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Neoplasias de Plasmócitos (Discrasias Plasmocitárias) 
As neoplasias de plasmócitos são um grupo de doenças caracterizadas pela proliferação clonal (originada de uma 
única célula) de células B que se diferenciam em plasmócitos neoplásicos. A principal característica dessas 
células é a produção e secreção de uma imunoglobulina (Ig) monoclonal, ou um de seus fragmentos. 
O Marcador Tumoral: Componente M e Proteínas de Bence-Jones 
Componente M (Proteína M): É o nome dado à imunoglobulina monoclonal completa identificada no sangue. 
Como as moléculas de Ig são grandes (peso molecular ≥ 160.000), elas normalmente não passam pelos filtros 
dos rins e, por isso, não são encontradas na urina, a menos que haja lesão renal. 
Cadeias Leves Livres e Proteínas de Bence-Jones: Os plasmócitos neoplásicos frequentemente produzem um 
excesso de cadeias leves (kappa ou lambda) em relação às cadeias pesadas. Essas cadeias leves não se ligam 
para formar uma Ig completa e circulam livremente no sangue. Por serem pequenas, elas são filtradas pelos rins e 
excretadas na urina, onde recebem o nome de proteínas de Bence-Jones. A detecção de um nível elevado e 
desproporcional de um tipo de cadeia leve (ex: kappa muito maior que lambda) é um forte indicativo de 
clonalidade. 
O Espectro das Gamopatias Monoclonais 
Estas são as principais entidades clinicopatológicas associadas à produção de proteínas anormais por 
plasmócitos: 
★ Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI): 
Descrição: É a discrasia de plasmócitos mais comum, presente em cerca de 3% da população acima de 50 
anos. Caracteriza-se por níveis baixos do componente M ( 3 g/dL e/ou 10-30% de plasmócitos na medula óssea), mas ainda são 
assintomáticos e não apresentam as lesões em órgãos-alvo (como lesões ósseas ou insuficiência renal). 
Significado Clínico: O risco de progressão para Mieloma Múltiplo sintomático é significativamente maior do que 
na GMSI (cerca de 75% dos pacientes progridem em 15 anos). 
★ Mieloma Múltiplo (MM): 
Descrição: É a forma mais comum e grave de neoplasia de plasmócitos sintomática. Caracteriza-se pela 
presença de massas tumorais (plasmocitomas) que infiltram e destroem o sistema esquelético, levando a um 
conjunto de sintomas característicos. 
 
 
★ Mieloma Solitário (Plasmocitoma): 
Descrição: Uma variante rara onde a doença se manifesta como uma única lesão tumoral, seja em um osso 
(plasmocitoma ósseo) ou em tecidos moles (plasmocitoma extraósseo, comum nas vias aéreas superiores). 
Prognóstico: O plasmocitoma ósseo quase sempre evolui para Mieloma Múltiplo ao longo de muitos anos. Já 
o extraósseo pode ser curado com tratamento local (cirurgia ou radioterapia). 
★ Macroglobulinemia de Waldenström: 
Descrição: Associada ao Linfoma Linfoplasmocítico, esta síndrome é definida pela produção de altos níveis de 
IgM monoclonal. A IgM, por ser uma molécula grande (um pentâmero), aumenta drasticamente a viscosidade 
do sangue. 
Consequências: A hiperviscosidade causa sintomas como sangramentos, distúrbios visuais e problemas 
neurológicos. 
★ Amiloidose Primária (AL): 
Descrição: Causada pela deposição de fragmentos de cadeias leves monoclonais (mais comumente do tipo λ) 
que se dobram de forma anormal e se agregam como fibrilas de amiloide nos tecidos. 
Consequências: Essa deposição danifica a estrutura e a função de órgãos vitais como coração, rins e nervos. 
★ Doença da Cadeia Pesada: 
Descrição: Uma condição rara onde os plasmócitos neoplásicos produzem e secretam apenas fragmentos de 
cadeias pesadas de imunoglobulinas. 
Mieloma Múltiplo 
É a neoplasia de plasmócitos mais importante, responsável por 1% de todas as mortes por câncer no mundo 
ocidental. 
Patogênese 
1. Alterações Genéticas: O mieloma é molecularmente heterogêneo. As principais alterações incluem: 
Translocações Cromossômicas: Frequentemente envolvem o gene da cadeia pesada da Ig (no cromossomo 
14), que é justaposto a proto-oncogenes como as ciclinas D1 e D3, levando à proliferação celular descontrolada. 
Deleções e Mutações: A deleção do gene supressor de tumor TP53 (no cromossomo 17p) está associada a um 
prognóstico muito ruim. Mutações na via do NF-κB também são comuns, promovendo a sobrevivência das 
células tumorais. 
2. Dependência do Microambiente da Medula: 
IL-6: A interleucina-6 é a principal citocina que promove o crescimento e a sobrevivência das células do 
mieloma. É produzida tanto pelas células tumorais quanto pelas células do estroma da medula óssea. 
Contato Celular: A interação direta dos plasmócitos neoplásicos com as células do estroma da medula óssea 
também é fundamental para sua sobrevivência. 
