DRGE - 4 P 7738

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porventura sejam encontradas. DOENÇA DO REFLUXO GASTRESOFÁGICO (DRGE) A definição atual de DRGE engloba um conjunto de distúrbios que têm em comum o fato de que são causados pelo refluxo gastresofágico, que causa sintomas incômodos ou diversas manifestações esofágicas e extraesofágicas potenciais. Algumas estimativas sugeriram que 15% dos americanos adultos sejam afetados pela DRGE, embora tais estimativas tenham sido baseadas unicamente em estudos populacionais sobre pirose crônica autorreferida. Com relação ao esôfago, o espectro das lesões inclui esofagite, estenose, esôfago de Barrett e adenocarcinoma (Fig. 347.9). Um fator particularmente preocupante é a incidência crescente do adenocarcinoma de esôfago, representando uma tendência epidemiológica compatível com a incidência crescente da DRGE. Nos EUA, no ano de 2013, houve cerca de 8.000 casos novos de adenocarcinoma de esôfago (a metade de todos os cânceres do esôfago); alguns estudos sugeriram que a carga gerada por essa doença tenha aumentado em 2 a 6 vezes nos últimos 20 anos.A Esofagite erosiva B Estenose do com esofagite erosiva crônica C de Barrett D Adenocarcinoma esofágico com de Barrett FIGURA 347.9 Aspectos endoscópicos da esofagite péptica (A), da estenose péptica (B), da metaplasia de Barrett (C) e do adenocarcinoma desenvolvido em uma área do esôfago de Barrett (D). FISIOPATOLOGIA O subgrupo mais bem definido de pacientes com DRGE, embora represente a minoria dos casos totais, tem esofagite. A esofagite ocorre quando o ácido gástrico e a pepsina refluídos causam necrose da mucosa esofágica, que acarreta erosões e úlceras. É importante salientar que é normal encontrar algum grau de refluxo gastresofágico, que fisiologicamente está associado ao mecanismo da eructação (relaxamento transitório do EEI), mas a esofagite resulta do refluxo excessivo, em geral acompanhado de eliminação reduzida do suco gástrico refluído. A limitação do refluxo a um nível fisiologicamente desejável depende da integridade anatômica e fisiológica da junção esofagogástrica, um esfincter complexo formado pelo EEI e o diafragma cruralcircundante. Existem descritos três mecanismos principais responsáveis pela incompetência da junção esofagogástrica: (1) relaxamentos transitórios do EEI (reflexo vasovagal no qual o relaxamento do EEI é estimulado pela distensão do estômago); (2) hipotensão do EEI; ou (3) distorção anatômica da junção esofagogástrica, inclusive por hérnia de hiato. É importante ressaltar que o terceiro fator distorção anatômica da junção esofagogástrica é significativo por si mesmo e também porque interage com os dois primeiros mecanismos. Os relaxamentos transitórios do EEI são responsáveis por cerca de 90% do refluxo dos indivíduos normais ou dos pacientes com DRGE sem hérnia de hiato, mas os pacientes com hérnias de hiato têm um perfil de mecanismos mais heterogêneo. Entre os fatores que tendem a agravar o refluxo, independentemente do seu mecanismo, estão obesidade abdominal, gravidez, estados de hipersecreção gástrica, retardo do esvaziamento gástrico, supressão da peristalse esofágica e a glutonaria. Depois do refluxo ácido, a peristalse devolve o líquido refluído ao estômago e sua eliminação é concluída com a neutralização do ácido residual pelo bicarbonato existente na saliva deglutida. Desse modo, duas causas de eliminação ácida mais lenta são peristalse anormal e salivação reduzida. O esvaziamento peristáltico reduzido pode ser atribuído à peristalse anormal ou ao refluxo coexistente associado a uma hérnia de hiato. Quando há refluxo coexistente, o líquido retido dentro de uma hérnia de hiato por deslizamento reflui de volta para o esôfago durante o relaxamento do EEI induzido pela deglutição, um fenômeno que não ocorre normalmente. Um elemento intrínseco ao modelo fisiopatológico da DRGE é que o suco gástrico é deletério ao epitélio do esôfago. Contudo, a hipersecreção de ácido gástrico em geral não é o fator predominante da patogênese da esofagite. Uma exceção evidente é a síndrome de Zollinger-Ellison, que está associada à esofagite grave em cerca de 50% dos pacientes. Outra exceção é a gastrite crônica causada por Helicobacter pylori, que pode conferir um efeito protetor ao induzir gastrite atrófica com hipoacidez associada. A pepsina, a bile e as enzimas pancreáticas das secreções gástricas também podem lesar o epitélio esofágico, mas suas propriedades deletérias são atenuadas sem o meio ácido ou dependem da