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REVISÃO DA LITERATURA
Alterações Degenerativas da 
Articulação Temporomandibular. 
Conceitos Relacionados à Etiologia e 
Controle
Degenerative Disease of Temporomandibular Joint. Concepts 
Related to Etiology and Management
Paulo César Rodrigues CONTI*
Accácio Lins do VALLE**
Juliano Milczewsky SCOLARO***
CONTI, P.C.R.; VALLE, A.L. do; SCOLARO, J.M. Alterações degenerativas da articulação temporomandibular. Conceitos relacionados à etiologia 
e controle. JBA, Curitiba, v.1, n.4, p.308-313, out./dez. 2001.
Os processos degenerativos da articulação temporomandibular (ATM) são condições patológicas de origem multifatorial e indefinida. 
Apesar de existirem diversas patologias capazes de levar à degradação tecidual, a osteoartrite associada aos desarranjos internos é a 
forma mais comum de alterações degenerativas que afetam a ATM. Seus estágios iniciais de desenvolvimento são, na maioria das vezes, 
subclínicos, impedindo o diagnóstico preciso tanto clínico como principalmente radiográfico. Muitas teorias tentam explicar o curso deste 
tipo de alterações internas, com a finalidade de aprimorar os procedimentos diagnósticos e melhorar o tratamento dos pacientes afetados 
por esses processos. Como parte dos métodos para tratamento e controle estão todos os procedimentos que restaurem a qualidade de 
vida dos pacientes, devolvendo-os um quadro de normalidade ou, principalmente, de remodelação tecidual e adaptação assintomática 
à degeneração. Uma vez realizado o correto diagnóstico, deve-se direcionar o tratamento para a melhoria dos sintomas e prevenção de 
maiores danos à ATM e oclusão dentária. Fazem parte desse controle a redução dos esforços não-fisiológicos e a promoção da capacidade 
adaptativa dos tecidos envolvidos, pois a evolução das degenerações pode ter como conseqüências o surgimento de alterações oclusais 
irreversíveis.
UNITERMOS: Articulação temporomandibular; Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular; Osteoartrite.
INTRODUÇÃO
A osteoartrite é a forma mais comum de artrite que afeta o esqueleto humano e está geralmente relacionada com 
o aumento de carga mecânica, tensão e traumatismos das articulações. É uma doença degenerativa focal, crônica 
e não-inflamatória, que afeta primariamente a cartilagem de articulações sinoviais, estando associada a processos 
de remodelação do osso subcondral e envolvimento do tecido sinovial (DE BONT & STEGENGA, 1993). O termo 
osteoartrose também tem sido utilizado para caracterizar esse processo.
A osteoartrite que afeta a ATM encontra-se classificada entre as doenças articulares degenerativas, as quais 
podem ocorrer na forma generalizada ou localizada, sendo esta última a mais comum.
Como conseqüência da doença degenerativa, podem surgir processos secundários em estruturas adjacentes, 
caracterizados por incongruências mecânicas localizadas, que interferem com os movimentos suaves naturais da 
ATM. Os deslocamentos do disco articular para anterior constituem um quadro freqüentemente associado às de-
generações.
Tendo em vista a existência destes desarranjos internos, criou-se muita polêmica sobre a necessidade de um desloca-
mento de disco articular como fator etiológico primário da osteoartrite. O que se observa é que o processo degenerativo 
 * Professor Doutor do Departamento de Prótese/Faculdade de Odontologia de Bauru - USP
 ** Professor Livre Docente do Departamento de Prótese/Faculdade de Odontologia de Bauru - USP
 *** Mestre e Doutorando em Reabilitação Oral/Faculdade de Odontologia de Bauru - USP
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pode acontecer mesmo em pacientes que não tenham os 
discos articulares deslocados ou tenham sofrido algum 
tipo de traumatismo sobre as articulações (DE BONT et 
al., 1986).
Devido ao quadro sintomatológico ser muito se-
melhante a outras Disfunções Temporomandibulares 
(DTM), a observação e o entendimento dos processos 
degenerativos da ATM por parte do profissional torna-se 
importante, pois permite a elaboração de um plano de 
tratamento realista frente às características próprias da 
doença. 