3. Mecanismo da Destruição Óssea (A característica principal): 
Ativação de Osteoclastos: As células do mieloma produzem fatores (como a citocina MIP1α) que estimulam as 
células do estroma a expressar RANKL. O RANKL, por sua vez, é o principal ativador dos osteoclastos, as 
células que reabsorvem o osso. 
Inibição de Osteoblastos: As células tumorais também secretam inibidores dos osteoblastos (as células que 
formam osso novo). 
Resultado: O desequilíbrio entre reabsorção e formação óssea leva a lesões líticas (buracos no osso), fraturas 
patológicas, dor óssea crônica e hipercalcemia, devido à liberação do cálcio ósseo no sangue. 
Morfologia e Diagnóstico 
★ Achados Radiológicos: As lesões ósseas aparecem como defeitos circulares e bem definidos, classicamente 
descritos como lesões "em saca-bocado", mais visíveis no crânio, coluna vertebral e costelas. 
★ Exame da Medula Óssea: O diagnóstico definitivo requer a confirmação de infiltração da medula por 
plasmócitos clonais, geralmente correspondendo a mais de 30% da celularidade total. Os plasmócitos podem ter 
aparência variada, desde formas maduras até células bizarras e multinucleadas (plasmoblastos). 
★ Achados Laboratoriais: 
Eletroforese de Proteínas: Revela um "pico" agudo e estreito na região gama, correspondente à proteína M. A 
imunofixação identifica o tipo específico (ex: IgG kappa). 
Tipos de Proteína M: A mais comum é a IgG (55% dos casos), seguida pela IgA (25%). 
Sangue Periférico: Anemia é quase universal. A alta concentração de proteína M pode causar o fenômeno de 
rouleaux, onde as hemácias se empilham como moedas. 
Função Renal: A insuficiência renal é uma complicação comum e grave, principalmente devido à toxicidade das 
proteínas de Bence-Jones nos túbulos renais (causando o "rim do mieloma"). 
Quadro Clínico 
Os sintomas derivam diretamente da patogênese: 
★ Dor Óssea e Fraturas: Principalmente na coluna e costelas. 
★ Hipercalcemia: Leva a sintomas neurológicos (confusão, letargia), constipação e poliúria. 
★ Infecções Bacterianas Recorrentes: A produção maciça de uma Ig monoclonal ineficaz suprime a 
produção de anticorpos normais, deixando o paciente vulnerável. 
★ Insuficiência Renal: Uma das principais causas de morte. 
★ Anemia: Causa fadiga, fraqueza e palidez. 
Linfoma Linfoplasmocítico 
É uma neoplasia distinta do Mieloma Múltiplo, com características clínicas e patogênicas próprias. 
Uma neoplasia de células B de baixo grau, que apresenta um espectro de diferenciação desde linfócitos 
pequenos até plasmócitos. 
 
★ Característica Central: Macroglobulinemia de Waldenström 
Na maioria dos casos, as células tumorais secretam grandes quantidades de IgM monoclonal. Devido ao seu 
grande tamanho (é um pentâmero), a IgM aumenta drasticamente a viscosidade do sangue, causando a 
síndrome de hiperviscosidade.★ Patogênese 
Genética: Diferente do mieloma, quase todos os casos estão associados a mutações no gene MYD88, que ativa 
vias de sobrevivência celular (como a do NF-κB). 
★ Morfologia: A medula óssea e outros órgãos (linfonodos, baço, fígado) são infiltrados por uma mistura de 
linfócitos, plasmócitos e células intermediárias (plasmocitoides). 
★ Quadro Clínico: 
Sintomas Gerais: Fadiga, fraqueza, perda de peso, anemia. 
Sintomas da Síndrome de Hiperviscosidade: 
Visuais: Visão turva devido à congestão das veias da retina. 
Neurológicos: Dor de cabeça, vertigem, surdez e confusão mental devido ao fluxo sanguíneo lento no cérebro. 
Hemorrágicos: Sangramentos, pois a IgM interfere nos fatores de coagulação e na função das plaquetas. 
Crioglobulinemia: A IgM pode precipitar em temperaturas baixas, causando fenômeno de Raynaud (dedos 
pálidos e dormentes no frio) e urticária. 
★ Tratamento e Prognóstico: 
É uma doença incurável e de progressão lenta, com sobrevida média de 4 anos. O tratamento foca no controle 
dos sintomas e do tumor: 
Plasmaférese: Procedimento para "filtrar" o sangue e remover o excesso de IgM, aliviando rapidamente os 
sintomas de hiperviscosidade. 
Quimio e Imunoterapia (anti-CD20): Para controlar o crescimento das células tumorais. 
 
manifestações Clínicas das Doenças Renais 
As doenças renais se manifestam através de um conjunto de síndromes e condições bem definidas, que podem 
ser agrupadas de acordo com a parte do rim afetada (glomérulos, túbulos, interstício ou vasos). 
