MARC 5 - Anemias

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MARC – P5: ANEMIAS 
ERITROPOIESE 
 É o processo de produção e de maturação dos 
glóbulos vermelhos, que ocorre na medula óssea 
através das células tronco hematopoiéticas. 
PROCESSO DE ERITROPOIESE 
 Ocorre na medula óssea e se divide em 3 etapas: 
 Diferenciação: 
 Onde uma célula pluripotente, sob 
estímulos específicos, se diferencia em 
linhagem mielóide. 
 Essa linhagem mielóide pode formar os 
leucócitos, megacariócitos e os eritrócitos. 
 Posteriormente, sob estímulo do fator 
estimulador de colônia de granulócitos, IL-
3 e na presença de eritropoietina, a 
linhagem mielóide se diferencia em 
eritrócitos. 
 A primeira célula da linhagem eritroide é o 
rubiblasto. 
 Multiplicação (proliferação): 
 Ocorre uma série de mitoses sequenciais 
que vão transforma o rubriblasto em 
metarrubrícito, na seguinte sequência: 
rubriblastos  pró-rubriblastos  
rubrícito basofílico  rubrícito 
policromático  metarrubrícito. 
 Maturação: 
 Nessa fase, o metarrubrícito vai se 
diferenciar em reticulócito que, 
posteriormente, com adição de 
hemoglobina, se diferencia em eritrócito. 
 Na fase de maturação, acontecem uma série de 
mudanças conformacionais que envolvem 
enucleação, perda de DNA, e produção de 
hemoglobina. 
 A perda do núcleo caracteriza a maturação do 
metarrubrícito para o reticulócito. 
 É essa perda do núcleo que faz a hemácia diminuir 
de tamanho e é estimulada pela presença de 
vitamina B12, folato/ácido fólico e vitamina B3. 
 Por esse motivo, se eu tenho deficiência de 
vitamina B12 ou de ácido fólico, as hemácias 
continuam grandes, gerando uma anemia 
megaloblástica com macrocitose. 
 A presença de ferro faz com que o reticulócito 
aumente sua afinidade pela hemoglobina, podendo 
assim se diferenciar em hemácia/eritrócito. 
 Essa hemoglobina faz a célula ficar eosinofílica, 
rosinha – se eu tenho deficiência de ferro, a 
afinidade à hemoglobina é menor e 
consequentemente a eosinofilia é menor também, 
ou seja, a hemácia fica mais clara, hipocrômica. 
COMPONENTES IMPORTANTES PARA A 
ERITROPOIESE 
ERITROPOETINA (EPO) 
 Hormônio glicoproteico que regula a eritropoese. 
 Ela atua estimulando as células mielóides para a 
produção de eritrócitos, auxiliando a maturação 
das células, síntese da hemoglobina e aumento da 
taxa de reticulócitos no sangue. 
HEMOGLOBINA E FERRO 
 A hemoglobina é uma proteína globular 
quaternária especializada no transporte de O2 pela 
corrente sanguínea. 
 A molécula da hemoglobina é formada por 4 
subunidades polipeptídicas (globinas) ligadas ao 
grupo heme, que possui um átomo de ferro – o 
responsável por se ligar ao O2 – e é responsável 
pela cor vermelha da hemoglobina. 
VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO 
 Ambas vitaminas do complexo B, são importantes 
na formação do grupo heme e na hematopoese – 
auxiliam na produção dos glóbulos vermelhos e na 
manutenção do ferro no organismo. 
ANEMIA 
 Anemia é definida como a redução da concentração 
de hemoglobina do sangue. 
 Os principais tipos de anemia são: 
 Carenciais: ferroprivas e megaloblásticas. 
 Anemias inflamatórias ou de doenças crônicas. 
 Talassemias. 
 Anemias sideroblásticas. 
 Anemia aplásica. 
 Hemolíticas. 
 Anemia das doenças endócrinas. 
