Resumo Pneumologia

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Prova 1: propedêutica respiratória, exames complementares, terapia respiratória, asma, DPOC, pneumonias e bronquiectasias
Clínica de Doenças Respiratórias
· Perguntar SEMPRE os exames que já foram feitos pelo paciente: hemograma, TC, gasometria, RX...
· Perguntar SEMPRE os remédios que já foram feitos e são utilizados pelo paciente
Propedêutica respiratória
· Muitas queixas, aparentemente pulmonares, como a tosse, podem ter origens nervosas, VAS... etc
· Identificação do paciente 
· Sexo: há patologias mais características de cada sexo
· Idade: influencia nos diagnósticos diferenciais 
· Raça: há doenças mais comuns em povos latinos, orientais...
· Profissão: doenças ocupacionais são muito associadas a pneumologia; contato com carvão, ambientes contaminados, fuligem... associar a profissão com sensibilidade a dispneia é fundamental; profissões que exigem mais esforço, possuem maior sensibilidade, pois exigem mais do pulmão 
· Procedência: exemplo COVID; pacientes provenientes de países endêmicos para tuberculose, zoonoses; ou de áreas rurais (micoses) 
· Anamnese
· HV: tabagismo, uso de fogão a lenha e atividade física muito importantes
· Carga tabágica: nº de cigarros por dia (ou nº maço) / 20 (1 maço) X anos de uso
· Uso de cigarro eletrônico deve ser apenas pontuado, não se calcula carga
· HF: asma, DPOC, embolia pulmonar, fumantes passivos... traço familiar importante
· HPP: tratamento de tuberculose, fratura de costelas, trombose há anos podem deixar marcas no pulmão em RX atuais 
· Tratamentos prévios: para asma e DPOC existem escalas de tratamento; logo é preciso localizar onde o paciente está no tratamento para dar continuidade; pode-se inferir pelo tratamento o que o paciente teve
· Tratamento atual: efeitos colaterais de medicações de uso contínuo (enalapril, captopril...), betabloqueadores não seletivos d anti-inflamatórios não esteroidais podem gerar broncoespasmo; diabéticos, hipertensos possuem tratamento diferencial 
· História epidemiológica: deve-se sempre pesquisar alergias a medicamentos; se já contraiu tuberculose, COVID... também pesquisar locais frequentados 
Principais queixas do paciente respiratório
· DISPNÉIA 🡪 difícil descrever; é uma experiência subjetiva de desconforto respiratório
· Dengue e COVID refletem-se em uma fadiga extrema numa questão muscular que pode confundir com uma dispneia 
· Sempre relacionar com idade do paciente (dispneia no trabalho rural aos 70 anos não é anormal) 🡪 a partir dos 25 anos, há regressão da capacidade respiratória
· Há sinais no exame físico que podem mostrar dispneia 🡪 taquipneia, uso de musucaltura acessória...
· Causas da dispneia 
· Distúrbio restritivo 🡪 tumores (dificulta expansão pulmonar, pois ar não consegue penetrar); atelectasias (colapso do parênquima pulmonar; no RX – balanço de mediastino que traciona o coração para a esquerda junto com a traqueia); pneumotórax (somente um pulmão se dilata e expande)
· Distúrbio obstrutivo 🡪 obstrução de vias áreas; bronquite crônica (secreção obstrutiva); asma (broncoconstrição) 
· Distúrbio de barreira/transporte 🡪 transporte de O2 comprometido; anemia, intoxicação por carboxihemoglobina; processo inflamatório na membrana respiratória dificulta troca de oxigênio do alvéolo para o sangue
· Doença cardiovascular 
· Doença neuro-muscular
· ...
· Patologias mais comuns em CRÔNICOS (90%) = desde que estejam afastadas causas cardíacas (IC)
· Asma
· Infecção do trato respiratório (epiglotite, laringite, bronquite, difteria)
· DPOC
· Patologias mais comuns em AGUDOS
· Derrame pleural
· Pneumotórax 
· Embolia pulmonar 
· Outros diagnósticos:
· Dispneia psicogênica 🡪 ansiedade e ataques de pânico (pacientes que passaram por COVID grave...); paciente sente que ar não é suficiente 
· EVOLUÇÃO DA DISPNEIA 🡪 como é progressiva, depende das atividades diárias do paciente (ativos, esportistas, trabalhadores da construção civil percebem dispneia com mais facilidade); paciente tabagista DEMORA para procurar auxílio médico, pois se auto justifica (falta de atividade física, ou porque fuma)3
· Ausente 
· Ao subir escadas 
· No plano 
· Tomar banho
· Amarrar calçado 
· Escovar dentes
· Em repouso
· TOSSE 🡪 decorre da contração da musculatura inspiratória e liberação inesperada 
· Produtiva (inflamação) ou não produtiva (asma)
· Tempo
· Aguda ( 8 semanas)
· Realiza-se RX de tórax
· Normal (fumo, IECA...) 🡪 suspende-se e observa-se 🡪 sem melhora 🡪 SVAS, ASMA, DRGE (doença do refluxo gastroesofágico), BENA (bronquite crônica), IECA, AINEs, betabloqueadores... 
· Normal (sem causa sugestiva) 🡪 investiga-se e trata-se 🡪 resposta inadequada a tratamento otimizado 🡪 SVAS, ASMA, DRGE (doença do refluxo gastroesofágico), BENA (bronquite crônica), IECA, AINEs, betabloqueadores...
