Robbins Patologia 8Ed - Oftalmologia

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29. Olho ROBERT FOLBERG Anatomia Funcional e Proptose Oftalmopatia da Tireoide (Doença de Graves) Outras Condições Inflamatórias da Órbita Neoplasias Pálpebra Anatomia Funcional Neoplasias Conjuntiva Anatomia Funcional Cicatrizes Conjuntivais Pinguécula e Pterígio Neoplasias Esclera Córnea Anatomia Funcional Ceratites e Úlceras Degenerações e Distrofias da Córnea Ceratopatias em Faixa Ceratocone Distrofia Endotelial de Fuchs Distrofias de Estroma Segmento Anterior Anatomia Funcional Catarata Segmento Anterior e Glaucoma Endoftalmite e Pan-oftalmite Úvea Uveíte NeoplasiasNevos e Melanomas Uveais Retina e Vítreo Anatomia Funcional Descolamento de Retina Doença Vascular da Retina Hipertensão Diabetes Melito Retinopatia da Prematuridade (Fibroplasia Retrolental) Retinopatia Falciforme, Vasculite Retiniana, Retinopatia por Radiação Oclusões da Artéria e Veia da Retina Degeneração Macular Relacionada com a Idade Outras Degenerações da Retina Retinite Pigmentosa Retinite Neoplasias de Retina Retinoblastoma Linfoma de Retina Nervo Óptico Neuropatia Óptica Isquêmica Anterior Papiledema Danos Glaucomatosos ao Nervo Óptico Outras Neuropatias Ópticas Neurite Óptica Estágio Final do Olho: Phthisis Bulbi Embora este capítulo seja apresentado ao final do livro, não significa que ele seja menos importante. A visão é uma importante questão de qualidade de vida. Antes da conscientização pública em relação à Aids e ao mal de Alzheimer, a doença mais temida entre os norte- americanos era o câncer, sendo que a segunda doença mais temida era a cegueira. medo de ficar cego, mesmo nos dias atuais, é tão grande que as pessoas geralmente dizem para seus médicos: "Doutor, prefiro morrer a ficar cego!" Em geral, doenças que causam perda de visão não chamam tanto nossa atenção como várias das condições de risco de morte descritas neste livro. Por exemplo, a degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) é a causa mais comum de perda irreversível de visão nos Estados Unidos. A maioria das pessoas portadoras de DMRI nem chega a sofrer perda total de visão uma imersão na escuridão total. A histopatologia é comum: pequenas cicatrizes se desenvolvem na mácula. Mas considere o efeito destas minúsculas cicatrizes, por exemplo, emum professor aposentado com DMRI. As pequenas cicatrizes na mácula impossibilitam esta pessoa enxergar qualquer coisa nitidamente na parte central de sua visão. Os rostos dos cônjuges ou netos não são mais visíveis. Esta pessoa não consegue ler um livro ou um jornal. Outrora um modelo de independência, este professor não pode mais dirigir um carro e precisará ser conduzido a qualquer lugar. De fato, sua vida não está ameaçada pelas pequenas cicatrizes na mácula de seu olho, mas a qualidade de vida declina na medida em que esta pessoa é destituída das a alegrias simples que a maioria de nós considera como garantidas até que sejam perdidas. Para estudar o olho, é necessário compreender tudo o que vem antes. Por exemplo, a patologia das pálpebras se baseia no conhecimento de dermatopatologia (Cap. 25), e a patologia da retina e do nervo óptico estende o que foi aprendido no Capítulo 28 sobre o cérebro e o sistema nervoso central. Contudo, o estudo da patologia ocular não simplesmente repete o que foi apresentado até aqui. O olho representa o único lugar por onde um médico pode visualizar uma série de distúrbios fisiopatológicos na microcirculação, desde arteriosclerose até angiogênese em um cenário clínico. Embora existam condições exclusivas ao olho (como catarata e glaucoma), várias condições oculares compartilham semelhanças com processos patológicos em outros lugares do corpo que são modificados pela estrutura e função exclusivas do olho (Fig. 29-1). Sobretudo, o olho tem muito a nos ensinar sobre importantes mecanismos de doenças que vão muito além do sistema visual. Por exemplo, o gene supressor de tumores, o RB, foi descrito no retinoblastoma, 1 um tumor ocular bastante incomum em bebês e em crianças pequenas, porém a descoberta do RB abriu um importante caminho para a compreensão da regulação da replicação celular. Retina Coroide Conjuntiva Esclera posterior Lente anteriores Córnea Pupila Membrana de Descemet Nervo óptico Malha trabecular Artéria e central Canal de Schlemm Pars plicata Corpo ciliar Pars planaFIGURA 29-1 Anatomia do olho. Este capítulo é organizado com base na anatomia ocular. A discussão sobre cada região do olho inicia com considerações anatômicas e funcionais, e seus impactos para a compreensão das doenças oculares.ÓrbitaANATOMIA FUNCIONAL E PROPTOSE A órbita é um compartimento fechado medialmente, lateralmente e posteriormente. Doenças que aumentam os conteúdos orbitais, portanto, deslocam o olho para a frente, uma condição conhecida como proptose. Além das óbvias questões estéticas, o olho com proptose pode não ser totalmente coberto pelas pálpebras, e o filme lacrimal pode não ser distribuído uniformemente pela córnea. A exposição da córnea é dolorosa e pode predispor a ulceração e infecção de córnea. A proptose pode ser axial (diretamente para a frente) ou posicional. Por exemplo, qualquer aumento da glândula lacrimal por inflamação (p. ex., sarcoidose) ou neoplasia (p. ex., linfoma, adenoma pleomórfico, ou carcinoma produz uma proptose que desloca o olho inferiormente e medialmente, pois a glândula lacrimal se encontra em uma posição superotemporal dentro da órbita. Massas contidas dentro do cone formado pelos músculos retos horizontais geram proptose axial: o olho se projeta diretamente para a frente. Os dois tumores primários mais comuns do nervo óptico (um trato do sistema nervoso central, e não um nervo periférico), o glioma e o meningioma, produzem proptose axial, pois o nervo óptico está posicionado dentro do cone muscular. Os conteúdos orbitais estão sujeitos aos mesmos processes patológicos que afetam outros tecidos. Condições inflamatórias e neoplasias representativas da órbita são discutidas resumidamente a seguir.OFTALMOPATIA DA TIREOIDE (DOENÇA DE GRAVES) No capítulo sobre transtornos endócrinos (Cap. 24), se observou que a proptose axial é uma importante manifestação clínica da doença de Graves. A proptose é causada pelo acúmulo de proteínas na matriz extracelular e por graus variáveis de fibrose nos músculos retos (Fig. 29-2). O desenvolvimento de oftalmopatia da tireoide pode ser independente do estado funcional da tireoide. 