UC13 - P5 (1)

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UC13 – P5
Objetivo – 1: Descrever a fisiopatologia da DRGE
Pode ser causado por anormalidades do esfíncter esofágico inferior ( EEI ) como por relaxamento esfincteriano transitório decorrente de um reflexo vasovagal anômalo de curta duração (entre 5 e 35 segundos) ou por uma hipotonia verdadeira do esfíncter, que promove uma manifestação de refluxo intenso e prolongado – podendo ter causas idiopáticas ou secundárias como lesão cirúrgica, esofagite, tabagismo e uso de medicamentos que promovem o relaxamento do esfíncter. 
Além disso, o desenvolvimento da DRGE pode ser ocasionado por uma desestruturação anatômica da junção esofagogástrica em um quadro denominado hérnia de hiato, em que ocorre o enfraquecimento da musculatura que sustentava o EEI, esse que sofre deslizamento e passa a estar localizado na cavidade torácica, fato que permite o retorno do conteúdo estomacal ácido para o esôfago. 
O peristaltismo esofagiano inadequado também pode gerar refluxo, já que a comida não consegue ser empurrada em direção ao estômago e se acumula no esôfago, como em acalasia ou megaesôfago. Em recém-nascidos o refluxo pode ser considerado fisiológico por imaturidade do EEI, como também pelo fato de tais indivíduos permanecerem predominantemente em decúbito. Todavia, tal condição é transitória e tende a desaparecer espontaneamente até os dois anos em 80% dos casos. O refluxo pode se manifestar com retorno de substância ácida, alcalina (biliar) ou gasosa, sendo que geralmente causam sintomas semelhantes, mudando apenas o tratamento e resultado na pHmetria.
O ESFÍNCTER ESOFÁGICO INFERIOR (EEI) é formado pela musculatura intrínseca do esôfago distal e pelas fibras musculares oblíquas da cárdia. Essas fibras mantêm uma contração tônica em repouso, ou seja, fora da deglutição, o EEI permanece fechado. Após uma deglutição, a descida do bolo alimentar pelo esôfago ocorre em um movimento coordenado ao longo do corpo do esôfago, finalizando com a abertura do EEI para permitir que o alimento chegue até o estômago. Figura 1 — Abertura do esfíncter esofágico inferior (EEI) permitindo o refluxo gastroesofágico. Fonte: Shutterstock. O refluxo gastroesofágico acontece quando há relaxamento do esfíncter esofagiano inferior fora da deglutição. Esse relaxamento é transitório e pode ocorrer em situações fisiológicas. Considera-se refluxo patológico quando ele é capaz de gerar alterações prolongadas de pH no esôfago, provocando sintomas e/ou lesão à mucosa do órgão. Após a deglutição, o EEI volta a se fechar e deve permanecer assim. O refluxo gastroesofágico acontece quando há uma abertura transitória do EEI fora da deglutição, como você pode observar na figura a seguir: O relaxamento transitório do EEI pode acontecer de forma fisiológica, por exemplo, quando há aumento da pressão intragástrica por distensão de gases. Há um reflexo vagal que abre o EEI para permitir a eliminação desse excesso de gás, o que costuma ser sentido como uma eructação. Também podem ocorrer “ondas de depuração” (ou ondas secundárias de limpeza) de conteúdo esofágico residual, acompanhadas da abertura transitória do EEI para que esse material caia no estômago. Portanto:
O refluxo gastroesofágico acontece quando há relaxamento do esfíncter esofagiano inferior fora da deglutição. Esse relaxamento é transitório e pode ocorrer em situações fisiológicas. Considera-se refluxo patológico quando ele é capaz de gerar alterações prolongadas de pH no esôfago, provocando sintomas e/ou lesão à mucosa do órgão.
Fisiopatologia da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) ocorre quando há um retorno patológico do conteúdo gástrico para o esôfago, levando a sintomas incômodos e possíveis lesões na mucosa esofágica. Esse fenômeno pode ser causado por diferentes fatores fisiológicos e anatômicos que comprometem a integridade da junção esofagogástrica e a função do esfíncter esofágico inferior (EEI).
