pré natal aps (2)

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PRÉ-NATAL - AULA II
 PÓS-GRADUAÇÃO ENFERMAGEM OBSTÉTRICA
Professora Thaynã Ramos
Temos regulamentação?
Lei nº 7.498/1986: Exercício da profissão 
Resolução COFEN nº271/2002
“O pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pelo enfermeiro” ( MS,BRASÍLIA 2000)
Protocolos SMSRJ
CONTEXTUALIZAÇÃO
A ATENÇÃO À ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL, PARTO E PUERPÉRIO NO MRJ
Em 2011, o Ministério da Saúde (MS) institui no âmbito do SUS a Rede Cegonha como uma estratégia que visa fortalecer a garantia da assistência de qualidade, segura e humanizada para todas as mulheres durante o pré-natal, parto e puerpério, bem como, assegurar às crianças o nascimento seguro e o crescimento e desenvolvimento saudáveis até os dois primeiros anos de vida. A estratégia tem como objetivo central estruturar e organizar a atenção à saúde materno-nfantil no país, com vistas a incidir na redução das taxas de mortalidade materna e infantil.
As estratégias para melhora desses indicadores necessitam de mudanças assistenciais e organizacionais dos diferen-
tes serviços de saúde que compõem a Rede de Atenção à Saúde e que devem trabalhar em sintonia, de modo a garantir cuidado e assistência integral. Nessa perspectiva, o município do Rio de Janeiro (MRJ) implantou, de maneira pioneira, o programa Cegonha Carioca na cidade. Por meio do programa, as gestantes devem ter o acesso garantido para início do pré-natal nas unidades de atenção primária de maneira precoce, idealmente até a 12a semana de gravidez, e pode ser feito com consulta médica e de enfermagem intercaladas. Frente às mudanças do perfil das gestantes, do risco habitual para alto risco, o encaminhamento para o serviço especializado deve ser orientado e discutido junto à gestante. Os registros da atenção pré-natal devem ser completos e estruturados, com todas as informações contidas no prontuário e no cartão de pré-natal da gestante, que é uma importante ferramenta para a coordenação do cuidado.
A Atenção Primária à Saúde (APS) articula-se como o centro de comunicação entre os outros serviços da rede. Desta maneira, as equipes da atenção primária devem monitorar o pós-alta, por meio de informações dos familiares ou contato direto com a maternidade. Essa ação visa ao planejamento dos profissionais da APS para organizar a visita domiciliar pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) e a assistência no período puerperal e da criança pelo enfermeiro ou médico. A primeira consulta deve ocorrer, idealmente, na primeira semana pós-alta, a fim de oportunizar a avaliação clínica da mulher e a coleta do teste do pezinho em tempo hábil até o quinto dia do recém-nascido, podendo ocorrer pela consulta individual na UAP ou por meio da assistência domiciliar.
É importante ressaltar que não existe alta do pré-natal. A sua conclusão ocorre na segunda consulta puerperal, 45 dias após o parto. Portanto, os profissionais das unidades de atenção primária devem garantir a continuidade do acompanhamento da mulher e do recém-nascido, dando maior atenção nesse período às questões relacionadas à maternidade e possíveis complicações, à sexualidade, ao planejamento familiar, à autoestima, ao apoio familiar, entre outros fatores que necessitem de manejo e suporte em cada caso pela APS carioca.
Mortalidade materna no MRJ
A mortalidade materna é um importante indicador de saúde pública e social de um país. Ele reflete a qualidade da atenção à saúde da mulher, portanto elevadas taxas estão associadas à insatisfatória prestação de serviços de saúde, como planejamento familiar, assistência pré-natal, assistência ao parto e ao puerpério, além das condições socioeconômicas, o acesso aos serviços de saúde, a qualidade do cuidado obstétrico e a disponibilidade de ações preventivas em uma determinada região. Apesar dos avanços significativos alcançados nas últimas décadas, a mortalidade materna continua sendo desafio em muitos países ao redor do mundo
Mortalidade materna no MRJ
A mortalidade materna em mulheres pretas é superior em relação às brancas e pardas, além disso, ocorre alta concentração dos óbitos principalmente em áreas com baixo Índice de Desenvolvimento Social (IDS) e comunidades, o que de forma geral, ratifica as iniquidades encontradas como determinantes sociais da morte materna
CENÁRIO EPIDEMIOLÓGICO
 Os óbitos maternos podem ser classificados em:
 DIRETOS - complicações obstétricas que ocorrem durante a gestação, parto e puerpério, provocadas por lacunas de cuidado, qualidade da assistência ou tratamento incorreto; 
 INDIRETOS - estão relacionados com agravos pré-existentes à gestação ou desenvolvem-se durante a gravidez e agravam-se pelos
efeitos fisiológicos, após excluir as causas obstétricas diretas. 
 Do ponto de vista da APS, os óbitos obstétricos diretos são sensíveis de serem mitigados e passíveis de sua evitabilidade quando ofertada uma assistência de qualidade. Dentre as causas obstétricas diretas, predominam a hipertensão, a hemorragia, a infecção puerperal e o aborto.
Consulta pré-concepcional
E quando há o desejo de gestar?
A orientação pré-concepcional tem como objetivo a identificação e o controle de fatores de risco e condições de saúde que possam contribuir para desfechos gestacionais negativos, além da promoção de cuidados e hábitos de vida saudáveis à pessoa que deseja gestar e sua parceria.
CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL
ELEMENTOS-CHAVE DA ANAMNESE
 Abordar sentimentos, ideias, funcionalidades e expectativas em relação à gestação. Buscar compreender o contexto
da pessoa e da família, identificando rede de apoio e vulnerabilidades. Investigar riscos ocupacionais e situações de
violência doméstica (o risco de agressões aumenta durante a gravidez).