· DOR TORÁCICA
· Cardíaca (1º afasta-se causa cardíaca = ECG, colher histórico, obesidade, cigarro, diabetes, histórico de cardiopatia familiar)
· Isquêmica (angina estável, angina instável, IAM)
· Não isquêmica (pericardite, valvular, dissecção de aorta)
· Não cardíaca
· Gastroesofagiana (2ª causa) (úlcera péptica, DRGE)
· Não gastroesofagiana (3ª causa) (dor em pontada quando respira – pneumonia -; pneumotórax – RX de tórax, e MV diminuído, diminuição da expansibilidade torácica, percussão alterada -; TVP; musculoesquelética e psicossocial (4ª causa); Herpes zóster – distribuição em dermátomo torácico 
· CHIADO
· HEMOPTISE
· SECREÇÃO 
Paciente pode dar sinais de problemas em todo o corpo que possuem sintomas pulmonares 
· Ex: paciente com queda de cabelo (alopecia) – pode ser lúpus que na fase terminal pode afetar parênquima pulmonar -; cheiro do cabelo afetado – fumo, ou uso de fogão a lenha
· Ex: paciente com distúrbio psiquiátrico pode usar drogas que afetam pulmão 
· Ex: paciente com toxoplasmose pode atacar pulmão
· Ex: ptose palpebral unilateral – pode ser síndrome de Horner devido a um tumor pulmonar 
· Ex: úlcera crônica nasal – pode ser vasculite crônica que afeta todo o sistema respiratório 
· Ex: rouquidão – paracoccidioidomicose 
· Ex: coração afeta pulmão e vice-versa 
· Ex: paciente esplenoctomizado – mais suscetível a ter infecção por pneumococo 
· Ex: doenças genéticas que afetam os cílios respiratórios – podem afetar as fimbrias da tuba uterina ou a motilidade do espermatozoide 
· Ex: paciente em uso de imunossupressor – mais chance de ter tuberculose 
· Membros superior
· Baqueteamento digital, síndromes das unhas amareladas 🡪 tabagismo 
· Calosidades na mão 🡪 indica trabalho pesado (não fecha com limitação respiratória importante)
· Cianose e outras alterações de coloração 🡪 indica limitação respiratória importante 
· Membros inferiores
· Dor unilateral com edema, no repouso, impotência funcional, falta de ar, hemoptise, histórico de viagens, cirurgias... = TEP
· Edema bilateral que piora com o passar do dia = IC
EXAME FÍSICO EM PNEUMOLOGIA
· Ao chegar no consultório, paciente apresenta 
· Taquipneia
· Tosse
· Lentidão ao caminhar
· Observar se paciente consegue terminar uma frase inteira antes de respirar
· Prurido nasal 
· Pigarro 
· Hipertrofia glandular na orofaringe 
· Lesões em cavidade oral e em pulmão (fungos, paciente rural)
· Lesões nasais 
· Respiração bucal 
· Halitose (amigdalite, sinusite...)
· Amígdalas com aspecto crepitado, fibrosada (amigdalite crônica)
· Baquetamento digital (não é patognomonico para nenhuma doença)
· Amarelamento dos dedos 
· Edema de membros inferiores 
· Inspeção: sempre relatar conforme linhas e regiões torácicas 
· Estática = inerente à respiração
· Tipo de tórax: tórax normal, tórax em barril (enfisematoso), tórax cifótico, tórax pectus escavatus e carinatus (asma crônica), tórax infundibiliforme (adolescente, não é patológico), tórax cifoescoliose 
· Dinâmica = respiração 
· Uso de musculatura acessória 
· Ritmo respiratório 
· Tiragem 
· Abaulamentos expiratórios· Retração inspiratória fisiológica 
· Palpação: sempre bimanual 
· Enfisema subcutâneo (plástico bolha no subcutâneo)
· Integridade do gradil costal
· Elasticidade torácica
· Sensibilidade torácica
· Percussão: sempre comparar lados; delimitar os pulmões 
· Pneumotórax (IMPORTANTE) 🡪 timpanismo 
· Derrame pleural 🡪 sub macicez 
· Ausculta pulmonar 
· Roncos 🡪 secreção espessa em via área grossa 
· Sibilos 🡪 assovio 
· Estertores crepitante 
· Em idosos, pode ser FISIOLÓGICO 
· Estertores bolhosos 
Exames complementares na avaliação pneumológica
· Laboratoriais 
· Hemograma 
· Glicose 
· Creatinina
· Transaminases 
· Fosfatase alcalina 
· Enzimas cardíacas 
· Parasitológico de fezes 
· Dosagem de imunoglobulinas 
· Cultura de escarro
· FAN
· Fator reumatoide 
· VHS
· .........
· Mais importantes 
· HEMOGRAMA 
· Identificação 🡪 cuidar a data do exame, nome
· Série vermelha 🡪 carreamento de oxigênio
· Discernir se há dispneia de longo prazo ou curto prazo 🡪 AUMENTO da série vermelha (poliglobulia) ocorre quando há hipóxia prolongada 
· DPOC + sangramento 🡪 VALOR DE REFERÊNCIA deve ficar acima do comum
· Policetemia pode ser indicativo de oxigênio terapia 
· Série branca 🡪 infecções 
· Série de coagulação 
· RX DE TÓRAX 
· Identificação 
· Laudo 🡪 parecer de outro colega
· Incidências importantes 🡪 PA (usa-se somente esse, a não ser paciente em coma, maca = tamanho da área cardíaca altera; paciente com derrame pleural, o líquido borra seio costofrênico quando está em pé; quando deitado se espalha pelo tórax todo) e PERFIL (avaliar área cardíaca = faz-se do esquerdo)
· Considerações 
· Diafragma esquerdo tem que estar mais baixo que o direito 
· Observar contorno cardíaco e da aorta
· TC DE TÓRAX 
· Identificação 
· Laudo 🡪 maior importância do que o do RX; radiologista vê melhor; os cortes não são padrões 
· Não se faz TC de screening para CA de pulmão 🡺 exposição extremamente alta a radiação 
· Melhor do que ressonância magnética 
· ESPIROMETRIA 🡪 usa-se para avaliar 1) existência de alteração na função pulmonar (se é estado muscular, por obesidade, se é psicogênica, endócrina, cardíaca) 2) tipo de alteração (restrição ou obstrução) 3) gravidade de uma lesão 4) resposta à terapêutica adequada (observa-se o índice de Tiffeneau) 
· O que avalia? Volumes pulmonares (inspirado e expirado), capacidades pulmonares, e fluxo de ar nas vias respiratórias
· Usa o espirômetro; mede-se a respiração (ventilação) do paciente = depende de movimentos respiratórios voluntários de pacientes 