O Papel do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI)
O EEI é formado pela musculatura intrínseca do esôfago distal e pelas fibras musculares oblíquas da cárdia. Sua principal função é impedir o retorno do conteúdo gástrico ao esôfago por meio de uma contração tônica em repouso. Durante a deglutição, o EEI se abre para permitir a passagem do bolo alimentar ao estômago e, em seguida, retorna ao estado fechado.
O refluxo ocorre quando há um relaxamento transitório ou sustentado do EEI fora da deglutição. Esse relaxamento pode ser fisiológico, como na eliminação de gases por eructação, ou patológico, quando provoca alterações prolongadas do pH esofágico e lesões da mucosa.
A proteção contra o refluxo envolve uma estrutura complexa, composta por:
· Esfíncter esofágico inferior (EEI): Sua contração tônica impede o refluxo.
· Diafragma crural: Atua como um suporte extrínseco que reforça a função do EEI.
· Ligamentos diafragmáticos: Contribuem para a estabilidade da junção esofagogástrica.
· Peristaltismo esofágico: Garante a propulsão do alimento e auxilia na eliminação do material refluído.
· Secreção salivar e bicarbonato esofágico: Neutralizam o ácido e reduzem danos à mucosa.
Se uma dessas barreiras falha, ocorre uma predisposição ao refluxo ácido.
Mecanismos Fisiopatológicos do Refluxo
A DRGE pode ter diferentes causas, que incluem:
· Relaxamento transitório do EEI: Um reflexo vagal anômalo pode levar a um relaxamento esfincteriano de curta duração (5 a 35 segundos), permitindo o refluxo. Um reflexo vagal anômalo ( resposta mediada pelo nervo vago )ocorre quando há uma ativação inadequada ou exagerada desse reflexo, levando ao relaxamento transitório do EEI fora do contexto da deglutição. Esse relaxamento facilita o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago, contribuindo para a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE). Esse fenômeno pode ocorrer, por exemplo, devido à distensão gástrica por gases, levando à eructação (arroto).
· Hipotonia ( diminuição do tônus muscular ) do EEI: O enfraquecimento do tônus basal do esfíncter facilita a passagem do conteúdo gástrico ao esôfago, resultando em um refluxo mais intenso e prolongado. Essa condição pode ser idiopática ou secundária a fatores como tabagismo, uso de medicamentos relaxantes do EEI, esofagite ou lesões cirúrgicas.
· Alterações anatômicas da junção esofagogástrica: A hérnia de hiato, caracterizada pelo deslocamento do EEI para a cavidade torácica, compromete sua função de barreira e aumenta a chance de refluxo gástrico.
Tipos de Hérnia de Hiato
1. Hérnia do tipo I (deslizamento): Mais comum. Há migração da JEG ( junção esofagogástrica - região anatômica onde o esòfago encontra o estômago - compota pelo EEI e o diafragma crural ) para a cavidade torácica, comprometendo a função do EEI.
2. Hérnia do tipo II (paraesofágica ou por rolamento): O fundo gástrico se desloca para o tórax sem afetar a JEG, não comprometendo a barreira antirrefluxo.
Além desses fatores, uma hipocontratilidade do esôfago distal pode dificultar a depuração do material ácido refluído, formando um "bolsão ácido" que perpetua a inflamação e piora a função motora do esôfago.
· Peristaltismo esofagiano inadequado: Distúrbios motores, como acalasia e megaesôfago, podem prejudicar a propulsão do alimento para o estômago e favorecer o acúmulo de substâncias no esôfago, aumentando o risco de refluxo.
1. Acalasia
A acalasia é um distúrbio neuromuscular caracterizado por:
· Falha no relaxamento adequado do esfíncter esofágico inferior (EEI) durante a deglutição.
· Perda da motilidade normal do esôfago, impedindo a propulsão eficaz dos alimentos em direção ao estômago.
Com o EEI permanecendo contraído de forma anormal, os alimentos e líquidos tendem a se acumular no esôfago, causando:
· Sensação de plenitude ou peso no peito.
· Regurgitação frequente de alimentos não digeridos.
· Disfagia (dificuldade para engolir).
· Aumento do risco de esofagite e infecções esofágicas.
