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SCA - SÍNDROME CORONARIANAS AGUDAS 
 Obliteração total da artéria coronariana, 
 levando a necrose tecidual (infarto) de uma porção de 
 m. cardíaco. 
 O comprometimento vascular do miocárdio 
 leva à isquemia -> metabolismo anaeróbio -> 
 formação de subprodutos tóxicos -> ácido láctico -> 
 causam dores locais. 
 INTRODUÇÃO 
 Metade das mortes acontecem antes de 
 entrar no hospital. 
 A Fibrilação Ventricular tem maior 
 probabilidade de se desenvolver durante as primeiras 
 4h após o início dos sintomas. 
 Os pacientes com aterosclerose coronária 
 podem desenvolver um espectro de síndromes clínicas 
 com variados sintomas. 
 As SCA compreendem o espectro da angina 
 instável até o infarto agudo do miocárdio (IAM) que 
 pode evoluir com ou sem elevação do segmento ST. 
 A classificação do IAM baseada no ST é 
 importante, pois modifica a terapia de reperfusão 
 aguda, com os marcoadores cardíacos sendo 
 determinantes se o IAM ocorreu ou não. 
 FATORES DE RISCO 
 Os fatores de risco cardiovasculares incluem: 
 - HAS, DM, dislipidemia, história familiar, 
 tabagismo, idade (homens > 55, mulheres > 
 65). 
 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
 Pressão, sensação de peito apertado ou dor 
 desconfortável no centro do tórax, retroesternal, 
 perdurando por minutos. 
 Desconforto torácico irradiando para os 
 ombros, pescoço, um ou ambos os braços ou 
 mandíbula. 
 Desconforto torácico irradiando para as 
 costas ou entre as escápulas. 
 Sensação de desfalecimento, tontura, 
 desmaio, suor, náusea ou vômito. 
 Falta de ar súbita e inexplicável, que pode 
 ocorrer com ou sem desconforto torácico. 
 De forma menos comum, o desconforto na 
 região epigástrica é descrito como indigestão. 
 Esses sintomas também podem sugerir 
 outras condições potencialmente fatais, incluindo 
 dissecção de aorta, EP aguda, efusão pericárdica 
 aguda com tamponamento e pneumotórax. 
 Em idosos e diabéticos: sintomas atípicos - 
 equivalentes anginosos: desconforto epigástrico, 
 dispneia, fadiga, tonteira, sensação de desmaio, 
 palpitações, náuseas, vômitos. 
 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA 
 Pacientes com clínica sugestiva de IAMST: 
 1° PASSO: ECG deve ser obtido e interpretado em 
 menos de 10 minutos 
 - Fase Hiperaguda: nas primeiras horas: 
 supra de ST proeminente: onda T positiva; 
 ST-T retificado ou côncavo: R com aumento 
 de amplitude. 
 - Fase Subaguda: primeiras horas até 1 mês: 
 supra de ST começa a ter formato convexo 
 (abobadado): onda T começa a negativar: há 
 redução da amplitude da onda R; 
 surgimento da onda “Q patológica” (reflete 
 inativiade transmural - > 1 mm de duração 
 ou > 2 mm de profundidade ou > ⅓ de altura 
 do QRS) 
 - Fase Crônica: Cicatricial - após 2-6 
 semanas. há desaparecimento do supra de 
 ST; alteração na onda T podem permanecer; 
 há manutenção da Q pat. 
 Obs.: A ausência de sinais isquêmicos não descarta a 
 possibilidade IAM, os primeiros ECG podem parecer 
 normais. É essencial repetir o ECG em intervalos 
 curtos, como a cada 5-10 minutos, em pacientes com 
 sintomas contínuos. 
 2° PASSO: Dosar enzimas cardíacas 
 Marcadores de necrose miocárdica - são 
 macromoléculas liberadas pela injúria às células 
 cardíacas; São duas as mais utilizadas: 
 DIAGNÓSTICO 
 O dx de IAM é feito a partir de: 
 - Aumento e/ou queda de “marcadores de 
 necrose miocárdica” associado a qualquer 
 um dos seguintes achados: 
 - Clínica de isquemia miocárdica; 
 - Desnivelamento do segmento ST (supra ou 
 infra) ou BRE de 3° grau ou supostamente 
 novo- no ECG; 
 - Presença de onda Q patológica - no ECG; 
 - Avaliação imagiológica (ex. Ecocardiograma) 
 evidenciando comprometimento de 
 miocárdio - acinesia/discinesia. 
 Diagnóstico de infarto antigo ou curado: 
 - Onda Q patológica em ECG seriados, na 
 ausência de alteração dos marcadores de 
 necrose miocárdica (pois já houve tempo de 
 normalização). O paciente pode ou não 
 recordar dos sintomas. 
 - Evidências anatomopatológicas. 
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE SUPRA DE ST 
 - Elevação do segmento ST 
 - Os valores limiares para o 
 supradesnivelamento do segmento ST 
 condizente com IAMST são elevação do 
 ponto J maior que 2 mm (0,2 mV) nas 
 derivações V2 e V3 (2,5 mm em homens de 
 menos de 40 anos; 1,5 mm em todas as 
 mulheres) e 1 mm ou mais em todas as 
 outras derivações ou por BRE novo ou 
 supostamente novo. 
 - Em 2 ou mais derivações contíguas (aquelas 
 que representam a mesma parede 
 miocárdica). 
 - Referência: ponto J - ponto entre o fim do 
 QRS e o início do segmento ST. 
