Gastroenterologia- Modulo gastro

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GASTRITE
• Gastrites agudas
Embora raramente observadas em biopsias gástricas de rotina, as gastrites agudas são classificadas em três grupos: gastrite aguda por Helicobacter pylori (H. pylori), gastrite supurativa ou flegmonosa aguda e gastrite aguda hemorrágica ou gastrite erosiva aguda. Esta última, também denominada por alguns como lesão aguda da mucosa gastroduodenal (LAMGD), pode ser secundária ao uso de álcool, ácido acetilsalicílico, antiinflamatórios, corticosteroides e em situações clínicas como choque, trauma, cirurgias extensas, queimaduras, septicemia, insuficiência respiratória, hepática ou renal, entre outras.
Histologicamente, independentemente da causa (álcool, drogas ou eventos estressantes), o quadro acomete todo o estômago, para, a seguir, predominar no antro e duodeno. As alterações histológicas se localizam apenas em áreas imediatamente adjacentes às lesões e se caracterizam, na zona subepitelial, por edema difuso da lâmina própria, congestão capilar e diferentes graus de hemorragia intersticial. Erosões podem ou não estar presentes, já que são rapidamente reparadas.
• Gastrite aguda por Helicobader pylori (H. pylori)
Adquirido por via oral, o microrganismo penetra na camada de muco e se multiplica em contato íntimo com as células epiteliais do estômago. O epitélio responde com depleção de mucina, esfoliação celular e alterações regenerativas sinciciais. As bactérias aí assestadas liberam diferentes agentes quimiotáticos que penetram através do epitélio lesado e induzem a migração de polimorfonudeares para a lâmina própria e epitélio. Os produtos bacterianos também ativam os rnastócitos e, através de sua degranulação, há liberação de outros ativadores inflamatórios que aumentam a permeabilidade vascular, a expressão de moléculas de adesão de leucócitos nas células endoteliais e também contribuem para uma maior migração de leucócitos. O H. pylori estimula o epitélio gástrico a produzir uma potente citocina, a interleucina-8, cuja produção é potencializada pelo fator de necrose tumoral e pela interleucina- l liberados pelos macrófagos em resposta à lipopolissacáride bacteriana.
Nesta fase, ocorre pronunciada hipocloridria e ausência de secreção de ácido ascórbico para o suco gástrico. A secreção ácida retoma ao normal após várias semanas, e a secreção de ácido ascórbico para o suco gástrico
persiste reduzida enquanto durar a gastrite crônica.
Esta fase aguda é de curta duração. Com exceção de algumas crianças que eliminam espontaneamente a bactéria, a respostaimune é incapaz de eliminar a infecção e, após 3 a 4 semanas, ocorre um gradual aumento de células inflamatórias crônicas. Como consequência, a gastrite neutroffiica aguda dá lugar a urna gastrite ativa crônica.
Embora a primoinfecção por H. pylori passe despercebida pela maioria dos pacientes, às vezes, após um período de incubação variável de 3 a 7 dias, alguns indivíduos desenvolvem um quadro clínico caracterizado por dor ou mal estar epigástrico, pirose, náuseas, vômitos, flatulência, sialorreia, halitose, cefaleia e astenia. Tais casos expressam a ocorrência de gastrite aguda à histologia, conforme comprovado em alguns estudos. Os sintomas tendem a permanecer por 1 a 2 semanas. As anormalidades macroscópicas são extremamente variáveis à endoscopia, desde pequeno enantema até erosões, úlceras ou, mesmo, lesões pseudotumorais. Na maioria dos pacientes, as alterações concentram-se fundamentalmente no antro, podendo, às vezes, comprometer também o corpo gástrico. Embora o quadro clínico seja auto limitado, evoluindo sem sintomas, ou com sintomas persistindo por até 2 semanas, na quase totalidade dos casos a infecção, se não tratada, permanece indefinidamente e se acompanha sempre de quadro histológico de gastrite crônica.
O diagnóstico laboratorial da infecção aguda pode ser feito através de histologia, testes respiratórios com carbono 13 ou 14, cultura e teste da urease. A sorologia também pode ser usada, embora, em pacientes recentemente infectados, possam ocorrer resultados falso-negativos.
A abordagem terapêutica, quando decidida, é feita da maneira usual. Embora se acredite que a hipossecreção ácida possa facilitar a resposta ao tratamento, há relato da necessidade de vários cursos de tratamento para obtenção da erradicação neste estágio do acometimento gástrico pelo H. pylori.
• Gastrite flegmonosa aguda
É uma entidade rara, às vezes também presente em pacientes ediátricos, que se caracteriza por infecção bacteriana da muscularis mucosa e submucosa do estômago, com infiltração de células plasmáticas, linfócitos e polimorfonucleares.
Na maioria dos casos descritos, a inflamação não ultrapassa o cárdia e o piloro, sendo a mucosa gástrica relativamente pouco acometida. O quadro costuma se instalar como complicação de doença sistêmica ou septicemia, tendo sido descrita após empiema, meningite e endocardite pneumocócica, entre outras.
Muitas vezes, podem-se observar alguns fatores predisponentes, como cirurgia gástrica prévia, hipocloridria, câncer gástrico, úlcera gástrica e gastrite. Na maioria dos casos descritos até hoje, foram isolados germes gram-positivos, especialmente Streptococcus spp., embora Pneumococcus spp., Staphylococcus spp., Pro teus vulgaris, Escherichia coli e Clostridium welchii também já tenham sido identificados. O diagnóstico clínico é muitas vezes difícil. A evolução clínica é rápida, com dor epigástrica, náuseas e vômitos purulentos, constituindo sintomas comumente observados. Outras vezes, podem-se encontrar sinais de irritação peritoneal. A visualização de gás na submucosa gástrica na radiografia simples de abdome sugere a possibilidade de germes formadores de gás, tipo Clostridium welchii. Com frequência, o diagnóstico é feito através de laparotomia exploradora ou, mesmo, na necropsia. Leucocitose com desvio para a esquerda é quase sempre descrita, sendo a amilase normal.
O estudo radiológico do estômago revela espessamento das pregas gástricas com redução da distensibilidade antral. Sendo a mucosa gástrica habitualmente poupada, a biopsia convencional pode não definir o diagnóstico, sendo necessário o uso de procedimentos especiais para se obter material da submucosa gástrica.
A terapêutica inclui o emprego de antibióticos de amplo espectro associado à drenagem cirúrgica ou endoscópica da parede gástrica. Outras vezes, se torna necessária a realização de cirurgias de ressecção.
• Gastrite aguda hemorrágica
As lesões agudas da mucosa gastroduodenal ou úlceras de estresse se iniciam nas primeiras horas após grandes traumas ou doenças sistêmicas graves e acometem as regiões proximais do estômago. Ocasionalmente, podem também envolver o antro gástrico, duodeno ou esôfago distai. São caracterizadas por múltiplas lesões hemorrágicas, puntiformes, associadas a alterações da superfície epitelial e edema. Como complicação clínica, a gastrite aguda pode exteriorizar-se por hemorragia digestiva alta.
Endoscopias realizadas dentro de 72 h após trauma cranioencefálico ou queimaduras extensas mostram anormalidades agudas da mucosa gástrica em mais que 75% dos pacientes, e, na metade dos casos, existem evidências endoscópicas de sangramento recente ou em atividade. Apesar disso, um percentual mínimo de pacientes apresentará evidências hemodinâmicas consequentes à perda aguda de sangue.
Estudos epidemiológicos estimam que 1,5 a
8,5% dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva apresentam sangramento gastrintestinal visível, podendo, entretanto, acometer até 15% daqueles que não recebem tratamento profilático adequado. É hoje aceito que pacientes internados em unidades de terapia intensiva e que apresentem alto risco para o desenvolvimento de lesões agudas da mucosa gastroduodenal devam receber tratamento profilático.
Estudos clínicos têm demonstrado que os inibidores de bomba de prótons, antagonistas dos receptores H2 e os antiácidos reduzem a frequência de sangramento digestivo visível em pacientes internados em CTI, quando comparados com grupos placebo ou sem nenhuma profilaxia. Emboraexistam estudos comparando as diferentes opções terapêuticas, deve-se salientar que eles são ainda considerados limitados, seja pelo tamanho amostrai, seja por deficiências metodológicas.
• Gastrites crônicas
A gastrite cronica (GC) e uma condição inflamatória da mucosa gástrica que pode afetar diferentes regiões do estomago e exibir graus diferentes de lesões da mucosa.
Seu maior fator causal, o H. pylori, tem um longo período latente de infecção subclínica, durante o qual causa inflamacao e dano da mucosa. A presença do H. pylori no estomago esta sempre associada com lesão tecidual e achados histológicos de gastrite crônica ativa. Tipicamente, embora presente no antro e no corpo, o organismo e mais comumente encontrado no antro, onde encontra as condições ideais para sua sobrevivência. Histologicamente, observa-se infiltrado inflamatório composto de plasmócitos e linfócitos na lamina própria. A inflamação ativa e evidenciada pela presença de neutrófilos na camada glandular e na superfície epitelial. Graus variados de inflamação podem ser detectados. Agregados linfoides são frequentemente observados na mucosa.
Sao reconhecidos tres tipos de gastrite: pangastrite, predominante de antro e predominante de corpo. Na gastrite difusa de antro ocorre secreção de ácido normal ou aumentada, e ela pode estar associada a ulcera duodenal e pouca ou nenhuma atrofia. A persistência da inflamação ocasiona o desenvolvimento de atrofia gástrica com hipocloridria ou acloridria. Essas alterações facilitam a migração proximal da bactéria e o desenvolvimento da gastrite do corpo ou multifocal, a qual tende a progredir para metaplasia intestinal e, depois, para o tipo intestinal do câncer gástrico.
• Gastrite crônica associada ao Helicobader pylori (H. pylori)
O H. pylori é hoje considerado o principal agente etiológico em mais de 95% das gastrites crônicas. Essa bactéria coloniza a mucosa gástrica humana com mínima competição por parte de outros microrganismos e parece estar particularmente adaptada a esse ambiente. Embora a presença do H. pylori evoque resposta imune local e sistêmica, a infecção, uma vez adquirida, persiste para sempre, sendo raramente eliminada espontaneamente. Mais ainda, é sempre acompanhada por gastrite histológica, de intensidade variável.
