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Karina Luiz -TUT 1 - MÓD 13 
 Tut 1 - ciclo menstrual 
 Definição 
 ● É definido normal aquele ciclo que tem duração de 28 ± 7 dias , com fluxo que dure 4 ± 
 2 dias, e perda média de 20 a 60mL de sangue ,a definição objetiva considera como 
 normal o volume ≤ 80ml por cicl o. Se trata de um conjunto de alterações hormonais 
 cíclicas que tem por objetivo a liberação de um óvulo maduro e o preparo do endométrio para a implantação 
 embrionária. 
 ○ O padrão considerado normal é 28 dias , mas pode ser 7 dias a mais (35 dias) ou 7 dias a menos 
 (21 dias) sem ser considerado irregular. 
 Se a menstruação ocorrer com menos de 21 dias entre um ciclo e outro, chamamos de polimenorreia . 
 Se ocorrer com mais de 35 dias , chamamos de oligomenorreia . 
 ○ O ciclo menstrual começa no primeiro dia da menstruação e termina no dia anterior à próxima 
 menstruação . Estudos mostram que os ciclos menstruais são mais irregulares nos d ois primeiros 
 anos após a menarca (O eixo hormonal ainda está em maturação, resultando em ciclos 
 anovulatórios e variações na duração do ciclo.)e nos três anos antes da menopausa 
 perimenopausa O declínio da função ovariana causa ciclos irregulares, com variações e mudanças 
 no fluxo menstrual.) , variando menos entre os 20 e 40 anos de idad e(eixo esta bem ajustado ) . 
 ○ Em perspectiva da função ovariana, as fases do ciclo são divididas em: 
 ■ Fase folicular pré ovulatória (fase proliferativa do endométrio, estrogênio ) 
 ■ Fase lútea pós ovulatória (fase secretora do endométrio, progesterona). 
 →A fase lútea do ciclo é estável para a maioria das 
 mulheres, durando entre 13 e 14 di as. Portanto, as 
 variações no período do ciclo ocorrem 
 principalmente de vido a alterações na duração 
 da fase folicular, enquanto a fase lútea tende a 
 permanecer constant e .Isso significa que ciclos 
 mais curtos ou mais longos geralmente resultam de 
 uma fase folicular mais curta ou prolongada, 
 respectivamente. 
 OBS: É importante conhecer a regularidade do ciclo, pois geralmente pacientes com ciclos menstruais irregulares 
 não possuem ovulação. 
 Anatomia 
 O sistema reprodutor feminino é composto por dois grupos de órgãos: 
 1. Órgãos Internos: que são o útero, os ovários, as tubas uterinas e a vagina : 
 ○ Ovários: são órgãos pares, sendo responsáveis pela origem dos oócitos ( células germinativas femininas ou 
 gametas) e pela função endócrina de produção dos hormônios sexuais .São semelhantes a amêndoas, os dois 
 ovários localizam-se lateralmente ao útero possuem uma parte interna, denominada porção medular, responsável 
 pela nutrição e pela atividade endócrina ovari ana; e uma porção periférica, chamada cortical, em que ocorre a 
 foliculogênese. 
 ○ Útero: é um órgão oco, sendo o local onde o embrião é levado para ocorrer o desenvolvimento . O útero é 
 composto de 3 camadas concêntricas sendo o endométrio a camada interna, o miometrio a camada muscular 
 média e o perimétrio a camada mais externa . 
 ⤷ O e ndométrio é o responsável por sofrer alterações durante o ciclo 
 menstrual que permite o sangrament o. 
 ⤷Normalmente se encontra em posição de a nteversão (inclinado 
 ântero-superiormente em relação ao eixo da vagina) e anteflexão 
 (corpo do útero fletido anteriormente em relação ao colo). Ligamento 
 largo e redondo sustentam o útero. É dividido em três partes 
 principais: 
 ▪ Corpo: Parte principal do útero, conectada às t ubas uterinas através 
 dos cornos uterinos. O corpo tem uma base (fundo) e uma câmara 
 interna (cavidade uterina). 
 ▪ Istmo: Parte estreita do útero, localizada entre o corpo e o colo d o 
 útero. 
 ▪ Colo: A porção inferior do útero. É constituído por d uas partes 
 (supravaginal e vaginal), duas aberturas (orifício interno e orifício 
 externo = abertura da vagina) e um canal cervical. Possui dois epitélios 
 (ectocervice e endocervice). 
 →O revestimento endometrial do útero prolifera a ca da mês em preparação para o implante de embriões. Se a 
 fertilização ocorre, o útero atua abrigando o feto em crescimento e sua placenta. Se a gravidez não ocorrer, o 
 revestimento endometrial é eliminado durante a menstruação. 
 *Fundo Saco de Douglas: reflexão do períneo (entre reto e útero) (Escavação retrouterina) 
 ○ Tubas uterinas: são órgãos pares, sendo responsáveis por fazer a l igação entre os ovários e o útero, permitindo a 
 c ondução dos oócitos liberados pelo ovário para o interior da cavidade ute rina. Elas também transportam o 
 zigoto resultante para o útero para implantação. As duas tubas uterinas possuem um ostio externo (ostio 
 abdominal), que se abre na cavidade abdominal e é responsável pela captação do oócito; e um interno (óstio 
 uterino), que se comunica com a cavidade uterina . 
 1-intramural 2-istimica(maior) 3-ampular(fecundação) 4-infundibular (fimbrias 
 ⤷ É na tuba uterina que ocorre a fertilização. Na parte da ampola geralmente 
 ○ Vagina é definida como um canal muscular que liga o colo do útero até a área externa do cor po, através do 
 óstio da vagin a.Está localizada posteriormente à bexiga e à uretra e anteriormente ao reto. É o órgão copulador, 
 o canal do parto e por onde o fluxo menstrual é atravessado. 
 2. Órgãos Externos : que são o m onte do púbis, os grandes lábios, os pequenos lábios e o cl ítoris. 
 ○ Monte do púbis: é definido como uma região rica em tecido adiposo, sendo localizado em frente a sí nfise púbica. 
 Após o amadurecimento puberal, ocorre o crescimento de pelos espessos com distribuição característica. Pelos 
 Pubianos 
 ○ Grandes lábios são pregas cutâneas responsáveis pela p roteção das estruturas externas , como o óstio da 
 uretra, o clitoris e a entrada da vagina, sendo auxiliados pelos pequenos lábios que circundam o vestíbulo da 
 vagina, atuando como fator de proteção auxiliar. Eles são a parte mais lateral (+externa) da vulva, estendendo-se 
 desde o monte pubiano até o períneo. 