 - Axiais: elevação de 1mm 
 - Precordiais: elevação de 2mm 
 EXAMES COMPLEMENTARES E ESPERADOS 
 O processo de necrose do miocárdio cursa 
 com uma resposta inflamatória, que pode ter cunho 
 sistêmico. Dessa forma, podemos ter: 
 - Hemograma: leucocitose - 12-15k entre 2° 
 e 4° dia. 
 - PCR e VHS elevados. 
 - Importante ressaltar que após 24 horas após 
 o infarto, o nível do colesterol tende a estar 
 falsamente reduzido - o que é chamado de 
 “Pseudo-hipolipidemia”, que pode durar até 
 8 semanas. Daí a necessidade da coelta do 
 lipidograma completo no início do quadro. 
 METAS PARA PACIENTES DE SCA 
 - Prevenção de eventos cardiovasculares 
 adversos maiores, como morte, IM não fatal 
 e a necessidade de revascularização urgente 
 pós-infarto. 
 - Identificação de pacientes com IAMST e 
 encaminhamento para tto. de reperfusão 
 precoce. 
 - Alívio de desconforto torácico isquêmico 
 - Tto. de complicações agudas e 
 potencialmente fatais de SCA, como 
 TV/TVSP, bradicardia instável, ruptura da 
 parede ventricular, ruptura do músculo 
 papilar, choque descompensado e outras 
 taquicardias instáveis. 
 CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA AO IAMST 
 É semelhante à cadeia de sobrevivência à 
 PCR súbita. 
 Reconhecimento e reação aos sinais de 
 aviso do IAMST. 
 Rápido envio do Serviço Médico de 
 Emergência e transporte ágil do sistema do SME, além 
 de notificação antecipada, antes da entrada no 
 hospital de encaminhamento. 
 Avaliação e diagnóstico no departamento de 
 emergência ou laboratório de cateterização. 
 Tratamento. 
 01 AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO DO SERVIÇO 
 MÉDICO DE EMERGÊNCIA E PREPARO 
 HOSPITALAR 
 Avaliar o ABCs: via aérea, respiração e 
 circulação. Esteja preparado para aplicar RCP e a 
 desfibrilação. 
 02 AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO DO SERVIÇO 
 MÉDICO DE EMERGÊNCIA E PREPARO 
 HOSPITALAR 
 Obtenha um ECG de 12 derivações. Se 
 houver supradesnivelamento do segmento ST, 
 notifique o hospital que receberá o paciente com uma 
 transmissão ou interpretação. Anote a hora do início 
 dos sintomas e do primeiro contato médico. 
 Forneça ao hospital notificação com 
 antecedência da chegada do paciente (reduz o tempo 
 até o tratamento de 10 a 60 min) e, na chegada, 
 transporte-o para o DE/laboratório de cateterização, 
 de acordo com o protocolo (acelera o tto. de 
 reperfusão com fibrinolíticos ou ICP). 
 ELETROCARDIOGRAMA - 12 DERIVAÇÕES 
 Usado para classificar os pacientes em 1 
 entre 2 categorias do IAM, cada uma com estratégias 
 distintas de atendimento e manejo. 
 > Pode ser feito extra-hospitalar 
 1. SCA sem supradesnivelamento do segmento 
 ST de alto, médio ou baixo risco (SCA-SSST) 
 a. Infradesnivelamento do segmento 
 ST, inversão da onda T, 
 supradesnivelamento transitório do 
 segmento ST 
 b. ECG não diagnósticoou normal 
 2. Supradesnivelamento do segmento ST - 
 IAMST 
 a. Se concentra na estratégia urgente 
 de reperfusão 
 03 AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO DO SERVIÇO 
 MÉDICO DE EMERGÊNCIA E PREPARO 
 HOSPITALAR 
 O hospital notificado deverá mobilizar 
 recursos do hospital para responder ao IAMST e 
 acionar um alerta de IAMST. 
 Se os profissionais extra-hospitalares não 
 conseguirem concluir essas etapas inicias antes de o 
 paciente chegar no hospital, o profissional do 
 Departamento de Emergência, deverá fazê-lo. 
 Deve ocorrer em menos de 10 minutos. 
 ATENDIMENTO INTRA-HOSPITALAR DE FORMA 
 RESUMIDA: 
 1. acionar equipe IAMST 
 2. avaliar ABCs e administrar O2 
 3. Aspirina e Nitroglicerina se necessário 
 4. Estabelecer acesso IV 
 5. Morfina se necessário (não foi suficiente com 
 nitroglicerina) 
 6. Fazer ECG se não foi feito (extra-hosp) 
 7. Executar um breve exame físico e um 
 histórico direcionado: enfoque no 
 desconforto torácico, nos sinais/sintomas de 
 IC, histórico cardíaco, fatores de risco de 
 SCA e nas características históricas que 
 possam impossibiliar o uso de fibrinolíticos 
 8. Requisição de enzimas cardíacas, 
 hemograma completo, gasometria, 
 coagulação. 
 9. Obter uma radiografia portátil de tórax (em 
 menos de 30 min) 
 10. Os resultados dos exames (todos) não 
 devem atrasar a reperfusão, a não ser em 
 casos suspeitos de dissecção de aorta ou 
 coagulopatia. 
 ORIENTAÇÕES GERAIS 
 Submetidos ao MOVD (monitor, oxímetro, 
 veia - acesso venoso, desfibrilador (deixar próximo). 
