Hemorragia Digestiva

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G A S T R O E N T E R O L O G I A
HEMORRAGIA DIGESTIVA
P R O F . É L I O C A S T R O
Hemorragia Digestiva
PROF. ÉLIO 
CASTRO
APRESENTAÇÃO:
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Estratégia MED
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Olá, meu caro Revalidando. Tudo bem? Chegou 
a hora de estudar um assunto muito importante da 
Gastroenterologia, considerado indispensável em sua 
preparação para a prova do Revalida: a hemorragia 
digestiva. Veja no gráfico abaixo que esse é um dos temas 
mais cobrados dentro da Gastroenterologia, dividindo o 
pódio com pancreatite aguda e úlcera péptica.
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Hemorragia Digestiva
Tanto a hemorragia digestiva alta (sangramento 
acima do ângulo de Treitz) quanto a baixa são cobradas com 
a mesma proporção de questões no Revalida, diferente do 
que ocorre em outros concursos médicos, em que a HDA é 
mais privilegiada. Por isso, é importante que você não deixe 
de estudar nenhum tópico deste livro, pois ele foi escrito 
de forma a abranger todo o conteúdo essencial para sua 
prova!
As questões sobre esse tema costumam ser longas 
e detalhadas, exigindo que o Revalidando conheça as 
principais etiologias, sistematize o atendimento inicial, 
indique os exames complementares e trate o paciente. 
Questões mais objetivas, perguntando apenas sobre a 
etiologia ou a aplicação de alguma classificação, são bem 
menos frequentes e improváveis. Por isso, as questões 
de provas anteriores serão dispostas ao final dos grandes 
temas, pois abrangem muitos conceitos em um mesmo 
enunciado e servirão como uma grande revisão dos 
assuntos previamente estudados. 
Então, sem perder mais tempo, vamos mergulhar 
de cabeça nesse tema tão importante, tanto para a prova 
quanto para sua prática profissional. Respire fundo, e 
vamos em frente!
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Hemorragia digestiva
Pancreatite aguda
Úlcera péptica e H. pylori
CA colorretal e pólipos
Doença inflamatória intestinal
DRGE
Distúrbios disabsortivos
CA estômago
CA pâncreas
CA esôfago
Outras
Prevalência dos temas de Gastroenterologia na prova do Revalida
4Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
SUMÁRIO
1.0 DEFINIÇÕES E ETIOLOGIAS 6
2.0 MANEJO CLÍNICO E TERAPÊUTICO 7
2.1 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA 8
2.1.1 AVALIE VIA AÉREA E VOLEMIA 8
2.1.2 DEFINA A PROVÁVEL ETIOLOGIA 8
2.1.2.1 DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA (DUP) 9
2.1.2.2 SÍNDROME DE MALLORY-WEISS 11
2.1.2.3 LESÃO DE DIEULAFOY 12
2.1.2.4 ÚLCERAS DE ESTRESSE 12
2.1.2.5 CÂNCER GÁSTRICO E ESOFÁGICO 12
2.1.2.6 COMO DEFINIR A ETIOLOGIA? 12
2.1.3 AVALIE A NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO 13
2.1.4 FAÇA A TERAPIA FARMACOLÓGICA 13
2.1.5 LOCALIZE E TRATE A FONTE DO SANGRAMENTO 14
2.1.6 INSTITUA UM TRATAMENTO DE RESGATE, SE NECESSÁRIO 14
2.1.7 FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM DA HDA NÃO VARICOSA 15
2.2 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA 21
2.2.1 AVALIE VIA AÉREA E VOLEMIA 21
2.2.2 DEFINA A PROVÁVEL ETIOLOGIA 21
2.2.3 AVALIE A NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO 22
2.2.4 FAÇA A TERAPIA FARMACOLÓGICA 23
2.2.5 LOCALIZE E TRATE A FONTE DO SANGRAMENTO 23
2.2.6 INSTITUA UM TRATAMENTO DE RESGATE, SE NECESSÁRIO 24
2.2.7 FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM DA HDA VARICOSA 27
2.3 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 32
2.3.1 AVALIE VIA AÉREA E VOLEMIA 32
5Prof. Élio Castro | Gastroenterologia
Hemorragia Digestiva
2.3.2 DEFINA A PROVÁVEL ETIOLOGIA 32
2.3.2.1 DIVERTICULOSE COLÔNICA 33
2.3.2.2 ANGIODISPLASIAS 33
2.3.2.3 DOENÇAS ORIFICIAIS 33
2.3.2.4 PÓLIPOS E CÂNCER COLORRETAL 34
2.3.2.5 DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL 35
2.3.2.6 COLITE ISQUÊMICA 35
2.3.2.7 PROCTITE ACTÍNICA 35
2.3.2.8 HDB NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA 35
2.3.2.9 COMO DEFINIR A ETIOLOGIA? 36
2.3.3 AVALIE A NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO 36
2.3.4 FAÇA A TERAPIA FARMACOLÓGICA 37
2.3.5 LOCALIZE E TRATE A FONTE DO SANGRAMENTO 37
2.3.6 INSTITUA UM TRATAMENTO DE RESGATE, SE NECESSÁRIO 39
2.3.7 FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM DA HDB 39
3.0 RESUMO: CONCEITOS-CHAVE DA HEMORRAGIA DIGESTIVA 43
4.0 LISTA DE QUESTÕES 47
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 48
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 49
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Hemorragia Digestiva
CAPÍTULO
1.0 DEFINIÇÕES E ETIOLOGIAS 
O marco anatômico para classificar a hemorragia digestiva é o ângulo de Treitz, local de transição entre 
o duodeno e o jejuno. Todo sangramento acima desse ângulo configura hemorragia digestiva alta (HDA); 
abaixo dele, configura hemorragia digestiva baixa (HDB).
A figura ao lado mostra o ângulo de Treitz. HDA é 
bem mais comum, representando 70 a 80% dos casos, 
manifestando-se como melena (fezes enegrecidas e 
com odor fétido) ou hematêmese (vômitos com sangue 
vermelho-vivo ou em “borra de café”). 
Os principais sintomas da HDB são hematoquezia 
(eliminação de sangue com ou sem fezes pelo reto) e 
enterorragia (grande volume de sangue ou coágulos 
pelo reto), também podendo ocorrer de forma oculta.
A HDA é subdividida em 2 grupos: não varicosa 
(80-85% dos casos) e varicosa (até 15%). A principal 
A tabela abaixo reúne as principais etiologias da hemorragia digestiva alta e sua incidência:
Principais etiologias da hemorragia digestiva alta (HDA)
HDA VARICOSA 15% Sangramento de varizes esofágicas ou gástricas
HDA NÃO
VARICOSA
85%
Doença ulcerosa péptica (75%)
Síndrome de Mallory-Weiss (7%)
Esofagites (4%); gastrites e duodenites (4%)
Vasculares – lesão de Dieulafoy, malformações arteriovenosas (6-7%)
Câncer (3%)
causa da HDA não varicosa é a úlcera péptica, enquanto a varicosa é provocada pela ruptura de varizes de esôfago ou 
de estômago em pacientes com hipertensão portal secundária à cirrose hepática, alcançando uma mortalidade que 
pode chegar a 30% por episódio. Já a HDB predomina em idosos e tem como causa principal a diverticulose colônica, 
seguida das angiodisplasias. 
7Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
As principais causas de HDB podem mudar se dividirmos os grupos de pacientes por faixas etárias, ganhando 
importância a doença inflamatória intestinal em adultos jovens e o sangramento por divertículo de Meckel nas crianças, 
como você pode ver na tabela abaixo:
Principais etiologias da hemorragia digestiva baixa (HDB) por faixa etária
IDOSO (> 60 anos) ADULTO JOVEM (possível local de sangramento no cólon esquerdo. 
Resultados dos exames laboratoriais: hemoglobina = 8,5 g/dL (valor normal = 11,5 a 15 g/dL), hematócrito = 25% 
(Valor normal = 35 a 45%), plaquetas = 125.000 mm³ (valores normais entre 100.000 e 400.000 mm³) e tempo de 
protrombina/INR= 1,1 (valor normal até 1,3). Nesse momento em que se encontra a paciente, a conduta correta é:
A) cirúrgica com ressecção de todo o cólon e a dosagem da hemoglobina indica a necessidade de transfusão sanguínea.
B) conservadora (expectante), mas a dosagem da hemoglobina indica a necessidade de transfusão sanguínea.
C) conservadora (expectante) e não há necessidade de transfusão sanguínea por causa da dosagem da hemoglobina.
D) cirúrgica com ressecção do cólon esquerdo, mas não há necessidade de transfusão sanguínea por causa da 
dosagem da hemoglobina.
COMENTÁRIO
Ao contrário da anterior, aqui temos um exemplo de 
questão melhor formulada. A idosa apresentou vários 
episódios de enterorragia, ao ponto de sentir fraqueza 
e escurecimento visual, o que podemos considerar 
como lipotimia. É importante você considerar que 
esse sintoma já indica uma hipovolemia importante, 
mesmo que a PA sistólica esteja acima de 100 mmHg 
e a FC esteja abaixo de 100 bpm. Por isso é que se 
justifica a reposição volêmica com 1,5 de solução 
cristaloide. Poderíamos ter iniciado a investigação 
pela endoscopia digestiva alta para afastar HDA, mas a 
banca preferiu partir diretamente para a colonoscopia, 
confirmando a doença diverticular como causa da 
HDB, que é a causa mais comum. Como a paciente está 
agora? Mantém-se estável, com exame laboratorial 
revelando hemoglobina 8,5 g/dL. Lembra-se da regra 
A-B-C para hemotransfusão? Diante da presença de 
cardiopatia, devemos transfundir com hemoglobina 
abaixo de 9,0 g/dL, mas não há qualquer menção a 
isso no enunciado. Para pessoas sem cardiopatia, a 
transfusão só está indicada com nível de hemoglobina 
abaixo de 8,0 g/dL. Perceba que nossa paciente tem 
Hb 8,5 g/dL, ou seja, não tem indicação para receber 
sangue. Vamos então escolher a alternativa correta?
42Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
Incorreta a alternativa A. A cirurgia só está indicada para sangramento maciço com instabilidade refratária, o que 
não é o caso dessa questão.