O antro é tipicamente a primeira região a ser acometida, podendo às vezes predominar o comprometimento do corpo ou, mesmo, de todo o órgão (pangastrite). A distribuição do H. pylori no estômago é importante, pois parece ser um indicador do padrão de evolução da gastrite. Assim, indivíduos com gastrite predominantemente antral terão secreção gástrica normal ou elevada graças à manutenção de mucosa oxfntica íntegra e poderão ter um risco aumentado para úlcera duodenal. Indivíduos com gastrite acometendo de forma predominante o corpo do estômago terão secreção ácida reduzida, em consequência da destruição progressiva da mucosa oxfntica.
Histologicamente, exibem uma mistura de gastrite crônica superficial e alterações atróficas com tendências a progredir com o passar dos anos (ou décadas), podendo ocorrer também o desenvolvimento de metaplasia intestinal. Estima-se que a gastrite crônica do corpo gástrico, associada a atrofia acentuada, eleva de três a quatro vezes o risco de carcinoma gástrico, do tipo intestinal.
A gastrite crônica do antro associada a H. pylori é habitualmente uma condição assintomática. Apesar de alguns estudos tentarem associá-la à dispepsia funcional, a maioria dos estudos não encontrou correlação entre sintomas gastrintestinais e a extensão ou intensidade da gastrite. Desta forma, o principal significado clínico da gastrite crônica associada ao H. pylori reside em sua estreita associação etiológica com a úlcera péptica duodenal e com o carcinoma e linfoma gástrico.
Metaplasia intestinal no estômago se refere à reposição progressiva do epitélio gástrico pelo epitélio tipo intestinal, ou seja, por um epitélio neoformado que apresenta características bioquímicas e morfológicas (tanto à microscopia óptica como à eletrônica) do epitélio intestinal, tanto do delgado como do cólon. Assim sendo, o epitélio metaplásico pode ser constituído por diferentes linhagens de células próprias da mucosa intestinal como células caliciformes, células absortivas, células de Paneth e células endócrinas.
A atrofia da mucosa gástrica associada à gastrite crônica sinaliza para a possibilidade da existência de metaplasia intestinal ou torna sua ocorrência mais provável. A associação entre metaplasia intestinal e sinais histológicos conspícuos de atrofia glandular ocorre na maioria dos casos, não oferecendo dificuldade diagnóstica. Como já é conhecido, os pacientes que apresentam gastrite crônica que afeta, em graus semelhantes, tanto o antro quanto o corpo do estômago (pangastrite crônica) costumam evoluir com atrofia glandular do estômago e são exatamente os casos em que o câncer gástrico desenvolve-se com mais frequência. Em relação ao carcinoma gástrico tipo intestinal, o elo principal entre estas lesões precursoras é admitido como sendo a metaplasia intestinal. Tendo em vista a alta frequência de metaplasia intestinal e a relativa baixa frequência do câncer gástrico, alguns autores ressaltam que a atrofia da mucosa gástrica seria tão relevante quanto a metaplasia intestinal, ou mais, em relação à carcinogênese gástrica.
	
• Tratamento
É hoje bem estabelecido que a erradicação do H. pylori promove remissão da gastrite ativa e reduz, enormemente, a incidência e/ou recorrência da doença ulcerosa.
No homem, a gastrite crônica ativa reverte ao normal após a erradicação do microrganismo. Entretanto, há dúvidas sobre uma eventual regressão da atrofia gástrica e da metaplasia intestinal, lesões consideradas como condições pré-neoplásicas.
• GASTRITE CRÔNICA AUTOIMUNE
Conhecida também como gastrite tipo A, acomete o corpo e fundo gástricos, raramente atingindo o antro. Caracteriza-se por uma atrofia seletiva, parcial ou completa, das glândulas gástricas no corpo e fundo do estômago, ocorrendo uma substituição, parcial ou completa, das células superficiais normais por mucosa tipo intestinal (metaplasia intestinal). A mucosa antral, por quase não ser acometida nesta entidade, mantém sua estrutura glandular normal e apresenta células endócrinas hiperplásticas.
Funcionalmente, a atrofia das glândulas gástricas do corpo se associa com hipocloridria (atrofia parcial) ou, em casos avançados, acloridria, secundária à redução da massa de células parietais; paralelamente, há um decréscimo também na secreção de fator intrínseco, podendo ocasionar a redução da absorção de vitamina B12 e o aparecimento de manifestações
clínicas da anemia perniciosa. A preservação funcional da mucosa antral resulta em estimulação constante das células G com hipergastrinemia.
Evidências imunológicas e experimentais sugerem um componente autoimune nesta entidade. Assim, a maioria dos pacientes apresenta testes imunológicos positivos, enquanto vários evoluem com outras doenças autoimunes, como, por exemplo, as tireoidites autoimunes.
A gastrite autoimune é assintomática do ponto de vista gastrintestinal, advindo sintomas hematológicos e/ou neurológicos na ocorrência de anemia perniciosa. Em decorrência da acloridria, com a consequente elevação do pH gástrico, tem sido descrita uma maior suscetibilidade desses pacientes a infecções entéricas por bactérias, vírus e parasitos.
O diagnóstico da gastrite crônica autoimune do corpo é eminentemente histopatológico. A endoscopia, quando se insufla ar no estômago, o pregueado mucoso do corpo se desfaz total ou parcialmente e observa-se uma mucosa de aspecto liso, brilhante e delgado, com os vasos da submucosa facilmente visualizados. Deve-se proceder à coleta simultânea de material para exame histopatológico do corpo e antro gástricos, para se
ter certeza da localização do processo inflamatório. Os índices de concordância da histologia com a endoscopia são conflitantes, embora, nos casos mais avançados, a correlação seja razoavelmente boa.
As determinaçõesséricas de pepsinogênio, especialmente a relação entre pepsinogênio I e li, constituem testes não invasivos promissores para a detecção de gastrite atrófica do corpo e antro.
	• Tratamento
A gastrite crônica autoimune do corpo é assintomática na maioria dos pacientes e, desta forma, não requer tratamento. A presença, entretanto, de anemia perniciosa exige a reposição de vitamina B12, por via parenteral, na dose de 200 microgramas por mês, durante toda a vida. Tal terapêutica corrige as alterações hematológicas, embora não interfira na histologia da mucosa gástrica. A presença de deficiência de ferro obriga a investigação cuidadosa para neoplasias de estômago e cólon antes de mera terapêutica de reposição. Diarreias frequentes podem sugerir ocorrência de supercrescimento bacteriano.
A decisão por seguimento com exames endoscópicos irá depender dos achados iniciais e sintomas: caso a endoscopia inicial, com biopsias realizadas em diferentes áreas do estômago, não observe carcinoma, pólipos adenomatosos, tumores carcinoides ou displasia acentuada, provavelmente não há necessidade de acompanhamento endoscópico, principalmente na ausência de história familiar de câncer gástrico e naqueles procedentes de regiões onde o câncer gástrico não é epidêmico.
• GASTRITES QUÍMICAS
Terminologia adotada no lugar de designações encontradas em outras classificações, como gastrites reativas, gastrite de refluxo ou gastrite tipo C. Engloba os achados observados no refluxo biliar, em associação com certas drogas ou sem relação causal evidente, porém com aspectos histológicos comuns, constando de hiperplasia foveolar, edema, vasodilatação, fibrose
ocasional e escassez de componente inflamatório.
• Gastrite química associada ao refluxo biliar
Refluxo enterogástrico é um fenômeno comum após procedimentos de ressecção gástrica, independentemente do tipo de reconstituição do trânsito empregada, seja Bilroth I ou II. Também tem sido observado após vagotomia troncular com piloroplastia e, quando presente, é de mínima monta depois de vagotomia superseletiva. Entre os achados histológicos, a hiperplasia foveolar com alongamento e/ou tortuosidade constitui o achado histológico mais sugestivo de gastrite reativa associada ao refluxo biliar. Na maioria dos casos sintomáticos, o quadro se desenvolve após cirurgia gástrica para úlcera péptica, com a sintomatologia se iniciando dentro de poucas semanas a vários anos depois do ato cirúrgico.
Clinicamente, o quadro se caracteriza por dor epigástrica, vômitos biliosos, perda de peso e anemia. A dor não é aliviada por antiácidos ou outros antiulcerosos, se agravando com os ali mentos e, com frequência, se associando com eructações pós-prandiais, distensão abdominal e pirose; menos frequentemente, pode ocorrer anemia secundária à perda oculta de sangue pelas fezes. A correlação entre refluxo duodenogástrico, sintomas e a presença de gastrite é incerta.
Desta forma, o diagnóstico se baseia na presença de sintomas e na exclusão de outras afecções como úlcera pós-operatória, obstrução pilórica, síndrome de alça eferente, síndrome do intestino irritável, afecções biliopancreáticas, dentre outras. O estudo da secreção gástrica normalmente mostra hipo ou acloridria, com mínima resposta ao estímulo com pentagastrina. Em alguns pacientes, a determinação de gastrina sérica auxiliará na exclusão de estados hipergastrinêmicos como a síndrome do antro retido após ressecção a Billroth II, gastrinoma ou hiperplasia de células G.
	• Tratamento
Nenhum tratamento clínico tem se mostrado eficaz na abordagem desta síndrome. A base da terapêutica consiste em reduzir a exposição da mucosa gástrica aos agentes agressivos presentes no material refluído, seja por inativação ou impedimento de sua entrada no estômago. O emprego de resinas de trocas iônicas, como a colestiramina ou colestipol, que se liga
aos sais biliares, pode ser tentado, embora os resultados sejam quase sempre insatisfatórios e elas possam provocar constipação intestinal e excesso de gases. Devem ser empregados também com cautela em pacientes submetidos à vagotomia e com estase gástrica, pelo risco de desenvolvimento de bezoares.
O ácido ursodesoxicólico tem sido utilizado com o objetivo de tornar a bile menos tóxica para a mucosa gástrica, ao reduzir a proporção de ácido eólico, desoxicólico e litocólico na bile, embora o número de estudos controlados ainda seja muito pequeno. Por fim, drogas procinéticas, como metocloprarnida e domperidona, têm sido testadas com resultados variáveis, não ficando claro se, quando melhoram os sintomas, o fazem através da resolução da gastrite ou da redução da estase.
