Anemias e Hemoglobinopatias

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CLÍNICA MÉDICA 
ANEMIAS E
HEMOGLOBINOPATIAS 
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ÍNDICE
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20 
22 
27 
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50 
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69 
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INTRODUÇÃO
QUADRO CLÍNICO
HEMATOPOIESE NORMAL
- HEMOGLOBINA
- HEMOGRAMA
- ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO
CLASSIFICAÇÃO
PARTE 1: ANEMIAS CARENCIAIS
- ANEMIA FERROPRIVA
- ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
PARTE 2: ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA E
SIDEROBLÁSTICA
- ANEMIA DE DOENÇAS CRÔNICAS
- ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
PARTE 3: ANEMIAS ASSOCIADAS A DOENÇAS
SISTÊMICAS
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- ANEMIA POR MIELOFTISE
- ANEMIA POR HEPATOPATIA CRÔNICA
- ANEMIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL
- ANEMIA POR ENDOCRINOPATIAS
PARTE 4: HEMOGLOBINOPATIAS
- ANEMIA FALCIFORME
- TALASSEMIAS
- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- LABORATÓRIO
- DIAGNÓSTICO
- TRATAMENTO
- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
PARTE 5: ANEMIAS HEMOLÍTICAS
- ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES – AHAI
- ANEMIAS HEMOLÍTICAS NÃO IMUNES
(HEREDITÁRIAS)
- QUADRO CLÍNICO
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- DIAGNÓSTICO
- TRATAMENTO
CONCLUSÃO
Bibliografia
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INTRODUÇÃO
 
Fala, meu povo! Sejam muito bem-vindos a mais uma apostila do nosso
Extensivo São Paulo! Hoje nosso assunto é Hematologia. Falaremos sobre
Anemias e Hemoglobinopatias. Sim, sabemos que vocês não são tão fãs
assim desse assunto, mas, calma! Vocês verão que, ao final dessa leitura, a
organização do raciocínio clínico ficará muito mais simples e intuitiva.
 
Nossa apostila está dividida em 5 grandes partes:
 
Parte 1: Anemias Carenciais - Ferropriva e Megaloblástica
 
Certamente o grupo mais cobrado dentre as anemias! E de loooonge,
viu? Foquem no diagnóstico laboratorial de Anemia Ferropriva, com
RDW aumentado e também pelo perfil de ferro e na diferenciação
com o perfil de ferro visto na Anemia de Doença Crônica e também na
associação com perdas de sangue por trato gastrointestinal com
necessidade de investigação endoscópica (com EDA ou colonoscopia).
Já quando o assunto é Anemia Megaloblástica, além de quase sempre
estarem presentes no enunciado os marcadores de hemólise
aumentados e o VCM > 100 fL, também são frequentes a associação
com sintomas neurológicos, com metformina e com anemia
perniciosa.
 
Assim, vocês já garantem o acerto na maioria das questões!
 
Parte 2: Anemia De Doença Crônica e Anemia Sideroblástica
 
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Parte 3: Anemias Associadas a Doenças Sistêmicas - Mieloftise,
Hepatopatia Crônica, Insuficiência Renal, Endocrinopatias
 
Em geral, esse grupo é cobrado como Anemia de Doença Crônica,
portanto, não se estressem muito nessa parte, ok?
 
Parte 4: Hemoglobinopatias - Doença Falciforme e Talassemias
 
Quando o assunto são as Hemoglobinopatias, com certeza devemos focar
nas complicações da anemia falciforme! De longe, é o tópico mais
cobrado, mas, também devemos saber reconhecer o traço talassêmico
pela eletroforese de hemoglobinas.
 
Parte 5: Anemias Hemolíticas - Autoimune e Não-Imunes Hereditárias
(Defeitos De Membrana E Defeitos Enzimáticos)
 
Aqui, o tópico mais cobrado é a positividade do Coombs na Anemia
Hemolítica Autoimune, portanto, já façam esse vínculo cerebral, fechou?
 
Sem mais delongas, comecemos a conversar sobre Anemias e
Hemoglobinopatias!
 
A anemia é um estado patológico que resulta em um número
insuficiente de eritrócitos para fornecer oxigênio aos órgãos e tecidos. A
anemia pode surgir por perda de sangue, subprodução de eritrócitos,
destruição de eritrócitos (hemólise) ou uma combinação desses fatores.
 
Anemia é um termo geral que define a queda da hemoglobina, podendo
ser decorrente de diversas causas. 
 
É fundamental SEMPRE investigar o porquê da anemia, visto que a
queda da hemoglobina é um reflexo de algo desregulado no organismo,
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um sinal, e não uma doença em si. A identificação da anemia vai muito
além da interpretação do hemograma, precisa também da dosagem de
reticulócitos, cinética do ferro, dosagem de vitaminas e avaliação de um
esfregaço de sangue periférico. 
 
As anemias são muito exploradas nas provas de clínica médica e
pediatria. É importante olhar todos esses aspectos macro apresentados
no enunciado para estabelecer o diagnóstico, isso porque, esse é o
grande ponto abordado nas provas: correlação entre os achados de
exame, o diagnóstico das anemias e possíveis doenças associadas.
QUADRO CLÍNICO
 
Os pacientes com anemia crônica podem ser totalmente assintomáticos
ou podem apresentar sintomas que geralmente refletem o grau de
anemia e a rapidez com que a anemia se desenvolve. 
 
De maneira geral, as anemias podem cursar com diversos sintomas como
dispneia, palpitação, taquicardia, intolerância aos esforços, cefaleia,
tontura postural, astenia e outros, a depender da causa. Porém, como
vimos, a intensidade dos sintomas depende do quão rápida foi a
instalação da anemia, pois o corpo tem a capacidade adaptativa quando
os níveis de hemoglobina vão caindo aos poucos, fazendo com que
muitos pacientes sejam assintomáticos. Da mesma forma, uma
instalação aguda, como um sangramento, gera repercussões maiores e
mais graves. 
 
Os sintomas também são determinados pela função do órgão-alvo e pela
doença vascular. A anemia que se desenvolve durante o mesmo período
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em uma pessoa jovem, de outra forma saudável, pode ser assintomática,
enquanto pacientes com doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e
respiratórias descompensam na presença de anemia, visto dificuldade
em manter oxigenação dos tecidos. Por exemplo, alguém com
aterosclerose arterial coronariana crítica, pode se manifestar com angina.
HEMATOPOIESE NORMAL
 
A medula óssea é dividida em vermelha, onde ocorre a produção das
células, sendo denominada assim devido ao grande número de células
eritroides, e medula amarela, composta por gordura e sem ação de
produção celular, embora possa voltar a ser proliferativa após alguns
estímulos. 
 
Até os cinco anos todos os ossos possuem a capacidade de produção
celular, porém na fase adulta essa ação fica restrita somente aos ossos da
pelve, esterno, crânio, arcos costais, vértebras, e epífises femorais e
umerais. Em situações patológicas especiais pode ocorrer novamente
produção celular extramedular, na tentativa de compensar a atividade
insuficiente da medula óssea
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Figura 1. Hematopoiese normal.
Todas as células advêm de uma, denominada totipotente, a qual tem a
premissa de diferenciar-se basicamente em duas linhagens, a mieloide e
a linfoide. 
 
A célula progenitora mieloide sofre um processo de diferenciação em
suas outras células, que também são precursoras: a eritroide-
megacariocítica (responsável pela formação de hemácias e plaquetas) e a
granulocítica-monocítica (responsável pela formação de granulócitos e
monócitos). 
 
A linhagem linfoide também se divide em dois tipos, um que ao final
formará os linfócitos B e outro os linfócitos T. Toda essa divisão celular
pode ser vista de maneira simplificada na imagem abaixo, corroborando
com a formação do nosso raciocínio para o entendimento das patologias
hematológicas. 
 
As células comprometidas com a formação de uma determinada
linhagem são chamadas de Unidades Formadoras de Colônias (ex.: UFC
E/Mega, UFC G/M) e sua produção está regulada por hormônios,
interleucinas e fatoresPorém, quando esse processo ocorre repetidas vezes, alguns eritrócitos
acabam por não conseguir voltar ao formato normal após reoxigenação,
permanecendo falcizadas, mesmo na ausência de polimerização
intracelular. 
 
Essas células possuem menor meia vida, contribuindo para a hemólise do
indivíduo doente. É importante lembrar que a clínica desse paciente
possui sintomas relacionados à anemia, mas as principais lesões
orgânicas advêm da inflamação e obstrução vascular decorrente da
condição de polimerização. 
 
A vaso-oclusão ocorre, em geral, na microcirculação, mas também pode
acontecer em grandes artérias dos pulmões e do cérebro. É causada não
só pelas hemácias, mas também por leucócitos ativados, plaquetas,
células endoteliais, óxido nítrico e proteínas plasmáticas. 
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 Figura 27. Comparação da hemácia normal com a falciforme.
PADRÕES DE HERANÇA 
 
Vamos diferenciar dois termos para melhor compreensão do todo. 
 
Síndrome falciforme refere-se a condições em que o eritrócito sofre
falcização quando há menor disponibilidade de oxigênio. Já o termo
doença falciforme é utilizado para circunstâncias onde essa alteração das
hemácias cursa com repercussão clínica. 
 
O traço falciforme está incluído como síndrome, e não como doença,
enquanto a anemia falciforme e todas as outras hemoglobinopatias S são
doenças, visto que produzem sinais e sintomas. 
 
A ocorrência do gene da hemoglobina S não aconteceu de maneira
aleatória, mas sim por uma seleção natural na tentativa de defesa do
organismo contra a infecção pelo Plasmodium falciparum. Indivíduos
com HbS em heterozigose apresentam vantagens seletivas quando
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contraem malária em relação aos que não apresentam essa mutação. O
mecanismo não é completamente entendido. Isso fez com que a
incidência desta alteração aumentasse em áreas endêmicas de malária,
como a África. 
 
Não só a HbS possui essa vantagem evolutiva em relação ao Plasmodium.
Heterozigose para hemoglobina E, talassemia, deficiência de G6PD e
outras alterações hereditárias de membrana também possuem essa
propriedade. 
 
Pelas razões acima descritas, a anemia falciforme é mais comum na raça
negra e é mais frequente no continente africano, o que não exclui a
ocorrência no mediterrâneo, em países como Grécia, Itália e Israel, assim
como na Arábia Saudita, Índia e EUA. No Brasil, a grande diversidade e
miscigenação étnica promove uma incidência muito distinta entre as
diversas regiões. 
 
Dito isso, retornamos aos perfis possíveis, a depender da herança
genética.
 
Anemia Falciforme: é resultante da herança de um gene betaS de
ambos os genitores, o que torna o indivíduo homozigoto para a
hemoglobina S, e por isso não há HbA1 sendo formada. 
 
A criança nascerá com: HbS (duas globinas alfas e duas S – que ficaram no
lugar das betas), HbA2 (lembrando que está em torno de 2% somente) e
HbF que tenderá a aumentar (em torno de 8%, podendo chegar até a
25%). O aumento da HbF funciona como um mecanismo de defesa, visto
que essas hemácias não sofrem falcização, e pode inclusive ser uma das
bases do tratamento.
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Traço falciforme: são indivíduos heterozigotos para a HbS, os quais
raramente apresentam falcização e por isso não apresentam
repercussões hematológicas significativas. Os níveis hematimétricos
são normais e as complicações são extremamente incomuns, já que
menos de 50% das hemácias são comprometidas.
 
Quando há algum evento com um paciente nesta condição, geralmente
ocorre nos rins devido ao ambiente propício à falcização. Outros quadros
já foram descritos, porém, são muito raros, como falcização em grandes
cirurgias e em viagens aéreas não pressurizadas, aumento do risco de
tromboses e carcinoma medular renal. O acompanhamento médico não
é necessário, visto que a maioria dos pacientes jamais terá qualquer
intercorrência, sendo orientado somente o aconselhamento genético
pela possibilidade de filhos com a homozigose para a HbS. 
 