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 A quantidade de reticulócitos no sangue periférico 
é indicador da capacidade funcional da medula 
ósseoa diante de uma anemia. 
CLASSIFICAÇÃO 
 Quanto à morfologia das anemias – deve-se avaliar 
os seguintes elementos que podem ser 
encontrados nos hemogramas: 
 VCM (volume corpuscular médio): classifica a 
anemia em macrocítica, microcítica ou 
normocítica. 
 VR: 80-100. 
 HCM (hemoglobina corpuscular média): diz 
respeito sobre a quantidade de hemoglobina 
dentro da hemácia – classifica a anemia em 
hipercrômica, hipocrômica ou normocrômica. 
 VR: 28-32. 
 CHCM (concentração de hemoglobina 
corpuscular média): classifica a anemia em 
hipercrômica, hipocrômica ou normocrômica. 
 VR: 32-37. 
 RDW: é o índice anisocitose – medida de 
variação do tamanho das hermácias. 
 VR: 10-15. 
 Anisocitose é quando há diferença no 
tamanho das hemácias. 
 Contagem de reticulócitos: classifica a anemia 
em hiperproliferativa ou hipoproliferativa. 
 Quanto à fisiopatologia das anemias: 
 Anemias por falta de produção (podem 
acompanhar doenças inflamatórias, 
infecciosas e neoplásicas): 
 Produção deficiente de glóbulos 
vermelhos por acometimento primário ou 
secundário da medula óssea. 
 Falta de eritropoietina. 
 Carência de ferro, vitamina B12 e ácido 
fólico. 
 Anemias por excesso de destruição ou 
regenerativas: 
 Ocorre nas anemias hemolíticas ou 
anemias por perda de sangue. 
 Hemólise pode ser causada por defeitos 
intrínsecos, como nas anemias associadas 
a alterações hereditárias, ou fatores 
extrínsecos, como exposição a toxinas, 
parasitas ou agentes infecciosos. 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 A síndrome anêmica pode se manifestar de modo 
assintomático/oligossintomático ou, ainda, com: 
 Astenia. 
 Palidez cutaneomucosa. 
 Cefaleia. 
 Tontura. 
 Dispneia. 
 Palpitações. 
 Sopros cardíacos, entre outros. 
 
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DIAGNÓSTICO 
 Hemoglobina: 
 <13g/dl em homens. 
 <12g/dl em mulheres e crianças de 6 à 14 anos. 
 <11 g/dl para gestantes e crianças de até 6 
anos. 
 Hematócrito (Ht): 
 < 41% para homens. 
 < 36% para mulheres. 
 Número de glóbulos vermelhos. 
EXAME FÍSICO 
 Coiloníquia e queilite angular (anemia ferropriva). 
 Neuropatia, hiperpigmentação cutânea e queilite 
angular (anemia megaloblástica). 
 Icterícia e história de colelitíase (anemia 
hemolítica). 
 Raça negra, dores musculares e úlceras maleolares 
(anemia falciforme). 
 Fácies em esquilo (talassemia), telangiectasias, 
eritema palmar, rarefação de pelos e ginecomastia 
(hepatopatia). 
 Linfonodomegalias (doenças linfoproliferativas). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Hemograma + contagem de reticulócitos + 
esfregaço sanguíneo. 
 
MANEJO 
 
 
 
ANEMIAS MICROCÍTICAS E HIPOCRÔMICAS 
 São todas as anemias caracterizadas por eritrócitos 
pequenos, com baixa concentração de 
hemoglobina, resultante de diminuição da síntese 
de heme ou de globina. 
 
 
ANEMIA FERROPRIVA 
 É aquela causada pela deficiência de ferro. 
ETIOLOGIAS: 
 Aumento da necessidade de ferro. 
 Aporte inadequado de ferro. 
 Absorção intestinal insuficiente de ferro. 
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 Perda de sangue crônica. 