2 FIGURA 29-2 Os músculos extraoculares estão bastante distendidos nesta dissecção cadavérica de tecidos de um paciente portador de oftalmopatia da tireoide (doença de Graves). Observe que os tendões dos músculos não estão envolvidos. (Cortesia de Dr. Ralph C. Eagle, Jr., Wills Eye Hospital, Philadelphia, PA.)OUTRAS CONDIÇÕES INFLAMATÓRIAS DA ÓRBITA O assoalho da órbita é o teto do seio maxilar, e a parede medial da órbita a lâmina papirácea separa a órbita dos seios etmoidais. Portanto, uma infecção não controlada dos seios pode se espalhar para a órbita como forma de infecção aguda (celulite orbital) ou como um componente de uma infecção fúngica (mucormicose) em indivíduos imunossuprimidos, em pacientes com cetoacidose diabética, ou, raramente, em pessoas sem qualquer predisposição. Condições sistêmicas como a granulomatose de Wegener (Cap. 11) podem manifestar-se primeiramente na órbita e podem manter-se confinadas por longos períodos de ou, alternativamente, podem envolver a órbita secundariamente, se estendendo a partir dos seios. A inflamação idiopática da órbita, também conhecida como pseudotumor inflamatório da órbita (Fig. 29-3), é outra condição inflamatória que afeta a órbita. Esta condição pode ser unilateral ou bilateral, podendo afetar todos os elementos teciduais da órbita ou se manter confinada à glândula lacrimal (dacrioadenite esclerosante), aos músculos extraoculares (miosite orbital), ou à cápsula de Tenon, a camada fascial que circunda o olho (esclerite posterior). Em acompanhamentos prolongados, um subgrupo de indivíduos com inflamação idiopática da órbita pode apresentar evidências de vasculite sistêmica ou outras formas de doenças do tecido conjuntivo. FIGURA 29-3Na inflamação idiopática da órbita (pseudotumor inflamatório da órbita), a gordura da órbita é substituída por fibrose. Observe a inflamação crônica, neste caso acompanhada por eosinófilos. Morfologia. A inflamação idiopática da órbita é histologicamente caracterizada por inflamação crônica e graus variáveis de fibrose. infiltrado inflamatório normalmente inclui linfócitos e plasmócitos, e, ocasionalmente, eosinófilos. Centros germinais, quando presentes, aumentam a suspeita de hiperplasia linfoide reativa. Vasculite pode estar presente, sugerindo uma condição sistêmica subjacente. A presença de colágeno necrótico juntamente com a vasculite deve aumentar as suspeitas de granulomatose de Wegener. A inflamação idiopática da órbita normalmente fica confinada à órbita, porém pode desenvolver-se concomitantemente com a inflamação esclerosante no retroperitôneo, mediastino e tiroide.Neoplasias As neoplasias primários mais comumente encontradas na órbita são de origem vascular: o hemangioma capilar puerperal e infantil e o linfangioma (sendo ambos não encapsulados) e o hemangioma cavernoso encapsulado, normalmente encontrado nos adultos. Estes são descritos em outros capítulos. Apenas uma porção de massas orbitais é encapsulada (p. ex., adenoma pleomórfico da glândula lacrimal, cisto dermoide, neurilemona), e o reconhecimento da encapsulação em estudos de imagem permite ao cirurgião prever os achados patológicos. O linfoma não Hodgkin, assim como a inflamação idiopática da órbita, pode afetar toda a órbita ou pode estar confinado a compartimentos da órbita, como a glândula lacrimal. Linfomas orbitais são classificados de acordo com o sistema de classificação da OMS (Cap. 13). Malignidades primárias da órbita podem surgir de qualquer um dos tecidos orbitais, e são classificadas de acordo com o esquema utilizado para o tecido original. Por exemplo, a glândula lacrimal pode ser considerada uma glândula salivar menor, e os tumores da glândula lacrimal são classificados da mesma forma que os tumores da glândula salivar. Metástases na órbita podem apresentar-se com sinais e sintomas diferenciados que apontam para a origem do Por exemplo, o carcinoma metastático de próstata pode se apresentar clinicamente como inflamação idiopática da órbita; o neuroblastoma metastático e o tumor de Wilms neoplasias ricamente vasculares - podem produzir equimoses perioculares características. As neoplasias também podem invadir a órbita através dos seios.PálpebraANATOMIA FUNCIONAL A pálpebra é composta externamente por pele, e, na superfície aposta ao olho, por mucosa (conjuntiva) (Fig. 29-4). Além de cobrir e proteger o olho, elementos na pálpebra geram componentes críticos do filme lacrimal. Se o sistema de drenagem das glândulas sebáceas for obstruído por inflamação crônica da margem da pálpebra (blefarite) ou, menos frequentemente, por neoplasia, então pode haver extravasamento de lipídios no tecido adjacente provocando uma reação granulomatosa que produz um lipogranuloma, ou calázio. FIGURA 29-5. Proliferação pagetoide do carcinoma sebáceo. Células neoplásicas com citoplasma espumoso são detectadas na epiderme. Foi identificado carcinoma sebáceo invasivo em outro lugar desta amostra de biópsia.Fórnice Músculo orbicular do olho conjuntival Tarso superior superior Conjuntiva de bulbar sebáceas Conjuntiva de Zeis palpebral Cílios Comissura palpebral Limbo Tarso inferior Fórnice conjuntival inferior Glándulas lacrimais acessórias FIGURA 29-4 Anatomia da conjuntiva e das pálpebras.NEOPLASIAS A malignidade mais comum da pálpebra é o carcinoma de células basais. A segunda malignidade mais comum é o carcinoma sebáceo, seguido do carcinoma de células escamosas. Surpreendentemente, melanomas primários da pele palpebral são extremamente raros. Independentemente da histogênese, as neoplasias de pálpebra podem distorcer o tecido e impedir o fechamento completo das pálpebras. A exposição da córnea não apenas é dolorosa, como também predispõe o indivíduo a úlceras de córnea. Portanto, é imperativo o tratamento imediato de carcinomas de células basais invasivas localmente, que normalmente não constituem uma ameaça à vida do portador, para preservar a visão. O carcinoma de células basais tem uma predileção distinta pela pálpebra inferior e pelo canto medial. O carcinoma sebáceo pode formar massa local que imita o calázio ou pode engrossar difusamente a pálpebra. Esta neoplasia também pode lembrar processos inflamatórios como blefarite ou penfigoide cicatricial ocular devido à proliferação intraepitelial, conforme ocorre na doença de Paget dos mamilos ou da vulva. O carcinoma sebáceo tende a se espalhar primeiramente para a parótida e linfonodos submandibulares. O índice de mortalidade geral pode ser de até Morfologia. No carcinoma sebáceo moderadamente diferenciado ou bem diferenciado, há a presença de vacuolização do citoplasma que ajuda no diagnóstico. Este câncer pode, entretanto, lembrar uma variedade de outras malignidades histologicamente, incluindo o carcinoma de células basais, sendo que o estabelecimento do diagnóstico correto pode ser difícil. A proliferação pagetoide pode imitar a queratose actínica Bowenoide na pálpebra e carcinoma in situ na conjuntiva. carcinoma sebáceo pode se espalhar através do epitélio conjuntival e epiderme para o sistema de drenagem lacrimal e para a nasofaringe. Pode estender-se, também, para dentro dos dutos da glândula lacrimal e daí para a glândula lacrimal principal. Em indivíduos portadores de Aids, o sarcoma de Kaposi pode desenvolver-se na pálpebra ou na conjuntiva. Na pálpebra, a lesão pode clinicamente ter uma aparência de coloração roxa, pois a lesão vascular está embutida na derme, porém na fina membrana mucosa da conjuntiva, o sarcoma de Kaposi parece ser de cor vermelho vivo e pode ser confundido clinicamente com uma hemorragia subconjuntival.ConjuntivaANATOMIA FUNCIONAL A conjuntiva é dividida em zonas (Fig. 29-4), cada uma delas com características histológicas e reações distintas à doença. A conjuntiva que reveste o interior da pálpebra, a conjuntiva palpebral, é firmemente ligada ao tarso e pode reagir à inflamação se dobrando em pregas papilares instantâneas, como pode ocorrer na conjuntivite alérgica e na conjuntivite bacteriana. A conjuntiva no fórnice é um epitélio colunar pseudoestratificado rico em células caliciformes. O fórnice também contém tecido lacrimal acessório, e os dutos da glândula lacrimal principal penetram através da conjuntiva no fórnice superior e lateralmente. A população linfoide da conjuntiva é mais perceptível no fórnice, e, na conjuntivite viral, os folículos linfoides podem expandir suficientemente para serem clinicamente visualizados através de exame em lâmpada de fenda. Granulomas associados à sarcoidose sistêmica podem ser detectados no fórnice conjuntival, e a presença de granulomas de uma biópsia conjuntival não direcionada em indivíduos com suspeita de sarcoide pode ser de até 