 Indagar sobre história ginecológica e obstétrica prévia, com ênfase na história de parto prematuro, abortamentos tar-
dios ou recorrentes (> 2), natimorto, malformações, infertilidade e na experiência de parto e de aleitamento. Investigar
história pessoal e familiar (parentes de primeiro grau) de eclâmpsia e pré-eclâmpsia. Atentar para a recomendação de
intervalo mínimo de dois anos entre gestações com nascidos vivos.
 Perguntar sobre história atual e prévia de doenças e condições de saúde, como hipertensão arterial, diabetes mellitus,
anemia, tireoidopatias, condições psiquiátricas e doenças infectocontagiosas. Avaliar queixas e sintomas que possam
apontar para condições ainda não diagnosticadas, como tuberculose.
 Questionar sobre o uso de medicações. Atentar especialmente para neuro/psicofármacos.
 Abordar o estilo de vida, a alimentação e a prática de atividade física. Indagar sobre o uso de tabaco, álcool e outras
drogas.
CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL
ELEMENTOS-CHAVE DO EXAME FÍSICO
Aferir pressão arterial, peso, altura e calcular IMC. O restante do exame físico, inclusive ginecológico, deve ser direcionado às queixas e história clínica. Tanto o baixo peso como o sobrepeso se relacionam com a redução da fertilidade e piores desfechos obstétricos. Atentar para desnutrição, transtornos alimentares, hábitos alimentares e alterações do peso secundárias a doenças de base. Sempre que necessário, compartilhar cuidado com a equipe eMulti.
CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL
INTERVENÇÕES E CONDUTAS
Exames recomendados:
 Tipagem sanguínea com fator Rh;
 Eritrograma;
 Eletroforese de hemoglobina;
 Glicemia de jejum;
 Sorologia para toxoplasmose (IgM e IgG);
 Testes rápidos para HIV, sífilis (em caso de tratamento prévio, solicitar VDRL) e hepatites B e C;
 Quando indicado, oportunizar exame citopatológico do colo uterino.
CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL
INTERVENÇÕES E CONDUTAS
Suplementação de ácido fólico: Iniciar, pelo menos, um mês antes da concepção, mantendo até completar 12 semanas de gestação.
Prescrição e condições de base: Manejar e controlar condições de saúde, idealmente antes da concepção. Realizar ajustes ou substituições de medicamentos, quando necessário, pensando em uma prescrição com menor risco teratogênico possível.
Vacinas: Atualizar a caderneta vacinal conforme
recomendado para a faixa etária. Caso haja indicação de imunizante de vírus vivo atenuado (p.ex.: tríplice viral, febre amarela), é recomendado aguardar 30 dias após a aplicação da última dose antes de iniciar as tentativas de engravidar.
Estilo de vida: Estimular hábitos de vida saudáveis, prática de atividade física e cessação de tabagismo, álcool e outras drogas. Em caso de pessoas soronegativas para toxoplasmose, atentar para cuidados de higiene e de alimentação mais rigorosos. Vegetarianas ou com outras restrições alimentares devem ter cuidado compartilhado com a equipe de nutrição. Objetivar um IMC próximo da faixa adequada, até 15% acima ou abaixo.
CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL
Abordagem da parceria — solicitar:
Tipagem sanguínea com fator Rh;
Eletroforese de hemoglobina;
Testes rápidos para HIV, sífilis (em caso de tratamento prévio, solicitar VDRL) e hepatites B e C;
Orientar atualização do cartão vacinal; estimular hábitos de vida saudáveis e cessação de tabagismo, álcool e outras drogas.
Perguntar sobre história de infertilidade ou doenças congênitas na família ou pessoal em gestações prévias.
ORIENTAÇÕES RELEVANTES À PESSOA/CASAL
Período fértil: Ensinar a calcular o período ovulatório do ciclo (orientar o registro sistemático das datas das menstruações) — A chance de gravidez é maior quando há prática de atividade sexual pelo menos três vezes por semana durante o período fértil.
Teste de gravidez: Orientar aguardar sete dias de atraso menstrual para a realização de Teste Imunológico para Gravidez (TIG). É frequente haver grande desejo e ansiedade para a gestação, de modo que é importante o acolhimento quando o resultado negativo provoca frustração.
 Início do pré-natal: Uma vez confirmada a gestação, o pré-natal deve ter início imediato, idealmente antes da 12a semana de gestação.
CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL
POPULAÇÕES ESPECÍFICAS
Gestantes com 35 anos ou mais: É importante orientar que, ao longo dos anos, há redução da fertilidade e aumento do risco de algumas condições, como síndrome de Down, malformações, diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, entre outras. Nessa população, os cuidados de estilo de vida e o monitoramento pressórico e glicêmico são particularmente importantes.
Adolescentes: Ao acolher adolescente que deseja gestar, é fundamental uma postura sem julgamento moral, buscando compreender os motivos por trás dessa vontade e o que representa a ideia da gravidez e de ter filhos para aquela pessoa, dentro do seu contexto cultural, étnico e religioso. Pode ser interessante realizar abordagem da parceria e da família, no sentido de compreender esse contexto e investigar se há rede de apoio adequada. A gestação na adolescência tem piores desfechos materno-fetais, como maior risco de pré-eclâmpsia, parto prematuro e restrição do crescimento fetal. Além disso, mães adolescentes estão mais vulneráveis e suscetíveis ao abandono dos estudos, a viver em situação de pobreza e à violência doméstica. Dividir essas informações com a pessoa, a parceria e a família faz parte do aconselhamento em saúde. Se, mesmo assim, o desejo de gestar for sustentado, é fundamental o acompanhamento cuidadoso pela equipe da Estratégia Saúde da Família (ESF). É importante ressaltar que a lei brasileira determina que a idade mínima para consentimento sexual é 14 anos.
CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL
POPULAÇÕES ESPECÍFICAS
População LGBTQIAPN+: Algumas pessoas e famílias LGBTQIAPN+ podem desejar e serem capazes de gestar. Outras podem optar pela adoção. Não se deve assumir as práticas sexuais de uma pessoa com base na sua aparência ou identidade sexual. É necessário dialogar, de forma aberta e acolhedora, com a pessoa e parceria (se houver), para proporcionar um atendimento digno e de qualidade.
Parcerias entre pessoas com útero (mulheres cisgênero lésbicas ou bissexuais, homens trans) que desejam gestar podem realizar reprodução assistida, como inseminação artificial (IA) ou fertilização in vitro (FIV) com esperma doado. A rede SUS, contudo, atualmente não oferece esse serviço, o que leva algumas pessoas a buscarem métodos alternativos, como a “inseminação caseira”. Quando o doador do esperma for conhecido, estão recomendados os cuidados descritos no item “Abordagem da Parceria”. A autoinseminação envolve a coleta imediata do sêmen ejaculado diretamente em pote limpo ou preservativo sem espermicida, seguida de introdução na vagina utilizando seringa sem agulha. É importante alertar os riscos do uso de esperma clandestino, quando o doador é desconhecido, principalmente pelo risco de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).
Homens trans e pessoas transmasculinas que desejam gestar e que fazem uso de testosterona devem ser orientados a suspender a hormonização, uma vez que durante o uso há redução parcial da fertilidade, e principalmente devido ao risco de malformações fetais.
Mulheres trans, travestis e pessoas transfemininas devem ser informadas que o uso do estrógeno e antiandrógenos reduz a qualidade e concentração de espermatozoides no sêmen. A interrupção da hormonização, em alguns casos, pode não reverter completamente essas mudanças.
04 PASSOS PARA UM PRÉ-NATAL DE SUCESSO
Vínculo
Acesso
Escuta qualificada e empatia
Vigilância 
ROTINA DE CONSULTAS
O Ministério da Saúde (MS) recomenda um número mínimo de 6 consultas durante o pré-natal, e não há evidências de que um número maior de consultas melhore os desfechos da gestação, porém aumenta a satisfação da gestante. No município do RJ pactuou-se que toda gestante deve passar por no mínimo 7 consultas de pré-natal com sua equipe.
O risco gestacional deve ser reavaliado a cada consulta subsequente. O intervalo entre as consultas deve levar em conta as questões individuais da gestante, podendo o intervalo entre as consultas estreitar conforme as necessidades de cada caso.
Como rotina de acompanhamento, recomenda-se: consulta mensal até a 28ª semana; quinzenal até a 36ª semana; e semanal até o parto. No puerpério, preconiza-se minimamente duas consultas: uma preferencialmente até o 7º dia pós-parto e outra até o 45º dia.
Em todas as consultas é muito importante abordar as dúvidas e as preocupações da gestante e parceria, avaliar risco psicossocial, estimular a participação da parceria no pré-natal e orientar sobre os sinais de alarme e como proceder, caso aconteçam. 
Ofereça e realize teste rápido para HIV, sífilis, hepatites B e C na própria UAP, mesmo antes da primeira consulta.
Rotina de exames no pré-natal
1ª rotina, realizada idealmente antes da 12º semana
Tipagem sanguínea e fator RH ***
Hemograma completo
Glicemia em jejum
Eletroforese de hemoglobina
EAS e urocultura
Sorologia para toxoplasmose IgG e IgM
Testes rápidos (HIV, sífilis, hepatite C e B)
Avaliação da caderneta de vacina da gestante
Vacina dupla adulto (dT):
Gestante não vacinada previamente: administrar 3 (três) doses de vacina contendo toxoide tetânico e diftérico com intervalo de 60 dias entre as doses. Sendo 2 (duas) doses de dT em qualquer momento da gestação e 1 (uma) dose de dTpa, a partir da vigésima semana de gestação;
Gestante vacinada com 1 (uma) dose de dT: administrar 1 (uma) dose de dT em qualquer momento da gestação e 1 (uma) dose de dTpa a partir vigésima semana de gestação com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias;
Gestante vacinada com 2 (duas) doses de dT: administrar 1 (uma) dose da dTpa a partir vigésima semana de gestação;
Gestante vacinada com 3 (três) doses de dT: administrar 1 (uma) dose de dTpa a partir da vigésima semana de gestação.
Mesmo com esquema completo (três doses de dT ou dTpa) e/ou reforço com dT ou dTpa, a gestante deverá receber sempre 1 (uma) dose de dTpa a cada gestação. O tétano neonatal possui alta taxa de letalidade devido à contaminação do cordão umbilical durante o parto. A difteria pode causar obstrução respiratória, tendo alta taxa de mortalidade entre os recém-nascidos.
Vacina dTpa
A tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (difteria,
tétano e coqueluche) está recomendada em todas as gestações, pois além de proteger a gestante e evitar que ela transmita a Bordetella pertussis (coqueluche) ao recém-nascido, permite a transferência de anticorpos maternos ao feto, protegendo-o nos primeiros meses de vida, até que possa ser imunizado com a vacina penta. A vacina dTpa deve ser aplicada a partir da vigésima semana de gestação e a cada gestação. Para aquelas que perderam a oportunidade de serem vacinadas durante a gestação, é importante administrar uma dose de dTpa no puerpério, o mais precocemente possível. 