 ○Pequenos lábios: Duas pequenas pregas cutâneas localizadas medialmente aos g randes lábios (+internas) e 
 revestidas por uma pele fina, lisa e úmida . O espaço entre os pequenos lábios é denominado vestíbulo da vagina. 
 Contribuem para a formação do prepúcio e do frênulo do clitóris. 
 ○O clitoris é responsável principalmente pela estimulação sexual, sendo um órgão eréti l com grande 
 quantidade de terminações nervosas sensitivas responsáveis pela geração de prazer e motivação sexual na 
 mulher, desempenhando um papel crucial na resposta sexual feminina.T em três partes: base, corpo e glande. O 
 corpo é composto por dois corpos cavernosos e dois pontos de fixação (crura). 
 ○Vestíbulo: é uma fenda longitudinal delimitada pelos pequenos lábios. Nele, observam-se: na parte superior, o 
 óstio externo da uretra; na parte inferior, o óstio da vagina; e, lateralmente, os o rifícios dos ductos das glândulas 
 vestibulares (glândulas de Bartholin), que são responsáveis pela lubrificação vagina l durante a excitação sexual. 
 ● INERVAÇAO: Fibras saem de T10 E T12 Pré- ganglionares e L5 Pós-ganglionare s. Formam o plexo 
 hipogástrico Superior, que leva ao Plexo pélvico (possui também fibras pre-ganglionares parassimpáticas 
 (S2 e S4 
 Conceitos 
 ● Menstruação:é a eliminação cíclica do endométrio, que ocorre quando não há fecundaçã o. Para que 
 ela ocorra normalmente, todo o sistema hipotálamo-hipófise-ovariano deve estar íntegro e funcionante, 
 além do trato de saída (útero e vagina) pérvio para exteriorização do sangramento . 
 ⤷ Frequência : de 24 a 38 dias; 
 ⤷ Regularidade: variação ≤ 7 a 9 dias. 
 A menstruação normal não de ve ter mais que sete a nove dias de diferença entre os ciclos mais curto e mais lo ngo. 
 ⤷ Duração : ≤ 8 dias. A duração da menstruação é o número de dias de sangramento em um único ciclo menstrual. 
 ⤷ Volume : ≤ 80ml. A definição clínica é subjetiva e definida como um volume que não interfere na qualidade de vida 
 física, social, emocional ou material da mulher. A definição objetiva considera como normal o volume ≤ 80ml por 
 ciclo. 
 ● Menarca : primeira menstruação . Em geral, ocorre entre 11 e 14 anos; 
 ● Menopausa: última menstruação feminina. Ocorre, em média, aos 50 anos. Seu diagnóstico é 
 retrospectivo, já que a paciente deve passar 12 meses sem menstru ar para considerar que aquela foi sua 
 última menstruação; 
 ● Menacme : período reprodutivo da mulher. Compreende a fase entre a primeira menstruação (menarca) e 
 a última (menopausa); 
 ● Climatério: é a fase de t ransição entre o período reprodutivo (menacme) e não reprodutivo da mulher 
 (senilidade), caracterizado por uma série de modificações endócrinas, biológicas e clínicas, englobando 
 parte do menacme até a menopausa; 
 ● Secreção endócrina: processo realizado pelas glândulas secretando hormônios , que terão efeito em 
 tecido s distantes, na circulação; 
 ● Comunicação parácrina : sinalização química entre células vizinha s. É comum ocorrer no ovário, por 
 exemplo; 
 ● Comunicação autócrina : quando a célula libera substâncias que influenciam sua própria fun ção. 
 Fases do ciclo menstrual 
 ● Existem duas visões para o ciclo 
 menstrual: 
 ○ as alterações que ocorrem 
 no ovário (ciclo ovariano) 
 ○ E as que ocorrem no 
 endométrio (ciclo 
 endometrial) . 
 →Cada uma delas pode ser dividida em 
 duas fases: 
 1. Ciclo ovariano: fase folicular e fase 
 lúte a; 
 2. Ciclo endometrial/uterino : fase 
 proliferativa e secretora. 
 →Alguns autores consideram que o ciclo 
 ovariano tem as fases folicular, ovulatória e 
 lútea. Já outros consideram apenas duas 
 fases (a ovulação sendo parte da fase 
 lútea). 
 ❖ ENDOCRINOLOGIA 
 REPRODUTIVA O ciclo menstrual 
 é regulado por mecanismos de 
 feedback de hormônios que agem 
 sobre o sistema nervoso central 
 (SNC ). 
 ➢ Eixo 
 hipotálamo-hipófise-ovariano 
 (EHHO): 
 ○ O hipotálamo produz o GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas) que, secretado de forma 
 pulsát il, chega à adenohipófise através da circulação porta-hipofisária e estimula a produção das 
 gonadotrofinas LH (hormônio luteinizante) e FSH (hormônio folículoestimulante). 
 ○ O FSH: estimula o r ecrutamento e crescimento dos folículos ovariano s . 
 ○ LH provoca a luteinização dos folículos e promove a ovulação . 
 ○ O ovário, em resposta aos estímulos do SNC, produz os esteroides sexuais estrogênio e 
 progesterona, que vão atuar no endométrio, produzindo alterações dos tipos proliferativa e 
 secretora, respectivamente, a fim de prepará-lo para implantação do embrião, se tiver ocorrido 
 concepção. Caso contrário, ocorre a desintegração do endométrio, provocando a menstruação. 
 →O controle desse sistema se dá por mecanismos de retroalimentação (feedback) positivos ou negativos 
 endógenos e também do ambiente externo. 
 ❖ HIPOTÁLAMO é uma estrutura que fica na base do cérebro, acima do quiasma óptico e abaixo do terceiro 
 ventrículo. Os principais produtos secretados por ele são os fatores de liberação hipofisários: 
 1 . CRH: hormônio liberador de corticotrofina; 
 2 . GHRH: hormônio liberador de hormônio do crescimento; 
 3. TRH: hormônio liberador de tirotrofina. 
 4 . GnRH : hormônio liberador de gonadotrofinas. É um decapeptídeo com meia-vida de menos de 10 minutos, 
 produzido pelo núcleo arqueado do hipotálamo. Os neurônios progenitores do GnRH têm origem nos placoides 
 olfativos mediais e migram até o hipotálamo 
 ○ O hipotálamo também é a fonte de produção d e todos os hormônios da neuro-hipófis e. O GnRH 
 c ontrola a secreção de FSH e LH (hormônios produzidos pela adeno-hipófise). Como o hipotálamo tem conexões 
 com d iversa s áreas do cérebro e os hormônios promovem regulação endócrina , ou seja, ação a distância, 
 formam-se diversas alças de retroalimentação (feedback): divididas em: 
 ■ Alça longa : o termo “longa” relaciona-se à distância. Ocorre quando os hormônios 
 periféricos (como estrogênio e progesterona dos ovários) regulam a atividade do SNC 
 (hipotálamo e hipófise) . Isso pode ser por feedback negativo (inibição da coordenação 
 de GnRH e gonadotrofinas) ou positivo (como na ovulação, quando altos níveis de 
 estrogênio estimulam o LH). 