Incorreta a alternativa B. Não há indicação para hemotransfusão, já que a paciente não é cardiopata, e sua 
hemoglobina está acima de 8,0 g/dL.
Uma vez que a paciente permanece estável e já foi submetida à colonoscopia, 
não há indicação de qualquer outra intervenção, nem mesmo hemotransfusão, ou seja, a conduta é conservadora 
(expectante).
Incorreta a alternativa D. Como já foi comentado, não há indicação cirúrgica nesse momento. Porém, se o 
sangramento recidivasse de forma maciça, com instabilidade refratária, o procedimento mais adequado seria a 
colectomia total, não apenas a colectomia esquerda.
Gabarito: alternativa C.
REVALIDA INEP 2013 | Mulher com 57 anos de idade deu entrada na Emergência apresentando, há um dia, cinco 
episódios de evacuações com sangue vermelho-vivo e em grande quantidade. Na admissão apresenta pressão arterial 
= 70 x 50 mmHg, frequência cardíaca = 164 bpm, sudorese profusa e intensa palidez cutaneomucosa. O exame do 
abdome é normal e no exame proctológico são vistas hemorroidas Grau II. Foi administrado O2 nasal, hidratação com 
2 litros de Ringer Lactato em acesso venoso periférico e a paciente encontra-se estável hemodinamicamente após seis 
horas da admissão. Com base no quadro clínico descrito, entre as opções abaixo, a próxima conduta diagnóstica e/ou 
terapêutica é:
A) angiografia e possível embolização para diagnóstico e terapêutica.
B) vasopressina EV para diminuir o sangramento e sua recorrência.
C) enema opaco para diagnóstico e hemostasia.
D) tomografia com contraste para diagnóstico.
E) colonoscopia após preparo intestinal.
COMENTÁRIO
Nessa questão, temos uma paciente que ainda não 
é idosa, apresentando um sangramento retal de 
grande volume com instabilidade hemodinâmica 
grave. Perceba que a PA sistólica está em 70 mmHg e 
a FC é de 164 bpm!!! A presença de hemorroidas ao 
exame proctológico não justifica esse quadro, pois o 
sangramento hemorroidário costuma ser de pequena 
monta, raramente provocando sinais de hipovolemia 
tão acentuada. De qualquer forma, a conduta inicial 
foi tomada corretamente, ou seja, reposição volêmica 
vigorosa com soluções cristaloides (soro fisiológico 
ou Ringer), tanto é que foi possível alcançar a 
estabilidade hemodinâmica. Agora, podemos partir 
para a investigação diagnóstica e tratar a fonte do 
sangramento. Você, que é aluno do Estratégia, já sabe 
que, idealmente, deveríamos começar pela endoscopia 
digestiva alta para afastar sangramento alto, o que 
seria uma hipótese diagnóstica plausível para essa 
paciente. Porém, você já percebeu que a prova do 
Revalida costuma ignorar essa recomendação formal e 
Correta a alternativa “C”. 
43Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
parte diretamente para a investigação colônica. Vamos 
avaliar as alternativas e escolher a mais adequada:
Incorreta a alternativa A. A paciente atingiu a 
estabilidade hemodinâmica, então vamos dar 
preferências aos métodos endoscópicos. A angiografia 
é uma boa opção nos pacientes que se mantêm com 
sangramento ativo e instabilidade hemodinâmica, 
evitando, muitas vezes, que seja necessária a cirurgia.
Incorreta a alternativa B. A vasopressina endovenosa 
(EV) tem ação sistêmica, podendo ser usada no choque 
refratário, mas não diminui o sangramento colônico 
ou previne sua recorrência. Essa droga pode ser usada 
durante a angiografia, sendo administrada diretamente 
no vaso sangrante (vasoconstrição seletiva do vaso).
Incorreta a alternativa C. Enema opaco é um exame 
radiológico do cólon (uma radiografia de abdome após 
duplo contraste retal). Não há qualquer utilidade nesse 
método para o tratamento da hemorragia digestiva 
baixa. No máximo, ele poderia confirmar a presença 
da doença diverticular.
Incorreta a alternativa D. A tomografia com contraste 
pode ser útil para investigar sangramento suspeito 
do intestino delgado, quando os outros métodos 
diagnósticos falham em localizar a fonte da hemorragia. 
Não é o caso dessa questão.
O melhor exame 
para localizar a fonte do sangramento no cólon é 
a colonoscopia, permitindo também tratar a lesão 
sangrante no mesmo procedimento.
Gabarito: alternativa E.
CAPÍTULO
3.0 RESUMO: CONCEITOS-CHAVE DA 
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Agora, vamos fazer uma revisão final, na forma de perguntas e respostas, apenas com os conceitos mais 
cobrados. Você precisa decorar todos!
Correta a alternativa “E”.
44Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
RESUMO DO RESUMO DA HDA NÃO VARICOSA
Quais são as questões clássicas das provas?
Qual a etiologia mais comum? Úlcera péptica
Que paciente tem mais risco?
Idoso com comorbidades que fez uso de AAS/AINEs
Onde sangra com + volume? Parede posterior do bulbo duodenal
Qual vaso sangra mais? Artéria gastroduodenal
Qual é a conduta inicial? Reposição volêmica com cristaloides
Qual é o tratamento farmacológico? IBP para todo mundo!
Melhor parâmetro para hopovolemia? PAs 100
HB e HT podem estar nomais pela hemocontração!
Quando transfundi?
HbSinais de hipertensão portal -> Esplenomegalia, paquetopenia.
Cirrose avançada -> Ascite, icterícia, ginecomastia, telangiectasias,
Hipoalbuminemia, hiponatremia, hiperbilirrubinemia, INR alargado.
Que paciente tem mais risco de sangramento?
Varizes de grosso calibre, sinais da cor vermelha, Child B e C.
Causas de sangramento varicoso com função hepática normal?
Esquistossomose -> Fibrose pré-sinusoidal.
Hipertensão portal esquerda (ou sinistra) -> Pancratites e CA de pâncreas.
1ª conduta? Resposição volêmica -> Manter PAs 90 e 100 mmHg e FC CIANOACRILATO!
Balão de Sengstaken-Blakemore? Sangramento ativo maciço com
instabiliade refratária -> Máximo 24 horas até conduta definitiva.
TIPS? Shunt portossistêmico intra-hepático (falha endoscópica ou sangramento recidivante)
-> Pode fazer na cirrose avançada, pois faz pouca encefalopatia.
Derivação cirúrgica? "Shunt" esplenorrenal distal ou desconexão ázigo-portal
com esplenectomia -> Evitar na cirrose avançada, faz encefalopatia e tem alta
morbimortabilidade! Boa opção na esquistossomose (função hepática normal).
46Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
RESUMO DO RESUMO DA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Quais são as questões clássicas das provas?
Qual é a etiologia mais comum? Diverticulose colônica
E a segunda causa? Angiodisplasias (cólon direito)
Quais são as causas em adultos jovens ( 50 anos, emagrecimento
Qual é a conduta inicial? Reposição volêmica com cristaloides
Quando transfundir? Hb Cintilo com Hc marcadas
Qual é o fluxo de sangramento mínimo para cada método radiológico?
Arteriografia (localiza e trata) -> 0,1 a 0,5 mL/min
Cintilo (só localiza) -> 0,1 a 0,4 mL/min
Angio-TC (só localiza) -> 0,3 a 0,5 mL/min
Anemia crônica ou sangramento ativo com EDA e colonoscopia normais?
Suspeitar de sangramento no intestino delgado, conduta:
Estável, sem sangramento ativo -> Cápsula endoscópica
Sangramento ativo estável -> Cintilo, angio-TC ou cápsula
Sangramento ativo instável -> Cirurgia (enteroscopia peroperatória)
47Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
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4.0 LISTA DE QUESTÕES
https://estr.at/UDz6
https://estr.at/UDz6
48Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAPÍTULO
1. American College of Surgeons. Advanced trauma life support. 10th edition. Chicago: American College of 
Surgeons, Committee on Trauma; 2018.
2. ASGE Standards of Practice Committee, Pasha SF, Cash BD, et al. The role of endoscopy in the patient with 
lower GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2014 Jun;79(6):875-85. doi: 10.1016/j.gie.2013.10.039. Epub 2014 Apr 2. 
PMID: 24703084.
3. BITTENCOURT, Paulo Lisboa; STRAUSS, Edna; FARIAS, Alberto Queiroz; MATTOS, Angelo Alves de; LOPES, 
Edmundo Pessoa. Variceal Bleeding: update of recommendations from the brazilian association of hepatology. Arq. 
Gastroenterol. [Internet]. 2017 Dec [cited 2021 Jan 27]; 54(4): 349-355. Disponível em: . Acesso em: 27 jan. 2021.
4. DE FRANCHIS, R. Expanding consensus in portal hypertension. Report of the Baveno VI Consensus Workshop: 
Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology, v. 63, n. 3, p. 743-752, 2015. 
ISSN 0168-8278. Disponível em: . Acesso em: 17 jan. 2021.
5. Gastroenterologia essencial, Renato Dani, 4. ed, 2011. 
6. Gralnek IM, Hassan C, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: 
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015 Oct;47(10):a1-46. doi: 10.1055/
s-0034-1393172. Epub 2015 Sep 29. PMID: 26417980.
7. Harrison - Medicina Interna, Mc Graw Hill, 20ª ed, 2020.
8. Laine, Loren; Jensen, Dennis. Management of Patients With Ulcer Bleeding, American Journal of 
Gastroenterology: March 2012 - Volume 107 - Issue 3 - p 345-360. doi: 10.1038/ajg.2011.480.
9. Oakland K, Chadwick G, East JE, et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: 
guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut 2019;68:776-789.
10. Sabiston Textbook of Surgery, Towsend and Beauchamp, Elsevier, 20ª ed, 2019.
11. Sleisenger & Fordtran. Tratado Gastrointestinal e Doenças do Fígado. Feldman M, Friedman LS, Brandt 
LJ.Tradução da 9 ed. Editora Elsevier, 2017.
12. Strate Lisa L, Gralnek Ian. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal 
Bleeding, American Journal of Gastroenterology: April 2016 - Volume 111 - Issue 4 - p 459-474. doi: 10.1038/
ajg.2016.41.
49Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
CAPÍTULO
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora não seja um tema tão presente na rotina da atenção básica, hemorragia digestiva é uma realidade nas 
emergências do país, exigindo do plantonista o domínio sobre suas principais etiologias e manejo clínico. Por isso, é um 
dos temas mais lembrados dentro da Gastroenterologia. Este livro reuniu os conceitos mais importantes sobre o tema, 
além de mostrar a forma como foi abordado em questões anteriores do Revalida. Volte às tabelas e aos esquemas, 
reveja as imagens, decore a classificação de Forrest, as indicações dos métodos complementares na HDB e o manejo 
inicial da hemorragia varicosa e treine com as questões! 
Se persistir alguma dúvida, entre em contato conosco por meio do Fórum de Dúvidas. Nossa missão é facilitar 
seu aprendizado e garantir que você domine o conteúdo para não sentir dificuldade em nenhum tipo de questão.
Conte comigo em seu caminho até a Revalidação e siga firme nos estudos. Em breve, seremos colegas aqui no 
Brasil.
Um forte abraço!
Élio Castro.
	1.0 DEFINIÇÕES E ETIOLOGIAS 
	2.0 MANEJO CLÍNICO E TERAPÊUTICO 
	2.1 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA
	2.1.1 Avalie via aérea e volemia
	2.1.2 Defina a provável etiologia
	2.1.2.1 Doença ulcerosa péptica (DUP)
	2.1.2.2 Síndrome de Mallory-Weiss
	2.1.2.3 Lesão de Dieulafoy
	2.1.2.4 Úlceras de estresse
	2.1.2.5 Câncer gástrico e esofágico
	2.1.2.6 Como definir a etiologia?
	2.1.3 Avalie a necessidade de hemotransfusão
	2.1.4 Faça a terapia farmacológica
	2.1.5 Localize e trate a fonte do sangramento2.1.6 Institua um tratamento de resgate, se necessário
	2.1.7 Fluxograma de abordagem da HDA não varicosa
	2.2 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA
	2.2.1 Avalie via aérea e volemia
	2.2.2 Defina a provável etiologia
	2.2.3 Avalie a necessidade de hemotransfusão
	2.2.4 Faça a terapia farmacológica
	2.2.5 Localize e trate a fonte do sangramento
	2.2.6 Institua um tratamento de resgate, se necessário
	2.2.7 Fluxograma de abordagem da HDA varicosa
	2.3 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
	2.3.1 Avalie via aérea e volemia
	2.3.2 Defina a provável etiologia
	2.3.2.1 Diverticulose colônica
	2.3.2.2 Angiodisplasias
	2.3.2.3 Doenças orificiais
	2.3.2.4 Pólipos e câncer colorretal
	2.3.2.5 Doença inflamatória intestinal
	2.3.2.6 Colite isquêmica
	2.3.2.7 Proctite actínica
	2.3.2.8 HDB na população pediátrica
	2.3.2.9 Como definir a etiologia?
	2.3.3 Avalie a necessidade de hemotransfusão
	2.3.4 Faça a terapia farmacológica
	2.3.5 Localize e trate a fonte do sangramento
	2.3.6 Institua um tratamento de resgate, se necessário
	2.3.7 Fluxograma de abordagem da HDB
	3.0 RESUMO: CONCEITOS-CHAVE DA HEMORRAGIA DIGESTIVA
	4.0 Lista de questões
	5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	6.0 CONSIDERAÇÕES FINAISavaliação 
são os seguintes:
1. Taquicardia: frequência cardíaca acima de 100 bpm geralmente é o primeiro sinal de hipovolemia, 
já sinalizando risco de instabilidade hemodinâmica grave.
2. Hipotensão: PA sistólica abaixo de 100 mmHg caracteriza hipovolemia grave, assim como a 
hipotensão postural, que é a queda da PA sistólica em pelo menos 20 mmHg quando o paciente 
é colocado na posição ortostática, configurando sinal de instabilidade hemodinâmica.
3. Nível de consciência: história de síncope ou lipotimia já configura rebaixamento do nível de 
consciência e possível hipovolemia grave com hipoperfusão cerebral. Considere intubação 
orotraqueal para proteger a via aérea, especialmente pelo risco de broncoaspiração de coágulos.
A estabilização volêmica deve começar na sala de emergência, visando reduzir a frequência cardíaca e manter 
a PA sistólica acima de 100 mmHg, a não ser no cirrótico, em que nosso alvo de PAs é entre 90 e 100 mmHg, para 
evitar elevação de pressão portal. Qualquer paciente que tenha apresentado instabilidade hemodinâmica deverá 
permanecer internado por, no mínimo, 72 horas. 
2.1.2 DEFINA A PROVÁVEL ETIOLOGIA
Após as medidas iniciais, ainda na beira do leito, o médico deve revisar os dados clínicos e os sinais ao exame 
físico que sugiram uma etiologia mais provável do sangramento. Você precisa afastar a possibilidade de hemorragia 
varicosa, pois essa etiologia tem um manejo diferenciado, como veremos mais à frente. Por isso, fique atento às causas 
de cirrose hepática, como etilismo, hepatite C e esteato-hepatite. Procure por sinais clínicos de cirrose avançada ou 
hipertensão portal, como icterícia, ascite, esplenomegalia, ginecomastia, encefalopatia ou plaquetopenia. Se não 
houver evidências de cirrose, a causa mais provável é a úlcera péptica. 
Vamos discutir alguns aspectos sobre as principais etiologias de HDA não varicosa.
9Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
2.1.2.1 DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA (DUP)
A principal causa de HDA não varicosa é a doença ulcerosa péptica, 
que é provocada principalmente pela bactéria Helicobacter pylori e pelo uso 
dos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). 
Classicamente, úlceras por Helicobacter pylori predominam no 
duodeno, em homens entre 35 e 50 anos, enquanto úlceras por AINEs 
predominam no estômago de pacientes mais idosos. Memorize:
Os pacientes de maior risco para sangramento com instabilidade 
são os idosos, com múltiplas comorbidades (especialmente HAS, DM e 
insuficiência renal), usuários de AINEs em combinação com antiagregantes, anticoagulantes ou corticoides. No caso 
dos adultos jovens, os sangramentos de maior volume são provocados por úlcera duodenal secundária à infecção pelo 
H. pylori. 
Helicobater pylori
Úlceras no duodeno
Homes entre 
35 e 50 anos
AINEs
Úlceras no estômago
Idosos
O local mais comum de sangramento volumoso por úlcera péptica é a PAREDE POSTERIOR DO BULBO 
DUODENAL, onde passa a calibrosa artéria gastroduodenal, fazendo com que o paciente possa apresentar 
hematoquezia/enterorragia e instabilidade hemodinâmica. Por isso, toda hemorragia digestiva baixa com 
instabilidade hemodinâmica deve ser investigada inicialmente com EDA para descartar o sangramento alto, o 
que pode acontecer em até 15% dos casos.
A úlcera hemorrágica deve ser avaliada pela classificação de Forrest, que definirá o risco de ressangramento 
de acordo com o aspecto endoscópico da úlcera (estigma de risco). Você precisa memorizar essa classificação. Veja:
10Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
Agora veja a probabilidade de ressangramento da úlcera conforme sua classificação de Forrest:
11Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
Classificação endoscópica de Forrest para HDA por úlcera péptica
Classe Estigma
Risco de 
ressangrar
Hemostasia endoscópica 
necessária?
FORREST I Ia PULSÁTIL Até 90% Sim
Ib
BABAÇÃO 
(LENÇOL)
20 a 25% Sim
FORREST II IIa VASO VISÍVEL 43 a 50% Sim
IIb COÁGULO 20 a 30% Quase sempre
IIc HEMATINAperda de sangue, pois o paciente está hipovolêmico e 
hemoconcentrado. Por isso, em um paciente com choque hipovolêmico refratário à 
reposição de cristaloides, considere transfundir 1 concentrado de hemácias, mesmo com 
exames iniciais pouco alterados. 
2.1.4 FAÇA A TERAPIA FARMACOLÓGICA
Particularmente na HDA, ainda no início do atendimento, deve-se administrar drogas que reduzem o risco 
de ressangramento e diminuem a morbimortalidade. A droga essencial é o inibidor da bomba de prótons (IBP) 
intravenoso, que tem maior benefício na úlcera péptica. Porém, como só teremos certeza da etiologia depois da 
endoscopia, devemos fazer o IBP em todo paciente com HDA. Se o paciente tiver sinais de cirrose hepática, existem 
outras medicações indispensáveis. Falaremos sobre isso no tópico sobre HDA varicosa, logo mais à frente.
A. ALTO RISCO CARDIOVASCULAR
Transfusão se hemoglobina Reposição de CRISTALOIDES
Tratamento farmacológico -> Inibidor da bomba de prótons
AVALIE OS FATORES PROGNÓSTICOS
ENDOSCOPIA até 24 horas
RESGATE:
Arteriografia
Cirurgia
HEMOTRANSFUSÃO:
A. Alto risco cardiovascular: Hb Considerar DUP, a não ser que:
* Estigma de cirrose ou hipertensão portal? Varizes
* Hematêmese após vômito? Mallory-Weiss
* Sangramento na pequena curvatura do corpo? Dieulafoy
* Manipulação da via biliar + tríade de Sandblom? Hemobilia
16Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
CAI NA PROVA
(REVALIDA INEP 2023) Um homem com 45 anos, em uso de anti-inflamatório não hormonal há 20 dias devido a 
tendinite de ombro esquerdo, chega ao pronto-socorro com quadro de melena há 24 horas, de moderado volume, 
associado a epigastralgia intensa e mal-estar. Nega doenças preexistentes. Ao exame físico, apresenta-se em bom 
estado geral, consciente, orientado, com mucosas anictéricas, hidratadas e hipocoradas (+1/+4), fácies atípica, tempo 
de enchimento capilar de 2 segundos, frequência cardíaca de 90 batimentos por minuto, pressão arterial de 120 × 80 
mmHg, abdome flácido, com ruídos hidroaéreos aumentados, dor à palpação de epigástrio. Os resultados de seus 
exames complementares apresentaram: hemácias: 4.500.000; hemoglobina: 13%; hematócrito: 39%; leucócitos: 
4.400; plaquetas: 220.000; INR: 1,2 (valor de referência [VR]: 1-1,4); ureia: 45 mg/dl (VR: 16-40), creatina: 1,2 mg/dL 
(VR: 0,7-1,3); Potássio: 5,4 mEq/L (VR: 3,5-5,5); tipagem sanguínea: A+, endoscopia digestiva alta com erosões agudas 
de mucosa gástrica em região de antro e bulbo.
