Reparação tecidual - Bucomaxilo(4)

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Reparação Tecidual 
Daniel Falbo Martins de Souza 
Ronaldo de Freitas 
A reparação tecidual consiste na substituição 
das células mortas ou lesadas por novas células 
sadias, originadas dos elementos parenquimato 
sos ou do estroma do tecido lesado. 
A capacidade de reparação do tecido lesado 
é uma resposta da própria vida, portanto, pode 
ser considerada um dos mecanismos primáriOS 
de sobrevivência, a partir do nascimento. A re 
paraçãoé considerada como uma fase da reação 
inflamatória, uma vez que não pode ser separada 
dos fenômenos vasculares e celulares que ocor 
rem emn resposta a uma agress�o. 
A proliferação celular pode ser estimulada 
por lesão, morte celular e deformação mecânica 
dos tecidos e trata-se de um processo essencial 
na reparação. A replicaçao celular é controlada 
por fatores químicos no microambiente, que es 
timulam ou inibem a proliferação celular. 
O crescimento pode ser efetuado ao encurtar 
o ciclo celular, porém os fatores mais importan 
tes são os que recrutam células quiescentes para 
o ciclo celular. 
Ciclo Celular e Potencial 
Proliferativo 
As células do corpo são divididas em três 
grupos, de acordo Com sua capacidade prolifera 
tiva e sua relação com o ciclo celutar. 
Q ciclo de crescimento das células consiste 
Células lábeis 
Também conhecidas como células em divi 
são contínua, pois continuam a proliferar du 
rante toda a vida, substituindo células que estão 
sendo continuamente destruídas. Os tecidos que 
contêm células lábeis incluem os epitélios de su 
perficie da pele, cavidade bucal, vagina e colo 
uterino; a mucosa de revestimento dos ductos 
excretores das glândulas do corpo; o epitélio 
do trato gastrintestinal e do útero; o epitélio de 
transição das vias urinárias, células da medula 
óssea e dos tecidos hematopoiéticos. 
Células quiescentes 
São conhecidas como células estáveis. Nor 
malmente, exibem baixo nível de replicação, 
porém podem sofrer rápida divisão em resposta 
a estímulos, capazes de reconstruir o tecido de 
origem. Nesta categoria encontram-se as células 
parenquimatosas de praticamente todos os ór 
gãos glandulares do corpo, as células mesenqui 
matosas (fibroblastos, condrócitos, osteócitos, 
células musculares lisas) e as células endoteliais 
vasculares. 
Encontram-se na fase Go, mas quando esti 
muladas passam para a fase G1. 
Células permanentes 
São células que deixaram o ciclo celular e 
incapazes de sofrer divisão mitótica na vida pós 
49 
nas fases/G1 (pré-síntese), S (síntese de DNA), 
G2 (pré-mitótica) e M(mitótica). ) 
Tratado de Cirurgia Bucomaxilofacial 
natal. A esse grupo pertencem as células nervo 
sas, células da musculatura esquelética e células 
do músculo cardíaco. 
Eventos Moleculares no 
Crescimento Celular 
Os eventos moleculares no crescimento celu 
lar são complexos e envolvem uma série de vias 
intercelulares e moleculares. Atualmente, sabe 
se que a aberração dessas vias pode constituir a 
base para o crescimento desordenado do câncer. 
Existem três esquemas de sinalização inter 
celular. 
Sinalização autócrina 
As células respondem a substâncias de sinali 
zação que elas prprias secretam. Vários fatores 
de crescimento polipeptídicos podem atuar des 
sa maneira. As células tumorais freqüentemente 
produzem quantidades excessivas de fatores de 
crescimento que podem estimular sua própria 
proliferação. 
Sinalização parácrina 
A célula produz moléculas que só interagem 
com uma célula-alvo em estreita proximidade. 
Esta sinalização é comum no reparo de feridas 
por tecido conjuntivo, em que um fator produ 
zido por uma célula (por exemplo, o macrófago) 
exerce seu efeito de crescimento sobre células vi 
zinhas, geralmente de tipo celular diferente (por 
exemplo, o fibroblasto). 
Sinalização endócrina 
Os hormônios são sintetizados por células en 
dócrinase atuam sobre células-alvo distantes de 
seu local de síntese, sendo geralmente transpor 
tados pelo sangue. 
Receptores de Superfície 
Celular 
O crescimento celular é iniciado pela ligação 
de um agente sinalizador, normalmente um fa 
tor de crescimento, a um receptor específico. As 
50 
proteínas receptoras podem localizar-se na su 
perficie celular da célula-alvo, no citoplasma ou 
no núcleo. A proteína receptora possui especifj 
cidade de ligação para determinados ligantes, 
Existem três tipos de receptores de superfície 
celular, importantes para o crescimento celular 
Por meio de sua ligação a ligantes, enviam sinais 
ao núcleo ao utilizarem uma variedade de vias de 
transdução de sinal. Algumas vias são mais es 
pecíficas para determinados tipos de receptores. 
enquanto outras são partilhadas. 