 ■ Alça curta: o termo “curta” mostra que a estrutura regulat ória está mais próxim a. 
 Consulte-se ao controle da hipófise sobre o hipotálamo , como quando o LH e FSH 
 regulam a liberação de GnRH de forma retrógrada através da circulação porta-hipofisária. 
 ■ Alça ultracurta: as secreções hipotalâmi cas atuam direto no próprio hipotálamo, fazendo a 
 regulação,onde o GnRH pode modular sua própria função através de mecanismos 
 autócrinos e parácrinos. 
 →Na menina, o centro hipotalâmico encontra-se bloqueado até a puberdad e, quando ocorre sua liberação por 
 mecanismos ainda não muito estabelecidos (supõe-se haver a participação de fatores ambientais, opioides 
 endógenos, peso e quantidade de gordura corporal). A partir daí, o GnRH começa a ser secretado de forma 
 pulsátil 
 ➢ SECREÇÃO PULSÁTIL :Existem receptores para o GnRH na hipófise que são sensíveis às concentrações 
 desse hormônio. Caso ocorra ex posição contínua ao GnRH, a quantidade desses receptores diminui, processo 
 denominado de down regulation . A exposição intermitente/ pulsátil ao GnRH produz aumento de seus 
 receptor es hipofisários, mecanismo denominad o de up regulation . Uma correlação clínica desse mecanismo é o 
 uso dos análogos do GnRH no tratamento de patologias hormônio-dependentes (endometriose, leiomiomas, 
 câncer de mama, etc.): ao ocupar os receptores desse hormônio, eles interrompem sua liberação pulsátil, 
 reduzindo a secreção de gonadotrofinas, 
 resultando em baixos níveis de esteroides 
 sexuais. 
 ● Na fase folicular, os pulsos de GnRH 
 têm maior frequência e menor 
 amplitude . 
 ○ Na fase folicular tardia , há 
 aumento tanto da frequência 
 quanto da amplitude dos 
 pulso s. 
 ● Na fase lútea ocorre o contrário: os 
 pulsos têm menor frequência e 
 maior amplitud e, mas essa última 
 vai declinando progressivamente ao 
 longo de duas semanas 
 A variação desses pulsos é importante, pois 
 é o que permite variar as concentrações de 
 FSH e LH durante todo o ciclo . Depois de 
 produzido, o GnRH é conduzido para a 
 adeno-hipófise através da 
 circulação porta-hipofisária. 
 1. REGULADORES 
 Vários neurotransmissores 
 são capazes de interferir na 
 liberação dos pulsos de 
 GnR H: Dopamina, 
 serotonina, endorfinas e 
 melatonina atuam 
 suprimindo a liberação 
 hipotalâmica de GnRH; 
 →Algumas condições 
 clínicas, por liberarem 
 esses neurotransmissores 
 em maior quantidade, 
 podem reduzir a liberação 
 de GnRH e, 
 consequentemente, alterar 
 o ciclo menstrua l. Um 
 exemplo disso são as 
 atletas, que, por liberarem 
 excesso de endorfinas nos 
 exercícios físicos, podem 
 apresentar alterações no 
 ciclo menstrual 
 2.Noradrenalina: pode 
 estimular a liberação de GnRH , quando atuando diretamente, como inibi-lo, por via do neurotransmissor GABA 
 ( ácido gama-aminobutírico). 
 → O estrogênio, assim como a noradrenalina, pode inibir ou estimular a liberação do GnRH (efeito bimodal). No 
 geral, o aumento do estrogênio inibe a liberação de GnRH. Entretanto, valores acima de 200pg/ml, por um 
 período mínimo de 50 horas, provocam feedback positivo. 
 → A progesterona, em pequenas concentrações, provoca feedback positivo sobre o SN C.Isso é importante no 
 momento pré-ovulatório, pois reforça a ação do estrogênio em causar o pico do LH . Já em valores maiores, a 
 progesterona reduz a frequência e aumenta a amplitude dos pulsos de GnRH 
 ❖ HIPÓFISE :ou glândula pituitária, está localizada na sela túrcica (fossa hipofisária do osso esfenoide). É 
 formada pela hipófise anterior, ou adenohipófise, e a hipófise posterior, ou neurohipófise 
 ● Neurohipófise é composta de tecido neural e pode ser vista como uma extensão direta do hipotálamo. 
 Promove a secreção de ocitocina e vasopressina . 
 1. Ocitocina: responsável pela contraç ão da musculatura uterina e ejeção do leit e; 
 2. Vasopressina ou hormônio antidiurético (ADH): controle de osmolaridade plasmática. 
 ● Adeno-hipófise é composta de tecido glandular e produz as gonadotrofinas (FSH e LH), prolactina (PRL), 
 hormônio estimulante da tireoide (TSH), hormônio do crescimento ou somatotrófico (GH) e hormônio 
 adenocorticotrófico (ACTH), em resposta aos seus respectivos hormônios liberadores hipotalâmicos, 
 exceto a prolactina, que se encontra sob regulação inibitória da dopamina. 
 1. FSH (hormônio folículo estimulante) : responsável pelo recrutamento e desenvolvimento folicular ; 
 2. LH (hormônio luteinizante): responsável pela l uteinização dos folículos e ovulação ; 
 3. Prolactina: responsável por pro dução de leite pela glândula mamária, porém tem importantes ações 
 metabólicas sistêmicas; 
 4. GH: atua no crescimento linear e composição corporal; 
 5. ACTH: estimula a produção de cortisol pela adrena l; 
 6. TSH : promove a liberação dos hormônios tireoidianos T4 (tiroxina) e T3 (tri-iodotironina). 
 OBS :As gonadotrofinas hipofisárias (FSH e LH) possuem duas subunidades: alfa e beta. A subunidade alfa é 
 idêntica nos dois. O TSH e o hCG (gonadotrofina coriônica humana) também compartilham a mesma subunidade 
 alfa das gonadotrofinas, isso faz com que patologias tireoidianas também estejam relacionadas com alterações do 
 ciclo menstrual. 