Etiologia
A osteoartrite é considerada uma doença multifa-
torial, com vários fatores contribuintes. Sabe-se que a 
quantidade de proteases, citocinas, fatores de cresci-
mento e produtos do ácido araquidônico têm um papel 
importante na patogenia da osteoartrite (AXELSSON, 
1993; DE BONT et al., 1986; DIJKGRAAF et al., 1995; 
HAMERMAN, 1989; STEGENGA et al., 1991). Contudo, 
um fator único de iniciação, se é que existe, não foi ainda 
identificado (STEGENGA et al., 1991).
Acredita-se que a etiologia da osteoartrite esteja 
relacionada a uma falta de adaptação do organismo à 
demanda funcional, isto é, sobrecargas, macrotraumas 
ou microtraumas (AXELSSON, 1993; AXELSSON et al., 
1987; AXELSSON et al., 1992; DE BONT et al., 1986; 
DIJKGRAAF et al., 1995; STEGENGA et al., 1991).
Como todo o sistema biológico, a ATM mantém sua 
integridade enquanto as cargas não excedam os limites 
funcionais e sua capacidade adaptativa. Caso isto ocorra, 
adaptações naturais ocorrem com o objetivo de aumentar 
a capacidade tecidual à demanda funcional. Porém, com 
uma sobrecarga mais severa e persistente, mecanismos 
compensatórios atuam por meio de processos de reparo 
ou regeneração.
Contudo, há um ponto em que a capacidade de 
reparo é ultrapassada e o tecido sofre alterações irrever-
síveis ou danos irreparáveis.
A osteoartrite resulta do desequilíbrio nos processos 
metabólicos mediados por condrócitos e é caracterizada 
por uma degradação progressiva dos componentes da 
matriz extracelular da fibrocartilagem, associada ou não 
a fatores inflamatórios secundários (DIJKGRAAF et al., 
1995; STEGENGA et al., 1991).
Existem, a princípio, três teorias que descrevem a 
etiopatogenia da osteoartrite. Na primeira, as sobrecar-
gas articulares excederiam a capacidade adaptativa do 
tecido normal, ocasionando uma falha biomaterial na 
rede de colágeno da matriz extracelular. A partir deste 
ponto, poderiam acontecer vários processos destrutivos, 
como o rompimento das fibrilas colágenas e falha nas 
proteínas de ancoragem, ocasionando acúmulo de água 
nas proteoglicanas e subseqüente perda das mesmas.
Outra teoria prega a ocorrência de uma falha no 
sistema interno de remodelamento controlado pelos con-
drócitos. A injúria inicial pode ser mecânica, bioquímica, 
inflamatória ou imunológica, e provocaria o desequilíbrio 
entre síntese e degradação de matriz extracelular pelos 
condrócitos. 
Uma terceira baseia-se em fatores extra cartila ginosos, 
como por exemplo, a redução na quantidade/qualidade 
do líquido sinovial, alterações na membrana sinovial, mi-
crofraturas do osso subcondral e alterações vasculares.
Existem, ainda, outros fatores que contribuem para 
perpetuação da osteoartrite, como a idade, alterações 
na matriz extracelular e atividade metabólica dos con-
drócitos.
Um fato extensamente discutido e ainda sem res-
postas convincentes é a necessidade ou não da presença 
prévia de deslocamentos de disco articular para que 
se inicie o processo de degeneração. Considerado por 
muitos como um fator obrigatoriamente presente para 
as degenerações (AXELSSON, 1993; DE BONT & STE-
GENGA, 1993; TEGELBERG et al., 1987), atualmente, 
sabe-se que os deslocamentos do disco articular da ATM 
estão presentes em grande parte de uma população 
assintomática e, portanto, não se indica tratamentos de 
reposição de disco articular com vistas à prevenção de 
processos degenerativos. Ainda, processos degenerativos 
foram encontrados em ATMs com um relacionamento 
côndilo-disco normal (DE BONT et al., 1991). Existe, 
portanto, a hipótese de que as degenerações poderiam 
causar um desequilíbrio mecânico entre as estruturas 
intra-articulares, levando a deslocamentos subseqüentes 
do disco articular. Essa perda da capacidade de assen-
tamento própriodo disco articular poderia explicar a 
maior prevalência de degenerações em articulações 
com deslocamentos. Porém, a real participação dos 
desarranjos internos nas osteoartrites ainda é motivo de 
controvérsia.
