Livro-Obstetricia Veterinaria - Distocias Materna

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13 Distocias de Causa Materna Nereu Carlos Prestes INTRODUÇÃO As distocias de causa materna podem acometer todas as espécies domésticas. No entanto, por uma série de fatores anatômicos e pelas características fisiológicas do parto, elas são mais frequentes em ruminantes e cadelas. Em pequenos animais algumas distocias atribuídas à parturiente são provocadas pelo uso inadequado de anticoncepcionais. Particularmente, na espécie equina, a ruptura do tendão pré-púbico na dependência da gravidade pode se tornar uma distocia pela expectativa de atonia uterina no momento do parto. ANOMALIAS PÉLVICAS De acordo com Toniollo e Vicente (1993), as alterações mais frequentes são: Pelve juvenil Exostoses Luxação sacroilíaca Fraturas Osteodistrofia. De modo geral, a pelve dos equinos não constitui um obstáculo ao desencadeamento da expulsão do potro, pois apresenta base plana e é praticamente circular. Em criações comerciais, os acasalamentos são criteriosamente executados por meio de moderna biotecnologia com rigorosa seleção de fêmeas e com raras misturas raciais. Cada raça tem seus critérios definidos pela legislação de cada associação de criadores. Os ruminantes são mais propensos a problemas pélvicos em função de sua anatomia e, particularmente, de sua fisiologia digestiva, sendo muito suscetíveis a distúrbios metabólicos e carências ligadas aos minerais. Carências nutricionais podem provocar anomalias esqueléticas, propensão a fraturas e luxações que comprometem a via fetal dura. Por outro lado, os cruzamentos industriais e a precocidade produtiva podem induzir a maior frequência de distocia devido à pelve juvenil Em pequenos animais, as anomalias de pelve estão intimamente relacionadas com fatores nutricionais ligados ao cálcio e ao fósforo que influenciam a estrutura esquelética. Esse grupo, por sua estreita relação doméstica e hábitat urbano, é vítima de atropelamento. Instintivamente, esses animais tentam sempre evitar um choque na parte anterior, de maneira que a maior incidência de fraturas é encontrada na coluna e nas porções posterior e terminal do corpo. As fêmeas afetadas entram no cio e, devido a suas características peculiares fisiológicas, são de difícil controle. Sendo cobertas, gestam, redundando em parto distócico por insuficiente dilatação por via fetal dura. Cadelas e gatas com graves deformações provocadas por fraturas pélvicas mal consolidadas devem ser preferencialmente castradas ou seus proprietários devem ser convenientemente esclarecidos do problema. ANOMALIAS VULVARES As anomalias vulvares mais comuns são: Estreitamentos por cicatrizes Tumores Edema excessivo Defeitos anatômicosInfantilismo. Por serem externas e visíveis e, na maioria das vezes corrigíveis por episiotomia ou outro procedimento cirúrgico, essas anomalias não constituem um grande obstáculo para a progressão do parto. Éguas submetidas à vulvoplastia e vacas com uma sutura tipo Bühner, Flessa ou similar podem apresentar fibrose sob a pele vulvar e diferentes retrações cicatriciais, levando à estenose parcial. Cicatrizes de miíases podem provocar retrações. Em grandes e médios animais, não são frequentes os tumores na região perineal. Animais de pele branca podem ser acometidos. Em cadelas, o tumor venéreo transmissível é o grande responsável pelas obstruções ao parto por serem invasivos, de fácil sangramento, sensíveis a traumas e altamente mutilatórios e deformantes. Outras alterações incluem vulva subdesenvolvida, mal posicionada ou deformada por depósitos de gordura ou dobras de pele. Em gatas, são raríssimas as anomalias vulvares. ANOMALIAS VAGINAIS Em condições normais, a vagina de éguas não é um obstáculo à condução do parto. Merecem atenção as fêmeas anteriormente submetidas a cirurgia corretiva de laceração de períneo de e 3° graus, dado o risco de estenose do vestíbulo ocasionada por retração cicatricial. As primíparas podem, por vezes, exibir restos do anel himenal que facilmente se rompe na passagem do potro. As vacas podem apresentar dilatação insuficiente do canal vaginal em função de precocidade etária ou deficiências multifatoriais na fase preparativa do parto. Essa espécie é particularmente suscetível a prolapsos parciais ou totais de vagina, edema exagerado da