 A pedra angular do tto. é a reperfusão 
 miocárdica. 
 Na abordagem inicial do IAM, as drogas que 
 reduzem a mortalidade são os: BB, Estatina, IECA ou 
 BRA e antiplaquetários. 
 TRATAMENTO E CUIDADOS GERAIS 
 O tratamento da SCA envolve o uso inicial de 
 medicamentos para aliviar o desconforto isquêmico, 
 dissolver coágulos e inibir a trombina e as plaquetas. 
 1. Oxigênio: Oferecer Oxigênio a 4L / min; deverá 
 administrar O2 se o paciente estiver dispneico ou 
 hipoxêmico, se tiver sinais óbvios de insuficiência 
 cardíaca ou saturação arterial Pode ser feito extra-hospitalar 
 2. Aspirina (AAS): antiplaquetário reduz a taxa de 
 mortalidade e complicações. Deve ser iniciado o mais 
 precocemente possível. 
 Dose de ataque 160-325 mg - devendo o 
 paciente mastigar e engolir. No Brasil: 300mg. Após 
 isso, manter 75 mg/dia. 
 > Pode ser feito extra-hospitalar 
 Contra-indicações: alergia verdadeira ou hemorragia 
 GI ativa ou recente). Considere oxigênio, nitroglicerina 
 (a principal contraindicação é a hipotensão, 
 inclusivendo a hipotensão por infarto de VD) e 
 morfina, se necessário. 
 Classe terapêutica: AINE, analgésico, antitérmico, 
 Antiagregante plaquetário. 
 M.A.: anti-inflamatório não seletivo da cicloxigenase 
 (COX-1 e COX-2), liberada durante o processo 
 inflamatório, diminuindo a formação de 
 prostaglandinas e reduzindo os sintomas de febre e 
 dor. Previne a agregação plaquetária responsável pela 
 formação de trombos. 
 3. Nitrato (Nitroglicerina/Dinitrato de 
 Isossorbida): vasodilatador venoso e arterial, 
 promovendo redução da pré e pós carga, aumentando 
 a perfusão miocárdica, reduzindo assim a dor. De 
 forma geral, iniciamos com formulação sublingual. 
 Dinitrato de Isossorbida (Isordil) - dose 
 sublingual de 5mg podendo ser repetido de 5-5 
 minutos até uma dose total de 15mg. 
 > Pode ser feito extra-hospitalar 
 O nitrato deverá ser utilizado por via EV (em algumas 
 situações): paciente com dor persistente e/ou HAS 
 e/ou congestão pulmonar: 
 Nitroglicerina - EV iniciar com dose de 5-10 
 mcg/min (bomba infusora), aumentando em 10 
 mcg/min a cada 3-5 minutos até obtenção de efeito 
 desejado sem causar hipotensão. 
 Contra-indicações: hipotensão, bradicardia, infarto 
 do VD, uso de fosfodiesterase nas últimas 24h (Ex. 
 Sildenafila) e Tadalafila (48h). 
 Se houver consideração de fibrinólise 
 pré-hospitalar, usa-se a liste de verificação de 
 fibrinolíticos. 
 4. Morfina/Opióide: indicada quando o desconforto 
 torácico não responde a nitratos (minimizar a dor e a 
 liberação de catecolaminas associadas). Use morfina 
 com cautela em SCA-SSST porque ela está associada 
 a uma maior mortalidade. 
 Além disso, a morfina pode mascarar 
 sintomas de isquemia do miocárdio e reduzir a 
 absorção de medicamentos importantes 
 administrados oralmente, como antiplaquetários. 
 5. BETABLOQUEADOR 
 6. ESTATINAS 
 7. CLOPIDOGREL 
 8. HEPARINA 
 9. IECA 
 10. INIBIDORES DA GLICOPROTEÍNA IIB/IIA 
 11. DIURÉTICO 
 TERAPIAS REPERFUSIONAIS (ICP) 
 O tratamento de reperfusão abre uma 
 artéria coronária obstruída com medicamentos ou 
 meios mecânicos. 
 A ICP (intervenções coronarianas 
 percutâneas), realizada em um laboratório de 
 cateterização cardíaca após angiografia coronária, 
 permite a dilatação com balão ou a inserção de stent, 
 ou as duas coisas, em uma artéria coronária 
 obstruída. 
 A reperfusão deve ser indicada para todos 
 os pacientes com quadro clínico de infarto agudo do 
 miocárdio com início até 12 horas. 
 Indicações: 
 - Sintomas compatíveis com SCA 
 - Em até 12 horas (após isso, o m. cardíaco 
 morreu) 
 - Supra de ST >= 2 derivações ou BRE novo. 
 São duas opções terapêuticas: 
 1. Angioplastia/CAT (destruição mecânica do 
 trombo) 
 - Clínica com início em até 12 horas, com 
 disponibilidade de fazer o procedimento em 
 até 90 minutos - meta da porta à 
 insuflação do balão (hospital sem recurso Pode ser feito extra-hospitalar 
 CONTRAINDICAÇÕES AO USO DE 
 FIBRINOLÍTICO 
 ABSOLUTAS hemorragia intracraniana em qualquer 
 momento da vida, AVC isquêmico nos 
 últimos 3 meses (exceção ao AVC com 
 menos de 3 horas, que pode ser 
 tratado com fibrinolítico), presença de 
 neoplasia intracraniana conhecida ou 
 má formação vascular, suspeita de 
 dissecção de aorta, sangramento 
 interno ativo (exceto menstrual), 
 trauma fechado de grande 
 intensidade em região facial ou em 
 região intracraniana. 