 Múltiplos mecanismos associados a inflamação e 
níveis elevados de hepcidina. 
 Perda de sangue aguda. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Como a anemia ferropriva em geral progride 
lentamente, os pacientes, sobretudo se forem 
jovens, toleram até mesmo uma anemia grave. 
 Fadiga (comum, porém inespecífica) e intolerância 
ao exercício nos músculos, palidez (sinal avançado). 
 Deficiência de ferro avançada: boca seca, glossite, 
estomatite angular, unhas quebradiças ou em 
formato de colher (coiloníquia), disfagia decorrente 
de membranas esofágicas e queda de cabelo. 
 Irritabilidade e concentração deficiente (sintomas 
neurológicos inespecíficos). 
 Alotriofagia (pica): ingestão de argila, giz, papel ou 
gelo (pagofagia) que pode ser observada em 
mulheres e crianças, mais comumente nos países 
em desenvolvimento. 
 A síndrome das pernas inquietas também pode 
indicar deficiência de ferro. 
DIAGNÓSTICO 
 Hemograma e ferritina. 
 Níveis séricos baixos de ferritina são o indicador 
mais confiável de deficiência de ferro. 
 Ferritina: representa os estoques de ferro. 
 O nível de ferro sérico está diminuído, a transferrina 
e a capacidade total de ligação do ferro estão 
aumentadas, enquanto a saturação de transferrina 
está baixa, habitualmente inferior a 16%. 
 Ferro sérico: medida da quantidade de ferro na 
corrente sanguínea ligado à transferrina. 
 Transferrina: proteína transportadorade ferro. 
 A contagem de reticulócitos é baixa, refletindo a 
diminuição na produção de eritrócitos. 
 O volume corpuscular médio (VCM) e a 
hemoglobina corpuscular média (HCM) estão 
reduzidos. 
 A identificação da causa da deficiência de ferro é 
parte essencial da investigação diagnóstica. 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Devem ser feitos exames para diferenciar a anemia 
ferropriva de outras anemias microcíticas 
hipocrômicas. 
TRATAMENTO 
 Dieta adequada: ingesta de carnes vermelhas e 
frutas ricas em vitamina C, que aumentam a 
absorção de ferro. 
 Crianças: 
 3 a 6 mg/kg/dia (ferro elementar), em duas a 
três tomadas. 
 Adultos: 
 120 a 180 mg/dia (ferro elementar). 
 Sulfato ferroso de 300 mg contém 60 mg de 
ferro complementar  1 comprimido, 3x/dia. 
 Suplementação após a correção da anemia: 
 Crianças  3 a 4 meses. 
 Adultos  4 a 6 meses. 
 Para restaurar os estoques de ferro, são 
necessários de 2 a 6 meses, ou até obter-se um 
valor de ferritina de pelo menos 15 ng/mL para 
crianças e 30 ng/mL para adultos. 
 Administração do sulfato ferroso: 
 Em jejum ou 1 a 2 horas antes das refeições, 
com fruta ou suco cítrico. 
 2 horas antes ou 4 horas após os antiácidos. 
 Em caso de efeitos colaterais, como diarreia, 
azia, cólicas no abdome, vômitos e 
constipação, preferir junto às refeições  
absorção irá diminuir. 
 Tratamento parenteral: 
 Indicações: 
 Intolerância ou refratariedade à via oral 
(VO). 
 Má absorção por doença gastrintestinal. 
 Incapacidade de manter as reservas de 
ferro em pós-bariátricos. 
 Doentes fazendo hemodiálise. 
 Hb < 8 g/Dl. 
 Deve ser evitado em portadores de 
insuficiência hepática, em gestantes com 
menos de 12 semanas e na amamentação. 
 A transfusão sanguínea somente está indicada em 
caso de instabilidade hemodinâmica ameaçadora. 
 
Pedro Bonaldi
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ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS 
 Anemias congênitas e adquiridas, em que um 
defeito na utilização do ferro dos eritroblastos 
causa eritropoese inefetiva e graus variáveis de 
sobrecarga sistêmica de ferro. 