Estágio de Remodela mento 
e Reparo 
Estágio de equilíbrio
Quando uma injúria mecânica, bioquímica, inflama-
tória ou imunológica afeta a cartilagem, há uma estimu-
lação e uma tentativa de reparo através da proliferação 
celular com alta atividade metabólica. Este estágio é 
caracterizado pela síntese de matriz extracelular mediada 
por fatores de crescimento (IGF-1).
Um equilíbrio pode ser alcançado entre a degradação 
e a síntese de tecido fibrocartilaginoso, podendo perdurar 
por anos.
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Estágio inicial da osteoartrite
Nesta etapa, a síntese de matriz extracelular é exce-
dida por uma maior degradação, a qual gera defeitos nas 
superfícies articulares e a rede de colágeno demonstra 
sinais de desorganização (DIJKGRAAF et al., 1995; STE-
GENGA et al., 1991). Apesar da extensa deposição de 
matriz, há a presença de grande quantidade de enzimas 
proteolíticas que desencadeiam uma maior destruição.
Ao mesmo tempo, as proteoglicanas recém-formadas 
são anormais e incapazes de ligar-se ao ácido hialurônico. 
Como via de regra, os componentes neoformados da 
matriz são alterados em qualidade ou quantidade.
Na progressão do processo de degradação teci-
dual, ocorre perda de água da fibrocartilagem, que 
perde suas características de resiliência e elasticidade. 
O tecido fica sujeito, então, a grandes esforços, que 
aceleram o processo. Os produtos de degradação 
difundem-se pelo líquido sinovial, onde serão meta-
bolizados ou destruídos.
Devido à presença destes produtos metabólicos em 
meio ao líquido sinovial, a osteoartrite pode tornar-se cli-
nicamente sensível quando ocorre uma sinovite secundá-
ria, ocasionando dor articular e limitação de movimentos. 
Mais do que isso, o envolvimento da membrana sinovial 
no processo inicia uma cascata de efeitos secundários, 
incluindo a presença de mediadores de inflamação, de 
dor e enzimas proteolíticas.
A sinovite provoca um aumento da temperatura 
intra-articular, potencializando a ação enzimática (DIJK-
GRAAF et al., 1995; STEGENGA et al., 1991). A degra-
dação da fibrocartilagem na osteoartrite ocorre devido a 
um aumento na atividade proteolítica, sendo mediada 
externa e internamente por fatores que estimulam os 
condrócitos a produzir e liberar estas enzimas.
Estágio intermediário
Caracterizado por falhas na síntese de componentes 
da matriz extracelular, ao mesmo tempo em que a síntese 
de proteases permanece elevada. Conseqüentemente, o 
conteúdo desses componentes (água e proteoglicanas) é 
diminuído, ocorrendo a fibrilação da cartilagem. Nesse 
processo, a fibrocartilagem perde sua integridade e lisura 
superficial e a membrana sinovial parece hipervasculari-
zada, hipertrófica e fibrótica.
Este estágio é caracterizado clinicamente pela pre-
sença de dor e limitação de movimentos. Ruídos podem 
estar presentes se ocorrer um deslocamento de disco, 
associado à degradação tecidual.
Estágio avançado
Neste estágio, o conteúdo dos componentes da matriz 
(água, proteoglicanas e colágeno) está muito reduzido.
Histologicamente, há uma extensa fibrilação da 
cartilagem e eventual exposição do osso subcondral. A 
rede de colágeno apresenta-se bastante desorganizada e 
desintegrada, além de apresentar uma severa diminuição 
na quantidade de proteoglicanas, sendo que continua 
a acontecer uma grande síntese de proteases. Os com-
ponentes da matriz extracelular estão muito reduzidos. 
A exposição do osso subcondral é freqüentemente visí-
vel, podendo ocorrer também uma neovascularização, 
acompanhada de deslocamento do disco ou perfuração 
do mesmo (Figura 1).