 RELATIVAS hipertensão acentuada PA > 18x11 e 
 não controlada; AVCi há mais de 3 
 meses; Outras patologias 
 intracranianas não listadas na CI 
 absolutas; Uso de anticoagulante com 
 INR > 3; Uso dos novos 
 anticoagulantes orais; gestação; 
 úlcera péptica ativa; sangramentos 
 internos na últimas 2-4 semanas; 
 procedimentos cirúrgicos maiores nas 
 últimas 3 semanas; demência 
 avançada; RCP > 10 minutos; Uso de 
 estreptoquinase (usorecente há 
 menos de 5 dias histórico de reação 
 alérgica) . 
 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRA: 
 elevação dos marcadores de necrose miocárdica. 
 DIAGNÓSTICO 
 ECG: ACHADOS: 
 - Onda T simétrica e invertida (ST retificado) 
 - Onda T simétrica e apiculada (ST retificado) 
 - Infradesnivelamento de ST 
 Dosar enzimas cardíacas: CKMB e 
 Troponina. 
 Angina instável: sem elevação dos 
 marcadores. 
 CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES DE ACORDO COM 
 O DESVIO DO SEGMENTO ST 
 Utilizar o Escore TIMI risk (IAM sem Supra) para 
 classificação: O principal objetivo do TIMI - 
 UA/NSTEMI é avaliar o risco de mortalidade em 14 
 dias de pacientes com IAM sem supradesnivelamento 
 do segmento ST (SCASSST). 
 https://web.wemeds.app/scores/78 
 SCA-SSST DE ALTO RISCO: é caracterizado 
 pelo infradesnivelamento isquêmico do segmento ST 
 de 0,5 mm (0,05 mV) ou maior ou por inversão da 
 onda T dinâmica com dor ou desconforto. O 
 supradesnivelamento do segmento ST não persistente 
 ou transitório de 0,5 mm ou superior, por menos de 20 
 minutos, também se inclui nessa categoria. Se a 
 troponina estiver elevada ou se o paciente for de alto 
 risco, considere uma estratégia invasiva precoce, se: 
 - Desconforto torácico isquêmico refratário 
 - Desvio de segmento ST 
 recorrente/persistente 
 - Taquicardia ventricular 
 - Instabilidade hemodinâmica 
 - Sinais de insuficiência cardíaca 
 SCA-SSST DE BAIXO RISCO A 
 INTERMEDIÁRIO: é caracterizado por alterações 
 normais ou não diagnósticas no segmento ST ou na 
 onda T que são inconclusivas e exigem melhor 
 estratificação de risco. Esta classificação abrange 
 pacientes com ECGs normais e com desvio do 
 segmento ST, em qualquer direção, de menos de 0,5 
 mm (0,05 mV) ou inversão da onda T de 2 mm (0,2 
 mV) ou menos. Estudos cardíacos em série e testes 
 funcionais são apropriados. Note que informações 
 adicionais (troponina) podem colocar o paciente em 
 um risco mais alto após a classificação inicial. 
 Considere internação em unidade de dor torácica do 
 departamento de emergência ou em leito apropriado 
 para monitoramento adicional e possível intervenção. 
 TRATAMENTO DO IAMSP 
 Estratégia fármaco-invasiva: o paciente é 
 tratado, inicialmente com terapia fibrinolítica com a 
 intenção de realizar angiografia coronária e ICP, se 
 adequado. 
 ICP é superior a fibrinólise nos desfechos 
 combinados de morte, AVC e novo infarto para 
 pacientes que se apresentem no hospital entre 3 e 12h 
 depois do início. 
 ICP PRIMÁRIA: 
 - EM 90 min. ou menos. 
 - em 120 min em centros sem serviço, novo 
 infarto e AVC (tendência a redução da 
 mortalidade) 
 - preferível na contraindicações a fibrinolíticos 
 - pacientes com características de alto risco 
 - IM com complicação de insuficiência 
 cardíaca ou choque cardiogênico 
 ICP DE RESGATE: 
 - O paciente é tratado, inicialmente, com 
 terapia fibrinolítica sem sinais de reperfusão 
 (falta de resolução de ST de mais de 50% 
 depois de uma hora da administração do 
 tratamento fibrinolítico); Enviado para a ICP. 
 TRATAMENTO FIBRINOLÍTICO 
 Agentes específicos para a fibrina obtêm 
 fluxo normal em cerca de 50% dos pacientes aos quais 
 esses medicamentos são administrados. 
 Indicado pacientes com IAMST com início 
 dos sintomas nas 72h anteriores e ICP não disponível 
 dentro de 90 min do primeiro contato médico. 
 Aceitável em pacientes com início dos 
 sintomas nas últimas 72h e achados de ECG 
 condizentes com um IM posterior verdadeiro. 
 Não indicado: 
 Não recomendamos com mais de 12h depois 
 do início dos sintomas. Porém, considerar se o 
 desconforto torácico isquêmico continuar com supra 
 persistente do segmento ST. 
 Não administre com mais de 24h depois do 
 início dos sintomas 
 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL AGUDO: VISÃO 
 GERAL 
 A identificação e o tratamento inicial de pacientes 
 com AVC agudo fazem parte do escopo de um 
 profissional de SAVC. 