Principais Síndromes e Manifestações Gerais 
As doenças renais, independentemente da causa específica, podem levar a certas condições gerais: 
★ Azotemia: Uma alteração bioquímica caracterizada pela elevação de ureia (BUN) e creatinina no sangue, 
indicando uma redução na Taxa de Filtração Glomerular (TFG). Pode ser pré-renal (baixa perfusão), renal (dano 
no parênquima) ou pós-renal (obstrução). 
★ Uremia: A evolução da azotemia para um estado clínico, com sinais e sintomas sistêmicos devido à falha da 
função renal. Afeta o sistema gastrointestinal, nervos e coração. 
★ Lesão Renal Aguda (LRA): Queda rápida (horas a dias) da TFG, com desequilíbrio de fluidos/eletrólitos e 
retenção de resíduos. Pode causar oligúria (pouca urina) ou anúria (ausência de urina). 
★ Doença Renal Crônica (DRC): Perda progressiva e irreversível da função renal por pelo menos 3 meses (TFG 
3,5 g/dia), 
lipidúria. 
Sangue Azotemia. Hipoalbuminemia (albumina baixa), 
hiperlipidemia. 
Sintomas Hipertensão, edema leve a 
moderado. 
Edema generalizado e grave. 
Exemplos Glomerulonefrite 
pós-estreptocócica. 
Doença de Lesões Mínimas, 
Nefropatia Membranosa. 
Doenças Glomerulares 
São as principais causas das síndromes nefrítica e nefrótica. A lesão ocorre por mecanismos 
imunológicos, como deposição de complexos imunes ou ataque por anticorpos. 
Doenças que se Apresentam Principalmente como Síndrome Nefrítica: 
❖ Glomerulonefrite Pós-Infecciosa: Geralmente ocorre 1-4 semanas após uma infecção por 
estreptococos (garganta ou pele), principalmente em crianças. É causada por complexos imunes e 
tem um bom prognóstico na maioria dos casos pediátricos. 
❖ Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP): Caracterizada por perda rápida da função 
renal e a formação de "crescentes" nos glomérulos. É uma emergência médica e pode ser causada 
por: 
➢ Anticorpos anti-MBG (ex: Síndrome de Goodpasture). 
➢ Complexos imunes (complicação de lúpus, pós-infecciosa, etc.). 
➢ Pauci-imune (associada a anticorpos ANCA, como em vasculites). 
Doenças que se Apresentam Principalmente como Síndrome Nefrótica: 
❖ Doença de Lesões Mínimas: Causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças. Os glomérulos parecem 
normais na microscopia óptica, mas a microscopia eletrônica revela o apagamento dos processos dos podócitos. 
Responde muito bem a corticosteroides. 
❖ Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF): Caracterizada por cicatrização (esclerose) em partes 
(segmentar) de alguns (focal) glomérulos. É a causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos nos EUA. 
Pode ser idiopática, secundária (ex: HIV) ou genética. Tem um prognóstico pior e baixa resposta a esteroides. 
❖ Nefropatia Membranosa: Causada por depósitos de complexos imunes sob os podócitos, levando ao 
espessamento da membrana basal glomerular. É uma causa comum em adultos e pode ser secundária a 
câncer, lúpus ou infecções (hepatite B). 
❖ Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP): Caracterizada por espessamento da membrana basal 
("duplo contorno") e proliferação celular. Geralmente se apresenta como uma mistura de síndromes nefrótica e 
nefrítica. 
Outras Doenças Glomerulares Comuns: 
❖ Nefropatia por IgA (Doença de Berger): A glomerulonefrite mais comum no mundo. Caracteriza-se por 
depósitos da imunoglobulina A (IgA) no mesângio e se manifesta tipicamente por hematúria recorrente, muitas 
vezes após uma infecção respiratória. 
❖ Nefrites Hereditárias (Síndrome de Alport): Causada por mutações nos genes do colágeno tipo IV. Leva à 
insuficiência renal progressiva, associada a surdez e problemas oculares. 
 
Doenças Tubulares e Intersticiais 
❖ Afetam primariamente os túbulos renais e o tecido circundante (interstício). 
❖ Lesão Tubular Aguda (LTA): A causa mais comum de insuficiência renal aguda. É um dano às células 
tubulares por: 
➢ Isquemia: Falta de fluxo sanguíneo (choque, hipotensão grave). 
➢ Nefrotoxicidade: Exposição a toxinas ou medicamentos (aminoglicosídeos, contrastes, etc.). A LTA é 
potencialmente reversível se a causa for tratada. 
❖ Nefrite Tubulointersticial: Inflamação dos túbulos e do interstício. 
➢ Pielonefrite: A causa mais comum. É uma infecção renal, geralmente bacteriana, que ascende a partir do trato 
urinário inferior (infecção ascendente). A pielonefrite aguda é uma infecção supurativa, enquanto a pielonefrite 
crônica envolve cicatrização renal devido a infecções recorrentes, frequentemente associadas a obstrução ou 
refluxo vesicoureteral. 
➢ Nefrite Intersticial Induzida por Fármacos: Uma reação de hipersensibilidade a medicamentos (antibióticos, 
AINEs) que causa inflamação intersticial. 