Hemoglobinopatia SC: a hemoglobina C é composta por uma
variante estrutural também de cadeia beta resultante da mutação
no mesmo códon que leva à HbS, mas com desenvolvimento de
uma hemoglobina do tipo C. Porém, a HbC não participa da
polimerização, por isso a hemoglobinopatia SC possui uma clínica
mais benigna que a homozigose S. Mesmo sendo um quadro mais
leve, esses pacientes podem ter todas as complicações relacionadas
à anemia falciforme. Além disso, devido ao aumento da viscosidade
sanguínea, têm maior chance de alterações oftalmológicas e
osteonecrose femoral e umeral. 
S/beta talassemia: decorre da associação entre alterações genéticas
de hemoglobina S e beta talassemia, podendo ser de dois tipos: S/
B0 quando há ausência total de HbA1; e S/B+ quando a falta de HbA1
é parcial. 
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No primeiro tipo, a doença manifesta-se de forma semelhante à anemia
falciforme, com eletroforese mostrando somente HbS e altos níveis de
HbA2, além de hemograma com microcitose e hipocromia. A presença de
anemia hipo/micro com altos valores de hemoglobina A2 é o que
diferencia da anemia falciforme. No segundo tipo, os sintomas variam de
moderados a graves a depender da mutação envolvida. 
Figura 28. Tipos de doença e padrão na eletroforese de Hb.
DIAGNÓSTICO 
 
Logo ao nascer, as crianças devem ser submetidas a um teste de
avaliação de anemia falciforme (teste do pezinho), pois já foi comprovado
que o início do cuidado precoce reduz significativamente a mortalidade e
melhora a qualidade de vida deste indivíduo. 
 
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O exame básico para o diagnóstico da anemia falciforme é a eletroforese
de hemoglobina. Esse exame mostra a presença preponderante de HbS
e aumento da HbF. 
 
No hemograma, vemos hemoglobina em torno de 6-10 g/dl,
normocrômica e normocítica, com contagem elevada de reticulócitos.
Ocasionalmente há eritroblastos circulantes. No esfregaço sanguíneo,
podemos ver as famosas hemácias em forma de foice. Com o passar do
tempo, também vamos observando a formação de corpúsculos de
Howell-Jolly devido ao hipoesplenismo. 
Figura 29. Corpúsculos de Howell-Jolly (setas), alteração que surge no contexto do
hipoesplenismo.
Outras alterações de exames complementares: 
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Sinais de hemólise: elevação de bilirrubina indireta, redução da
haptoglobina e elevação de DHL.
Leucocitose inclusive com desvio à esquerda (nem sempre
correspondendo a infecção) e plaquetose: decorrentes da
estimulação da medula óssea devido à hipofunção esplênica e ao
quadro inflamatório crônico.
Ferritina pode estar elevada devido às transfusões crônicas.
Avaliação da medula óssea: hiperplasia eritroide.
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QUADRO CLÍNICO
 
As manifestações clínicas são diversas e podem acometer todos os
órgãos. São secundárias principalmente à oclusão vascular e, em menor
grau, à anemia. Ocorrem após os seis meses de vida, pois é quando há
declínio dos níveis de hemoglobina fetal. 
 
Os pacientes podem passar longos períodos sem manifestações clínicas,
o que configura a fase estável da doença. Porém, ela é interrompida pelas
crises de falcização (vaso-oclusiva, aplástica, hemolítica e sequestro) ou
outras complicações. 
 
Para as provas, é importante saber as principais complicações e suas
características marcantes. Pode ser cobrado o diagnóstico e o manejo
delas!
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Crise vaso-oclusiva: são episódios muito dolorosos característicos
desse grupo de pacientes. A frequência e a gravidade variam de
acordo com cada indivíduo e a fase da vida. São mais comuns entre
a terceira e a quarta décadas de vida. Crises muito frequentes levam
a redução de sobrevida.
 
As crises podem ter alguns gatilhos, incluindo infecção, desidratação e 
estresse emocional. Todo o processo é desencadeado pela oclusão
microvascular, principalmente da medula óssea devido à falcização,
gerando então isquemia e resposta inflamatória.
 
Os sítios mais acometidos são ossos longos, articulações e região
lombar, mas também podemos ter comprometimento de face, couro
cabeludo, tórax e pelve. 
 
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O tratamento envolve hidratação e analgesia. Muitas vezes há
necessidade do uso de opioides. É necessário também buscar e tratar
fatores desencadeantes.
 
A crise grave é definida pela necessidade de analgesia endovenosa por
mais de 4 horas. Quando esse tipo de situação ocorre mais de três vezes
por ano, consideramos que o paciente está com evolução clínica grave. 
Crise aplástica: é uma insuficiência transitória da eritropoiese,
cursando com queda significativa da hemoglobina e supressão
também dos reticulócitos. A causa mais comum é a infecção pelo
parvovírus B19. A maioria dos casos acomete crianças, uma vez que
nos adultos há imunidade por exposição prévia. Neste último grupo,
a aplasia ocorre relacionada a infecções por Streptococcus
pneumoniae, Salmonela e Epstein-Barr. Pode evoluir com necrose
extensa da medula óssea, febre, dor e leucoeritroblastose. 
Outras causas menos comuns desta complicação são a oferta
demasiada de oxigênio por pelo menos dois dias, inibindo a produção
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CM 89
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de eritropoetina; e a deficiência de ácido fólico.
Crise hemolítica: também chamada de hiper-hemolítica, é o
aumento súbito da hemólise, cursando com agravamento da
anemia e icterícia. Geralmente está relacionada à infecção por
micoplasma, deficiência de G6PD e esferocitose hereditária.
Importante ressaltar que é um tipo raro de crise e que seu
diagnóstico depende da exclusão de outras patologias semelhantes,
como hepatites, colestase intra-hepática e colelitíase. 
Crise de sequestro esplênico: quadro grave com considerável
mortalidade, que acontece mais comumente entre o 6º e o 24º mês
de vida. Caracterizado por um acúmulo brusco de sangue no baço,
determinando queda de dois pontos da hemoglobina, hiperplasia
compensatória da medula óssea e aumento esplênico. 
Infecção: é a principal causa de morbimortalidade na anemia
falciforme, principalmente na infância. Está mais comumente
associada a germes encapsulados. Até os quatro anos, o risco de
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infecção grave é maior, sendo mais comum quadros de meningite
por pneumococo, pneumonia, osteomielite e infecção urinária. 
 
A razão pela qual esses indivíduos são mais susceptíveis a infecções ainda
não é esclarecida, mas está relacionada às múltiplas lesões teciduais e à
asplenia. Lembrem que antes dos seis anos acontece a
autoesplenectomia, e mesmo naqueles onde o baço permanece, há uma
asplenia funcional. 
 
Um tema que costuma cair nas provas é a ocorrência de osteomielite
secundária à infecção por Salmonella typhimurium. S. aureus também
pode causar. 
 
Já para infecções do trato urinário o microrganismo mais relacionado é a
Escherichia coli, uma bactéria gram negativa. 
 
Complicações cardíacas: a cardiomegalia está presente desde a
juventude devido aos mecanismos hiperdinâmicos compensatórios
existentes. Neles, a pressão arterial é geralmente inferior ao da
população em geral, e podemos observar com certa frequência
insuficiência cardíaca a partir da segunda década de vida. Os
eventos isquêmicos não são comuns. 
Síndrome torácica aguda: como o próprio nome diz, há dor
torácica, febre, dispneia, queda de hemoglobina e opacidade nova
na radiografia. São eventos graves responsáveis pela maior parte das
mortes nos portadores de anemia falciforme, e a segunda causa
mais comum de hospitalização. É desencadeada por infarto em
esterno ou costela, pneumonia, embolia pulmonar ou pós-necrose
de medula. 
 
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O tratamento envolve antibioticoterapia agressiva, com cobertura para
germes gram-positivos e gram-negativos, suporte de oxigênio caso a
saturação esteja ≤ 92% e transfusão de concentrado de hemácias, que
pode ser simples em casos mais leves ou até transfusões de substituição
(aquela onde visamos HbS menor que 30%) nos quadros moderados a
graves. 
Figura 30. Infiltrado pulmonar novo em paciente com síndrome torácica aguda. Infecção
e infarto pulmonar devem ser considerados.
Complicações neurológicas: AVEi, hemorragia cerebral e ataques
isquêmicos transitórios podem acontecer. O AVC tem incidência
bimodal, antes dos seis e após os trinta anos. Já a hemorragia é mais
frequente entre as segunda e terceira décadas de vida,
principalmente em decorrência da formação de novelos vasculares
(doença de Moyamoya). 
 
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CM 92
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Quando acontecem complicações neurológicas, é recomendada
transfusão de hemácias por um período não inferior a cinco anos na
tentativa de manter a hemoglobina S inferior a 30%. Em crianças, o
doppler transcraniano é capaz de detectar altos fluxos sanguíneos em
vasos que irrigam o encéfalo, o que está relacionado ao aumento do risco
de isquemia, permitindo o início de esquema de transfusão precoce
nesses indivíduos. 
 
Complicações hepatobiliares: a formação de cálculos biliares é
uma complicação típica desses adultos, e acontece devido à
excreção permanente e alta de bilirrubina. A colecistectomia está
recomendada mesmo nos pacientes assintomáticos devido ao alto
risco de intercorrências. 
 
Outros problemas são a falcização intra-hepática detectada pela alteração
dos marcadores hepáticos e a hemossiderose secundária às
transfusões. 
 
Há um quadro denominado síndrome do quadrante superior direito, no
qual há hiperbilirrubinemia extrema, aumento do fígado, febre e muita
dor. Possui como diagnósticos diferenciais pancreatite, colecistite,
hepatite aguda, crise dolorosa e sequestro hepático. O tratamento
consiste em transfusões seriadas com o intuito de alcançar hemoglobina
S menor que 10%, sendo de difícil controle nos adultos. 
 
Complicações genitourinárias: o rim talvez seja o órgão mais
suscetível à falcização e consequente infarto medular. A
manifestação mais comum é a hematúria, com resolução simples
com repouso e hidratação, com poucos casos necessitando de
transfusão. Proteinúria também pode ocorrer, e o uso de IECA deve
ser considerado.
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CM 93
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Outra complicação comum é o priapismo, resultante do fechamento dos
corpos cavernosos e esponjosos pelas hemácias falcizadas, impedindo o
esvaziamento do pênis e mantendo-o ereto. Pode se apresentar de duas
formas: aguda ou intermitente. A forma aguda é uma ereção prolongada
dolorosa com duração de horas, enquanto a forma intermitente se
apresenta por meio de episódios variáveis, com duração de minutos, que
podem acontecer até várias vezes ao dia. O tratamento é feito com
repouso, hidratação, analgesia e indicação de transfusão em casos graves
(almejando HbS menor que 30%). Caso esse tratamento não seja
resolutivo, é necessária intervenção cirúrgica, com risco de disfunção
erétil comosequela. 
 
Complicações oftalmológicas: envolvem comprometimento das
conjuntivas, infartos orbitários, hemorragia retiniana e retinopatia
proliferativa. O seguimento oftalmológico desde a infância pode
prevenir cegueira e progressão das alterações. 
Complicações osteoarticulares: a forma mais comum de
acometimento é a osteonecrose asséptica de cabeça de fêmur,
afetando até 10% dos doentes com hemoglobinopatia SS e 50% dos
SC. Ocorre com maior frequência em pacientes mais velhos, com
deleção do gene alfa da globina, com mais episódios dolorosos e
baixos níveis de hemoglobina. O tratamento é a analgesia associada
a redução da carga no membro comprometido, ou até mesmo
cirúrgico. Pode haver também necrose de corpos vertebrais e
úmero, bem como desenvolvimento precoce (a partir dos 18 anos)
de osteoporose. 
Complicações cutâneas: os pacientes podem apresentar úlceras
nos terços inferiores das pernas, principalmente nos maléolos. É
uma complicação com grande morbidade e de difícil controle, pois
envolve repouso prolongado, antibioticoterapia e higiene local
constante. Diversos outros tratamentos são propostos para casos
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crônicos, mas sem eficácia comprovada. Além disso, é importante o
alerta para a osteomielite. 
Figura 31. Úlceras crônicas em paciente falciforme, no terço inferior dos membros
inferiores.
Complicações obstétricas: atualmente, as complicações nesse
subgrupo de falcêmicos está próximo ao da população geral, mas
quando ocorrem podem ser: aborto espontâneo, restrição do
crescimento intrauterino, infecções, insuficiência cardíaca
congestiva, trombose, pré-eclâmpsia e dor óssea.
 
Para minimizar os riscos, a gestante deve ser acompanhada de perto e
seu trabalho de parto conduzido para ter o menor tempo e esforço
possível. Não há segurança em manter o uso de hidroxiureia, e nem
tampouco evidências robustas acerca de transfusão profilática. 
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TRATAMENTO
 
Como vocês puderam perceber, esses pacientes são muito complexos e
exigem um atendimento regular e especializado por equipe
multidisciplinar. O cuidado contínuo é necessário, tanto através do uso de
medicações, dentre elas o ácido fólico e a hidroxiureia, quanto pelo
controle de infecções, crises e complicações.
 