Clinicamente, observa-se a presença de dor e li-
mitação de movimentos, bem como a possibilidade de 
ruídos, já caracterizados nessa fase como crepitação. 
Neste estágio, a crepitação difere daquele ruído cau-
sado por deslocamento de disco. Observa-se um som 
de menor amplitude e maior freqüência, sendo que o 
paciente normalmente se refere à presença de “areia” 
dentro do ouvido.
Osteoartrite e estruturas adjacentes
Com a progressão da degeneração, praticamente 
todas as estruturas articulares são afetadas. A membrana 
sinovial tem um papel importante, pois, quando ativada 
pelos subprodutos da matriz extracelular degenerada, 
produz citocinas que influenciam processos anabólicos 
e catabólicos nos estágios subseqüentes (DE BONT & 
STEGENGA, 1993).
A cápsula articular é afinada e capsulites podem estar 
presentes com a presença de infiltrados inflamatórios 
localizados.
O controle neuromuscular entre função articular e 
atividade muscular pode ser afetado pelo quadro pato-
lógico. Contrações musculares protetoras podem estar 
presentes para estabilizar a articulação afetada e prevenir 
a movimentação.
Características Clínicas e 
Radiográficas
Os achados caracterizam-se principalmente por 
crepitação, devido à incongruência das superfícies arti-
culares, provocada pela degeneração, e dor, provocada 
pelo envolvimento da membrana sinovial, que sofre 
um processo inflamatório com liberação de substâncias 
algógenas (TEGELBERG & KOPP, 1987). 
A sensibilidade articular está presente devido à 
inflamação secundária e, em determinados casos, pode 
ocorrer uma contração muscular protetora com o objetivo 
de proteção da articulação envolvida. Sendo assim, esse 
paciente pode apresentar também sensibilidade muscular 
à palpação.
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Em casos mais avançados, o processo degenerativo 
pode ser tão desenvolvido a ponto de reduzir o compri-
mento do ramo mandibular, ocasionando uma alteração 
oclusal e, em casos extremos, provocar o aparecimento 
de mordida aberta anterior ou lateral.
Radiograficamente, observa-se achatamento do 
côndilo e da eminência articular, esclerose e erosão da 
camada óssea cortical e alterações na forma (Figuras 
2 e 3). 
Encurtamento do ramo ascendente e “pescoço” do 
côndilo podem estar presentes em casos mais avançados 
(ÅKERMAN et al., 1988; ISBERG et al., 1985; UOTILA, 
1964).
Controle
O tratamento e controle da osteoartrite baseiam-se 
na recuperação clínica e funcional do quadro de normali-
dade (BOERING et al., 1990; DE BONT & STEGENGA, 
1993; STEGENGA et al., 1993). Isto é conseguido através 
de procedimentos clínicos, fisioterápicos e farmacoló-
gicos, com o objetivo de diminuição da dor, melhoria 
da movimentação mandibular e controle do processo 
degenerativo. 
Levando as respostas teciduais em consideração, 
o profissional deve gerenciar diretamente a redução 
dos esforços não-fisiológicos e promover a capacidade 
adaptativa dos tecidos envolvidos. A redução da carga 
pode ser conseguida por meio de alteração de hábitos 
deletérios e aconselhamento, descanso, exercícios, 
placas oclusais (Figura 4) e fisioterapia (BOERING 
et al., 1990a; 1990b; DE BONT & STEGENGA, 1993; 
STEGENGA et al., 1993), que promoverão uma maior 
coordenação e força muscular. Após a obtenção destes 
objetivos, o controle da homeostasia obtida deve ser feito, 
assim como a prevenção da recorrência dos sintomas 
por meio de controle dos fatores de sobrecarga, devido à 
capacidade reduzida desses tecidos para suportar cargas 
excessivas. A utilização de antiinflamatórios não-este-
róides também está indicada para diminuição da dor e 
controle periférico de mensagens nociceptivas do sistema 
nervoso central (SNC). Outra modalidade freqüentemen-
te utilizada para controle das degenerações da ATM é a 
infiltração intra-articular com drogas antiinflamatórias 
esteroidais(KOPP et al., 1991; SAXNE et al., 1985). Tem 
sido demonstrado que tal procedimento provoca uma 
liberação de proteoglicanas no líquido sinovial, coinci-
dindo com a diminuição da dor (SAXNE et al., 1993). 