 
Doenças Vasculares Renais 
Envolvem os vasos sanguíneos dos rins e estão fortemente ligadas à hipertensão. 
● Nefrosclerose: Endurecimento das pequenas artérias e arteríolas renais (arteriolosclerose), associado à 
hipertensão crônica e ao envelhecimento. Leva à isquemia, atrofia e perda gradual da função renal. 
● Hipertensão Maligna: Uma forma grave e acelerada de hipertensão que causa dano agudo aos vasos 
renais, incluindo necrose fibrinoide e "lesões em bulbo de cebola" (arteriolite hiperplásica), resultando em 
insuficiência renal aguda. 
● Estenose da Artéria Renal: Estreitamento da artéria renal, geralmente por aterosclerose ou displasia 
fibromuscular. É uma causa de hipertensão secundária (renovascular) potencialmente curável. 
● Microangiopatias Trombóticas (ex: SHU e PTT): Caracterizadas pela formação de trombos em capilares e 
arteríolas, causando anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiência renal. 
 
Injuria Renal Aguda (IRA) 
A Injúria Renal Aguda (IRA) é definida por uma deterioração rápida da função renal, que se manifesta pela 
elevação dos níveis de creatinina sérica ou pela redução do volume urinário. 
Classificação KDIGO 
A classificação da IRA segundo a iniciativa KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) baseia-se na 
alteração da creatinina (Cr) e no volume urinário. 
❖ IRA KDIGO1: 
➢ Alteração da Creatinina: Aumento de 0,3mg/dl na Cr basal ou aumento de 1,5 a 1,9 vezes a Cr basal. 
➢ Volume Urinário: Diurese 4,0 mg/dl. 
➢ Volume Urinário: Diurese 40 40 mEq/L 
Fração de Excreção de 
Sódio (FeNa) 
2% 
Osmolaridade urinária >500 
mOsm/kg 
 10 mg/dL). 
★ Rim: Insuficiência renal. 
★ Anemia: Hb 2 g/dL do basal. 
★ Bone (Osso): Lesões ósseas osteolíticas. 
Mecanismo da Lesão Renal no MM ("Rim do Mieloma") 
A principal causa de disfunção renal no MM está relacionada à produção excessiva de cadeias leves de 
imunoglobulinas, conhecidas como proteínas de Bence-Jones. 
O processo ocorre da seguinte forma: 
1. As cadeias leves são filtradas pelos glomérulos. 
2. Nos túbulos distais e coletores, elas interagem com a proteína de Tamm-Horsfall. 
3. Essa interação leva à formação de cilindros intratubulares grandes e rígidos, que causam obstrução. 
4. A obstrução, juntamente com a toxicidade direta das cadeias leves, gera uma resposta inflamatória e 
necrose das células tubulares, configurando a nefropatia por cilindros. 
Fatores como hipercalcemia (devido à destruição óssea) e desidratação agravam a lesão renal. 
Fisiopatologia da Injúria Renal Aguda (IRA) Pré-renal 
A IRA pré-renal é causada por uma redução da perfusão sanguínea nos rins, o que resulta em uma queda na 
Taxa de Filtração Glomerular (TFG). Para combater essa queda, o glomérulo utiliza mecanismos de 
autorregulação: 
1. Ativação do Reflexo Miogênico: Durante a hipoperfusão, a baixa pressão na arteríola aferente causa sua 
vasodilatação. Esse processo, mediado por prostaglandinas, permite uma maior entrada de sangue nos 
capilares glomerulares na tentativa de preservar a filtração. 
2. Ativação do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA): A hipoperfusão renal diminui a oferta de 
sódio à mácula densa no túbulo distal. Isso estimula a liberação de renina, que inicia a conversão de 
angiotensinogênio em angiotensina I e, posteriormente, em angiotensina II (Angio II). A Angio II tem duas ações 
principais: 
○ Provoca vasoconstrição da arteríola eferente, o que aumenta a pressão dentro do glomérulo e eleva a TFG. 
○ Estimula a liberação de aldosterona, que aumenta a reabsorção de sódio e água, ajudando a restaurar a 
volemia.Quando a hipoperfusão é muito intensa ou não é corrigida, esses mecanismos de compensação se 
esgotam, levando à queda da TFG e à IRA pré-renal propriamente dita. 
Fisiopatologia da Necrose Tubular Aguda (NTA) 
A NTA, uma das principais causas de IRA renal intrínseca, pode ser iniciada por um insulto isquêmico ou tóxico. O 
mecanismo central é a depleção de ATP nas células tubulares. A falta de ATP tem consequências cruciais: 
★ Disfunção da bomba Na+/K+ ATPase: A principal bomba de transporte de sódio nos túbulos para de funcionar. 
★ Desarranjo do Citoesqueleto: Ocorre uma desorganização do citoesqueleto e das moléculas de adesão 
celular. 