O tratamento visa a qualidade de vida do doente. O transplante de
medula óssea aparentado é a única forma de tratamento curativo até o
momento, mas está indicado somente para casos graves com um doador
compatível na família. 
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Promover o aumento da disponibilidade de hemoglobina fetal é uma
forma importante de controle das crises. Para isso, temos disponíveis
algumas medicações, como a hidroxiureia e a azacitidina.
 
A hidroxiureia é capaz de induzir aumento dos níveis de hemoglobina
fetal por mecanismo não completamente elucidado, com consequente
redução da falcização e dos níveis de hemólise. Com menos hemólise
acontecendo no organismo, menor é o consumo de óxido nítrico
intravascular, permitindo que ocorra a vasodilatação. Outros efeitos da
hidroxiureia são a redução na contagem de leucócitos e a adesão celular,
diminuindo assim o processo inflamatório dos pacientes falcêmicos. 
 
Indicações de uso da hidroxiureia incluem: 
Crises álgicas frequentes.
Anemia sintomática grave.
Síndrome torácica aguda prévia.
AVC prévio.
Desde a infância, alguns cuidados para prevenir infecções são
necessários. Os pacientes falcêmicos precisam manter toda a carteira de
vacinação atualizada, principalmente contra pneumococo, hemófilo e
meningococo, devido à asplenia funcional. Também precisam receber
vacina para influenza anual. 
 
Todas as crianças com doença falciforme (SS, SC e S-Beta/talassemia)
devem receber penicilina profilática (oral ou benzatina a cada 21 dias)
desde os 3 meses até pelo menos 5 anos.
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Muitos pacientes irão necessitar de transfusões, seja no manejo crônico
ou nas crises e complicações. Porém, existem riscos associados, como
aloimunização, contaminação e reações transfusionais, além de causarem
acúmulo de ferro. Por isso, as indicações de transfusões simples ou de
troca objetivando HbS menor que 30% são selecionadas e devem ser
seguidas. 
Figura 32. Transfusão no paciente com anemia falciforme.
CM 98
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TALASSEMIAS
 
INTRODUÇÃO
 
As talassemias representam os defeitos hereditários da hemoglobina
mais prevalentes, além de serem a doença genética mais comum no
mundo. Estas desordens tipicamente causam alteração QUANTITATIVA,
CM 99
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isto é, produção reduzida ou ausente da(s) cadeia(s) alfa ou beta da
hemoglobina.
 
Já vimos acima a composição normal da hemoglobina. Aproveite para
relembrar:
 
Hemoglobina A (alfa-2 beta-2) = 97%.
Hemoglobina A2 (alfa-2 delta-2) = 2%.
Hemoglobina F (alfa-2 gama-2) = 1%.
FISIOPATOLOGIA
 
Existem dois subtipos de talassemias: a alfa e a beta talassemia. São
caracterizadas pela redução ou ausência de uma determinada cadeia de
globina, levando ao acúmulo e efeitos tóxicos da cadeia que continua
sendo produzida normalmente.
 
Como os próprios nomes sugerem, na beta-talassemia, a cadeia beta é a
que tem sua produção reduzida. Já na alfa-talassemia, isso ocorre com a
cadeia alfa.
 
Os mecanismos pelos quais a diminuição da síntese de uma cadeia da
hemoglobina leva à anemia são:
 
Diminuição da síntese de hemoglobina.
Acúmulo da cadeia de globina que está sendo produzida
normalmente e acaba ficando em excesso. Isto leva à formação de
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1. 
2. 
CM 100
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homotetrâmeros (quatro cadeias do mesmo tipo) insolúveis, que se
precipitam e formam corpos de inclusão tóxicos, que matam o
precursor eritroide em desenvolvimento ainda na medula óssea.
Este é o fenômeno da eritropoiese ineficaz (hemólise dentro da
própria medula óssea).
Estes mesmos corpúsculos de hemoglobina precipitada podem
continuar presentes dentro da hemácia circulante, que é então
retirada de circulação pelo baço, gerando hemólise crônica
extravascular.
 
Como já sabemos, hemácias com pouca hemoglobina são hipocrômicas
e microcíticas. Além disso, a ocorrência de eritropoese ineficaz leva ao
aumento de absorção intestinal de ferro, por mecanismos não muito
esclarecidos, o que pode causar hemocromatose mesmo na ausência de
reposição inadvertida de sulfato ferroso ou de transfusões – fenômeno da
hemocromatose eritropoiética. 
 
Estes dois parâmetros (anemia microcítica + hiperferremia) nos fazem
lembrar de outro diagnóstico diferencial importante: a anemia
sideroblástica. Por isso, na dúvida entre estes diagnósticos (AS x
talassemia) uma eletroforese de hemoglobina deve ser solicitada. 
BETA-TALASSEMIAS
 
Na beta-talassemia, a diminuição da cadeia beta leva à falha da
produção do tetrâmero alfa-2 beta-2 da hemoglobina A, reduzindo a
quantidade de hemoglobina A em cada hemácia. O resultado é a
formação de hemácias microcíticas/hipocrômicas e hemácias em alvo. 
 
3. 
CM 101
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A alteração genética está no gene da cadeia beta, que possui dois lóci
(um de origem materna e outro de origem paterna), e leva à diminuição
da quantidade de cadeia beta produzida.
 
Com isso, o indivíduo ou não produz nada ou muito pouca cadeia beta.
Estas mutações genéticas podem determinar dois tipos de genes beta-
talassêmicos: um incapazde produzir cadeia beta (gene beta 0) e um que
produz uma pequena quantidade de cadeia beta (gene beta +). 
 
Assim, os genótipos possíveis são: 
β/β: pessoa normal.
β0/β0 e β+/β0: beta-talassemia major – não produz ou produz
muito pouca cadeia beta.
β+/β+: beta-talassemia intermedia – produz pouco a cadeia beta.
β0/β e β+/β: beta-talassemia minor – produz um pouco abaixo do
normal.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 
A intensidade dos sintomas depende do grau de produção da cadeia
beta, assim como da coexistência de outras anormalidades.
 
Beta-talassemia Major – Anemia De Cooley
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CM 102
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Nesse subtipo, os sintomas ficam evidentes após os primeiros seis meses
de vida, conforme os níveis de HbF começam a declinar. É caracterizada
por anemia grave, com Hb entre 3,0 e 5,0 g/dl.
 
As principais manifestações clínicas são:
Icterícia (anemia hemolítica).
IC de alto débito e hipertensão pulmonar (a principal causa de óbito
nesses pacientes é a IC descompensada).
Deformidades ósseas devido à hipertrofia da medula óssea
secundária à eritropoese ineficaz: proeminência dos maxilares e
aumento da arcada superior com separação dos dentes e bossa
frontal, levando à “fácies talassêmica” ou “fácies de esquilo”.
Fraturas patológicas por adelgaçamento da cortical de ossos longos
e vértebras por expansão da medula óssea.
Baixa estatura, retardo de crescimento, disfunção endócrina,
susceptibilidade a infecções (pela asplenia).
Litíase biliar (cálculos de bilirrubinato de cálcio) e úlceras maleolares
pela hemólise crônica.
Hepatoesplenomegalia pela hemólise crônica e eritropoese
extramedular (a anemia severa leva ao aumento da liberação de
eritropoetina e consequente hiperplasia eritroide, que pode ser
exuberante e produzir tecido eritropoiético no fígado e no baço).
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CM 103
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Hemocromatose por transfusão e por aumento da absorção
intestinal de ferro, aumentando o risco de cirrose hepática e de
carcinoma hepatocelular.
Aumento no risco de reações transfusionais e doenças infecciosas
devido às transfusões constantes.
Infecções por Yersinia enterocolítica: associada com a sobrecarga de
ferro e com a quelação dele.
RX de crânio: hair-on-end – reflexo da expansão medular.
Osteoporose é comum (o mecanismo ainda não é bem explicado).
Figura 33. Rx crânio com o aspecto de “hair-on-end”, caracterizado por reação periosteal e
alongamento trabecular. Fonte: https://radiopaedia.org/cases/thalassaemia-with-hair-on-
end-sign-1
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https://radiopaedia.org/cases/thalassaemia-with-hair-on-end-sign-1
https://radiopaedia.org/cases/thalassaemia-with-hair-on-end-sign-1
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Talassemia Intermedia
 
Aqui o quadro é mais brando do que o descrito para a anemia de Cooley,
pois estes pacientes possuem uma produção intermediária de cadeia
beta pelos eritroblastos. 
 
Frequentemente, o diagnóstico é feito na adolescência ou idade adulta.
A maioria se apresenta com esplenomegalia e expansão óssea
proeminente. Quando há eritropoese ineficaz significativa, pode ocorrer
hiperabsorção de ferro, levando a sobrecarga de ferro mesmo sem
transfusões.
 
A Hb costuma ficar na faixa entre 8 e 10 g/dl. O crescimento,
desenvolvimento e fertilidade são preservados. Esses pacientes têm 
maior risco de trombose que na talassemia major, sendo que os
esplenectomizados têm risco ainda mais elevado.
Talassemia Minor
 
Os pacientes costumam ser assintomáticos, podendo apresentar anemia
microcítica leve (Hb entre 9 e 11 g/dL). 
 
Os principais indícios para o diagnóstico são: microcitose (VCM
geralmente 1.000 mg/dl e ferro hepático > 3 mg/g.
Ácido fólico pode ser útil.
Esplenectomia é indicada quando as necessidades transfusionais
aumentam > 50% em um ano. Em geral, após os 5 anos de idade
para diminuir o risco de sepse por encapsulados. Não esquecer a
vacinação antipneumocócica! 
Transplante de medula óssea alogênico é o único tratamento
curativo.
ALFA TALASSEMIAS
 
Nesta patologia, o problema está na produção da cadeia alfa.
 
Existem dois genes da cadeia alfa da globina em cada par do
cromossoma 16, com 2 alelos de origem materna e 2 de origem paterna.
As alfa talassemias resultam da deleção de um ou mais genes alfa. 
 
Assim, os genótipos possíveis de se encontrar são:
𝛂𝛂/𝛂𝛂: indivíduo normal.
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
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CM 107
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𝛂𝛂/𝛂– (1 deleção): carreador assintomático.
𝛂𝛂/-- (2 deleções): alfa talassemia minor (heterozigoto alfa 0).
𝛂-/𝛂- (2 deleções): alfa talassemia minor (heterozigoto alfa +).
𝛂-/-- (3 deleções): > doença da hemoglobina H (alfa talassemia
intermedia).
--/--(4 deleções): hidropsia fetal.
 
Apenas se há 3 deleções (doença da Hb H) ou 4 deleções (hidropsia fetal),
há sintomas da doença.
 
Assim como na beta-talassemia, o desequilíbrio na síntese de globinas
resulta em diminuição da síntese de hemoglobina e com isto, anemia
microcítica e hipocrômica.
 
O excesso de cadeias gama e beta formam tetrâmeros chamados
hemoglobina de Bart (4 cadeias gama) e Hemoglobina H (4 cadeias
beta), respectivamente. Como estes tetrâmeros são mais solúveis, a
formação de corpúsculos de inclusão é menos frequente do que na beta
talassemia. Assim, apesar de ser uma anemia hemolítica, não existe muita
eritropoese ineficaz.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 
Os sintomas variam conforme o subtipo e genótipo.
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CM 108
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Anemias e Hemoglobinopatias 
 
Hidropsia Fetal: ao contrário da beta-talassemia (que se manifesta
após os 6 meses de vida – pela proteção conferida pela Hb Fetal), a
alfa talassemia pode se manifestar tanto na vida fetal como na vida
pós-natal.
 
A ausência de cadeias alfa (—/—) é incompatível com a vida
extrauterina, levando ao nascimento de natimorto ou bebê com
hidropsia fetal, que rapidamente evolui a óbito.
 
Frente à ausência de cadeias alfa, há junção das cadeias gama em
tetrâmeros γ4, ou hemoglobina de Bart. Esta hemoglobina é solúvel e
não precipita, porém, possui altíssima afinidade pela molécula de O2,
sendo incapaz de liberá-la aos tecidos. Isso leva à hipóxia tecidual severa,
resultando em edema, insuficiência cardíaca congestiva e morte.
 
Doença da Hemoglobina H: há anemia, mas, a criança nasce sem
maiores problemas. Isso ocorre pelaausência de 3 genes.
 
Os tetrâmeros de cadeias beta (hemoglobina H) são instáveis, causando
precipitação dentro de algumas células circulantes, o que leva à hemólise
: há anemia hemolítica moderada a grave.
 
Alfa talassemia minor: cursa sem sintomas, apenas alterando
hemograma (hipocromia e microcitose), sem grandes significados
clinicamente.
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CM 109
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PARTE 5: ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 
Estamos de olho em você que já leu o título e está querendo guardar a
apostila pra ver esse tema “depois” (das provas de residência). Respira e
não pira! Vamos trazer conceitos de forma direta, simplificada e da forma
que vai cair na sua prova.
 