 Há sideroblastos em anel na medula óssea em 
decorrência de depósitos patológicos de ferro nas 
mitocôndrias. 
 Essas anemias são microcíticas e hipocrômicas. 
ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA OU ANEMIA DA 
INFLAMAÇÃO 
 A anemia da doença crônica ou anemia da 
inflamação é multifatorial, ocorrendo em um amplo 
espectro de distúrbios, como infecções crônicas, 
doenças reumatológicas, doença renal crônica 
(DRC), doença inflamatória intestinal, cânceres 
hematológicos e sólidos, insuficiência cardíaca 
crônica e doença pulmonar obstrutiva crônica 
(DPOC). 
 Ela está associada à produção aumentada de 
citocinas pró-inflamatórias, suprarregulação da 
hepcidina e desregulação da homeostasia do ferro. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 As manifestações clínicas são as do distúrbio 
subjacente. 
 Em geral, a anemia é de grau moderado (8 a 10 
g/dℓ) e assintomática. 
 Pode ser agravada por deficiência concomitante de 
ferro, sobretudo na DRC e nas doenças 
inflamatórias intestinais. 
 A anemia pode agravar o desfecho do distúrbio 
subjacente. 
DIAGNÓSTICO 
 A anemia é habitualmente normocítica e 
normocrômica. 
 A inflamação é sugerida pelos níveis séricos 
elevados de ferritina, em consequência da 
inflamação e da retenção de ferro pelos 
macrófagos, associados a níveis de ferro e 
transferrina normais baixos e diminuição da 
porcentagem de saturação da transferrina. 
 A elevação da proteína C reativa (PCR) associada 
aos níveis elevados de ferritina sugere inflamação. 
TRATAMENTO 
 O tratamento é feito com o controle da doença 
basal. 
 Eritropoetina pode ser considerada em casos 
graves com anemia intensa. 
 Eritropoetina: 
 Dose inicial de 100 U/Kg, via subcutânea, 
dividida em três doses semanais por um 
período de 8 a 12 semanas. 
 Se não houver resposta terapêutica esperada, 
recomenda-se aumentar a dose de para 150 
U/Kg até 300 U/Kg. 
ANEMIA HEMOLÍTICA 
 Hemólise: destruição prematura e, 
consequentemente, um ciclo de vida mais curto dos 
eritrócitos (< 120 dias). 
 Anemia hemolítica: acontece quando a produção 
da medula óssea não consegue mais compensar a 
diminuição da sobrevida dos eritrócitos. 
ETIOLOGIA 
 A hemólise pode ser: 
 Extrínseca: de uma fonte fora dos eritrócitos 
(geralmente são distúrbios adquiridos). 
 Causas: fármacos, alterações 
imunológicas, infecções, lesão mecânica, 
hiperatividade reticuloendotelial, toxinas, 
organismos infecciosos (ação direta de 
toxinas, invasão e destruição dos 
eritrócitos pelo organismo, produção de 
anticorpos). 
 Intrínseca: decorrente de um defeito dentro 
dos eritrócitos (as anomalias costumam ser 
hereditárias). 
 Causas envolvem anormalidades nas 
seguintes áreas: membrana eritrocitária, 
metabolismo celular, estrutura da 
hemoglobina. 
 Extravascular: ocorre quando eritrócitos 
defeituosos ou anômalos são retirados da 
circulação pelo baço e pelo fígado. 
 Intravascular: ocorre quando a membrana da 
célula foi gravemente lesionada por diferentes 
mecanismos (fenômenos autoimunes, trauma 
direto, tensão de cisalhamento, coagulação 
intravascular disseminada, toxinas. 
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QUADRO CLÍNICO 
 Manifestações sistêmicas: palidez, fadiga, tontura e 
fraqueza. 