· Construção de uma curva VOLUME EXPIRADO vs TEMPO
· VEF1 🡪 volume expiratório forçado no 1 segundo = 4L 
· CVF 🡪 capacidade vital forçada = 5L
· Quando o paciente fizer força mas não sair fluxo de ar é porque acabou o volume de reserva expiratório = demora cerca de 6s
· Índice Tiffeneau 🡪 razão ideal
· VF1/CVF 🡪 é dado em %, considera dimensões pulmonares, retiradas de pulmões; logo ele analisa de forma separada e relaciona as variáveis 
· O normal é dar cerca de 80% (adulto 75%; criança 90%)
· EX: supõe-se que um paciente possui CVF de 4L e VEF1 dá 3,2 = NORMAL; paciente retira um pulmão, e o que era 4L, vira 2L, e automaticamente calcula-se considerando peso, altura que o VF1 deve dar 3,2; porém o VF1 normal dele será de 1,6
· Fisiologia respiratória 
· Respiração normal = volume corrente 
· Inspiração forçada/atv física = volume inspiratório de reserva = pelo menos 1x por minuto (no volume corrente, apenas cerca de 10% dos alvéolos preenchem-se de ar = os 80/90% que não são preenchidos, podem colabar, logo precisa-se fazer recrutamento alveolar que é uma inspiração forçada a cada determinado tempo para preencher o restante dos alvéolos e impedir colabamento)
· Expiração forçada/encher bexiga = volume expiratório de reserva = voluntário 
· Volume residual = NÃO É MEDIDO NA ESPIROMETRIA = não se modifica, não se alcança ele = possui a função de manter os alvéolos e vias aéreas pérvias/semiabertos para que diminua a resistência pulmonar; a tração da caixa torácica não permite que o pulmão murche = pode ser retirado, alterado quando há um trauma ou pneumotórax que leva ao colabamento do pulmão
· Aumenta quando há ENFISEMA PULMONAR 
· Capacidades = soma de volumes pulmonares 
· Capacidade inspiratória 🡪 quantidade de ar total que pode entrar; volume corrente + volume de reserva inspiratória 
· Capacidade vital 🡪 quantidade de ar que pode ser expirado depois de uma inspiração máxima; tudo que é possível de mobilizar; volume corrente + volume inspiratório de reserva + volume de reserva expiratório 
· Capacidade residual funcional 🡪 NÃO SE MEDE NA ESPIROMETRIA; volume expiratório de reserva + volume residual
· Capacidade pulmonar total 🡪 NÃO SE MEDE NA ESPIROMETRIA volume inspiratório máximo + volume corrente + volume expiratório máximo + volume residual 
· Volumes = não se somam; é uma quantidade
 
· TIPOS DE ALTERAÇÕES 
· Paciente com distúrbio RESTRITIVO 🡪 volume expirado reduz 
· A redução no VEF1 não é patológica = índice de Tifenneau pode ser normal
· CVF reduz proporcional à redução de VEF1
· Exemplos: doenças neuromusculares, fibrotórax, deformidade na caixa torácica, edema pulmonar, tumores pulmonares, lobetectomia...
· Paciente com distúrbio OBSTRUTIVO 🡪 tempo de expiração aumenta
· Redução no volume expiratório forçado no 1º segundo
· CVF reduz MENOS que a redução de VEF1
· Possui dispneia, pois o ar entra muito lento no pulmão e em atividades físico é preciso que seja rápido
· Exemplos: DPOC, asma 
· Paciente com distúrbio MISTO 🡪obstrutivo e restritivo 
· Índice de Tifenneau reduzido
· Paciente não alcança volume expiratório adequado 
· CONTRAINDICAÇÕES 🡺 TUDO QUE NÃO PODE FAZER FORÇA
· Síndrome coronariana aguda
· Gravida com ameaça de aborto
· Aneurisma aórtico 
· Pneumotórax recente 
· Descolamento de retina....
· Infecção pulmonar recente ou DPOC exacerbada 🡪 exame dará alterado e não retratará o estado real do paciente 
· Dor torácica, pós cirúrgico, (limita o feito do exame)
· Valores máximos ao longo da vida 🡪 mulheres (20 anos) e homens (25 anos)
· Variáveis para inferir normalidade (sexo, idade e peso)
· Mulher possui capacidade pulmonar um pouco menor do que o homem
· Aos 35 anos começa a decair capacidade pulmonar de forma fisiológica 
· Estatura do paciente influencia no tamanho do pulmão; o peso não influencia nos parâmetros normais do pulmão (mas causa dispneia por exigir mais do paciente)
· Tabagismo enquadra paciente em outra tabela = possui perda da capacidade pulmonar mais abrupta que não chega a ser patológico; mas é uma perda fisiológica acentuada
· Preparação 
· Deixa-se de usar antes do exame
· Faz-se sem broncodilatador e depois com 4 jatos de broncodilatador 🡪 se paciente tiver com DPOC o paciente responde melhorando pouco a resposta na espirometria ou não melhora nada; se paciente tiver ASMA o paciente pode responder normalizando, revertendo o quadro (quase patognomonico para asma)
· Asma é uma obstrução crônica reversível das vias áreas 
· Teste de broncoprovocação 🡪 inalação com sorofisiológico no paciente e depois com METACOLINA (efeito brônquico semelhante à histamina) de forma a ir aumentando aos poucos (existe faixas de concentração do produto que dizem se está dentro da referência ou não)🡪 quando diminui VFE1 deve-se parar para não ocorrer insuficiência respiratória
· Paciente asmático faz broncoconstrição na 1 ou 2 inalações 
· Paciente com DPOC faz broncoconstrição na 5, 6 inalação
· OXIMETRIA DE PULSO 
· Mede-se a porcentagem de oxigênio ligado a hemoglobina 
· Normal acima de 92%
· Fácil, mas pode ser passível de vários ERROS 🡪 paciente com DPOC avançada ou algum paciente muito grave (> 87% está bom); paciente com Parkinson influencia leitura, esmalte, cor da pele, emissão de radiofrequência, presença da luz ambiente também alteram a leitura 
· Quanto menor a saturação (hipoxemia =à asma
· ASMA 🡪 doença inflamatória CRÔNICA caracterizada por quadros HIPER-RESPONSIVIDADE das vias áreas inferiores, gerando uma crise asmática. Nesses casos, também há produção exacerbada de muco.