Este é um grupo de doenças bastante extenso, mas que apresenta uma
característica em comum: são anemias HIPERPROLIFERATIVAS. 
 
As causas de anemias hiperproliferativas são hemólise e sangramentos
agudos. Vamos abordar apenas as hemolíticas aqui. A anemia falciforme
e as talassemias também são marcadas por hemólise, mas já discutimos
elas nessa apostila.
 
CM 110
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Frente a destruição periférica das hemácias, há aumento da produção de
eritrócitos, aumentando o número de formas jovens na circulação, ou
seja, RETICULOCITOSE.
 
E se o processo hemolítico for leve? Daí, há capacidade medular de
compensação e pode não ocorrer anemia. Porém, uma situação de
equilíbrio como esta pode acabar caso ocorra qualquer sobrecarga ao
sistema hematopoiético, levando a diminuição da produção de hemácias
e a anemia intensa. 
 
De uma forma ou de outra, não importa qual a causa ou etiologia, há
alguns achados clínicos e laboratoriais comuns que indicam hemólise.
Vamos relembrar quais são:
 
Clínica: anemia, icterícia, esplenomegalia, litíase biliar.
Reticulocitose.
Hiperbilirrubinemia indireta, LDH elevado, haptoglobina reduzida.
Aumento na excreção de urobilinogênio.
Hemossiderina e hemoglobina na urina (hemólise intravascular).
MO: hiperplasia eritroide.
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CM 111
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Antes de mergulharmos nos diagnósticos etiológicos, precisamos definir
grandes 
grupos para não confundir na hora da prova. As anemias hemolíticas
podem ser classificadas em:
 
Intravascular x extravascular: a intravascular é aquela em que,
como o próprio nome diz, há destruição de hemácias dentro dos
vasos sanguíneos. Geralmente devido trauma mecânico, destruição
por complexo autoimune, pelo sistema complemento ou por fatores
tóxicos. A hemoglobina é então reabsorvida pelos túbulos proximais
renais e quando essa reabsorção atinge sua capacidade máxima, o
excesso é excretado na urina. Deve ser diferenciada da
mioglobinúria e hematúria. Já na hemólise extravascular, as
hemácias são retiradas do sangue por macrófagos localizados
principalmente no baço, sendo este o tipo mais comum de
hemólise. 
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CM 112
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Imunes x não imunes: o grande fator diferencial será o teste de
Coombs. Um Coombs direto positivo indica mecanismo imune
(raramente pode ocorrer anemia imune com teste de Coombs
negativo). 
 
E como podemos diferenciá-las? Através da história e exame clínico.
Devemos estar atentos à história familiar de anemia, seja por herança
genética, secundária ao uso de medicamentos, por esplenomegalia
congestiva etc. Além disso, a avaliação do esfregaço de sangue periférico
pode ser bastante útil.
 
Congênitas x adquiridas: as condições congênitas são defeitos
intrínsecos das hemácias e podem acontecer na membrana, nos
complexos enzimáticos ou na própria hemoglobina. A exceção é
de uma doença mais rara (e famosa em questões difíceis) a
hemoglobinúria paroxística noturna, que é uma condição intrínseca
adquirida. 
 
As condições adquiridas, no entanto, ocorrem por defeitos extrínsecos das
hemácias. Se esses defeitos acontecem na microcirculação, chamamos
de microangiopatias; se na macro, macroangiopatias.
 
Agora sim… vamos discutir um pouco sobre os principais tipos de anemia
hemolítica.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES – AHAI
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CM 113
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DEFINIÇÃO
 
É uma desordem de origem idiopática ou secundária a doenças
autoimunes, ou drogas. Ocorre a formação de anticorpos contra
antígenos presentes nas membranas das hemácias, permitindo a
destruição dessas células pelo sistema reticuloendotelial no baço e no
fígado. 
 
A AHAI é a etiologia mais comum de anemia hemolítica adquirida (exceto
em países em que a malária é endêmica), sendo mais frequente em
mulheres, sua incidência aumenta com a idade, ficando mais frequente
após os 50 anos. 
FISIOPATOLOGIA
 
A AHAI acontece por anticorpos quentes (IgG) ou anticorpos frios (IgM):
mas o que isso quer dizer? A definição dessa classificação surge pela
temperatura na qual os anticorpos se ligam aos antígenos da membrana
da hemácia de forma ideal: 37 °C oumicroesferócitos e 
policromatofilia em caso de anticorpos quentes e aglutinação
espontânea, mas pobre em microesferócitos na por anticorpos frios.
TRATAMENTO
 
O tratamento é necessário quando a anemia é intensa e acontece por
hemólise (não anemia de outra causa). É baseado em: 
 
Glicocorticoides: cerca de 25% dos pacientes apresentam remissão
completa e estável com o uso de glicocorticoides, sendo, na anemia
hemolítica por anticorpos quentes, a primeira linha para
tratamento. 50% dependerão de doses baixas contínuas e 25% não
responderá ou o fará transitoriamente, ou ainda não será capaz de
tolerar o corticoide. A droga de preferência é a prednisona na dose
de 1 a 1,5 mg/kg/dia e espera-se uma resposta adequada em 3-4
semanas. 
 
Embora não haja uma duração de tratamento bem estabelecida,
costuma-se manter até a hemoglobina normalizar e depois desmamar
lentamente, ao longo de semanas a meses, para então suspender. Não
estão indicados para a AHAI por anticorpos frios.
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CM 117
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Esplenectomia: está indicada nos pacientes que não respondedores
aos glicocorticoides ou que apresentam recaídas durante o
desmame. Remissão completa pode ser observada em até 2/3 dos
casos e costuma ser duradoura. 
 
Também não é indicada para a AHAI por anticorpos frios - lembrem que
nela a hemólise é intravascular ou no fígado!
 
Anticorpos monoclonais e imunossupressores: são indicados para
pacientes refratários à corticoterapia e nos quais a esplenectomia
está contraindicada. 
 
Principal droga: rituximab (anti-CD20). Outros anticorpos monoclonais
ainda em fase de experimentação seriam alemtuzumab (anti-CD52) e
natalizumab (alfa4 integrina).
 
Outras drogas: azatioprina, ciclosporina, micofenolato, imunoglobulina
(tornaram-se agentes de terceira linha com o advento do rituximab). 
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CM 119
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ANEMIAS HEMOLÍTICAS NÃO IMUNES
(HEREDITÁRIAS)
 
Nesse grupo temos as anemias por defeitos na membrana eritrocitária e
por alterações enzimáticas.
 
DEFEITOS DE MEMBRANA
 
CM 120
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Aqui há alterações na forma e flexibilidade das hemácias que levam à sua
destruição. 
 
Incluem: 
Esferocitose hereditária.
Eliptocitose hereditária.
Piropoiquilocitose hereditária.
Estomatocitose hereditária.
 
A membrana do eritrócito é sustentada por um citoesqueleto proteico,
como podemos ver na figura abaixo. O principal componente desse
citoesqueleto é a espectrina, uma proteína helicoidal formada por cadeias
alfa e beta, que interage com outra proteína chamada actina. Essa
interação é o que mantém a rede - por “forças horizontais” e é reforçada
pela proteína 4.1. As “forças verticais”, responsáveis pela ancoragem das
fibras de espectrina na membrana eritrocitária, ficam a cargo da
anquirina - uma “ponte” entre a espectrina e a proteína banda 3
(glicoforina).
ESTRUTURA DA MEMBRANA ERITROCITÁRIA
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Figura 35. Citoesqueleto da membrana eritrocitária. Fonte: https://slideplayer.com.br/slide/
9515464/
Quando há defeitos nas “forças verticais” temos a esferocitose
hereditária, mas, se esses defeitos acontecem geneticamente nas “forças
horizontais” o que acontece é a eliptocitose hereditária e suas variantes.
 
O citoesqueleto eritrocitário garante não só a forma bicôncava das
hemácias, mas, também, confere sustentação e maleabilidade a elas. Essa
deformabilidade é extremamente necessária para a passagem
eritrocitária através dos sinusoides esplênicos.
 
Vamos falar agora dos quatro principais tipos de defeitos de membrana.
Para as provas, foquem na esferocitose hereditária.
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
 
CM 122
https://slideplayer.com.br/slide/9515464/
https://slideplayer.com.br/slide/9515464/
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A esferocitose é caracterizada por hemácias em forma de esferas
(esferócitos). Por esse motivo, elas se tornam pouco flexíveis e
osmoticamente frágeis. 
 
A fisiopatologia envolve defeitos em moléculas do citoesqueleto da
membrana da hemácia: anquirina e espectrina. Esses defeitos levam a
falha na deformação das células, dificultando a passagem pelos cordões
de Billroth. O resultado é a fagocitose pelos macrófagos, levando à
anemia hemolítica.
QUADRO CLÍNICO
 
As manifestações clínicas podem ser várias: os pacientes podem ser
assintomáticos ou até ter anemia hemolítica intensa. Quando
assintomáticos ou com manifestações leves, o diagnóstico pode ser feito
só na adolescência ou na fase adulta, quando os pacientes desenvolvem
litíase biliar por cálculos pigmentados, por exemplo. Um achado típico é a
esplenomegalia sintomática, levando à saciedade precoce, dor em
hipocôndrio esquerdo e hiperesplenismo. 
 
Assim como vimos na anemia falciforme, podem ocorrer também crise
aplástica (pelo parvovírus B19), crise hiper-hemolítica e crise
megaloblástica (pela deficiência de ácido fólico).
 
Os pacientes com hemólise grave podem apresentar hematopoiese
extramedular levando à formação de massas próximas às vértebras
visíveis em radiografias (simulando neoplasias).
CM 123
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DIAGNÓSTICO
 
Na avaliação diagnóstica, há presença dos marcadores de hemólise
(aumento de bilirrubina indireta e LDH, redução de haptoglobina,
reticulocitose). No esfregaço de sangue periférico, podemos encontrar os
esferócitos (hemácias arredondadas e sem palidez central). Lembrar do
diagnóstico diferencial deles, principalmente com anemia hemolítica
autoimune. 
Figura 36. Esfregaço sanguíneo mostrando os esferócitos, hemácias arredondadas, sem
palidez central (seta vermelha). Fonte: https://ficherodehematologia.wordpress.com/
2016/10/15/esferocitos/
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https://ficherodehematologia.wordpress.com/2016/10/15/esferocitos/
https://ficherodehematologia.wordpress.com/2016/10/15/esferocitos/
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Deve-se levar em consideração a história familiar de anemia e/ou
esplenectomia e o teste de Coombs, que na esferocitose hereditária é
negativo. No hemograma, o CHCM é aumentado, de forma clássica, pela
desidratação celular. 
 
O exame confirmatório é o teste da fragilidade osmótica, que utiliza
soluções salinas gradativamente mais hipotônicas. Na esferocitose há lise
gradativa de hemácias porque os microesferócitos são exageradamente
sensíveis à hipo-osmolaridade, por terem uma área de superfície
pequena em relação ao volume eritrocitário.
 
Já existem alguns estudos moleculares que permitem a detecção das
mutações associadas à esferocitose hereditária, contudo, seu uso ainda é
restrito. 
TRATAMENTO
 
O tratamento deve incluir suplementação profilática de ácido fólico,
porém a terapêutica definitiva é a esplenectomia, que leva à melhora da
anemia na maioria dos pacientes (apesar de não tratar o defeito,
persistindo a esferocitose). A indicação da esplenectomia é para pacientes
sintomáticos e deve ser realizada após os cinco anos, diminuindo assim o
risco de infecções graves por micro-organismos encapsulados. 
ELIPTOCITOSE HEREDITÁRIA
 
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A eliptocitose é uma doença autossômica dominante em que há defeito
na síntese de espectrina ou da proteína 4.1 (proteínas do citoesqueleto
das hemácias). As hemácias formadas assumem forma de elipse
(eliptócitos), que ocupam mais de 60% das hemácias no esfregaço de
sangue periférico.
 