 Icterícia conjuntival e/ou icterícia podem ocorrer e 
pode haver esplenomegalia. 
 Crises hemolíticas: calafrios, febre, dores lombar e 
abdominal, prostração e choque. 
DIAGNÓSTICO 
 Esfregaço de sangue periférico e contagem de 
reticulócitos. 
 Bilirrubina sérica, desidrogenase láctica (DHL), 
haptoglobina e alanina aminotransferase (ALT). 
 Teste de Coombs e/ou triagem de 
hemoglobinopatias. 
TRATAMENTO 
 Depende do mecanismo específico da hemólise. 
 Os corticoides são úteis no início do tratamento de 
hemólise autoimune causada por anticorpos 
quentes. 
 Utilizam-se transfusões em pacientes com anemia 
sintomática ou quando há reticulocitopenia. 
 A esplenectomia é benéfica em algumas situações, 
principalmente quando o sequestro esplênico for a 
causa principal da destruição de eritrócitos. 
 Na doença da aglutinina fria, recomenda-se evitar o 
frio e, algumas vezes, o sangue será aquecido antes 
da transfusão. 
TALASSEMIAS 
 As talassemias são um grupo de anemias 
hemolíticas hereditárias microcíticas, 
caracterizadas por defeito da síntese da 
hemoglobina (diminuição da produção de pelo 
menos uma cadeia polipeptídica da globina). 
 Talassemia alfa: 
 Resulta da redução da produção das cadeias 
polipeptídicas alfa decorrente da deleção de 
um ou mais genes alfa. 
 Talassemia beta: 
 A talassemia beta resulta da diminuição da 
produção das cadeias polipeptídicas beta 
decorrente de mutações ou deleções no gene 
da globina beta, levando ao comprometimento 
da produção de hemoglobina A. 
QUADRO CLÍNICO 
 Talassemia alfa: 
 Os pacientes com um único alelo alfa + são 
clinicamente normais e são chamados de 
portadores silenciosos. 
 Pacientes que são heterozigotos com defeitos 
em 2 dos 4 genes com dois alelos alfa + ou um 
alelo alfa 0 tendem a desenvolver anemia 
microcítica leve a moderada, mas nenhum 
sintoma. 
 Defeitos em 3 dos 4 genes causados pela co-
herança tanto de alfa + como de alfa 0 
prejudicam gravemente a produção da cadeia 
alfa – os pacientes mostram anemia hemolítica 
sintomática e esplenomegalia. 
 Defeitos em todos os 4 genes via dois alelos 
alfa 0 são uma doença letal intrauterina 
(hidropisia fetal) porque a hemoglobina que 
não contém cadeias alfa não pode transportar 
o oxigênio. 
 Talassemia beta: 
 Talassemia beta menor: pacientes geralmente 
são assintomáticos com anemia microcítica 
leve a moderada. 
 Betatalassemia intermediária: quadro clínico 
variável. 
 Talassemia beta maior: pacientes evoluem com 
anemia grave e hiperatividade medular. 
DIAGNÓSTICO 
 Avaliação paraanemia hemolítica, se for 
suspeitada. 
 Esfregaço periférico. 
 Eletroforese de hemoglobina. 
 Teste de DNA (diagnóstico pré-natal). 
TRATAMENTO 
 Transfusão de concentrado de eritrócitos, com ou 
sem quelação do ferro. 
 Esplenectomia em caso de esplenomegalia. 
 Transplante de células-tronco alogênicas, se 
possível. 
 Luspatercepte para tratamento da talassemia beta 
dependente de transfusão. 
 
 
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ANEMIAS MACROCÍTICAS MEGALOBLÁSTICAS 
 Anemias macrocíticas (VCM > 100 fL) decorrentes 
de deficiência de vitamina B12 ou deficiência de 
folato são megaloblásticas. 