 →Esses dois hormônios atuam sobre os ovários regulando a esteroidogênese e a gametogênese. 
 Ovário 
 O ovário é a gônada feminina. Dentro dele, o FSH e LH ligam se aos seus receptores e estimulam a foliculogênese 
 e a produção ovariana de hormônios esteroides, peptídeos gonadais (inibina, ativina e folistatina) e fatores de 
 crescimento. 
 ● Os esteroides (estrogênio, progesterona e androgênios) atuam n os tecidos-alvo: mamas, aparelho 
 reprodutor, pel e, aparelho cardiovascular, ossos, sistema nervoso e metabolismo em geral 
 ❖ ESTEROIDOGÊNESE Os hormônios esteroides sexuais são produzidos nas gônadas, nas suprarrenais, 
 fígado, tecido adiposo e na placenta. O colesterol é a matéria-prima para a esteroidogênese e pode ser obtido 
 na dieta ou pela molécula endógena, produzida no fígado. O processo de produção dos hormônios esteroides 
 envolve, no mínimo, 17 enzimas,de maneira simplificada, a perda de carbonos leva à transformação do colesterol 
 em progesterona (19 carbonos), androgênio (18 carbonos ) e, por fim, estrogênio (17 carbonos) . No ovário, a 
 esteroidogênese envolve duas populações de células, as células da granulosa e as células da teca , por meio do 
 mecanismo de “duas células, duas gonadotrofinas”. 
 1. Estrogênio: são esteroides produzidos predominantemente nos ovário s, mas também podem ser produzidos 
 n a periferia (principalmente no tecido adiposo) por transformação dos precursores androgênicos(a transformação 
 de androgênio em estrogênio é realizada por uma enzima chamada aromatase). Existem três tipos de estrogênios: 
 a. Estradiol (E2) : é o estrogênio mais potente e o principal produzido pelo ovário durante o men acme. Sua 
 concentração vem da síntese dos folículos ovarianos em desenvolvimento e da conversão da estrona . 
 b. Estrona (E1) : é o segundo estrogênio predominante na circulação na mulher no menacme e p redominante 
 após a menopausa . Pode ser secretada diretamente pelos ovários ou sintetizada através da conversão dos 
 androgênios, principalmente nos tecidos gordurosos (processo que justifica a produção estrogênica na 
 menopausa). 
 c. Estriol (E3): é um metabólito de excreção. Em pacientes no m enacme, o estriol está em concentrações muito 
 baixas. Sua produção é limitada principalmente à placenta durante a gravidez e é o principal estrogênio da infância. 
 →Os estrogênios são metabolizados predominantemente pelo fígado e excretados na urina. 
 → AÇÕES NO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO : 
 • Estimula a maturação do e pitélio vaginal e o aumento do glicogênio extracelula r (essa ação é importante para o 
 estabele cimento da flora vaginal norma l); 
 • Aumenta a produção de muco cervical no colo uterino, aumentando sua filânci a (distensão), deixando-o mais 
 receptivo aos espermatozoides 
 • Ação proliferativa no endométrio; 
 • Estimula movimentos peristálticos na tuba uterina ; e Desenvolvimento das mamas. 
 →AÇÕES EXTRAGENITAIS: 
 • Promove hipotermia no SNC (por ativação de receptores serotoninérgicos) ; 
 • Aumento de gordura corporal ; 
 • Retenção de sais e líquidos 
 • Diminuição da reabsorção óssea; 
 • Aumento de HDL; 
 • Síntese de c olágeno; e Reduz o tônus vascul ar 
 2. Progesterona: é produzida predominantement e na 
 segunda fase do ciclo, pelo corpo lúteo, e também é 
 um precursor importante dos mineralocorticoides, 
 estrogênio e testosterona 
 → AÇÕES NO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO: 
 • Prepara o endométrio para nidação, transformando-o 
 em secreto r; 
 • Desenvolvimento do sistema lobular mamário; 
 • Inibe as contrações uterinas e ondas peristálticas 
 tubárias; 
 • Inibe a maturação celular vaginal; e Redu z a produção 
 de muco cervical ; 
 →AÇÕES EXTRAGENITAIS: 
 • Reduz eliminação de potássio e aumenta excreção de 
 sódio - > menor retenção hídrica (diurético natural); 
 • Promove hipertermia no SNC (esse é o princípio da avaliação do método da temperatura basal como 
 contracepção. 
 • Auxilia no uso da g ordura como energia; e restaura o tônus vascular norma l 
 3. Androgênios: na mulher, são esteroides precursores dos estrogênio s (pela enzima aromatase) e são 
 produzidos nos ovários e na suprarrenal . Os ovários produzem principalmente androstenediona e 
 desidroepiandrosterona (DHEA), além de pequena quantidade de testosterona . O córtex suprarrenal 
 contribui com 5 0% da produção diária de androstenediona e DHEA e praticamente toda a forma sulfatada de 
 DHEA, o sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA ). 25% da testosterona circulante é secretada pelos ovários, 
 25% pelas suprarrenais e os restantes 50% são produzidos por conversão periférica de androstenediona a 
 testosterona . 
 • A di-hidrotestosterona (DHT) é a forma ativa da testosterona , um androgênio de alta potência formado a partir 
 da transformaçãoda testosterona pela enzima 5-alfa-redutase.É responsável pelo crescimento do cabelo facial, 
 corporal e pubiano e pela produção de secreção sebácea . Fisiologicamente, a partir dos 30 anos, ocorre queda 
 dos níveis de androgênios circulantes, tanto nos ovários como nas adrenais, cerca de 1% ao ano. 
 •A maior parte dos esteroides sexuais circula ligada a proteínas transportadoras, como a globulina ligadora de 
 hormônios sexuais (SHBG) e a albumin a . Apenas 1 a 2% desses hormônios circulam livres. Apenas a fração 
 livre do hormônio é biologicamente ativa, embora os esteroides que estão ligados à albumina possam ter ação, 
 devido à baixa afinidade de ligação com essa proteína. 
