fertilização in vitro e Lactantes;
· Pacientes em tratamento contra o câncer;
· Portadores de doenças crônicas descontroladas;
· Portadores de marca-passo;
· Pacientes com condições médicas que tornam a pele mais sensível à luz;
· Pacientes com doenças de pele;
· Pacientes com vitiligo;
· Pacientes com psoríase ativa na área a ser tratada;
· Pacientes com doenças cutâneas crônicas;
· Pacientes com tendência a desenvolver queloide;
· Paciente em uso de anticoagulantes;
· Epilepsia;
· Pele bronzeada ou recente exposição solar;
· Herpes ativa na área do tratamento;
· Pacientes insulinodependentes;
· Pacientes com coagulopatias.
Além dessas contraindicações, é importante informar o(a) profissional sobre quaisquer medicamentos, tratamentos ou condições médicas que você esteja enfrentando, para garantir a segurança do procedimento.
V. DOS POSSÍVEIS RISCOS DO PROCEDIMENTO
Fui devidamente esclarecido(a) que todas as pessoas submetidas ao uso do aparelho estão expostas a um risco de complicação, o qual está relacionado a inúmeros fatores, tais como: idade, doenças crônicas, hábitos, extensão do procedimento, dentre outros.
Assim, tomei ciência de que os principais riscos são:
· Eritema (avermelhamento): a área tratada poderá ficar vermelha após o procedimento, que poderá desaparecer dentro de poucas horas do término da sessão, podendo, no entanto, permanecer por alguns dias dependendo da resposta individual de cada paciente na área tratada;
· Queimaduras: O laser emite energia térmica na pele para estimular a regeneração, que pode ocasionar queimadura na pele.
· Hiperpigmentação ou hipopigmentação: Alterações na pigmentação da pele são possíveis após o tratamento com laser. Pode ocorrer hiperpigmentação, deixando áreas mais escuras, ou hipopigmentação, deixando áreas mais claras em relação à pele circundante.
· Cicatrizes: Embora o objetivo do tratamento com laser seja promover a regeneração da pele e melhorar a aparência das cicatrizes existentes, em alguns casos, pode ocorrer formação de cicatrizes indesejadas.
· Infecção: Existe um risco de infecção após o tratamento com laser, especialmente se medidas adequadas de esterilização e cuidados pós-tratamento não forem seguidas corretamente.
· Reações alérgicas ou sensibilidade: Algumas pessoas podem apresentar reações alérgicas ou sensibilidade a agentes tópicos usados durante o tratamento, como anestésicos ou cremes aplicados para ajudar na recuperação.
· Tempo de recuperação prolongado: O tratamento com laser geralmente requer um tempo de recuperação, durante o qual a pele pode apresentar vermelhidão, inchaço, descamação e sensibilidade. Esse período de recuperação pode variar de alguns dias a algumas semanas, dependendo da intensidade do tratamento. 
· Dor e desconforto: O procedimento pode causar algum desconforto ou sensação de queimação durante a aplicação do laser. Embora a maioria dos pacientes tolere bem o tratamento, algumas pessoas podem experimentar dor mais intensa, especialmente em áreas sensíveis da pele.
· Edema: É comum ocorrer inchaço temporário após o tratamento com laser. Isso geralmente é uma resposta normal do corpo à lesão térmica causada pelo laser e diminui com o tempo.
· Crostas e descamação: Após o tratamento, é normal que a pele tratada desenvolva crostas e descamação à medida que a camada superficial se regenera. No entanto, se essas crostas forem removidas precocemente ou se ocorrerem lesões na pele, pode haver risco de infecção e cicatrizes. 
· Resultados insatisfatórios: Embora o tratamento com laser tenha o objetivo de melhorar a aparência da pele, os resultados podem variar de pessoa para pessoa. Alguns pacientes podem não obter os resultados desejados ou podem precisar de múltiplas sessões de tratamento para alcançar os resultados desejados. 
· Reativação de herpes labial: Pessoas com histórico de herpes labial podem experimentar uma reativação do vírus após o tratamento com laser na região da face. É importante tomar medidas preventivas, como o uso de medicamentos antivirais prescritos pelo médico, antese após o procedimento para evitar complicações.