Essas alterações impedem a reabsorção de sódio pelas células tubulares proximais, fazendo com que grandes 
quantidades de sódio cheguem às porções distais do néfron. As células da mácula densa percebem esse excesso 
de sódio e estimulam a liberação de adenosina, um potente vasoconstritor da arteríola aferente. Esse processo, 
chamado de feedback túbulo-glomerular, causa a redução da filtração glomerular. Além disso, a lesão tubular leva 
à descamação de células mortas e vivas para o lúmen, formando cilindros que causam obstrução e aumento da 
pressão intratubular, contribuindo também para a queda da TFG. 
Mecanismo da Necrose Tubular Aguda no Mieloma Múltiplo 
No Mieloma Múltiplo, a IRA é frequentemente causada pela "nefropatia por cilindros", também conhecida como 
"rim do mieloma". O mecanismo é o seguinte: 
1. Produção Excessiva de Cadeias Leves: Há uma proliferação neoplásica de plasmócitos, que produzem 
uma quantidade excessiva de cadeias leves de imunoglobulinas (proteínas de Bence-Jones). 
2. Filtração Glomerular: Essas cadeias leves são filtradas livremente pelos glomérulos e chegam aos túbulos 
renais. 
3. Formação de Cilindros: Nos túbulos, especialmente nos distais e coletores, as cadeias leves se ligam à 
proteína de Tamm-Horsfall, formando cilindros grandes e insolúveis. 
4. Obstrução e Inflamação: Esses cilindros causam obstrução mecânica do fluxo urinário e induzem uma 
reação inflamatória e necrose nas células tubulares. 
5. IRA: A obstrução e a lesão tubular levam à necrose tubular aguda e, consequentemente, à insuficiência 
renal aguda. 
 
Estrutura Básica e Função do Osso 
O esqueleto humano adulto é formado por 206 ossos, que representam aproximadamente 12% do peso corporal. 
Suas principais funções incluem: 
★ Suporte mecânico. 
★ Transmissão de forças geradas pelos músculos. 
★ Proteção das vísceras. 
★ Homeostase mineral (cálcio e fósforo). 
★ Fornecimento de um nicho para a produção de células sanguíneas (hematopoiese). 
Matriz Óssea 
A matriz é o componente extracelular do osso, composta por uma parte orgânica e uma mineral. 
❖ Componente Orgânico (Osteoide - 35%): É composto principalmente porcolágeno tipo I, além de outras 
proteínas como osteonectina, osteopontina e fatores de crescimento. 
➢ A osteopontina (osteocalcina) é uma proteína exclusiva do osso, produzida por osteoblastos, que participa 
da mineralização e da homeostase do cálcio. Seus níveis no soro servem como um marcador da atividade 
dos osteoblastos. 
❖ Componente Mineral (65%): A dureza do osso é conferida pela hidroxiapatita [Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂]. Este 
componente serve como o principal reservatório do corpo, armazenando 99% do cálcio e 85% do fósforo. 
Existem duas formas histológicas da matriz óssea: 
1. Osso Reticular: Produzido rapidamente (ex: desenvolvimento fetal, reparo de fraturas), possui fibras de 
colágeno arranjadas de forma aleatória e menor integridade estrutural. A presença de osso reticular em um 
adulto é sempre considerada anormal. 
2. Osso Lamelar: Produzido lentamente, possui fibras de colágeno organizadas em lamelas paralelas, 
conferindo maior resistência. 
Células do Osso 
★ Osteoblastos: Células localizadas na superfície óssea que sintetizam, transportam e organizam 
a matriz óssea, além de regular sua mineralização. Com o tempo, podem se tornar inativos ou 
serem incorporados à matriz como osteócitos. 
★ Osteócitos: São osteoblastos aprisionados na matriz óssea, interligados por processos 
citoplasmáticos através de túneis chamados canalículos. Eles ajudam a controlar os níveis de 
cálcio e fosfato e detectam forças mecânicas (mecanotransdução). 
★ Osteoclastos: Células multinucleadas especializadas, derivadas de monócitos, responsáveis 
pela reabsorção óssea. Eles se ligam à matriz e secretam ácidos e proteases que dissolvem os 
componentes minerais e orgânicos do osso. 
Desenvolvimento e Crescimento Ósseo 
O osso se desenvolve por dois processos principais: 
1. Ossificação Endocondral: Responsável pela formação da maioria dos ossos, ocorre a partir de um molde de 
cartilagem. O crescimento longitudinal acontece na placa de crescimento (fise), onde os condrócitos proliferam, 
sofrem hipertrofia e apoptose, permitindo a invasão de vasos e a deposição de osso novo por osteoblastos 
sobre a matriz de cartilagem mineralizada. 
2. Ossificação Intramembranosa: Responsável pela formação de ossos planos, como os do crânio. Nesse 
processo, os osteoblastos formam o osso diretamente a partir de tecido fibroso, sem um molde de cartilagem. 
O desenvolvimento ósseo é controlado por vários fatores sistêmicos e locais, como o hormônio do crescimento 
(GH), hormônio da tireoide (T3), fatores de crescimento de fibroblastos (FGFs) e proteínas morfogenéticas 
ósseas (BMPs). 
