Anemias: Definição, Classificação e Diagnóstico

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Anemias
Definição: Redução da quantidade total de hemoglobina ou da carga eritrocitária.
Hemoglobina: Estrutura quaternária, de agrupamento de globinas, 2 alfa e 2 betas, e 4 agrupamentos de M, onde o ferro se associa e incorpora o oxigênio. 
Epidemiologia
· 40% dos pacientes entre 6 meses e 5 anos, sendo a doença crônica mais comum da infância. 
· 37% das gestantes. 
Classificação 
· A partir dos reticulócitos
· A partir do padrão de hemácias
Conceitos importantes 
· HCM: representa a "cor" da hemácia, ou seja, se ela tem uma concentração maior ou menor de hemoglobina. Divide as anemias em hipocrômicas, normocrômicas e hipercrômicas;
· VCM: avalia o tamanho da hemácia, permitindo a divisão das anemias em microcíticas, normocíticas e macrocíticas;
· RDW: avalia o grau de anisocitose de uma anemia (ou seja, o quanto as hemácias são diferentes entre si de acordo com sua forma);
· Reticulócitos: avalia a quantidade de "hemácias jovens".
Reticulócitos
· Células da cadeia de maturação das hemácias, quando as mesmas já se encontram quase no fim do processo, sendo a fase prévia à formação das hemácias maduras. 
· 2,5% é a quantidade normal.
· Se:
· > 2,5% >> Anemias hiperproliferativas
· > Anemias hipoproliferativas 
Anemias hiperproliferativas
· Sangramento agudo 
· Anemia hemolítica aguda
Anemias hipoproliferativas
· Anemia ferropriva
· Anemia de doença crônica
· Anemias megaloblástica
A partir do padrão das hemácias
· Concentração de hemoglobina (HCM - hemoglobina corpuscular médio) 
· Hipocrômica (ferro reduzido)
· Anemia ferropriva
· Normocrômica 
· Anemia de doença crônica
· Volume Corpuscular médio - VCM (tamanho da hemácia)/ Hipoproliferativas (índice de reticulócitos > Anemia falciforme
· Corpúsculos de Heinz
· Deficiência de G6PD
Anemia Ferropriva
(Anemia hipocrômica e microcítica, RDW aumentado e reticulócitos diminuídos.)
· Anemia mais comum
· Associado a vulnerabilidade social e desnutrição
Mecanismos
· Aumento da perda de sangue
· Menorragia
· Sangramento gastrointestinal
· Trauma
· Aumento da demanda de ferro (Gravidez ou primeira infância)
· Redução da ingesta de ferro
· Anemia carencial
· Absorção do ferro deficiênte 
· Cirurgia bariátrica
· Doenças inflamatórias intestinais
Clínica
· Assintomática/ Fadiga/ Intolerância aos esforços
· Perversões de apetite/ picas (comer gelo, pedras etc.)
· Queilite angular (casos mais avançados)
· Coiloníquia (unha em formato de colher)
· Síndrome de Plummer-Vinson
· Anemia + Disfagia
· Membrana esofágica
· Síndrome das pernas inquietas (em especial na infância)
Investigação etiológica
· Adulto ou idoso com anemia ferropriva
· SEMPRE INVESTIGAR
· “Sangramento gastrointestinal até que se prove o contrário”
· Investigar neoplasia intestinal (Cólon e estômago)
· Colonoscopia
Diagnóstico Laboratorial
· Microcítica, Hipocrômica, RDW aumentado (anisocitose)
· Com menos frequência, pode ser normocítica e normocrômica
· Contagem de reticulócitos - Reduzida
· Ferro sérico - Reduzido
· Ferritina - Reduzida
· Transferrina - Aumentada (proteína que transporta o ferro no sangue)
· Ocorre um aumento a capacidade de ligação ao ferro, como há uma diminuição do ferro sérico na anemia ferropriva, as transferrinas estão “vazias”, aumentando sua capacidade de se ligar ao ferro.