Embora a acalasia esteja associada mais frequentemente à dificuldade de passagem dos alimentos do esôfago para o estômago, em alguns casos, pode ocorrer umrefluxo paradoxal de material acumulado no esôfago, principalmente quando o paciente está deitado.
2. Megaesôfago
O megaesôfago é a dilatação anormal do esôfago devido a uma disfunção prolongada da motilidade esofágica, sendo muitas vezes consequência da acalasia não tratada. Com o tempo, a estase de alimentos e líquidos leva ao aumento progressivo do diâmetro esofágico, comprometendo ainda mais sua capacidade funcional.
No contexto da DRGE, o megaesôfago pode:
· Favorecer o acúmulo de material esofágico, aumentando a chance de refluxo.
· Comprometer a função do EEI, permitindo que o conteúdo do esôfago retorne ao estômago de forma irregular e, em alguns casos, cause episódios de refluxo secundário.
· Fatores predisponentes em recém-nascidos: Em bebês, o refluxo pode ser fisiológico devido à imaturidade do EEI e à posição predominantemente em decúbito, sendo transitório e desaparecendo em até dois anos em 80% dos casos.
Refluxo Fisiológico vs. Patológico
O refluxo gastroesofágico pode ocorrer de forma fisiológica ou patológica:
· Fisiológico: Relaxamento transitório do EEI sem causar danos à mucosa. Pode acontecer devido a distensão gástrica por gases, permitindo eructação.
· Patológico: Quando há exposição prolongada do esôfago ao ácido, resultando em sintomas e possíveis lesões.
Tipos de Refluxo
O refluxo pode ocorrer com o retorno de diferentes tipos de substâncias ao esôfago, resultando em sintomas distintos:
· Refluxo ácido: Componente mais comum, associado à presença de ácido gástrico no esôfago.
· Refluxo alcalino (biliar): Ocorre quando há regurgitação de bile e sucos pancreáticos para o esôfago, podendo gerar sintomas semelhantes ao refluxo ácido, mas exigindo abordagens terapêuticas distintas.
· Refluxo gasoso: Caracterizado pelo retorno de gases, geralmente associado a eructações.
Considerações Clínicas
A DRGE é uma condição multifatorial que envolve o mau funcionamento da barreira antirrefluxo, fatores anatômicos e hábitos de vida, é considerada patológica quando causa sintomas recorrentes e/ou lesões esofágicas devido a alterações prolongadas do pH no órgão. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica e pode ser confirmado por exames como endoscopia digestiva alta e pHmetria esofágica.
O tratamento inclui mudanças no estilo de vida (perda de peso, elevação da cabeceira da cama, evitar alimentos gordurosos, cafeína e álcool), uso de inibidores da bomba de prótons (IBPs) e, em casos graves ou refratários, cirurgia antirrefluxo, como a fundoplicatura.
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Objetivo 2 – Elencar os fatores de risco
Fatores de Risco para o Desenvolvimento da DRGE
Diversos fatores contribuem para a ocorrência do refluxo gastroesofágico, incluindo:
· Aumento da pressão abdominal: Obesidade, acsiste e gravidez, por aumentarem a pressão intrabdominal e facilitarem o retorno do conteúdo gástrico, além do fato dos hormônios gestacionais também causarem relaxamento do EEI.
· Hérnia de hiato tipo I: Favorece a migração da JEG para o tórax.
· Gastroparesia: Retardo no esvaziamento gástrico, aumentando o tempo de permanência do conteúdo ácido no estômago.
· Tabagismo: Reduz a pressão do EEI devido ao efeito anticolinérgico da nicotina.
· Elitismo
· Idade superior a 45 anos
· Hiperglicemia: Associada a alterações na motilidade gastrointestinal.