Os três principais receptores são: 
/ receptores sem atividade catalítica intrín 
seca; 
/ receptores ligados à proteína G. 
receptores com atividade intrínseca de cina. 
Sistemas de Transdução de 
Sinal 
se: 
A transdução de sinal é o processo pelo qual, 
sinais extracelulares são detectados e converti 
dos em sinais intracelulares, os quais geram res 
postas celulares específicas. 
Os sistemas mais importantes envolvidos na 
regulação do crescimento celular são: 
/ 
/ via de proteinoquinase ativada por mitógeno. 
vias da fosfoinositidio-3-cinase. 
/ 
/ 
/ 
vias do inositol-lipídio. 
via do monofosfato de adenosina cíclico. 
via JAK/STAT. 
Fatores de transcrição 
Os sistemas de transdução de sinal transfe 
rem a informação para o núcleo, no qual ocorrem 
alterações específicas na regulação da express�o 
dos genes. Essa regulação é freqüentemente efe 
tuada no nível da transcrição dos genes, que é 
controlada por fatores reguladores, conhecidos 
como fatores de transcrição, os quais desempe 
nham um importante papel no controle do cres 
cimento celular. 
Dentre os fatores de transcrição encontram 
se vários protoncogenes e vários genes supresso 
res tumnorais, como o p53. 
Regulação da Divisão Celular 
Na atualidade, sabe-se que existem dois tipos 
de controles moleculares que gerenciam a pas 
sagem das células através das fases específicas 
do ciclo celular e a organização dos eventos que 
levam à divisão celular. 
BIBLIOTECA DA UNIAO EDU 
Vias de fosforilação protéica 
Envolve um grupo de proteínas denominadas 
ciclinas. 
A entrada e a progressão das células através 
do ciclo celular são controladas por mudanças 
nos níveis e nas atividades das ciclinas. As cicli 
nas são denominadas A, Be E. 
Pontos de controle 
Representam um segundo modo de regula 
ção do ciclo celular e fornecem um mecanismo 
de vigilância para garantir a ocorrência de trans 
crições críticas na seqüência correta. Quando os 
pontos de controle são ativados por lesão ou re 
plicação deficiente de DNA, são enviados sinais 
para a maquinaria do ciclo celular, resultando na 
sua interrupção. Ao retardar a progressão atra 
vés do ciclo celular, os pontos de controle permi 
tem um maior tempo para o reparo, diminuindo 
a possibilidade de mutações. 
Fatores de Crescimento 
Os fatores de crescimento são polipeptídeos 
específicos. Alguns dos fatores de crescimen 
to atuam em uma variedade de tipos celulares, 
enquanto outros possuem alvos relativamente 
específicos. Os fatores de crescimento também 
exercem efeitos sobre a locomoção, a contratili 
dade e a diferenciação celular. 
Seus efeitos podem ser tão importantes para 
o reparo de feridas quanto os efeitos de promo 
ção de crescimento. 
Fator de crescimento 
epidérmico (EGF) 
O EGF é mitogênico para uma variedade de 
células epiteliais e fibroblastos in vitro e causa 
divisão dos hepatócitos in vivo. 
DO PLAALO.CENTRAL 
Capitulo 5- Reparaç�o Tecidual 
Fator de crescimento 
derivado das plaquetas 
(PGDF) 
O PGDF é armazenado nos grânulos a das 
plaquetas e liberado com a ativação plaquetá 
ria. Pode ser produzido por uma variedade de 
células, incluindo macrófagos ativados, células 
endoteliais, células musculares lisas e celulas 
tumorais. 
O PGDF provoca tanto migração como proli 
feração de fibroblastos, células musculares lisas 
e monócitos.Apresenta também propriedades 
pró-inflamatórias. 
Fator de crescimento dos 
fibroblastos (FGF) 
lulas. 
O FGFé produzido por uma variedade de cé 
São atribuídas numerosas funções ao FGF: 
/ Angiogênese. 
/ Reparo das feridas, promovendo a migração 
de macrófagos, fibroblastos e células endote 
liais nos tecidos lesados e migração do epité 
lio para formação de nova epiderme. 
/ Desenvolvimento da musculatura esqueléti 
ca e maturação pulmonar. 
/ Hematopoiese. 