Em geral, a anemia é leve a moderada e sem grande componente clínico,
sem necessidade de tratamento. Quando indicado,também é a
esplenectomia, embora a resposta seja menor que na esferocitose.
PIROPOIQUILOCITOSE HEREDITÁRIA
 
Relacionada à eliptocitose, a piropoiquilocitose hereditária têm hemácias
com formas bizarras, que se sofrem hemólise - geralmente grave - em
temperaturas elevadas. Normalmente, é diagnosticada precocemente
devido a seu quadro exuberante. É apenas parcialmente responsiva à
esplenectomia. 
ESTOMATOCITOSE HEREDITÁRIA
 
Diferentemente das outras patologias citadas anteriormente, o paciente
com estomatocitose hereditária tem risco aumentado de eventos
tromboembólicos pós-esplenectomia, não estando indicado este
procedimento a não ser em casos de anemia grave.
CM 126
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DEFEITOS ENZIMÁTICOS
 
Durante o processo de maturação, os glóbulos vermelhos perdem o
núcleo, ribossomos e mitocôndrias, e assim, perdem também a sua
capacidade de sintetizar proteínas e de realizar fosforilação oxidativa. Para
sobreviver, a hemácia madura passa a depender de dois grupos
enzimáticos que trabalham de forma ininterrupta, cíclica, para fornecer
energia e proteger a hemácia do estresse oxidativo.
 
Para a geração de energia a partir da glicólise, temos as enzimas do ciclo
de Embden-Meyerhof. Quanto à ação antioxidante, temos o ciclo das
pentoses ou via da hexose monofosfato. A princípio, esses nomes
parecem um tanto complexos... Podem até ser. Mas para a prova e para a
vida prática, os detalhes fisiológicos são menos importantes. Na verdade,
a ideia que deve ficar é: na ausência de enzimas fundamentais dessas
CM 127
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duas vias, a hemácia terá sua vida encurtada e morrerá (hemólise).
Resumindo, duas enzimas principais podem não estar presentes, o que
precisamos é identificá-las! 
DEFICIÊNCIA DE PIRUVATO CINASE (PK)
 
É a principal enzima do ciclo de Embden- -Meyerhof, o ciclo da energia.
Na prova, não há muitas dicas, constando simplesmente no diagnóstico
diferencial de qualquer forma de anemia hemolítica, especialmente
naquelas em que não se chega a nenhum diagnóstico. O paciente pode
ter hemólise de leve a grave, seja no período neonatal ou ao longo da
vida.
 
A esplenectomia costuma melhorar a clínica desses pacientes e a
reposição de ácido fólico geralmente é necessária. Existe na literatura o
relato de um paciente curado com transplante de medula óssea. Mas se
cair uma questão sobre enzimopatia, é pouco provável que seja sobre a
PK, mas sim a que aparece a seguir!
DEFICIÊNCIA DE G6PD
 
É a desordem no metabolismo da hemácia mais frequente. O gene que
carrega essa alteração está no cromossomo X, e por isso, é mais comum
em homens, que herdam o gene afetado de suas mães, geralmente
portadoras assintomáticas. 
 
A hemólise ocorre por falha na geração de NADPH, levando a níveis
insuficientes de glutation reduzido. Isto deixa o eritrócito susceptível à
oxidação da hemoglobina por radicais oxidativos, como peróxido de
hidrogênio.
CM 128
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Anemias e Hemoglobinopatias 
 
A hemoglobina desnaturada se agrega e forma os corpúsculos de Heinz
dentro do eritrócito. Algumas proteínas de membrana também são
oxidadas e com isso ocorre diminuição da deformabilidade celular.
Células que contêm corpúsculo de Heinz são destruídas parcial ou
completamente no baço, resultando em células mordidas (bite cells –
visualizadas no esfregaço do sangue periférico) e em hemólise. 
Figura 37. Imagem de hemácias com corpúsculos de Heinz (setas azuis). Fonte: https://
lgbm.ufms.br/servicos/exames-laboratorias/exames-laboratoriais-para-o-diagnostico-das-
hemoglobinopatias/pesquisa-de-corpos-de-heinz/
CM 129
https://lgbm.ufms.br/servicos/exames-laboratorias/exames-laboratoriais-para-o-diagnostico-das-hemoglobinopatias/pesquisa-de-corpos-de-heinz/
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Figura 38. Células mordidas ou bite cells: achado típico da deficiência de G6PD. Fonte: 
https://www.hemoglobinopatias.com.br/novcient/hbinstaveis.html.
A gravidade da anemia hemolítica nos pacientes com deficiência de
G6PD depende do tipo do defeito, dos níveis de atividade da enzima nos
eritrócitos e do grau de estresse oxidativo. 
 
Ela pode ser primeiramente percebida durante eventos clínicos agudos
que aumentam o stress oxidativo (crises hemolíticas), como infecções,
cetoacidose diabética e uso de drogas oxidativas. 
 
As drogas mais comuns são: sulfas, nitrofurantoína, dapsona, primaquina
e naftaleno (ingestão acidental de “bolinhas de naftalina”). As questões
costumam cobrar alguma dessas!
 
Nos casos mais graves (atividade enzimáticaestimuladores de colônias, como, por exemplo, a
eritropoetina para a linhagem eritroide e o GM-CSF para granulócitos e
monócitos. 
 
Uma vez formadas, essas células têm tempo de vida, sendo a média de
120 dias para as hemácias, 7-10 dias para as plaquetas e 6-8 horas para os
granulócitos. Os linfócitos são mais duradouros, vivendo por anos. 
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Figura 2. Hematopoiese iniciada em uma célula totipotente que dá início a linhagem
mieloide e linfoide, com a maturação progressiva até o surgimento das células maturas
(neutrófilos, macrófagos, plaquetas, eritrócitos e linfócitos).
Além destes fatores estimulantes, para que a formação da hemácia e da
hemoglobina ocorra, necessitamos de alguns nutrientes como ferro,
vitamina B12, ácido fólico. Por isso, a falta destes nutrientes também pode
ter relação com um quadro de anemia.
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Em resumo, toda hemácia é proveniente da medula óssea, através da
eritropoiese/hematopoiese. O rim saudável produz a eritropoietina 
(pela célula tubular proximal), que estimula as células da medula óssea a
produzir mais hemácias. A célula precursora da hemácia na medula óssea
é o ERITROBLASTO.
 
Para se tornar uma hemácia, o eritroblasto passará por dois processos:
Perda do núcleo (hemácia é uma célula anucleada).
Formação de hemoglobina (proteína intracelular).
 
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Dessa forma, se dará a formação da hemácia, com a função de
“TRANSPORTAR HEMOGLOBINA”. Ao perder o núcleo e produzir
hemoglobina, o eritroblasto estará pronto para ganhar a Circulação, na
forma de RETICULÓCITOS (Hemácias imaturas). É isso mesmo, a medula
óssea lança na corrente sanguínea reticulócitos (ao invés de hemácias,
propriamente ditas). Após cerca de 24h os reticulócitos serão maturados
em hemácias (células menores e menos coradas). Por isso, dizemos que
os reticulócitos são marcadores de funcionamento da medula óssea.
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Figura 3. Princípios básicos da hematopoiese.
HEMOGLOBINA
 
A hemoglobina é uma proteína transportadora de oxigênio para os
tecidos, sendo produzida nas mitocôndrias das células vermelhas e
armazenada e transportada nas hemácias. 
 
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Sua constituição é de 4 globinas combinadas individualmente a uma
porção heme (para cada globina). Cada globina recebe uma
denominação pela letra do alfabeto grego (alfa, beta, gama, delta). A
porção heme é formada por quatro anéis aromáticos chamados
protoporfirinas, com um ferro ferroso no centro, que é capaz de ligar o
oxigênio, para permitir a ligação de 4 moléculas de oxigênio em cada
hemoglobina.
 
O normal é que o indivíduo possua a maioria das suas hemoglobinas
formadas por 2 cadeias alfas e 2 cadeias beta, configurando a
Hemoglobina A1 (97%), enquanto o restante é formado por 2 alfas e 2
deltas ( Hemoglobina A2 – 2%) e uma porção ínfima de 1% de
Hemoglobina fetal, formada por duas alfas e duas gamas. 
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Figura 4. Hemoglobina A1 (duas globinas alfa e duas beta), constitui a principal forma de
hemoglobina circulante.
Existem algumas anemias que se desenvolvem exatamente por
problemas na formação da hemoglobina, como a anemia
sideroblástica, a anemia ferropriva, a anemia de doença crônica, a
anemia falciforme e as talassemias. É importante saber reconhecer
essas condições e suas peculiaridades.
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Figura 5. Anemias com problemas na formação da hemoglobina.
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HEMOGRAMA
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Exame simples, que sempre é pedido e que poucas vezes é interpretado
de maneira correta. É o principal laboratório das anemias, embora para
diferenciar o tipo de anemia, necessitem de mais exames que serão
explicados em cada patologia. 
 
Os Índices hematimétricos possuem valores variáveis conforme a
referência do laboratório, mas de maneira geral podem ser representados
da seguinte forma:
 
Hematimetria (contagem de hemácias): 4,2 – 5,7 milhões/mm³.
Hemoglobina: 13,6 -16,9 g/dL (homens) e 11,9-14,8 (mulheres).
Hematócrito: 40-50% (homens) e 35-43% (mulheres).
 
Porcentagem do volume sanguíneo ocupado por eritrócitos.
É em média 3x o valor da hemoglobina.
 
VCM (volume corpuscular médio): 82,5-98 fL.
 
É o tamanho (volume) médio das hemácias
Classifica as anemias em Microcítica (VCM baixo) e Macrocítica (VCM
alto).
 
HCM (hemoglobina corpuscular média): 26-34 pg.
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É o conteúdo médio de hemoglobina em uma hemácia.
Classifica as anemias em Hipocrômica (HCM baixo) e Hipercrômica
(HCM alto).
 
CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média):
32,5-35,2.
 
É a concentração média de hemoglobinas por hemácia. 
É interpretada da mesma maneira que a hemoglobina corpuscular
média, 
por isso, frequentemente utilizamos somente o HCM.
 
RDW: 11,4-13,5%.
 
É a medida de variação do tamanho das hemácias.
Checa o grau de anisocitose. Quando elevado reflete muita
anisocitose, ou seja, hemácias de tamanhos diferentes.
 
Leucócitos: 4000-11.000/mm³.
Plaquetas: 150.000-450.000/mm³.
Reticulócitos: 0,5 – 2% do total de células vermelhas circulantes ou
40-100 x 10³/mm³ em números absolutos.
 
Estágio de maturação imediatamente anterior às hemácias.
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Avalia a produção de hemácias. 
ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO
 
Ao identificar anemia, deve ser coletada uma gota de sangue do
paciente, realizando o esfregaço na lâmina e visualização ao microscópio.
Essa avaliação permite muitas vezes fechar o diagnóstico devido às
alterações características nas hemácias, leucócitos e plaquetas. 
 
A poiquilocitose traduz aumento no número de hemácias com formato
anormal circulantes, chamadas de poiquilócitos.
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Figura 6. Poiquilócitos.
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Figura 7. Poiquilócitos e patologias relacionadas.
CLASSIFICAÇÃO
 
E como vamos iniciar a avaliação das anemias?
 
Olhe o número de reticulócitos, quando presente.
 
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Durante a fisiopatologia das anemias, temos uma queda de hemoglobina,
que cursa com hipoxemia tecidual e desencadeia uma reação endócrino-
metabólica como tentativa de compensação, promovendo aumento da
eritropoietina. O primeiro estímulo é um aumento de eritroblastos é um
aumento na secreção de reticulócitos. 
 
O aumento de reticulócitos é a tentativa do organismo em repor as
hemácias que estão sendo perdidas. Dessa maneira, a presença de
reticulocitose significa que houve uma perda de hemoglobinas e a
medula está funcionante, tentando compensar.
 
No entanto, na anemia essa resposta compensatória não é suficiente para
manter os níveis hematológicos. Essa incapacidade de compensar pode
ser culpa da medula óssea, ou não. Por isso as anemias são divididas
didaticamente em dois grandes grupos:
Anemia hiperproliferativas (a medula óssea consegue responder,
ainda que de forma insuficiente).
Anemias hipoproliferativas (o problema está na síntese, e a medula
óssea é incapaz de responder à queda de hemoglobina).
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Figura 8. Anemias hipo ou hiperproliferativas.
Você vai ver que para diagnóstico de reticulocitose utilizamos o valor
percentual de 2% (valores acima disso indicamreticulocitose, e menores
indicam reticulócitos normais). Dessa forma, algumas vezes as bancas
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expressam o valor absoluto de reticulócitos, nestes casos são necessárias
correções na contagem de reticulócitos na anemia (IRC ou índice de
reticulócitos corrigidos), por tratar-se de uma porcentagem das hemácias.
Isso porque, o valor absoluto de reticulócitos está reduzido visto que o
número de hemácias também está, mas o que importa é o percentual.
Anemias moderadas a grave fazem com que os níveis de eritropoetina se
elevem muito, reduzindo o tempo de maturação reticulocitária, ou seja,
libera os reticulócitos da medula antes de estarem completamente
formados. Considerando essa variável, em casos em que o hematócrito
está abaixo de 30% é necessário dividir o IRC por dois.
Dessa forma, o primeiro passo é classificar a anemia como:
HIPERPROLIFERATIVA (medula responde).
 
