Doenca do refluxo gastroesofagico

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[Definição[ 
 
 Retorno do conteúdo gástrico pelo esfíncter esofagiano 
inferior (EEI). 
 O refluxo casual, é fisiológico com curta duração 
e que ocorre durante as refeições. 
 REFLUXO INTERPRANDIAL RECORRENTE: Possui longa duração 
e origina sintomas como pirose e regurgitação. 
− Agressão à mucosa esofágica. 
 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO: Doença crônica 
secundária ao refluxo de parte do conteúdo gástrico para 
esôfago ou órgãos adjacentes. 
− Presença de sinais e sintomas que podem ser 
acompanhados de lesões teciduais. 
 
[Epidemiologia[ 
 
 Distúrbio mais comum do TGI alto. 
 PIROSE: Queimação retroesternal ascendente, está presente 
em 20% da população. 
 Pode surgir em qualquer faixa etária, mas 
a prevalência aumenta com a idade. 
 Os sintomas são mais frequentes e intensos em pacientes 
com OBESIDADE e GESTAÇÃO. 
− Na gravidez ocorre o relaxamento do EEI promovido pela 
progesterona, em conjunto com o aumento da pressão IA 
pelo útero gravídico. 
 ESOFAGITE EROSIVA: Fator de risco para adenocarcinoma de 
esôfago. 
− Em alguns casos a cicatrização ocorre por meio de 
metaplasia intestinal. 
 
 
 
 
[Patogênese[ 
 
 CAUSAS: 
1. RELAXAMENTO TRANSITÓRIO DO EEI, NÃO RELACIONADO 
A DEGLUTIÇÃO: Mecanismo mais comum da DRGE. 
Presente em pacientes sem esofagite ou com esofagite 
leve. 
↪ Os relaxamentos são mediados pelo reflexo vagovagal 
anômalo, o qual é estimulado pela 
distensão gástrica. 
↪ > 10 segundos de duração 
↪ Não são seguidos de peristalse esofagiana eficaz. 
2. HIPOTONIA DO EEI: Pressão média do EEI 50% após 1-2 semanas 
em uso de IBP. 
 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: Identificar as complicações da 
DRGE (esofagite, estenose péptica, esôfago de Barrett e 
adenocarcinoma). 
− Utilizado para diagnóstico diferencial. 
 
− ESOFAGITE DE REFLUXO: Presença de alterações 
inflamatórias na mucosa esofagiana. 
 
 
 
↪ Possui importância clinica quando há presença de 
erosões, com pelo menos 3 mm de extensão. 
* Realizar biópsia da mucosa esofágica. 
↪ CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES: Utilizada para 
estadiar a gravidade da esofagite. 
 
 PHMETRIA DE 24 H: Método padrão-ouro para confirmação 
diagnóstica de DRGE (S e E > 90%). 
 
 
NÃO TEM SINTOMAS TÍPICOS? = Baixa 
probabilidade de DRGE 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
1. Esofagite infeciosa (CMV, HSV, cândida); 
2. Esofagite eosinofilica 
3. Dispepsia não ulcerosa 
4. Úlcera péptica gastroduodenal 
5. Doença do trato biliar 
6. Distúrbios motores do esôfago 
7. Doenas coronariana 
A maioria dos pacientes sintomáticos 
apresentam EDA normal 
− O refluxo é detectado pela queda do pH intraesofágico 
 14,7. 
 ESOFAGOMANOMETRIA: Não faz o diagnóstico de DRGE, mas 
auxilia no planejamento cirúrgico. 
− Esclarece o diagnóstico diferencial, identificando um 
distúrbio motor primário do esôfago. 
− Quantifica o número e a intensidade das ondas 
peristálticas e mede o tônus do EEI. 
 
 ESOFAGOGRAFIA BARITADA: Imagens radiológicas que 
mostram a anatomia do esôfago. Sua principal função é 
caracterizar as hérnias de Hiato. 
 