Homeostase e Remodelamento Ósseo 
O esqueleto adulto está em constante renovação através de um processo chamado remodelamento, no qual 
cerca de 10% do osso é substituído anualmente. Esse processo ocorre em unidades microscópicas chamadas 
unidades multicelulares do osso (BMU), que consistem em osteoclastos e osteoblastos acoplados. 
A regulação do remodelamento é complexa e envolve principalmente três vias de sinalização: 
❖ Via RANK/RANKL/OPG: 
➢ RANKL, expresso nos osteoblastos, liga-se ao seu receptor RANK nos precursores de osteoclastos, 
estimulando sua diferenciação e sobrevivência. 
➢ A Osteoprotegerina (OPG), também produzida por osteoblastos, atua como um "receptor isca", ligando-se ao 
RANKL e impedindo sua interação com o RANK. Dessa forma, a OPG inibe a formação de osteoclastos e a 
reabsorção óssea. 
➢ O equilíbrio entre a formação e a reabsorção óssea é fortemente influenciado pela relação entre RANKL e 
OPG. 
❖ Via WNT/β-catenina: Proteínas WNT ligam-se a receptores (LRP5/6) nos osteoblastos, ativando a 
β-catenina e estimulando a produção de OPG, o que favorece a formação óssea. 
❖ Fator de Estimulação de Colônias de Monócitos (M-CSF): Produzido por osteoblastos, é essencial para a 
geração de osteoclastos. 
O pico de massa óssea é atingido no início da idade adulta. A partir da quarta década de vida, a taxa de 
reabsorção óssea começa a exceder a de formação, resultando em um declínio gradual da massa esquelética 
Osteopenia e Osteoporose 
Osteopenia: Refere-se à diminuição da massa óssea. Radiograficamente, é definida como uma massa óssea 
entre 1 e 2,5 desvios padrão abaixo da média do pico de massa óssea em adultos jovens. 
Osteoporose: É uma osteopenia grave o suficiente para aumentar significativamente o risco de fratura. 
Radiograficamente, é considerada uma massa óssea de pelo menos 2,5 desvios padrão abaixo da média. A 
presença de uma fratura por trauma mínimo (atraumática) ou de compressão vertebral também define a 
osteoporose. 
A osteoporose pode ser localizada, como no desuso de um membro, ou generalizada, envolvendo todo o 
esqueleto. As formas generalizadas podem ser primárias (idiopática, pós-menopausa, senil) ou secundárias a 
diversas condições, como distúrbios endócrinos, neoplasias (mieloma múltiplo), desnutrição e uso de certos 
medicamentos (corticosteroides, anticonvulsivantes). As formas mais comuns são a senil e a pós-menopausa. 
Patogenia 
O pico de massa óssea é atingido no início da idade adulta e é determinado por fatores hereditários, atividade 
física, dieta e estado hormonal. Após atingir o pico, a perda óssea relacionada à idade, de aproximadamente 0,7% 
ao ano, é um processo biológico normal. Vários fatores contribuem para o desenvolvimento da osteoporose: 
★ Alterações Relacionadas à Idade (Osteoporose Senil): Com o envelhecimento, os osteoblastos apresentam 
menor potencial de proliferação e síntese, resultando em uma capacidade reduzida de formar osso. Essa forma 
de osteoporose é classificada como de "baixa renovação". 
★ Atividade Física Reduzida: A falta de atividade física acelera a perda óssea, pois as forças mecânicas são 
um estímulo essencial para o remodelamento ósseo. Exercícios de resistência (musculação) são mais eficazes 
para aumentar a massa óssea do que atividades de resistência (ciclismo). 
★ Fatores Genéticos: Polimorfismos em genes que regulam os osteoclastos, como RANKL, OPG e RANK, além 
de variações no receptor de estrogênio e na via de sinalização Wnt, podem influenciar o pico de massa óssea 
e o risco de osteoporose. 
★ Estado Nutricional do Cálcio: A ingestão insuficiente de cálcio, especialmente durante a adolescência, pode 
restringir o pico de massa óssea alcançado, aumentando o risco de desenvolver osteoporose mais tarde na 
vida. 
★ Influências Hormonais (Osteoporose Pós-Menopausa): A deficiência de estrogênio após a menopausa é a 
principal causa dessa forma da doença, afetando cerca de 40% das mulheres. A queda do estrogênio aumenta 
a secreção de citocinas inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-α), que aumentam os níveis de RANKL e diminuem a 
OPG, estimulando a reabsorção óssea pelos osteoclastos. Isso leva a uma osteoporose de "alta rotatividade", 
onde a reabsorção supera a formação. 
Morfologia e Curso Clínico 
Na osteoporose, o osso é histologicamente normal, mas sua quantidade está diminuída. 
★ Na osteoporose pós-menopausa, há um afinamento e perfuração das placas trabeculares, especialmente nos 
corpos vertebrais, levando a microfraturas e colapso vertebral. 
★ Na osteoporose senil, o córtex ósseo torna-se mais fino e os sistemas de Havers se alargam. 