 TIPOS DE AVC 
 1. AVC: termo genérico, refere-se a um prejuízo 
 neurológico agudo que se segue à 
 interrupção no aporte sanguíneo para uma 
 área específica do cérebro. O AVC continua 
 sendo uma das principais causas de morte 
 nos EUA. 
 2. AVCisquêmico: oclusão de uma artéria que 
 leva a uma região do cérebro. - 87% dos 
 casos. 
 3. AVChemorrágico: ocorre quando um vaso 
 sanguíneo do cérebro se rompe subitamente 
 sobre o tecido circundante. O tratamento 
 fibrinolítico é contraindicado neste tipo de 
 AVC (evite anticoagulantes). - 13% dos casos. 
 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
 - Podem ser sutis; 
 - Fraqueza súbita ou entorpecimento da face, 
 braço ou perna, especialmente em um dos 
 lados do corpo. 
 - Dificuldade para falar ou compreender. 
 - Dificuldade súbita para enxergar com um ou 
 dois olhos 
 - Dificuldade súbita para caminhar 
 - Tontura ou perda do equilíbrio ou da 
 coordenação 
 - Dor de cabeça intensa e súbita sem causa 
 conhecida 
 - Confusão súbita 
 CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA 
 A meta de atendimento do AVC é minimizar 
 a lesão cerebral e maximizar a recuperação do 
 paciente. A cadeia de sobrevivência descrita pelo AHA 
 é semelhante a cadeia de sobrevivência da PCR. 
 - Reconhecimento e reação rápidos aos sinais 
 de alerta aos sintomas do AVC; 
 - Uso rápido do atendimento do SM de 
 Emergência; 
 - Agilidade do SM Emergência no 
 reconhecimento, triagem, transporte, e 
 notificação antecipada ao hospital do 
 paciente com AVC. 
 - Rápido diagnóstico e tratamento no hospital. 
 8 D’s DO TRATAMENTO DE AVC 
 Principais etapas no diagnóstico e 
 tratamento do AVC e os principais pontos em que 
 podem ocorrer atrasos. 
 Detecção: reconhecimento rápido dos sinais 
 e dos sintomas do AVC; 
 Despacho/Atendimento: acionamento 
 inicial e envio do Serviço Médico de Emergência 
 telefonando para o número de emergência local 
 Delivery/Presteza: rapidez na identificação, 
 no tratamento, na triagem do AVC e no transporte 
 pelo Serviço Médico de Emergência, além de 
 notificação com antecedência ao hospital que 
 receberá o paciente. 
 Porta: triagem de urgência no 
 departamento de emergência/sala de exames de 
 imagem e avaliação imediata pela equipe de AVC. 
 Dados: avaliação clínica rápida, testes de 
 laboratório e exames de imagens do cérebro 
 Decisão: o estabelecimento do diagnóstico 
 de AVC e a determinação da seleção da terapia ideal 
 Drugs/Medicamento/Dispositivo: 
 administração de fibrinolíticos e/ou TEV, se 
 qualificado. 
 Disponibilização: rápida admissão na 
 unidade de AVC ou na UTI ou transferência de 
 urgência entre instalações para TEV 
 METAS DE TRATAMENTO DO AVC 
 Minimizar os atrasos na reperfusão. O 
 algoritmo de suspeita de AVC em adultos analisa os 
 períodos intra-hospitalares críticos para avaliação e o 
 tratamento do paciente: 
 1. Avaliação Geral e Neurológica pelo Hospital 
 ou pela equipe de AVC, preferencialmente no 
 momento da chegada e em até 10 minutos 
 depois da chegada; 
 a. Acionamento da equipe 
 b. Preparação para TC ou RNM 
 c. Avaliação dos ABCs e 
 administração de O2, se necessário 
 d. Obtenção de acesso IV e 
 realização de análises laboratoriais 
 e. Verificação de glicemia e tto, se 
 indicado 
 f. Análise de histórico 
 g. Medicamentos e procedimentos do 
 paciente 
 h. Estabelecer a hora de início dos 
 sintomas ou em que o paciente foi 
 visto normalpela última vez 
 i. Realização de exames físicos e 
 neurológicos (Escala neurológica 
 ou Escala de AVc do NIH) 
 2. Avaliação Neurológica pela equipe de AVC 
 ou respectivo encarregado e tomografia 
 computadorizada sem contraste ou RNM em 
 até 20 minutos depois da chegada ao 
 hospital 
 3. Interpretação da TCSC/RM em até 45 
 minutos depois da chegada no DE/sala de 
 exames de imagem. 
 4. Início do tto. fibrinolítico nos pacientes 
 qualificados em até 45 minutos depois da 
 entrada no hospital. 
 5. Tempos da porta até o dispositivo de até 90 
 minutos para pacientes que chegam 
 diretamente do campo e de até 60 minutos 
 para pacientes em transferência; 
 6. Tempos de entrar pela porta e sair pela porta 
 para pacientes sendo transferidos para um 
 possível TEV de até 60 minutos 
 7. O tempo de porta até a internação (unidade 
 de AVC ou unidade de atendimento 
 neurocrítico) de 3 horas. 
 ATENDIMENTO EXTRA-HOSPITALAR 
 - Avalie os ABCs e administre oxigênio, se 
 necessário (TOMADA DE DECISÃO 
 A área de penumba isquêmica que está viva, 
 mas disfuncional, devido a possibilidade de 
 membrana alterada. A disfunção é possível de 
 reversão. A meta dos ttos. de reperfusão atuais para 
 AVC é minimizar a área de infarto permanente do 
 cérebro, evitando que as áreas de isquemia reversível 
 do na penumba se transformem em áreas maiores de 
 infarto irreversível do cérebro. 