Fator de erescimento 
endotelial vascular (VEGF) 
0 VEGF promove a angiogênese no câncer, 
nos estados inflamatórios crônicos e na cicatri 
zação das feridas. 
Fatores transformadores de 
crescimnento (TGF-B) 
Os TGF-ß são produzidos por uma variedade 
de células, inchuindo plaquetas, células endote 
liais, linfócitos e macrófagos. 
Em baixas concentrações, induz a síntese e 
secreção de PDGF; em altas concentrações inibe 
a expressão dos receptores de PDGE. 
O TGF-B também estimula a quimiotaxia dos 
fibroblastos e a produção de colágeno e fibronec 
51 
Tratado de Cirurgia Bucomaxilofacial 
tina pelas células, enquanto inibe a degradação 
de colágeno. 
Citocinas 
Sâo proteinas que além das funções como 
mediadores da inflamação e resposta imune, 
possuem atividades de promoção do crescimen 
to para uma variedade de células. 
Matriz Extracelular 
A matriz extracelular (MEC) é secretada lo 
calmente e organiza-se em uma rede nos espaços 
que circundam as células. 
Três grupos de macromoléculas associam-se 
fisicamente para formar a MEC: 
/ Proteínas estruturais fibrosas: colágenos e 
elastina. 
/ Glicoproteínas adesivas: fibronectina e lami 
nina 
/ Gel de proteoglicanos e hialuronano. 
Essas macromoléculas reúnem-se em duas 
organizações gerais: matriz intersticial e mem 
brana basal. A matriz é encontrada nos espaços 
entre as células epiteliais, endoteliais, muscula 
res lisase no tecido conjuntivo. As membranas 
são produzidas por células epiteliais e mesenqui 
matosas e estão estreitamente associadas à su 
perficie celular. 
A MEC desempenha muitas funções, por 
exemplo, as proteínas da matriz seqüestram mo 
léculas, como a água, para proporcionar turgor 
aos tecidos moles, e os sais minerais, para confe 
rir rigidez aos tecidos esqueléticos e proporcio 
nar um reservatório para fatores de crescimento 
que controlam a proliferação celular. 
A MEC também fornece um substrato para a 
aderência, a migração ea proliferação das célu 
las, podendo influenciar diretamente na forma e 
função celular. 
Tipos de Reparo 
52 
O reparo tecidual envolve dois processos dis 
tintos: 
/ Regeneração: é a substituição das células le 
sadas, por células do mesmo tipo, sem deixar 
algumas vezes, nenhum vestígio residual da 
lesão anterior. 
/ Cicatrização: é a substituição das células le. 
sadas por tecido conjuntivo (fibroplasía ou 
fibrose), processo que deixa cicatriz perma. 
nente. 
Na maioria dos casos, ambos OS processos 
contribuem para o reparo. 
A regeneração ordenada do tecido epitelial da 
pele e das vísceras requer a presença da mem 
brana basal. Essa matriz extracelular especiali 
zada funciona como um arcabouçÇo extracelular 
para a regeneração precisa das estruturas pree 
xistentes. 
A destruição tecidual com lesão das células 
parenquimatosas e do arcabouço do estroma 
não permite o reparo exclusivo através da rege 
neração das células parenquimatosas, mesmo 
naqueles órgãos cujas células têm capacidade de 
regeneração. Por conseguinte, ocorrem tentati 
vas de reparo da lesão tecidual pela substituição 
das cêlulas parenquimatosas não-regeneradas 
por tecido conjuntívo, o qual, com o decorrer do 
tempo, produz fibrose e formação de cicatriz. 
Reparo do Tecido Mole 
A cicatrização costuma ser dividida como de 
primeira, segunda ou terceira intenção. 
A cicatrização por primeira intenção ocorre 
nos ferinmentos cujas bordas podem ser aprox 
madas, como uma incisão limpa na pele que é fe 
chada com pontos de sutura. O defeito incisional 
reepiteliza rapidamente, sendo fechado graças 
Jao depósito de matriz. 
A cicatrização por segunda intenção é a cica 
trização espontânea da ferida aberta, na qual as 
bordas não foram bem aproximadas. O tecido de 
granulação preenche a feridae esta se contrai e 
se reepiteliza. 
A cicatrização por terceira intenção também 
é conhecida como cicatrização por primeira in 
tenção tardia, na qual a ferida é deixada aberta 
propositalmente em virtude de contaminação 
significativa. A ferida é fechada alguns dias 
depois da redução significativa de sua contami 
nação. 
O reparo dos tecidos moles é composto por 
cinco fases: inflamatória, granulação, epiteliza 
ção, fibroplasia e de contração (Fig. 5-1). 