· Refeições volumosas
· Consumo de alimentos gordurosos, cítricos, picantes e bebidas gaseificadas
· Deitar-se imediatamente após as refeições
· Uso de medicamentos que reduzem a pressão do EEI:
· Diazepam
· Bloqueadores dos canais de cálcio
· Anticolinérgicos (como atropina, ipratrópio, escopolamina, succinilcolina)
· Anti-histamínicos (clorfeniramina, hidroxizina, prometazina)
· Ácido acetilsalicílico (AAS)
· Teofilina
· Progesterona
· Isoproterenol
Objetivo – 3: Cite as manifestaações clínicas ATÍPICAS e TÍPICAS e suas complicões ( Esofagite, estenose pépitica, úlecra péptica de Barret e adeno carcinoma esofágico )
Manifestações Clínicas da DRGE
Os sintomas variam conforme a gravidade do refluxo e o comprometimento da mucosa esofágica. Os mais comuns incluem:
· Pirose (azia): Sensação de queimação retroesternal, exacerbada após refeições ou ao se deitar.
· Regurgitação: Retorno involuntário de conteúdo gástrico à boca.
· Odinofagia: Dor ao engolir, podendo indicar esofagite erosiva.
· Disfagia: Sensação de dificuldade na passagem do alimento pelo esôfago.
· Sintomas atípicos: Tosse crônica, rouquidão, laringite, broncoespasmo e erosão dentária devido ao refluxo ácido alcançando vias aéreas superiores.
1. Sintomas Típicos (Esofágicos)
Os sintomas típicos da DRGE são aqueles diretamente relacionados à alteração fisiopatológica da doença e têm maior sensibilidade diagnóstica. Eles incluem:
· Pirose: Sensação de queimação retroesternal ascendente, geralmente surgindo na primeira hora após as refeições.
· Regurgitação: Retorno espontâneo de conteúdo ácido ou salgado do estômago para a boca, sem esforço.
Características dos Sintomas Típicos:
· O diagnóstico da DRGE pode ser sugerido quando esses sintomas ocorrem pelo menos duas vezes por semana por um período mínimo de 4 a 8 semanas.
· São frequentemente exacerbados por fatores como refeições volumosas, alimentos gordurosos, picantes, cítricos, refrigerantes, álcool e hábito de deitar-se logo após as refeições.
· Podem ser aliviados por medidas como ingestão de leite, água ou antiácidos.
· A sensibilidade diagnóstica desses sintomas gira em torno de 60% a 70%, sendo relativamente alta, mas não absoluta.
2. Sintomas Atípicos (Extraesofágicos)
Os sintomas atípicos resultam da extensão do refluxo ácido para outras regiões além do esôfago, podendo acometer cavidade oral, faringe, laringe, seios da face e vias respiratórias. No entanto, esses sintomas têm baixa sensibilidade diagnóstica, pois podem ser causados por outras condições não relacionadas à DRGE, como doenças alérgicas e respiratórias.
Principais sintomas atípicos:
· Respiratórios:
· Tosse crônica
· Broncoespasmo (piora de quadros asmáticos)
· Pneumonia aspirativa
· Rouquidão crônica e disfonia
· Pigarro persistente
· Laringite e sinusite recorrentes
· Otite média
· Orais e faríngeos:
· Desgaste do esmalte dentário
· Halitose (mau hálito)
· Aftas orais
· Sensação de irritação persistente na faringe
· Torácico:
· Dor torácica não cardíaca (dor precordial) que pode simular angina ( dor no peito que ocorre quando o coração não recebe o fluxo sanguíneo adequado. )
Características dos Sintomas Atípicos:
· Cerca de 30% dos pacientes com sintomas típicos também apresentam sintomas atípicos, reforçando o diagnóstico de DRGE.
· No entanto, apenas 10% dos pacientes suspeitos de DRGE apresentam exclusivamente sintomas atípicos, tornando o diagnóstico mais incerto.
· Quando os sintomas atípicos ocorrem isoladamente, a resposta ao tratamento com inibidores de bomba de prótons (IBPs) costuma ser fraca.
· A sensibilidade dos exames complementares para confirmar a relação entre DRGE e sintomas atípicos é baixa (cerca de 20%), dificultando a comprovação diagnóstica.
· Em alguns casos, sintomas atípicos podem ser confundidos com outras patologias, como hipersensibilidade visceral ou doenças respiratórias não diagnosticadas.