mucosa, cistos de retenção glandular, hematomas submucosos e raramente a tumores que reduzem ou bloqueiam essa porção da via fetal mole. Cadelas podem apresentar insuficiente dilatação vaginal relativa ou absoluta, a depender do porte do animal, do tamanho dos filhotes e do número de partos ocorridos. A dilatação de um a dois dedos (1,5 a 3 cm) pode ser ótima em raças pequenas e considerada insuficiente naquelas de maior porte. Edemas excessivos da mucosa ou de dobras e tumores podem reduzir a capacidade distensiva do espaço vaginal. vestíbulo e o espaço perineal são amplos. Como gatas não aceitam o toque vaginal digital, é difícil avaliar a dilatação nesses animais, porém o filhote, por sua constituição anatômica, amolda-se facilmente ao canal do parto e a vagina, em geral, não apresenta obstáculos à evolução do filhote no momento do parto ANOMALIAS CERVICAIS Em toda intervenção ao parto é preciso ter em mente a anatomia e a fisiologia da dilatação cervical dos animais domésticos. Os ruminantes, particularmente bovinos, são propensos a apresentar dilatação insuficiente da cérvix, largura insuficiente e estreitamento do corpo uterino. Grunert et al. (1977) classificam a abertura ou largura insuficiente conforme apresentado a seguir: Primeiro grau: a cabeça do feto e os membros anteriores insinuam-se pela cérvix até a articulação cárpica ou, na apresentação posterior, até as coxas Segundo grau: o feto insinua-se apenas pelos membros até a articulação cárpica ou társica, respectivamente Terceiro grau: o feto não se insinua e a abertura é de 2 a 3 dedos. Se o feto estiver vivo, o tratamento de opção é a cesariana, pois os procedimentos terapêuticos apresentam resultados inconstantes em abrir a cérvix, o efeito é demorado e a viabilidade fetal diminui gradativamente. É impossível realizar a abertura manual da cérvix em vacas em trabalho de parto, devendo-se ter cuidado ao tentar executar a tração forçada. Lacerações cervicais graves são esperadas, com sérios riscos à parturiente. Deficiência de abertura cervical secundária pode ser observada em partos demorados. A cérvix pode estar inteiramente aberta, o parto não evoluir e ocorrer progressiva involução, estreitando paulatinamente o canal. Nessas ocasiões, o prognóstico é desfavorável, pois o resultado será um bezerro inviável, em rigor mortis ou em estado enfisematoso. Às vezes, o sacrifício da parturiente é o mais indicado, pois não há agente que induza de maneira rápida e eficiente a dilatação cervical. Contrações musculares espasmódicas podem acometer o corpo uterino, promovendo seu estreitamento, podendo chegar a impedir a expulsão do produto. Em éguas, eventuais estreitamentos cervicais no momento do parto são facilmente corrigíveis pela abertura manual. Tração forçada sem os devidos cuidados pode provocar lacerações cervicais com graves consequências à fertilidade futura do animal. Em pequenos animais não é comum o diagnóstico de alterações exclusivas da cérvix que impeçam a passagem dos fetos. Tumores vaginais e uterinos evoluindo para a cérvix podem constituir um obstáculo mecânico ao parto. ATONIA UTERINASegundo Toniollo e Vicente (1993), a atonia uterina pode ser primária, quando o útero não contrai a despeito de todo o preparo para o parto, ou secundária, quando a musculatura do útero entrou em exaustão verificada principalmente nas distocias de causa fetal. De acordo com os autores, as etiologias da atonia uterina primária são: disfunção hormonal, particularmente estrógeno, ocitocina e relaxina; obesidade; hipocalcemia, hipomagnesemia e hipoglicemia de modo isolado ou em conjunto; hidropisia dos envoltórios fetais levando as fibras musculares ao limite de distensão; gestação múltipla patológica; gestação prolongada; aplasia ou hipoplasia hipofisária fetal; degeneração do miométrio; ruptura uterina, do tendão pré-púbico; histerocele gravídica e reticulopericardite traumática; senilidade; debilidade e fatores hereditários (cadelas). Bennett apud Morrow (1986) enumera os seguintes fatores ligados à atonia uterina primária na cadela: Defeitos do miométrio Degeneração tóxica Infiltração de gordura Senilidade Deficiências nutricionais Metrites Doença sistêmica Fatores raciais Síndrome do feto único Fatores desconhecidos Distúrbios hormonais Estrógeno/progesterona Ocitocina Prostaglandina Relaxina Deficiência de cálcio