 → O QUE AUMENTA A SHBG: estrogênio, gravidez, hipertireoidismo; O QUE DIMINUE A SHBG: androgênios, insulina, 
 progestágenos, corticoides, hormônio do crescimento (GH) e aumento de peso 
 ❖ FORMAÇÃO DOS FOLÍCULOS OVARIANOS : 
 •O ovário é formado por um epitélio germinativo, um estroma especializado composto pelos folículos ovarianos 
 (unidade funcional do ovário) e um estroma inespecífico , com tecido conjuntivo, vasos linfáticos e sanguíneos. 
 •O folículo é responsável pela produção do gameta feminino e dos esteroides sexua is. O ovário é formado por volta 
 da quinta semana de desenvolvimento embrionário . As células precursoras das células germinativas, chamadas 
 de oogônias, multiplicam-se, iniciam um processo de meiose e dão origem aos óvulos (células germinativas com 
 23 cromossomos, sendo 22 somáticos e um sexual − X). Nessa fase, já entre 16 e 20 semanas de gestação, cada 
 ovário atinge um total de 6-8 milhões de folículos e não há mais produção de óvulos na mulher, apenas perda 
 deles. A partir daí, essas célula s entram em degeneração, de forma que, ao nascimento, o feto feminino nasce com 
 1 a 2 milhões de óvulos. 
 •Nessa fase, os óvulos possuem uma camada de células que os circundam, chamadas de células da granulosa, 
 e por isso são chamados d e folículos primordiais . A formação dos folículos primordiais ocorre até o sexto mês 
 após o nascimento, entretanto, a 
 divisão celular fica estacionada 
 na fase diplóteno da prófase I 
 da meiose, e assim permanecem 
 até a ovulação. Do nascimento à 
 puberdade, a velocidade de 
 atresia folicular diminui para 
 300-500 folículos por dia, de 
 forma que, quando a puberdade 
 chega, a mulher tem apenas 400 
 mil folículos primordiais, que 
 serão destinados a todo o período 
 de vida fértil dela. Nos anos 
 reprodutivos, ocorre consumo de 
 mil folículos a cada ciclo. Em uma 
 mulher de 50 anos, com ciclos 
 menstruais ainda regulares, cada 
 ovário contém entre 2.500-4.000 
 folículos residuais .Esse processo 
 de atresia não é interrompido pelo 
 uso de pílulas contraceptivas, 
 gestação ou amamentação. 
 →A perda folicular ovariana faz 
 parte de um proces so de 
 apoptose (morte celular 
 programada) e ocorre 
 independentemente da ovulação. Ou seja, mesmo que a paciente utilize contraceptivos anovulatórios, engravide 
 ou amamente ela ainda manterá o processo de atresia folicular. 
 ❖ PEPTÍDEOS GONADAIS :os folículos produzem três tipos de peptídeos: inibina, ativina e folistatina. 
 ● Inibina → Inibe a coordenação de FSH (feedback negativo) 
 ● Ativina → Estimula a coordenação de FSH , promovendo o crescimento folicular. 
 ● Folistatina → Se liga à ativina , inibindo sua ação e diminuindo os níveis de FSH 
 →A inibina é o peptídeo mais importante. Existem duas inibinas: A e B. 
 ○ A inibina B é produzida pelas células da granulosa de folículos madur os e promove inibição do 
 FSH, por mecanismo de feedback negativo . 
 ○ A inibina A é produzida pelo corpo lúteo e também promove inibição do FSH 
 →A queda da inibina B é o primeiro sinal de redução de 
 reserva ovariana (quantidade e qualidade dos folículos 
 presentes nos ovários. .A inibina é produzida pelos folículos 
 e, quanto maior a idade da mulher, menos folículos ela tem e, 
 consequentemente, menores níveis de inibina B 
 Fisiologia do ciclo menstrual 
 →É dividido em 2 : ciclo ovariano e ciclo uterino. 
 →No primeiro dia do ciclo todos os hormônio 
 apresentaram baixas concentrações 
 ★ CICLO OVARIANO : 
 ➢ FASE FOLICULAR: 
 ○ O primeiro dia do ciclo menstrual é o 
 primeiro dia da menstruação. A fase folicular vai do 
 primeiro dia da menstruação até o dia do pico de LH, 
 no meio do ciclo . 
 ○ Dura, em média, de 10-21 dias e é a 
 responsável pelas variações da quantidade de dias do 
 ciclo menstrual, já que a fase lútea é mais ou menos 
 constante (14 dias). 
 ○ No início do ciclo menstrual,encontramos 
 tod os os hormônios com níveis séricos baixos. O objetivo 
 da fase folicular é liberar um único folículo dominante e 
 maduro durante a ovulação em cada mês . 
 ○ O processo de foliculogênese tem início 
 com o recrutamento folicular . 
 ○ Uma coorte dos folículos primordiais que 
 estavam quiescentes desde o sexto mês após o 
 nascimento é ativada e recrutada. Nesse momento, as 
 células da g ranulosa tornam-se cuboides e o folículo 
 passa a ser chamado de folículo primári o. Essa fase é 
 independente da ação das gonadotrofinas. . 
 ○ O folículo primário vai multiplicando o 
 núm ero de camadas de células da granulosa até se tornar 
 o f olículo pré-antral ou secundário , com quatro ou mais 
 camadas de células. A partir dessa fase, precisaremos de 
 quantidades adequadas de FSH e LH na circulação para 
 que ocorra a maturação folicular final, ou seja, iniciamos a 
 fase FSH-dependente. 
 →As alterações do final de um ciclo que estimulam o 
 desenvolvimento do ciclo seguinte . A menstruação é um 
 sangramento de deprivação , ou seja, provocado pela 
 q ueda hormonal . Os níveis baixos de esteroides ovarianos 
 e de inibina A no início do ciclo provocam elevação dos 
 níveis de FSH, e é essa elevação que estimula o 
 crescimento do folículo pré antra l. Esse folículo possui duas 
 camadas de células: 
 ■ As células da granulos a, mais 
 internas, que são capazes de produzir estrogênios sob o 
 estímulo do FSH, 
 ■ As células da teca, mais externas, 
 capazes de produzir androgênios pelo estímulo do LH. 
 →os dois compartimentos do folículo, células da teca e 
 células da granulosa, têm a capacidade de produzir os três 
 tipos de esteroides sexuais (estrogênio, progesterona e 
 androgênios). Entretanto, a atividade da enzim a aromatase 
 dá-se, sobretudo, nas células da granulosa, o que faz 
 com que a produção de esteroides fique 
 compartimentalizad a. 