Vacina influenza (gripe)
É recomendado administrar a vacina contra a gripe em qualquer idade gestacional para todas as gestantes e mulheres (até 42 dias após o parto), durante a campanha anual de vacinação. A gestante é grupo de risco para as complicações da infecção pelo vírus influenza. A vacina está recomendada nos meses da sazonalidade do vírus, mesmo no primeiro trimestre de gravidez. Durante a gestação, as chances de sintomas graves e complicações são maiores, resultando em alto índice de hospitalização.
Vacina Covid-19
Protege a mulher contra o vírus causador da Covid-19. É recomendada a aplicação dessa vacina em qualquer idade gestacional para todas as gestantes e mulheres no puerpério (até 42 dias após o parto).
Vacina hepatite B
Para gestantes em qualquer idade gestacional, é importante administrar 3 doses (0, 1 e 6 meses) da vacina hepatite B, considerando o histórico de vacinação anterior. Caso não seja possível completar o esquema vacinal durante a gestação, a mulher deverá concluir após o parto, oportunamente. Caso tenha ocorrido interrupção após a primeira dose, a segunda dose deverá ser administrada assim que for possível e deve-se programar a terceira dose para 6 meses após a primeira, mantendo o intervalo de pelo menos 8 semanas entre a segunda e a terceira dose. A dose final do esquema de vacinação deverá ser administrada pelo menos 8 semanas após a segunda dose e pelo menos 16 semanas após a primeira dose para que o esquema seja considerado válido. O intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose deve ser de 4 semanas.
Rotina de exames no pré-natal
2ª rotina, realizada idealmente entre 24ª e 28ª semana:
Hemograma completo
TOTG 75g (com 3 dosagens) entre 24 e 28 semanas para gestantes cuja glicemia de jejum realizada nas primeiras 20 semanas gestacionais tenha tido resultado menor que 92mg/dl
***Coombs indireto para gestantes Rh negativas, a não ser que o pai biológico seja sabidamente Rh negativo — repetir de 4 em 4 semanas até o parto
Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM) para as gestantes soronegativas (IgG e IgM negativos no exame de primeiro trimestre)
Testes rápidos (HIV, sífilis, hepatite C e B)
***A partir da 24ª semana de gestação, se Coombs negativo repetir a cada 4 semanas e se Coombs positivo referenciar para maternidade de alto risco. 
Rotina de exames no pré-natal
 3ª rotina, realizada idealmente até 34ª semana:
Hemograma completo
EAS e urocultura
Sorologia para toxoplasmose IgG e IgM
Testes rápidos (HIV, sífilis, hepatite C e B)
SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA
Indicação — primeiro trimestre:
Em casos de incerteza sobre a idade gestacional (DUM incerta); 
Em cerca de 20% a 30% das mulheres grávidas, a idade gestacional não pode ser calculada pela DUM, em face da imprecisão de registro, ciclos irregulares ou períodos de amenorreia pós-parto ou pós-anovulatórios. Nesses casos, só a USG permite estimar com precisão a idade gestacional; 
Para a detecção precoce de anomalias fetais (USG morfológico de primeiro trimestre, a ser realizado entre a 11ª e a 14ª semana de gestação) em gestantes com fatores de risco ou suspeita de malformação; 
Para diagnóstico diferencial das hemorragias do primeiro trimestre.
Indicações — segundo e terceiro trimestres:
Avaliação da idade gestacional (desde que não realizado no primeiro trimestre e, preferencialmente, antes da 20ª semana de gestação); 
Diagnóstico diferencial das hemorragias de segundo e terceiro trimestres; 
Se for realizado USG para detecção do sexo fetal, este deve ser solicitado a partir da 18ª semana; 
Estudo da placenta e do cordão umbilical; 
Avaliação do crescimento fetal; 
Estudo da maturidade fetal; 
Suspeita de óbito fetal.
FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER MANEJADOS PELA APS
 Raça/cor preta, parda e indígena, imigrantes ou refugiadas, privadas de liberdade, adolescentes, situação de rua, de baixa escolaridade, dentre outras situações de vulnerabilidade;
 Idade 35 anos;
 Fatores de risco ocupacionais;
 Situação familiar/conjugal insegura;
 Altura 8g/dl;
Tuberculose;
História reprodutiva prévia de crescimento intrauterino restrito (CIUR), prematuridade, malformações, macrossomia,
síndromes hemorrágicas ou hipertensivas, intervalo interpartal 5 anos, nuliparidade ou multiparidade, cirurgia
uterina anterior, duas ou mais cesarianas anteriores;
 Hematoma subcoriônico diagnosticado por ultrassonografia (USG).
FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER MANEJADOS NA APS COM APOIO ESPECIALIZADO
(NASF-AB) OU ENCAMINHADOS PARA NÍVEL SECUNDÁRIO, VIA SISREG (POLICLÍNICAS
E MATERNIDADES DE MÉDIA COMPLEXIDADE)
Hipertireoidismo e hipotireoidismo
 Hipertensão Arterial Crônica (HAC) sem lesão em órgão-alvo
 Diabetes Mellitus (DM) pré-gestacional, sem lesão de órgão-alvo e Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
 Pré-eclampsia — casos que, após avaliação na maternidade, via Vaga Zero, não necessitaram de internação hospitalar
 Gestação múltipla
 Placenta prévia
 Polidramnia ou oligodramnia leve
 História obstétrica prévia de antecedentes de abortamento espontâneo de repetição (> 2), suspeita de incompetência istmocervical (dois ou mais abortamentos tardios) ou cerclagem anterior (encaminhar até 12 semanas via SISREG, e de 12 a 16 semanas encaminhar via Vaga Zero para a emergência obstétrica), natimorto de causa ignorada, descolamento prematuro de placenta de causa ignorada, pré-eclâmpsia antes de 32 semanas, malformação uterina
Anemia carencial, com Hb
Parceiro (EPNP)
Busca-se, por meio da EPNP, o rompimento e a transformação, na prática, de construções sociais de gênero que, por um lado, direcionam todas as responsabilidades relacionadas à reprodução e aos cuidados das crianças às mulheres e, por outro, afastam os parceiros tanto dos compromissos e dos deveres quanto dos prazeres e dos aprendizados que circundam esse universo. O envolvimento dos homens em todas as etapas do planejamento reprodutivo e da gestação pode ser determinante para a criação e/ou fortalecimento de vínculos afetivos saudáveis entre eles e suas parceiras e filhos(as). 
É papel da equipe de saúde orientar e empoderar a gestante e sua rede de apoio sobre seus direitos.
 DM gestacional, HAS, sindromes hipertensivas gestacionais (SHG) sífilis, HIV, toxoplasmose, anemia falciforme E AGORA??????
Fluxograma para rastreamento e diagnóstico do diabetes na gravidez.
Desfechos gestacionais adversos, como pré-eclâmpsia, prematuridade, parto cesariano ou instrumental, macrossomia fetal, hipoglicemia neonatal, elevação na concentração de peptídeo C no sangue do cordão umbilical, distocia de ombro do recém-nascido, entre outros.
A recomendação é que sejam realizadas quatro aferições diárias (em jejum, após o café da manhã, após o almoço e após o jantar). Para gestantes com diabetes tipo 1 ou diabetes prévio à gestação, também é indicada a realização da glicemia capilar pré prandial. As metas para o controle glicêmico na gestação, em qualquer idade gestacional, são: Jejum ou pré-prandial: menor que 95mg/dl; 1 hora pós-prandial: menor que 140mg/dl; 2 horas pós-prandial: menor que 120mg/dl.
A insulinização está indicada sempre que as medidas não farmacológicas (adequação nutricional e exercícios), avaliadas após 7 a 14 dias, não forem suficientes para atingir as metas do controle glicêmico materno (30% ou mais dos valores glicêmicos alterados). Para o início da prescrição da insulina NPH pela APS, recomenda-se que a dose inicial seja calculada pelo peso atual, sendo recomendada 0,5UI/kg/dia, fracionada em duas a três aplicações, podendo ser maior proporção no período da manhã.
Exemplo: Gestante pesando 80kg, com diagnóstico de diabetes mellitus prévio OU diabetes mellitus gestacional sem êxito no alcance de metas do controle glicêmico. // Conduta: Iniciar insulina NPH: 0,5UI/kg/dia = 0,5UI x 80kg/dia = 40UI/ dia. // Fracionamento: 20UI após o café, 10UI após o almoço, 10UI após o jantar.
Hipoglicemiantes orais não são indicados.
Principais complicações neonatais do DM gestacional
Hiperinsulinemia crônica fetal: eleva as taxas metabólicas, aumenta o consumo de oxigênio com consequente hipoxemia fetal, que contribui para o aumento da mortalidade, acidose metabólica, alterações na distribuição de ferro e aumento da eritropoiese (o feto aumenta sua massa de células vermelhas, a redistribuição de ferro provoca deficiência de ferro nos órgãos em desenvolvimento, contribuindo para cardiomiopatia e alterações no desenvolvimento neuropsicomotor) e policitemia( estimula a produção de catecolaminas, podendo resultar em hipertensão arterial sistêmica e hipertrofia cardíaca). A hiperinsulinemia fetal também pode prejudicar a maturação pulmonar.
Macrossomia fetal: predispõe a lesões do parto, especialmente distócia de ombro, alto risco de lesão do plexo braquial, fraturas de clavícula ou do úmero, asfixia perinatal e, menos frequentemente, hemorragia subdural e paralisia facial.
Síndrome da angústia respiratória (SAR): ocorre mais frequentemente em neonatos de mães com diabetes mellitus, porque, além de mais propensos ao parto prematuro do que os de mães não diabéticas, a hiperglicemia materna atrasa a síntese de surfactante. O mecanismo subjacente proposto é a hiperinsulinemia neonatal, que interfere na indução da maturação pulmonar pelos glicocorticoides. O risco de SAR em prematuros de mães com diabetes mellitus bem controlada se aproxima daquele de recém-nascidos de mães não diabéticas com a mesma idade gestacional.
Fluxograma para rastreamento e diagnóstico do hipertensão na gravidez.
A hipertensão arterial, tanto na população em geral como nas gestantes, é caracterizada por níveis pressóricos de pressão arterial sistólica (PAS) maiores ou iguais a 140mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) maior ou igual a 90mmHg
CLASSIFICAÇÃO DE HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO 
Hipertensão crônica: gestante com quadro hipertensivo pré-existente ou quando há detecção de níveis pressóricos aumentados antes da 20ª semana de gestação.
Hipertensão gestacional: gestante com identificação de hipertensão arterial iniciada após 20 semanas de gestação, sem proteinúria, sem lesão de órgãos-alvo ou manifestação de outros sinais/sintomas relacionados à pré-eclâmpsia. 