Fase inflamatória 
Fig. 5-1 
A inflamação é a primeira etapa da cicatriza 
ção das feridas. Após a lesão tecidual, os vasos 
mediatamente contraem-se, produtos teciduais 
tromboplásticos são expostos e as cascatas da co Os produtos da cascata da coagulação regu 
agulação e do complemento são desencadeadas.lam as células na área lesada. A trombina íntegra 
As plaquetas retidas na ferida sofrem desgra 
nulação, liberando substâncias biologicamente 
ativas que são importantes para a reparação da 
ferida. A coagulação e a ativação plaquetária li 
mitam a perda de sangue e geram produtos bio 
logicamente ativos que convertem os fibroblastos 
e as células endoteliais para a reparação. 
Epitélio 
Desbridamento 
resistente a infeccáo 
Lise do 
colágeno 
Injúna 
Plaquetas de 
coagulaão 
Infamacão 
Granulócitcos 
Remodelação 
Reparo da ferida 
Visão geral do processo de reparação do tecido mole. 
Capitulo 5 - Reparação Tecidual 
Os mecanismos de coagulação ativam a pro 
trombina em trombina, que converte o fibrinoge 
nio em fibrina. A seguir, a fibrina é polimerizada 
em um coágulo estável. Se o coágulo é exposto 
ao ar, sofre dessecamento, formando uma cros 
th que funciona como cobertura temporária da 
ferida. A fibrina e a fibronectina existente no 
cpágulo fornecem a matriz temporária para a 
rhigração celular inicial para a ferida. 
Macrófagos 
atua como um potente fator de crescimento para 
fibroblastos e células endoteliais. Os fragmentos 
de trombina degradados estimulam os monócitos 
e as plaquetas. O fibrinogênio contém seqüências 
peptídicas promotoras de crescimento, e alguns 
fibrinopeptídeos são quimioatrativos para os mo 
nócitos. O coágulo também induz a angiogênese. 
Fibroblastos 
Procolágeno 
Síntese de colágeno 
Flbra de colágeno 
Contraçao 
Síntese de 
proteoglcanos 
Polimerização de e 90906k protocolageno 
53 
Tratado de Cirurgia Bucomaxilofocial 
À medida gue se forma o trombo, a hem0s 
tasia na ferida é atingida. Após a vasoconstrição 
temporária, que varia de5 a 10 minutos, Os pe 
auenos vasos locais dilatam-se em resposta às 
cininas, aos componentes do complemento e às 
prostaglandinas. Leucócitos (primeiro neutrófi 
los, mais tarde monócitos) e proteínas plasmáti 
cas penetram na região da ferida. Esse infiltrado 
inicial de neutrófilos recolhe os restos celulares, 
o material que contaminava a feridae as bact¿ 
rias. Fragmentos ativados do complemento (C5a) 
atraem neutrófilose auxiliam no combate bacte 
riano. 
Os monócitos infiltram o local da ferida mais 
tarde e diferenciam-se em macrófagos, que são 
vitais na restauração tecidual. Os macrófagos 
continuam a consumir restos teciduais e bacte 
rianos, além de secretar numerosos fatores de 
crescimnento. Esses fatores de crescimento atra 
em e ativam células endoteliais locais, fibroblas 
tos e células epiteliais, fazendo-as iniciar suas 
respectivas funções de restauração. 
A depleção de monócitos e macrófagos provo 
ca intensa modificação na cicatrização da ferida, 
com desbridamento insatisfatório, proliferação 
tardia de fibroblastos e angiogênese inadequada. 
Os linfcitos penetram na ferida bem mais 
tarde. Não foi ainda esclarecido seu papel na re 
paração das feridas. A interleucina-1é um pro 
duto linfocitário que regula a atividadeda cola 
genase, de modo que os linfócitos podem estar 
associados à remodelação do colágeno. 
54 
Fase de granulação 
O tecido de granulação é uma matriz frouxa 
que aparece em feridas abertas, sendo constituí 
do por colágeno, fibronectina e ácido hialurônico, 
com densa. infiltração de macrófagos, fibroblas 
tos e células endoteliais capilares. A granulação 
é mais proeminente em feridas que cicatrizam 
por segunda intenção. 
O tecido de granulação caracteriza-se por 
seu aspecto vernmelho-vivo, carnoSo, uma conse 
qüência da migração e da divisão das células en 
doteliais, com formação de um rico leito de novas 
redes capilares no local da ferida. Os fibroblastos 
migram para a ferida, usando a fibrina recém 
depositada e a matriz de fibronectina como ar 
cabouço. Os fibroblastos proliferam (fibroplasia) 
e sintetizam uma nova matriz extracelular. o 
crescimento direcionado das células endoteliais 
vasculares ocorre ao mesmo temp0 da fibropla 
sia durante a formação de tecido de granulação. 
estimulado por produtos de macrófagos ativados 
e por plaquetas. 