[Complicações[ 
 
 ESTENOSE PÉPTICA DO ESÔFAGO: Presente em 5% dos 
pacientes com esofagite erosiva pela intensa cicatrização 
fibrótica. 
− DISFAGIA POR OBSTRUÇÃO MECÂNICA: Predominante em 
sólidos, sendo a característica mais marcante. 
↪ Aparece de forma insidiosa, precedida com pirose. 
− Os pacientes perdem pouco ou nenhum peso. 
− TRATAMENTO: Dilatação endoscópica por 
balão, até obter um diâmetro luminal de 13-
17 mm. 
↪ As estenoses que são refeitas rapidamente, recebem 
injeção endoscópica de glicocorticoide (triancinolona). 
↪ Pacientes fazem uso de IBP por um longo prazo. 
↪ CIRURGIA ANTIRREFLUXO: Realizada quando há fibrose 
do 1/3 distal do esôfago, o qual está comprometendo 
o EEI. 
 ÚLCERA ESOFÁGICA: São lesões mais profundas que alcançam 
a submucosa e a muscular. 
− Paciente com odinofagia e hemorragia digestiva oculta, 
evidenciado por uma anemia ferropriva. 
− Localizam-se em áreas de epitélio metaplásico. 
− DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Síndrome de Zollinger-Ellison e 
úlceras induzidas por comprimidos. 
 ASMA RELACIONADA À DRGE: O refluxo pode causar 
broncoespasmo, o DRGE pode exacerbar uma asma 
previamente existente. 
− Os agonistas beta-adrenérgicos, relaxam o EEI. 
− Na suspeita, indica-se pHmetria de 24h para estabelecer 
a correlação entre o refluxo e os sintomas respiratórios. 
Mas se já existirem sintomas típicos de DRGE, é feito o 
teste terapêutico com IBP em dose dobrada, 2x ao dia por 
2-3 meses. 
− TRATAMENTO: Manutenção para o resto da vida com IBP 
na menor dose eficaz ou cirurgia antirrefluxo. 
− CRITÉRIOS DE MELHORA CLÍNICA: Melhora de pelo menos 
20% no VEF1, redução na dose de corticoide inalatório 
superior a 20%. 
 
 EPITÉLIO COLUNAR- ESÔFAGO DE BARRETT: É encontrado em 
10-15% dos pacientes submetidos a EDA. Mais comum em 
homens brancos, aumentando sua prevalência com a idade até 
o pico entre 40-60 anos. 
− Pode estar presente 20 anos antes de ser reconhecida. 
− Obesidade é um fator de riscoe a maioria dos pacientes 
são oligo ou assintomáticos. 
− FATORES DE PROTEÇÃO: Consumo de vinho tinto, infecção 
crônica por H. pylori e raça negra. 
− DIAGNÓSTICO: Terço inferior 
com as “línguas” de coloração 
vermelho-salmão. A confirmação 
é feita pelo histopatológico com a 
presença de células caliciformes. 
− TRATAMENTO: A terapia intervencionista é realizada 
quando houver displasia na biópsia. 
↪ Todos devem receber Inibidores de bomba de prótons. 
 
[Tratamento[ 
 
 MEDIDAS ANTIRREFLUXO: São indicadas de maneira 
individualizada, conforme as queixas do paciente. 
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: 
− BLOQUEADORES H2: Bloqueia os receptores de H2 de 
histaminas nas células parietais gástricas, inibindo uma via 
de estímulo para secreção ácida. 
↪ Não devem ser prescritos em casos de esofagite 
grave ou outras complicações como esôfago de 
barrett. 
 
− INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS: Inibem a 
H+/K+ATPase e assim bloqueiam a via final para secreção 
de ácido. 
↪ São as drogas de escolha quando o paciente é muito 
sintomático, quando tem esofagite ou complicações da 
DRGE. 
↪ Há melhora da pirose e quando utilizada na dose padrão 
(1x ao dia, 30 min antes do café da manhã) há 
resolução da esofagite. 
↪ O omeprazol possui mais interações medicamentosas. 
↪ Raramente causam EA, mas 
quando presentes são: Cefaleia, diarreia 
e dor abdominal que melhoram ao trocar 
a medicação. 
↪ PARAEFEITOS CRÔNICOS: Maior risco de enterocolite 
infecciosa, maior risco de pneumonia e má absorção 
intestinal de ferro, cálcio, magnésio e vitamina B12. 
* A hipo/acloridria gerada pelo IBP, leva a 
hipergastrinemia e assim, a formação de pólipos. 
 
− ANTIÁCIDOS: Neutralizam diretamente a acidez do suco 
gástrico, mas não interfere na secreção cloridropéptica 
das células parietais. 
↪ São uteis para o tratamento prolongado da DRGE, pois 
seu efeito é de apenas 2h. 
 
 
 
 CIRURGIA ANTIRREFLUXO: Realiza-se a FUNDOPLICATURA, 
circundando a extremidade inferior do esôfago com um 
manguito ou válvula. 
− Pacientes com obesidade mórbida 
devem realizar prioritariamente uma 
cirurgia bariátrica. 
− FUNDOPLICATURA DE NISSEN OU 
COMPLETA (360°): Através do acesso 
abdominal pela videolaparoscopia. Em 
casos de hérnia de Hiato, disseca-se o 
papilar esquerdo do diafragma. 
↪ Procedimento de escolha, pois 
possui maior eficácia. 
− FUNDOPLICATURAS PARCIAIS (180-
270°): Indicadas em casos de 
dismotilidade esofagiana, devido ao 
maior risco de acalasia iatrogênica 
com a de Nissen. 
↪ O acesso é abdominal. 
 
[Estratégia terapêutica[ 
 
 SINTOMAS LEVES E INTERMITENTES: Medidas antirrefluxo. 
Pacientes com presença de sintomas