 ➢ Teoria das duas células, duas 
 gonadotrofinas 
 As células da teca, por serem mais externas e 
 vascularizadas, captam o colesterol e, sob o 
 estímulo do LH, produzem androgênios . Esses, por 
 sua vez, entram nas células da granulosa por difusão 
 e, por estímulo do FSH, convertem-se em 
 estrogênios pela atividade da enzima aromatase .O 
 aumento do FSH nessa fase estimula a atividade da 
 enzima aromatase e aumenta a produção de 
 estrogênios. A formação desse microambiente 
 estrogênico no folículo é muito 
 importante para seu crescimento 
 e amadurecimento. 
 →Mais tarde, o folículo começa a 
 secretar fluido entre as células, 
 formando uma cavidade folicular 
 ou antral, passando a chamar-sede folículo antral ou terciário. O 
 acúmulo de fluido provoca 
 crescimento rápido do folículo. E 
 um dos folículos destaca-se dos 
 outros crescendo de forma mais 
 acelerada , o chamado folículo 
 dominante. Ele é mais sensível e 
 responsivo à ação do FSH , além 
 de ter maior atividade da enzima 
 aromatase. 
 →Essas características são 
 importantes nessa fase, pois, 
 como está havendo produção 
 máxima de estradiol e também 
 de inibina B, a liberação de FSH 
 está sendo inibida (feedback 
 negativo). Sendo assim, mesmo 
 com os níveis de FSH reduzindo, 
 o folículo dominante continua 
 crescendo porque tem mais 
 receptores para FSH é mais 
 sensível , enquanto todos os outros sofrem atresia . 
 ● A seleção do folículo dominante ocorre entre o quinto e sétimo dia do ciclo menstrual 
 →A cada ciclo, cerca de mil folículos são recrutados e seu processo de desenvolvimento demora até 120 dia s , ou 
 seja, o folículo selecionado para ovulação só vai ser ovulado três a quatro meses depoi s.A maioria dos folículos 
 entra em atresia, de forma que apenas 8 a 20 folículos chegam ao estágio antral. Esses são os verdadeiros 
 folículos com capacidade de completar seu desenvolvimento e, por isso, refletem a reserva ovariana feminina , 
 uma vez que são proporcionais ao número de folículos primordiais presentes no ovário. As células da granulosa 
 dos folículos antrais iniciais (pouco 
 conhecido. O corpo lúteo regride após um período de 12 a 16 
 dias e transforma-se em corpo albicans . Consequentemente, 
 ocorre redução dos níveis de estrogênio, progesterona e 
 inibina A, o que provoca a menstruação e faz com que os níveis 
 das gonadotrofinas se elevem, iniciando novo ciclo. 
 OBS:É importante lembrar que pacientes com anovulação não 
 apresentam a segunda fase do ciclo menstrual (fase lútea), 
 permanecendo com produção de estrogênio sem a oposição 
 de progesteron a. Tal fato pode ser observado nos extremos 
 reprodutivos, no período logo após a menarca e no climatério, 
 bem como em doenças que levam à anovulação crônica, como 
 a síndrome dos ovários policísticos. Nesses casos, pode haver 
 uma irregularidade menstrual. 
 ★ CICLO UTERINO; O endométrio sofre transformações 
 em resposta à produção hormonal ovariana, o objetivo final é 
 preparar o útero para a implantação do embrião. 
 ○ Endométrio: é formado por duas camadas de 
 células : 
 ■ A camada basal (1/3 inferior): que não se 
 altera significativamente durante o ciclo e é a responsável pela 
 regeneração endometrial após a menstruação 
 ■ A camada funciona l (2/3 superiores): é a 
 que sofre descamação mensalmente . Essa pode ser ainda 
 dividida em duas: 
 ● Uma parte superficial e delgada , 
 chamada de estrato compacto , formada por glândulas e 
 estroma denso 
 ● Uma que fica logo abaixo dela, o estrato esponjoso , 
 que contém glândulas e grande quantidade de 
 estroma e tecido intersticial frouxo 
 →A irrigação endometrial é feita pelas artérias arqueadas (ramos da artéria 
 uterina), que emitem diversos ramos que penetram perpendicularmente o 
 miométrio: as arteríolas espiraladas. 
 ➢ FASE PROLIFERATIVA Durante a menstruação, ocorre a descamação da 
 camada funcional do endométrio, de forma que ele fique fino e cruento . 
 Nesse momento, o ovário está iniciando o recrutamento folicular e 
 aumentando a produção de estrogênio . É esse hormônio que será o 
 responsável por “cicatrizar” o endométrio descamado, provocando sua 
 proliferação. Por isso, a fase é chamada de proliferativa. 
 ○ O epitélio endometrial é repleto de receptores estrogênicos que 
 provocam aumento de mitoses e, 
 consequentemente, p roliferação glandular e estroma l e aumento da espessura 
 endometrial. Ocorre também aumento das arteríolas espiraladas , para permitir 
 adequada irrigação do tecido 
 endometrial proliferado. No final dessa 
 fase, o endométrio também passa a expressar r eceptores de 
 progesterona, processo fundamental para a próxima fase. 
 ➢ FASE SECRETORA Logo após a ovulação, o endométrio já 
 possui receptores de progesterona. Esses receptores inibem os 
 receptores de estrogênio, reduzindo a atividade proliferativa 
 endometrial . Agora começa a fase de diferenciação das glândulas , 
 que se tornam mais tortuosas e começam a secretar glicogênio e 
 glicoproteínas , por isso o nome de “fase secretora”. 
 ○ Essas substâncias são importantes na n utrição do 
 embrião em estágios iniciais após a 
 implantação. As arteríolas espiraladas tornam-se menos resistentes, 
 para facilitar a implantação e nutrição do embrião .O pico da 
 progesterona é no meio da fase lútea (sete dias após a ovulação). 
 Essa é a fase em que o endométrio está mais preparado para a 
 implantação, com atividade secretora máxima das glândulas e edema 
 estromal, período chamado de “janela de oportunidade ”. 
 ○ Caso a implantação do embrião não ocorra, vimos que, 
 a nível ovariano, ocorre o processo de 
 luteólise . A nível endometrial, também há liberação de enzimas 
 proteolíticas e prostaglandinas pelo endotélio dos vasos endometriais. 
 Isso leva a espasmos e isquemia da musculatura endometrial, que 
 culminam na descamação de toda a camada funcional do endomét rio. 