A matriz provisória inicial é constituída 
fbrina, fbronectina e pelo glicosaminoglicano 
(GAG), ácido hialurônico. As glicoproteínas de 
adesão (fibronectina, laminina e tenascina) sãn 
encontradas na matriz e facilitam a fixaçãoea 
migração das células. A medida que os fibroblas. 
tos penetram na ferida e a povoam, eles utilizam 
a hialuronidase para digerir a matriz provisória 
rica em ácido hialurônico e, em seguida deposi 
tam GAG maiores e sulfatados. Simultaneamen 
te os fibroblastos depositam colágeno em um 
arcabouço de GAG e fibronectina de forma de. 
sorganizada. Os colágenos tipos I e III são os 
principais colágenos fibrilares que constituem a 
matriz extracelular da pele. O colágeno tipo III 
é, a principio, mais predominante em feridas em 
comparação com a pele normal. À medida aue a 
ferida amadurece, o colágeno tipo I é depositado 
em quantidades cada vez maiores. 
Fase da epitelização 
por 
Na pele, a epiderme espessa-se e as células 
basais da borda da ferida aumentam de tama 
nho e migram para a ferida. As células basais 
fixas em uma zona próxima à borda cortada da 
ferida continuam a se dividir, e suas cêlulas 
filhas achatam-se e migram sobre a matriz da 
ferida como uma lâmina. As glicoproteínas de 
adesão celular, como a fibronectina, a vitronec 
tiná e a tenascina, formam uma via que facilita 
a migração de células epiteliais sobre a matriz 
da ferida. 
Os queratinócitos dividem-seà medida que é 
estabelecida a formação de camadas na epider 
me. Os tecidos necróticos e os corpos estranhos 
são, gradativamente, separados da ferida à me 
dida que as células epiteliais migram sob eles. 
Após ser obtida a integridade epitelial, as 
células reformam os hemidesmossomos e ligam 
se à nova membrana basal, completando assim 
uma barreira contra a contaminação adicional e 
a perda da umidade. A queratina é formada com 
o amadurecimento das células. 
Fase dafibroplasia 
A finalização da correção de uma ferida em 
mamíferos consiste na formação de uma cicatriz. 
A cicatriz é definida, morfologicamente, como a 
aus�ncia de organização tecidual em compara 
ção com o tecido normal adjacente. O depósito 
desorganizado de colágeno é importante na for 
mação de cicatrizes. Há um equilíbrio entre a 
síntese e degradação do colágeno, favorecendo 
seu depósito. 
A ferida apresenta remodelagem lenta ao 
longo de meses até formar uma cicatriz madura. 
A rede de capilares, inicialmente densa, e o in 
filtrado de fibroblastos regridem até que restem 
poucos capilarese fibroblastos. As cicatrizes tor 
nam-se mais fortes como passar do tempo. 
A resistência à tração de uma ferida na pele 
aumenta rapidamente da primeira à sexta sema 
na após o ferimento. A partir daí, a resistência à 
tração aumenta de modo mais lento até um ano 
após o ferimento. 
Três senmanas após um ferimento a pele tem 
30% da resistência normal à tração, enquanto 
a fáscia tem 20%. A resistência máxima à tr¡ 
ção da pele ferida atinge 80% da exibida pela 
pele íntegra. O resultado final do reparo é uma 
cicatriz, que é mais frágil e menos elástica que 
a pele normal, além de não apresentar fåneros, 
sendo, portanto, menos funcional que o tecido 
íntegro adjacente. O principal beneficio do re 
paro é a reorganização rápida da integridade 
tecidual. 
Fase da contração 
A destruição dos tecidos moles e seu reparo 
envolvem a migração de inúmeros tipos diferen 
tes de células para o local da ferida, formando 
uma nova matriz de tecido conjuntivo. Em uma 
ferida, a pele íntegra circundante é tracionada 
para o defeito pelo processo de contraç�o da fe 
rida. 
Em oposição à contração da ferida está a con 
tratura da cicatriz, na qual o processo de contra 
ção ocorre após o fechamento da ferida. A con 
Capltulo 5 - Reparação Tecidual 
tratura da cicatriz. pode ser deletéria porque o 
tecido fibrótico sofre redução na área superficial, 
tendo a possibilidade de comprometer a funçäo 
mecánica dos tecidos ou das cstruturas vizinhas, 
restringindo, por exemplo, um movimento arti 
cular. 