As fraturas vertebrais nas regiões torácica e lombar são comuns e podem causar dor, perda de altura e 
deformidades (lordose, cifoescoliose). As complicações de fraturas do colo femoral, pelve ou coluna, como 
embolia pulmonar e pneumonia, são responsáveis por 40.000 a 50.000 mortes por ano. O diagnóstico por 
radiografia simples só é possível após a perda de 30% a 40% da massa óssea. O tratamento inclui exercícios, 
suplementação de cálcio e vitamina D, e medicamentos como os bisfosfonatos, que reduzem a atividade dos 
osteoclastos. 
Fraturas e Sua Consolidação (Cura) 
Uma fratura é a perda da integridade óssea devido a uma lesão mecânica e/ou à redução da 
resistência do osso. 
Tipos de Fratura 
Simples: A pele sobrejacente está intacta. 
Exposta: O osso se comunicacom a superfície da pele. 
Cominutiva: O osso está fragmentado. 
Deslocada: As extremidades fraturadas não estão alinhadas. 
Estresse: Fratura de desenvolvimento lento devido a cargas repetitivas. 
"Galho verde": Fratura parcial, comum em ossos flexíveis de crianças. 
Patológica: Ocorre em um osso enfraquecido por uma doença subjacente (ex: tumor). 
 
Processo de Consolidação da Fratura 
A reparação de uma fratura ocorre em fases sobrepostas: 
1. Formação do Hematoma e Inflamação (Primeira semana): A ruptura de vasos sanguíneos cria um 
hematoma que preenche o local da fratura. O coágulo de fibrina serve de estrutura para a migração de células 
inflamatórias e fibroblastos. Fatores de crescimento liberados por plaquetas ativam células osteoprogenitoras, 
formando um calo de tecido mole (pró-calo) que ancora as extremidades do osso, mas sem rigidez estrutural. 
2. Formação do Calo Ósseo (Após ~2 semanas): O calo mole é transformado em um calo ósseo. As 
células osteoprogenitoras depositam osso reticular, enquanto outras células podem formar cartilagem que 
posteriormente sofre ossificação endocondral. Esse calo ósseo estabiliza a fratura e, ao mineralizar, permite a 
sustentação de peso controlada. 
3. Remodelamento Ósseo: Ao longo do tempo, o calo ósseo é remodelado. As porções que não estão sob 
estresse mecânico são reabsorvidas, e o osso reticular é substituído por osso lamelar, mais forte. O processo 
restaura o contorno original do osso e a cavidade medular. 
Complicações da Consolidação 
● Imobilização inadequada: Pode levar a uma união atrasada, não união ou à formação de uma falsa 
articulação (pseudoartrose). 
● Infecção: É um obstáculo grave, especialmente em fraturas expostas. 
● Fraturas deslocadas ou cominutivas: Frequentemente resultam em alguma deformidade. 
 
 
SEPSIS 
La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped 
a una infección. Es un problema de salud pública significativo con una alta letalidad, siendo una de las principales 
causas de muerte en las unidades de cuidados intensivos (UCIs). 
Fisiopatología 
La fisiopatología de la sepsis es compleja e implica una respuesta inflamatoria generalizada junto con una 
coagulopatía. Comienza cuando el sistema inmunitario del huésped, en su intento de controlar una infección, 
reacciona de forma exagerada, lo que lleva a una inflamación generalizada y a un posible daño orgánico. 
Respuesta Inflamatoria Desregulada: La respuesta inmunitaria se desregula, lo que conduce a una "tormenta 
de citoquinas". Los mediadores inflamatorios clave y sus efectos incluyen: 
❖ Citoquinas (TNF, IL-1, IL-6): Estas sustancias, provenientes principalmente de macrófagos y células 
endoteliales, causan efectos sistémicos como fiebre, anomalías metabólicas e hipotensión (shock). El TNF y la 
IL-1, en particular, aumentan la expresión de moléculas de adhesión en las células endoteliales, lo que lleva a un 
aumento de la permeabilidad. 
❖ Otros Mediadores: La histamina, las prostaglandinas y los leucotrienos contribuyen a la vasodilatación y al 
aumento de la permeabilidad vascular. 
Esta cascada inflamatoria conduce a: 
★ Disfunción Endotelial y Microcirculatoria: El endotelio se activa y daña, perdiendo su función de barrera. 
Esto resulta en la fuga de plasma al espacio intersticial, causando edema. 
★ Vasodilatación Sistémica: La vasodilatación generalizada provoca una caída de la presión arterial 
(hipotensión) y un shock distributivo. 
★ Disfunción Mitocondrial: La sepsis puede provocar una disfunción mitocondrial, lo que afecta la producción 
de energía celular. 
Coagulopatía e Inmunotrombosis: La sepsis crea un estado procoagulante, alterando el equilibrio entre la 
coagulación y la anticoagulación. 
Trombosis Microvascular: Un desequilibrio en las acciones procoagulantes y anticoagulantes 
puede llevar a la coagulación intravascular diseminada (CID), caracterizada por la formación de 
microtrombos en los vasos sanguíneos pequeños. Esto deteriora aún más el flujo sanguíneo y 
contribuye a la isquemia de los órganos. 