 MANEJO DA HIPERTENSÃO EM CANDIDATOS 
 PARA ALTEPLASE (FIBRINOLÍTICO) 
 Embora controverso, os pacientes 
 candidatos ao tratamento fibrinolítico devem se 
 submeter a um controle de pressão arterial para 
 reduzir o risco de hemorragia intracerebral após a 
 administração do alteplase. 
 Paciente que de alguma outra forma é 
 qualificado para o tratamento de reperfusão de 
 emergência, exceto pela PA, que é > 185x110, 
 administre: 
 - LABETOLOL: 10 ou 20 mg IV por 1 ou 2 
 minutos, podendo repetir 1 vez. 
 - NICARDIPINA: 
 Depois do alteplase ou outro tratamento de 
 reperfusão de emergência para manter a PA = 
 180x105, monitore a PA a cada 15 min por 2 horas , 
 desde o início do tratamento alteplase; em seguida, a 
 cada 30 min, por 6 horas; depois, de hora em hora, por 
 16h. 
 TRATAMENTO FIBRINOLÍTICO 
 INDICAÇÕES: alteplase IV - 0,9 mg/kg, com dose 
 máxima de 90 mg em um período de 60 minutos com 
 os 10% iniciais da dose administrados com bolus 
 durante 1 minuto. 
 Em até 3 horas decorridas do início dos 
 sintomas de AVC isquêmico ou da última vez em que o 
 paciente foi visto bem ou no estado basal, com idade 
 entre 18 e 80 anos. 
 Para pacientes elegíveis que apresentam 
 sintomas leves, mas incapacitantes, de AVC. 
 Pacientes com sintomas de AVC de extensão 
 grave: apesar do risco aumentado de transformação 
 hemorrágica, ainda há benefício clínico comprovado. 
 PA 1,7, aPTT > 40 segundos ou 
 PT > 15 segundos são desconhecidas. 
 - * Em pacientes sem histórico de 
 trombocitopenia, sem uso recente de 
 anticoagulantes orais ou heparina, o tto. com 
 alteplase pode ser indicado antes da 
 disponibilização dos resultados do exame, 
 porém deverá ser interrompido com os 
 parâmetros acima. 
 - O alteplase IV não deve ser administrado a 
 pacientes que receberam uma dose 
 completa de tto. de HBPM nas últimas 24 
 horas. 
 - O abciximabe (antiagregante plaquetário) 
 não deve ser administrado com o alteplase 
 IV. 
 POSSÍVEIS EFEITOS ADVERSOS 
 Pondere sobre o risco de eventos adversos 
 em relação ao possível benefício e converse a respeito 
 com o paciente e a família. 
 Confirme se não há nenhum critério de 
 exclusão presente. 
 Esteja preparado para monitorar e tratar 
 qualquer complicação possível. 
 A principal complicação do alteplase IV para 
 um AVC é a hemorragia intracraniana. Outras 
 complicações hemorrágicas podem ocorrer e variar de 
 menos graves a mais graves. Podem ocorrer 
 angioedema e hipotensão transitória. 
 TRATAMENTO ENDOVASCULAR 
 A trombectomia mecânica mostrou ter 
 benefícios clínicos em pacientes que chegam seis 
 horas depois do início dos sintomas. 
 Deverão receber TEV (tto. endovascular) com 
 recuperador de Stent os pacientes que atenderem a 
 todos os critérios a seguir: 
 Pontuação de Rankin pré-AVC modificada 
 de 0 a 1. 
 Idade mínima de 18 ou mais 
 Pontuação na escala de AVC do 
 NIH de 6 ou mais. https://web.wemeds.app/scores/98 
 Oclusão de vasos grandes da artéria 
 carótida interna ou da a. cerebral média proximal 
 causadora do AVC, demonstrada nas imagens 
 cerebrovasculares. 
 Pontuação da TC inicial do 
 programa de AVC de Alberta (ASPECTS) de 6 ou mais. 
 O tto. pode ser iniciado (punção 
 inguinal) em até 6 horas depois do início dos sintomas 
 ou da última vez que o paciente foi visto normal. 
 ESCALA DE NIHSS 
 Quantificar o déficit neurológico. Quanto 
 maior a pontuação, pior o déficit. 
 25 - comprometimento expressivo 
 Avalia eficácia do trombolítico, sendo 
 positivo quando existe redução de 8 pontos na escala. 
 22: déficit muito grave 
 Sepse 
 INTRODUÇÃO 
 Disfunção orgânica no funcionamento dos 
 órgãos e sistemas, secundária à resposta desregulada 
 de um hospedeiro. Liberação de mediadores 
 pró-inflamatórios em resposta a uma infecção excede 
 os limites do local da infecção - resposta inflamatória 
 sistêmica e generalizada que acarreta em lesão celular 
 e disfunção orgânica. 
 O foco da infecção pode estar localizado em 
 apenas um órgão; no entanto, é a resposta do 
 organismopara combater o agente infeccioso que 
 provoca uma resposta inflamatória sistêmica 
 descontrolada, não regulada e autossustentável 
 responsável pela lesão celular e disfunções orgânicas 
 atribuídas à sepse 
 Infecção não complicada - sepse - choque 
 séptico - síndrome de disfunção de múltiplos órgãos - 
 morte. 
 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
 Principais focos de infecção que cursam com 
 sepse (em ordem decrescente): pulmão, abdômen, 
 trato urinário, pele, SNC. 