50%.5 Linfoma primário da conjuntiva (normalmente, linfoma de células indolente, na zona marginal) mais provavelmente se desenvolverá no fórnice. A conjuntiva bulbar a conjuntiva que reveste a superfície ocular - é um epitélio escamoso estratificado não queratinizado. A conjuntiva, como a pálpebra, é abundantemente cercada de canais linfáticos. Neoplasias malignas que surgem na pálpebra e na conjuntiva tendem a se espalhar para os linfonodos da região (grupos da parótida e de linfonodos submandibulares).CICATRIZES CONJUNTIVAIS Muitos casos de conjuntivite bacteriana ou viral causam vermelhidão e prurido, sendo que a maioria se resolve sem sequelas. Contudo, a infecção por Chlamydia trachomatis (tracoma) pode produzir cicatrizes conjuntivais significativas. Cicatrizes de conjuntiva também são observadas após exposição da superfície ocular a alcalinos cáusticos ou como sequela de penfigoide cicatricial ocular (Cap. 25). Uma redução do número de células caliciformes devido a cicatrizes de conjuntiva leva a um decréscimo de mucina superficial, que é essencial para a aderência do componente aquoso da lágrima ao epitélio da córnea. Desta forma, mesmo que o componente aquoso do filme lacrimal for adequado, o indivíduo afetado sofrerá de olho seco, uma condição que, quando grave, pode ser dolorosa, podendo predispor à opacificação e ulceração de córnea. Mais comumente, contudo, o olho seco resulta de uma deficiência no componente aquoso do filme lacrimal gerado pelas glândulas lacrimais acessórias inseridas nas pálpebras e no fórnice. A conjuntiva pode apresentar cicatrizes iatrogênicas através de reações a medicamentos ou em consequência de cirurgias. Em outras partes do corpo, a cirurgia de câncer requer a excisão da lesão com uma margem de tecido normal para garantir a remoção completa do tumor. Contudo, uma excisão cirúrgica extensiva mesmo da conjuntiva doente pode remover um grande número de células caliciformes ou comprometer os dutos da glândula lacrimal que atravessam a conjuntiva. Portanto, a remoção de uma neoplasia conjuntival ou de uma lesão precursora pode deixar os indivíduos afetados com um doloroso olho seco que pode até comprometer a visão. Portanto, os cirurgiões geralmente removem apenas os componentes invasivos das neoplasias conjuntivais, e tratam os componentes intraepiteliais com modalidades econômicas de tecidos como crioterapia ou quimioterapia tópica na apresentação de colírios.PINGUÉCULA E PTERÍGIO Tanto a pinguécula quanto o pterígio aparecem como elevações submucosais da conjuntiva. Resultam de danos actínicos e estão localizados nas regiões da conjuntiva expostas ao sol (isto é, na fissura entre as pálpebras superior e inferior a fissura interpalpebral). O pterígio normalmente se origina na conjuntiva transversalmente ao limbo. É formado por um crescimento submucosal de tecido conjuntivo fibrovascular que migra para a córnea, dissecando no plano ocupado normalmente pela membrana de Bowman. O pterígio não atravessa o eixo pupilar e, além da possível indução de um leve astigmatismo, não impõe nenhum risco à visão. Embora a maioria dos pterígios seja totalmente benigna, é útil submeter o tecido removido para exame patológico, pois, ocasionalmente, precursores de neoplasias induzidos actinicamente carcinoma de células escamosas e melanoma - são detectados nessas lesões. A pinguécula, como o pterígio, aparece transversalmente ao limbo, é uma elevação submucosal pequena e amarelada. Embora a pinguécula não invada a córnea como ocorre com o pterígio, a presença de uma elevação conjuntival focal próxima ao limbo pode resultar em uma distribuição irregular do filme lacrimal sobre a córnea adjacente. Em consequência da desidratação focal, uma depressão em forma de disco no tecido corneano escavações rosas - pode se desenvolver.NEOPLASIAS Tanto as neoplasias escamosas quanto as neoplasias melanocíticas e seus precursores tendem a se desenvolver no limbo. O carcinoma de células escamosas da conjuntiva pode ser precedido por alterações neoplásicas intraepiteliais análogas às observadas na evolução do carcinoma de células escamosas cervicais. Na conjuntiva, o espectro das alterações desde displasia leve até carcinoma in situ é denominado neoplasia intraepitelial conjuntival. Papilomas escamosos e neoplasia intraepitelial conjuntival podem estar associados à presença de papilomavírus humano tipos 16 e 18. 6 Embora o carcinoma de células escamosas da conjuntiva tenda seguir um curso indolente, o carcinoma mucoepidermoide da conjuntiva (refletindo a capacidade das células- tronco conjuntivais de se diferenciarem das células do epitélio escamoso e caliciformes) segue um curso muito mais agressivo. Nevos conjuntivais são geralmente encontrados na prática clínica, mas raramente invadem a córnea ou surgem no fórnice ou sobre a conjuntiva palpebral. 7 Lesões pigmentadas nestas zonas da conjuntiva mais provavelmente representam melanomas ou precursores de melanomas. Nevos compostos da conjuntiva caracteristicamente contêm cistos revestidos por epitélio superficial (Fig. 29-6A, B). No final da infância ou na adolescência, os nevos conjuntivais podem adquirir um componente inflamatório rico em linfócitos, plasmócitos e eosinófilos. O resultante nevo juvenil inflamado é totalmente benigno e não está associado a vitiligo ou halo nevo.A C FIGURA 29-6 A, B, Nevo composto cístico da conjuntiva. C, D, Melanona conjuntival maligno. Em C, observe o desvio do raio da lâmpada de fenda sobre a superfície da lesão, indicando invasão. (A, B, De Folberg R et al.: Benign conjuntival melanocytic lesions: clinicopathologic features. Ophthalmology 96:436, 1989.) Melanomas conjuntivais são neoplasias unilaterais, que normalmente afetam indivíduos razoavelmente compleiçoados de (Fig. 29-6C, D). A maioria dos casos de melanoma conjuntival se desenvolve durante uma fase de crescimento intraepitelial denominado melanose primária adquirida com atipia, que é aproximadamente análogo ao melanoma in situ, mas não corresponde puramente à fase de crescimento radial do melanoma cutâneo. Entre 50% e 90% dos indivíduos com melanose primária adquirida com atipia tratada de forma incompleta desenvolverão melanoma conjuntival; o melhor tratamento para melanoma conjuntival é sua prevenção através da extirpação de sua lesão precursora. As lesões tendem a se espalhar primeiramente para a parótida ou para os linfonodos submandibulares. A taxa de mortalidade domelanoma conjuntival é de 25%.Esclera A esclera consiste principalmente de colágeno e contém poucos vasos sanguíneos e fibroblastos; portanto, feridas e incisões cirúrgicas tendem a apresentar má cicatrização. Depósitos imunecomplexos dentro da esclera, como na artrite reumatoide, podem produzir uma esclerite necrosante. A esclera pode parecer "azul" em uma série de condições. Pode adelgaçar-se depois de episódios de esclerite, e a coloração normalmente marrom da úvea pode parecer azul clinicamente por causa do efeito óptico de Tyndall. A esclera também pode se adelgaçar em olhos com pressão intraocular excepcionalmente alta e, pelo fato de esta zona de ectasia escleral ser revestida por tecido uveal, a lesão resultante, conhecida como estafiloma, também parece azul. A esclera pode parecer azul na osteogênese imperfeita. Finalmente, a esclera pode aparecer azul devido a um nevo congênito intensamente pigmentado da úvea subjacente, conhecida como melanose ocular congênita. Quando acompanhada por pigmentação cutânea periocular, esta condição é conhecida como nevo de Ota.CórneaANATOMIA FUNCIONAL A córnea e seu subjacente