Naqueles pacientes portadores de gastrite reativa associada ao refluxo biliar que não respondem ao tratamento clínico e que evoluem com sintomas debilitantes como desnutrição grave e perda de peso importante, diversos procedimentos cirúrgicos capazes de impedir o refluxo duodenogástrico devem ser cuidadosamente considerados.
• Gastrite linfocítica
Denominada como gastrite varioliforme ou gastrite erosiva crônica pelos endoscopistas em outras classificações, se caracteriza pela presença de múltiplas nodulações com erosões centrais e hiperemia circunjacente. As erosões têm, em média, 0,5 a 1 em de diâmetro e se distribuem em filas no topo de pregas geralmente espessadas.
A etiologia é desconhecida, e um mecanismo de hipersensibilidade parece estar envolvido. Alguns autores também postulam que ela possa representar urna forma particular de resposta imunológica a determinados casos de infecção pelo H. pylori, ou uma manifestação de doença intestinal, tipo celíaca ou espru, em que a infiltração linfocítica, observada nestas entidades, pudesse acometer o epitélio gástrico. Sua presença é raramente observada.
A maior parte dos pacientes é assintomática, alguns podem apresentar sintomatologia sugestiva de úlcera péptica e/ou evidências de hemorragia
digestiva alta, manifesta ou oculta. O diagnóstico é suspeitado pelo padrão macroscópico à endoscopia. O exame histológico revela a presença de mais de 30 linfócitos intraepiteliais/100 células epiteliais, enquanto, em estômagos normais, se observam, no máximo, sete linfócitos intraepiteliais/100 células epiteliais.
Bloqueadores dos receptores H2, cromoglicato de sódio e corticosteroides são, por vezes, prescritos em casos especiais.
• Gastrites granulomatosas não infecciosas
Constituem cerca de 0,3% de todas as gastrites e se caracterizam pela presença de infiltrado granulomatoso. Funcionalmente, o granuloma representa uma reação inflamatória localizada em resposta a inúmeros fatores desencadeantes, muitas vezes de etiologia não definida. Entre os fatores etiológicos conhecidos, encontram-se os granulomas do tipo corpo estranho em reação à presença de fio de sutura e talco, granulomas secundários a infecções como tuberculose, sífilis, histoplasmose, esquistossomose etc., além daqueles secundários a neoplasias como linfomas e carcinomas e a doenças idiopáticas como sarcoidose, doença
de Crohn ou gastrite granulomatosa isolada, entre outras.
	
• Doença de Crohn
O acometimento gastroduodenal é raro e geralmente acompanha a doença intestinal. Raramente, se constitui na única manifestação da doença.
Os granulomas costumam ser pequenos, escassos e, muitas vezes, não são encontrados. O exame endoscópico pode mostrar úlceras aftosas ou serpiginosas, especialmente no antro, e uma mucosa com o aspecto clássico de calçamento de rua (cobblestone). Com o progredir da doença, o antro tende a se afunilar, sendo o duodeno contíguo também afetado, mas a ocorrência de fístulas é raramente observada. Essa entidade é, muitas vezes, assintomática, salvo naquelas situações de obstrução da via de saída do estômago ou da presença de ulceração gástrica ou duodenal.
O tratamento do acometimento gastroduodenal é semelhante àquele empregado nas formas mais distais, com exceção das formulações pH -dependentes da mesalazina e da sulfassalazni a. A presença de sintomas de obstrução da via de saída gástrica pode requerer dilatação combalão ou, mesmo, cirurgia.
• Sarcoidose
O envolvimento gástrico pela sarcoidose é sempre secundário à forma sistêmica do processo. Assim, o diagnóstico é realizado pela presença de granulo mas gástricos, frequentemente múltiplos, associado a evidências de adenomegalias hilares, doença fibronodular dos pulmões, lesões líticas das falanges, anergia cutânea ou teste de Kv eim positivo. Sarcoidose
Embora não existam ensaios clínicos disponíveis, a corticoterapia parece efetiva nas formas gastrintestinais de sarcoidose. Habitualmente, recomenda-se o uso de prednisona, 20 a 40 mg/dia, com redução progressiva. A duração do tratamento irá depender da resposta clínica. Metotrexato, clorambucila, azatioprina, infliximabe e ciclosporina são alternativas para os casos refratários à prednisona.
• Gastrite eosinofnica
Eosinófilos e leucócitos são normalmente encontrados na mucosa e submucosa do trato digestivo superior. A gastrenterite eosinofílica é uma afecção rara caracterizada por infiltrado eosinofílico denso na parede do estômago e intestino delgado. Embora sua etiologia seja desconhecida, fatores alérgicos (50% têm história de atopia anterior, como urticária, asma ou rinite), alimentares (alguns alimentos podem desencadear sintomas intestinais) e a presença de parasitos têm sido considerados.
Três formas de apresentação são descritas, considerando a intensidade e localização do infiltrado: acometimento predominante da mucosa, da parede muscular ou da serosa. Nas formas de acometimento mucoso predominante, o antro é mais frequentemente acometido e, endoscopicamente, as pregas estão espessadas, podendo haver nodosidades, ulcerações ou pólipos gástricos contendo agregados de eosinófilos e linfócitos.
A sintomatologia inclui náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal e perda de peso. O diagnóstico é estabelecido pela presença de aumento do número de eosinófilos na parede gástrica, pela infiltração de eosinófilos nas glândulas gástricas na ausência de envolvimento de outros órgãos e na exclusão de outras causas de eosinofilia.
• Gastropatia hipertrófica
Também conhecida como gastrite crônica hipertrófica, gastrite de pregas gigantes, gastropatia hipertrófica hipersecretora e doença de Ménétrier, constitui uma entidade específica, de origem obscura caracterizada pela tríade de pregas gigantes no corpo e fundo gástricos, hipoalbuminemia secundária à gastropatia perdedora de proteínas e quadro histológico de
hiperplasia foveolar com atrofia glandular, dilatação cística e espessamento da mucosa.
O diagnóstico é estabelecido pela presença das pregas gigantes, tendo em geral I em ou mais de diâmetro transversal, especialmente no fundo e corpo gástricos. São rígidas e, ao contrário das pregas normais, não se desfazem à insuflação de ar à endoscopia nem à compressão durante o exame radiológico, que também pode mostrar uma aparência espiculada pela visualização dos sulcos entre as pregas. Endoscopicamente, podem-se ainda observar alterações inflamatórias da mucosa como hiperemia, edema, friabilidade, erosões e, mesmo, ulcerações francas. A hipocloridria está quase sempre presente, com a secreção ácida máxima após estímulo com pentagastrina em torno de 10 mmol/h.
Estudos empregando ecoendoscopia demonstram que o espessamento da parede gástrica observado na presença da infecção pelo H. pylori deve-se ao espessamento seletivo das três camadas internas da parede gástrica (interface mucosa-lúmen, mucosa e submucosa). A não regressão da hiperplasia mucosa após a erradicação do H. pylori exige aprofundamento da propedêutica para se afastar a possibilidade de neoplasia maligna.
O diagnóstico diferencial inclui síndrome de Zollinger-Ellison, amiloidose gástrica, linfoma, carcinoma infiltrativo e processos granulomatosos do estômago.
Como a maioria é assintomática apesar das alterações histológicas, nenhum tratamento é indicado, além da manutenção de dieta de alto valor calórico e proteico. Alguns estudos sugerem que drogas como bloqueadores 􀂓' anticolinérgicos, ácido tranexâmico e prednisolona podem corrigir as perdas proteicas gástricas através de mecanismos não conhecidos.
DOENÇAS DOS PÂNCREAS
• Pancreatite crônica (PC)
A crise dolorosa abdominal e o sintoma mais frequente e, geralmente, revela da afeccao. Trata-se de dor intensa, continua, localizada no andar superior do abdome, com duracao de 1 a 3 dias, precipitada pelo abuso alimentar, sobretudo de gordurosos, e pela ingestao alcoolica, com periodos de acalmia variaveis de meses a anos, que pode melhorar com a adocao da posicao em prece maometana (genupeitoral).
Os mecanismos responsáveis pela dor são, em geral, complexos, multifatoriais e envolvem várias vias periféricas e centrais, não estando o conhecimento desse complexo sistema ainda totalmente elucidado, com várias hipóteses postuladas tanto sobre a gênese quanto sobre a perpetuação da dor na PC. Tais hipóteses incluem o aumento da pressão intrapancreatica (dutos e parênquima), a fibrose pancreática por estenose
isolada ou múltipla dutal, a isquemia, os pseudocistos, a inflamação do pâncreas e a alteração dos nervos pancreáticos, além de causas extra pancreáticas menos comuns, como a estenose do ducto biliar comum e do duodeno, causadas por extensa inflamação ou fibrose pancreática.
A diarreia presente na PC depende de vários fatores, sendo a má absorção resultante da insuficiência exócrina do pâncreas o principal deles. A redução da secreção das enzimas pancreáticas, amilase, lipase e enzimas
proteolíticas para níveis inferiores a 10% do normal pode determinar esteatorreia e creatorreia.
A diarreia com esteatorreia é um sintoma tardio nas pancreatites crônicas. No entanto, a má absorção de lipídios e de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) pode ocorrer de forma precoce, mesmo se o paciente não apresentar sintoma de esteatorreia claro. Esse déficit vitamínico e de oligoelementos já acarreta certo grau de desnutrição para esses pacientes, e deve ser ativamente pesquisado e tratado com reposição enzimática e vitamínica.
Além da insuficiência exócrina pancreática, outros fatores, como alteração do pH intraluminal e da flora intestinal, redução dos ácidos biliares e efeitos osmóticos e secretórios dos alimentos mal digeridos, além da alta concentração luminal de lipídios hidrolisados, podem ser responsáveis pela diarreia nas PC.