Reticulócitos ou índice de reticulócitos corrigidos > 2%.
Ex.: anemia hemolítica, sangramento agudo.
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Ou
 
HIPOPROLIFERATIVA (medula não responde - falta combustível).
 
Reticulócitosa hepcidina é o porteiro e a ferroportina a
recepcionista. Se a casa está cheia, o porteiro se junta à
recepcionista e fecha a porta. Se a casa está vazia, o porteiro abre a
porta e a recepcionista ajuda na entrada. 
 
Regulação hematopoiética: a absorção é modulada conforme a
necessidade de eritropoiese. A eritropoiese acelerada aumenta a
absorção, mesmo com os depósitos de ferro cheios. Se a fábrica
precisa produzir mais, precisa ter mais insumo, simples assim!
 
Transporte e Excreção 
 
Após esse longo caminho, que foi bem simplificado para evitar que vocês
desistam, o ferro está no plasma! Aqui ele não pode andar sozinho, está
sempre acompanhado da transferrina que recebe o ferro vindo tanto do
enterócito, quanto dos depósitos e o transporta até seu destino, os
tecidos, para serem utilizados como insumo ou para armazenamento. A
entrada do ferro nos tecidos envolve a redução do ferro para Fe²+ para
então ser incorporado à protoporfirina, sintetizando o complexo heme. 
 
Não existem mecanismos fisiológicos de excreção do ferro, sendo o
mesmo perdido de maneira indireta. Uma das formas é por meio das
fezes, onde também são perdidas células epiteliais descamativas, assim
como pela descamação da pele, epitélio urinário , suor e a
menstruação. O que pode ocorrer também, é o aumento da necessidade
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de ferro fisiologicamente, como na gravidez e lactação e nas fases de
crescimento. 
Figura 11. O ciclo do ferro. O ferro é proveniente da dieta e é absorvido na porção proximal
do intestino delgado conforme a necessidade. Após ser absorvido no enterócito, precisa
da transferrina, enzima transportadora produzida pelo fígado para transportar o ferro até
a medula óssea (para ser adicionado à hemácia). A produção de transferrina pode
aumentar conforme a necessidade. A maioria do Ferro corpóreo é encontrado nas
milhares de hemácias como componente das hemoglobinas. O ferro que sobra é
armazenado principalmente com a proteína ferritina (estoque é acionado conforme
necessidade). Após, aproximadamente, 120 dias, as hemácias serão destruídas no baço
(hemocaterese). A hemoglobina será separada em globina (“haptada” pela haptoglobina 
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e eliminada) enquanto o grupamento HEME, será destruído em protoporfirina
(protoporfirina → biliverdina → bilirrubina indireta → bilirrubina direta) e ferro. Este ferro
pode retornar à medula óssea para nova produção de hemácias ou poderá ser
armazenado sob a forma de ferritina - este estoque de ferritina será acionado conforme
necessidade. Não existe uma via de eliminação fisiológica do ferro, daí a importância de
absorver pouco ferro. Ou seja, o ferro que entra não sai mais (exceto por sangramento ou
descamação da pele/mucosa). Por isso, a principal causa de anemia ferropriva é
sangramento crônico (especialmente no adulto e principalmente pelo trato
gastrointestinal). Fonte: https://www.ufrgs.br/colegiodeaplicacao/wp-content/uploads/
2020/09/102-Bioqui%CC%81mica-semana-26.pdf
Perda de Ferro
 
O balanço negativo do ferro, ocorre em etapas (ou seja, quando ele falta
no organismo, existe uma sequência de consumo priorizando a
manutenção da hematopoiese, dos níveis séricos e em última instância
dos próprios estoques):
Depleção dos estoques (queda na ferritina).1. 
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https://www.ufrgs.br/colegiodeaplicacao/wp-content/uploads/2020/09/102-Bioqui%CC%81mica-semana-26.pdf
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Aumento da transferrina para absorver mais ferro nos enterócitos.
Aumento do TIBC (capacidade total de combinação/ligação do
ferro), cada transferrina fica mais ávida pelo ferro.
Ferro sérico diminui.
Diminui a saturação da transferrina.
Anemia normocítica e normocrômica (inicialmente, o organismo
preza qualidade à quantidade).
Anemia microcítica e normocrômica.
Anemia microcítica e hipocrômica.
 
Essas etapas se devem à tentativa de manter a taxa de produção de
hemoglobina apesar da deficiência de ferro já estar acontecendo.
Primeiro o organismo depleta a ferritina, para depois comprometer os
níveis séricos de ferro e só depois haverá comprometimento na
produção eritrocitária. O contrário também é verdadeiro, com a
reposição de ferro, primeiro o organismo corrige a anemia, depois
aumenta a quantidade de ferro circulante e por fim, aumenta os estoques
de ferro (ferritina).
 
Perfil de Ferro
 
Dessa forma, entendemos quais são as variáveis analisadas no perfil de
ferro:
Ferritina (Índice mais sensível do metabolismo do ferro).
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Transferrina.
TIBC - Capacidade total de ligação de ferro.
 
Representa o mesmo que a transferrina (mas o TIBC é mais barato).
Ferro sérico.
Saturação da transferrina (ferro/TIBC). 
 
A saturação é diretamente proporcional ao ferro.
A saturação de transferrina representa em termos práticos o ferro
sérico. Ambos têm o mesmo comportamento.
QUADRO CLÍNICO
 
A deficiência de ferro é a causa de aproximadamente 75% dos casos de
anemia, sendo muito prevalente em mulheres na idade reprodutiva,
gestantes e crianças, assim como em estratos sociais mais baixos. A falta
deste metal está relacionada a um desequilíbrio entre ingestão, absorção
e aumento de demanda ou perda crônica. 
 
A anemia é o tipo de distúrbio do ferro mais comum na população
adulta e está relacionada à perda crônica de sangue, sendo as causas
mais comuns a hipermenorreia ou menorreia e perdas pelo trato
gastrointestinal. Cada ml de sangue perdido resulta em 0,5 mg de ferro a
menos no organismo. 
 
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Falta de ferro pode levar a uma redução na capacidade funcional de
vários sistemas orgânicos, tendo diversas consequências a depender da
fase de desenvolvimento do indivíduo. Crianças podem ter perdas
cognitivas e motoras, assim como adultos também podem apresentar
problemas comportamentais, de aprendizado e produtividade. Em
gestantes o feto pode sofrer com baixo peso, prematuridade e outras
complicações. 
 
Mas, como tudo isso ocorre de maneira gradativa, o corpo acaba por
adaptar-se, fazendo com que, em geral, as queixas sejam leves e passem
despercebidas diversas vezes. Por isso, atenção, na vida e na prova, para
relatos de fadiga, palidez cutaneomucosa, baixa tolerância ao exercício,
perversão alimentar ou pica (pagofagia é o hábito de mastigar gelo – cai
em prova relacionado à deficiência de ferro), baqueteamento digital,
coiloníquia (unhas em formato de colher), atrofia das papilas linguais
(glossite), estomatite ou queilite angular, disfagia e síndrome das pernas
inquietas. 
 
Pode ocorrer ainda a formação de membranas esofágicas que cursam
com disfagia, denominado Síndrome de Plummer-Vinson ou Patterson-
Kelly, apesar de ser raro isso pode vir nas provas! Essa também não é uma
condição patognomônica, podendo aparecer, por exemplo, no
hipotireoidismo.
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Figura 12. Sintomas Anemia Ferropriva.
Figura 13. Glossite (língua “inflamada”, sem papilas).
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Figura 14. Coiloníquia (unhas em formato de colher).
Figura 15. Queilite angular.
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DIAGNÓSTICO
 
O hemograma apresenta-se com hipocromia (HCM baixo) e microcitose 
(VCM baixo), associado ao aumento da anisocitose (RDW alto) e por
vezes, plaquetose. Com a manutenção da deficiência podem surgir
também poiquilocitose, eliptócitos, hemácias em charutoe
reticulocitopenia. Ou seja, para fixar: HB, HT, VCM e HCM baixos, RDW
aumentado, reticulócitos baixos e por vezes plaquetose e alteração no
formato das hemácias. 
 
Uma vez suspeitado, o padrão ouro para investigação de anemia
ferropriva é a avaliação dos estoques medulares de ferro através do
corante Azul da Prússia, porém por ser um exame invasivo e existirem
outros métodos disponíveis bem menos incômodos, não é recomendada
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a realização da punção medular para este fim. Então fazemos o quê?
Dosagem do famoso perfil de ferro. 
 
Ferritina sérica: é o estoque de ferro, sendo que a deficiência de
ferro é a única causa de ferritina muito reduzida, o que torna esta
dosagem específica. Porém, níveis baixos ou normais não excluem a
ferropenia como causa da anemia (baixo valor preditivo negativo),
visto que processos inflamatórios, infecção e malignidade podem
promover elevação desta proteína, mesmo na falta de ferro (ferritina
é um marcador inflamatório de fase aguda). Valores normais: 30-300
ng/mL ou 40-200 ng/mL (depende da referência).
Ferro sérico: é a fração que circula no plasma ligado à transferrina e
logicamente encontra-se reduzido nos quadros de anemia
ferropriva, mas ao contrário da ferritina, está reduzido em quadros
inflamatórios, por isso, deve sempre ser interpretado em conjunto
com outros marcadores. Valores normais: 75-150 mcg/dL para
homens e 60-140 mcg/dL para mulheres. 60-150 mcg/dL.
Transferrina: é a proteína transportadora capaz de levar
simultaneamente duas moléculas de ferro, estando sua produção
relacionada aos níveis de ferro. Quando os níveis estão baixos,
ocorre estimulação à produção de transferrina, na tentativa de
aumentar os estoques. Logo, este valor está aumentado na anemia
ferropênica. Também aumenta na gestação, uso de contraceptivo
oral e reduzido na inflamação, infecção, malignidade, desnutrição,
síndrome nefrótica e hepatopatia. 
TIBC (Capacidade Total de Ligação de Ferro – Total Iron Binding
Capacity): é a estimativa dos sítios de ligação disponíveis para o
ferro na transferrina, ou seja, é a dosagem indireta de transferrina.
Está alto na anemia ferropriva (ora, é só pensar que na anemia
ferropriva teremos mais transferrina e cada uma delas está mais
vazia, ou seja, além de termos mais transferrina, a capacidade delas
se ligarem ao ferro também aumenta). De maneira prática, a
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ferritina são carros disponíveis para realizar o transporte e o ferro são
os passageiros. Se eu tenho poucos passageiros, sobram carros, logo
a capacidade dos carros está aumentada. Valores normais: 250-450
mcg/dL ou 300-360 mcg/dL (depende da referência).
IST (Índice de Saturação de Transferrina): é um cálculo realizado a
partir da razão entre o ferro sérico e o TIBIC e encontra-se baixo na
deficiência de ferro (pense que se temos mais transferrinas e cada
uma delas está mais vazia, o índice de saturação estará mais baixo).
De maneira prática, pensando matematicamente, o numerador
diminui e o denominador aumenta na anemia ferropriva, logo o IST
também diminui. A saturação dos sítios de ligação da transferrina
está baixa quando têm menos ferro para se ligar – pensando
logicamente. Valores normais: 20-50%.
Figura 16. Hemograma e Perfil de Ferro na Anemia Ferropriva.
Dessa forma, o diagnóstico é estabelecido pelo hemograma
apresentando anemia, inicialmente normocítica e normocrômica (início),
que evolui com anemia hipocrômica e microcítica (quadro clássico) com
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anisocitose (aumento do RDW) - característica muito importante na
diferenciação com talassemias. É possível a presença de trombocitose
reativa (há desvio de produção a partir do “denominador comum” das
hemácias e das plaquetas).
 
O perfil de ferro é marcado por queda da ferritina (360), aumento do receptor solúvel da transferrina,
queda no ferro sérico (impossibilidade, devido doença de base, de absorção do ferro oral,
dentre outras. Antigamente existiam muitos relatos de reações adversas
graves à reposição de ferro, o que já não é verdade atualmente se feito
adequada e principalmente, lentamente. 
 
A principal, mas não única, apresentação do ferro endovenoso é o
Noripurum, o qual pode ser ofertado duas vezes na semana, 2 ampolas
por dia. A quantidade a ser reposta depende de cada paciente, mas não
há evidência de que uma dose acima de 1000mg de ferro elementar seja
eficiente. Já a reposição intramuscular está basicamente proscrita. 
 