VI. DOS CUIDADOS PRÉ-PROCEDIMENTAIS
Fui esclarecido(a) e estou ciente que além de anamnese criteriosa do(a) profissional, deverei observar as seguintes orientações:
· Evitar exposição solar ou bronzeamento artificial 02 semanas antes do tratamento;
· Estar com a pele limpa e seca;
· A área a ser tratada deverá estar íntegra (sem machucados);
· Evitar o tratamento em locais com tatuagem e maquiagem definitiva;
· Não utilizar produtos contendo ácido retinóico, ácido glicólico ou ácido salicílico na região a ser tratada, por 7 dias antes e depois de cada sessão;
· Comunicar até 2 (dois) dias antes do procedimento ocorrências como gripe, indisposição, febre, período menstrual etc.; 
· Comparecer à clínica, obedecendo o horário previamente agendado; 
· Evitar bebidas alcoólicas ou refeições fartas nos 2 dias anteriores ao procedimento.
VII. DOS CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO
Recebi, ainda, as seguintes orientações para os dias posteriores ao procedimento: 
· Evitar exposição solar;
· Usar protetor solar por 2 (duas) semanas na área tratada;
· Usar creme com ação hidratante, calmante e/ou regenerador na pele durante 1 semana;
· Usar máscaras ou compressas geladas para aliviar o desconforto;
· Evitar saunas ou banhos muito quentes por 1 (uma) semana;
· Evitar o uso de produtos irritantes ou agressivos na área tratada, como ácidos, esfoliantes ou loções perfumadas;
· Evitar o uso de maquiagem na área tratada até que a pele esteja completamente cicatrizada;
· Em caso de formação de crostas ou descamação, não retirar a pele ou a casca e esperar a cicatrização final;
· Comunicar a clínica qualquer reação diferente.
VIII. DO RESULTADO E DA OBRIGAÇÃO ASSUMIDA PELO(A) PROFISSIONAL
Estou ciente de que NÃO HÁ GARANTIA DE RESULTADO FINAL, visto ser um procedimento que depende da resposta do meu organismo ao tratamento estabelecido, bem como do meu estilo de vida.
Foi-me explicado que a durabilidade do procedimento é variável de acordo com a indicação, e resposta do meu organismo, podendo ser de até 6 meses após a última aplicação.
IX. DAS DECLARAÇÕES E CONSENTIMENTOS
· FUI INFORMADO(A) que o ato médico em questão se trata de obrigação de meio, pelo que não há garantia de obtenção do resultado esperado, tendo em vista que a obtenção do resultado esperado depende de diversos fatores, tais como: condições orgânicas do corpo humano do(a) paciente, comprometimento do(a) paciente em seguir o tratamento pré e pós-procedimento, dentre outras. A ausência de garantia de resultado é tanto quanto ao percentual de melhora, como em aparência ou, mesmo, a permanência dos resultados atingidos;
· FUI INFORMADO(A) que sobre todos os atos, detalhes e benefícios que compõem o procedimento de modo claro, objetivo e completo, oportunidade na qual pude fazer perguntas e obter as respostas, as quais julguei suficientes. Estou ciente que posso desistir do ato médico a qualquer tempo;
· FUI INFORMADO(A) sobre as alternativas possíveis ao procedimento, as consequências de não realizar o tratamento e os problemas que poderão ocorrer no período de recuperação pós-procedimento;
· AFIRMO ter feito um relato cuidadoso da minha história pessoal e familiar de saúde física e mental. Relatei também alguma reação alérgica ou incomum a drogas anteriormente utilizadas, bem como a alimentos, a mordidas de insetos, a anestésicos, a pólen e a poeira. Relatei também possuir alguma doença sanguínea ou sistêmica, reações na pele ou nas gengivas, sangramento anormal ou outras condições relacionadas a minha saúde. Entendendo que minha falha na informação possa resultar em significantes complicações;
· COMPROMETO-ME a informar todo e qualquer medicamento/droga utilizado nas últimas 72 (setenta e duas) horas antes do procedimento, seja ele legal ou ilegal. Bem como ingestão alcoólica, uso de medicamentos caseiros, de xaropes ou qualquer outra forma de cura ou alívio de queixas ainda que corriqueiras e que pareçam não importar ao médico, diante da cultura popular de automedicação. Entendendo que minha falha na informação possa resultar em significantes complicações;