 A anemia megaloblástica é decorrente de falha da 
síntese de DNA e desequilíbrio de maturação entre 
o núcleo e o citoplasma celular, resultando na 
formação de grandes células sujeitas a parada de 
maturação e destruição precoce. 
QUADRO CLÍNICO 
 A anemia é insidiosa e pode não produzir sintomas 
até se tornar grave. 
 As manifestações gastrointestinais são comuns, 
como diarreia, glossite e anorexia. 
 As manifestações neurológicas, como neuropatia 
periférica e instabilidade da marcha, são exclusivas 
da deficiência de vitamina B12 e podem ser 
permanentes se prolongadas. 
 Parestesias podem ser uma manifestação da 
deficiência de vitamina B12. 
DIAGNÓSTICO 
 Hemograma completo, índices de eritrócitos, 
contagem de reticulócitos e esfregaço periférico. 
 Níveis de B12 e folato. 
TRATAMENTO 
 Suplementos vitamínicos apropriados. 
 Sempre excluir deficiência de vitamina B12 antes de 
usar suplementos de folato. 
ANEMIA FALCIFORME 
 A anemia falciforme é uma anemia hemolítica 
crônica que ocorre quase exclusivamente em 
pessoas com ascendência africana. 
 É causada pela herança homozigótica dos genes da 
hemoglobina (Hb) S, fazendo com que as hemácias 
se deformem e tenham formato de foice. 
QUADRO CLÍNICO 
 Anemia grave. 
 Eventos de oclusão dos vasos, causando isquemia e 
infarto tecidual – dor intensa nos ossos longos, 
mãos e pés, região dorsal e articulações. 
 Discreta icterícia e palidez. 
DIAGNÓSTICO 
 Teste de DNA (diagnóstico pré-natal). 
 Esfregaço periférico. 
 Teste de solubilidade. 
 Eletroforese de hemoglobina (ou focalização 
isoelétrica em camada fina). 
TRATAMENTO 
 Antibióticos de largo espectro (para infecção). 
 Analgésicos e hidratação IV (para crise de dor vaso-
oclusiva). 
 Oxigênio (para hipóxia). 
 Transfusão, se necessária. 
 Imunização, suplementação de folato e hidroxiureia 
(para manutenção da saúde). 
 Transplante de células-tronco (para complicações 
avançadas). 
ANEMIA APLÁSICA 
 Anemia aplásica é uma doença das células-tronco 
hematopoiéticas que resulta na perda dos 
precursores dos eritrócitos, hipoplasia ou aplasia da 
médula óssea e citopenia de duas ou mais linhagens 
celulares (eritrócitos, leucócitos e/ou plaquetas). 
 Causas: produtos químicos, fármaco, hepatite, 
gestação, radiação, vírus, doenças hereditárias da 
insuficiência da medula óssea devido a mutações 
genéticas. 
QUADRO CLÍNICO 
 O início da anemia aplásica geralmente é insidioso, 
com frequência ocorrendo ao longo de semanas ou 
meses após a exposição a vírus, medicamento ou 
toxina., embora ocasionalmente possa ser aguda. 
 A anemia pode causar fraqueza, fadiga fácil e a 
trombocitopenia grave pode causar petéquias, 
equimoses e sangramento em gengivas, fundo do 
olho ou outros tecidos. 
 A agranulocitose normalmente provoca infecções 
que ameaçam a vida. 
DIAGNÓSTICO 
 Hemograma completo e contagem de reticulócitos. 
 Exame da medula óssea com testes citogenéticos e 
moleculares. 
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 Citometria de fluxo para um clone da 
hemoglobinúria paroxística noturna (HPN). 
 Consideração de exames genéticos, especialmente 
em pacientes jovens ou naqueles com história 
familiar sugestiva ou dismorfia característica. 
TRATAMENTO 
 Transplante de células-tronco hematopoiéticas. 
 Se transplante não for uma opção, a 
imunossupressão com globulina antitimocítica 
equina e ciclosporina e, às vezes, eltrombopag. 
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