A redução do peso corporal em pacientes com PC é frequente e intensa (o emagrecimento foi em média de 11 kg e depende de vários fatores, como anorexia nas crises dolorosas, receio de se alimentar para prevenir o aparecimento da dor, aproveitamento inadequado dos nutrientes pela má absorção, descompensação do diabete melito, até então mantido em estado latente, ou, ainda, presença de complicações ou de doenças associadas. Além disso, muitos pacientes com PC são etilistas ativos de grande quantidade de álcool, e muitas vezes deixam de se alimentar para ingerir bebidas.
• Adenocarcinoma de pâncreas
O adenocarcinoma do pâncreas parece ter afinidade pelos nervos. A proliferação celular envolve e continua ao longo do nervo pancreático, de modo que a bainha epineural seja substituída pelas células tumorais que invadem o nervo, lesando as fibras nervosas. A lesão nervosa crônica transmite impulsos anormais como descargas ectópicas, originadas não só no nervo lesado, mas também nos neurônios dos gânglios da raiz dorsal (esta contem o corpo das células dos neurônios aferentes, ou neurônios sensoriais, que transmitem impulso ao sistema nervoso central – SNC). Como
a maioria dos nervos do pâncreas passa pelo tronco esplâncnico e pelo gânglio celíaco, procedimentos que interrompam as descargas nervosas nessas regiões podem tratar a dor do câncer pancreático.
Os tumores do pâncreas tendem a invadir e infiltrar estruturas adjacentes, como o estômago ou o duodeno, e a localização da dor depende, portanto, não apenas da localização e do tamanho do tumor, mas também do acometimento de estruturas vizinhas. Localiza-se no abdome superior, apresenta intensidade variável, podendo se irradiar para o dorso,piorando, em geral, com a alimentação e em decúbito dorsal.
A dor pancreática é de difícil controle não somente por ser consequência de um complexo processo gerado parcialmente no sistema periférico e parcialmente no SNC, mas principalmente pelo desconhecimento dessa interação. Pesquisas recentes têm contribuído para melhor entendimento dos fatores responsáveis pela gênese da dor pancreática, o que certamente propiciará tratamento mais adequado desse sintoma.
A diarreia, com ou sem má absorção, também pode estar presente nas neoplasias pancreáticas durante a evolução da doença ou como consequência do tratamnto. É importante ressaltar que tanto as neoplasias
císticas como as sólidas podem causar esse sintoma.
A perda de apetite nessas afecções é consequência da dor abdominal, da restrição da ingestão de alimentos por associação da neoplasia com estenose do duodeno ou da má absorção pela insuficiência exócrina do pâncreas. Além disso, saciedade precoce por perda de acomodação gástrica, gastroparesia ou retardo do esvaziamento gástrico estão presentes na evolução desses pacientes e se acompanham de distensão pós-prandial e náuseas.
Esses pacientes frequentemente apresentam depressão, constipação, debilidade ou efeitos adversos dos tratamentos com radioterápicos e quimioterápicos, o que contribui para a redução da ingestão de alimentos. Outros fatores agravantes são a alteração do olfato e do paladar, o que provoca aversão a determinados alimentos.
• Colecistite aguda
É a complicação mais frequente da litíase biliar. Decorre de resposta inflamatória por causas mecânicas, geralmente causada pela obstrução do ducto cístico por litíase biliar, que impede o esvaziamento vesicular e gera inflamação da mucosa da vesícula, ou, ainda, determinada por causas químicas ou bacterianas. A distensão da vesícula biliar e o aumento da pressão intraluminar podem ocasionar isquemia da mucosa e da parede vesicular, podendo determinar a instalação de gangrena e, possivelmente, perfuração do órgão.
A dor referida como contínua, no quadrante superior direito ou no epigástrio, ocorre na maioria dos casos, podendo apresentar irradiação em faixa, para o dorso, e cede de forma gradual em 12 a 18 horas. Os pacientes descrevem muitas vezes episódios prévios de dor biliar e, por vezes, têm caráter pós-prandial, particularmente após refeições gordurosas. A infecção bacteriana secundária pode ocasionar empiema, necrose e perfuração da vesícula, e a inflamação da vesícula pode irritar o peritônio
parietal e mudar a localização da dor do epigástrio para o quadrante superior direito. Náuseas, vômitos e anorexia são comumente associados à colecistite aguda. Alguns pacientes apresentam o sinal de Murphy ao exame físico, o que corresponde à inibição da inspiração durante a palpação profunda sob a margem costal direita.
A obstrução do ducto cístico nesses casos pode ser decorrente de neoplasia da vesícula biliar, pólipos da vesícula biliar, parasitas ou corpos estranhos, compressão por linfonodos aumentados, artéria cística ou hepática anômalas, aderências ou de vólvulo da vesícula biliar com angulação acentuada do ducto cístico. É uma afecção necroinflamatória cuja patogênese é multifatorial e em geral resultante de estase biliar, isquemia ou ambos. Fatores de risco associados à colecistite aguda acalculosa são trauma grave, choque, queimaduras, nutrição parenteral e infecção.
As manifestações clínicas são variáveis, podendo o paciente apresentar desde vaga dor abdominal até um quadro semelhante ao da colecistite aguda calculosa, com dor no quadrante superior direito, náuseas, vômitos, anorexia e febre. Nos pacientes críticos, deve-se manter alto grau de suspeição diante de febre e leucocitose persistentes, como diagnóstico de exclusão.
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)
FISIOPATOLOGIA 
As lesões características da DRGE ocorrem quando a mucosa do órgão é exposta ao refluxato gástrico que contém agentes agressores como ácido, pepsina, sais biliares e enzimas pancreáticas. 
· Condições normais: ocorrem episódios de refluxo de curta duração e rápida depuração, denominado refluxo fisiológico. 
· Mas podem haver numerosos fatores que podem contribuir para o refluxo se tornar patológico: como exemplo as aberturas transitórias ou relaxamentos transitórios do esfíncter inferior do esôfago. Estes, ocorrem independentemente da deglutição, principalmente em indivíduos com pressão basal normal. 
· Em alguns casos, que não constituem maioria, pode ocorrer hipotensão esfincteriana, como principal mecanismo fisiopatológico. 
O refluxo gastroesofágico, em particular aquele que ocorre no período pós-prandial, se origina de um reservatório gástrico de ácido, sobrenadando o conteúdo gástrico. Essa “bolsa ácida” recém-secretada não se mistura com a refeição e pode ser detectada próximo à junção esofagogástrica em torno de 20 minutos após a refeição. Esse fato aponta para um novo alvo com o objetivo de redução da pirose pós-prandial. Nos pacientes com DRGE, sobretudo naqueles com hérnia hiatal, a bolsa ácida é maior e se estende mais proximalmente no esôfago quando comparada àquela observada em controles saudáveis.
O refluxo gastroesofágico provoca diminuição da resistência do epitélio mucoso esofágico com dilatação do espaço intercelular e presença de erosões. Entretanto, a presença de erosões na mucosa esofágica pode não ocorrer, caracterizando-se a forma não erosiva da doença. A dilatação do espaço intercelular, por outro lado, é uma das mudanças morfológicas mais precocemente observadas no epitélio esofágico. Ela é observada tanto em pacientes com a doença erosiva quanto naqueles com a doença não erosiva, podendo, em teoria, ser o mecanismo gerador ou perpetuador dos sintomas, mesmo nos pacientes em tratamento com inibidores da bomba protônica (IBP). A gravidade da esofagite é relacionada à duração, ao tempo de exposição ácida e ao pH do conteúdo gástrico refluído.
Na etiopatogenia da DRGE, o refluxo ácido é muito mais comum do que o refluxo não ácido. Mais recentemente, tem sido sugerido maior importância para o refluxo não ácido (ou fracamente ácido) na gênese dos sintomas da doença, sobretudo, tosse, pigarro e globus, em pacientes em tratamento com IBP. A DRGE pode ser classificada em duas formas de apresentação, conforme a presença ou não de erosões ao exame endoscópico. Existem descritos três mecanismos principais responsáveis pela incompetência da junção esofagogástrica: 
1. Relaxamentos transitórios do esfincter esofágico inferior (EEI): reflexo vasovagal no qual o relaxamento do EEI é estimulado pela distensão do estômago; 
2. Hipotensão do EEI; 
3. Distorção anatômica da junção esofagogástrica, inclusive por hérnia de hiato: é significativo por si mesmo e também porque interage com os dois primeiros mecanismos. 
Depois do refluxo ácido, a peristalse devolve o líquido refluído ao estômago e sua eliminação é concluída com a neutralização do ácido residual pelo bicarbonato existente na saliva deglutida. Desse modo, duas causas de eliminação ácida mais lenta são peristalse anormal e salivação reduzida. O esvaziamento peristáltico reduzido pode ser atribuído à peristalse anormal ou ao refluxo coexistente associado a uma hérnia de hiato. Quando há refluxo coexistente, o líquido retido dentro de uma hérnia de hiato por deslizamento reflui de volta para o esôfago durante o relaxamento do EEI induzido pela deglutição, um fenômeno que não ocorre normalmente. 
Um elemento intrínseco ao modelo fisiopatológico da DRGE é que o suco gástrico é deletério ao epitélio do esôfago. Contudo, a hipersecreção de ácido gástrico em geral não é o fator predominante da patogênese da esofagite. A pepsina, a bile e as enzimas pancreáticas das secreções gástricas também podem lesar o epitélio esofágico, mas suas propriedades deletérias são atenuadas sem o meio ácido ou dependem da acidez para serem ativadas. A bile requer atenção porque persiste no material refluído, apesar do uso dos agentes supressores da acidez gástrica. 
A bile pode atravessar a membrana celulare causar lesão celular grave em um meio pouco ácido e também foi implicada como cofator da patogênese da metaplasia de Barrett e do adenocarcinoma. Por essa razão, a causticidade do material gástrico refluído é atribuída a outros fatores além do ácido clorídrico.
Doença do refluxo não erosiva (DRGE-NE) 
A forma mais frequente da enfermidade é definida pela presença de sintomas desagradáveis associados ao refluxo, com ausência de erosões ao exame endoscópico. 
! Atenção: pois a verificação da presença de edema e eritema per se não caracterizam a ocorrência de DRGE-NE, a qual pode ser diagnosticada clinicamente com base na história clínica, embora a presença de sintomas típicos também não assegure o diagnóstico de forma definitiva. Assim, demanda a realização de um teste terapêutico, particularmente, em pacientes com menos de 45 anos de idade. 