Logo nos primeiros dias de reposição oral ou após primeira dose de
reposição venosa, o paciente já sente melhora dos sintomas gerais,
ocorrendo posteriormente, por volta do 7º - 10º dia, o aumento dos
reticulócitos. Os níveis de hemoglobina levam em média 2 semanas para
aumentarem e 6 a 8 semanas para normalizarem. 
Figura 17. Indicações de reposição de ferro endovenoso.
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Percebam que apesar de o tempo para normalizar a anemia ser de
aproximadamente 2 meses, ainda temos que aumentar o ferro sérico e
repor os estoques de ferritina. Por isso a duração da reposição dura
aproximadamente de 6 meses a 1 ano. Dessa forma, só paramos a
reposição quando o estoque de ferritina estiver completo (primeiro a
depletar, último a recuperar) ou pelo menos 6 meses após a normalização
da anemia.
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
 
INTRODUÇÃO 
 
A deficiência de cianocobalamina (B12) e folato (B9) provocam uma
síntese seletiva de DNA, promovendo, além da anemia, plaquetopenia e
leucopenia. Isso ocorre porque tanto o folato, quanto a vitamina B12 são
fundamentais para a formação da timidina, um dos nucleotídeos que
compõem o DNA, sendo a síntese diminuída na deficiência destes
compostos. 
 
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A função da vitamina B12 é converter a homocisteína em metionina, em
seu papel de coenzima. Além disso, ativa o folato. Este, por sua vez,
participa diretamente da síntese de timidina. Por isso, na ausência de
cianocobalamina, o folato não se torna ativo, reduzindo assim a síntese do
nucleotídeo e do DNA. 
 
Outra função da vitamina B12 é ser um cofator na conversão de
metilmalonil-CoA em succinil-CoA, uma reação que ocorre na
mitocôndria e é catalisada pela metilmalonil-CoA mutase. Na ausência
desta vitamina, a reação não pode prosseguir normalmente e o ácido
metilmalônico se acumula. É por isso que o ácido metilmalônico fica
elevado apenas na deficiência de B12, e não de ácido fólico.
 
Essa desorganização cromossômica promove dissociação da maturação
núcleo-citoplasmática, produzindo células de tamanho aumentado e
morte de uma parcela considerável das células na própria medula. Como
consequência, observamos uma anemia macrocítica, megaloblastos na
medula óssea, reticulócitos normais ou baixos, plaquetopenia e
neutrófilos pluri-segmentados. Esse quadro é reversível com a reposição
das vitaminas em falta. 
ETIOLOGIAS
 
As causas dessas hipovitaminoses são diversas, podendo estar
relacionadas à redução na ingestão ou absorção intestinal; defeitos no
transporte ou metabolismo; aumento da excreção ou perdas; e aumento
das necessidades do organismo. Vamos ver as principais para cada
vitamina!
 
Deficiência de vitamina B12 – cianocobalamina:
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Dieta: a B12 é encontrada em alimentos de origem animal
exclusivamente. Nossa necessidade diária é muito pequena, o que
torna esta uma causa pouco comum, ocorrendo somente em
pessoas que passam anos sem ingerir qualquer produto animal. 
Absorção: as células parietais da mucosa gástrica produzem uma
glicoproteína denominada fator intrínseco (FI), a qual tem a função
de ligar-se à vitamina B12 formando um complexo. Ao chegar ao
íleo terminal, esse complexo é absorvido. 
 
Então, quando há alguma interferência em qualquer parte do percurso,
não temos a entrada dessa vitamina no organismo, levando à sua
deficiência. A causa mais comum aqui é a anemia perniciosa, doença
autoimune em que ocorre uma gastrite atrófica (inflamação e atrofia da
mucosa gástrica), impedindo assim a formação do FI e do ácido clorídrico
(e, em última análise, a absorção da B12). O diagnóstico é feito por meio
de biópsia endoscópica da mucosa (comprometimento de fundo e corpo
gástrico, poupando antro), associada a presença de anticorpos contra
células parietais e contra o fator intrínseco. 
 
Outra causa é a gastrite não imune, desencadeada, em geral, por uma
infecção pelo Helicobacter pylori, sem fenômenos autoimunes
associados. 
 
Transporte e metabolismo: o transporte da B12 no plasma ocorre
por meio de duas proteínas, a transcobalamina I e a II. Ambas
podem estar diminuídas de forma congênita, porém levando a
manifestações distintas. A deficiência de transcobalamina I
promove baixos níveis de B12 no organismo, mas sem
manifestações clínicas. Isso ocorre, pois esta se liga a cerca de 80%
da B12 do plasma, mas possui turnover muito lento, não sendo
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capaz de fornecer a vitamina aos tecidos na prática. Já a
transcobalamina II liga-se à menor parte da B12 do plasma, mas
tem alto turnover, fornecendo a vitamina aos tecidos de forma
eficiente. Por isso, sua deficiência implica em anemia
megaloblástica grave, mas com níveis séricos normais. 
Outras: gastrectomia total ou parcial levam à deficiência de B12
por motivos mecânicos. Os idosos também têm mais
susceptibilidade à hipovitaminose de B12, embora em geral tenham
poucos sintomas. 
 
Doenças do íleo terminal, como doença de Crohn, enterite regional e
ressecção ileal, comprometem a absorção, também sendo causa de
anemia megaloblástica. A síndrome da alça cega permite a proliferação
de bactérias que consomem a cianocobalamina, assim como quadros de
divertículos intestinais múltiplos, fístulas ou hipomotilidade. 
 
Causas raras envolvem deficiência congênita de FI ou de seus receptores,
bem como algumas medicações. 
Figura 18. Causas de deficiência de vitamina B12.
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Deficiência de folato:
 
Dieta: o folato é encontrado principalmente em vegetais frescos,
frutas e fígado (mas o cozimento excessivo pode levar à perda do
nutriente). A carência alimentar pode acarretar a hipovitaminose,
especialmente em indivíduos com dietas inadequadas por pobreza,
desnutridos, alcoólatras e idosos. 
Absorção: grande parte do folato do organismo está na circulação
êntero-hepática. Por esse motivo, pode haver carência na presença
de distúrbios do trânsito intestinal disabsortivos: ou seja, doenças
intestinais crônicas com diarreia, espru tropical, enterite regional,
anticonvulsivantes e álcool, todas essas podem ser causas de
deficiência de folato.
Transporte e metabolismo: várias drogas podem cursar com
deficiência de folato. As principais que vocês precisam saber para as
provas são metotrexato, fenitoína, pirimetamina e trimetoprim. 
Aumento da demanda: quando há aumento da proliferação celular,
o consumo de folato é aumentando, podendo ocorrer redução dos
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níveis corporais. É o caso de dermatites crônicas esfoliativas, anemia
hemolítica crônica, neoplasias, primeiros anos de vida e
principalmente gestação, para qual é recomendada reposição
profiláticadesde o primeiro mês. 
Figura 19. Causas de deficiência de ácido fólico.
QUADRO CLÍNICO
 
A principal manifestação clínica é a anemia, mas plaquetopenia e
neutropenia também são comuns, embora com pouca repercussão. A
deficiência na síntese de DNA atinge tecidos com grande turnover celular,
como o trato gastrointestinal, promovendo sintomas como diarreia,
glossite, queilite e perda de apetite. Pode haver também
esplenomegalia leve a moderada. 
 
É importante frisar que as reservas de ambas as vitaminas têm
durabilidades diferentes, gerando sintomas em tempos diferentes. A B12
pode ser suficiente no organismo por até 2 a 5 anos após a parada na
absorção, enquanto os estoques de folato são suficientes somente para 2
a 4 meses. 
 
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Além dos sintomas comuns a ambas as hipovitaminoses, podemos
encontrar pacientes com sintomas neurológicos e cognitivos, os quais
estão relacionados exclusivamente à deficiência de vitamina B12. A
alteração típica é a degeneração combinada subaguda da medula
espinhal, devido à carência de metionina.
 
O quadro clínico caracteriza-se por parestesias dos membros inferiores e
tronco, distúrbios motores, ataxia, redução da sensibilidade vibratória,
postural, termolábil e dolorosa (essas duas últimas em bota e luva) e sinal
de Romberg positivo. 
 
As manifestações cognitivas são diversas, incluindo depressão, perda de
memória, demência, alucinações, paranoias e até esquizofrenia. Atentar
que na gestação há aumento da incidência de defeitos do tubo neural
nos recém-nascidos. 
 
A diferenciação entre a deficiência de folato e cianocobalamina pode ser
muito difícil. O tempo de evolução pode ajudar, sendo típico do folato
história recente de aproximadamente 6 meses e da vitamina B12 uma
referência de tempo mais prolongada, com mais de três anos. 
 
Outro ponto que pode ajudar é a história de doença autoimune prévia,
que remete ao quadro de anemia perniciosa, bem como o relato de
perda das papilas linguais, deixando a língua lisa, vermelha e brilhante. 
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Figura 20. Língua lisa, vermelha e brilhante, característico da deficiência nutricional.
DIAGNÓSTICO
 
O passo inicial para o diagnóstico é uma boa história clínica e exame
físico! Eles irão levantar a suspeita e nortear nossa investigação. A partir
daí, podemos solicitar os exames.
 
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O exame inicial é o hemograma, que já pode auxiliar bastante no
diagnóstico! Esperamos encontrar uma anemia macrocítica (VCM
elevado), leucopenia e plaquetopenia, associado a poiquilocitose
(hemácias de formato anormal) e neutrófilos hipersegmentados (5 ou
mais lobos nos neutrófilos). 
 
A contagem de reticulócitos é baixa ou normal, porém o cálculo corrigido
mostra uma anemia hipoproliferativa (lembra que há prejuízo na
produção, logo a medula não consegue compensar). É importante frisar
que muitas vezes pode haver sobreposição de anemia, de doença crônica
ou deficiência de ferro, as quais podem mascarar a elevação do VCM. 
Figura 21. Neutrófilo hipersegmentado.
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Figura 22. Hemograma típico na anemia megaloblástica.
Em geral, não há necessidade de avaliação da medula óssea, pois temos
formas menos invasivas de fechar o diagnóstico. Porém, uma vez
realizada, demonstra intensa hiperplasia da medula óssea, em especial da
linhagem eritroide, ocorrendo aberrações citológicas (megaloblastos
gigantes, polilobulados e binucleados, e mielócitos e metamielócitos
gigantes). O ferro medular está aumentado devido à eritropoiese
ineficaz. 
 
Obviamente, um dos passos do diagnóstico envolve a dosagem de
vitamina B12 e de folato sérico, para definir onde há redução. Na prática
médica, a diferenciação entre ambas não se faz necessária na maioria das
vezes porque acabamos tratando as duas condições, porém nas provas é
comum a necessidade de distinção (e por vezes os valores séricos dessas
vitaminas não são fornecidos).
 
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Para ajudar na diferenciação, é realizada a dosagem de homocisteína
total e ácido metilmalônico, de forma que:
Homocisteína e ácido metilmalônico elevados: deficiência de
B12.
Apenas homocisteína elevada: deficiência de folato.
Por que isso acontece? Lembra que uma função da vitamina B12 (e não
da B9) é ser um cofator na conversão de metilmalonil-CoA em succinil-
CoA. Na ausência desta vitamina, a reação não pode prosseguir
normalmente e o ácido metilmalônico se acumula. 
 
No caso de uma deficiência de vitamina B12, devemos solicitar
endoscopia digestiva alta com biópsia, a fim de entender se há gastrite
atrófica, sugerindo o diagnóstico de anemia perniciosa. A dosagem de
anticorpos antifator intrínseco e anti-célula parietal, assim como
acloridria, também contribuem para a definição do quadro. 
 
Diagnósticos diferenciais importantes incluem:
 
Depressão, doenças neurológicas e doenças psiquiátricas. 
Leucemias agudas, devido à redução da contagem de células
brancas. Importante frisar que, em geral, nas leucemias
encontramos a série branca muito mais comprometida que a
vermelha.
Síndrome mielodisplásica, devido à pancitopenia com macrocitose
de evolução lenta. Aqui precisamos de uma boa coleta da história
do paciente, realização da dosagem de vitaminas e por vezes do
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estudo da medula óssea, com o qual é possível fechar o diagnóstico
diferencial. 
TRATAMENTO
 
O primeiro ponto é identificar e tratar a causa da anemia, se possível.
Além disso, devemos procurar se há outras deficiências associadas, como
a de ferro, para realizar a reposição concomitante. 
 
A reposição de vitamina B12 é feita por via parenteral (IM). Podem ser
aplicadas doses regulares semanais no primeiro mês, e posteriormente
manter doses espaçadas a cada determinado intervalo. Para idosos com
atrofia gástrica ou má absorção, assim como vegetarianos, podemos
realizar a profilaxia com B12 oral diário. 
 