Existem fortes evidências de que a célula 
responsável pela contração da cicatriz éo miofi 
broblasto. Este é uma célula mesenquimatosa 
com características estruturais e funcionais em 
comum com os fibroblastose células musculares 
lisas vasculares. Os miofibroblastos geram for 
ças contráteis envolvendo a atividade contrátil 
muscular actina-miosina citoplasmática. 
Os miofibroblastos também possuem uma 
entidade singular, o fibronexo, que liga o citoes 
queleto à matriz extracelular. O fibronexo é basi 
camente uma conexão transmembrana entre os 
microflarnentos intracelulares e a fibronectina 
extracelular. Portanto, a força de contração da 
cicatriz é, provavelmente, gerada pelos feixes de 
actina nos miofibroblastos e transmitida para os 
lados da ferida por ligações célula-célula e célu 
la-matriz. 
Reparo do Tecido Ósseo 
O tecido ósseo é um dos mais resistentes e 
rígidos do corpo humano. E o principal consti 
tuinte do esqueleto e serve de suporte para as 
partes moles, além de proteger órgãos vitais. Os 
ossos funcionam como depósito de cálcio, fosfa 
to e outros íons, armazenando-os ou liberando 
Os de forma controlada, para manter constante a 
concentração desses importantes íons nos líqui 
dos corporais. 
O tecido ósseo é um tipo especializado de te 
cido conjuntivo formado por células: osteoblastos 
(produtores da parte orgânica da matriz óssea), 
osteócitos (situam-se em lacunas no interior da 
matriz), osteoclastos (células gigantes, móveis e 
multinucleadas que reabsorvem o tecido ósseo, 
participando do processo de remodelação óssea); 
e material intercelular calcificado, a matriz ós 
Sea. 
O osso, como tecido mineralizado, tem por 
volta de 75% do seu peso de material inorgânico, 
representado por cálcio, fósforo, sódio, magné 
55 
Tratado de Cirurgia Bucomaxilofacial 
sio e flúor. A fração organica do osso, 25% do seu 
peso, está representada fundamentalmente por 
colágeno tipos 1 , 1ll e proteoglicanos. 
A histogênese óssea pode ser por ossificação 
intramenmbranosa ou ossificação endocondral, 
ambas formando ossos histologicamente idên 
ticos. 
Todos os OssOs são revestidos em suas super 
fícies externas e internas por membranas con 
juntivas que possuem cêlulas osteogènicas, o 
periósteo eo endósteo, respectivamente. 
O periósteo é formado por tecido conjuntivo 
denso. Algumas fibras colágenas do tecido ósseo 
são contínuas com as fibras do periósteo e rece 
bem o nome de filbras de Sharpey. Essas fibras 
unem firmemente o periósteo ao tecido ósseo. 
Os vasos sangüíneos do periósteo ramificam-se 
e penetram nos ossos através dos canais da ma 
triz. 
O endósteo é geralmente constituído por uma 
camada de células osteogênicas achatadas, re 
vestindo as cavidades do osso esponjoso, o canal 
medular, os canais de Havers e os de Volkmann. 
Cada sistema de Havers ou ósteon é consti 
tuído por um cilindro longo, paraleloà diáfise 
e formado por 4 a 20 lamelas ósseas concêntri 
cas. No centro desse cilindro existe um canal 
revestido de endósteo, o canal de Havers, que 
contém vasos e nervos. Os canais de Havers co 
municanm-se entre si, com a cavidade medular 
e com a superfície externa do osso, por meio de 
canais transversais ou oblíquos, OS canais de 
Volkmann. 
Fatores envolvidos no 
metabolismo ósseo 
Cálcio efosfato 
O osso é composto por uma matriz orgâni 
ca rígida, que é fortalecida por sais de cálcio. As 
concentrações dos íons cálcioe fosfato no líquido 
extracelular são consideravelmente maiores que 
O necessário para causar precipitação de hidro 
xiapatita. Os cristais de hidroxiapatita não se pre 
cipitam nos tecidos, além dos ossos, devido a um 
inibidor, o pirofosfato. 
56 
O esqueleto contém cerea de 99% do cálcio do 
organisnno. Há um intercámbio contínuo entre 
o cáleio do plasma sangüineo e dos OssOs, man. 
tendo uma calcemia fisiológica. As lanelas ósse. 
as mais jovens, pouco calciticadas, devido à ro 
modelação contínua, s£o as que recebeme cedem 
cálcio com maior facilidade. Enquanto as lamelae 
mais jovens são inmportantes para a calcemia, as 
mais antigas e calcificadas possuem papéis mais 
importantes no suporte e na proteção. 
Paratormônio 
O hormônio das paratireóides é uma protei 
na com peso molecular de 8500. Seu papel isio 
lógico é regular os níveis de íons cálcio e fosfato 
no plasma sangüíneo. 