Benefícios em curto prazo (quatro semanas) também têm 
sido relatados (KOPP et al., 1991). Atualmente, tem-se 
estudado o desenvolvimento de drogas específicas para 
o controle das enzimas que levam à destruição da carti-
lagem articular. Porém, essas chamadas drogas inibidoras 
de metaloproteases ainda encontram-se em fase de testes 
para uso específico na ATM.
Viscossuplementação
Esta modalidade alternativa de tratamento tem como 
objetivo restaurar o ambiente normal do líquido sinovial e 
tecido sinovial, restabelecendo a proteção, lubrificação e 
o efeito de absorção de esforços (BALAZ & DENLINGER, 
1993). Em outras palavras, é a suplementação e aumento 
das propriedades reativas do líquido sinovial, suprindo a 
barreira viscoelástica, sob a qual a regeneração tecidual e 
função ocorrem. Isto é conseguido através de infiltrações 
intra-articulares de hialuronato de sódio. 
De um modo geral, o efeito da viscossuplementação 
é a restauração da homeostasia fisiológica na articulação. 
Esse processo é dividido em três componentes:
• Macro-homeostasia – O ácido hialurônico que foi 
diluído pela incorporação de água é reposto pela injeção 
de um material de grande viscoelasticidade. Este tipo de 
homeostasia envolve a manutenção de um ambiente 
apropriadamente viscoelástico, para a estabilização e 
proteção da rede de colágeno, células e receptores para 
a dor.
• Mini-homeostasia – Compreende o fluxo interno 
de metabólitos no líquido sinovial. A viscos suple mentação 
aumenta a viscoelasticidade do fluido e restaura a home-
ostasia do fluxo transinovial na articulação.
• Micro-homeostasia – Representa o microam-
biente de células e fibras sensoriais. A presença de fluído 
circundando esses elementos influencia a atividade de 
fibroblastos, além de inúmeros eventos celulares que 
compreendem migração e secreção de substâncias. 
Quando a substância altamente concentrada é injetada, 
as células que sintetizam ácido hialurônico são estimu-
ladas a sintetizá-lo. Este, eventualmente, repõe os níveis 
originais de viscosidade, restaurando a micro-homeos-
tasia.
Efeitos em longo prazo devem ser esperados, 
pois a alteração que causa restauração temporária da 
homeostasia leva a alterações posteriores na articu-
lação. Um dos resultados do processo de viscossuple-
mentação na osteoartrite é a diminuição da dor 
articular e, conseqüentemente, aumento na mobilidade 
que perdura por semanas ou meses, além do tempo de 
eliminação do fluido injetado.
Isto cria uma “memória” transitória de homeostasia 
nos tecidos. A restauração temporária da macro, mini e 
micro-homeostasia promove um ambiente favorável para 
as células que produzem o ácido hialurônico.
Estudos recentes demonstraram in vivo que as fibras 
sensoriais aferentes e os nociceptores, localizados nos 
tecidos sinoviais e sub-sinoviais, são influenciados de 
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forma que as descargas de estímulos são diminuídas em 
cerca de 50% nas fibras (DIJKGRAAF et al., 1995).
Com a homeostasia, as células podem ter um am-
biente mais saudável, os metabólitos são removidos, o 
espaço articular é mantido e a articulação move-se mais 
facilmente, devido à ausência de dor. As células também 
começam a produzir ácido hialurônico, o que forma um 
ciclo positivo.
Apesar de testado em diversos trabalhos, tal processo 
ainda não tem sido utilizado clinicamente em grande 
escala. 
Conclusão
Como observado, a detecção e controle dos proces-
sos degenerativos da ATM ainda constituem um grande 
desafio para a Odontologia.