· Brônquio hiper-responsivo 🡪 estímulo 🡪 há uma hipertrofia da musculatura lisa bronquiolar junto com um processo inflamatório crônico🡪 broncoconstrição com excesso de muco sendo produzido 🡪 restrição ao fluxo de ar pelas VAI
· O que causa hiper responsividade (crise asmática)? UMIDADE e MOFO, clima seco, cigarro, pólen, exercício físico, AAS, animais...
· Características 
· Doença heterógena com múltiplos sintomas e apresentações clínicas 
· Sua ocorrência varia ao longo do tempo = não há cura, mas pacientes podem ficar anos sem ter crises
· Varia de acordo com anos, temperatura, estações...
· Não possui idade para começar, mas é mais comum na infância 
· Sintomas respiratórios: sibilos, dispneia, aperto torácico e tosse
· Epidemiologia 
· 25% de chance de o filho ter a doença se mãe ou pai asmáticos 
· 50% manifestam-se antes dos 10 anos
· 25% manifestam após 40 anos
· Causas relacionadas 🡪 É UMA SÍNDROME MULTICAUSAL 
· Fatores do hospedeiro 🡪 genéticos (anomalia de enzimas que respondem a processo agressivo respiratório) = genes que predispõe à atopia, genes que predispõe à hiper-reatividade das vias aéreas 
· Fatores ambientais (FATORES DE RISCO, exposição aguda que pode desencadear crises, mas não é necessário ter fator ambiental para desencadear asma igual era na DPOC) 🡪 alérgenos, infecções respiratórias...
· Perda de fatores de proteção 🡪 mecanismos de defesa contra inflamação se perdem
· Fisiopatologia 
· REAÇÃO INFLAMATÓRIA DA ARVORE RESPIRATÓRIA COM LIBERAÇÃO DE MEDIADORES INFLAMATÓRIOS 🡪 3 processos ocorrerão na parede da árvore 
· Edema 
· Muco 
· Broncoconstrição 
· Se o processo inflamatório se resolver 🡪 parede retorna as conformações normais 
· Se demorar muito para resolver ou se houver outra infecção por cima 🡪 ocorre REMODELAMENTO BRONQUICO (agressões contínuas que geram alteração na membrana basal, inicia-se depósito intersticial de colágeno e fibrina, com hiperplasia e hipertrofia do m. liso e aumento de glândulas da submucosa) 🡪 gera irreversibilidade da broncoconstrição (obstrução fixa da via aérea)
· Mediadores químicos importantes na ASMA (diferente do DPOC) 🡪 similaridade com processo alérgico 
· Histamina 
· Leucotrienos ...
· SINTOMAS 
· Quadro intermitente 
· Variam no tempo e na intensidade (sintomas mais fortes em algum dia e melhores em outro, pioram na PRIMAVERA e no início do INVERNO)
· Gatilhos = fatores desencadeantes ou agravantes (infecções respiratórias virais, exercícios, alérgenos domésticos ou ocupacionais ou irritantes, alterações de temperatura, estresse, riso, AAS, AINE, Betabloqueadores)
· Piora dos sintomas de noite ou no início da manhã (+ exposição a gatilho e tônus colinérgico é maior nesses períodos o que piora a broncoconstrição)
· Tosse crônica
· As vezes tosse isolada sem outros sintomas 
· Dispneia
· Dispneia induzida aos exercícios 
· Dor torácica (desconforto e aperto torácico)
· Histórico pessoal de rinite alérgica ou atopia
· História familiar 
· Sintomas alérgicos de rinite alérgica, conjuntivite alérgica e otite alérgica (teoria da mucosa única = a responsividade é similar em superior e inferior)
· A idade NÃO É fator relevante 
· Mais de um sintoma principalmente no adulto (tosse, dor torácica, dispneia, obstrução nasal...)
· Sintomas isolados + na criança 
· FENÓTIPOS DA ASMA
· Asma alérgica (80% dos casos) 🡪 + infância, relação com exposição a aeroalérgenos, história de alergia (eosinofilia periférica), inflamação eosinofilica 🡪 BOA resposta a CTC 
· Asma não alérgica 🡪 + adulto, no escarro há neutrofilia ou paucigranulocítico 🡪 BAIXA resposta a CTC 
· Asma de início tardio 🡪 + adultos e idosos (excluir asma ocupacional) 🡪 BAIXA resposta a CTC
· Asma com limitação fixa de fluxo aéreo 🡪 obstrução persistente da via aérea, REMODELAMENTO ; asma + DPOC
· Asma com obesidade
· Asma induzida por exercício
· Asma variante por tosse
· EXAME FÍSICO
· Normal = fora da crise
· Sibilos = em crise
· Sibilos ++ 🡪 pode não ser asma, mas disfunção em VAS, DPOC, Infecção Respiratória, traqueomalácea ou aspiração de corpo estranho
· Paciente com asma grave pode não sibilar = passagem de ar extremamente comprometida = se tratar ele pode começar a sibilar (exemplo: paciente não sibila 🡪 medica 🡪 paciente passa a sibilar 🡪 medica 🡪 paciente não sibila e melhora)
· Rinoscopia (identifica rinite alérgica, hiperemia, edema de mucosa ou polipose nasal)
· Conjuntivite hiperemia alérgica 
· Sinais de rinite = sinais de coceira com descamação nasal externa 
· Alteração da arcada dentária = palato ogival + amigdalas aumentadas 🡪 sinal de respiração bucal
· Tórax pectis escavadus (forçar musculatura afunda o tórax) 
· DIAGNÓSTICO
· ESPIROMETRIA (doença obstrutiva = pode levar a alterações na espirometria)
· VEF1 🡪 reduzido 
· Índice de Tiffeneau 🡪 20%) 
· AVALIAÇÃO DO FLUXO EXPIRATÓRIO 🡪 > 10% 
· EXAMES COMPLEMENTARES NA ASMA
· Hemograma (anemia pode causar dispneia, policetemia dispneia crônica; série branca processo infeccioso, eosinofilia...)