Doença do refluxo erosiva (DRGE-E) 
Apresentação clássica da enfermidade, com sintomatologia clínica e presença de erosões ao exame endoscópico, a qual, embora importante, não apresenta especificidade elevada. Diversas classificações endoscópicas da esofagite têm sido propostas, sendo frequentemente adotada em nosso meio a denominada de classificação de Los Angeles.
Helicobacter pylori 
Existem evidências demonstrando que a infecção por H. pylori não tem relação com a DRGE e que sua erradicação não agrava seus sintomas. Portanto, tendo em vista a remissão de sintomas ou cicatrização de lesões, até o presente, não está indicada a pesquisa do H. pylori ou sua erradicação.
DIAGNÓSTICO 
A principal ferramenta para o diagnóstico da DRGE é a história clínica. 
· Anamnese: deve identificar os sintomas característicos, sua duração, intensidade, frequência, fatores desencadeantes e de alívio, padrão de evolução no decorrer do tempo e impacto na qualidade de vida. 
· Sintomas típicos: pirose e regurgitação ácida. 
· Pirose: sensação de queimação retroesternal que se irradia do manúbrio esternal até a base do pescoço. Ela ocorre em geral 30-60 min após a ingestão de alimentos, especialmente se a refeição for copiosa, ou rica em gordura ou ácido, podendo ser aliviada após a ingestão de antiácido, ou mesmo água. 
· Regurgitação ácida: retorno do conteúdo ácido até a cavidade oral. 
· Se o paciente apresenta estes sintomas no mínimo duas vezes por semana, em período de quatro a oito semanas ou mais, o diagnóstico da DRGE deve ser suspeitado. Deve ser lembrado, entretanto, que pacientes com outras doenças tais como úlcera péptica, gastrite e câncer gástrico podem também referir estes sintomas. 
Além dessas, outras manifestações clínicas podem ser decorrentes do refluxo gastroesofágico. São as manifestações atípicas, sendo as mais referidas a dor torácica não coronariana, as respiratórias (tosse e asma brônquica), as otorrinolaringológicas (disfonia, pigarro e sensação de globo faríngeo) e as orais (erosão dental, aftas, halitose).
Pacientes com manifestações atípicas podem não apresentar sintomas típicos da DRGE. Os critérios de seleção para se investigar o refluxo gastroesofágico em pacientes com tosse crônica incluem ausência de tabagismo e de irritantes ambientais, exclusão de asma, secreção pós-nasal e radiografias de tórax e seios da face dentro da normalidade. Os pacientes com manifestações otorrinolaringológicas procuram inicialmente especialista nesta área, o qual realiza laringoscopia podendo demonstrar presença de lesões -edema, eritema, nódulos em prega vocal e granulomas -, as quais não são específicas da DRGE. 
Métodos diagnósticos 
Em pacientes com idade média de 54 anos, a presença de pirose e regurgitação ácida apresenta sensibilidade de 67% e especificidade de 77% no diagnóstico da DRGE. 
Endoscopia digestiva alta 
É o exame de escolha na avaliação de pacientes com sintomas da DRGE.
· Indicação: naqueles com sintomas crônicos, com idade superior a 40 anos e com sintomas de alarme, tais como disfagia, odinofagia, perda de peso, hemorragia digestiva, náusea, vômitos e história familiar de câncer. 
A endoscopia digestiva alta permite diagnosticar outras afecções, tais como úlcera péptica, monilíase esfágica, câncer do estômago e esofagite eosinofílica, que também apresentam sintomas dispépticos. Além disso, este exame permite visualizar erosões (soluções de continuidade limitadas à mucosa, com pelo menos 3 mm de extensão, com depósito de fibrina e permeação neutrofílica do epitélio, caracterizando a esofagite), úlceras (soluções de continuidade que atingem pelo menos a camada muscular da mucosa), estenose péptica de esôfago de Barrett. Outras lesões podem também ser observadas - edema, eritema e friabilidade -, as quais não permitem o diagnóstico da DRGE, tendo em vista a subjetividade. 
Várias classificações foram propostas para caracterizar a intensidade da esofagite de refluxo, sendo que a mais utilizada em nosso país é a de Los Angeles. Vale lembrar, entretanto, que o diagnóstico de esofagite é observado em apenas 40% dos pacientes com a DRGE e a gravidade da esofagite não mostra correlação com a intensidade dos sintomas. 
A complementação do exame endoscópico com biópsia não deve ser conduta de rotina, estando reservada para situações especiais, tais como estenose, úlcera e esôfago de Barrett.
Exame radiológico contraste do esôfago 
Este exame possui baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da DRGE, devendo ser solicitado quando o paciente refere disfagia e ou odinofagia, pois ele avalia a morfologia do esôfago, demonstrando a presença de estenose e condições que favorecem o refluxo gastroesofágico, tais como hérnia hiatal por deslizamento e ângulo esôfago gástrico anormal. 
Manometria esofágica computadorizada 
A manometria esofágica não é utilizada para fins diagnósticos; porém, ela fornece informações muito úteis ao avaliar o tônus pressórico dos esfíncteres esofagianos e a atividade motora do corpo esofágico. Ela posui valor preditivo na evolução da doença. Assim o diagnóstico de hipotonia acentuada do EEI (menor que 10 mm Hg) sinaliza para o tratamento clínico de manutenção ou mesmo indicação de fundoplicatura. Outras indicações da manometria esofágica são: 
a) localização dos esfíncteres esofagianos, informação indispensável para o correto posicionamento dos sensores de pHmetria; 
b) diagnóstico de distúrbios motores específicos, tais como acalásia, doenças do colágeno, aperistalse e hipocontratilidade acentuada; 
c) análise da atividade motora no pré-operatório de fundoplicatura, tendo como objetivo assegurar-se das condições funcionais do esôfago em se adaptar à válvula anti-refluxo gastroesofágico. 
Cintilografia esofágica 
Este exame demonstra o refluxo gastroesofágico após ingestão de contraste marcado com técnesio. É técnica não invasiva que pode ser utilizada para o diagnóstico da DRGE em crianças. Entretanto, é exame caro e pouco disponível. 
pHmetria esofágica prolongada 
Método específico e sensível para o diagnóstico de refluxo gastroesofágico e sua correlação com sintomas (índice de sintomas). Além de diagnosticar a presença e a intensidade do refluxo gastroesofágico, este exame caracteriza o padrão do mesmo, ou seja, se é ortostático, supino ou bi posicional. O exame está indicado nas seguintes situações: 
a) diagnóstico da DRGE em pacientes com endoscopia normal; 
b) caracterização do padrão do refluxo gastroesofágico; 
c) participação do refluxo ácido nas manifestações atípicas do refluxo gastroesofágico. Nessa situação é aconselhável que o exame seja realizado com cateter de no mínimo dois canais de registro, ficando um posicionado no esôfago distal e o segundo no esfíncter superior do esôfago ou acima dele, o que permite o diagnóstico de refluxos gastroesofágico e laringofaríngeo respectivamente; 
d) estudo da recidiva de sintomas no pós-operatório; 
e) avaliação da eficácia do tratamento clínico. 
Nos pacientes com pHmetria normal, porém com resposta favorável aos inibidores de bomba de prótons, impõe-se o diagnóstico de doença do refluxo não erosiva. Outra situação relativamente comum é aquela na qual o pacienteapresenta pHmetria normal, índice de sintomas negativo e falta de resposta aos inibidores de bomba de prótons, fatos que indicam o diagnóstico de pirose funcional. 
pHmetria esofágica prolongada sem fio (cápsula Bravo) 
Este método tem como vantagens oferecer mais conforto para o paciente, registro do pH esofágico por tempo mais prolongado (até 96 horas), além de evitar o deslocamento do cateter, que pode ocorrer na pHmetria convencional. A cápsula é fixada temporariamente por sucção na mucosa do esôfago distal de onde transmite, via telemetria, sinais para o receptor que é preso ao cinto do paciente e analisados por computador. A cápsula se desprende espontaneamente e é eliminada pelo tubo digestivo. A utilização deste método é muito restrita no Brasil, devido ao elevado custo da cápsula43. Azzar et al. (2012)21, após realizar estudo comparativo entre os dois métodos de pHmetria esofágica, convencional e sem fio, concluíram que os dois têm capacidade semelhante de diagnosticar o refluxo gastroesofágico patológico. 
Teste de Bernstein 
É teste provocativo de perfusão da mucosa esofagiana com solução diluída de ácido clorídrico. O aparecimento de sintomas durante a perfusão é associado à sensibilidade e especificidade em torno de 80%. Seus resultados, entretanto, são do tipo qualitativo somente, não sendo possível a quantificação do refluxo gastroesofágico. Seu uso no exercício clínico está praticamente abandonado com o advento da pHmetria esofágica de 24 horas. 
Impedanciometria esofágica 
Este é método novo que demonstra os movimentos anterógrados e retrógrados do refluxato. Quando associado à pHmetria (impedanciopHmetria esofágica) avalia também a natureza física (líquido, gasosa ou mista) e química (ácido, não ácido, levemente ácido). Assim o exame fornece o diagnóstico do refluxo líquido, gasoso ou misto, se é ácido ou não ácido. Nos pacientes refratários ao tratamento com inibidores de bomba de prótons, o diagnóstico de refluxo não ácido constitui indicação para o tratamento cirúrgico, pois a fundoplicatura elimina os dois tipos de refluxo. 
Teste terapêutico 
Nos pacientes com menos de 40 anos, com queixas típicas de DRGE e sem manifestações de alarme pode ser instituído o tratamento com inibidores de bomba de prótons em dose plena por quatro semanas, associado às medidas comportamentais. O teste é considerado positivo quando os sintomas são abolidos, sugerindo fortemente o diagnóstico de DRGE. 
TRATAMENTO 
A abordagem terapêutica da DRGE inclui duas modalidades, o tratamento clínico e cirúrgico, cuja escolha depende das características do paciente (idade, aderência ao tratamento, preferência pessoal, presença de comorbidades), além de outros fatores tais como, resposta ao tratamento, presença de erosões na mucosa esofagiana, sintomas atípicos e complicações.