 Causa mais comum de sepse - 
 pneumonia. 
 Pode ter origem: (1) na comunidade, (2) 
 nosocomial ou (3) associada a cuidados de saúde. 
 80% dos casos são da comunidade. 
 Estima-se prevalência quase igual de 
 infecções bacterianas Gram-positivas e 
 Gram-negativas. Os microrganismos mais 
 frequentemente identificados: Staphylococcus aureus , 
 Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli . 
 Infecção acontece - macrófagos 
 reconhecem e se ligam aos componentes microbianos 
 - citocinas pró-inflamatórias - recrutamento de células 
 inflamatórias adicionais - regulação da resposta com 
 mediadores pró-inflamatório e anti-inflamatórios - 
 resposta local geralmente é suficiente - fagocitose e 
 morte de detritos do tecido lesionado. 
 Sepse - liberação de mediadores 
 pró-inflamatórios excede os limites do ambiente 
 local - resposta generalizada - por causa multifatorial 
 (efeito direto dos microrganismos e seus produtos 
 tóxicos, liberação de grande quantidade de 
 mediadores pró-inflamatórios [TNF-alfa e IL-1], 
 ativação dos sistema complemento, suscetibilidade 
 genética). 
 Lesão celular é o mecanismo precursor 
 da disfunção orgânica: 
 - Isquemia tecidual - oxigênio insuficiente 
 para suprir as demanda metabólicas. 
 - Lesão citopática - lesão direta, 
 principalmente secundária a disfunção 
 mitocondrial por mediadores 
 pró-inflamatórios e aumento de indução de 
 apoptose. 
 ACHADOS CLÍNICOS 
 O paciente pode apresentar: (1) sinais e 
 sintomas relacionados à infecção [tabela 3] , (2) à 
 resposta inflamatória sistêmica [tabela 1] ou (3) à 
 disfunção ou falência orgânica [tabela 2] . 
 O quadro clínico é variado e depende do 
 foco da infecção; geralmente - febre, taquicardia, 
 leucocitose e hipotensão. 
 Ao exame físico pode apresentar: febre, 
 taquicardia e taquipneia. 
 Hipotensão, aumento do tempo de 
 enchimento capilar, livedo ou cianose - podem indicar 
 choque. Choque séptico - disfunção hemodinâmica e 
 metabólica associada à sepse. Sinais de choque: 
 pele fria, 
 pálida e 
 pegajosa 
 aumento 
 do tempo 
 de 
 enchiment 
 o capilar 
 livedo cianose 
 de 
 extremida 
 des 
 estado 
 mental 
 alterado 
 redução 
 do débito 
 urinário 
 hipotensã 
 o arterial 
 Indicativos de maior gravidade - choque 
 e disfunção orgânica - insuficiência respiratória, renal 
 e hepática, coagulação intravascular disseminada 
 (CIVD). 
 Estado mental alterado - rebaixamento ou 
 agitação - e íleo metabólico também podem estar 
 presentes. 
 SUSPEIÇÃO E DIAGNÓSTICO 
 Em pacientes com sinais e sintomas locais 
 ou sistêmicos de infecção, devem ser aplicados 
 escores de suspeição precoce de sepse - qSOFA, 
 NEWS e SIRS - os quais não confirmam o 
 diagnóstico de sepse, apenas triam os pacientes 
 de maior gravidade. 
 ● qSOFA 
 ○ pontuação ≥ 2 pode ser utilizada para identificar 
 disfunções orgânicas em pacientes em que se 
 suspeita de infecção 
 ○ tem alta especificidade para sepse (embora 
 tenha baixa sensibilidade) 
 ● NEWS 
 ○ pode classificar o risco de sepse em baixo, 
 médio ou alto. 
 ○ pontuações ≥ 4, sugere-se encaminhar o 
 paciente à sala de emergência e iniciar cuidados 
 precoces de atenção ao paciente séptico 
 O diagnóstico é feito em pacientes com 
 infecção - suspeita ou confirmada - associada a 
 disfunção orgânica. O diagnóstico de disfunção 
 orgânica é feito utilizando o escore SOFA. 
 ● SOFA 
 ○ disfunção orgânica - há aumento de 2 ou mais 
 pontos 
 ○ não diagnostica sepse e nem permite 
 diferenciar se a disfunção orgânica é prévia 
 (ex: um paciente com doença renal crônica ou 
 cirrose) ou resultado de processos infecciosos 
 EXAMES COMPLEMENTARES 
 Os achados laboratoriais são pouco 
 específicos, e geralmente estão associados à etiologia 
 da sepse, resposta inflamatória sistêmica ou 
 disfunção orgânica 
 Os exames laboratoriais e radiológicos são 
 importantes para determinar o foco infeccioso e para 
 diagnóstico da síndrome de sepse a partir da 
 comprovação de disfunção orgânica. 
 Dois pares de hemoculturas (meios de 
 cultura para anaeróbio e aeróbio) colhidos de dois 
 sítios diferentes devem ser solicitados para todos 
 os pacientes com suspeita de sepse, 
 preferencialmente antes da administração de 
 antibióticos, desde que não haja atraso nessa 
 administração. 
 Quadro suspeito de sepse - solicitar os 
 exames complementares que confirmem infecção 
 [tabela 4], sua etiologia (exames de cultura), 
 disfunções orgânicas (exames do SOFA), além de 
 exames para o diagnóstico ou exclusão de choque 
 séptico [tabela 5]. 