A hipocalcemia estimula as paratireQides 
a secretar seu hormÑnio. O paratormônio, por 
sua vez, aumenta a atividade eo número de os 
teoclastos, que promovem a absorção da matriz 
Pssea calificada, aumentandoa calcemia. A ele 
vação do cálcio plasmático deprime a produção 
do paratormônio. 
Calcitonina 
A calcitonina é um hormônio protéico de bai 
xO peso molecular, PM =3000, sendo secretada 
pelas cêlulas parafoliculares, do tecido inters 
ticial, da glândula tireóide. A calcitonina tem a 
função de reduzir a concentração sangüínea do 
íon cálcio. 
Quando ocorre hipercalcemia, as células pa 
rafoliculares da tireóide secretam calcitonina, 
que ativa 0s receptores dos osteoclastos, inibin 
do-os de reabsorver a matriz óssea. 
Efeitos mutricionais 
Aingestão adequada de proteínas, minerais e 
vitaminas é fundamental para uma quantidade 
suficiente de aminoácidos essenciais para a sín 
tese de colágeno pelos osteoblastos. 
O ácido ascórbico é essencial para a forma 
ção do colágeno. 
A deficiência do cálcio pode levar a uma hipo 
calcificação da matriz orgânica. Esta deficiência 
pode ser causada pela deficiência na ingestão ao 
cálcio ou de vitamina D, que promove a absorção 
intestinal do cálcio. 
A vitamina A é fundamental na coordenação 
entre produção e reabsorção óssea. 
Piezoeletricidade 
A piezoeletricidade é um mecanismo fisico 
importante na formação óssea. 
A aplicação de uma força sobre uma super 
ficie de osso promove a formação de um dipolo. 
Na superficie onde age a pressão, cria-se um pólo 
positivo, enquanto na face oposta se determina 
um pólo negativo. 
A carga positiva excita a osteólise, porque 
estimula a atividade dos macrófagos que che 
gam pela circulação sangüínea. Ao invés, na face 
oposta estimula-se a osteogênese por excitação 
dos osteoblastos. Tanto o pólo positivo como o 
negativo podem estimular a secreção de fatores 
de crescimento. 
Tipos de Reparo Ósseo 
Os eventos que ocorrem durante a reparação 
das feridas de tecido mole - inflamação, fibro 
plasia e remodelação - também ocorre durante 
O reparo de um osso lesado. 
A reparação óssea pode ser por primeira ou 
segunda intenção. 
Reparação óssea por 
primeira intenção 
A reparação óssea por primeira intenção 
ocorre quando há redução anatômica da fratura 
e estabilidade dos cotos ósseos, inmpedindo a ne 
cessidade da estabilização dada pelo calo ósseo. 
Células osteogênicas e capilares proliferam 
no osso medular de cada lado da fratura, for 
mando novo osso lamelar orientado longitudi 
nalmente. Este reparo ocorre desde que o espaço 
entre os cotos seja de no máximo 1 mm. 
A técnica de osteossíntese que mais se apro 
xima a permitir a reparação óssea por primeira 
intenção é a fixação interna rígida com placas 
compressivas. 
Capítulo 5 - Reparaão Tecidual 
Reparação óssea por 
segunda intenção 
Areparação óssea por segunda intenção ocor 
re quando o ossoé fraturado e suas extremida 
des livres estão separadas por mais de 1 mm de 
distância. 
Durante o estágio fibroblástico da cicatriza 
ção, uma grande quantidade de colágeno deve 
ser depositada para unir o espaço entre os cotos. 
Os fibroblastos e os osteoblastos produzem tanta 
matriz fibrosa que o tecido cicatricial estende 
se circunferencialmente além das extremidades 
livres do osso, e forma o que é denominado de 
calo. Sob condições normais, o tecido fibroso os 
sifica-se. 
No estágio de remodelação, o osso que foi 
produzido desordenadamente é reabsorvido pe 
los osteoclastos. 
Fases do Reparo Osseo 
As fraturas reparadas espontaneamente, co 
mo nos tratamentos de redução incruenta, o fa 
rão por segunda intenção. O reparo por segun 
da intenção possui quatro fases: inflamatória, 
Calo cartilaginoso, calo ósse0 e remodelação 
(Fig. 5-2). 
Inflamatória (0 a 5 dias) 
O rompimento dos vasos sangüíneos e o de 
eréscimo da oferta sangüínea levam à hipóxia e 
à morte celular na região da fratura óssea. Essa 
situação engendra necrose das extremidades ós 
seas fraturadas. Esta necrose asséptica promove 
inflamação e edema local. O processo inflama 
tório gera vasodilatação na regi�o por algumas 
horas. 