Pré-eclâmpsia: gestante previamente normotensa com identificação de hipertensão arterial iniciada após 20 semanas associada à proteinúria (≥ 300mg em 24 horas). Na ausência de proteinúria, considera-se pré-eclâmpsia quando houver comprometimento sistêmico ou disfunção de órgãos-alvo (trombocitopenia, disfunção hepática, insuficiência renal, edema pulmonar, iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia), ou de sinais de comprometimento placentário (restrição de crescimento fetal e/ou alterações dopplervelocimétricas). 
Eclâmpsia: pré-eclâmpsia associada à crise convulsiva.
Síndrome HELLP: quadro composto por um conjunto de eventos, como hemólise, elevação de enzimas hepáticas e trombocitopenia
CONDUTA HAS NA GESTAÇÃO
Solicitar ultrassonografia (USG) precoce para datação acurada da idade gestacional, e com 25–28 semanas para avaliação do crescimento fetal;
Solicitar creatinina sérica e EAS no primeiro trimestre, para avaliação inicial — faz-se necessário complementar a investigação com proteinúria de 24 horas diante da presença de proteína em EAS após 20 semanas, e rastrear lesão de órgão-alvo em gestantes com doença de longa data e história de eventos cardiovasculares prévios (ECG, fundoscopia, clearance de creatinina em urina de 24 horas). Em caso de rastreamento positivo, deve-se referenciar para avaliação com especialista focal e referenciar ao pré-natal de alto risco, via SER. 
Em gestantes com fator de risco para pré-eclâmpsia (hipertensão crônica, diabetes prévio, doença renal, doença autoimune, pré-eclâmpsia em gestação prévia e gravidez gemelar), está indicado o uso de ácido acetilsalicílico em baixas doses (50–100mg/dia), a partir da 12ª semana. A suplementação de cálcio (2 comprimido de carbonato de cálcio de 500mg 1x ao dia) para TODAS as gestantes da 12ª semana até o momento do parto. Orientar intervalo entre a dose de calcio e a suplementação de ferro.
IMPORTANTE: no decorrer da gestação, o profissional deve estar atento aos sinais de surgimento de pré-eclâmpsia sobreposta, como, piora dos níveis pressóricos ou sintomas premonitórios de eclâmpsia (escotomas cintilantes, cefaleia e epigastralgia)
As gestantes contempladas recebem o dispositivo juntamente com uma cartilha com orientações de como utilizá-lo e como registrar os valores encontrados. O aparelho poderá permanecer com a paciente até dois meses após o parto, e depois deve ser devolvido à unidade de saúde, para que seja utilizado por outras gestantes. 
Principais complicações neonatais da SHG
Restrição do crescimento intra-uterino (RCIU): quando o feto está sujeito a um grau severo de insuficiência placentária, como a causada pela hipertensão arterial materna, ele sofre com a hipóxia. O feto tende então a apresentar uma distribuição do seu fluxo sanguíneo privilegiando órgãos nobres. Entretanto, esse fenômeno de defesa é autolimitado. Os sobreviventes apresentam complicações atribuídas à vasoconstrição persistente de determinados órgãos. A restrição do crescimento intra-uterino (RCIU) é um sinal clínico de hipoxemia fetal crônica. Estes fetos ao nascer são os classificados com pequenos para a idade gestacional (PIG).
Prematuridade: complicação frequente nas síndromes hipertensivas seja por decorrência de trabalho de parto espontâneo ou
por conduta obstétrica de interrupção da gravidez, em razão de comprometimento materno-fetal. A prematuridade aumenta a taxa de morbidade e mortalidade perinatal com possibilidade de seq¸elas imediatas ou tardias
ATENÇÃO: VDRL mensal.
O motivo desta solicitação não é a verificação de cura, visto que as titulações nem sempre reduzem rapidamente, mas, sim, a avaliação imediata do aumento de diluições que evidenciam reativação ou reinfecção e, com isso, o oferecimento de retratamento em tempo oportuno.
A não redução em duas diluições em três meses pode ocorrer em função da resposta imunológica lenta, e isso não significa falha terapêutica. Nesta situação, deve-se checar a aderência ao tratamento, reexposição, sintomas neurológicos e oftalmológicos.
Gestantes com histórico de alergia à penicilina devem ser encaminhadas via SISREG (aba “Alergologia-dessensibilização para gestante alérgica à Penicilina”). 
MANEJO DE SITUAÇÕES DE MAIOR COMPLEXIDADE NA GESTAÇÃO HIV
Exames
Rotina de pré-natal de acordo com protocolo;
PCR-RNA quantitativo para HIV (Carga Viral): Imediatamente ao diagnóstico, a cada quatro semanas até a negativação e com 34 semanas de gestação, e ainda sempre que houver dúvidas em relação à resistência viral ou adesão ao tratamento.
Genotipagem Imediatamente ao diagnóstico
CD4 e CD8 Imediatamente ao diagnóstico e com 34 semanas de gestação.
Função hepática: TGO, TGP, Bilirrubina total e frações Antes do início do 
tratamento e a cada três meses, para a verificação de tolerância ao usO 
da TARV.
Função renal: Ureia e Creatinina Antes do início do tratamento e a cada três meses, para a verificação de tolerância ao uso da TARV.
Lipidograma Pelo menos uma vez. 
IMPORTANTE
A via de parto da gestante vivendo com HIV depende da carga viral da paciente. A carga viral utilizada como parâmetro é a de 34 semanas de gestação. Gestantes com carga viral abaixo de 1.000 cópias têm indicação de via de parto obstétrica, ou seja, a via de parto pode ser a vaginal;
O AZT (zidovudina) injetável é indicado para a prevenção da transmissão vertical e deve ser administrado durante o início do trabalho de parto, ou até 3 horas antes da cesariana eletiva, até o clampeamento do cordão umbilical. Não é necessário uso de AZT profilático EV nas gestantes que apresentem CV-HIV indetectável após 34 semanas de gestação, e que estejam em TARV com boa adesão. Entretanto, independentemente da CV-HIV, o médico pode eleger ou não o uso do AZT intraparto EV, a depender do seu julgamento clínico se houver risco de má adesão.