· IgE
· Protoparasitológico (++ em criança; descartar verminose quando há eosinofilia; alguns vermes possuem ciclo pulmonar)
· Dosagem de Na e Cl no suor para descartar fibrose cística (suor salgado)
· RX de tórax (não há alteração no paciente asmático, independente de crise)= TC de tórax se RX deixa suspeita 
· Endoscopia e PHmetria (DD de asma, fator desencadeante, asma de difícil controle = refluxo gastroesofágico)
· Peak-flow = PFE= diz se a asma está bem controlada ou não = não é muito utilizado hoje 
· Gasometria 
· Quadro leve: PO2 reduz, PCO2 reduzida, PH aumenta
· Quadro moderado: PO2 reduz, reduz, PCO2 normal, PH normal
· Quadro grave: PO2 reduz, reduz, reduz, PCO2 aumenta (hipoventilação), PH reduz
· DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
· DPOC
· Embolia Pulmonar
· Fístula traqueoesofágica
· Incoordenação da deglutição
· Infecções virais e bacterianas
· Insuficiência cardíaca
· Massas hipofaríngeas 
· Obstrução alta das vias aéreas
· Refluxo gastroesofágico
· Síndrome de Loeffler
· Apneia noturna
· Rinossinusite 
· Bronquite aspirativa...
· TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
· Melhorar sintomas de rinite alérgica 
· Imunização para influenza 
· Ajustar e adequar respiração NASAL
· Sem uso de tabagismo, cigarro eletrônico, narguilé...
· Uso correto da medicação = checar adesão medicamentosa 
· Limitação de fatores ambientais (não se expor a fatores alérgenos, mofo, umidade, clima seco, pó, ácaros, pelo de animais, elementos da barata, fungos, pólen, frio, medicamentos...)
· Estimular atividade física com aquecimento prévio 
· TRATAMENTO MEDICAMENTOSO É POR ETAPAS
· Uso de CTC em todas as etapas
· Sempre 1 medicação diária ou controle e 1 medicação de alívio
· MEDICAÇÃO DE ALÍVIO: beta-2 de ação rápida 
· Beta-2 de longa ação = Formoterol + CTC inalatório 
· Beta-2 de curta ação = Salbutamol + CTC inalatório 
· ASMA LEVE INTERMITENTE 🡪 sintomas 80%
· Alívio (se crise) 🡪 Formoterol (LABA) + CTC inalatório de baixa dose
· Alívio (se crise) 🡪 Salbutamol (SABA) + CTC inalatóriode baixa dose 
· Controle 🡪 não precisa
· ASMA LEVE PERSISTENTE 🡪 sintomas > 1 vez/semana, 80%
· Alívio (se crise) 🡪 Formoterol (LABA) + CTC inalatório de baixa dose
· Alívio (se crise) 🡪 Salbutamol (SABA) + CTC inalatório de baixa dose 
· Controle 🡪 Formoterol (LABA) + CTC inalatório de BAIXA dose 12/12h
· Controle 🡪 CTC inalatório de BAIXA dose 12/12h (+ BARATO) 
· ASMA MODERADA 🡪 sintomas diários, mas não contínuos limitação aos grandes moderados, algumas faltas ao trabalho crises frequentes, sintomas noturnos comuns > 1 vez/semana, PFE1 60%- 80%
· Alívio (se crise) 🡪 Formoterol (LABA) + CTC inalatório de baixa dose
· Alívio (se crise) 🡪 Salbutamol (SABA) + CTC inalatório de baixa dose 
· Controle 🡪 Formoterol (LABA) + CTC inalatório de MÉDIA dose 12/12h 
· Controle 🡪 Formoterol (LABA) + CTC inalatório de ALTA dose 12/12h (+ BARATO)
· ASMA GRAVE 🡪 sintomas diários contínuos, limitação diária, crises frequentes e graves, sintomas noturnos quase diários, PFE1 12 anos)
 
· TRATAMENTO MEDICAMENTO (ASMA GRAVE = CASOS RESISTENTES)
· Antileucotrienos (Montelucaste) 
· + indicado em polipose nasal e hiper-reatividade asmástica a AINE
· Anticolinérgicos de longa duração (Tiotrópio)
· + indicado em asma não eosinofilia ou não alérgica 
· Azitromicina 3x/sem
· + indicado em paciente com bronquiectasias ou excesso de crises não controláveis 
· Anti-IgE (Omalizumabe) 
· + indicado em pacientes com IgE total aumentado ou teste cutâneo alérgico 
· CTC oral diário
· Muito efeitos colaterais
· TRATAMENTO DA ASMA NA EXACERBAÇÃO
· Fisiopatologia 🡪 inflamação crônica, produção de muco com obstrução severa 
· CRISE LEVE/MODERADA
· Frases completas
· Sem sinais de esforço respiratório
· Taquicardia leve 90%
· PFE > 50%
· CRISE GRAVE
· Frases incompletas
· Sinais de esforço respiratório
· Agitação 
· Taquicardia moderada > 120 e Taquipneia moderada > 30
· SatO2 2x semana 
· Uso de medicação de alívio > 2x semana?
· Limitação de alguma atividade devido à asma? 
· Algum despertar noturno devido à asma?