acidez para serem ativadas. A bile requer atenção porque persiste no material refluído, apesar do uso dos agentes supressores da acidez gástrica. A bile pode atravessar a membrana celular e causar lesão celular grave em um meio pouco ácido e também foi implicada como cofator da patogênese da metaplasia de Barrett e do adenocarcinoma. Por essa razão, a causticidade do material gástrico refluído é atribuída a outros fatores além do ácido clorídrico. SINTOMAS Pirose e regurgitação são os sintomas típicos da DRGE. Disfagia e dor torácica sãomanifestações clínicas um pouco menos comuns. Em cada caso, vários mecanismos potenciais atuam de forma a produzir os sintomas e estendem-se muito além dos conceitos básicos de erosão da mucosa e ativação dos nervos sensoriais aferentes. Especificamente, a hipersensibilidade e a dor funcional são cada vez mais reconhecidas como cofatores. No entanto, a abordagem clínica predominante é o tratamento empírico com inibidores da acidez, reservando-se os exames complementares aos casos que não respondem. Exceções importantes a essa regra são os pacientes com dor torácica ou disfagia persistente, que pode indicar a existência de distúrbios mais graves. Quando há dor torácica, é importante considerar cuidadosamente a existência de doença cardíaca. No caso da disfagia persistente, o refluxo crônico pode resultar no desenvolvimento de estenose péptica ou adenocarcinoma, que se beneficiam quando diagnosticados precocemente e/ou tratados especificamente. As síndromes extraesofágicas comprovadamente associadas à DRGE incluem tosse crônica, laringite, asma e erosões dentárias. Vários outros distúrbios, inclusive faringite, bronquite crônica, fibrose pulmonar, rinossinusite crônica, arritmias cardíacas, apneia do sono e pneumonia de aspiração repetida, também foram supostamente associados à DRGE. Entretanto, nos dois casos é importante enfatizar o termo "associação" em vez de "causalidade". Em muitos casos, os distúrbios provavelmente coexistem porque os mecanismos patogênicos são semelhantes, embora não haja uma relação causal estrita. Os mecanismos potenciais das manifestações extraesofágicas da DRGE são regurgitação com contato direto entre o material refluído e as estruturas supraesofágicas, ou um reflexo vasovagal por meio do qual a ativação dos nervos aferentes esofágicos pelo refluxo desencadeia reflexos vagais eferentes, inclusive broncospasmo, tosse e arritmias. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Embora costumem ser muito característicos, os sinais e os sintomas causados pela DRGE devem ser diferenciados dos sintomas associados às esofagites (infecciosa, ou à doença ulcerosa péptica, à dispepsia, à cólica biliar, à doença arterial coronariana e aos distúrbios da motilidade esofágica. É de especial importância que a primeira consideração seja excluir doença arterial coronariana, em vista de suas implicações potencialmente fatais. As outras possibilidades do diagnóstico diferencial podem ser investigadas por endoscopia, radiografias contrastadas do trato gastrintestinal alto ou ultrassonografia das vias biliares, conforme a necessidade. Em geral, a diferenciação das causas de esofagite é conseguida facilmente por endoscopia com biópsias da mucosa, que são necessárias para detectar infecção ou inflamação eosinofilica. Quanto ao seu aspecto endoscópico, a esofagite infecciosa é difusa e tende a afetar muito mais o esôfago proximal do que a esofagite derefluxo. As úlceras associadas à esofagite péptica costumam ser isoladas e distais, enquanto as ulcerações infecciosas são puntiformes e difusas. Nos casos típicos, a esofagite eosinofilica apresenta vários anéis esofágicos, depressões lineares ou exsudato branco com distribuição puntiforme. As úlceras esofágicas causadas por fármacos geralmente são isoladas e profundas nos pontos de estreitamento do lúmen esofágico, sobretudo nas proximidades da carina, com preservação do esôfago distal. COMPLICAÇÕES As complicações da DRGE estão relacionadas com a esofagite crônica (sangramento e estenose) e com a relação entre DRGE e adenocarcinoma do esôfago. Contudo, a esofagite e as estenoses pépticas tornaram-se progressivamente mais raras após a introdução dos fármacos potentes que bloqueiam a secreção ácida. Por outro lado, a consequência histológica mais grave da DRGE é a metaplasia de Barrett, que está associada ao risco de adenocarcinoma esofágico; a incidência dessas lesões tem aumentado, em vez de diminuir, apesar da supressão ácida potente. A metaplasia de