· Saturação de transferrina - Reduzida
· Total iron binding capacity (TIBC)
· Mede a avidez por ferro
· Aumentado
· Pode haver trombocitose (aumento da produção devido a estímulos para aumento da produção de hemácias)
Diagnósticos diferenciais
· Talassemias 
· Microcítica + Hipocrômica + RDW normal
· Anemia de inflamação
· Doença de base/ Normocítica 
Tratamento 
· Conforme a gravidade
· Anemia aguda grave: transfusão
· População em geral: se Hb 100
· Causas: Alcoolismo, reticulocitose, hipotireoidismo, mielodisplasia
· Anemia megaloblástica
· Carência de B9 e B12
· VCM > 110
· Prejuízos na divisão celular
Mecanismos
· Baixa ingestão de B12 (cobalamina) ou B9 (folato)
· Absorção deficiente
· Perniciosa
· Doenças autoimunes com destruição das células parietais do estômago
· Ausência do fator intrínseco
· Cirurgia gástrica/ intestinal
· Doença inflamatória intestinal
· Medicações
· Inibidor de bomba de prótons (B12)
· Metformina (B12)
· Metotrexato (B9)
Clínica
· Astenia
· Diarreia
· Prejuízo na divisão celular, com dificuldade para a renovação celular, incluindo do epitélio intestinal
· Icterícia
· Pela eritropoiese ineficaz, aumenta a destruição dessas hemácias defeituosas, com aumento da bilirrubina indireta.
· Glossite
· Comprometimento neurológico 
· Raro na deficiência isolada de folato
· Neuropatia periférica
· Síndromes demenciais
· Parestesia
Diagnóstico
· Anemia megaloblástica: VCM > 110
· Neutrófilos plurissegmentares
· Pancitopenia
· Hiperbilirrubinemia indireta - Destruição intramedular de células defeituosas devido à eritropoiese ineficaz
· Dosagem de B12 e B9
· Dosagem de homocisteína e ácido metilmalônico (não muito utilizado devido a maior facilidade em dosar diretamente B12 e B9)
· Acumulam-se na deficiência de B12
· Deficiência de B9 - Acúmulo apenas de homocisteína
· LDH aumentado devido hemólise secundária à anemia
Tratamento
· Antes de repor folato, verificar a reserva de B12
· Reposição isolada de B9 pode precipitar neuropatia
· Reposição profilática de folato em pacientes com desejo de engravidar/ grávidas
· Reposição oral de folato/ Injeções decobalamina 
Como obter vitamina B12 na dieta? Por meio de fontes animais! Por isso os vegetarianos possuem maior risco de desenvolver deficiência dessa vitamina.
Como ocorre a absorção da B12? A vitamina B12 é ingerida,e chega ao estômago. Lá, o ambiente ácido promove a sua liberação dos demais nutrientes, e ela se combina com o ligante R, produzido na saliva. Já no duodeno, o ambiente básico favorece a separação da vitamina B12 do ligante R, e a sua ligaçãocom o fator intrínseco, produzido pelas células parietais do estômago. Esse complexo B12-FI percorre todo o trato intestinal, até chegar ao íleo terminal, onde é absorvido.
Quais são as principais causas da deficiência de B12? Qualquer processo que altere alguma das fases citadas acima:
Ingestão inadequada de vitamina B12 (vegetarianos estritos);
Deficiência de fator intrínseco: gastrectomia, doenças que acometem a mucosa gástrica, anemia perniciosa (anticorpos anti-célula parietal ou anti-FI);
Insuficiência pancreática (dificuldade em liberar a B12 para a ligação com o FI);
Alterações no delgado: supercrescimento bacteriano (consumo de B12), parasitoses, doenças ou ressecção do íleo terminal (Crohn, tuberculose, linfoma);
Doenças hepáticas (podem afetar o armazenamento de B12);
Medicamentos: IBP, metformina.
Quais são as repercussões da deficiência de B12?
Anemia megaloblástica → a B12 participa de reações químicas que influenciam a síntese de DNA. Logo, a sua deficiência provoca menor síntese de material genético, impedindo a divisão celular. Isso faz com que os precursores das hemácias fiquem com um volume muito grande, sendo destruídos ainda na medula óssea, caracterizando uma eritropoiese ineficaz. As hemácias que são eventualmente produzidas também acabam ficando maiores, por isso, o que caracteriza essa anemia é a presença de células macrocíticas.
Aumento de bilirrubina indireta e LDH → resultado da destruição em massa de precursores das hemácias na medula óssea.
Sintomas neurológicos diversos → a B12 é responsável pela conversão de ácido metilmalônico em succinil CoA. Quando os seus níveis se tornam deficientes, ocorre um acúmulo desse ácido, que possui efeito tóxico sobre os neurônios. Isso explica sintomas como parestesias, diminuição da sensibilidade profunda, fraqueza, desequilíbrio e déficits cognitivos.