· Se paciente com PARCIAL controle ou MAL controle, verificar 1) uso correto da medicação 2) medidas não farmacológicas; se TUDO CERTO 🡪 aumentar passo a passo na medicação 
· Se paciente com BOM controle a 3-6 meses 🡪 reduzir passo a passa 
DPOC (DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA)
· Doença obstrutiva não ou pouco reversível com sintomas persistentes
· Entidade GOLD são diretrizes referentes à asma
· Obstrução 🡪 limitação fixa do fluxo aéreo 
· ETIOLOGIA
· Tabagismo, uso de Cannabis, cigarro eletrônico, fumantes passivos, exposição in utero (inibe alfa-1-antitripsina)
· Deficiência genética da alfa-1-antitripsina (jovem sem fator de risco; enfisema basal e panacinar e hepatopatia associada)
· Exposição a poluição ambiental e/ou ocupacional
· Infecções respiratórias prévias 
· Desenvolvimento pulmonar anormal na infância
· Asma desde a infância 
· Idiopática 
· Fisiopatologia 
· ENFISEMA PULMONAR 🡪 agressão e inflamação das vias pulmonares 🡪 inativação da alfa-1-antitrisina 🡪 alfa-1-tripsina = degradação das fibras elásticas que constituem os septos dos alvéolos e parede das vias aéreas 🡪 perca da elasticidade e dos septos alveolares 🡪 perca da capacidade de trocas gasosas em alvéolos 🡪 aumento do espaço morto e da complacência com diminuição a elastância = hiperinsuflação 🡪 Po2 REDUZ = EPO = homem vermelho e Pco2 AUMENTA = acidose respiratória)
· BRONQUITE CRÔNICA 🡪 inflamação persistente 🡪 hipertrofia de glândulas submucosas da traqueia e brônquios e proliferação de células caliciformes produtoras de muco nos alvéolos 🡪 hipersecreção de muco 
· Quadro clínico 
· Tosse crônica e produtiva 
· Hiperinsuflação respiratória (inspiração com fluxo expiratório reduzido)
· Hipoxemia crônica 
· Dispneia
· Cianose 
· Hipercapnia = aumento da pCO2 = acidose respiratória 
· Cor pulmonale
· Fibrose do parênquima pulmonar 🡪 hipertensão pulmonar 🡪 insuficiência ventricular direita 
· Quadro clínico (pré-DPOC)
· Lesões estruturais (enfisema) 
· VEF1 reduzido, mas como Indice de Tiffeneau regularizado pós-BD
· Hiperinsuflação 
· Sintomas ou não 
· Exame físico 
· Tórax em barril 
· Uso de musculatura acessória 
· MV reduzidos c/ ou s/ sibilos 
· Pode haver crepitações 
· Tempo de expiração aumentado 
· Respiração com lábios semiabertos 
· Taquipneia 
· Percussão = timpanismo torácico 
· Homem vermelho X homem cianótico = misto na DPOC
· DIANGÓSTICO 
· Espirometria 
· Índice de Tiffeneau· A 🡪 paciente pouco sintomático com 1 ou 0 exacerbação/ano
· TTO: beta-2 agonista de curta ou longa (SABA)
· TTO alternativo: anti-colinérgico de curta ou longa (SAMA)
· B 🡪 paciente mais sintomático com 1 ou 0 exacerbação/ano 
· TTO: 1º broncodilatador (beta-2 agonista de LONGA) OU 2º broncodilatador (anti-colinérgico de LONGA)
· TTO alternativo: 1º broncodilatador (beta-2 agonista de LONGA)+++++++ 2º broncodilatador (anti-colinérgico de LONGA)
· SABA OU SAMA se necessário 
· C (E)🡪 paciente pouco sintomático com 2 ou + exacerbação/ano ou 1 internação 
· TTO: 1º broncodilatador (beta-2 agonista de LONGA) E 2º broncodilatador (anti-colinérgico de LONGA)
· TTO alternativo: (beta-2 agonista de longa E anti-colinérgico de longa E CTC Inalatório ASMA OU EOSINÓFILOS > 300)
· SABA OU SAMA se necessário
· D (E) 🡪 paciente mais sintomático com 2 ou + exacerbação/ano ou 1 internação 
· TTO: 1º broncodilatador (beta-2 agonista de LONGA) E 2º broncodilatador (anti-colinérgico de LONGA)
· TTO alternativo: (beta-2 agonista de longa E anti-colinérgico de longa E CTC Inalatório ASMA OU EOSINÓFILO > 300)
· SABA OU SAMA se necessário 
· SE PACIENTE COM DISPENEIA PERSISTENTE AO TTO
· Verificar adesão e técnica de medicação 
· METILXANTINA (Teofilina, Cafeína, Teobromina)
· SE PACIENTE COM EXACERBAÇÕES REPETIDAS AO TTO
· ROFLUMILASTE (em paciente com 1) perfil bronquítico 2) VEF1 100cel; ou de início no estágio E em paciente com > 300cel)
· EXACERBAÇÃO 🡪 piora aguda de sintomas devido nos últimos 14 dias, com ou sem taquicardia ou taquipneia a: 1) infecção viral – rinovírus e influenza; 2) infecção bacteriana – H. influenza, pneumococo e pseudomonas; 3) infarto, TEP, fibrilação, IC, pneumotórax...
· Sinais cardinais 🡪 piora da dispneia, aumento do volume do escarro e secreção mais purulenta 
· TTO 
· ATB clavulin + macrolídeo 5-7 dias (se 1) purulência + dispneia e/ou aumento do volume do escarro; 2) ventilação mecânica)
· 1 ou 2 Broncodilatador de curta ação (Beta-2-agonista e Ipratrópio)
· CTC EV ou oral
· Ventilação não invasiva (se 1) acidose respiratória 2) hipoxemia aumentada 3) fadiga extrema)
· Alvo 88% a 92%
· Vitamina D 
	DPOC 
	ASMA 
	 Tabagismo > 20 anos/maço
	Tabagismo ausente 
	 Melhora variável com tratamento
	Melhora acentuada com tratamento
	 Obstrução parcialmente reversível
	Obstrução reversível
PNEUMONIAS
· Síndrome decorrente da inflamação do parênquima pulmonar 
· A secreção ocupa o local do ar, dificultando a expansibilidade 
· Causa 🡪 desequilíbrio de DEFESA e AGRESSÃO 
· Infecciosa, aspiração de corpos estranhos, alimentos, ácido gástrico, por uso de medicação (amiodarona) ou por exposição à radiação...
· Fatores de risco 🡪 Idosos, tabagismo (agressão ciliar), etilismo, DPOC, DM, imunossuprimidos, broncoaspiração em acamados, hospitalizados... 