e glicose Parto prematuro Distúrbios ambientais Ausência de quantidade adequada de líquidos fetais Ruptura uterina com ectopia fetal Torção uterina Traumatismo uterino Síndrome do feto único. tratamento é discutido no capítulo dedicado à intervenção no parto de cadelas e ao auxílio às contrações. CONTRAÇÕES EXCESSIVAS OU HIPERTONIA Esse tipo de anomalia foi descrito em éguas por apresentarem parto rápido, transcorrendo sob vigorosas contrações uterinas e abdominais. evento pode determinar estresse e hipoxia fetal, ruptura ou prolapso uterino, eventuais lacerações na via fetal mole, prolapso retal ou retroflexão e prolapso de bexiga urinária. Muitas vezes o fenômeno não é identificado a tempo e o técnico trata apenas das graves consequências. Quando o processo for observado, o animal deve ser tranquilizado e sedado, por meio de anestesia peridural ou tocolíticos uterinos. TORÇÃO UTERINA Ao se tomar como base a situação anatômica do útero no abdome das fêmeas domésticas, no que tange à posição dos ovários e seu sistema de fixação, à forma, à disposição e aos ligamentos dos cornos uterinos, à morfologia do corpo do útero e à distribuição do(s) feto(s) no seu interior, é possível concluir que os ruminantes são mais propensos a esse tipo de distocia materna. Nas éguas, a patologia é esporádica e normalmente secundária, originada pelo desconforto nas fases iniciais do parto, levando o animal a deitar, levantar e rolar. Nessa espécie, o diagnóstico deve ser rápido e preciso, dada a gravidade da torção, com sério risco de ruptura uterina e hemorragia. Em pequenos animais o cenário é pouco frequente, e a distocia atinge um dos cornos uterinos, o que torna bastante difícil o diagnóstico semiológico, por ser um achado normalmente identificado à laparatomia para execução da operação cesariana (Figura 13.1). Segundo os autores clássicos, Benesch (1963), Arthur (1979), Roberts (1979), Grunert (1984) e Grunert e Birgel (1989), referenciados por Toniollo e Vicente (1993), a torção uterina é o movimento rotacional do órgão gestante sobre seu eixo longitudinal, podendo ser classificada em leve, média ou grave na dependência do grau de giro, e encontrada com mais frequência em vacas (Figuras 13.2 e 13.3).Figura 13.1 Torção uterina em cadela observada em laparotomia. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.) As principais causas de torção uterina são: Forma do útero e disposição do ligamento largo na porção côncava inferior do órgão, as quais possibilitam que a porção convexa ampla fique livre para girar Modo como os bovinos deitam-se e levantam-se, permanecendo com o posterior elevado quando ajoelhados sobre os membros anteriores. Além disso, o útero pesado e assimétrico, ao seguir o movimento das vísceras, pode chocar-se com o rúmen e girar Assimetria entre o corno gestante e não gestante e a relativa redução do volume dos líquidos ao fim da prenhez, possibilitando que estímulos mecânicos sobre o feto estimulem seu movimento, podendo girar o útero Idade dos animais e partos repetidos, fatores que causam flacidez da musculatura e dos ligamentos que sustentam os genitais, possibilitando maior mobilidade ao útero Transporte dos animais e pastoreio em solos muito inclinados, o que força os ligamentos e propicia quedas e rolamentos Contenção e derrubamento de vacas ao fim da gestação. Os sinais e sintomas variam na dependência do grau da torção, ou seja, de 45 a 90°, 90 a e superior a com sinais evidentes de distúrbio digestório, abdome tenso, dispneia, taquicardia, dor e dificuldade de locomoção. Pode haver reversão espontânea nas torções leves ou necrose uterina nas rotações graves com desaparecimento dos principais sintomas, morte fetal, esgotamento e debilidade materna. diagnóstico preciso é de suma importância ao sucesso do tratamento. Éguas ao fim da gestação que exibirem sinais de cólica devem ser submetidas a exame para eliminar a suspeita de torção uterina e certificar-se da viabilidade fetal. É fundamental definir os parâmetros elencados a seguir: Local: se a torção é pré-cervical ou cervical Grau: pela vaginoscopia ou pela introdução da mão por via vaginal, observam-se o sentido das pregas e a possibilidade de tocar a cérvix. Nas torções graves, o toque cervical é impossível Direção: no sentido horário ou anti-horário pela posição das pregas vaginais e pela direção