· Estou CIENTE que a inobservância ao meu dever de prestar as informações reais e precisas, ao dever de obediência as orientações e prescrições do tratamento, ou o abandono do tratamento, exclui a responsabilidade do médico(a); 
· DECLARO que nada omiti em relação à minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica, ficando o médico(a) autorizado a utilizá-la em qualquer época, no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique em qualquer tipo de ofensa. Fica também autorizado o acesso a minha ficha clínica que exista em outro estabelecimento hospitalar, clínica, ou consultório e inclusive a solicitar segundas vias de exames laboratoriais, cardiológicos, RX e outros que porventura existirem;
· RECONHEÇO, que durante o procedimento podem surgir situações ou elementos novos que não puderam ser previamente identificados e, por isso, outros procedimentos adicionais ou diferentes daqueles previamente programados possam se fazer necessários. Por tal razão, AUTORIZO, a equipe médica a realizar os atos necessários condizentes com a nova situação que, eventualmente, venha a se concretizar;
· FUI ORIENTADO(A) a respeito de todos os cuidados pré e pós-procedimento que deverão ser cumpridos rigorosamente, bem como fui informado(a) a respeito das possíveis intercorrências e complicações;
· DECLARO estar ciente que depois de minha total recuperação, se for necessário algum procedimento complementar para atingir um melhor resultado, este será feito conforme orientação do médico(a), e seus custos serão de minha responsabilidade;
· AUTORIZO o registro (foto, som e imagem, etc.) dos procedimentos necessários para o procedimento proposta, por compreender que tais registros, além de serem uma exigência médica – legal ainda representam uma alternativa importante de estudo e de informações científicas; entendo também que nos casos de apresentação de caráter científico, minha identidade não será revelada;
· Fui CIENTIFICADO(A) e autorizo a coleta e o tratamento de dados pessoais em decorrência da prestação do serviço médico contratado, podendo o(a) médico(a) acessar, utilizar, manter, processar e arquivar, eletrônica e manualmente, informações e dados prestados por mim a fim de cumprir com as suas obrigações, jamais para qualquer outro propósito, nos moldes da Lei 13.709/2018, a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD) e demais ordenamentos jurídicos;
· DECLARO que durante a consulta pré-procedimento, foi me apresentado(a) previamente o planejamento de tratamento ao meu diagnóstico, especificando informações acerca dos riscos e resultados, bem como, tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento ao qual voluntariamente irei me submeter;
· DECLARO, ainda, que fui informado(a) de que posso revogar o meu consentimento até antes do início do procedimento, sendo necessário que eu informe a minha decisão ao(a) meu/minha médico(a) e assine juntamente com ele(a) o Termo de Revogação, que será disponibilizado no momento que eu manifestar a minha vontade de não me submeter ao procedimento;
· Confirmo que este TCLE é a instrumentalização de um processo de informação e esclarecimento iniciado na primeira consulta pré-procedimento;
O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é firmado em 02 (duas) vias, sendo uma via destinada ao(à) paciente e a outra ao profissional 
( )CONSINTO ( )RECUSO com a realização de procedimento e assumo a integral responsabilidade pelo consentimento aqui declarado.
CIDADE/ESTADO,____ de ________________ 
______________________________________________
PACIENTE
DECLARAÇÃO DO PROFISSIONAL 
Declaro que informei, expliquei e sanei todas as dúvidas do(a) paciente referente ao procedimento de LASER LAVIEEN, bem como os benefícios, riscos e efeitos adversos, tendo o(a) paciente expressado e/ou seu responsável demonstrado compreensão de tudo o quefoi tratado neste termo de consentimento livre e esclarecido.
CIDADE/ESTADO, ____ de __________________ 
_________________________________________________________
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL 
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