Barrett, reconhecida endoscopicamente por "línguas" de mucosa avermelhada estendendo-se dos segmentos proximais da junção gastresofágica (Fig. 347.9) ou, ao exame histopatológico, pela demonstração de metaplasia colunar especializada, está associada ao aumento substancial do risco de desenvolver adenocarcinoma do esôfago. A metaplasia de Barrett pode evoluir para adenocarcinoma pelos estágios intermediários de displasia de graus baixo e alto (Fig. 347.10). Em vista desse risco, as áreas de metaplasia de Barrett e em particular quaisquer áreas incluídas com irregularidade da mucosa devem ser cuidadosamente biopsiadas. O índice de malignização foi estimado em 0,1 a 0,3% ao ano, mas as variações da definição e da extensão da metaplasia de Barrett necessárias para firmar tal diagnóstico têm contribuído para a variabilidade e a inconsistência dessa estimativa de risco. O grupo sob risco mais alto é formado por homens brancos obesos em sua sexta década de vida. Contudo, embora seja realizada comumente, a utilidade do rastreamento endoscópico e dos programas de vigilância implantados para controlar o risco de desenvolver adenocarcinoma não está comprovada. Também é importante salientar que nenhuma evidência de alto nível confirma que o tratamento agressivo de supressão da secreção ácida ou as cirurgias antirrefluxo resultem na regressão do esôfago de Barrett ou impeçam o desenvolvimento do adenocarcinoma.Metaplasia de Barrett Displasia de grau avançado Coloração com azul alsaciano Coloração H&E FIGURA 347.10 Histopatologia da metaplasia de Barrett e esôfago de Barrett com displasia de grau avançado. H&E, hematoxilina e eosina. Embora ainda existam controvérsias quanto ao tratamento dos pacientes com esôfago de Barrett, a demonstração de displasia (principalmente quando é de grau avançado) requer alguma intervenção adicional. Além do índice elevado de progressão para adenocarcinoma, também há prevalência alta de câncer coexistente não diagnosticado com displasia avançada. No entanto, o tratamento ainda é controvertido. Esofagectomia, vigilância endoscópica intensiva e ablação da mucosa são defendidas como formas de tratamento. Atualmente, a esofagectomia é o padrão de referência no tratamento da displasia de alto grau em pacientes saudáveis sob outros aspectos com mínimo risco cirúrgico. Contudo, a taxa de mortalidade da esofagectomia tem oscilado entre 3 e 10%, além de causar morbidade expressiva. Esse fato, combinado com as evidências crescentes de eficácia do tratamento endoscópico com dispositivos de ablação por radiofrequência especialmente desenvolvidos, tem levado muitos especialistas a optar por esse tratamento como estratégia de manejo preferível. DOENÇA DO REFLUXO GASTRESOFÁGICO TRATAMENTO (DRGE) As modificações do estilo de vida são recomendadas rotineiramente como tratamento para a DRGE. De modo geral, elas recaem em três categorias: (1) evitar alimentos que diminuem a pressão do EEI, razão pela qual são "refluxogênicos" (isso costuma incluir alimentos gordurosos, álcool, hortelã, pimenta, alimentos derivados do tomate e, possivelmente, café e chá); (2) evitar alimentos ácidos que, intrinsecamente, causam irritação; e (3) adotar comportamentos que atenuem o refluxo e/ou a pirose. Em geral, existem evidências mínimas de eficácia dessas medidas. Contudo, a experiência clínica demonstra que alguns subgrupos de pacientes são beneficiados por certasrecomendações específicas, dependendo da sua história singular e do seu perfil sintomatológico. Um paciente com distúrbio do sono causado por pirose noturna provavelmente seria beneficiado com a elevação da cabeceira do leito e evitando ingerir alimentos antes de deitar-se, mas tais recomendações seriam supérfluas para outro paciente sem sintomas noturnos. A recomendação aplicável mais amplamente é reduzir o peso. Ainda que não seja possível confirmar seu efeito benéfico no refluxo, há uma relação epidemiológica clara entre índice de massa corporal e DRGE; além disso, os benefícios secundários à saúde advindos da redução do peso são inquestionáveis. A abordagem farmacológica principal para o tratamento da DRGE é a utilização dos inibidores da secreção ácida gástrica, e existem dados abundantes demonstrando sua eficácia. A redução farmacológica da acidez do suco gástrico não impede o refluxo, mas atenua os sintomas causados pelo refluxo e possibilita a cicatrização da esofagite. A hierarquia de eficácia entre os diversos fármacos corresponde à sua potência como antissecretores. Os inibidores da bomba de prótons (IBP) são mais eficazes que os antagonistas do receptor 2 de histamina e ambos são superiores a um placebo. Não existem diferenças entre os IBP, e o aumento das doses produz apenas benefícios modestos. Paradoxalmente, a frequência e a gravidade percebidas da pirose não se correlacionam diretamente com a presença ou a gravidade da esofagite. Quando os tratamentos para DRGE são avaliados em termos de controle da pirose, a eficácia e as diferenças entre os fármacos são menos nítidas do que quando se pretende cicatrizar a esofagite. Embora a mesma hierarquia geral de eficácia seja aplicável, os índices de eficácia observados são menores e variam bastante, e isso provavelmente reflete a heterogeneidade dos pacientes tratados. Os sintomas do refluxo tendem a ser crônicos, independentemente da esofagite. Desse modo, uma abordagem terapêutica comum é recomendar tratamento por tempo indefinido com IBP ou conforme a necessidade de forma a controlar os sintomas. Os efeitos colaterais do tratamento com IBP costumam ser mínimos. A absorção de vitamina e ferro pode ser comprometida, e a suscetibilidade às infecções entéricas (principalmente colite por Clostridium difficile) aumenta com o tratamento. Estudos populacionais também sugeriram uma discreta elevação no risco de fratura óssea com o uso crônico de IBP, sugerindo um prejuízo da absorção de cálcio, mas estudos prospectivos não corroboraram essa hipótese. Contudo, como com qualquer medicamento, a dose do IBP deve ser a mínima necessária para a indicação clínica. A fundoplicatura laparoscópica de Nissen, na qual o estômago proximal é envolvido em torno do esôfago distal de maneira a formar uma barreira antirrefluxo, é uma alternativa cirúrgica para o tratamento da DRGE crônica. Assim como ocorre com otratamento à base de IBP, as evidências quanto à utilidade da fundoplicatura são mais evidentes para o tratamento da esofagite, e ensaios controlados sugeriram que sua eficácia seja semelhante à do tratamento com IBP. Entretanto, os efeitos benéficos da fundoplicatura devem ser contrapostos aos efeitos deletérios potenciais, inclusive morbimortalidade operatória, disfagia pós-operatória, insucesso ou recidiva com necessidade de uma segunda intervenção, incapacidade de eructar e acentuação da distensão, da flatulência e das queixas intestinais após a cirurgia. ESOFAGITE EOSINOFÍLICA No mundo, a esofagite (EE) tem sido diagnosticada com frequência crescente em adultos e crianças. As estimativas atuais de prevalência identificaram 4 a 6 casos por 10.000 com predileção por homens brancos. A prevalência crescente da EE é atribuível a uma combinação de incidência e reconhecimento crescentes desse problema. Embora não esteja totalmente esclarecida, também há superposição entre EE e DRGE, o que dificulta o diagnóstico da doença. A EE é diagnosticada com base na combinação de sintomas esofágicos típicos e biópsias da mucosa esofágica demonstrando inflamação do epitélio escamoso do esôfago com predomínio de eosinófilos. As etiologias alternativas da eosinofilia esofágica incluem DRGE, hipersensibilidade aos fármacos, doenças do tecido conectivo, síndrome hipereosinofilica e infecção. As evidências disponíveis hoje indicam que a EE seja um distúrbio imunológico induzido pela sensibilização antigênica dos indivíduos suscetíveis. Há um papel importante dos fatores dietéticos na patogênese e no tratamento da EE. Alérgenos respiratórios também podem contribuir, mas essas evidências são mais fracas. A história natural da EE não está clara, mas foi observado um risco aumentado de estenose esofágica conforme a duração da doença não tratada. A EE deve ser fortemente considerada em crianças e adultos com disfagia e impactação de alimento no esôfago. Em pré-adolescentes, a apresentação dos sintomas de EE inclui dor torácica ou abdominal, náuseas, vômitos e aversão a alimentos. Outros sintomas em adultos podem ser dor torácica atípica e pirose, sobretudo quando esta última queixa é refratária ao tratamento com IBP. A maioria dos pacientes tem história de atopia, inclusive alergia alimentar, asma, eczema ou rinite alérgica. A eosinofilia em sangue periférico é demonstrável em até 50% dos pacientes, mas a especificidade desse achado é problemática em casos de atopia concomitante. Os achados característicos no esôfago à endoscopia são a perda de marcas vasculares (edema), múltiplos anéis esofágicos, depressões mucosas com orientação longitudinal e exsudato puntiforme (Fig. 347.11). A confirmação histológica é conseguida com a demonstração