A conduta inicial mais adequada ao caso seria dieta zero e
A) transfusão de plaquetas e de plasma fresco congelado.
B) transfusão de concentrado de hemácias em até duas horas.
C) reposição volêmica com cristaloides e uso de inibidores da bomba protônica (IBP).
D) reposição volêmica com cristaloides e transfusão de concentrado de hemácias e plaquetas.
COMENTÁRIO:
Pelo longo enunciado, poderíamos pensar que se trata de uma lesão bastante complexa, mas não é. Veja, trata-se 
de um homem relativamente jovem, que chega ao pronto-socorro com história de hemorragia digestiva alta (melena há 
24 horas). Pelo exame físico, ele está estável hemodinamicamente e tem exames laboratoriais praticamente normais, 
sem sinais de anemia e revelando apenas um discreto aumento da ureia, o que pode sinalizar uma leve desidratação. 
A endoscopia digestiva alta revela apenas gastrite (erosões no antro gástrico) e bulbite (erosões no antro), que devem 
ser secundárias ao uso de anti-inflamatório não esteroide (AINE). É possível que essas lesões tenham apresentando 
discreto sangramento superficial, o que foi suficiente para provocar melena, mas não suficiente para levar à queda do 
hematócrito ou instabilidade hemodinâmica. 
O que devemos fazer então? Qual a conduta?
Incorreta a alternativa A. A transfusão de plasma e plaquetas não deve ser feita nem mesmo num sangramento 
vultuoso e com instabilidade hemodinâmica, tampouco num caso como esse, em que nem sequer temos anemia 
ou instabilidade hemodinâmica.
Incorreta a alternativa B. Nem sequer temos queda de hemoglobina ou hematócrito, porque faríamos transfusão 
de concentrado de hemácias?! Lembre-se das indicações de transfusão na hemorragia digestiva:
A. Em pacientes com alto risco cardiovascular, transfusão indicada com hemoglobina abaixo de 9 g/dL.
B. Em pacientes com baixo risco cardiovascular, transfusão indicada apenas com hemoglobina abaixo de 8 g/dL.
C. Em pacientes cirróticos, transfusão indicada apenas com hemoglobina abaixo de 7 g/dL.
17Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
Correta a alternativa C. Nesse caso, poderíamos correr 500 mL de solução cristalóide, fazer a primeira dose 
de IBP venoso ainda na emergência, depois dar alta para o paciente seguir o 
tratamento ambulatorial com IBP por via oral, pois ele não tem qualquer indicação para permanecer internado no 
hospital.
Incorreta a alternativa D. Conforme já foi dito anteriormente,não há qualquer indicação para transfusão de sangue, 
plasma ou plaquetas.
Gabarito: alternativa C.
(REVALIDA INEP 2022) Um homem com 33 anos de idade chega para atendimento no Pronto-Socorro de hospital 
de nível secundário. Relata vômitos com sangue assim como fezes escurecidas e fétidas há 1 dia. Ao exame físico, 
encontra-se descorado, taquicárdico, hipotenso. Realizou endoscopia digestiva alta que evidenciou úlcera péptica 
pré-pilórica (tipo III de Johnson), com sangramento em jato proveniente da lesão (Classificação la de Forrest), sendo 
realizada hemostasia da ulceração com solução de adrenalina. Doze horas após a terapêutica endoscópica, apresentou 
novamente vômitos com sangue em grande quantidade, frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto e pressão 
arterial de 80 x 40 mmHg. 
Com base na história clínica do paciente e nos dados do exame físico, o tratamento adequado deve ser
A) reposição volêmica e nova endoscopia para terapêutica endoscópica.
B) terapia intensiva, inibidor de bomba de prótons e tratamento operatório. 
C) transferência para angiografia terapêutica e embolização em hospital terciário.
D) terapia intensiva e dobrar a dose de inibidor de bomba de prótons endovenoso.
COMENTÁRIO:
Temos uma boa questão sobre hemorragia digestiva alta, mas atenção, pois essa questão é uma pegadinha! 
Veja bem, estrategista, durante a endoscopia digestiva alta (EDA), à úlcera péptica é classificada quanto ao seu risco 
de ressangramento pela classificação de FORREST. São consideradas de alto risco os tipos IA, IB, IIA e IIB. Nesses casos, 
é obrigatório realizar o tratamento endoscópico (hemostasia endoscópica) durante o procedimento. Isso deve ser 
feito, obrigatoriamente, através de uma terapia COMBINADA, ou seja, pela associação de 2 métodos hemostáticos 
(hemoclipe, esclerose com adrenalina e/ou cauterização). De acordo com o enunciado, ISSO NÃO FOI FEITO! Foi 
realizada apenas a injeção de adrenalina na úlcera, ou seja, somente a esclerose em monoterapia, o que aumetaria o 
risco de um novo episódio de sangramento, que foi justamente o que aconteceu. Nesse caso, não podemos considerar 
como refratariedade ao tratamento endoscópico, já que esse não foi feito corretamente. Vamos procurar então a 
melhor conduta nessa situação:
CORRETA: A reposição volêmica é sempre uma etapa fundamental quando o paciente apresenta sangramento, 
tendo como objetivo manter a estabilidade hemodinâmica. Além disso, deve-se repetir a endoscopia digestiva alta 
(EDA) para realizar hemostasia combinada (associação de pelo menos 2 métodos hemostáticos).
18Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
INCORRETA: Se o paciente persistir com sangramento ativo, mesmo depois do tratamento endoscópico adequado, 
aí sim teria indicação cirúrgica. Antes disso, não.
INCORRETA: A angiografia (ou arteriografia) com embolização arterial do vaso sangrante é uma ótima opção de 
tratamento de resgate, nos casos de sangramento refratário ao tratamento endoscópico. Em hospitais que dispõem 
de centro de radiologia intervencionista, essa técnica é capaz de evitar o tratamento cirúrgico em muitos casos. 
Mas, no caso do paciente em questão, antes de se pensar na angiografia, deve-se repetir a endoscopia digestiva 
para proceder a hemostasia endoscópica adequada, como já foi falado.
INCORRETA: Diante do ressangramento de uma úlcera de alto risco, não adianta apenas insistir no tratamento 
medicamentoso. É necessário realizar a hemostasia endoscópica da úlcera.
 Gabarito: alternativa A.
(REVALIDA INEP 2021) Um paciente com 32 anos de idade, tabagista, com histórico de epigastralgia, apresentou, há 
cerca de 4 horas, quadro de hematêmese e melena. Ao chegar a um pronto-socorro hospitalar, encontrava-se com 
PA = 90 x 50 mmHg e FC = 112 bpm. No local, foram realizadas reposição volêmica com normalização dos parâmetros 
hemodinâmicos bem como endoscopia digestiva alta, que evidenciou úlcera péptica localizada na incisura angularis do 
estômago, com vaso visível, porém sem sangramento ativo. Realizou-se, então, terapia combinada de hemostasia da 
úlcera. Nesse caso, a conduta imediata adequada para o paciente é indicar
A) internação hospitalar e preparação para a cirurgia de emergência.
B) internação hospitalar, octreotide endovenoso e repetição da endoscopia em 48 horas.
C) internação hospitalar, inibidor de bomba de prótons endovenoso e monitorização hemodinâmica não invasiva.
D) alta hospitalar, inibidor de bomba de prótons por via oral por 30 dias e repetição de endoscopia digestiva alta em 
3 meses.
COMENTÁRIO
Paciente jovem com hematêmese e melena, apresentando sinais de instabilidade hemodinâmica (PA sistólica 
 100 bpm). A principal conduta inicial foi tomada corretamente, ou seja, estabilização volêmica 
com reposição de cristaloides (etapa 1), ao passo que o paciente conseguiu ser estabilizado. Há alguma evidência 
de etiologia específica? Não, então devemos considerar a úlcera péptica como a etiologia mais provável (etapa 2). 
Por isso, a infusão de omeprazol intravenoso deveria ter sido feita no atendimento inicial (etapa 3), antes mesmo 
da endoscopia, mas isso acabou não sendo feito. A EDA confirmou a presença de uma úlcera péptica com vaso 
visível (Forrest IIA), uma lesão com alto risco de ressangramento, por isso foi tratada endoscopicamente com terapia 
combinada (associação de 2 métodos – etapa 5). Nesse momento, a questão pergunta qual é a conduta imediata a ser 
feita a seguir. Ou seja, até esse momento, nenhuma terapia farmacológica sequer foi instituída no paciente, o que é 
inaceitável, pois não podemos esperar a realização da EDA para definir qual é a droga que deve ser feita no paciente. 
19Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
Além disso, ele apresentou-se com instabilidade hemodinâmica e teve uma lesão com alto risco de sangramento na 
EDA. Mesmo que agora esteja estável e com sua lesão adequadamente tratada, deverá ser mantido em internação 
hospitalar durante, pelo menos, 72 horas. Como é um paciente jovem, não precisa de monitorização hemodinâmica 
invasiva. Vamos avaliar as alternativas?
Incorreta a alternativa A. Não há qualquer indicação de cirurgia nesse momento, já que o controle endoscópico foi 
bem-sucedido.
Incorreta a alternativa B. A única droga que precisamos fazer na HDA não varicosa é o inibidor da bomba de prótons 
(IBP), não havendo indicação para repetir a EDA em 48 horas, já que a hemostasia foi satisfatória.
Correta a alternativa “C”. Pelo quadro inicial de instabilidade, justifica-se internação por 72 horas (no mínimo), 
além da administração de IBP (que deveria ter sido feita antes da EDA).
Incorreta a alternativa D. Sob nenhuma hipótese esse paciente poderia receber alta hospitalar.
Gabarito: alternativa C.
(REVALIDA INEP 2016) Um homem de 33 anos de idade foi trazido ao pronto-socorro hospitalar pelo Serviço de 
Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) com quadro de hematêmese e síncope. A equipe do SAMU encontrou o 
paciente já acordado, deitado sobre uma poça de sangue vermelho vivo. O paciente relatou uso de anti-inflamatório 
por 15 dias devido a uma fratura muscular na perna direita. Ao exame físico, encontra-se consciente, pálido, com 
extremidades frias; pressão arterial = 90 x 50 mmHg; frequência cardíaca = 130 bpm; frequência respiratória = 26 irpm. 