dos ligamentos uterinos pela palpação retal.A B Figura 13.2 Representação esquemática da torção uterina em porca. Figura 13.3 Torção uterina em ruminantes. prognóstico é reservado, podendo ser ruim, a depender do grau da torção, do tempo de evolução do quadro, das sequelas sobre útero e feto e das condições gerais da parturiente. A torção uterina tende a ocorrer nas fases de preparação e dilatação, ou seja, ao fim da gestação, porém há relatos de sua ocorrência nos períodos precedentes. A correção pode ser feita de modo cirúrgico por laparotomia e ação manual direta sobre a unidade útero e feto, seguindo com cesariana ou não; ou por métodos incruentos agindo sobre o feto por via vaginal, elevando indiretamente o abdome com auxílio de uma tábua; ou por método de rolamento da fêmea no sentido oposto ao da torção. Outros métodos diretos e indiretos estão descritos na literatura. Em caso de morte fetal e enfisema, qualquer tentativa de tratamento é de alto risco, em função da possibilidade de ruptura do útero hemorragias e peritonite. Para a espécie equina, embora as técnicas de rolamento possam funcionar sob adequada anestesia nas torções pequenas, a opção mais comum de tratamento é a laparotomia seguida por cesariana. Em pequenos ruminantes amassagem abdominal pode resolver o problema. Pequenas mudanças no posicionamento do útero são comumente denominadas versão (lateral ou dorsal). INVERSÃO E PROLAPSO UTERINO Dizem respeito ao movimento do órgão virando ao avesso e se exteriorizando pelos lábios vulvares. Muitas vezes o útero pode dobrar-se (reverter-se) sem surgir pela vulva e ser de difícil diagnóstico, com cura espontânea ou necrose de segmento de corno uterino. A predisposição ao prolapso está diretamente relacionada com a disposição anatômica do útero, dos ovários e ligamentos. Desse modo, essa patologia é mais frequente em vacas, pequenos ruminantes, suínos, cadelas e, ocasionalmente, atinge gatas e éguas (Figura 13.4). Animais que apresentam inversão ou prolapso parcial ou total de vagina durante a gestação são candidatos aos prolapsos uterinos pós-parto. Ainda podem ser citados como causas: atonia uterina; processos irritativos da vagina, reto e bexiga urinária que provocam tenesmo; tração forçada de produtos no transcurso de parto distócico; retenção de placenta; inadvertida remoção manual da placenta; dentre outras (Figura 13.5). Figura 13.4 Prolapso uterino em porca. Sinais Observa-se aumento de volume de tamanho variável prolapsado pela vulva, expondo o endométrio uterino característico do pós-parto, exibindo os locais típicos para cada espécie da implantação placentária. De acordo com o tempo de evolução, é possível identificar graus variáveis de edema ou desvitalização, lesões e escoriações superficiais ou profundas, corpos estranhos aderidos e fezes. atrito da cauda ou do solo com o órgão pode provocar hemorragia e destacamento de placentomas. Diagnóstico diagnóstico de inversão e prolapso uterino é fácil, realizado pela identificação do corno ou ambos os cornos uterinos, endométrio exposto, placentomas, microvilos ou zona de contato placentário. Às vezes, a placenta permanece retida. O prognóstico costuma ser bom com relação à vida, porém é reservado quanto à fertilidade futura do animal. Para éguas e porcas, o prognóstico é ruim. Em pequenos animais, especialmente cadelas, pode ocorrer eversão da bexiga urinária acompanhando o segmento vaginal prolapsado. Deve-se suspeitar do acidente quando houver consistência flutuante encoberta pela parede evertida.ra 13.5 Prolapso total em útero de égua. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.) amento inos ciso conter devidamente o animal e proceder a rápido exame geral Deve-se executar anestesia peridural baixa e lavar íneo e o prolapso com água e sabão neutro. A aspersão de água fria ou a aplicação de compressa gelada auxilia na ão do edema e, por conseguinte, do volume do órgão. Bandagens compressivas podem ser usadas e o animal em ão facilita a reposição do útero, que deve ser exageradamente lubrificado. Eventuais lacerações devem ser amente suturadas com fio absorvível e procede-se à reposição manual do útero cuidadosamente para não provocar rações pelos dedos e pelas unhas (Figura 13.6) Em sua posição anatômica original, infunde-se líquido para que ocorra a completa reversão com sutura tipo