 Nenhum exame deve atrasar o manejo 
 inicial do paciente: 
 CHOQUE 
 É uma síndrome clínica que representa a 
 incapacidade do sistema circulatório em suprir as 
 demandas celulares de O2, resultando em hipóxia 
 celular, tecidual e orgânica. 
 O choque acontece quando: há um desequilíbrio entre 
 a oferta de O2 e o consumo de O2. 
 É uma síndrome clínica e o seu diagnóstico 
 pode muitas vezes passar despercebido devido a falta 
 de marcadores e critérios específicos. 
 A suspeição da síndrome é feita a partir de 
 métodos: clínicos, hemodinâmicos, laboratoriais. 
 O paciente em choque é sempre uma 
 emergência médica; É imprescindível que o médico 
 diagnostique e inicie o plano imediatamente a 
 apresentação do paciente. 
 Se mantida a perfusão tecidual inadequada, 
 o paciente pode evoluir para Síndrome de Disfunção 
 De múltiplos órgãos e a morte. 
 DIAGNÓSTICO DE CHOQUE 
 1. Hipotensão arterial não é sinônimo de 
 choque 
 2. Hipoperfusão tecidual (taquipneia é um 
 sintoma precoce; Hiperlactatemia) 
 3. Pele fria, TEC > 3 e que pode evoluir com 
 cianose des extremidades 
 4. Oligúria com débito urináriode choque com mecanismo 
 distributivo. 
 Clinicamente, choque séptico é definido 
 como: Necessidade de vasopressor para manter: 
 pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg; associada a 
 níveis séricos de lactato sérico > 18 mg/dL, na 
 ausência de hipovolemia. 
 - Sinais clínicos de má perfusão sistêmica 
 devem ser pesquisados e reconhecidos 
 precocemente, não se devendo aguardar o 
 estabelecimento de critérios diagnósticos 
 para tomada de decisão terapêutica 
 - Mesmo em pacientes com PAM normal a 
 mortalidade dos pacientes com sepse e 
 lactato elevado chega a 30% 
 TRATAMENTO 
 ABORDAGEM TERAPÊUTICA INICIAL 
 REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
 Adultos hipotensos ou com lactato > 36 
 mg/dL - para manutenção da perfusão tecidual - 
 reposição volêmica IV com cristaloides - 30 mL/Kg 
 na primeira hora de atendimento , em bolus - 
 preferência para o Ringer lactato 
 - esse volume pode ser administrado em 
 alíquotas de 250 a 500 mL em 10 min - 
 monitorar fluidorresponsividade e 
 fluidotolerância do paciente 
 Manter PAM ≥ 65 mmHg , se necessário com 
 uso de drogas vasopressoras. 
 - pacientes hipertensos crônicos 
 provavelmente se beneficiam de PAM mais 
 elevada (alvo de 80-85 mmHg) com melhores 
 desfechos renais 
 - Pacientes idosos (> 65 anos), uma PAM mais 
 baixa (> 60 mmHg) permite o desmame um 
 pouco mais rápido dos vasopressores, sem 
 qualquer diferença em outros desfechos 
 - Noradrenalina - vasopressora preferencial 
 - Associar com Vasopressina em pacientes 
 em uso de noradrenalina em dose > 5 por 
 mais de 6 horas. 
 - Drogas vasoativas podem ser iniciadas em 
 acesso venoso periférico com segurança em 
 um momento inicial de estabilização do 
 paciente 
 ANTIBIOTICOTERAPIA 
 - Deve ser iniciada precocemente, 
 preferencialmente em até uma hora (e após 
 a obtenção de culturas), e deve ser 
 direcionada para o foco suspeito de infecção 
 - Escolha do antibiótico e duração - empírica - 
 complexa -deve ser personalizada para o 
 paciente 
 - Inicialmente a antibioticoterapia cubra 
 agentes infecciosos Gram-positivos e 
 Gram-negativos 
 - critérios para suspensão da 
 antibioticoterapia - melhora clínica, 
 laboratorial e de exames de imagem, bem 
 como o período de tratamento proposto 
 - pacientes com sepse por vírus (como 
 pacientes com COVID-19) deve-se considerar 
 a suspensão de antibióticos 
 - em pacientes com sepse confirmada por 
 fungos, deve-se prescrever antifúngicos 
 PACIENTES NÃO RESPONDEDORES A 
 ANTIBIOTICOTERAPIA 
 - modulação da resposta inflamatória com 
 corticoides mostrou-se adequada em 
 pacientes com sepse por COVID-19, e 
 dexametasona 6 mg por 10 dias está 
 indicada em pacientes que necessitam de 
 oxigenoterapia 
 - pacientes com sepse bacteriana, o uso 
 rotineiro de corticoides não é recomendado 
 - inotrópicos - Dobutamina - pode ser utilizada 
 em pacientes que não responderam à 
 reposição volêmica inicial e à terapia com 
 vasopressores com noradrenalina, 
 principalmente se houver suspeita ou 
 diagnóstico de débito cardíaco baixo 
 - hemoglobina ≤ 7 g/dL - transfusão de 
 hemácias 
 MANEJO DA SEPSE COMO UM ESPECIALISTA 
 IOT em paciente em choque séptico - evitar 
 drogas cardiodepressoras ou hipotensoras (como 
 Midazolam, Fentanil e Propofol) para indução em 
 sequência rápida 
 Quetamina e Etomidato são boas opções 
 manter glicemia sérica