3. Importância dos Sintomas para o Diagnóstico
O diagnóstico da DRGE baseia-se principalmente nos sintomas típicos. Pacientes jovens, abaixo dos 50 anos, sem sinais de alarme (como disfagia, emagrecimento ou anemia), podem ser diagnosticados clinicamente sem necessidade de exames complementares.
Por outro lado, indivíduos com mais de 50 anos, com sintomas crônicos e/ou sinais de alarme, devem ser submetidos a exames para descartar outras patologias e avaliar complicações.
Os sintomas atípicos exigem uma investigação mais aprofundada, pois podem não estar diretamente relacionados à DRGE. Nestes casos, é fundamental diferenciar a doença do refluxo de outras condições respiratórias ou inflamatórias.
Complicações da DRGE
A DRGE pode levar a complicações em cerca de 10 a 25% dos casos, sendo mais frequente em pacientes do sexo masculino, obesos, acima de 50 anos, com sintomashá mais de 5 anos, tabagistas e portadores de hérnia de hiato tipo I. A presença desses fatores de risco deve ser considerada em casos clínicos suspeitos, pois pode indicar a progressão da doença para formas mais graves.
As três principais complicações da DRGE são:
1. Esofagite
2. Estenose péptica
3. Esôfago de Barrett
É importante destacar que a intensidade dos sintomas não está necessariamente relacionada à gravidade da complicação. Um paciente pode ter esofagite grave com sintomas leves, enquanto outro, com sintomas intensos, pode não apresentar lesões visíveis na endoscopia.
1. Esofagite Péptica
A esofagite péptica ocorre devido à inflamação da mucosa do esôfago distal, provocada pelo contato repetido com o material refluído, seja ele ácido ou não ácido. A inflamação pode levar ao desenvolvimento de erosões na mucosa, chamadas de esofagite erosiva, que ocorrem em 30 a 40% dos pacientes com DRGE.
Classificação das lesões
· Erosões: São lesões superficiais da mucosa.
· Úlceras: Quando as lesões ultrapassam 2 mm de profundidade, passam a ser chamadas de úlceras, sendo menos comuns e mais associadas a pacientes idosos com múltiplas comorbidades.
Diagnóstico
O diagnóstico de esofagite é feito por endoscopia digestiva alta (EDA). A especificidade da endoscopia para detectar esofagite é 90%, o que aumenta significativamente a certeza diagnóstica da DRGE.
· Importante: A ausência de esofagite não exclui DRGE, mas sua presença fortalece o diagnóstico.
2. Estenose Péptica
A estenose péptica ocorre devido à cicatrização de uma esofagite grave e crônica, levando a um estreitamento do esôfago. Trata-se de uma complicação menos comum, porém grave, que pode dificultar a passagem de alimentos e causar disfagia progressiva (dificuldade para engolir).
Características
· Normalmente, a estenose é curta e anelar, localizada no esôfago distal, próximo à junção esofagogástrica.
· Ocorre mais frequentemente em pacientes com múltiplos fatores de risco, como idade avançada, obesidade, tabagismo, hérnias de hiato volumosas e doenças que afetam a motilidade do esôfago, como gastroparesia diabética e esclerodermia.
Diagnóstico e Tratamento
· O diagnóstico é feito por endoscopia digestiva alta (EDA).
· O tratamento envolve dilatação endoscópica da estenose e supressão ácida efetiva com inibidores da bomba de prótons (IBPs).
· Pacientes com Síndrome de Down (trissomia do 21) têm maior risco de desenvolver estenoses devido a anomalias esofágicas congênitas e distúrbios motores, podendo apresentar DRGE grave ainda na adolescência.
3. Esôfago de Barrett
O Esôfago de Barrett (EB) ocorre em 10 a 15% dos pacientes com DRGE e representa uma alteração celular da mucosa esofágica devido à exposição crônica ao refluxo.
Fisiopatologia
O refluxo ácido ou não ácido provoca uma mudança no epitélio esofágico, levando à substituição do epitélio pavimentoso estratificado (normal no esôfago) por um epitélio colunar intestinal. Esse fenômeno é chamado de metaplasia intestinal e só pode ser confirmado pela presença de células caliciformes na biópsia.