Tratamento clínico 
O tratamento clínico tem por objetivos aliviar os sintomas, cicatrizar as lesões da mucosa esofagiana e prevenir o desenvolvimento de complicações. Ele se baseia em medidas não farmacológicas e farmacológicas. 
Tratamento não farmacológico 
O tratamento não farmacológico diz respeito às medidas comportamentais. Nos últimos anos, estas recomendações têm sido contestadas por alguns autores, alegando que não existe respaldo científico para elas, além do que prejudicam a qualidade de vida dos pacientes. Entretanto, tais recomendações são consideradas úteis e já são consagradas pelo tempo. 
Além das recomendações, deve-se individualizar a dieta dos pacientes, levando em consideração as queixas particulares com relação a cada alimento. Tais medidas melhoram a relação médico–paciente e aumentam a adesão ao tratamento. 
Alimentação
· Não há evidências suficientes nos estudos para justificar que uma variedade de alimentos (quais alimentos, a quantidade desses alimentos) pode afetar o refluxo (nível de evidência: 2b).
· Existem dados sugerindo que poderia haver uma correlação relação entre desenvolvimento de refluxo e sal, alimentos salgados, chocolate, alimentos gordurosos e refrigerantes (Nível de evidência: 2b).
· Alimentação em baixos volumes, alimentação frequente e lenta deve ser aconselhada (Nível de evidência: 5, Nível de evidência: 3b *).
· O consumo de alimentos fibrosos deve ser recomendados (Nível de evidência: 2b).
Mudança de postura
· Existe um aumento dos sintomas do refluxo noturno quando deitado nas posições laterais supina e direita (Nível de evidência: 3b).
· Deitar na posição lateral esquerda e elevar a cabeceira da cama na posição supina reduz o desenvolvimento o sintomas de refluxo noturno (Nível de evidência: 3b).
· A posição da cabeceira da cama deve ser elevada para aqueles sintomas de refluxo noturno e o paciente deve estar na posição lateral esquerda (nível de evidência: 3b).
Tabagismo
· Dependendo da quantidade, fumar é um fator de risco para a desenvolvimento de sintomas de DRGE (nível de evidência: 2b).
Perda de Peso
· Obesidade, obesidade abdominal e aumento do tecido adiposo são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de DRGE (nível de evidência: 2a).
· A obesidade é um importante fator de risco para DRGE e recomenda-se a perda de peso em pacientes com DRGE (nível de evidência: 2a).
Atividade Física Regular
· Atividade física excessiva é um importante fator de risco para o desenvolvimento de DRGE (nível de evidência: 2a).
· Sintomas de refluxo são vistos com menos frequência em indivíduos com atividade física regular e leve a moderada (Nível de evidência: 2b)
Tratamento farmacológico 
Vários fármacos podem ser utilizados no tratamento da DRGE. Atualmente as drogas de primeira escolha são os inibidores de bomba de prótons (IBP), que inibem a produção de ácido pelas células parietais do estômago, reduzindo a agressão do esôfago representada pelo ácido. O omeprazol é o IBP largamente empregado em nosso país, sendo fornecido gratuitamente pelo Ministério da Saúde para a população de baixa renda. Os IBP em dose plena devem constituir o tratamento de escolha inicial por período de quatro a oito semanas. Se o paciente não apresentar abolição dos sintomas, a dose deve ser dobrada, isto é, antes do desjejum e antes do jantar. 
A DRGE erosiva responde de maneira satisfatória ao tratamento clínico. Entretanto, após a retirada da medicação, observa-se retorno dos sintomas. Isto acontece pelo fato de se tratar de doença crônica, necessitando portanto de administração crônica do IBP. Este é o chamado tratamento de manutenção, no qual deve ser administrada a mínima dose capaz de manter o paciente assintomático. A terapêutica a longo prazo é eficaz, não se observando a ocorrência de displasia ou neoplasia. Todavia deve ser enfatizado que este tipo de tratamento exige elevada dose de disciplina, pois ele deve ser associado às restrições alimentares e de hábitos de vida. Observa-se na prática diária que os pacientes jovens não conseguem aderir. Eles podem se beneficiar do tratamento sob demanda, ou seja, uso irregular do medicamento conforme a necessidade. 
Os antagonistas dos receptores H2 da histamina e os procinéticos são considerados drogas de segunda linha. Eles atuam bloqueando os receptores da histamina existentes nas células parietais, reduzindo a secreção de ácido. Os mais utilizados são a ranitidina, a famotidina, a cimetidina e a nizatidina. 
Procinéticos: têm a propriedade de acelerar o esvaziamento gástrico, porém não têm ação sobre os relaxamentos transitórios do esfíncter inferior do esôfago. Os mais empregados são a metoclopramida e a domperidona e devem ser indicados quando o componente de gastroparesia estiver presente. 
Se o paciente apresentar efeitos adversos aos IBP ou aos receptores H2 da histamina, pode-se prescrever os antiácidos, alginatos e sucralfato, os quais promovem alívio sintomático passageiro. 
Especial cuidado deve ser dispensado às grávidas, considerando o eventual efeito teratogênico das drogas. Deve ser esclarecida a importância das medidas comportamentais e evitar o uso de medicamentos com absorção sistêmica. Recomenda-se o uso de antiácidos. Caso ocorra manutençãodos sintomas, pode-se recorrer à prescrição dos antagonistas dos receptores da histamina. Dos agentes sistêmicos, apenas os antagonistas dos receptores dos receptores da histamina são seguros para utilização durante a lactação, pois a maioria das drogas é excretada pelo leite. 
Em que pese a grande contribuição dos IBP no tratamento da DRGE, 20 a 42% dos pacientes não respondem de maneira satisfatória, é a chamada DRGE refratária. As primeiras causas da DRGE refratária são: pirose funcional, falta de aderência ao tratamento, erro de prescrição, diferenças genotípicas, refluxo gastroesofágico não ácido, doenças autoimunes, esofagite eusinofílica e erro de diagnóstico. Pode estar associada à hipersensibilidade visceral, a qual interfere no quadro clínico, aumentando a intensidade dos sintomas. Esta situação pode melhorar com a administração de antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) e inibidores da recaptação da serotonina (fluoxetina). 
Novas drogas podem ser utilizadas nos pacientes com a DRGE e refratários ao tratamento com IBP. Tais drogas atuam sobre os relaxamentos transitórios do EIE, inibindo-os. Uma das drogas promissoras é o ácido gama aminobutírico tipo B (gaba B). assim os pacientes com refluxo não ácido ou fracamente ácido poderiam ser tratados com esta droga. 
Tratamento cirúrgico 
O tratamento cirúrgico está indicado para os pacientes que necessitam usar a medicação ininterruptamente, os intolerantes ao tratamento clínico prolongado e nas formas complicadas da doença. O tratamento cirúrgico deve ser indicado também nas mulheres menopausadas e com osteoporose, tendo em vista a possível interferência dos IBP na absorção de cálcio. A grande dificuldade do tratamento clínico não consiste em controlar os sintomas, mas em manter os pacientes assintomáticos ao longo do tempo. 
O tratamento cirúrgico consiste na confecção de uma válvula anti-refluxo gastroesofágica realizada com o fundo gástrico (fundoplicatura. Ela corrige o defeito anatômico, pois reduz a hérnia hiatal por deslizamento, presente em 89% dos refluidores patológicos. Além disso, ela restaura a competência do esfíncter inferior do esôfago, fato demonstrado por pesquisas experimentais e clínicas. 
Existem três tipos principais de operação para o tratamento da DRGE: a fundoplicatura total (Nissen), na qual há envolvimento total do esôfago (360o), a parcial (Toupet) e a mista, introduzida em nosso país por Brandalise & Aranha (1996). 
No início da década de 90, foi observado aumento significativo das indicações de cirurgia para o tratamento da DRGE. Este fato incidiu com a descrição da fundoplicatura videolaparoscópica. Esta técnica permite acesso à cavidade abdominal sem a necessidade de grandes incisões, permitindo a realização da operação com total reprodução do método consagrado na via laparotômica, constitui-se no grande avanço da cirurgia, alcançando grande sucesso. As vantagens da fundoplicatura videolaparoscópica são várias, destacando-se a diminuição da dor no pósoperatório, rápida recuperação, alta hospitalar precoce, reintegração às atividades diárias e ao trabalho em curto período de tempo, aspecto estético favorável, com mínima mudança no estilo de vida. Além disso, o tamanho reduzido das incisões e a mínima dor pós-operatória permitem a deambulação precoce dos pacientes e recuperação rápida dos movimentos do diafragma, reduzindo o desenvolvimento de complicações respiratórias.
A perfuração do esôfago ou estômago é considerada a complicação mais importante da fundoplicatura videolaparoscópica, cuja evolução é fatal na maioria dos casos. Dentre as complicações tardias, a disfagia cuja incidência é de 8%, ocorre em maior número nos pacientes submetidos à fundoplicatura total, cuja evolução é benigna na maioria dos casos. A persistência do sintoma exige dilatação endoscópica ou até reoperação, com remissão total. 
A indicação absoluta do tratamento cirúrgico na DRGE diz respeito às complicações da doença. Vários fatores devem ser analisadas antes de se propor a operação para os portadores de esôfago de Barrett, sendo a idade, a extensão da lesão, a presença e o grau de displasia os mais importantes. 
Pacientes com EB curto e assintomático (principalmente os idosos): é válida a conduta conservadora, na qual se administra o IBP em dose plena, duas vezes ao dia, associado a seguimento endoscópico. Isto se a lesão não apresentar displasia, ou se a displasia for de baixo grau. Naqueles com EB longo, mesmo assintomático é aconselhável a conduta cirúrgica, realizando-se a fundoplicatura total, principalmente nos jovens, pois o risco de degeneração maligna é maior. 
Esofagectomia subtotal transhiatal: está reservada para os pacientes com EB associado à displasia de alto grau, precedida de IBP por três meses, novas biópsias e confirmação do diagnóstico por dois patologistas.