A hemorragia provocada pela vasodilatação 
local, associada com a lesão dos vasos do endós 
teo, periósteo e sistema harvesiano, leva a hema 
toma. O hematoma formado nesta fase inflama 
tória coincide com o início de uma proliferação 
celular. 
Entre 8 e 12 horas após o traumatismo, ini 
cia-se proliferação celular e a síntese de DNA das 
57 
Tratado de Cirurgia Bucomaxilofocial 
A 
B 
Fig. 5-2 
58 
Osteoblasto 
Calo externo 
Ihas residuais de 
cartilagem 
Tecido de 
granutsçAD 
Ostaoblastos penosteats 
Cortical ÔSs0a 
Calo 
intermo 
células da camada periosteal. Este processo pro 
liferativo envolve todo o osso lesado, diminuindo 
em poucos dias, restringindo-se à área da fratu 
ra. Estas células são pluripotenciais, podendo 
diferenciar-se em osteoblastos, condroblastose 
fibroblastos. 
Juntamente com o início da proliferação ce 
lular, inicia-se a angiogênese. Osfibroblastos for 
mados durante o estágio proliferativo migram 
para o interior da ferida e inicia um depósito 
de colágeno. A combinação de colágeno e uma 
Osteoblastos -
C 
Hematoma 
Tecido de 
granulação 
IIhas residuais 
de cartilagem 
Neotormaçao danea 
no cato cartitaginos0 
Calo externo 
A) Estágio final do calo cartilaginoso. O calo ósseo interno uniu os cotos proximal e distal por formação óssea 
dos osteoblastos do endósteo. Perifericamente, o calo cartilaginoso será ossificado. B) Calo ósseo. O calo ós 
seo interno está completo. A ossificação do calo cartilaginoso deixou pequenas ilhas residuais de cartlagem. 
c) Calo ósseo. Fratura com grande deslocamento ilustrando a adaptação do calo ósseo. 
Calo 
interno 
Cortilcal óssea 
rica rede capilar forma o tecido de granulaç�o. 
Neste estágio, uma baixa tensão de oxigênio e 
um baixo pH são constatados no tecido de gra 
nulação inicial. Essa condição local, de baixa 
tensão de oxigênio e baixo pH, é responsável 
pela formação de cartilagem hialina a partir do 
hematoma. 
Uma segunda situação que pode levar à for 
mação de cartilagem hialina entre os cotos ósse 
os fraturados é a instabilidade entre eles. 
Calo cartilaginoso 
(4 a 40 dias) 
A formação do calo inicia-se tanto externa 
como internamente. Externamente, nódulos 
cartilaginosos são separados por septos de te 
cido fibroso. Como os vasos sangüíneos dentro 
dos septos aumentam, a hipóxia tecidual localé 
revertida, e duas alterações ocorrem simultane 
amente. Primeiramente,há calcificação da car 
tilagem, aprisionando os condroblastos e con 
vertendo-os em condrócitos. Ao mesmo tempo, 
há aumento do número de osteoblastos, e pela 
primeira vez aparecem os osteoclastos. 
Enquanto este calo externo é formado, um 
calo interno entre os cotos ósseos também se 
forma. Esta área possui um melhor suprimento 
sangüíneo e conseqüentemente menos tecido 
necrosado. Não há formação de fibrocartilagem 
entre os ossos, no seu lugar, osteoblastos do en 
dósteo formam um calo ósseo direto. 
Enquantoo osso inicia sua reparação após a 
fratura, o calo estabiliza a região fraturada. 
Calo ósseo (4 a 40 dias) 
Semelhante à formação óssea endocondral, o 
calo cartlaginoso sofre calcificação. Os espaços 
internos do calo cartilaginoso permitem uma 
penetração e proliferação vascular. O aumento 
de tensão de oxigênio associado ao fornecimento 
de nutrientes teciduais, pela vascularização lo 
cal, promove a diferenciação de osteoblastos. 
Os osteoblastos depositam osteóide sobre as 
espículas cartilaginosas calcificadas. Este oste 
óide sofrerá calcificação e tornar-se-á osso. 
Remodelação (25a 50 dias) 
Os calos periosteal e endosteal que unem 
Os dois cotos ósseos precisam ser remodelados, 
porque há sempre uma produção excessiva de 
OSSo para fortalecer o local do reparo. Freqüen 
temente, esse calo é formado por osso primitivo, 
que é reabsorvido lentamente e substituído por 
OSsO maduro, que segue os padrões de tensão 
normal. 
No reparo por primeira intenção não temos a 
formação dos calos cartilaginoso e ósse0. 
Capitulo 5- Reparação Tecidual 
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