Fatores de risco
Os principais fatores de risco para o Esôfago de Barrett são:
· Sexo masculino
· Idade acima de 50 anos
· Cor branca
· Obesidade
· Tabagismo
· Hérnia de hiato por deslizamento
Sintomas
Os sintomas do EB são os mesmos da DRGE:
· Pirose (queimação retroesternal)
· Regurgitação
· Sintomas atípicos podem estar presentes
· Grande parte dos pacientes pode ser assintomática
Diagnóstico
· A endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsias é essencial para o diagnóstico.
· A biópsia deve revelar metaplasia intestinal com células caliciformes, confirmada por coloração histológica específica (Hematoxilina/Eosina e Alcian Blue).
Esôfago de Barrett e Risco de Câncer
O maior risco associado ao Esôfago de Barrett é a progressão para adenocarcinoma de esôfago.
· O risco de câncer é baixo se não houver displasia (cerca de 0,12% ao ano).
· Se houver displasia, o risco aumenta consideravelmente, especialmente quando se trata de displasia de alto grau, que pode ter um risco 40 a 90 vezes maior de progressão para câncer.
Estratégia de Monitoramento
Devido ao risco de progressão para adenocarcinoma, a conduta recomendada é a vigilância endoscópica regular:
· Sem displasia: EDA a cada 3 a 5 anos.
· Displasia de baixo grau: Necessita confirmação por dois patologistas e reavaliação com EDA em 3 a 6 meses após tratamento da esofagite.
· Displasia de alto grau: Indica alto risco de câncer, sendo necessária intervenção imediata.
Tratamento
Não há um tratamento medicamentoso capaz de reverter a metaplasia ou impedir sua progressão para câncer. Assim, o principal método para lidar com o Esôfago de Barrett é o acompanhamento endoscópico, com remoção de áreas displásicas quando necessário.
Conclusão
As complicações da DRGE podem ocorrer em até 25% dos casos e incluem esofagite, estenose péptica e Esôfago de Barrett. Cada uma dessas complicações apresenta riscos distintos e pode exigir investigação e tratamento específicos.
· Esofagite péptica é a complicação mais comum e pode ser diagnosticada por endoscopia digestiva alta.
· Estenose péptica ocorre por cicatrização da esofagite grave e pode levar à disfagia. O tratamento envolve dilatação endoscópica e supressão ácida.
· Esôfago de Barrett representa uma alteração celular crônica do esôfago e aumenta o risco de adenocarcinoma, sendo necessário acompanhamento endoscópico periódico.
Objetivo – 4: Estudar métodos de diagnósticos ( incluindo a endoscopia digestiva alta – como é feite e interptetar ) Phmetria e os complementares
Diagnóstico da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
O diagnóstico da DRGE pode ser baseado na história clínica do paciente, em testes terapêuticos e em exames complementares. A escolha do método diagnóstico depende da apresentação dos sintomas, da idade do paciente e da presença de sinais de alarme ou complicações.
Diagnóstico Clínico e Teste Terapêutico
O diagnóstico clínico é baseado na anamnese detalhada, avaliando a frequência, duração, fatores desencadeantes e de alívio dos sintomas, impacto na qualidade de vida e tratamentos já utilizados. Em pacientes abaixo de 50 anos, com sintomas típicos de DRGE (azia e regurgitação) e sem sinais de alarme, não é necessário realizar exames complementares inicialmente. Nesses casos, pode-se iniciar um teste terapêutico com inibidores da bomba de prótons (IBP) por um período de 6 a 8 semanas, associado a mudanças no estilo de vida. Se houver melhora dos sintomas, o diagnóstico clínico de DRGE é confirmado.
O teste terapêutico é um método prático para confirmar a DRGE em pacientes com idade inferior a 45 anos, sem sinais de alarme e com sintomas típicos.
· O paciente recebe um IBP em dose plena por quatro semanas.
· Se houver resolução completa dos sintomas, considera-se um teste positivo, confirmando o diagnóstico clínico de DRGE.
· Caso os sintomas persistam ou retornem rapidamente após a suspensão do IBP, exames complementares são necessários.