Acúmulo de homocisteína → a B12 também é responsável por converter homocisteína em metionina. Por isso observamos aumento dos níveis de homocisteína quando essa vitamina está em falta.
Anemia hemolítica
Classificação
· Tempo
· Crônica
· Aguda
· Medicamentosa
· Pós-infecção
· Etiologia 
· Hereditária
· Adquirida
Clínica
· Icterícia
· Esplenomegalia (Baço aumentado, devido aumento da atividade esplênica, destruindo hemácias defeituosas)
· Colelitíase (hemólise crônica aumenta chance de formação de cálculos biliares)
· Fadiga
· Hipertrofia óssea
Diagnóstico Geral
· Reticulocitose (> necessita de mais substrato)
Anemia hemolítica autoimune
· Teste de Coombs direto positivo 
· Direto: Anticorpo ligado DIRETAMENTE na hemácia
· Transfusão apenas em casos extremos
· Imunossupressão 
· Corticoterapia
· Imunobiológicos
Talassemias
· Defeito hereditário na síntese de alfa ou betaglobina
· Graus variados de repercussão clínica
Clínica
· Hepatoesplenomegalia
· Estigmas de anemia (sintomas)
Diagnóstico
· Anemia microcítica e hipocrômica + RDW normal
· História familiar 
· Hematoscopia
· Eletroforese de hemoglobina
Tratamento 
· Reposição de folato
· Esplenectomia
· Transfusões seriada na talassemia major
Agora precisamos fazer o diagnóstico diferencial das anemias hemolíticas, vamos citar as principais:
· Anemia hemolítica autoimune: geralmente ocorre em mulheres e cursa com coombs direto positivo e microsferócitos.
· Esferocitose hereditária: afeta crianças e cursa com esferócitos no esfregaço sanguíneo, coombs direto negativo e teste da fragilidade osmótica positivo.
· Deficiência de G6PD: mais comum em homens, presença de corpúsculos de Heinz, hemácias “mordidas”, e com diminuição da atividade da G6PD.
· Hemoglobinúria Paroxística noturna: acomete homens de meia-idade, cursa com uma tríade composta por hemólise, pancitopenia e trombose abdominal, o diagnóstico é feito pela diminuição do CD55 e CDC59 na citometria de fluxo.
Anemia falciforme
Definição
· Mutação do gene de betoglobina
· Cadeia beta disfuncional
· Alterações de forma e adesão da hemácia
· Hemólise crônica com episódios de agudização
· Agravada por estresse orgânico
Clínica
· Crises vaso-oclusivas (álgicas)
· Tratamento: analgesia potente
· Anemia hemolítica
· Anemia normocítica e normocrômica
· Aumento de reticulócitos (devido a hemólise)
· Isquemia esplênica
· Sequestro esplênico
· Crianças
· Alta letalidade
*Caracteriza-se pela diminuição da concentração de hemoglobina igual ou maior a 2g/dl comparada ao valor basal do paciente, aumento da eritropoiese e das dimensões do baço.
· Hipoesplenismo após 3-5 anos. 
· Dactilite em crianças
· Acidente vascular encefálico 
· Priapismo
· Síndrome torácica aguda
· Importante causa de mortalidade (adulltos)
· Resposta exacerbada contra uma infecção
· Dor torácica + Febre + Dispneia
· Tratamento: hidratação + analgesia + transfusão + ATB (infecção precipita a síndrome torácica aguda)
· Infecções por germes encapsulados
· Mal funcionamento do baço (imunidade intrínsica no baço)
· Osteomielite por salmonella
Diagnóstico
· Clínica 
· Eletroforese de hemoglobina
Tratamento 
· Hidroxiureia
· Aumento da hemoglobina fetal
· Transfusão 
· Emergencial - Hemólise agudizada com repercussão clínica
· Seriada - Paciente com eventos isquêmicos graves
· Acompanhamento 
· Adesão medicamentosa
· Imunização 
Anemia por defeito de produção medular
· Redução da eritropoetina
· Paciente com doença renal crônica
· Reposição seriada de eritropoetina
Doenças mieloproliferativas
Causas
· Infecções 
· Fungos
· TB
· Vírus (parvovírus B19)
· Supressão por drogas
· Quimioterápicos
· Azatioprina
· Cloranfenicol
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