 ○ O fluxo menstrual é composto, portanto, da cam ada funcional endometrial, exsudato inflamatório, 
 hemácias e enzimas proteolíticas . A queda hormonal levará ao aumento do FSH e produção de estrogênio. Isso, 
 em conjunto com a vasoconstrição das artérias espiraladas e a formação de microtrombos locais, parará o 
 sangramento e iniciará um novo ciclo 
 Endométrio 
 ❖ ENDOMÉTRIO MENSTRUAL : Caracteriza-se por uma ruptura irregular do endométrio, que ocorre pela 
 interrupção da secreção glandular na ausência da nidação. Esta sequência de eventos ocorre devido ao 
 término da vida funcional do corpo lúteo, o que ocasiona a redução da produção de estrogênio e 
 progesterona. A diminuição desses hormônios leva a reações vasomotoras, à perda decidual e à 
 menstruação. Espasmos vasculares levam à isquemia e à perda de tecid o. Há também ruptura de 
 lisossomas com enzimas proteolíticas que provocam destruição local adicional.P rostaglandinas são 
 produzidas durante todo o ciclo menstrual , mas apresentam maior concentração no período menstrual. A 
 PGF2alfa é um potente vasoconstritor que intensifica os espasmos arteriolares, causa isquemia adicional e 
 leva à ocorrência de contrações miometriais. Estas contrações servem para expelir fisicamente o tecido 
 endometrial que descama do útero. O fluxo menstrual é um re sultado dos efeitos combinados da 
 vasoconstrição prolongada, colapso tecidual, estase vascular e reparação induzida pela ação estrogênic a. 
 A camada basal do endométrio permanece intacta e pode assim iniciar a reparação da camada funcional. 
 ❖ ENDOMÉTRIO PROLIFERATIVO: Corresponde à fase folicular no ovário. Após tr ês a quatro dias de 
 menstruação, o endométrio inicia sua regeneração, e cresce rapidamente em resposta ao estímulo 
 estrogênico. No início, as glândulas endometrias são pequenas, tubulares e curtas. No final desta fase, 
 tornam-se alongadas e tortuosas. O estroma é denso. O endométrio no início da fase folicular possui 
 aproximadamente 2 mm de espessura, e atinge cerca d e 10 mm no período préovulatório. A modificação 
 predominante dessa fase consiste na transformação das glândula s endometriais inicialmente retas, 
 estreitas e curtas em estruturas mais longas e tortuosas. Outra característica importante é o aumento das 
 células ciliadas, importantes para a fase seguinte do endométrio, a fase secretora. 
 ❖ ENDOMÉTRIO SECRETORA : Corresponde à fase lútea no ovário. Caracteriza-se pela atuação da 
 progesterona produzida pelo corpo lúteo em contraposição à ação estrogênica. As glândulas endometriais 
 se encontram em pro cesso progressivo de dilatação, tornando-se cada vez mais tortuosas. O estroma é 
 edemaciado. Os vasos sanguíneos apresentam-se espiralados. As células das glândulas endometriais 
 formam vacúolos característicos, contendo glicogênio. No início, estes vacúolos aparecem sob o núcleo e 
 depois seguem em direção à luz glandular. O estroma permanece inalterado até o sétimo dia após a 
 ovulação, quando se inicia edema progressivo do tecido. Nesse mesmo período, a atividade secretora das 
 glândulas costuma ser máxima e o endométrio já se encontra preparado para a implantação do blastocisto. 
 ❖ EXPRESSÃO DE RECEPTORES HORMONAIS NO ENDOMÉTRIO : A concentração de Receptores de 
 Estrogênio é alta na fase proliferativa e diminui após a ovulação, o que reflete a ação supressiva daprogesterona sobre estes receptores. A concentração de Receptores de Progesterona é máxima durante a 
 fase ovulatória, o que reflete a indução desses receptores pelo estradio l. 
 Aconselhamento Pré-concepção 
 Os cuidados pré-concepcionais surgem para diagnosticar e tratar adequadamente, o mais cedo possível, as 
 condições relacionadas a complicações durante a gravidez , promovendo a saúde materno-fetal. 
 →Deve-se orientar o casal em relação à prevenção de malformações congênitas, evitando medicações 
 teratogênicas, e discutindo hábito s, dieta, riscos de exposições e viagen s. 
 → Deve-se esclarecer à mulher as alterações que a gestação e a maternidade podem trazer à vida, tanto as 
 modificações fisiológic as da gestação quanto aquelas nas áreas afetiva, psíquica, social, profissional e econôm ica. 
 ● CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL: O aconselhamento pode ser estruturado em três pilares: 
 1. Identificação do s riscos relacionados à gestação. 
 2. Orientação à gestante direcionada a esses riscos. 
 3. Intervenções visando a melhora no desfecho da gestação 
 A consulta deve incluir o parceiro sempre que possível. Essa deve ser composta por anamnese, exame físico e 
 exames complementares. 
 ● IDENTIFICAÇÃO DOS RISCOS: A maioria dos fatores de risco é identificada durante anam nese ou exame 
 físico geral e ginecológico. A pós a avaliação dos riscos, as intervenções são direcionadas para educar e 
 preparar a paciente, fornecendo opções terapêuticas para as condições mórbidas maternas. 
 ○ Doenças maternas: é fundamental identificar e tratar doenças maternas antes do início da 
 gestação. Sabe-se que a evoluç ão da gestação é melhor quando doenças crônicas como diabetes 
 mellitus e doenças autoimunes são adequadamente controladas. Algumas medicações também 
 podem ser substituídas (valproato, IECA, hipoglicemiantes orais) ou mesmo suspensas (ácido 
 retinóico, metotrexato), dependendo do risco de teratogenicidade e do benefício de seu uso. O uso 
 de medicações na gestação, principalmente no período da organogênese, deve s er ponderado, 
 visto que 98% das medicações liberadas para uso não têm seu risco teratogênico bem 
 estabelecido . Ainda nessa fase, especial atenção deve ser dada ao peso da paciente, com 
 orientações sobre hábitos nutricionais. 
 ○ Idade materna : idade materna avançada, 35 anos, está associada ao aumento dos riscos 
 gestacionais, pelo aumento do risco de problemas genéticos no feto e pela presença de doenças 
 maternas prévias. Ocorre aumento principalmente dos riscos de trissomias, dentre elas a trissomia 
 do cromossomo 21 (síndrome de Down). Com o avanço da idade materna, também há maior 
 chance de apa recimento de doenças de evolução crônica, como diabetes, HAS e câncer, podendo 
 complicar a gestação. Na adolescência, as mulheres devem ser desencorajadas a engravidar, por 
 não estarem preparadas psicologicamente para assumir as funções de mãe. A idade materna 
 elevada define tanto a diminuição da fertilidade como o aumento de risco de algumas complicações 
 na gravidez. 