Foi realizada reposição volêmica com 2.000 mL de Ringer lactato endovenoso aquecido, com estabilização do quadro 
hemodinâmico. Logo após esse procedimento, o paciente foi submetido à endoscopia digestiva alta, que evidenciou 
úlcera gástrica pré-pilórica com vaso visível. Nessa situação, a conduta adequada é:
A) Adotar conduta conservadora, já que o risco de ressangramento é médio.
B) Realizar hemostasia com adrenalina, já que o risco de ressangramento é médio.
C) Encaminhar o paciente para a cirurgia imediatamente, já que o risco de ressangramento é iminente.
D) Realizar hemostasia com terapia combinada(2 métodos associados), já que o risco de ressangramento é alto.
COMENTÁRIO
Mais uma vez, temos um paciente jovem com hemorragia digestiva de grande volume, dessa vez com instabilidade 
hemodinâmica ainda mais grave, já que houve perda temporária da consciência (síncope). O uso de AINE é a segunda 
principal causa de úlcera péptica; a primeira é a infecção crônica pela bactéria Helicobacter pylori. Perceba que, além 
da perda da consciência, sua PA sistólica está abaixo de 100 mmHg e sua FC está bem acima de 100 bpm, por isso a 
conduta inicial de repor 2 litros de Ringer-lactato foi corretíssima, sendo possível estabilizar o paciente. Mais uma vez, 
o enunciado indica que houve o deslize de não fazer inibidor da bomba de prótons (IBP) antes da endoscopia digestiva, 
20Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
o que certamente diminuiria o risco de ressangramento. A EDA identificou uma úlcera pré-pilórica com vaso visível 
(novamente Forrest IIA), revelando um risco alto de o paciente voltar a sangrar, exibindo o tratamento endoscópico 
com associação de 2 métodos hemostáticos. Vamos avaliar as alternativas e procurar a que esteja mais adequada:
Incorreta a alternativa A. Se adotarmos conduta conservadora, o paciente tem risco de 50% de voltar a sangrar 
(considerado alto), especialmente porque nem sequer foi feito IBP.
Incorreta a alternativa B. Adrenalina em monoterapia tem eficácia apenas regular, sendo o ideal a combinação de 
2 métodos hemostáticos.
Incorreta a alternativa C. Não há indicação de tratamento cirúrgico, já que nem sequer a hemostasia endoscópica 
foi feita ainda.
Correta a alternativa “D”. Precisamos combinar 2 métodos hemostáticos para aumentar a eficácia do 
tratamento endoscópico, pois o risco de ressangramento no Forrest IIA é alto.
Gabarito: alternativa D.
21Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
2.2 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA
Varizes são a segunda causa geral de HDA (15% dos casos), sendo a 
etiologia de maior mortalidade por episódio, podendo alcançar até 30%. Você 
deve ser capaz de suspeitar dessa etiologia logo no primeiro contato com o 
paciente, a fim de adotar as medidas específicas para controlar a hemorragia 
e prevenir as temidas complicações. O que muda na conduta do sangramento 
varicoso? Assim como foi na HDA não varicosa, vamos sistematizar o 
atendimento da HDA varicosa usando aquele mesmo roteiro de 6 etapas.
2.2.1 AVALIE VIA AÉREA E VOLEMIA
A conduta inicial é a mesma: garantir vias aéreas pérvias e restaurar a volemia. Mas lembre-se de 
que reposição volêmica deve ser cautelosa no paciente cirrótico, pois o excesso de volume pode piorar a 
hipertensão portal e recidivar o sangramento. Por isso, se houver suspeita de sangramento por varizes, o alvo 
da PA sistólica deve ficar entre 90 e 100 mmHg!
2.2.2 DEFINA A PROVÁVEL ETIOLOGIA
Considere a possibilidade de sangramento varicoso em pacientes com hematêmese e sinais clínicos de cirrose 
avançada ou de hipertensão portal. Os principais sinais estão ilustrados na figura abaixo: 
Alguns exames laboratoriais alterados também podem sugerir cirrose 
avançada e hipertensão portal. São eles:
- Plaquetopenia
- Hiperbilirrubinemia
- Hipoalbuminemia
- TAP ou INR alterados
22Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
O sangramento por varizes também pode ocorrer em pacientes com hipertensão portal isolada, ou seja, sem 
cirrose hepática, como é o caso da esquistossomose hepatoesplênica, dos quadros de pancreatite aguda e tumores 
pancreáticos, além das tromboses segmentares do sistema porta.
2.2.3 AVALIE A NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO
No cirrótico, a hemotransfusão só é feita com níveis de hemoglobina abaixo de 7 g/dL, pois a transfusão também 
pode aumentar a pressão portal e precipitar recidiva do sangramento. 
A transfusão de plasma fresco, plaquetas ou fatores de coagulação não está indicada rotineiramente em todo 
sangramento varicoso. TAP e INR são bons indicadores de perda da função hepática, mas não refletem o tipo de distúrbio 
de coagulação que o cirrótico apresenta. Esses pacientes também têm redução de fatores anticoagulantes (como as 
proteínas C, S e antitrombina III) e podem, inclusive, estar mais propensos a eventos trombóticos. Nessa condição, 
23Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
2.2.4 FAÇA A TERAPIA FARMACOLÓGICA
Na suspeita de sangramento varicoso, há 2 medicações essenciais: um 
vasoconstritor esplênico e um antibiótico profilático. Vou explicar melhor a seguir.
• Vasoconstritor esplênico: ao que reduz o fluxo sanguíneo esplênico, essa droga reduz a pressão portal, 
controlando o sangramento e reduzindo sua recidiva. As 3 medicações recomendadas com essa finalidade 
são a terlipressina (um análogo da vasopressina), a somatostatina e seu análogo, o octreotide.
• Antibiótico profilático: todo cirrótico com hemorragia digestiva deve receber profilaxia antibiótica para 
evitar peritonite bacteriana espontânea (PBE). As drogas de escolha são a ceftriaxona intravenosa (em 
pacientes com função hepática pior) ou a norfloxacina oral (nos pacientes mais estáveis). Atualmente, 
a profilaxia está indicada mesmo em cirróticos sem ascite, porém não há benefício comprovado na 
hipertensão portal sem cirrose.
O propranolol NÃO DEVE ser feito na fase aguda do sangramento. Essa droga é utilizada como profilaxia (para 
evitar o sangramento), podendo ser retornada após o 6º dia do sangramento agudo. 
2.2.5 LOCALIZE E TRATE A FONTE DO SANGRAMENTO
No sangramento varicoso, existem 3 tipos de tratamento 
endoscópico, a depender de onde as varizes estão localizadas: ligadura 
elástica, escleroterapia ou injeção de cianoacrilato.
A ligadura elástica consiste na aspiração e no garroteamento 
dos cordões varicosos, usando o próprio aparelho de endoscopia, como 
ilustrado na figura ao lado. Atualmente, essa é a técnica preferencial, pois 
tem menos eventos adversos do que a escleroterapia.
A escleroterapia (ou esclerose) consiste na injeção de etanolamina 
a 3% diretamente na variz sangrante. Embora seja tão eficaz quanto a ligadura, é menos usada em razão de seus 
eventos adversos, como perfuração do esôfago, mediastinite, dor e sangramento. 
A última técnica é a injeção de cianoacrilato, que é uma cola biológica usada exclusivamente no tratamento das 
varizes de fundo gástrico.
a transfusão de plasma ou fatores de coagulação seria catastrófica! Por isso, a reposição desses hemocomponentes 
deveria idealmente ser guiada pelo tromboelastograma. 
24Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
2.2.6 INSTITUA UM TRATAMENTO DE RESGATE, SE NECESSÁRIO
Imagine, agora, duas situações totalmente caóticas: 
- Situação 1: o paciente apresenta-se com vários episódios de hematêmese 
volumosa, instável hemodinamicamente, e você precisa de uma opção imediata para 
interromper o sangramento.
- Situação 2: o paciente já está sendo submetido à endoscopia digestiva, mas o fluxo do 
sangramento é muito acentuado, e o exame não é capaz de controlar o sangramento.
O sangramento varicoso intenso ou refratário requer intervenção imediata, já que a mortalidade é altíssima! 
Nessas situações, o método mais rápido é a passagem do balão de Sengstaken-Blakemore.
Esse dispositivo é uma calibrosa sonda de látex que traz dois balões insufláveis, um na extremidade distal, 
que deve ser insuflado dentro do estômago, e o outro no corpo da sonda, que deve ser insuflado no esôfago. Após 
a insuflação, o balão é fixado externamente e deve ser mantido sob tração, fazendo o tamponamento mecânico das 
varizes e interrompendo o sangramento em 70 a 90% dos casos.
MAS ATENÇÃO: o balão de Sengstaken-Blakemore não é um tratamento definitivo e só pode permanecer 
insuflado, no máximo, por 24 horas. Se ficar mais tempo, pode provocar necrose e perfuração do esôfago. O 
ideal é que antes desse período outro método de resgate seja instituído.
Veja uma ilustração decomo o balão deve ser insuflado e posicionado no paciente:
. Balão de Sengstaken-Blakemore posicionado no paciente.
25Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
A melhor opção para sangramento refratário é o TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt), que 
é um desvio (uma derivação) entre a circulação portal e a circulação sistêmica feita por meio da colocação de uma 
prótese, por dentro do fígado, ligando a veia porta à veia hepática. Com o TIPS, há uma redução importante da 
hipertensão portal, diminuindo o risco de novos episódios de sangramento.
A vantagem dessa técnica é ser menos invasiva e não deflagrar tanta encefalopatia hepática quanto as 
derivações cirúrgicas, podendo ser feita nos cirróticos avançados, com perda de função hepática. Apesar disso, o TIPS 
tem risco de encefalopatia de 50% dentro do primeiro ano após sua realização, e pode acontecer a trombose do 
“stent” em até 30% dos casos. As contraindicações incluem: insuficiência cardíaca direita, hipertensão pulmonar grave, 
encefalopatia refratária, fígado policístico, dilatação das vias biliares e neoplasias hepáticas muito vascularizadas. Veja 
uma ilustração abaixo:
E as derivações cirúrgicas?