NETs (Trampas Extracelulares de Neutrófilos): Los neutrófilos liberan su material nuclear para 
formar "trampas" que capturan patógenos. En la sepsis, este proceso puede volverse excesivo, 
contribuyendo a la trombosis. 
Consumo de Factores de Coagulación: La coagulación generalizada puede consumir plaquetas y 
factores de coagulación, lo que, paradójicamente, puede provocar hemorragias. 
Inmunosupresión: Tras la fase hiperinflamatoria inicial, la sepsis puede inducir un estado de inmunosupresión. 
Esto se caracteriza por: 
❖ Apoptosis de Linfocitos: Se produce la muerte celular programada de las células inmunitarias, incluidas las 
células T. 
❖ Agotamiento inmunitario: Las células inmunitarias restantes pueden volverse menos eficaces. 
❖ Parálisis inmunológica: Este estado de respuesta inmunitaria reducida aumenta el riesgo de infecciones 
secundarias y oportunistas. 
Criterios Diagnósticos y Definiciones 
La definición de sepsis ha evolucionado para mejorar la especificidad en la identificación de los pacientes con 
mayor riesgo de mortalidad. 
★ Sepsis-3 (Definición Actual): En 2016, las Terceras Definiciones de Consenso Internacional (Sepsis-3) 
redefinieron la sepsis como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta 
desregulada del huésped a la infección. El término "sepsis grave" se consideró redundante y se eliminó. 
Herramientas de Evaluación: 
★ SOFA (Evaluación Secuencial de Fallo Orgánico [Relacionado con la Sepsis]): La disfunción orgánica se 
identifica por un cambio agudo en la puntuación total de SOFA de 2 o más puntos como consecuencia de la 
infección. La puntuación SOFA evalúa la función de seis sistemas orgánicos: respiratorio, de coagulación, 
hepático, cardiovascular, sistema nervioso central y renal. 
★ qSOFA (SOFA rápido): Para el cribado inicial fuera de la UCI, se puede utilizar la puntuación qSOFA. Incluye 
tres criterios: frecuencia respiratoria ≥ 22/min, estado mental alterado (Escala de Coma de Glasgow ≤ 14) y 
presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg. Una puntuación de 2 o más sugiere un mayor riesgo de malos 
resultados. 
Shock Séptico: El shock séptico es un subconjunto de la sepsis con profundas anomalías circulatorias, celulares 
y metabólicas, asociado a un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola. Los criterios clínicos para el shock 
séptico son: 
1. Hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) de 65 
mmHg o más. 
2. Un nivel de lactato sérico superior a 2 mmol/L, a pesar de una reanimación con líquidos adecuada. 
Disfunción Orgánica en la Sepsis 
La sepsis puede causar lesiones en múltiples órganos, incluso en ausencia de una infección directa en ese 
órgano. 
➔ Pulmonar: Puede ocurrir el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), caracterizado por edema 
intersticial y alveolar. 
➔ Renal: La lesión renal aguda puede manifestarse como azotemia (aumento de compuestos nitrogenados en la 
sangre) y oliguria (baja producción de orina). Los factores que contribuyen a esto incluyen la hipotensión, la 
deshidratación y la trombosis microvascular. 
➔ Hepática: La lesión hepática puede presentarse como ictericia colestásica, con una elevación leve de la 
bilirrubina y las aminotransferasas. 
➔ Cardiovascular: La miocardiopatía inducida por sepsis puede provocar disfunción miocárdica y arritmias. El 
sistema cardiovascular es fundamental en el estado de shock, siendo la vasodilatación y el aumento de la 
permeabilidad capilar características clave. 
➔ Hematológica: Las anomalías pueden incluir leucocitosis o leucopenia y trombocitopenia (recuento bajo de 
plaquetas). La coagulación intravascular diseminada (CID) es una preocupación importante. 
➔ Gastrointestinal: Se pueden desarrollar íleo (interrupción de la motilidad intestinal normal) y úlceras por 
estrés. 
➔ Metabólica: La hiperglucemia y la insuficienciasuprarrenal también son posibles complicaciones. 
Manejo 
El manejo de la sepsis y el shock séptico se guía por directrices internacionales, como las de la Campaña 
"Sobrevivir a la Sepsis". Las intervenciones clave incluyen: 
★ Control de la Infección: Administrar antibióticos y obtener cultivos en la primera hora. El control del foco de la 
infección también es crucial. 
★ Reanimación Hemodinámica: Para los pacientes con hipotensión, se recomienda administrar 30 ml/kg de 
cristaloides intravenosos en las primeras tres horas. Si la hipotensión persiste, se utilizan vasopresores como 
la noradrenalina para mantener una PAM por encima de 65 mmHg. 
★ Corticosteroides: En casos de shock séptico que no responden a la terapia con líquidos y vasopresores, se 
puede considerar la hidrocortisona. 
★ Cuidados de Soporte: Esto incluye la profilaxis para la trombosis y las lesiones gástricas, y el ingreso en una 
UCI para los casos graves que requieran monitorización invasiva y soporte orgánico. 
 
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