Sabe-se que alterações de remodelação das estruturas 
articulares acontecem durante toda a vida do indivíduo, 
sem necessariamente levar à dor e disfunção (CHENITZ, 
1992; DE BONT & STEGENGA, 1993; STEGENGA et 
al., 1991). Assim, o Cirurgião-dentista deve ser extre-
mamente cauteloso quando julgar imagens de côndilos 
que apresentam “achatamentos”. Este dado pode ser a 
FIGURA 1: Doença articular degenerativa da ATM. Note as 
alterações morfológicas e rompimento dos ligamentos colaterais.
FIGURA 3: Ressonância magnética da ATM. Note a presença do 
disco articular deslocado, associado a alterações de forma do côndilo.
FIGURA 2: Planigrafi a lateral da ATM. Achatamento do côndilo e 
erosões estão freqüentemente presentes.
FIGURA 4: Placa oclusal estabilizadora em posição na boca, como 
forma auxiliar no controle.
expressão de um processo normal, principalmente em 
idosos, que não necessitam de terapêutica.
Mais uma vez, a anamnese e a avaliação clínica 
devem ser soberanas na definição da necessidade ou 
não de tratamento. Ainda, deve ficar claro que as pato-
logias da ATM não necessariamente são progressivas, 
ou seja, não se indica tratamento para deslocamentos 
de disco articular assintomáticos somente com vistas à 
prevenção de futura osteoartrite. Essa doença, uma vez 
instalada e corretamente diagnosticada, deve ser contro-
lada com o objetivo de melhora dos sintomas e prevenção 
de maiores danos à ATM e oclusão dentária, uma vez 
que a evolução das degenerações e possível diminuição 
do ramo mandibular pode ter como conseqüência o 
surgimento de alterações oclusais irreversíveis.
Alterações Degenerativas da Articulação Temporomandibular. Conceitos Relacionados à Etiologia e Controle
313 - Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM e Dor Orofacial - Ano 1 - v.1 - n.4 - out./dez. 2001
CONTI, P.C.R.; VALLE, A.L. do; SCOLARO, J.M. Degenerative disease of temporomandibular joint. Concepts related to etiology and management. 
JBA, Curitiba, v.1, n.4, p.308-313, Oct./Dec. 2001.
The degenerative disease (DJD) of temporomandibular joint (TMJ) is a pathological condition caused by several and not well known 
factors. There are several pathologies able to lead to the tecidual degradation. Osteoarthritis, associated to an internal derangement, is the 
most common form of degenerative alteration affecting the TMJ. The initial stages of DJD are usually subclinical, preventing an accurate 
clinical and radiographic diagnosis. There are different theories trying to explain the course of these internal alterations. All attempts have 
the purpose of finding a model and developing methods to improve the diagnostic procedures and management of patients. As part of 
the treatment and management are procedures that restore patients’ life quality, bringing them back to a normal stage of tissue remode-
ling and assymptomatic adaptation to the degenerative disease. Since accomplished the correct diagnosis, the management strategy will 
be directed to the improvement of symptoms and prevention of further damage to TMJ and dental occlusion. As part of management 
procedures are the reduction of non-physiologic loading and obtainance of adaptation.
UNITERMS: Temporomandibular joint; Temporomandibular joint dysfunction syndrome; Osteoarthritis.
ÅKERMAN, S. et al. Relationship between clinical 
and radiological fi ndings of temporomandibular 
joint in rheumatoid arthritis. Oral Surg, v.66, 
p.639-643, 1988.
AXELSSON, S. Human and experimental 
osteoarthrosis of the temporomandibular joint: 
morphological and biochemical studies. Swed 
Dent J, v.92, p.1-45, 1993.
AXELSSON, S. et al. Arthrotic changes and 
deviation in form of the temporomandibular 
joint: an autopsy study. Swed Dent J, v.11, 
p.195-200, 1987.
AXELSSON, S.; HOLMLUND, A.; HJERPE, 
A. An experimental model of osteoarthrosis in 
the temporomandibular joint of the rabbit. Acta 
Odontol Scand, v.50, p.273-280, 1992.
B A L A Z , E . A . ; D E N L I N G E R , J . L . 
Viscossuplementation: a new concept in the 
treatment of osteoarthritis. J Rheumatol, v.20, 
(suppl. 39), p.3-9, 1993.