· FISIOPATOLOGIA
· Há uma proteção respiratória natural 🡪 filtração das partículas mecanicamente e imunologicamente pelo muco nasal; reflexo da epiglote e da tosse (evita aspiração, paciente com RNC, etilista, traumatizado, drogado... apresentam menos esses reflexos) auxiliam na expulsão de partículas pelo muco; o pulmão possui também um sistema imune local (antiproteases, complemento, lisoenzimas e fibronectina)
· Fatores de risco para pneumonia 
· Tabagismo (muco deficitário) 
· Etilismo (questões imunológicas)
· IMC abaixo de 20 (abaixo do peso)
· Morar com +10 pessoas 
· Uso de IBP
· Faixa etária (crianças e idosos)
· Desmame precoce, viroses pregressas, malformações anatômicas e patologias de bases
· Poluição atmosférica e domiciliar (cigarro, bolor), aglomerações (creches, escolas)
· Habitação, saneamento, vacinação, renda familiar e grau de instrução dos pais
· Doenças que podem favorecer a instalação de pneumonias 
· DPOC (uso de corticoides, alteração do mucociliar)
· Insuficiência cardíaca (altera drenagem linfática, altera função de macrófagos)
· Insuficiência renal crônica 
· Insuficiência hepática 
· AVC (risco de broncoaspiração= déficit no mecanismo de proteção)
· Mobilidade reduzida em paciente acamado (aeração comprometida em algumas áreas pulmonares)
· Câncer (de mediastino e pulmão – obstrução mecânica; imunocomprometido por tratamento)
· Desnutrição 
· DM 
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 	
· ICC
· TEP 
· Bronquite e asma 
· PNEUMONIAS AGUDAS 
· Broncopneumonia 🡪 acúmulo de processo inflamatório nos alvéolos 
· Local mais comum: lobos inferiores = bases
· Agentes etiológicos: Pneumococo, GRAM -, Stafilococcus
· Mais frequente em crianças e idosos
· Pneumonia lobar 🡪 acúmulo de processo inflamatório de todo o lobo pulmonar 
· Local mais comum: todo o lobo
· Agentes etiológicos: Pneumococo ++, GRAM -
· Fases: edema – hepatização vermelha – hepatização cinzenta – resolução 🡺 complicação: empiema 
· Mais frequente em crianças e idosos
· Pneumonia intersticial🡪 acúmulo de processo inflamatório no interstício, não acomete alvéolos 
· Local mais comum: não pega alvéolo 
· Agentes etiológicos: Citomegalovírus, Mycoplasma pneumoniae
· Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) 🡪 doença adquirida fora do ambiente hospitalar; as vezes, paciente interna por outras causas e desenvolve pneumonia (se for em até 48h, pode ser PAC)
· Suscetibilidade: metade dos casos é em 65+
· Pneumonia relacionada a sistema de saúde (HOSPITALAR) 🡪 se manifesta/diagnostica de 48-72h após a internação hospitalar OU a pneumonia que se manifesta até 72h após a alta
· Suscetibilidade:
· Paciente internados em PA por 2 ou + dias nos 90 dias precedentes 
· Paciente em quimioterapia, asilos ou de casas de saúde
· Paciente em uso de ATB endovenoso, dialítico...
· PATÓGENOS BACTERIANOS
· Típicos 
· GRAM + 🡪 Pneumococo, Stafilococcus..
· GRAM – 🡪 H. influenza, Moraxella...
· Atípicos
· + Comunitários 🡪 Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia pneumoniae; Legionella species 
· + Hospitalar (Gram – entéricos)🡪 Pseudomonas, E.coli, Proteus
· Paciente em asilo, doença cardiorrespiratória, comorbidades múltiplas, ATB recente de largo espectro ou vários ATB, desnutrição, corticoide, doença pulmonar estrutural – trauma...
· PSEUDOMONAS 🡪 se 1ª opção terapêutica não responder, já pensar
· PATÓGENOS VIRAIS (difícil diferenciar da bacteriana)
· Vírus sincicial respiratório (+ crianças)
· Rinovírus (+ adultos)
· Adenovírus 
· FUNGOS
· PROTOZOÁRIOS
· SÍNDROME DE LOEFFER
· QUÍMICA
· DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA ++ clínico
· 1) ANAMNESE
· Tosse com expectoração 
· Dispneia
· Dor torácica em pontada (+ na inspiração) = se prender a respiração e mobilizar tórax não dói 
· Mialgia
· Febre persistente
· Calafrios
· Sudorese noturna 
· Sintomas não clássicos 🡪 paciente imunodeprimidos, com câncer = declínio cognitivo, RNC, fraqueza, perda da funcionalidade = esse paciente não apresenta tosse, taquipneia, nem dor = pesquisar 3 focos de infecção (PULMONAR, URINÁRIO, TGI)
· 2) EXAME FÍSICO 
· Taquipneia 
· Taquicardia 
· Febre 
· Saturação reduzida 
· Inspeção: uso de musculatura acessória, tiragem intercostal, batimento de asa do nariz 
· Palpação: expansibilidade torácica reduzida, FTV aumentado
· Percussão: macicez à percussão 
· Ausculta: estertores finos (crepitações) ou grossas (bolhosos)
· SE HOUVER ABOLIÇÃO DO MV 🡪 pensar em derrame pleural (complicação da pneumonia)
· Idosos estertoram normalmente 🡪 logo FEBRE+ESTERTOR em idoso pode não ser pneumonia 
· 2) HEMOGRAMA = inespecífico 
· LEUCOCITOSE 🡪 menos grave o quadro
· LEUCOPENIA 🡪 quadro grave
· 3) RAIO X = AP + P = nuvens esbranquiçadas 
· NÃO É ESPECÍFICO DA PNEUMONIA 
· Vidro-fosco 🡪 opacidade parcial (visualiza-se vasos)
· Consolidação 🡪 opacidade total SEM DESVIOS de traqueia, coração, hilos (não se visualiza vasos)