A amamentação está contraindicada para mães vivendo com HIV. Medidas farmacológicas e não farmacológicas de inibição da lactação devem ser instituídas imediatamente após o parto. A Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-Rio) oferece leite artificial dispensado pelo serviço especializado que acompanha o bebê. Para a aquisição do leite artificial, o profissional deve encaminhar o bebê, via SISREG, no procedimento “Consulta em Infectologia — Pediatria HIV/AIDS”. 
DOENÇA FALCIFORME (DF) NA GESTAÇÃO
A gravidez é uma situação potencialmente grave para as pacientes com doença falciforme, assim como para o feto e para o recém-nascido. A placenta de mulheres com doença falciforme é diferenciada em tamanho, localização, aderência à parede uterina e histologia devido à redução do fluxo sanguíneo causada pela vaso-oclusão. Alto índice de aborto e de retardo do crescimento intrauterino. A idade gestacional média dos fetos nascidos de mães com doença falciforme é menor do que a de outros grupos, devido a um grande número de nascimentos prematuros. 
Risco aumentado para eclâmpsia e pré-eclâmpsia, devido à fisiopatologia da DF, o que pode ocasionar parto pré-termo ou prematuro; 
 Piora da anemia, que aumenta o risco de aborto espontâneo, incidência de placenta prévia e de deslocamento prematuro de placenta; 
 Ocorrência de crises álgicas e infecções (acima de tudo do trato urinário), sintomas rotineiros nos pacientes acometidos pela doença, são condições que podem vir a complicar a gestação e levar a óbito materno e/ou fetal; 
 Morte fetal devido à vaso-oclusão que afeta a irrigação placentária, impedindo a oxigenação do feto; 
 Restrição do crescimento intrauterino e sofrimento fetal.
Pré-natal de alto risco, via SER.
No RN diagnóstico realizado pelo teste do pezinho (triagem neonatal) Pacientes com diagnóstico confirmado de doença falciforme ou outras hemoglobinopatias
deverão ter primeira consulta no Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti -
(HEMORIO) antes dos 45 dias de vida, consulta agendada pela APAE.
Doença Falciforme: abrir SINAN
Toxoplasmose na gestação
O diagnóstico da infecção aguda durante a gestação tem como principal objetivo a prevenção da toxoplasmose congênita e suas sequelas. Recomenda-se a triagem por meio da detecção de anticorpos da classe IgG e IgM na primeira consulta de pré-natal, dado que o diagnóstico é eminentemente laboratorial e, nos casos em que o IgG e IGM sejam negativos, solicitar novamente a sorologia no segundo e terceiro trimestres. Na presença de anticorpos IgG positivos e IgM negativos, considera-se a gestante imune, não sendo necessário repetir a testagem na segunda rotina de pré-natal.
Abrir SINAN e informar no mesmo o resultado dos exames sorológicos.
Encaminhar gestante para o alto risco via SISREG
Os resultados para o feto durante a infecção na gestação podem ser: restrição de crescimento intrauterino, morte fetal, prematuridade e/ou manifestações clínicas e sequelas, como microftalmia, lesões oculares, microcefalia, hidrocefalia, calci-
ficações cerebrais, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupção cutânea e retardo mental.
Atenção integral à puérpera e ao RN
Visita Domiciliar do Agente Comunitário de Saúde ou outro membro da equipe da APS, ao binômio, para orientação do cuidado de ambos, e para ofertar as ações programadas para a “Primeira Semana de Saúde Integral” na UBS, tais como, apoio ao aleitamento materno,
imunizações , triagem neonatal e auditiva.
• Atender ambos em uma mesma data.
• Período: entre 3 a 10 dias pós parto, até 3 dias se RN de risco. **MRJ preconiza-se até 7º dia pós parto.
As orientações sobre o retorno precoce à unidade de saúde no
pós-parto devem ocorrer no pré-natal, nas visitas dos ACS e na maternidade.
Consulta Puerperal na APS
A mãe e o bebê devem retornar à unidade de saúde de referência entre o 3º e o 5º dia após o nascimento da criança.
A Atenção Primária à Saúde, responsável pela coordenação e integralidade do cuidado,
deve estar atenta e preparada para apoiar a mulher e sua família, reconhecendo
condições de risco e vulnerabilidade física, psíquica e social, e utilizando recursos das
Redes de Atenção à Saúde (RAS) e intersetorial para lidar com qualquer problema surgido
nessa fase.
Consulta Puerperal na APS
Acolhimento com Escuta Qualificada
• Acolher a puérpera e sua família e identificar suas necessidades;
• Ser cordial, apresentar-se, chamar pelo nome;
• Demonstrar empatia;
• Informar sobre a sequência de atendimentos e questionar se ficou alguma dúvida, esclarecer;
• Encaminhar para o atendimento/ procedimentos.
Consulta Puerperal na APS
Entrevista
• Carteira da gestante: dados da gestação, nº de consultas , medicações, intercorrências
• Sobre o parto: intercorrências , uso de imunoglobulina anti-D , uso de megadose de
vitamina A , alta do RN – se não aconteceu com a mãe, registrar motivo.
• Se parto vaginal com lacerações ou realização de episiotomia, perguntar sobre dor em
local de sutura, presença de secreções e sinais flogísticos, queixas urinárias, presença de
hemorróidas ou outras alterações.
