ENTREVISTA CLINICA

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ENTREVISTA CLÍNICA 
 
 
1- IDENTIFICAÇÃO 
 
Nome:________________________________________________________________. 
Data de nascimento:__/__/___. 
Idade completa:_____. Sexo: F ( ) M ( ) COR: Preta ( ) Branca ( ) Parda ( ) Amarela 
( ). 
Endereço:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________. 
Estado Civil:_________________________. Nacionalidade:___________________. 
Naturalidade (cidade e estado): __________________________________________. 
Nível escolar: ______________________________. 
Profissão:_________________________________. 
Aposentado(a)? Sim ( ) Não ( ) Se sim há quanto tempo?__________________. 
Telefone:________________________________. 
Email:__________________________________. 
 
2- AVALIAÇÃO MÉDICA 
1- Está em tratamento de alguma doença? Sim ( ) Não ( ) 
 
2-Medicamentos que tomou na última semana? 
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_________________________________________________________________________. 
3-Medicamentos que costuma tomar? 
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_________________________________________________________________________. 
 
 
 
 
4-Antecedentes pessoais: 
Diabetes: Sim ( ) Não ( ) AVC2 : Sim ( ) Não ( ) Quantas vezes?______ 
Hipertensão Arterial: Sim ( ) Não ( ) Angina Pectoris: Sim ( ) Não ( ) 
Infarto no miocárdio: Sim ( ) Não ( ) Alcoolismo: Sim ( ) Não ( ) 
Epilepsia: Sim ( ) Não ( ) Tratamento psiquiátrico prévio: Sim ( ) Não ( ) 
Meningite: Sim ( ) Não ( ) Operação: Sim ( ) Não ( ) 
Tabagismo: Sim ( ) Não ( ) Doença importantes: Sim ( ) Não ( ) 
Outras drogas: Sim ( ) Não ( ) Internação: Sim ( ) Não ( ) 
 
Traumatismo craniano com perda de consciência: Sim ( ) Não ( ) Quantas 
vezes?___________. Quando? _______________________________________________. 
Demência na família: Sim ( ) Não ( ) Quem? __________________________________. 
Exame clinico e neurológico: Sim ( ) Não ( ) 
Na família tem alguém com dependência química? Sim ( ) Não ( ) 
 
DESCRIÇÃO DE ANORMALIDADES 
5- Distúrbio visual: Sim ( ) Não ( ) Intensidade:_____________________________. 
6- Distúrbio auditivo: Sim ( ) Não ( ) Intensidade:___________________________. 
7- Exames laboratoriais e de neuroimagem complementares: Sim ( ) Não ( ) 
Se sim quais? __________________________________________________________ 
 
 
 
 
3- INFORMAÇÕES BÁSICAS SOBRE O ESTADO MENTAL E EMOCIONAL 
 
1-Qual é a queixa principal: 
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2-História da queixa de declínio cognitivo (incluindo ano de início): 
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3-Os problemas surgiram de repente, mostrando uma doença repentina? Sim ( ) Não ( ) 
Os sintomas surgiram aos poucos, sugerindo um declínio progressivo? Sim ( ) Não ( ) 
Há quanto tempo apresenta o quadro? ________________________________. 
História familiar de doenças serias/ neurológicas/ desordens emocionais (descreva): 
Sim ( ) Não ( ). 
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Histórico de desordem emocional (descreva): 
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 Antes da queixa: ____________________________________________________________ 
Depois da queixa: ___________________________________________________________ 
Histórico afetivo da família (perdas, eventos importantes, etc): 
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4- INFORMAÇÕES BÁSICAS SOBRE SINTOMAS FÍSICOS E MUDANÇAS 
 
Fraqueza: Sim ( ) Não ( ) 
Sonolência excessiva (manhã, tarde): Sim ( ) Não ( ) 
Tiques musculares ou contrações repentinas: Sim ( ) Não ( ) 
Inabilidade (inépcia, desastrado): Sim ( ) Não ( ) 
Dor de cabeça (enxaqueca, quando, quanto tempo) : Sim ( ) Não ( ) 
Dor (crônica, aguda, onde, quando): Sim ( ) Não ( ) 
Tonteira (vertigem, onde, quando): Sim ( ) Não ( ) 
Náusea: Sim ( ) Não ( ) 
Problemas de paladar: Sim ( ) Não ( ) 
Problemas de olfato: Sim ( ) Não ( ) 
Problemas urinários ou de intestino: Sim ( ) Não ( ) 
Houve mudança na mobilidade: Sim ( ) Não ( ) 
Redução na velocidade: Sim ( ) Não ( ) 
Marcha arrastrada: Sim ( ) Não ( ) 
Dificuldade em se levantar da cama: Sim ( ) Não ( ) 
Houve quedas frequentes: Sim ( ) Não ( ) 
 
 
 
 
 
 
 
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Maria Aparecida de Sousa Responsável 
Psicóloga