Cada vez menos cobradas nas provas, as derivações cirúrgicas vêm sendo evitadas no cirrótico, pois são cirurgias 
de grande porte, com potencial para precipitar encefalopatia e piorar a função hepática em razão do grande desvio do 
fluxo venoso (hipoperfusão parenquimatosa). Ainda são indicadas nos cirróticos com sangramento refratário a todos 
os outros métodos ou quando o TIPS não está disponível (ou não conseguiu controlar o sangramento). 
Vale lembrar que os pacientes com esquistossomose hepatoesplênica têm hipertensão 
portal pré-sinusoidal e não são cirróticos. Isso significa que, em grande parte das vezes, há 
preservação da função hepática, e o tratamento cirúrgico pode ser uma boa opção para eles.
Embora estejam caindo muito pouco nas provas, vou descrever as técnicas para que você faça uma breve leitura. 
Se estiver em reta final de estudo, o quadro abaixo pode ser “pulado”.
26Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERTENSÃO PORTAL
O tratamento cirúrgico da hipertensão portal divide-se em dois tipos de procedimento: as derivações 
portossistêmicas (seletivas e não seletivas) e a esplenectomia associada à desvascularização 
esofagogástrica. 
Derivações portossistêmicas são comunicações diretas entre o sistema porta e a circulação central sem 
passar pelo fígado. Podem ser divididas, ainda, em não seletivas e seletivas:
• Não seletivas são as derivações que 
comunicam diretamente a veia porta à 
circulação sistêmica, como derivação porto-
caval total (anastomose direta entre a veia 
porta e a veia cava), que é o procedimento 
que mais diminui a pressão, mas com maior 
taxa de complicações, como encefalopatia e 
piora da função hepática por hipoperfusão. 
Veja essa cirurgia na ilustração ao lado:
A derivação esplenorrenal convencional ou 
proximal consiste em fazer uma anastomose 
entre a porção distal da veia esplênica e 
a veia renal esquerda, associada a uma 
esplenectomia. Dessa forma, a veia porta não 
se comunica diretamente com a cava, e sim 
com a veia renal. 
• Seletivas são as derivações que comunicam 
apenas uma parte da circulação portal para 
a circulação sistêmica, visando diminuir a 
pressão apenas em um segmento que tem 
maior risco de sangramento. Nesse caso, a 
técnica visa desviar o fluxo das veias esofágicas 
e gástricas da circulação portal, fazendo uma 
anastomose entre a porção distal da veia 
esplênica à veia renal esquerda. Perceba que, 
assim, o sangue que vem do esôfago e do 
estômago ganha a circulação sistêmica sem 
passar pela veia porta. Veja, ao lado, uma 
ilustração dessa cirurgia:
27Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
• Esplenectomia com desvascularização esofagogástrica
Esse procedimento tem como objetivo desconectar o fluxo sanguíneo esofagogástrico da circulação 
portal, por meio da esplenectomia com fechamento da veia esplênica, além da desconexão dos 
vasos periesofágicos e perigástricos. Por não afetar a circulação hepática, não altera a pressão 
portal. ATENÇÃO: esse é o procedimento de escolha no tratamento das varizes em pacientes com 
esquistossomose. Veja uma ilustração dessa técnica na figura ao lado:
2.2.7 FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM DA HDA VARICOSA
O fluxograma a seguir resume todos os pontos essenciais do atendimento da hemorragia digestiva alta varicosa:
28Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
Vamos dar uma olhada nas questões do Revalida sobre HDA varicosa
ORGANOGRAMA DA HDA VARICOSA
Repor cristaloides e avaliar intubação se sensório rebaixado
Alvos: PA sistólica entre 90 e 100 mmHg e FC 9g/dL (Ht > 
30%)
Sangramento maciço 
com instabilidade 
refratária
Balão de Sengstaken- 
Blackemore por 24h
29Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
CAI NA PROVA
REVALIDA INEP 2014 | Um homem com 36 anos de idade é admitido na emergência apresentando vômitos com 
sangue vivo em grande quantidade e informando ter apresentado três episódios semelhantes nas últimas duas horas. 
Ao exame, encontra-se em mau estado geral; com palidez cutâneo-mucosa; taquicárdico; pressão arterial = 80 x 
50 mmHg; fígado não palpável; baço palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo. Tem antecedentes de etilismo, 
ingerindo um litro de bebida destilada por dia, nos últimos oito anos. A causa da hemorragia digestiva e o manejo 
inicial CORRETO desse paciente são:
A) Gastrite erosiva, devendo-se primeiramente realizar a endoscopia digestiva para caracterizar e interromper os 
pontos de sangramento.
B) Esofagite, sendo fundamental a reposição volêmica imediata com sangue total e plasma fresco, com vistas a 
manter a hemoglobina acima de 11 g/dL.
C) Hipertensão portal, recomendando-se a reposição volêmica, inicialmente com cristaloides e endoscopia digestiva 
alta entre 2 e 24 horas do atendimento.
D) Síndrome de Mallory-Weiss, devendo-se fazer a reposição volêmica imediata com coloide, sendo a endoscopia 
digestiva alta contraindicada nessa fase.
COMENTÁRIO
Fique atento, meu caro Revalidando, pois o enunciado 
dessa questão já lhe dá evidências suficientes para 
pensar na etiologia varicosa. Veja: o paciente tem 
história de etilismo, esplenomegalia e evolui com vários 
episódios de hematêmese, chegando à emergência 
com sinais de instabilidade (PA sistólica abaixo de 100 
mmHg e taquicardia). Precisamos seguir as 6 etapas 
do manejo da hemorragia digestiva, considerando 
bastante provável a hipótese de cirrose/hipertensão 
portal. Repare que nem todas as bancas seguirão as 
orientações que padronizamos nas 6 etapas “ao pé 
da letra”, mas vamos sempre procurar a alternativa 
que mais se aproxime daquilo que consideramos 
adequado. Chegou a hora de avaliar as alternativas:
Incorreta a alternativa B. Assim como na gastrite, 
na esofagite também não se espera sangramento 
clinicamente significativo, muito menos com 
repercussão hemodinâmica, como é o caso da questão.
Essa é a única 
alternativa que considera a cirrose ou a hipertensão 
portal entre as hipóteses etiológicas. De fato, a primeira 
conduta é a reposição volêmica, porém a alternativa 
desliza em não sugerir o tratamento farmacológico, 
que teria comoopções terlipressina, somatostatina 
ou octreotide. Além disso, os consensos consideram 
que a endoscopia digestiva alta deve ser feita em até 
12 horas do sangramento varicoso, portanto não se 
admitiria 24 horas de espera nessa etiologia. Apesar 
disso, essa é a única alternativa que se aproxima da 
conduta correta.
Incorreta a alternativa D. Síndrome de Mallory-Weiss 
Incorreta a alternativa A. Gastrite erosiva nem chega 
a ser uma causa importante de hemorragia digestiva, 
especialmente de grande volume, como encontramos 
na questão.
Correta a alternativa “C”.
30Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
é o sangramento esofágico precipitado por crises de vômitos incoercíveis. Perceba que não foi esse o caso aqui, 
já que, desde o início, refere que os vômitos foram sanguinolentos, além de história e exame físico sugestivos de 
hipertensão portal. Outro erro é sugerir reposição volêmica com coloide, já que sempre usamos cristaloides.
Gabarito: alternativa C.
REVALIDA INEP 2012 | Um homem de 46 anos de idade comparece à Unidade Básica de Saúde (UBS) queixando-se 
de episódio de vômito em grande quantidade, com sangue vivo, há um dia, após libação alcoólica. Nega episódio 
similar anterior, mas já foi internado para "tratar doença no fígado" (sic). Hoje apresentou fezes diarreicas em grande 
volume, fétidas e enegrecidas. Sente-se fraco e a "vista escurece" sempre que se levanta. Ainda não urinou hoje. Ao 
exame físico: regular estado geral, emagrecido, palidez cutâneo-mucosa (++/4+), desidratado (+++/4+), anictérico, 
descamação superficial da pele em extremidades, PA = 90 x 60 mmHg, pulso = 110 bpm, abdome globoso, presença 
de ascite, aranhas vasculares e circulação colateral periumbilical. O paciente foi transferido para uma Unidade de 
Emergência, onde se firmou o seu diagnóstico e foram tomadas as medidas emergenciais adequadas ao caso. Qual o 
diagnóstico mais provável e que medidas emergenciais devem ter sido adotadas?
A) Trata-se da síndrome de Mallory Weiss. As medidas emergenciais incluem lavagem gástrica com solução salina 
gelada, reposição volêmica e inibidores de bomba de prótons.
B) Trata-se da síndrome de Mallory Weiss. As medidas emergenciais incluem reposição volêmica e endoscopia para 
cauterização dos pontos de sangramento.
C) Trata-se da síndrome de Mallory Weiss. As medidas emergenciais incluem lavagem gástrica com solução salina 
gelada, cauterização dos pontos de sangramento e inibidores de bomba de prótons.
D) Trata-se de rotura de varizes esofágicas. As medidas emergenciais incluem reposição volêmica e endoscopia para 
ligadura endoscópica das varizes esofágicas.
E) Trata-se de rotura de varizes esofágicas. As medidas emergenciais incluem reposição volêmica e passagem de 
balão de Sengstaken-Blakemore.
COMENTÁRIO:
Analisando o longo enunciado, observamos que é 
um homem relativamente jovem com história de 
etilismo, apresentando vários estigmas de doença 
hepática avançada, como ascite, aranhas vasculares 
(telangiectasias) e circulação colateral periumbilical, 
ou seja, as chances de já ter varizes esofágicas de 
grosso calibre são enormes. Esse paciente chega com 
história de hematêmese e evolui com melena (fezes 
enegrecidas e fétidas). Sua FC está acima de 100 bpm, 
a PA sistólica está abaixo de 100 mmHg e, além disso, 
refere tontura ao levantar-se, sugerindo hipotensão 
postural. Temos, portanto, um caso de provável HDA 
varicosa com sinais de instabilidade hemodinâmica, 
uma condição com risco de mortalidade próximo de 
30%! Vamos avaliar as alternativas e buscar a correta:
Incorreta a alternativa A. Síndrome de Mallory-Weiss 
é o sangramento precipitado por vômitos incoercíveis, 
ou seja, o paciente primeiro apresenta vômitos e só 
depois evolui com hematêmese. Embora seja comum 
em etilistas, é um quadro autolimitado que não 
costuma evoluir com instabilidade hemodinâmica ou 
31Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
persistência do sangramento. Em um paciente como 
esse, o mais provável é o sangramento por varizes.