BOERING,G. et al. Temporomandibular joint 
osteoarthrosis and internal derangements. Part 
I: clinical course and initial treatment. Int Dent 
J, v.40, n.6, p.239-246, Dec.1990
BOERING, G. et al. Temporomandibular joint 
osteoarthrosis and internal derangements. Part 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
II: additional treatment options. Int Dent J, v.40, 
n.6, p.347-353, Dec.1990.
CHENITZ, C. Rheumatoid arthritis and its 
implications in temporomandibular disorders. J 
Craniomand Pract, v.10, p.59-69,1992.
DE BONT, L.G.B. et al. Osteoarthritis and internal 
derangement of the temporomandibular joint: a 
light microscopic study. J Oral Maxillofac Surg, 
v.44, p.634-643, 1986.
DE BONT, L.G.B.; STEGENGA, B. Pathology of 
temporomandibular joint internal derangement 
and osteoarthrosis. lnt J Oral Maxillofac Surg, 
v.22, p.71-74,1993.
DIJKGRAAF, L.C. et al. The structure, 
biochemistry and metabolism of osteoarthritic 
cartilage: a review of literature. Int J Oral 
Maxillofac Surg, v.53, p.1182-1192,1995.
HAMERMAN, D. The biology of osteoarthritis. 
New Engl J Med, v.320, p.1322-1330, 1989.
ISBERG, A.; WIDMALM, S.E.; IVARSSON, R. 
Clinical, radiographic and eletromyographic 
study of patients with internal derangement 
of the temporomandibular joint. Am J Orthod 
Dentofacial Orthop, v.88, p.453-460, 1985.
KOPP, S.; ÅKERMAN, S.; NILNER, M. 
Short-term effects of intra-articular sodium 
hyaluronate, glucocorticoid, and saline injections 
on rheumatoid arthritis of the temporomandibular 
joint. J Craniomandib Disord Facial Oral Pain, 
v.5, p.231-238, 1991.
SAXNE, T.; HEINEGÅRD, D.; WOLLHEIM, 
F.A. Proteoglycans in synovial fl uid: the effect 
of intra-articular corticosteroid injections. Br J 
Rheumatol, v.24, p.221, 1985.
SAXNE, T. et al . Release of cart i lage 
macromolecules into the synovial fl uid in patients 
with acute and prolonged phases of reactive 
arthritis. Arthritis Rheum, v.36, p.20-25, 1993.
STEGENGA, B. et al. Tissue responses to 
degenerative changes in the temporomandibular 
joint: A review. Int J Oral Maxillofac Surg, v.49, 
p.1079-1088,1991.
STEGENGA, B. et a l . Assessment of 
mandibular function impairment associated 
with temporomandibular joint osteoarthrosis and 
internal derangement. J Orofacial Pain, v.7, n.2, 
p.18-25, Spring 1993.
STEGENGA, B. et al. Classif ication of 
temporomandibular joint osteoarthrosis 
and internal derangements – 1: Diagnostic 
signifi cance of clinical and symptoms and signs. 
Cranio, v.10, n.2, p.96-106, Apr. 1992. 
TEGELBERG, Å.; KOPP, S. Subjective symptoms 
from stomatognathic system in individuals with 
rheumatoid arthritis and osteoarthrosis. Swed 
Dent J, v.11, p.11-22, 1987.
TEGELBERG, Å. et al. Relationship between 
disorder in the stomatognatic system and 
general joint involvement in individuals with 
rheumatoid arthritis. Acta Odontol Scand, v.45, 
p.391-398, 1987.
UOTILA, E. The temporomandibular joint 
in adult rheumatoid arthritis. A clinical and 
roentgenological study. Acta Odontol Scand, 
v.39, (suppl) 1964.
Recebido para publicação em: 08/11/01
Enviado para análise em: 12/08/01
Aceito para publicação em: 21/11/01
Endereço para correspondência
Departamento de Prótese
Al. Octávio Pinheiro Brizolla, 9/75 Vila 
Universitária
17012-901 Bauru, SP
Brasil
e-mail: pcconti@pcab.usp.br