filme lacrimal e não a lente formam a principal superfície refrativa do olho (Fig. 29-7). Secundariamente, a miopia normalmente se desenvolve porque o olho é longo demais para seu poder refrativo, sendo que a hipermetropia é a consequência de um olho muito curto. A popularidade de procedimentos como a ceratomileusis in situ a laser (ou LASIK) para esculpir a córnea e alterar suas propriedades refrativas atesta a importância do formato da córnea na contribuição para com o poder refrativo do olho. FIGURA 29-7 Microarquitetura normal da córnea. O tecido da córnea é corado com PAS (periodic acid- Schiff) para destacar as membranas basais. O quadro ampliado na parte superior esquerda é uma ampliação maior das camadas anteriores da córnea: o epitélio (e), a camada de Bowman (b) e o estroma (s). Uma membrana basal positiva pelo PAS muito fina separa o epitélio da camada de Bowman. Observe que a camada de Bowman é acelular. O quadro ampliado na parte inferior direita é uma ampliação maior da membrana de Descemet positiva pelo PAS e do endotélio da córnea. Os "orifícios" no estroma são espaços artificiosos entre as lamelas de colágeno paralelas do estroma.Anteriormente, a córnea é coberta pelo epitélio que se situa em uma membrana basal. A camada de Bowman, situada exatamente abaixo da membrana basal epitelial, é acelular e forma uma eficiente barreira contra a penetração de células malignas do epitélio no estroma subjacente. O estroma corneano não contém vasos sanguíneos e linfáticos, uma característica que contribui não apenas para a transparência da córnea como também para o alto índice de sucesso de transplantes de córnea. De fato, falha de enxertos não imunológicos (associada à perda de células endoteliais e consequente edema de córnea) é observada mais comumente do que a rejeição de enxerto imunológico. O risco de rejeição de enxerto de córnea aumenta com a vascularização e a inflamação do estroma. Um alinhamento preciso do colágeno no estroma da córnea também contribui para a transparência. Tanto a cicatrização quanto o edema rompem o alinhamento espacial do colágeno do estroma, contribuindo para a opacificação da córnea. Podem surgir cicatrizes de trauma ou inflamações. Normalmente, o estroma da córnea se encontra em um estado de deturgescência (desidratação) relativa, em grande parte mantida pelo bombeamento ativo de fluido do estroma de volta à câmara anterior pelo endotélio corneano. O endotélio corneano é derivado da crista neural e não está relacionado ao endotélio vascular. Se situa sobre sua membrana basal, a membrana de Descemet. Uma diminuição das células endoteliais ou um defeito endotelial resulta em edema de estroma, que pode complicar-se com a separação bolhosa do epitélio (ceratopatia bolhosa). A membrana de Descemet aumenta de espessura com a idade. É o local de depósito de cobre no anel de Kayser-Fleischer da doença de Wilson (Cap. 18).CERATITES E ÚLCERAS Vários patógenos bactérias, fungos, vírus (principalmente herpes simples e herpes-zóster) e protozoários (Acanthamoeba) podem causar úlceras de córnea. Em todas as formas de ceratite, a dissolução do estroma da córnea pode ser acelerada pela ativação de colagenases dentro do epitélio corneano e dos fibroblastos do estroma (também conhecidos como ceratócitos). Exsudatos e células que escapam pelos vasos da íris e do corpo ciliar na câmara anterior podem ser visíveis em exame de lâmpada de fenda e podem se acumular em quantidades suficientes para se tornarem visíveis mesmo mediante exame com caneta de iluminação (hipópio). Embora a úlcera de córnea possa ser infecciosa, o hipópio raramente contém organismos, sendo, por excelência, um exemplo da resposta vascular à inflamação aguda. As formas específicas de ceratite podem ter certas características distintas. Por exemplo, a ceratite crônica por herpes simplex pode estar associada a uma reação granulomatosa envolvendo a membrana de Descement (Fig. 29-8). FIGURA 29-8 Ceratite crônica por herpes simples. A córnea fica fina e com cicatrizes (observe o aumento no número de núcleos de fibroblastos). A reação granulomatosa na membrana de Descemet, ilustrada nesta microfotografia (setas), é uma marca histológica de ceratite crônica por herpes simplex.DEGENERAÇÕES E DISTROFIAS DA CÓRNEA Oftalmologistas tradicionalmente dividem vários distúrbios de córnea em degenerações e distrofias. Degenerações da córnea podem tanto ser unilaterais ou bilaterais, e normalmente não são hereditárias. Em compensação, as distrofias de córnea são geralmente bilaterais e são hereditárias. Distrofias de córnea podem afetar camadas seletivas da córnea (p. ex., a distrofia de Reis-Bückler afeta a camada de Bowman, e a distrofia polimórfica posterior afeta o endotélio), ou as alterações podem estar distribuídas por diversas camadas. Ceratopatias em Faixa Dois tipos de ceratopatia em faixa servem como exemplos de degenerações da córnea. A ceratopatia em faixa cálcica é caracterizada por depósitos de cálcio na camada de Bowman. Esta condição pode complicar a uveíte crônica, principalmente em indivíduos portadores de artrite reumatoide juvenil crônica. A ceratopatia em faixa actínica se desenvolve em indivíduos que são cronicamente expostos a altos níveis de luz ultravioleta. Nesta condição, se desenvolve uma extensa elastose solar nas camadas superficiais do colágeno corneano na fissura interpalpebral exposta ao sol, daí a faixa distribuída horizontalmente nesta patologia. Semelhante à pinguécula, o colágeno corneano danificado pelo sol tem aparência clínica amarelada a ponto de erroneamente se chamar esta condição de "ceratopatia em gota de óleo". Ceratocone Com uma incidência de 1 em 2.000, o ceratocone é um distúrbio relativamente comum caracterizado por afinamento progressivo e ectasia da córnea sem evidências de inflamação ou vascularização. Tal afinamento resulta em uma córnea com formato cônico em vez de esférico. Esta forma anormal gera astigmatismo irregular de difícil correção com óculos. Lentes de contato rígidas geram uma superfície corneana uniforme e esférica e podem proporcionar alívio refrativo para os portadores de ceratocone. Pacientes cuja visão não pode ser corrigida com óculos ou lentes de contato são excelentes candidatos a transplante de córnea, que apresenta um alto índice de sucesso nesta condição. A etiologia do ceratocone é desconhecida. Diferente de várias degenerações, esta condição é geralmente bilateral. Há uma associação entre ceratocone, síndrome de Down e síndrome de Marfan, como transtornos atópicos. A ativação de colagenases, gelatinases e metaloproteinases matriciais foi envolvida na patogenia desta condição. Morfologia. Afinamento da córnea com rupturas da camada de Bowman são as marcas histológicas de ceratocone (Fig. 29-9). Em alguns pacientes, a membrana de Descemet pode romper precipitadamente, permitindo que o humor aquoso na câmara anterior tenha acesso ao estroma da córnea. A efusão súbita do humor aquoso através de uma fenda na membrana de Descemet hidropisia de córnea também pode fazer com que a visão piore de repente. Um episódio de hidropisia pode ser seguido por cicatrização da córnea, podendo também contribuir para perda de visão. Hidropisia corneana aguda pode complicar as rupturas da membrana de Descemet que se desenvolvem secundariamente a elevações extraordinárias de pressão intraocular no glaucoma infantil (estrias de Haab) ou após lesões oculares hoje incomuns causadas pelo uso de fórceps obstétricos.MBE FIGURA 29-9 Ceratocone. A seção de tecido é corada pelo PAS para destacar a membrana basal epitelial (mbe), que permanece intacta, a camada de Bowman (cb), situada entre a membrana basal epitelial e o estroma (e). Seguindo-se a camada de Bowman do lado direito da microfotografia em direção ao centro, há uma descontinuidade, diagnóstica de ceratocone. A separação epitelial exatamente à esquerda da descontinuidade da camada de Bowman resultou em um episódio de hidropisia corneana, causada por uma ruptura da membrana de Descemet (não mostrada). Distrofia Endotelial de Fuchs Esta condição, uma das diversas distrofias que afetam o endotélio, é uma das principais indicações para transplante de córnea nos Estados Unidos. As duas principais manifestações clínicas da distrofia endotelial de Fuchs edema de estroma e ceratopatia bolhosa estão ambas relacionadas com uma perda primária de células endoteliais. No início da doença, as células endoteliais produzem depósitos em forma de gotas de material anormal da membrana basal (gutata) que lembram o componente fetal da membrana de Descemet ultraestruturalmente. A gutata pode ser visualizada clinicamente através de exame em lâmpada de fenda. Com a progressão da doença, há uma redução do número total de células endoteliais, e as célulasresiduais são incapazes de manter a deturgescência do estroma. Consequentemente, o estroma se torna edematoso e mais espesso; adquire aparência clínica de vidro fosco, borrando a visão (Fig. 29-10). Devido ao edema crônico, o estroma pode eventualmente, tornar-se vascularizado. As vezes, o número de células endoteliais pode diminuir após a cirurgia de catarata mesmo em indivíduos que não apresentam formas iniciais de distrofia de Fuchs, sendo que a condição é então chamada de ceratopatia bolhosa pseudofácica. FIGURA 29-10 Distrofia de Fuchs. Esta seção de tecido é corada pelo PAS para destacar a membrana de Descemet, que está espessa. Várias excrescências em forma de gota gutata se projetam para baixo a partir da membrana de Descemet. Não se observam núcleos de células endoteliais. Bolhas epiteliais, não demonstradas nesta micrografia, estavam presentes, refletindo edema de córnea. Com a intensificação do edema de estroma, o epitélio sofre uma alteração hidrópica, e o descolamento do epitélio da camada de Bowman produz bolhas epiteliais que eventualmente podem romper. Tecido conjuntivo fibroso pode ser depositado entre o epitélio e a camada de Bowman (pano degenerativo) através de crescimento a parir do limbo ou, talvez, através de metaplasia fibrosa do epitélio corneano.Distrofias de Estroma Nestas condições, os depósitos estromais geram nítidas opacidades na córnea, eventualmente comprometendo a visão. Depósitos nas cercanias do epitélio, de sua membrana basal, e da camada de Bowman podem resultar em erosões epiteliais dolorosas. Cicatrizes próximas à camada de Bowman podem gerar irregularidades na superfície da córnea, comprometendo ainda mais a visão. Distrofia corneana macular é assim chamada pois, no início da doença, pequenos depósitos numulares (maculares) de sulfato de ceratan se desenvolvem no estroma corneano. Em fases mais avançadas desta distrofia autossômica recessiva, o sulfato de queratan é distribuído difusamente por todo o estroma, podendo afetar o endotélio. A identificação de mutações específicas responsáveis por diversas distrofias de estroma está gerando uma nova classificação molecular destes transtornos. 9 Um exemplo envolve uma forma autossômica dominante de distrofia de estroma associada a mutações do gene TGFB1, que codifica uma proteína da matriz extracelular denominada ceratoepitelina. Diversas mutações do gene TGFB1 rompem o desdobramento da ceratoepitelina, e dependendo do tipo exato de mutação, levam ao depósito de vários tipos de depósitos proteináceos na córnea, entre os quais depósitos em forma de agulha de amiloides (distrofia reticular); depó-sitos grossos de hialina (distrofia granular), e; combinações destas opacidades na mesma pessoa (distrofia de Avelino, assim denominada devido à localização das primeiras famílias portadoras desta condição).Segmento AnteriorANATOMIA FUNCIONAL A câmara anterior é limitada anteriormente pela córnea, lateralmente pela malha trabecular, e posteriormente pela íris (Fig. 29-11). O humor aquoso, formado pela pars plicata do corpo ciliar entra na câmara posterior, banha a lente, e circula através da pupila para obter acesso à câmara anterior. CÂMARAS ANTERIOR E POSTERIOR PRINCIPAL ROTA DE ESCOAMENTO DO HUMOR AQUOSO Canal de Schlemm Corpo ciliar Malha trabecular Ángulo Córnea Câmara posterior Iris Lente Pupila anterior Câmara fechado fechado A iris se A membrana projeta neovascular para frente suaviza a bombé) A obstrução do fluxo leva a da uma elevação da pressão na posterior pupilar GLAUCOMA PRIMÁRIO DE FECHADO GLAUCOMA NEOVASCULAR FIGURA 29-11 Acima, à esquerda: O olho normal. Observe que a superfície da íris é altamente texturizada com folículos e pregas. Acima, à direita: fluxo normal do humor aquoso. O humor aquoso, produzido na câmara posterior, passa através da pupila para dentro da câmara anterior. O principal trajeto para a saída do humor aquoso ocorre através da malha trabecular, para dentro do canal de Schlemm. Caminhos menos importantes de vazão (uveoescleral e pela íris, não representados) contribuem, até certo ponto, para a drenagem do humor aquoso. Abaixo, à esquerda: Glaucoma primário de ângulo aberto. Em olhos anatomicamente predispostos, a aposição passageira da íris na margem da pupila em relação à lente bloqueia a passagem do humor aquoso da câmaraposterior para a câmara anterior. Forma-se pressão na câmara posterior, projetando a íris para a frente (íris bombé) ocluindo a malha trabecular. Abaixo, à direita: Crescimento de membrana neovascular sobre a superfície da íris, suavizando as pregas e folículos. Miofibroblastos dentro da membrana neovascular fazem com que a membrana se contraia, se tornando aposta sobre a malha trabecular (sinéquia anterior periférica). O escoamento do humor aquoso é bloqueado, e a pressão intraocular se torna elevada. A lente é um sistema epitelial fechado; a membrana basal do epitélio da lente (conhecida como cápsula da lente) a envolve completamente. Desta forma, o epitélio da lente não esfolia como a epiderme ou um epitélio de mucosa. Em vez disso, o epitélio da lente e as fibras derivadas do mesmo se acumulam dentro dos limites da cápsula, desta forma, "infoliando". Com o envelhecimento, portanto, o tamanho da lente aumenta. Não foram descritas neoplasias.CATARATA O termo catarata descreve opacidades lenticulares que podem ser de origem congênita ou adquirida. Doenças sistêmicas (como galactosemia, diabetes melito, doença de Wilson, e dermatite atópica), medicamentos (principalmente corticosteroides), radiação, trauma, e vários transtornos intraoculares estão associados à catarata. Catarata relacionada com a idade normalmente resulta da opacificação do núcleo da lente (esclerose nuclear). acúmulo de pigmento urocromo pode fazer com que o núcleo da lente fique marrom, distorcendo a percepção do indivíduo com relação à cor azul (o predomínio de pigmentos amarelos nas pinturas de Rembrandt no final de sua vida pode ter sido uma consequência de catarata esclerótica nuclear). Outras alterações físicas podem causar opacidades. Por exemplo, o córtex da lente pode se liquefazer. A migração posterior do epitélio para seu equador pode resultar em catarata subcapsular posterior secundária ao aumento do epitélio anormalmente posicionado. A técnica mais comumente utilizada para remover a lente opacificada extrai o conteúdo da lente, deixando a cápsula intacta (extração extracapsular de catarata). Uma prótese de lente intraocular pode ser inserida no olho. Células epiteliais residuais da lente podem migrar sobre a cápsula da lente, contribuindo para a opacificação da cápsula e para redução da visão após a cirurgia. Reações inflamatórias ao material da lente usada podem surgir após a exposição do córtex intacto da lente causada por ruptura da cápsula decorrente de trauma ou em consequência da extração da catarata. Sugeriu-se que complexos antígeno-anticorpo contendo material cortical da lente se desenvolvem principalmente na presença de Propionibacterium acnes (que age como adjuvante), causando induzida pela lente. Ocasionalmente, o córtex da lente pode liquefazer-se quase que totalmente, uma condição conhecida como catarata hipermadura ou morgagniana. Proteínas de alto peso molecular oriundas do córtex liquefeito da lente podem vazar através da cápsula da lente (facólise). Esta proteína facolítica livres ou contidas dentro dos macrófagos pode obstruir a malha trabecular e contribuir para a elevação da pressão intraocular e para danos ao nervo óptico; glaucoma facolítico é um exemplo de glaucoma secundário de ângulo aberto.SEGMENTO ANTERIOR E GLAUCOMA O termo glaucoma se refere a uma coleção de doenças caracterizadas por alterações distintas no campo visual e na taça do nervo óptico. A maior parte dos glaucomas está associada a pressões intraoculares elevadas, embora alguns indivíduos com pressão intraocular normal possam desenvolver alterações do nervo óptico e de campo visual características (glaucoma de pressão normal ou baixa). A relação entre pressão intraocular e danos ao nervo óptico é discutida mais adiante, na seção "Nervo Óptico". Para compreender a fisiopatologia do glaucoma, é útil considerar a formação e a drenagem do humor aquoso. Conforme ilustra a Figura 29-11, o humor aquoso é produzido no corpo ciliar e passa da câmara posterior através da pupila para dentro da câmara anterior. Embora existam diversos caminhos para a evasão de fluido da câmara anterior, a maior parte do humor aquoso é drenada através da malha trabecular, situada no ângulo formado pela entre a periferia da córnea e a superfície anterior da íris. Tendo isto em mente, o glaucoma pode ser classificado em duas grandes categorias. No glaucoma de ângulo aberto, o humor aquoso tem acesso físico total à malha trabecular, e a elevação da pressão intraocular resulta de uma maior resistência ao escoamento do humor aquoso no ângulo aberto. No glaucoma de ângulo fechado, a zona periférica da íris se adere à malha trabecular, impedindo fisicamente a vazão do humor aquoso do olho. Tanto o glaucoma de ângulo aberto quanto o de ângulo fechado podem ser classificados em tipo primário e secundário. No glaucoma primário de ângulo aberto, a forma mais comum de glaucoma, o ângulo está aberto, e poucas alterações estruturais são observadas. Mutações do gene MYOC foram associadas a um subgrupo de indivíduos portadores de glaucoma primário de ângulo aberto juvenil e adulto. A função do produto do gene, a miocilina, não está clara. MYOC está presente na malha traçotabular, em outros tecidos do segmento anterior, e no nervo óptico. A patogenia do glaucoma primário de ângulo aberto pode estar relacionada a vários genes, mas os genes identificados até o presente são responsáveis por uma pequena porcentagem dos indivíduos portadores desta condição. 10 papel destes genes na patogenia do glaucoma não está claro. Há várias causas para o glaucoma secundário de ângulo aberto. Materiais particulados como proteínas da lente de alto peso molecular produzidas por facólise, hemácias senescentes após trauma (glaucoma de células fantasmas), grânulos do epitélio pigmentar da íris (glaucoma pigmentar), fragmentos de fibras oxitalan (glaucoma por esfoliação) e tumores necróticos (glaucoma melanomalítico) podem obstruir a malha trabecular na presença de um ângulo aberto. Elevações na pressão na superfície ocular (pressão venosa episcleral) na presença de ângulo aberto também contribuem para o glaucoma secundário de ângulo aberto. Este tipo de glaucoma está associado a malformações vasculares da superfície ocular observadas na síndrome de Sturge-Weber ou em consequência de arterialização das veias episclerais pós-fístula carótida- cavernosa espontânea ou traumática. O glaucoma primário de ângulo fechado normalmente se desenvolve em olhos com câmaras anteriores rasas, geralmente encontradas em indivíduos com hipermetropia. A aposição transitória da margem pupilar da íris sobre a superfície anterior da lente pode resultar emobstrução do fluxo do humor aquoso através da abertura pupilar (bloqueio pupilar). A produção continuada de humor aquoso pelo corpo ciliar, desta forma, eleva a pressão na câmara posterior e pode projetar a periferia da íris para frente (íris bombé), justapondo-a à malha trabecular. Estas alterações anatômicas provocam uma acentuada elevação da pressão intraocular (Fig. 29- 11). Já que a lente é avascular e o epitélio da lente recebe seus nutrientes a partir do humor aquoso, a constante elevação da pressão intraocular no glaucoma primário de ângulo fechado pode danificar o epitélio da lente. Isto leva a opacidades subcapsulares anteriores instantâneas que são visíveis ao exame em lâmpada de fenda (glaukomflecken). Embora o indivíduo afetado possa ter um complemento normal de células endoteliais saudáveis da córnea, a elevação contínua da pressão intraocular pode produzir edema de córnea e ceratopatia bolhosa. Há várias causas para o glaucoma secundário de ângulo fechado. A contração de vários tipos de membranas patológicas que se formam na superfície da íris pode posicionar a íris sobre a malha trabecular, interrompendo o escoamento do humor aquoso. Por exemplo, isquemia crônica da retina está associada a super-regulação de VEGF e outros fatores pró-angiogênicos. Acredita-se que o surgimento de VEGF no humor aquoso induza o desenvolvimento de membranas fibrovasculares finíssimas e clinicamente transparentes sobre a superfície da íris. A contração de elementos miofibroblásticos nestas membranas leva à oclusão da malha trabecular pela íris: glaucoma neovascular (Fig. 29-11). Tumores necróticos, principalmente retinoblastomas, também podem induzir neovascularização da íris e glaucoma. O glaucoma secundário de ângulo fechado pode ser também causado por outros mecanismos; por exemplo, tumores no corpo ciliar podem mecanicamente comprimir a íris sobre a malha trabecular, interrompendo o principal caminho de escoamento do humor aquoso.ENDOFTALMITE E PAN-OFTALMITE Na inflamação intraocular, os vasos do corpo ciliar e da íris ficam vazando, permitindo que as células e exsudatos se acumulem na câmara anterior. Estas alterações podem ser visualizadas em lâmpada de fenda; às vezes, as células inflamatórias podem aderir-se ao endotélio corneano, formando precipitados ceráticos clinicamente visíveis. O tamanho e formato destes precipitados podem dar dicas da causa subjacente da inflamação. Por exemplo, agregados de macrófagos sobre o endotélio em sarcoide produzem precipitados ceráticos característicos tipo "gordura de carneiro". Assim como o exsudato pleural na broncopneumonia aguda pode levar a aderências entre a pleura visceral e parietal, a presença de exsudatos na câmara anterior pode facilitar a formação de aderências entre a íris e a malha trabecular ou córnea (sinéquias anteriores) ou entre a íris e a superfície anterior da lente (siné-quias posteriores). Sinéquias anteriores podem levar à elevação da pressão intraocular, que podem causar