A estenose péptica é outra complicação da DRGE com baixa incidência, após a introdução dos IBP. A fundoplicatura precedida de dilatação endoscópica tem mostrado resultados favoráveis. Outra complicação incomum é a hemorragia, a qual requer tratamento clínico, com dose dupla de IBP por período não inferior a oito semanas. 
O binômio DRGE–obesidade ocorre com frequência, em decorrência da epidemia mundial de obesidade. Nesta eventualidade, a fundoplicatura não deve ser realizada, pois os índices de recidiva não são desprezíveis. A conduta mais adequada é encaminhar os pacientes com índice de massa corporal maior que 35 kg/m2 para o especialista em cirurgia bariátrica, a qual tem mostrado bons resultados na remissão dos sintomas da DRGE. 
Em relação ao tratamento cirúrgico dos pacientes com manifestações extra-esofagianas, maior número de indicações de fundoplicatura para os refluidores crônicos com queixas respiratórias é a norma. Existem resultados satisfatórios após realizar fundoplicatura em pacientes com asma, com melhora significativa da qualidade de vida. As manifestações otorrinolaringológicas são relativamente frequentes, sendo a rouquidão a mais referida. Todavia os refluidores com rouquidão em geral são profissionais que utilizam a voz, tais como os professores, religiosos e vendedores. O tratamento clínico com IBP em dose plena duas vezes ao dia associado a sessões semanais de fonoterapia tem mostrado bons resultados, sendo o procedimento cirúrgico conduta de exceção45.
ÚLCERA
As úlceras pépticas constituem soluções de continuidade da mucosa gastrointestinal secundárias ao efeito corrosivo do ácido clorídrico (HCl) e da pepsina, estendendo-se através da muscularis mucosae, atingindo a camada submucosa e, mesmo, a muscularis propria. Lesões mais superficiais são definidas como erosões, não atingem a camada submucosa e, portanto, não deixam cicatrizes.
As úlceras pépticas podem se desenvolver em qualquer porção do trato digestório exposta à secreção cloridropéptica em concentração e duração suficientes. No entanto, o termo “doença ulcerosa péptica” geralmente é empregado para descrever ulcerações do estômago, duodeno ou ambos.
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência de úlcera péptica é variável nas diferentes regiões do mundo. As úlceras duodenais predominam em populações ocidentais, enquanto as úlceras gástricas são mais frequentes na Ásia, em especial, no Japão. 
A úlcera duodenal é a forma predominante de doença ulcerosa péptica, cinco vezes mais frequente do que a úlcera gástrica, em 95% dos casos localiza - -se na primeira porção do duodeno e incide na faixa etária de 30 a 55 anos de idade. A localização mais frequente da úlcera péptica do estômago é na região de antro gástrico (80% na pequena curvatura), no epitélio gástrico não secretor de ácido, geralmente próximo à transição para o epitélio secretor localiza - do no corpo do estômago, em indivíduos entre 50 e 70 anos de idade. De modo geral, as úlceras são mais frequentes no sexo masculino (1,5 a 3 vezes). 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
O fator genético é, provavelmente, muito importante quanto ao fenótipo secretório de determinada população, não só pela variação na população de células parietais, mastambém pelo limiar de sensibilidade das células envolvidas no processo secretório gástrico.
Sabe-se, atualmente, que a úlcera é uma afecção de origem multifatorial. Fatores ambientais seguramente desempenham papel importante na eclosão da úlcera nos indivíduos geneticamente predispostos e, entre eles, a infecção pelo H. pylori é, aparentemente, fundamental. Isso explicaria por que a úlcera ocorre em indivíduos que secretam ácido em níveis próximo dos normais e por que indivíduos hipersecretores podem não apresentar úlcera.
Atualmente, é incontestável a atuação do H. pylori (uma bactéria espiralada) na gênese da úlcera péptica, em virtude da inflamação sobre a mucosa e da alteração dos mecanismos regulatórios da produção de ácido. Estima-se que cerca de 90 a 95% dos ulcerosos duodenais se encontram infectados pela bactéria. 
Alguns pesquisadores acreditam que o fator ácido não é o mais importante, mas, sim, a presença da bactéria. A liberação de citocinas inflamatórias e a resposta imunológica do hospedeiro seriam os moduladores da agressão que determinaria a presença e o tipo de doença que o hospedeiro infectado apresentaria. A variedade da cepa do H. pylori seria primordial na cascata de eventos que culminaria, eventualmente, na úlcera.
Atuação multifatorial do ácido, gastrina, pepsina e H. pylori
Proteínas, íons Ca++, aminoácidos, histamina e acetilcolina estimulam a célula G a produzir gastrina. A gastrina atinge o receptor na célula parietal por via sanguínea, induzindo-a a produzir HCl. A queda no pH intraluminal se difunde e ocupa o receptor da célula D, produtora de somatostatina, que tem ação inibitória (via parácrina) sobre a celular G. Trata-se, portanto, de um eficiente mecanismo de autorregulação.
A secreção de ácido de um indivíduo varia de acordo com vários fatores ambientais. A alimentação, o uso de determinados medicamentos, o hábito de fumar e o estado emocional influenciam a produção de ácido nas 24 horas. A produção de ácido está, em geral, aumentada nos portadores de úlcera duodenal normal ou baixa, nos indivíduos com úlcera gástrica. A secreção basal de HCl é 2 a 3 vezes maior nos ulcerosos duodenais, observando-se uma intrigante imbricação dos valores pós-estímulo máximo. No entanto, apenas 20 a 30% da população de ulcerosos duodenais apresentam, após estímulo máximo, uma produção de HCl acima do limite superior do normal. O aumento da secreção ácida pode ser explicado pelas seguintes observações: 
• aumento da população de células parietais; 
• maior sensibilidade da célula parietal ao estímulo da gastrina; 
• menor sensibilidade da célula G aos mecanismos inibitórios.
A histamina produzida nas células enterocromafim-símile – enterocromaphin cell like (ECL), a gastrina nas células G e a acetilcolina no nervo vago são os primeiros mensageiros químicos que ativam a célula parietal. A ligação destas aos receptores específicos na membrana da célula parietal ativariam o segundo mensageiro (AMP-cíclico ou canais de cálcio), culminando na produção da ATPase K+ ativada no canalículo secretor, considerada a via final para a produção do HCl.
O principal mediador da secreção ácida estimulada por alimentos é a gastrina, portanto, distúrbios da secreção ácida relacionados à hipergastrinemia tendem a se exacerbar com a ingestão de alimentos. O peptídeo liberador da gastrina – gastrin releasing peptide (GRP), neuropeptídeo presente nos nervos do trato gastrointestinal, especialmente no antro gástrico, é liberado na presença de alimentos no estômago e estimula a secreção de gastrina pelas células G. Atualmente, o GRP é o melhor método disponível para simular a secreção ácida estimulada pela alimentação. Após infusões intravenosas de GRP, pacientes H. pylori positivos apresentam níveis de gastrina e secreção ácida 3 vezes maior que os encontrados em voluntários negativos submetidos ao mesmo estímulo. Entre os pacientes H. pylori positivos, os portadores de úlcera péptica produzem até duas vezes mais ácido para os mesmos níveis de gastrina. Tais achados podem estar relacionados à hipergastrinemia prolongada e ao maior número de células parietais, bem como à redução de mecanismos inibitórios da secreção gástrica, associados ou não a características genéticas do indivíduo.
A resposta exagerada da gastrina pode resultar, também, da menor produção de somatostatina, hormônio que inibe a célula G. A razão da diminuição da concentração da somatostatina na mucosa e de seu RNA-mensageiro em ulcerosos infectados não está esclarecida, porém, certamente, se deve à presença da bactéria, pois normaliza com sua erradicação. As citocinas localmente produzidas e a elevação do pH consequente à produção de amônia pela bactéria são mecanismos lembrados como responsáveis pela diminuição da concentração da somatostatina. 9 O pepsinogênio, precursor da pepsina, encontra - -se elevado na maioria dos ulcerosos. As frações 1 e 3 do pepsinogênio I, que desempenham maior atividade proteolítica, estão presentes em porcentagem maior nos ulcerosos. Os ulcerosos duodenais apresentam, portanto, aumento no pepsinogênio total, e ainda mais importante é o fato de a atividade proteolítica dessa enzima ser maior nos ulcerosos
Além das alterações na produção de HCl e pepsinogênio, deve ser lembrada a equação agressão/defesa. A diminuição da capacidade de defesa da mucosa é importante, tornando-a mais vulnerável aos elementos agressivos. A inflamação da mucosa e a diminuição de peptídeos envolvidos no estímulo dos elementos que mantêm a mucosa íntegra favorecem a lesão. O H. pylori atuaria em ambos os lados dessa equação, diminuindo a disponibilidade endógena de prostaglandinas (PGs) e do fator de crescimento epitelial – epithelial growth factor (EGF), reduzindo a defesa da mucosa, além de aumentar a produção dos fatores agressivos por mecanismos descritos anteriormente. As PGs são responsáveis por estimular a produção de muco e de bicarbonato pelas células epiteliais, influenciam a hidrofobicidade do muco adjacente à superfície epitelial, regulam o fluxo sanguíneo da mucosa e a capacidade de replicação do epitélio. A redução dos níveis de PGs resultaria em sério comprometimento dos mecanismos de defesa da mucosa. O EGF é elemento essencial na reparação da mucosa. O comprometimento de sua produção significa redução na capacidade regenerativa da superfície epitelial. Diminuição da concentração do EGF foi observada em pacientes portadores de úlcera gástrica e duodenal.
Em suma, a integridade da mucosa diante de um ambiente intraluminal extremamente hostil depende de um mecanismo complexo, no qual os elementos responsáveis pela defesa da mucosa devem estar aptos a exercer proteção eficaz contra os fatores agressivos.
Nos pacientes com úlcera duodenal, geralmente, a inflamação está restrita ao antro gástrico e à região do corpo poupada, ou comprometida por discreta inflamação. Em virtude da infecção e do processo inflamatório antral pela bactéria, a produção de gastrina está aumentada e, como a mucosa do corpo está preservada, observa-se maior produção de ácido, que é ofertado em maior quantidade ao bulbo. Uma das consequências desse fenômeno é maior frequência de metaplasia gástrica no bulbo duodenal. Os locais onde há metaplasia gástrica são colonizadas pelo H. pylori e evoluem com inflamação, tornando-se mais suscetíveis à agressão pelo fator ácido-péptico, cujo resultado final é a úlcera.