 OBS: Após os 32 anos, inicia um declínio na probabilidade de gravidez por ciclo menstrual, sendo o declínio mais 
 acentuado após os 37 anos . 
 ⤷ Um dos maiores problemas de gravidez tardia está na possibilidade de abortos espontaneos ocasionados por 
 trissomias ou aneuploidias, que tem um aumento de frequência com o declínio da qualidade oocitaria ocasionado 
 pela gravidez tardia, uma vez que o ovocito se encontra em repouso por um longo periodo de tem po. 
 ⤷ Além disso, a idade materna superior aos 35 anos também determina um aumento de 4 a 8 vezes na incidência 
 de gestações ectópicas. 
 ○ História ginecológica e obstétrica: é importante para identificar fatores que podem levar à 
 infertilidade ou a complicações na gestaçã o. Anomalias uterinas podem estar associadas a 
 abortamento habitual e prematuridade. Antecedente de um ou mais partos prematuros 
 espontâneos é o principal fator de risco para parto prematuro. Com base nesses antecedentes, 
 devem ser disc utidos com o casal os riscos relacionados a futuras gestações, sobretudo no que diz 
 respeito a abortamento, prematuridade, RCF, doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) 
 e mortalidade perinatal. 
 ○ História familiar : a avaliação da história familiar ajuda a identificar riscos genéticos para o feto e de 
 doenças maternas na gestação. Antecedentes familiares de doenças genéticas devem ser 
 pesquisados e, caso haja ocorrências na família, o casal deve ser encaminhado para 
 aconselhamento genético. O rastreamento de doenças na família deve ser feito para anemia 
 falciforme entre negros e talassemia entre pessoas de origem mediterrânea; além disso, hemofi lia 
 também deve ser investigada. 
 ○ As indicações de aconselhamento genético pré-concepcionalprincipais são : Abortamento de 
 repetição (3 abor tos ou mais); Consanguinidade; História familiar de anomalias cromossômicas, de 
 malformação, doenças ge néticas; Idade materna avançada; Exposição a agentes teratogênicos. 
 Uso de substâncias: Tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilícitas podem ser prejudiciais para a 
 mãe e para o feto. 
 →O tabagismo tem sido associado a abortamento, prematuridade, RCE descolamento prematuro de placenta e 
 rotura prematura de membranas ovulare s. Quanto ao álcool, defeitos congênitos estão associados ao uso dessa 
 substância na gestação, podendo-se observar desde leve RCF até distúrbios neurológicos e de comportamento 
 com a ingestão moderada de álcool, ou ainda síndrome fetal do alcoolismo materno, quando a ingestão é elevada. 
 ○ Exposições ambientais: uma avaliação detalhada da ocupação materna, dos h ábitos, hobbies, 
 animais de estimação e do ambiente doméstico pode chamar a atenção para agentes tóxic os. O 
 contato com solventes, fezes de gatos, ingestão de carnes malpassadas, podem ser danosos. 
 ○ Cafeína : o consumo de cafeína acima de 250 mg/dia está associado a uma modest a redução na 
 fertilidade e o consumo acima de 500 mg/dia aumenta o risco de abortamento espontâneo. 
 ○ Peso materno : a obesidade materna (IMC > 25) tem apresentado redução da fertilidade e 
 complicações na gestação, como diabetes, pré-eclâmpsia , fenômenos tromboembólicos e 
 malformações. Mulheres com peso abaixo do esperado (IMCe sífilis. 
 4 . Sorologia para hepatite C : para pacientes de risco. 
 5. Glicemia : para pacientes com alto risco (idade superior a 35 anos, obesidade, história familiar de primeiro grau 
 de diabetes, história prévia de diabetes gestacional, macrossomia fetal, óbito fetal sem causa aparente). 
 6. Sorologia para citomegalovírus: para pacientes que trabalham com crianças ou em unidades de diálise. 
 7. Pesquisa de IST: gonorreia e clamídia. 
 8. Ultrassonografia pélvica: quando a mulher nunca realizou US pélvica, orienta-se sua solicitação para identificar 
 anomalias do útero e anexos. 
 9. Colpocitologia oncótica: a mulher deve ter realizado seu exame colpocitológico há menos de 1 ano para iniciar a 
 gestação. 
 ● VITAMINAS: A orientação deve ser para o uso de vitaminas com 400 μg de ácido fólico , de modo a 
 prevenir os defeitos abertos do tubo neural . As pacientes com antecedente de anencefalia ou 
 meningomielocele e em uso de antiepilépticos devem utilizar ácido fólico na dose de 5 mg/dia. Para 
 prevenir os defeitos abertos do tubo neural, recomenda-se a utilização do ácido fólico nos 3 meses que 
 antecedem a gestação e nos 2 primeiros meses de gravide z; esse ácido deve ser ingerido não associado a 
 outras vitaminas a fim de evitar superdosagem. Os polivitamínicos com concentrações de vitamina A acima 
 de 5.000 UI devem ser evitados, pois doses acima de 10.000 UI são teratogênicas. 
 ● IMUNIZAÇÕES : Idealmente, as mulheres, se não imunes, devem ser imunizadas contra as principais 
 infecções de risco materno-fetal. Essas infecções variam de acordo com aspectos epidemiológicos da paciente. É 
 orientado que as vacinações sejam feitas preferencialmente 3 meses antes da gestação. Incluem-se na lista as 
 v acinas contra rubéola, tétano, difteria, varicela e caxumba . A rubéola é o exemplo mais importante de prevenção 
 de graves anomalias fetais, com a imunização materna anterior à gravidez. Por causa dos altos índices de 
 morbidade e mortalidade materna e neonatal causados pelo tétano adquirido na gestação, a vacinação para o 
 tétano é recomendada para as gestantes, preferindo-se a administração após 20 semanas gestacionais e 
 terminando preferencialmente 20 dias antes da data provável do parto. 
 →As pacientes com risco de hep atite B (múltiplos parceiros sexuais, profissionais da área da saúde, contato com 
 pacientes portadores de hepatite B) também apresentam grande benefício com a imunização. 
 →A vacinação da doença respiratória agu da (gripe) causada pelo vírus A (H1N1) contém vírus inativad o e não há 
 contraindicações para sua administração na gestação. A vacina quadrivalente do HPV é classificada como 
 categoria B pelo FDA. No entanto, não deve ser aplicada durante à gestação em razão do número limitado de 
 estudos que avaliam sua segurança na gestação.