danos ao nervo óptico. O contato prolongado entre a íris e a superfície anterior da lente pode impedir que o epitélio da lente faça contato com o humor aquoso, podendo induzir a metaplasia fibrosa do epitélio da lente: catarata subcapsular anterior (Fig. 29-12). A indução farmacológica de dilatação pupilar e cicloplegia em indivíduos com inflamação intraocular visam, em parte, prevenir a formação de sinéquias e suas sequelas. FIGURA 29-12 Sequelas de inflamação do segmento anterior. Este olho foi removido por complicações de inflamação crônica de córnea (não visível nesta ampliação). O exsudato (e) presente na câmara anterior teria sido visualizado em lâmpada de fenda como uma "cintilação" óptica. A íris está focalmente aderida à córnea, obstruindo a malha trabecular (sinéquia anterior, seta), eà lente (sinéquia posterior, pontas de seta). Houve a formação de catarata subcapsular anterior (asc). As pregas radiais na lente são artefatos. Embora a inflamação confinada ao segmento anterior seja tecnicamente uma inflamação intraocular, o termo endoftalmite não é aplicado clinicamente a menos que exista inflamação dentro do humor vítreo. A retina reveste a cavidade vítrea, e a inflamação supurativa do humor vítreo (endoftalmite) é pouco tolerada pela retina; após algumas horas de exposição à inflamação aguda, a retina pode ser irreversivelmente danificada. A endoftalmite é classificada como exógena (originada no ambiente e obtendo acesso ao interior do olho através de um ferimento) ou endógena (manifestada no olho hematogeneamente). O termo pan-oftalmite é aplicado a inflamações dentro do olho envolvendo a retina, a coroide e a esclera e que se estendem para dentro da órbita (Fig. 29-13). FIGURA 29-13Pan-oftalmite exógena. Este olho foi removido após ferimento por corpo estranho. Observe a inflamação supurativa por trás da lente que é trazida para a direita do mesmo com relação à córnea, o local do ferimento. A parte central do humor vítreo foi extraída cirurgicamente (por vitrectomia). Observe as aderências na superfície do olho na posição de oito horas, indicando que a inflamação intraocular se espalhou através da esclera para dentro da órbita: pan- oftalmite. (De Folberg R: olho. Em Spencer WH (ed): Ophthalmic Pathology - An Atlas and 4ª. ed. Philadelphia, WB Saunders, 1985.)Úvea A íris, a coroide e o corpo ciliar, juntos, constituem a úvea. A coroide é um dos locais mais ricamente vascularizados do nosso corpo. Assim como na retina, não há vasos linfáticos na úvea.UVEÍTE O termo pode ser utilizado para qualquer tipo de inflamação em um ou mais tecidos que compõem a úvea. Portanto, a irite que se desenvolve após trauma contuso no olho ou que acompanha uma úlcera de córnea é tecnicamente uma forma de uveíte. Entretanto, na prática clínica, o termo uveíte é restrito a um grupo diverso de doenças crônicas que tanto podem ser componentes de um processo sistêmico quanto estar confinadas ao olho. A inflamação uveal pode ser manifestada principalmente no segmento anterior (p. ex., na artrite reumatoide juvenil) ou pode afetar tanto o segmento anterior quanto o posterior. As complicações da inflamação crônica no segmento anterior foram discutidas anteriormente; o restante desta discussão, portanto, se concentra nos efeitos da inflamação uveal no segmento posterior do olho. Conforme descreveremos resumidamente, a uveíte geralmente é acompanhada de uma patologia de retina. A uveíte pode ser causada por agentes infecciosos (p. ex., Pneumocystis carinii), pode ser idiopática (p. ex., sarcoidose), ou pode ser de origem autoimune (oftalmia simpática). Alguns exemplos são descritos abaixo. A uveíte granulomatosa é uma complicação comum da sarcoidose (Cap. 15), No segmento anterior, ela forma um exsudato que evolui para precipitados ceráticos tipo "gordura de carneiro", descritos anteriormente. No segmento posterior, o sarcoide pode envolver a coroide e a retina. Portanto, granulomas podem ser observados na coroide. Patologia de retina é caracterizada por inflamação perivascular; esta é responsável pelo conhecido sinal oftalmoscópio de "gotas de cera em vela". Pode-se utilizar biópsia da conjuntiva para detectar inflamação granulomatosa e confirmar o diagnóstico de sarcoide ocular. Vários processos infecciosos podem afetar a coroide ou a retina. Inflamação em um compartimento normalmente está associada a inflamações em outros compartimentos. A toxoplasmose da retina geralmente é acompanhada de uveíte e até mesmo de esclerite. Pessoas portadoras de Aids podem desenvolver retinite por citomegalovírus e infecção uveal, como pneumociste ou coroidite micobacteriana 1112 and 13 A oftalmia simpática é um exemplo de uveíte não infecciosa limitada ao olho. Esta condição é caracterizada por inflamação granulomatosa bilateral normalmente afetando todos os componentes da úvea: a pan-uveíte. A oftalmia simpática, que cegou o jovem Louis Braille, pode complicar um ferimento penetrante no olho. No olho ferido, antígenos da retina sequestrados do sistema imune podem obter acesso aos vasos linfáticos na conjuntiva e, assim, estabelecer uma reação de hipersensibilidade tardia que afeta não apenas o olho ferido como também o olho contralateral intacto. 14 A condição pode desenvolver-se a partir de 2 semanas até vários anos após o ferimento. A enucleação de um olho cego (que pode ser o olho solidário em vez de o olho diretamente ferido) pode proporcionar achados diagnósticos. A oftalmia simpática é tratada com a administração de agentes imunossupressores sistêmicos. É caracterizada por inflamação granulomatosa difusa da úvea (coroide, corpo ciliar e íris). Plasmócitos normalmente estão ausentes, porém podem ser identificados eosinófilos no infiltrado (Fig. 29-14).FIGURA 29-14 Oftalmia simpática. A inflamação granulomatosa representada aqui foi identificada difusamente por toda a úvea. Os granulomas uveais podem conter pigmento melanina e podem estar acompanhados por eosinófilos.NEOPLASIAS A malignidade intraocular mais comum em adultos é a metástase uveal, geralmente na coroide. A ocorrência de metástases no olho está associada a uma sobrevivência extremamente curta, e o tratamento de metástases oculares, geralmente com radioterapia, é paliativo. Nevos e Melanomas Uveais O melanoma uveal é a malignidade intraocular primária mais comum em adultos. Embora antigamente fosse considerada rara (7 milhões de casos ao ano), a incidência deste tumor aumenta com a idade, e na sétima década de vida, a incidência é de mais de 20 por milhão por ano. Diferentemente do melanoma cutâneo, a ocorrência de melanoma uveal tem permanecido estável por vários anos. 15 Embora a exposição excessiva na infância à radiação ultravioleta tenha sido implicada, a ligação entre a luz ultravioleta e o melanoma uveal nem de perto é tão clara quanto para o melanoma cutâneo. Portanto, a etiologia do melanoma uveal ainda não foi esclarecida até o momento. Nevos uveais, principalmente os nevos coroidais, são bastante comuns, afetando cerca de 10% da população caucasiana, mas sua progressão para melanoma é excepcionalmente incomum. Não há vasos linfáticos no olho; portanto, melanomas uveais, com raríssimas exceções, se espalham exclusivamente através de uma rota hematógena (sendo que a única exceção é o raro caso de melanoma que se espalha através da esclera e invade a conjuntiva, desta forma obtendo acesso aos vasos linfáticos conjuntivais). A maioria dos melanomas uveais se espalha primeiramente para o fígado, desta forma proporcionando um excelente exemplo de metástase específica ao órgão. Embora o índice de sobrevivência de 5 anos seja de aproximadamente 80%, 16 o índice acumulado de mortalidade por melanoma é de 40% em 10 anos, aumentando 1% ao ano a partir de então. 