Incorreta a alternativa B. A única coisa certa nessa 
alternativa é a sugestão de reposição volêmica nesse 
paciente. 
Incorreta a alternativa C. Lavagem gástrica com soro 
gelado não é mais uma prática utilizada, já que não 
mostrou qualquer benefício em reduzir o sangramento, 
além de levar à hipotermia, que compromete a 
hemostasia do paciente.
Sangramento varicoso 
é a hipótese mais provável, devendo-se restaurar 
a volemia cautelosamente e administrar as drogas 
que reduzem o fluxo venoso portal (terlipressina, 
octreotide ou somatostatina). Só depois é que se deve 
programar a EDA com ligadura, que tem até 12 horas 
para ser feita após a admissão.
Incorreta a alternativa E. O balão de Sengstaken-
Blakemore é uma medida de resgate em casos 
refratários ao tratamento endoscópico ou diante de 
sangramento tão profuso que não há tempo para 
esperar a EDA. Não estamos diante de nenhum desses 
cenários.
Gabarito: alternativa D.
REVALIDA INEP 2011 | Homem, com 55 anos de idade, alcoólatra, em acompanhamento ambulatorial devido a cirrose 
hepática, comparece ao Pronto-Socorro com hematêmese. Clinicamente se apresenta taquipneico, descorado, pulso 
fino, pressão arterial de 90 x 60 mmHg. Foi submetido a endoscopia digestiva alta que mostrou varizes esofágicas, com 
sangramento ativo. A próxima conduta para esse paciente deve ser
A) iniciar antibioticoterapia profilática.
B) iniciar somatostatina.
C) iniciar reposição volêmica.
D) passar balão de Sengstaken-Blakemore.
E) realizar escleroterapia endoscópica.
COMENTÁRIO:
Essa questão foi colocada aqui para que você se depare 
com todo tipo de questão que pode aparecer no 
Revalida, mas ela tem um grande defeito: não possui 
uma opção correta, por isso teve de ser anulada. Veja: o 
caso apresentado foi muito malconduzido, e a pergunta 
feita com base no caso é pior ainda. Preste atenção, 
meu caro Revalidando: temos um paciente com cirrose 
alcoólica que se apresenta com hematêmese, já 
chegando à emergência hipotenso, com pulsos finos e 
taquipneico. O que acontece a seguir? Todas as etapas 
foram puladas e fomos direto para a endoscopia 
digestiva alta! Não recebeu reposição volêmica 
nem qualquer tipo de tratamento farmacológico – 
nem mesmo foi avaliado quanto à necessidade de 
hemotransfusão. Após a EDA, descobrimos que ele tem 
varizes de esôfago com sangramento ativo!!! E agora, 
o que fazer?! No mínimo, tudo o que já deveria ter 
sido feito antes: alternativas A, B e C corretas, além do 
tratamento endoscópico imediato, que pode ser feito 
pela escleroterapia (alternativa E) ou ligadura elástica. 
Já o balão de Sengstaken-Blakemore só seria uma 
opção no caso de falência do tratamento endoscópico.
Questão anulada.
Correta a alternativa “D”.
32Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
2.3 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Frequentemente, a hemorragia digestiva baixa pode 
cursar apenas com anemia ferropriva crônica, sem qualquer 
exteriorização de sangramento visível, apenas com sangue 
oculto nas fezes positivo. Nesses casos, a investigação deve 
ser ambulatorial, começando com um toque retal para avaliar 
doença hemorroidária ou neoplasia colorretal, seguindo-se com 
os exames endoscópicos colonoscopia e endoscopia digestiva 
alta; se ambos forem normais, indica-se a enteroscopia por 
cápsula endoscópica para investigar o intestino delgado.
Neste tópico, entraremos em detalhes apenas na abordagem da hemorragia digestiva baixa aguda, que 
normalmente se manifesta com hematoquezia ou enterorragia, eventualmente de grande volume e com instabilidade 
hemodinâmica. O manejo clínico dessa condição também deve seguir o roteiro das 6 etapas que já conhecemos bem.
2.3.1 AVALIE VIA AÉREA E VOLEMIA
O comprometimento das vias aéreas é bem menos frequente na HDB, já que aqui não há hematêmese, porém 
alguns pacientes com sangramento acentuado podem ter rebaixamento do nível de consciênciapor hipovolemia, o 
que pode requerer intubação orotraqueal. Os parâmetros para considerar instabilidade hemodinâmica são os mesmos, 
ou seja, PAs 100 bpm, de forma que a reposição volêmica deve ser prontamente instituída.
2.3.2 DEFINA A PROVÁVEL ETIOLOGIA
Estrategista, aqui é preciso reforçar um conceito muito importante! 
Nos pacientes com enterorragia ou hematoquezia de grande volume, em até 10 a 15% dos casos, 
esse sangramento é provocado por uma lesão acima do ângulo de Treitz, ou seja, pode ser uma hemorragia 
digestiva alta! O sangramento volumoso pode acelerar o trânsito intestinal, sendo eliminado pelo reto na 
forma de sangue ou coágulos, em vez de melena.
É por essa razão que, no momento oportuno em que formos localizar e tratar a lesão (etapa 5), começaremos a 
investigação pela endoscopia digestiva alta, a fim de descartar a HDA como causa do sangramento.
33Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
Porém, na grande maioria dos casos, a HDB ocorre em idosos, tendo o cólon como origem do sangramento e 
a doença diverticular como principal etiologia. A seguir, vamos discutir brevemente os principais aspectos dessa e de 
outras etiologias. 
2.3.2.1 DIVERTICULOSE COLÔNICA
Divertículos são formações saculares que ocorrem na parede do 
cólon, comuns no processo de envelhecimento. Estima-se que 15 a 40% dos 
idosos com diverticulose podem apresentar sangramento ao longo da vida. 
O uso cada vez maior de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes 
tem aumentado a frequência e a gravidade do sangramento diverticular. 
2.3.2.2 ANGIODISPLASIAS
Angiodisplasias representam a segunda causa mais comum de 
sangramento em idosos. São pequenos vasos superficiais que se tornam 
dilatados, tortuosos e frágeis com o envelhecimento, sangrando com 
facilidade. Quanto mais velho for o paciente, maior a probabilidade de 
haver angiodisplasias com tendência hemorrágica. Podem apresentar-
se com sangramento agudo e volumoso, causando enterorragia e 
hematoquezia, mas também podem sangrar de forma insidiosa e crônica, 
provocando anemia crônica sem exteriorização visível ou mesmo melena.
2.3.2.3 DOENÇAS ORIFICIAIS
Doenças orificiais (ou perianais) são as hemorroidas, fissuras e fístulas. Embora possam ocorrer em qualquer 
faixa etária, seu sangramento predomina em pessoas abaixo dos 50 anos. Os principais fatores de risco são constipação 
intestinal, obesidade, esforço evacuatório e gestações múltiplas.
Apresenta-se com hematoquezia de pequena monta ou gotejamento de sangue vivo, associando-se a queixas 
como coceira, ardência e dor em pontada na região perianal. Deve-se sempre examinar a região perianal e realizar 
o toque retal, permitindo afastar tumores retais. Esse tipo de sangramento não exige internação hospitalar e será 
abordado em maiores detalhes no material da cirurgia.
34Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
2.3.2.4 PÓLIPOS E CÂNCER COLORRETAL
Pólipos são lesões benignas, muitas vezes pré-neoplásicas, que só 
sangram quando atingem grandes tamanhos e sofrem ulceração, o que não é 
frequente. A neoplasia colorretal varia entre o terceiro e o quarto lugar entre 
as causas de HDB, devendo ser suspeitada em idosos com perda ponderal, 
alteração do ritmo intestinal ou massa abdominal palpável. 
Sobre essa etiologia, memorizar o seguinte: 
Os tumores do cólon direito costumam ser oligo ou assintomáticos, dificilmente 
provocando sangramento expressivo. Cursam com anemia crônica, fadiga, cansaço, massa 
abdominal palpável ou melena. Já os tumores do cólon esquerdo são mais sintomáticos, 
provocando alteração do ritmo intestinal ou suboclusão, associados à eliminação de muco 
com sangue vivo.
35Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
2.3.2.5 DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
Pacientes jovens, abaixo dos 50 anos de idade, com história de dor abdominal, diarreia crônica inflamatória 
(com sangue, muco ou pus), anemia e com marcadores inflamatórios elevados (VHS e PCR) devem fazer você suspeitar 
de doença inflamatória: doença de Crohn (DC) ou retocolite ulcerativa (RCU). Esse tema será profundamente discutido 
em um livro próprio.
2.3.2.6 COLITE ISQUÊMICA
Pacientes com fatores de risco para doenças vasculares, como hipertensão, diabetes, dislipidemia, além daqueles 
que já têm vasculopatia ou arritmias cardíacas, são susceptíveis a desenvolver oclusão aguda dos vasos mesentéricos, 
provocando colite isquêmica e sofrimento da mucosa colônica. Fique atento se o enunciado da questão apresentar 
alguma dessas comorbidades, além de história de tabagismo. O quadro é mais comum em idosos e apresenta-se com 
dor abdominal, diarreia e enterorragia. A abordagem mais detalhada dessa etiologia será discutida no material da 
cirurgia.
2.3.2.7 PROCTITE ACTÍNICA
Fique atento à história prévia de radioterapia na 
região pélvica por câncer de próstata, bexiga ou cólon 
de útero, por exemplo. A radiação afeta a mucosa retal, 
gerando estímulo inflamatório crônico e angiogênese. 
O sangramento pode ser intermitente, ocorrendo 
meses ou anos após a radioterapia. O tratamento 
endoscópico, por meio da cauterização das lesões, tem 
bons resultados. A figura ao lado mostra essa condição antes e depois do tratamento endoscópico.