Entretanto, em pacientes que apresentam sintomas atípicos (como tosse crônica, rouquidão, pigarro, asma ou dor torácica não cardíaca), a resposta ao teste terapêutico com IBP tende a ser ruim, sendo necessário recorrer a exames complementares para confirmar o diagnóstico e excluir outras causas.
Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame complementar mais frequentemente solicitado na suspeita de DRGE, embora não documente diretamente o refluxo gastroesofágico. No entanto, ela permite identificar complicações da doença, como esofagite, estenose péptica e esôfago de Barrett, com mais de 90% de especificidade.
A EDA é indicada em pacientes com:
· Sintomas crônicos ou recorrentes (sintomas há mais de 5 anos).
· Idade superior a 45-50 anos, devido ao risco aumentado de malignidade.
· Sinais de alarme, como:
· Disfagia (dificuldade para engolir).
· Odinofagia (dor ao engolir).
· Perda de peso inexplicada.
· Hemorragia digestiva (hematêmese ou melena).
· Anemia ferropriva sem causa aparente.
· História familiar de câncer esofágicoou gástrico.
· Falta de resposta ao tratamento com IBP.
Embora a endoscopia seja altamente específica para complicações da DRGE, sua sensibilidade é baixa, pois cerca de 75% dos pacientes com DRGE têm endoscopia normal. Assim, a ausência de achados endoscópicos não exclui o diagnóstico da doença.
A endoscopia permite avaliar detalhadamente a mucosa esofágica, identificando erosões, úlceras, estenoses e alterações sugestivas de esôfago de Barrett. Não há necessidade de biópsia de rotina, sendo indicada apenas nos seguintes casos:
· Suspeita de esôfago de Barrett, para confirmação da metaplasia intestinal com presença de células caliciformes.
· Presença de estenose, para diferenciar estenose péptica de neoplasias esofágicas.
· Úlceras esofágicas, para investigar causas infecciosas ou malignas.
Classificações Endoscópicas da Esofagite
A esofagite, quando presente, pode ser classificada segundo diferentes sistemas. Os dois principais são:
1. Classificação de Los Angeles (mais utilizada e com melhor concordância entre examinadores):
a. Grau A: erosões menores que 5 mm em pregas isoladas.
b. Grau B: erosões maiores que 5 mm em pregas isoladas.
c. Grau C: erosões confluentes entre mais de uma prega, ocupando menos de 75% da circunferência.
d. Grau D: erosões confluentes ocupando mais de 75% da circunferência.
2. Classificação de Savary-Miller (mais antiga e ainda cobrada em provas):
a. Grau I: erosão única em uma prega longitudinal.
b. Grau II: múltiplas erosões lineares em diferentes pregas.
c. Grau III: erosões confluentes formando lesão circunferencial com exsudato.
d. Grau IV: lesões crônicas, como úlceras, estenoses ou esôfago curto.
e. Grau V: esôfago de Barrett, com ou sem lesões associadas.
Diagnóstico do Esôfago de Barrett
O esôfago de Barrett é identificado endoscopicamente por uma mucosa rugosa, digitiforme ou circunferencial, de coloração alaranjada ou salmão, no esôfago distal. O diagnóstico definitivo exige biópsia, que deve demonstrar metaplasia intestinal com células caliciformes.
A classificação de Praga é utilizada para descrever a extensão do Barrett, levando em consideração:
· C (circunferencial): extensão contínua da metaplasia ao redor do esôfago.
· M (máxima): ponto mais distal afetado.
Pacientes com esôfago de Barrett devem ser monitorados periodicamente por endoscopia com biópsias, conforme a presença ou ausência de displasia.
Outros Exames Diagnósticos
Quando a endoscopia é normal, mas a suspeita de DRGE persiste, podem ser indicados outros exames para melhor documentação da doença.
pHmetria Esofágica de 24 Horas
A pHmetria esofágica de 24 horas é o exame-padrão ouro para diagnosticar DRGE na ausência de esofagite documentada por endoscopia. Esse exame mede a quantidade e a duração dos episódios de refluxo ácido no esôfago durante um período de 24 horas.
Indicações da pHmetria:
· Sintomas atípicos (como tosse crônica ou dor torácica não cardíaca) para confirmar se são causados pelo refluxo.