17 Exemplos de metástases que surgem muitos anos depois do tratamento são bem conhecidos, fazendo do melanoma uveal um excelente candidato para investigação de dormência tumoral. Morfologia. Histologicamente, os melanomas uveais podem conter dois tipos de células: fuseiformes e epitelioides, em várias proporções (Fig. 29-15). As células fusiformes têm formato de fuso a apresentam pouca atipia, enquanto que as células epitelioides são esféricas e apresentam atipicalidade citológica maior. Melanomas situados exclusivamente na íris tendem a seguir um curso relativamente indolente, enquanto que os melanomas do corpo ciliar e da coroide são mais agressivos. prognóstico dos melanomas coroidais e do corpo ciliar está relacionado com (1) tamanho (em contraste ao melanoma cutâneo, a extensão lateral do tumor e não a profundidade do tumor é a dimensão de tamanho relacionada a resultados adversos); (2) tipo de célula (tumores contendo células epitelioides apresentam um prognóstico pior do que os que contêm exclusivamente células fuseiformes); e (3) índice proliferativo. Em contraste ao melanoma cutâneo, grandes números de linfócitos de infiltração de tumor estão associados a resultados adversos. 18 A extensão extraocular está associada a um prognóstico ruim. Outras características associadas a prognósticos ruins incluem monossomia 3 e trissomia 8, e a presença de padrões de laçadas ricas em laminina que circundam agrupamentos de células tumorais. 19 Estes "espaços"(que não são vasos sanguíneos) se ligam aos vasos sanguíneos e servem como canais de transporte de plasma e possivelmente sangue. 20 Estudos in vitro e exames de tecidos humanos sugerem que estes padrões são formados por células tumorais agressivas em um processo denominado mimetismo vasculogênico. 21,22A C E FIGURA 29-15 Melanoma uveal. A, Fotografia de fundo de olho de um indivíduo com uma lesão pigmentada relativamente plana da coroide próximo ao disco óptico. B, Fotografia de fundo de olho do mesmo indivíduo vários anos depois; o tumor havia crescido e rompido através da membrana de Bruch. C, Macrofotografia de um melanoma de coroide querompeu a membrana de Bruch. A retina sobrejacente está descolada. D, Células epitelioides de melanoma associadas a resultados adversos. E, Padrões ricos em laminina (positivos à PAS) circundam agregados de células de melanoma; estes padrões formam uma "malha condutora de fluidos" no melanoma uveal e estão associados a resultados adversos. (A a C, de Folberg R: Pathology of olho - an Interactive CD-ROM Program. Philadelphia, Mosby, 1996; E, de Maniotis AJ et al.: Control of melanoma morphogenesis, endothelial survival, and perfusion by extracellular matrix. Lab Invest 82:1031,2002.) Melanomas uveais podem ter um efeito adverso na visão, produzindo alterações que variam desde descolamento de retina a glaucoma. Parece não haver diferença de sobrevivência entre os tumores tratados através da remoção do olho (enucleação) e os tratados por radioterapia. Deve- se observar que pacientes tratados com radiação e outras modalidades que protegem a visão são diagnosticados clinicamente sem remoção de tecidos para exame patológico. Atualmente, não há tratamento efetivo para o melanoma uveal metastático.Retina e VítreoANATOMIA FUNCIONAL A retina neurossensorial, assim como o nervo óptico, é uma derivação embriológica do diencéfalo. portanto, reage a ferimentos através de gliose. Assim como no cérebro, não há vasos linfáticos. A arquitetura da retina explica o surgimento oftalmológico de uma série de distúrbios oculares. Hemorragias na camada de fibras nervosas da retina são orientadas horizontalmente e aparecem como faixas ou "chamas"; as camadas externas da retina são orientadas perpendicularmente à superfície da retina, e as hemorragias nestas camadas externas aparecem como pontos (cortes transversais de cilindros). Exsudatos tendem a se acumular na camada plexiforme externa da retina, principalmente na mácula (Fig. 29-16). Vênula Vitreo Hemorragia em Ponto forma de chama hemorrágico Membrana limitante interna Camada de fibras nervosas Camada de células ganglionares Camada plexiforme interna Camada nuclear interna Camada plexiforme externa Camada nuclear externa Membrana limitante Bastonetes e cones Epitélio pigmentar da retina Exsudato na camada plexiforme externa FIGURA 29-16 Correlações clinicopatológicas das hemorragias e exsudatos de retina. A localização da hemorragia na retina determina sua aparência na oftalmoscopia. A camada de fibras nervosas da retina é orientada paralelamente à membrana limitante interna, e as hemorragias nesta camada parecem ter a forma de chamas oftalmoscopicamente. As camadas mais profundas da retina são orientadas perpendicularmente à membrana limitante interna e as hemorragias neste local parecem ter a forma de um corte transversal de um cilindro ou como "pontos" hemorrágicos. Exsudatos que se originam a partir de vasos da retina que vazam se acumulam na camada plexiforme externa.O epitélio pigmentar da retina (EPR), como a retina, é embriologicamente derivado da vesícula óptica primária, uma evaginação do cérebro. A separação da retina neurossensorial do EPR define um descolamento de retina. O EPR desempenha um importante papel fisiologicamente na manutenção dos segmentos externos dos fotorreceptores. Distúrbios na interface EPR- fotorreceptor pode desempenhar funções importantes nas degenerações hereditárias da retina, como a retinite pigmentosa. O humor vítreo adulto é avascular. A regressão incompleta da vasculatura fetal passando através do humor vítreo pode produzir uma patologia significativa como uma massa retrolental primário hiperplásico persistente). O humor vítreo pode ser opacificado por hemorragia causada por trauma ou neovascularização da retina. Com a idade, o humor vítreo pode liquefazer-se e entrar em colapso, criando a sensação visual de "flutuações". Da mesma forma, com o envelhecimento, a face posterior do humor vítreo a hialoide posterior - pode se separar da retina neurossensorial (descolamento de vítreo posterior). A relação entre a hialoide posterior e a retina neurossensorial tem uma função essencial na patogenia da neovascularização da retina e em algumas formas de descolamento de retina.DESCOLAMENTO DE RETINA O descolamento de retina (separação da retina neurossensorial do EPR) é amplamente classificado por etiologia, com base na presença ou ausência de ruptura na retina. O descolamento de retina regmatógeno está associado a um defeito na retina de espessura total. Rasgos na retina podem se desenvolver após colapsos estruturais do vítreo, e a hialoide posterior exerce tração em pontos anormalmente fortes de aderência à membrana limitadora interna da retina. O humor vítreo liquefeito então se infiltra através do rasgo e obtém acesso ao possível espaço entre a retina neurossensorial e o EPR (Fig. 29-17). A readesão da retina ao EPR geralmente requer alívio da tração vítrea através do deslocamento da esclera por meio de procedimentos cirúrgicos. Isto pode ser conseguido através da aplicação de faixas de silicone na superfície do olho (cinta escleral) e possivelmente através da remoção do material vítreo (vitrectomia). O descolamento de retina regmatógeno pode ser complicado pela vitreorretinopatia proliferativa, a formação de membranas epirretinianas ou sub-retinianas pelas células gliais da retina (células de Müller) ou células do EPR.