2.3.2.8 HDB NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
O divertículo de Meckel é a malformação congênita mais comum do tubo digestivo, podendo 
afetar até 3% da população mundial. Localiza-se no íleo terminal, entre 40 a 90 cm da válvula 
ileocecal, sendo revestido por tecido ectópico pancreático ou gástrico, o que eventualmente 
pode ulcerar e provocar sangramentos vultuosos, por vezes com instabilidade hemodinâmica, 
especialmente em crianças abaixo dos 5 anos. Portanto, a maioria dos sangramentos de grande 
36Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
volume nessa faixa etária é causada pelo divertículo de Meckel.
Já a intussuscepção é a causa mais comum de obstrução intestinal em crianças, desde lactentes até cerca de 3 
anos de idade. A tríade sintomática desse quadro é dor abdominal, massa palpável e fezes em "geleia de framboesa", 
que não são nada mais do que uma hematoquezia de pequeno volume misturada com muco, em consequência do 
sofrimento da mucosa intestinal. O sangramento, portanto, é de pequena monta e sem repercussão hemodinâmica.
2.3.2.9 COMO DEFINIR A ETIOLOGIA?
Em qualquer questão envolvendo HDB em idosos, considere a diverticulose colônica a causa mais provável. Se a 
questão quiser que você considere outra causa, fornecerá evidências sobre isso. Siga o seguinte raciocínio apresentado 
na tabela abaixo:
Diagnóstico diferencial da hemorragia digestiva baixa
Quadro clínico Causa principal Considerar Menos comum
Sangramento > 50 
anos
Diverticulose 
colônica
Angiodisplasias Neoplasia maligna
Sangramentoà parte” dentro da HDB. 
Basicamente, há 2 categorias de métodos complementares, os endoscópicos e os radiológicos. Assim como na HDA, 
aqui também os métodos endoscópicos são considerados os melhores para localizar a fonte do sangramento, pois 
conseguem “olhar o tubo digestivo por dentro”. 
Se o paciente chegar com sinais de instabilidade, mas tiver boa resposta à reposição 
volêmica e o sangramento não se mantiver tão intenso, deverá ser investigado inicialmente 
com endoscopia digestiva alta (EDA) para descartar HDA (15% dos casos). Se a EDA for normal 
e o paciente se mantiver estável, inicia-se o preparo de cólon para realizar a colonoscopia.
Já os métodos radiológicos têm a desvantagem de depender de um fluxo mínimo de sangramento para 
identificar a lesão, ou seja, precisa haver sangramento ativo. Uma questão de prova pode apresentar um paciente 
com sangramento ativo persistente e instabilidade hemodinâmica refratária, situação em que não é possível realizar 
a colonoscopia, querendo que você indique a arteriografia com embolização vascular, por exemplo. Leia com muita 
atenção o quadro abaixo com a descrição detalhada de cada um desses métodos. É importante você memorizar:
38Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
Métodos complementares utilizados na hemorragia digestiva baixa
MÉTODOS 
ENDOSCÓPICOS
INDICAÇÃO
ENDOSCOPIA 
DIGESTIVA ALTA
Indicada para descartar HDA como causa de enterorragia. Em até 15% dos casos, a 
causa do sangramento vem do tubo digestivo alto, como a úlcera duodenal.
COLONOSCOPIA
Considerado método ideal no manejo da HDB, pois a maioria das lesões 
sangrantes está no cólon, sendo capaz de identificá-las durante o sangramento ou 
fora dele, além de realizar a hemostasia.
Se a EDA for normal, a colonoscopia já deve ser feita a seguir.
Porém, em sangramentos leves, intermitentes ou tardios, pode-se começar a 
investigação pela colonoscopia, sem necessidade de EDA prévia.
CÁPSULA 
ENDOSCÓPICA
Investiga sangramento suspeito do intestino delgado. Apenas localiza, não trata. 
Em pacientes com anemia ferropriva, sangue oculto positivo ou sangramento 
visível, mas com EDA e colono normais, deve-se suspeitar de sangramento de 
delgado.
ENTEROSCOPIA
Indicada para biopsiar ou tratar as lesões do intestino delgado que foram 
identificadas por outros métodos, como a cápsula endoscópica.
É realizada com endoscópios especiais, capazes de alcançar toda a extensão do 
intestino delgado. Exige equipamentos de alta tecnologia e expertise técnica, 
sendo pouco realizado na prática.
MÉTODOS 
RADIOLÓGICOS
INDICAÇÃO
ARTERIOGRAFIA 
SELETIVA
Indicada na HDB com sangramento ativo de grande volume (quando não é possível 
realizar a colonoscopia) ou após falha terapêutica do procedimento endoscópico.
Exige fluxo mínimo de sangramento acima de 0,5 a 1 mL/minuto. 
É capaz de localizar e tratar a lesão hemorrágica por meio da cateterização seletiva 
do território vascular, injetando vasoconstrictores ou realizando a embolização.
39Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
2.3.6 INSTITUA UM TRATAMENTO DE RESGATE, SE NECESSÁRIO
Caso o sangramento seja de grande volume, com instabilidade hemodinâmica refratária, deve-se optar pelo 
método radiológico – a arteriografia com embolização seletiva – ou pela intervenção cirúrgica – a colectomia total. 
CINTILOGRAFIA 
C/ HEMÁCIAS 
MARCADAS
Indicada quando há suspeita de sangramento do intestino delgado (sangramento 
ativo ou intermitente, com EDA e colonoscopia normais).
Também é o exame mais indicado para HDB em crianças.
Apenas localiza a lesão, não é capaz de tratar.
Requer sangramento de baixo fluxo: 0,1 a 0,4 mL/minuto, sendo considerado o 
exame radiológico de sensibilidade mais alta, capaz de localizar até sangramentos 
intermitentes.
ANGIO-TC
Indicada em pacientes com sangramento ativo de grande volume, sem 
condições de colonoscopia. Quase sempre é usada para localizar a topografia do 
sangramento previamente à arteriografia, orientando para o território vascular 
mais provável.
Apenas localiza o sítio, não possibilita hemostasia.
Requer sangramento de baixo fluxo: 0,3 a 0,5 mL/min.
Há 2 conceitos preciosos sobre o paciente com instabilidade e sangramento volumoso:
• JÁ DEVEM SER INDICADOS DIRETAMENTE PARA A CIRURGIA: pacientes com 
sangramento ativo maciço e instabilidade hemodinâmica refratária às tentativas de 
restauração volêmica!
• Diante da indicação cirúrgica em pacientes idosos com sangramento volumoso, 
a cirurgia indicada é a colectomia total, para garantir que a fonte do sangramento tenha 
sido efetivamente removida.
2.3.7 FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM DA HDB
O fluxograma a seguir resume os pontos essenciais do atendimento da hemorragia digestiva baixa maciça com 
instabilidade hemodinâmica:
40Prof. Élio Castro | Gastroenterologia 
Hemorragia Digestiva
Sangramento INTENSO
e INSTABILIDADE
refratária
Sangramento maciço com
instabilidade hemodinâmica
RESTAURAÇÃO VOLÊMICA
Avaliar transfusão
Cintilografia ou
angio-TC
ARTERIOGRAFIA
OU CIRURGIA
ARTERIOGRAFIA
CIRURGIA
EDA
COLONOSCOPIA
Paciente ESTABILIZADO, mas
Sangramento ativo
PERSISTENTE E INTENSO
Estabilizou?
NORMAL
Paciente ESTABILIZADO
Sangramento leve a
moderado ou intermitente
Localizou?
Falha terapêutica
Inconclusiva
 ou falha
terapêutica
Localizou
e tratou
Normal
Suspeitar de 
sangramento
de delgado
Vamos praticar com algumas questões do Revalida?
CAI NA PROVA
REVALIDA INEP 2016 | Um homem com 65 anos de idade portador de diverticulose no sigmoide, foi internado 
em hospital terciário com episódio recorrente de sangramento retal importante. O paciente apresentou melhora 
significativa após hemotransfusão e hidratação compensatórias. Qual deve ser a conduta imediata nesse caso?
A) Colonoscopia de controle.
B) Antibioticoterapia por período prolongado.
C) Sigmoidectomia com sepultamento do reto.
D) Tomografia computadorizada e ultrassonografia.
COMENTÁRIO
Antes de mais nada, é preciso você saber que não concordamos com o gabarito dessa questão e insistimos que você 
também não deve concordar, mas é importante discutirmos esse tipo de questão para aprofundar o entendimento 
sobre o assunto. Veja bem: o enunciado já nos diz que é um homem idoso com diagnóstico conhecido de diverticulose 
colônica, e essa deve ser a causa do sangramento de grande volume. Após reposição volêmica e hemotransfusão, 
o paciente foi estabilizado, o que nos permite iniciar a investigação pelos métodos endoscópicos. Como já sabemos 
que é portador de diverticulose colônica, podemos partir diretamente para a colonoscopia, sem necessidade 
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Hemorragia Digestiva
de fazer EDA primeiro. Perceba que não há qualquer evidência no enunciado para pensarmos em diverticulite 
(inflamação aguda do divertículo), como dor abdominal ou febre, não havendo qualquer necessidade de realizar 
tomografia computadorizada, muito menos uma ultrassonografia. Porém, para nossa surpresa, o gabarito oficial 
foi a alternativa C! Discordamos totalmente e reforçamos que a resposta mais adequada seria a alternativa A. 
Certamente caberia recurso.
Gabarito oficial: alternativa D.
Gabarito sugerido pelo Estratégia MED: alternativa A.
(REVALIDA INEP 2015) Uma paciente de 70 anos, previamente hígida, apresentou dois episódios de enterorragia 
nas últimas 24 horas, sendo que, após o segundo, sentiu fraqueza e escurecimento da visão. Procurou a Unidade de 
Pronto Atendimento (UPA) e foi encaminhada ao Pronto Socorro hospitalar, onde referiu nova eliminação, por via 
retal, há 2 horas, de coágulos e sangue vivo em grande quantidade. Ao exame físico, encontra-se descorada (+2/+4), 
pressão arterial = 125 x 70 mmHg, frequência cardíaca = 98 bpm e frequência respiratória = 20 ipm. Após reposição 
volêmica com 1,5 litro de solução cristaloide aquecida e coleta de exames laboratoriais, foi submetida a colonoscopia 
que identificou doença diverticular sem sangramento ativo, com