• Se cesariana, perguntar sobre sinais flogísticos e presença de secreção em ferida
operatória.
• Pergunte como se sente em relação a: amamentação – frequência das mamadas,
alimentação, sono, atividades.
Consulta Puerperal na APS
Exame físico geral e específico
• Verificar os sinais vitais.
• Avaliar mamas e mamilo:
inspecionar e palpar , atentar para sinais flogísticos e ou
ingurgitamento.
• Examinar abdome (condição uterina, dor à palpação, aspecto da ferida operatória (se
parto cesariana).
• Examinar períneo e genitais externos (verificar a presença e características dos lóquios e
avaliar as condições das cicatrizes de lacerações ou episiotomia – não há necessidade de
retirada de pontos, pois o fio da episiorrafia é absorvível). Verificar presença de
hemorroidas.
Consulta Puerperal na APS
Plano de Cuidado Materno - Abordagem integral
• Incentivar e apoiar a família na amamentação exclusiva, reforçando os benefícios para o
binômio. Observar e avaliar a mamada: pega e posicionamento do RN. Orientar cuidados com as mamas;
• Orientar hidratação abundante , alimentação adequada e dieta fracionada;
• Incentivar a realização de atividade física (puerpério tardio);
• Revisar calendário vacinal da mulher, atualizar e aprazar doses conforme programa
nacional de imunizações;
• Retirar os pontos da cesariana entre sete a dez dias após o parto ou conforme prescrição
médica; 
Tirar dúvidas e orientar quanto ao retorno da atividade sexual e planejamento
reprodutivo (as relações sexuais podem ser restabelecidas por volta de 20 dias após o
parto, quando já tiver ocorrido a cicatrização, no entanto, devem ser tomadas
providências quanto à anticoncepção. Se a mulher quiser engravidar novamente, o ideal
é que aguarde cerca de dois anos, pois uma gravidez muito perto da outra aumenta o
risco de problemas de saúde para o bebê (como prematuridade e baixo peso) e para a
própria mãe (como anemia, debilidade física ou hemorragia); 
Consulta Puerperal na APS
Plano de Cuidado Materno - Abordagem integral
• Alertar a mulher que a transmissão vertical do HIV pode ocorrer através do aleitamento. Checar a realização de testagem de HIV, sífilis e hepatites virais. A testagem deve ser repetida sempre que houver exposição da lactante. 
• Avaliar a condição psicoemocional, e encaminhar para avaliação em serviço de saúde mental, se sofrimento mental grave, apoiar a família e articular a rede de apoio social, quando necessário;
• Prescrição de sulfato ferroso 40 mg de ferro elementar (comprimido de 200 mg), 30 minutos antes almoço, de preferência com suco de frutas cítricas, até três meses após o parto.
• Em caso de comorbidades – Hipertensão, DMG, outros), revisar prescrição
medicamentosa e outras condutas relacionadas, com atenção às contraindicaçõe devido ao aleitamento.
• Egressas de pré-natal de alto risco devem retornar também ao serviço especializado
para avaliação.
 Deixar o retorno agendado!
Atenção a sinais de alarme: Febre, sangramento vaginal em grande quantidade, dor pélvica ou infecção, leucorreia
fétida, alteração da pressão arterial, tontura muito frequente, dor e/ou edema unilateral de membro inferior, mamas “empedradas” e doloridas.
Na presença de algum desses sintomas, deve ser realizada avaliação médica e, se necessário, solicitar remoção para o serviço hospitalar!
 
“Para mudar o mundo, é preciso primeiro mudar a forma de nascer.”
Michel Odent
Obrigada!
Contato: 21969867459
Instagram: @enfthay.ramos
Referências 
Ministério da Saúde do Brasil. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) de Risco à Infecção pelo HIV. 2018; 
Ministério da Saúde do Brasil. Caderneta de Saúde da Criança. 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. 
Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais. Brasília, 2019. 248 p. Disponível em: http://antigo.aids.gov.br/pt-br/ pub/2022/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-prevencao-da-transmissao-vertical-de-hiv. 
RIO DE JANEIRO (MUNICÍPIO). Secretaria Municipal de Saúde. Subsecretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância em Saúde. Guia rápido de pré-natal. 3. ed. Rio de Janeiro: SMS/RJ; PCRJ, 2022. (Coleção Guia de Referência Rápida; Série F. Comunicação e Educação em Saúde).
RIO DE JANEIRO (MUNICÍPIO). Secretaria Municipal de Saúde. Subsecretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância em Saúde. Carteira de Serviços da Atenção Primária: abrangência do cuidado / Secretaria Municipal de Saúde. Subsecretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância em Saúde ; [organização] Superintendência de Atenção Primária. -- 3. ed. rev. atual. e aum. -- Rio de Janeiro, RJ : Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, 2021. --(Atributos)
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico, Brasília, 2012. 5. ed. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. 2. ed. atual. Brasília, 2014. 4 v. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_saude_recem_nascido_v1.pdf
BRASIL. Ministério da Saúde. Caderneta da Gestante. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Fernandes Figueira. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Sífilis: teste rápido e tratamento na gestação. 11 de nov. 2019. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/sifilis-teste-rapido-e-tratamento-na-gestacao/.
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MENDES, C.I. et al. Anomalias congênitas e suas principais causas evitáveis: uma revisão. Revista medica de Minas Gerais 2018; 28: e-1977. Disponível em: http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/2329. Acesso em: 28 de abril de 2022
Oficio Circular SAP nº17 2018 NOTA TECNICA 05 Normatização do rastreio de Toxoplasmose na gestação - SMSRJ.
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