· Avaliação pré-operatória em pacientes candidatos à cirurgia antirrefluxo.
· Persistência dos sintomas após tratamento com IBP, mesmo sem sinais de esofagite na endoscopia.
Manometria Esofágica
A manometria esofágica mede a pressão e a motilidade do esôfago, sendo útil principalmente para excluir distúrbios motores, como a acalasia, antes de indicar cirurgia antirrefluxo. Esse exame também avalia a competência do esfíncter esofágico inferior, embora não diagnostique DRGE diretamente.
Indicações da manometria:
· Pré-operatório da cirurgia antirrefluxo, para descartar doenças motoras do esôfago.
· Disfagia sem evidência de estenose na endoscopia, para investigar distúrbios motores esofágicos.
ImpedanciopHmetria
A impedanciopHmetria é uma versão mais avançada da pHmetria tradicional, permitindo detectar episódios de refluxo ácido e não ácido. É útil em pacientes com sintomas persistentes, mesmo com IBP, para diferenciar refluxo de hipersensibilidade esofágica ou síndrome funcional.
Exames Complementares em Situações Específicas
· Radiografia contrastada do esôfago, estômago e duodeno (EED): pode ser usada na investigação de disfagia para detectar hérnia de hiato ou estenoses.
· Cintilografia de esvaziamento gástrico: indicada se houver suspeita de gastroparesia associada à DRGE.
pHmetria Esofágica e a Impedâncio-pHmetria
1. Introdução
A pHmetria esofágica de 24 horas é o exame utilizado para documentar a presença de refluxo ácido e correlacioná-lo com os sintomas do paciente. Já a impedâncio-pHmetria é uma técnica mais avançada que permite identificar tanto o refluxo ácido quanto o não ácido, sendo considerada atualmente o padrão-ouro para o diagnóstico da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE).
Ambos os exames são indicados principalmente para casos duvidosos, onde o diagnóstico não pode ser confirmado apenas pela clínica ou pela endoscopia digestiva alta (EDA).
2. pHmetria Esofágica de 24 Horas
2.1. Conceito e Mecanismo
A pHmetria esofágica é um exame que mede a variação do pH no esôfago ao longo de 24 horas. Ele é realizado com um cateter fino introduzido pelo nariz, contendo sensores de pH que registram a presença de ácido no esôfago.
· O cateter possui dois sensores:
· Um localizado 20 cm acima do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI).
· Outro a 5 cm acima do EEI.
Durante o exame, o paciente anota os momentos em que sente sintomas, permitindo a correlação entre os episódios de refluxo e as queixas clínicas.
2.2. Parâmetros Avaliados
· Presença e duração dos episódios de refluxo ácido.
· Tempo total com pH3.3. Indicações da Impedâncio-pHmetria
· Pacientes refratários ao tratamento com IBP, especialmente quando a pHmetria convencional não detecta refluxo ácido.
· Casos de suspeita de refluxo não ácido.
· Diagnóstico de DRGE em pacientes com sintomas atípicos e exames inconclusivos.
3.4. Limitações da Impedâncio-pHmetria
· Disponibilidade limitada – presente apenas em centros especializados no Brasil.
· Custo elevado em comparação com a pHmetria convencional.
3.5. Qual exame escolher?
· Se houver apenas pHmetria e impedâncio-pHmetria entre as opções de um exame de residência médica, escolha a impedâncio-pHmetria como padrão-ouro.
· No entanto, a pHmetria ainda é o exame padrão-ouro nas provas que não citam a impedâncio-pHmetria.
4. Conclusão
· A pHmetria esofágica de 24 horas é o exame padrão-ouro tradicional para o diagnóstico de DRGE, especialmente em casos de sintomas persistentes, endoscopia normal ou sintomas atípicos.
· A impedâncio-pHmetria é o exame mais completo, pois detecta tanto refluxo ácido quanto não ácido, sendo ideal para pacientes refratários ao tratamento clínico.
· Apesar de suas vantagens, a impedâncio-pHmetria ainda não está amplamente disponível no Brasil, e a pHmetria convencional continua sendo a mais utilizada na prática clínica e nas provas de residência.