Já o folato é geralmente reposto por via oral, exceto durante
quimioterapia com metotrexato ou impossibilidade de terapia oral.
Importante saber que a reposição de folato isolada pode mascarar uma
deficiência de B12 e por vezes piorar os sintomas neurológicos. Por isso, é
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sempre importante dosar a B12 antes de repor o ácido fólico (ou repor
concomitantemente de maneira empírica). 
 
A anemia, leucopenia e plaquetopenia se resolvem, em geral, com duas a
quatro semanas, enquanto os sintomas neurológicos levam mais tempo
para melhorar, podendo, em alguns casos, deixar sequelas.
PARTE 2: ANEMIA DE DOENÇA
CRÔNICA E SIDEROBLÁSTICA
 
ANEMIA DE DOENÇAS CRÔNICAS
 
INTRODUÇÃO
 
A anemia de doenças crônicas é de caráter multifatorial, secundária a
estados inflamatórios, sejam eles infecciosos ou não, e ao câncer. Está
relacionada ao desequilíbrio no metabolismo do ferro, encurtamento da
sobrevida eritrocitária, inibição da hematopoiese e deficiência de
eritropoetina. 
 
Dentre todos os fatores que contribuem para o desenvolvimento desta
anemia, o protagonismo é do desequilíbrio do metabolismo do ferro, no
qual notamos níveis baixos de ferro, aumento do ferro no sistema
reticuloendotelial (e nos estoques, de maneira geral) e redução da
absorção intestinal deste metal. O racional lógico para estes eventos é
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que assim como as células benignas precisam de ferro para sua
multiplicação, os agentes infecciosos e as células neoplásicas tambémprecisam, logo o que o nosso organismo faz é parar de absorver o ferro e
esconder o ferro já existente, na tentativa de inibir o desenvolvimento
dessas células ruins.
 
Nesse contexto, a hepcidina, (lembram dela? A hepcidina é uma proteína
do metabolismo do ferro liberada pelo fígado, e seus níveis estão
aumentados em situações de estresse.) Ela é capaz de inibir a absorção
intestinal do ferro e a liberação do ferro estocado nos macrófagos, têm
papel fundamental, pois foi observado que pacientes inflamados
aumentam em cem vezes a excreção desta proteína. Ou seja, o ferro
para de entrar no organismo e o que já existe estocado passa a não ser
liberado para uso, tudo isso devido à hepcidina. 
Mas como dissemos inicialmente, a anemia é multifatorial, também
estando relacionada a altos níveis de citocinas inflamatórias como
interleucinas e fator de necrose tumoral, as quais são capazes de inibir o
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ferro sérico, assim como estimular o sistema fagocitário mononuclear,
reduzindo então a sobrevida das hemácias. Outro mecanismo também
cogitado é a redução na síntese de eritropoetina, visto in vitro. 
DIAGNÓSTICO 
 
Em geral, encontramos uma anemia leve a moderada, normocítica e
normocrômica, mas podemos ter microcitose e hipocromia, ambos
discretos. A avaliação medular depende da suspeita clínica em questão,
sendo, por exemplo, importante em caso de neoplasias para verificar
infiltração neoplásica. 
 
Quanto à avaliação do perfil de ferro, detectamos ferro sérico normal ou
baixo, assim como o TIBIC (a transferrina total está diminuída, logo,
apesar de cada transferrina continuar conseguindo carregar duas
moléculas de ferro, a capacidade total de ligação de ferro está diminuída)
e saturação da transferrina (o ferro está nos estoques, por isso, as
moléculas de transporte para uso deste micronutriente estão vazias). Os
valores de ferritina são variáveis, podendo estar muito aumentados
visto que esta é uma proteína marcadora de inflamação. 
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Figura 23. Perfil laboratorial da anemia de doença crônica.
TRATAMENTO 
 
A primeira coisa a ser avaliada é a necessidade de tratamento, já que, em
geral, é uma anemia discreta, sem caracterizar limitação funcional.
Logicamente o tratamento da doença de base é o mais importante,
com a extinção ou controle do quadro. Outro recurso que pode ser
utilizado é a oferta de eritropoetina, a qual promove um aumento nos
valores de hemoglobina, que podem retirar o paciente de quadro
sintomático e impedir necessidade transfusional. 
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ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
 
A anemia sideroblástica ocorre por deficiência de protoporfirina (queda
no Hb, com acúmulo de ferro). Ocorre uma falha da síntese no
grupamento HEME, e consequentemente da hemoglobina. 
 
Ela pode ser hereditária ou adquirida. Neste último caso pode ocorrer por
intoxicação alcoólica, intoxicação por chumbo, ou até deficiência de
vitamina B6 (piridoxina).
 
Essa anemia geralmente vai ser microcítica e hipocrômica
(principalmente na hereditária). Quando relacionada ao excesso de álcool,
ela pode ser macrocítica (forma adquirida). A consequência deste defeito
no desenvolvimento do grupamento heme é uma alteração da cinética
de ferro (o ferro começa a acumular por não ser utilizado), desta forma há
risco de hemocromatose secundária.
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Quanto ao perfil de ferro, vamos observar ferro sérico aumentado,
saturação de transferrina alta, ferritina também alta com TIBC e
transferrina normais.
 
Há acúmulo de ferro em todos os precursores da linhagem eritrocitária.
Por isso, o diagnóstico definitivo é determinado com a comprovação
deste excesso de ferro (por meio de um aspirado de medula óssea ou do
esfregaço de sangue periférico). 
 
Em relação ao aspirado de medula óssea, a presença de > 15% de
sideroblastos em anel - eritroblastos com excesso de ferro se
manifestam com pigmentos de ferro em volta do núcleo (“anel de ferro”) -
confirmam o diagnóstico.
 
Já no sangue periférico (hematoscopia), o diagnóstico pode ser dado a
partir da presença de Corpúsculos de Pappenheimer.
Figura 24. Corpúsculos de Pappenheimer.
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Figura 25. Sideroblastos em anel na anemia sideroblástica, vistos na medula óssea. Essas
células são precursoras eritroides que têm mitocôndrias cheias de ferro não heme,
corados em azul. As mitocôndrias localizam-se ao redor do núcleo, tornando-as
características. Fonte: Manual MSD. De Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology.
Editado por JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004. Disponível em: https://
www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-
por-eritropoese-deficiente/anemias-siderobl%C3%A1sticas
O tratamento depende da causa básica. No caso das adquiridas, devemos
tratar essa condição e associar quelante de ferro para evitar acúmulo
tecidual do ferro. A forma hereditária apresenta pouca resposta aos
tratamentos propostos e a gravidade também é variável, alguns tentam
reposição de B6 com discreta melhora.
PARTE 3: ANEMIAS ASSOCIADAS A
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https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemias-siderobl%C3%A1sticas
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemias-siderobl%C3%A1sticas
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DOENÇAS SISTÊMICAS
 
ANEMIA POR MIELOFTISE
 
O termo mieloftise vem da tuberculose, porém hoje se estende a
qualquer ocupação medular por uma patologia, promovendo
pancitopenia com leucoeritroblastose associada. A causa mais comum
atualmente são neoplasias, hematológicas ou não, na qual ocorre
infiltração da medula óssea por células cancerígenas que induzem
produção de substâncias fibrosantes e consequente fibrose medular. Em
geral, a mielofibrose ocorre em estágios avançados da doença, na qual
não há mais proposta curativa e sim controle de sintomas.
 
O diagnóstico é feito através do estudo medular, ressaltando que o
aspirado de medula óssea (mielograma) pode ser seco, necessitando da
realização de biópsia da medula, com evidência de intensa fibrose. Já no
hemograma podemos ver pancitopenia, com anemia em geral
normocítica, porém em alguns casos macrocítica, bem como a
leucoeritroblastose (presença de eritroblastos e granulócitos jovens em
excesso no sangue periférico) e presença de hemácias em lágrimas
(dacriócitos). Existe um quadro de mielofibrose primária, que será
abordado quando falarmos de neoplasias mieloproliferativas crônicas. 
ANEMIA POR HEPATOPATIA CRÔNICA
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Aproximadamente 75% dos hepatopatas apresentam anemia leve a
moderada e isto se deve a basicamente três mecanismos. O principal é a
hemodiluição, mas também há redução da meia vida das hemácias e da
resposta ao estímulo da eritropoetina. O primeiro é ocasionado pela
hipertensão portal que promove hemodiluição por retenção hidrosalina.
Já o segundo, envolve o hiperesplenismo (esplenomegalia congestiva) e
alterações no metabolismo e na membrana dos eritrócitos. O terceiro é
um reflexo da ação do álcool na medula óssea, associado à carência de
folato e ferro por sangramento crônico (quando a hepatopatiaé
secundária ao uso de álcool). 
 
Isso tudo depende da natureza da hepatopatia em questão, podendo
apresentar inclusive fenômenos autoimunes, como a Síndrome de Zieve
em pacientes etilistas crônicos e hepatopatas leves com esteatose. Nesta
síndrome ocorre uma anemia hemolítica aguda limitada associada a
esplenomegalia, icterícia e hiperlipidemia. Alguns pacientes com
degeneração celular avançada dos hepatócitos desenvolvem uma
anemia hemolítica com presença de acantócitos na periferia,
necessitando até de esplenomegalia para tentar uma resolução, que na
maioria das vezes é só parcial. 
 
No hemograma podemos ver anemia normocítica ou macrocítica, com
índice de produção reticulocitária elevado (aproximadamente 8,5%), bem
como alteração no formato das hemácias tais como: macrócitos finos,
hemácias em alvo e acantócitos. Pode haver também redução dos
níveis de plaquetas e leucócitos devido ao hiperesplenismo desta
condição. 
ANEMIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL
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A anemia e todas as alterações hematológicas que ocorrem nos pacientes
com insuficiência renal são complexas, envolvendo diversos fatores. O
principal deles é a redução da produção de eritropoetina, levando a
uma menor produção eritrocitária. Outro ponto é a manutenção na
circulação de fatores inibidores da hematopoiese devido a uremia, os
quais também podem desencadear fenômenos hemolíticos. 
 
Uma vez em terapia de substituição renal, tais pacientes são espoliados,
tanto pela máquina em si, quanto por intercorrências como
sangramentos, o que geram carências nutricionais com deficiência de
ferro e ácido fólico. 
 
Como nas anemias de doença crônica em geral, encontramos hemácias
normocíticas e normocrômicas , com baixa contagem de reticulócitos.
Alterações do formato das hemácias também estão presentes como
esquizócitos, equinócitos e acantócitos . O tratamento atual é a
reposição de eritropoetina e das eventuais carências existentes. 
ANEMIA POR ENDOCRINOPATIAS
 
Indivíduos com distúrbios na tireoide, suprarrenais, paratireoides,
gônadas e hipófise podem desenvolver anemia, a qual, em geral, é leve e
assintomática. Hipogonadismo e hiperparatireoidismo podem estar
associados a anemia discreta, assim como no hipopituitarismo, em que,
em geral, a anemia é leve, normocrômica e normocítica (às vezes, pode
ser um pouco macrocítica). 
 
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Nesse grupo a grande estrela é a tireoide, que promove anemia tanto nos
distúrbios que aumentam, quanto nos que diminuem sua produção. No
hipotireoidismo a anemia ocorre em aproximadamente 30% dos casos,
sendo mais comum em homens com essa supressão. Os mecanismos
envolvem o desenvolvimento de carências nutricionais como a
deficiência de ferro, decorrente de metrorragia ou redução da absorção
pela acloridria, e deficiência de B12 e folato. Outro gatilho é a baixa dos
hormônios tireoidianos, que promovem a redução da atividade corporal,
resultando em menor necessidade de oxigênio e com isso, inibição da
eritropoiese. 
 
Devido às múltiplas razões, podemos encontrar um hemograma com
anemia microcítica e hipocrômica (no caso de ferropriva), normocítica e
normocrômica (pela redução da eritropoiese) ou macrocítica e
normocrômica (carência de B12 e ácido fólico). 
 
No hipertireoidismo a anemia ocorre em menos de 25% dos casos, sendo
também discreta e microcítica, porém não sabemos ao certo o
mecanismo pelo qual isso ocorre. 
PARTE 4: HEMOGLOBINOPATIAS
 
Antes de entrarmos no tema, precisamos relembrar um pouco sobre a
estrutura da hemoglobina!
 
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A composição das hemoglobinas dos indivíduos normais consiste em:
97% HbA1: formada por duas cadeias alfa e duas cadeias beta (dois
genes alfa e dois genes beta).
2% HbA2: formada por duas cadeias alfa e duas cadeias delta (dois
genes alfa e dois genes delta).