Bühner, a ou Caslick na vulva (Figuras 13.7 a 13.10). Após anestesia peridural, higienização rigorosa do períneo e antissepsia, guia-se a agulha de Gerlach pelo subcutâneo almente aos lábios vulvares de modo a passar um cadarço de ambos os lados e de cima para baixo, deixando uma ura vulvar de 4 dedos que possibilite o fluxo da urina A sutura tipo Flessa é pouco usada, pois necessita de placas e parafusos. A sutura deve ser removida em 12 a 15 dias, podendo ser reaplicada em eventuais recidivas. As fêmeas com ncia a apresentar essa patologia devem ser descartadas da reprodução.igura 13.6 Prolapso cervicovaginal em vaca.Figura 13.7 Representação esquemática da infusão de líquido em útero para sua completa eversão. Figura 13.8 Sifonagem de líquido do interior do útero.A 1 2 3 Figura 13.9 Representação esquemática da sutura tipo Bühner. A: ânus; V: vulva. Nas situações de impossível tratamento conservativo, sugere-se a amputação uterina por via perineal para garantir a vida do animal, melhorando seu estado geral para descarte futuro. Para isso, com o animal devidamente contido e sob adequado protocolo anestésico, deve-se passar uma fita de látex na base do processo que fará hemostasia preventiva, observando-se a sutura tipo Bühner. Previamente, o interior do prolapso deve ser verificado por uma incisão longitudinal para confirmar se vísceras abdominais estão presentes. Após a amputação do órgão a uma distância de 8 a 10 cm da ligadura, em forma cônica, pode ser feita a hemostasia individual de grandes vasos, e a fita de desprende-se espontaneamente em 8 a 15 dias. Antibioticoterapia preventiva deve ser instituída. Raramente ocorre o óbito, a não ser na vigência de extensas lacerações uterinas ou dos ligamentos levando a hemorragias internas graves (Figura 13.11). Éguas Raramente exibem prolapso de útero, porém quando ocorre deve ser considerado uma situação emergencial. Pode acontecer após parto distócico com manipulação excessiva ou retenção de placenta. Após a devida contenção, sedação, anestesia peridural, limpeza e lubrificação, o órgão é reposto e preenchido por líquido. agente causal deve ser removido e aplicados pontos em U horizontal ou U vertical nos lábios vulvares. Não se deve realizar a sutura tipo Bühner em éguas, que podem morrer em decorrência da fuga de microtrombos após a reversão do órgão. Vale lembrar que o sangue dos equinos sedimenta rapidamente, o que propicia a formação de coágulos. Carnívoros Os prolapsos uterinos em cadelas não são comuns e são raros em gatas. Há relatos de prolapso do corpo, um ou ambos os cornos uterinos. A dificuldade de parto, o esforço expulsivo, a falta de exercício, a flacidez de ligamentos e a retenção placentária podem ser responsabilizados pelos prolapsos uterinos. Pode haver comprometimento do estado geral, depressão e hemorragia grave (Figura 13.12).1 2 3 4 5 6 A Região a ser Pele Suturas de removida Sutura segurança Subcutâneo Vulva Figura 13.10 Representação esquemática da sutura Caslick modificada. A: ânus. Linha de incisão Reto Cérvix Mucosa uterina Reto Serosa Útero Ligadura elástica Placentoma Serosa Cérvix Vulva Mucosa uterina Placentoma A B Figura 13.11 Prolapso total de útero em vaca com a representação esquemática da técnica de histerotomia por via perineal. A B Figura 13.12 Prolapso uterino em cadela após o parto normal (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.) o tratamento de eleição é a laparotomia com redução interna, seguida de ovariossalpingo-histerectomia ou fixação do útero na musculatura abdominal. Pode haver fetos remanescentes no útero ou ruptura do ligamento ovariano, com potencial risco de hemorragia interna. Variados graus de necrose podem ser evidenciados em função do tempo de evolução (Figura 13.13). Há relatos de prolapso uterino em gatas na literatura internacional e poucos casos nacionais, sem predileção racial (Figura 13.14).Figura 13.13 Hiperplasia vaginal, com de toda parede da vagina, contendo a bexiga urinária no interior do volume exposto. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.) Figura 13.14 Prolapso uterino em gata pós-parto. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Arthur GH. Reprodução e obstetrícia em veterinária. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1979. Bennett D. 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