· Sinal do broncograma aéreo (não é patognomônico)🡪 consolidação alveolar com manutenção do ar pérvio em brônquios
· Atelectasia 🡪 opacidade total COM DESVIOS de traqueia, coração, hilos (não sevisualiza vasos)
· Cavitação 🡪 pouco provável de ser por Pneumococo; gram – ou S. pneumoniae 
· Infiltração 🡪 mais denso e difuso; entre parênquima normal e consolidação; mulheres com silicone ou mama muito grande e densa por causa do tecido mamário pode confundir com infiltração 
· Derrame pleural 
· Envolvimento difuso do parênquima
· Também tem pneumonia com RX normal; bem como pode ter RX alterado sem pneumonia 
· 4) ISOLAR O AGENTE 🡪 broncoscopia alveolar pode confirmar se houver presença de agente; porém o pulmão é colonizado naturalmente logo pode enganar o resultado
· Controvérsias no exame do escarro
· Demora exame para isolar; melhor tratar
· 5) Biomarcador 🡪 não há um biomarcador específico; PROCALCITONINA (hoje estuda-se, não serve AINDA para uso clínico fidedigno; não é patognomonico para dar diagnóstico); PCR (melhor para identificar se há uma inflamação)
· 6) TC = NÃO É INDICADO; só em casos grave com evolução desfavorável 
· Somente quando há ausência de infiltrado na radiografia ou achados inespecíficos (hemograma e quadro clínico) nos seguintes casos: Neutropenia febril; Infecção pelo HIV; Suspeita de SRAG ou H1N1
· 7) HEMOCULTURA 
· + 11%
· Diagnóstico no idoso
· Confusão mental e sonolência
· Anorexia e inapetência 
· Quedas, incontinência urinária
· Agravamento da doença prévia
· Idosos queixam-se de menos sintomas que o adulto jovem
· Valorizar o aumento da Frequência respiratória (FR=26irpmin)
· Ausculta pulmonar 
· Comorbidades podem confundir e/ou retardar o diagnóstico 
· Radiografia de Tórax PA e Perfil
· AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE 
· PSI 
· PORT 🡪 quantidade de risco
· Fine 🡪 semelhante a PSI
· Diz onde paciente ficará
· CURB-65 (pode-se utilizar CRB-65) = risco baixo 0 pt; risco intermediário 1-2 pt; risco alto 3-4 pt
· 1 ponto: C (capacidade mental = confusão mental)
· 1 ponto: U (ureia > 50) 
· 1 ponto: R (respiração, frequência > 30)
· 1 ponto: B (blood pressure 65 anos
· Tratamento RISCO LEVE (domiciliar)
· Sem comorbidade = AMOXICILINA e CLAVULANATO 875mg + 125mg 12/12h
· Com comorbidade = AMOXICILINA e CLAVULANATO 875mg + 125mg 12/12h + MACROLÍDEO (Azitromicina 500mg 24/24h ou Claritromicina 500mg 12/12h) ou QUINOLONA (Levofloxacina 750mg 24/24h pega bactérias atípicas)
· Quinolona é muito bom só que pode gerar resistência e estuda-se efeitos colaterais 
· Retornar em 48h
· Tratamento RISCO INTERMEDIÁRIO (internar ou domiciliar com ATB na unidade)
· 1ª opção = AMOXICILINA e CLAVULANATO 875mg + 125mg 12/12h + MACROLÍDEO (Azitromicina 500mg 24/24h ou Claritromicina 500mg 12/12h) ou QUINOLONA (Levofloxacina 750mg 24/24h pega bactérias atípicas)
· 2ª opção = CEFTRIAXONA EV 1g 12/12h + MACROLÍDEO (Azitromicina 500mg 24/24h ou Claritromicina 500mg 12/12h) ou QUINOLONA (Levofloxacina 750mg 24/24h pega bactérias atípicas)
· Acompanhamento diário
· Tratamento RISCO ALTO (internar)
· Considerar critérios para internar e ventilar
· Hemocultura, cultura de cateter, cultura de escarro 🡪 paciente na UTI que não melhora = busca gram -, pneumococo 
· CEFTRIAXONA EV 1g 12/12h + MACROLÍDEO (Azitromicina 500mg 24/24h ou Claritromicina 500mg 12/12h) ou QUINOLONA (Levofloxacina 750mg 24/24h pega bactérias atípicas)
· Se risco para Pseudomonas 🡪 PIPERACICLINA/TAZOBACTAM ou CEFEPIME ou MEROPENEM ou IMIPENEM + QUINOLONA (Levofloxacina 750mg 24/24h pega bactérias atípicas)
· Se risco para MRSA 🡪 + CLINDAMICINA ou VANCOMICINA
· Quando dar alta?
· Considerar solicitar PCR na admissão e repetir em 48h se evolução incerta 
· Critérios objetivos
· Temperatura70
· 1 pt: tosse crônica
· 1 pt: localização > 2 lobos
· 1 pt: dispneia 3 ou 4 
· TTO NÃO FARMACOLÓGICO 
· Vacinação pneumococo e influenza 
· Evitar exposições nocivas, como o tabagismo 
· Fisioterapia pulmonar para facilitar higienização brônquica com solução salina hipertônica = faz-se inalação 
· TTO FARMACOLÓGICO 
· Agente mucoativos para melhorar clearence mucociliar (expectorantes)
· Dispneia ou hiper-reatividade brônquica 🡪 BRONCODILATADORES DE LONGA DURAÇÃO (Formoterol ou Tiotrópio)
· Asma ou indicação na DPOC 🡪 CTC INALATÓRIO
· 2 ou + exacerbações/ano 🡪 MACROLÍDEOS 🡪 Azitromicina 500mg/dia 3x na semana, 6m a 1 ano 🡪 imunomodulação, antiinflamatório = não é para combater patógeno
· Infecção crônica por Pseudomonas 🡪 Ceftazidima + Tobramicina 
· TTO NA EXACERBAÇÃO
· Exacerbação a cada 3 meses ou muita queda da função pulmonar 🡪 AMOXI-CLAV; na 2ª vez MACROLÍDEO ou QUINOLONA ou DOXICICLINA ou CEFALOSPORINAS (ceftriaxona, cefuroxima...)
· Faz-se cultura ou exacerbações graves 🡪 CIPROFLOXACINO, LEVOFLOXACINO, TAZOBACTAN-PIPER, AMINOGLICOSÍDEO EV.. 🡪 combate anti-pseudomonas (encaminhar o paciente)
· Complicações 
· Pneumonias de repetição 
· Desnutrição 
· Empiema 
· Pneumotórax 
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