Além do distúrbio na secreção de ácido e da alteração da defesa da mucosa, a própria ação lesiva da bactéria deve ser lembrada como fator importante na etiologia da úlcera. Sabe-se que pacientes ulcerosos geralmente estão infectados por cepas cytotoxin-associated gene (cagA) positivas, que geralmente são vacuolating cytotoxin A (vac-A) positivas. A proteína cagA é um marcador de ilha de patogenicidade envolvendo outras citocinas importantes em determinar a virulência da bactéria. Estudos recentes demonstraram um padrão constante, relacionando as cepas cagA positivas à maior produção de gastrina e de ácido pós-estímulo. Outros genes, como osdas proteínas de adesão BabA e de membrana OipA, têm elevada frequência nos pacientes com doença ulcerosa, porém, com um papel menos relevante em sua patogênese.
Em estudo recente realizado em nosso meio, a comparação entre pacientes ulcerosos e dispépticos não ulcerosos demonstrou que a positividade de proteínas da ilha de patogenicidade cag (cagT, cagM, cagA) representa importante fator preditivo no desenvolvimento de úlcera péptica no Brasil. Em países com elevada prevalência da infecção pelo H. pylori na população geral, como o Brasil (70 a 80%), esta poderá ser uma ferramenta de grande importância para indicação de erradicação da bactéria em pacientes dispépticos não ulcerosos.
A infecção pelo H. pylori é observada em 60 a 70% dos pacientes com úlcera gástrica, mas esse percentual tem-se reduzido na atualidade, possivelmente porque uma proporção apreciável de úlceras gástricas está relacionada ao uso de AINE. Na maioria dos pacientes portadores de úlceras gástricas observa-se pangastrite com diminuição da massa funcional de células parietais, portanto, mesmo na presença de hipergastrinemia, não há hipersecreção ácida. A fisiopatologia da úlcera gástrica está relacionada à fragilidade da mucosa, provavelmente em decorrência do processo inflamatório e do comprometimento dos mecanismos de defesa representados pela camada muco-bicarbonato, capacidade surfactante do muco (menor hidrofobicidade), alterações da microcirculação (diminuição da vitalidade da mucosa) e menor capacidade de regeneração da mucosa. Ressalta-se que o H. pylori altera a qualidade do muco gástrico.
Obs: A úlcera é uma doença péptica ou infecciosa? Existem vários argumentos que endossam a teoria infecciosa, como alterações da regulação da secreção, virulência da bactéria e demonstração inquestionável de que a erradicação da bactéria resulta na normalização da alteração fisiológica e na cura da doença da maioria dos ulcerosos. A recidiva nos indivíduos erradicados ocorre quando há reinfecção, recrudescência ou uso de AINE (incluindo-se o AAS). É importante destacar o papel do HCl na doença ulcerosa, pois o uso de antissecretores relativamente pouco potentes, como a cimetidina, ou mesmo antiácidos, é eficaz em promover a cicatrização da úlcera. Sabe-se também que, felizmente, a imensa maioria dos indivíduos infectados nunca apresentará úlcera. A ausência de ácido é praticamente incompatível com a presença de úlcera. Essas observações são bastante sugestivas de que a simples presença da bactéria não é suficiente para provocar a úlcera.
AINES x Úlceras
Tem-se observado com frequência cada vez maior a constatação de úlceras H. pylori negativas. Especula-se que o maior número de pacientes submetidos ao tratamento de erradicação aumente a tendência ao surgimento de úlceras relacionadas ao uso de AINE/AAS ou a situações raras, como gastrinoma, doença de Crohn ou resposta secretória exagerada aos estímulos fisiológicos.
A fisiopatologia da lesão induzida por AINE/ AAS baseia-se na supressão da síntese de prostaglandinas. O mecanismo envolvido nessa situação indica a agregação de neutrófilos às células endoteliais da microcirculação gástrica, que reduz o fluxo sanguíneo gástrico efetivo, bem como a produção de muco prostaglandina-dependente e o comprometimento da capacidade de migração epitelial de células adjacentes à área lesada. A circulação da mucosa e a capacidade de defesa celular ficam comprometidas e a mucosa torna-se vulnerável à agressão de fatores intraluminais, como ácido clorídrico, pepsina, sais biliares, H. pylori e medicamentos.
A introdução no mercado de inibidores seletivos da cicloxigenase-2 (COX-2) representou um avanço na prevenção de úlceras induzidas por AINE. Contudo, sabe-se hoje que a inibição seletiva da COX-2 não elimina o risco de desenvolver úlceras gastroduodenais e suas complicações. Pacientes em uso de AINE têm um risco quatro vezes maior de desenvolver complicações como sangramentos quando comparados a não usuários.
São consideradas condições de risco em usuários de AINE:
• antecedente de úlcera; 
• idade avançada (> 60 anos); 
• presença de comorbidades; 
• uso de altas doses de AINE; 
• associação com corticosteroides, AAS ou anticoagulantes; 
• infecção por H. pylori.
A erradicação da bactéria isoladamente demonstra significativa redução na incidência de úlceras pépticas em usuários crônicos de AINE/AAS, todavia, em indivíduos de alto risco, como aqueles com sangramento prévio, a erradicação não é suficiente para a prevenção de novo sangramento, e deve-se associar supressão ácida como medida de prevenção. 
QUADRO CLÍNICO
Os sintomas referidos pelos pacientes não permitem diferenciar úlcera duodenal (UD) e úlcera gástrica (UG) e, algumas vezes, são muito discretos, atípicos ou ausentes. Quando presente, a dor é habitualmente pouco intensa, em queimação, localizada no epigástrio, circunscrita e descrita como “dor de fome, queimadura ou desconforto na boca do estômago”. A dor mantém-se por semanas, de forma rítmica. A ritmicidade é relação íntima da dor com a alimentação: a melhora da dor com a ingestão de alimentos é relativamente frequente nos portadores de UD (chamada de dor em três tempos: dói-come-passa), ao passo que, em portadores de UG, a ingestão de alimentos às vezes piora ou desencadeia o sintoma (dor em quatro tempos: dói-come-passa-dói).
Outra característica da dor da úlcera péptica é a periodicidade: períodos de acalmia (desaparecimento da dor por meses ou mesmo anos) intercalados por outros sintomáticos. O fato de o paciente ser despertado pela dor no meio da noite (clocking) é sugestivo da presença de úlcera, particularmente, duodenal. A pirose ou azia é comum nos pacientes com UD, em virtude da associação da UD com refluxo gastroesofágico. Outros sintomas dispépticos, como eructação, flatulência, sialorreia, náuseas e vômitos, não são próprios da úlcera péptica, mas podem estar associados. O exame físico nada acrescenta, a não ser nos casos de complicações, como hemorragia, estenose ou perfuração.
Muitos pacientes que procuram os hospitais para o tratamento das complicações da doença, como hemorragias ou perfurações, nunca apresentaram sintomatologia prévia. Curiosamente, em 10% dos ulcerosos, a hemorragia é a primeira manifestação da doença e, em ⅓ dos pacientes com úlcera perfurada, o abdome agudo foi o primeiro sintoma. Na dependência das complicações desenvolvidas, os pacientes com doença ulcerosa péptica complicada podem apresentar melena, hematêmese, perda de sangue oculto nas fezes, náuseas, vômitos, distensão abdominal, sinais de peritonite ou instabilidade hemodinâmica.
Não há, entretanto, sensibilidade ou especificidade suficientes na anamnese ou no exame físico para a confirmação diagnóstica da doença ulcerosa péptica. Neoplasia, pancreatite, colecistite, doença de Crohn e insuficiência vascular mesentérica são exemplos de doenças que podem apresentar sintomatologia semelhante à úlcera péptica. Dessa forma, a confirmação diagnóstica deve ser realizada por meio de exames específicos
DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES
Exame histopatológico 
Durante o exame endoscópico, a realização de biópsias para obtenção de material para exame histopatológico contribui não só para estabelecer o diagnóstico da úlcera, como também determina a sua natureza e permite a definição da etiologia. A retirada de fragmentos de biópsias nos bordos das úlceras gástricas e de antro e corpo para a pesquisa do H. pylori influencia decisivamente no manejo clínico do paciente
Exame radiológico contrastado
Outro método útil para o diagnóstico da doença ulcerosa, porém menos preciso e pouco utilizado com o advento da endoscopia digestiva, é o exame radiológico contrastado. Tem como desvantagem o uso de radiação ionizante e a necessidade da realização de exames endoscópicos e biópsias das lesões suspeitas para confirmação diagnóstica. Dessa forma, fica indicado apenas em situações em que o exame endoscópico não está disponível ou quando há indicação cirúrgica.
Diagnóstico dos fatores etiológicos 
Helicobacterpylori 
Os testes para diagnosticar infecção peloH. pylori são importantes em pacientes com doença ulcerosa péptica. Exames negativos mudam a estratégia diagnóstica para outras causas de úlcera (uso de AINE, gastrinoma), dispensando a terapêutica antibiótica. Porém, é necessário lembrar que podem ocorrer resultados falso-negativos em pacientes que receberam tratamento com inibidores da bomba de prótons, bismuto ou antibióticos, os quais podem suprimir temporariamente o H. pylori. Os métodos para diagnóstico do H. pylori podem ser classificados em invasivos e não invasivos.
· Os métodos invasivos são aqueles que necessitam de endoscopia acompanhada de biópsia gástrica. Segundo o III Consenso Brasileiro sobre H. pylori, caso haja opção pela pesquisa de H. pylori durante a endoscopia digestiva, a coleta de material para urease deverá ser realizada no corpo e no antro gástricos. O estudo histológico deve incluir a coleta de cinco fragmentos: dois do antro, dois do corpo e um da incisura angular.
· Os métodos não invasivos, que não necessitam de endoscopia, são três, apresentados a seguir: 
1. Teste sorológico: pode ser realizado em laboratórios de referência ou por um teste rápido desenvolvido para o consultório. Geralmente, a IgG está aumentada em pessoas contaminadas pelo microrganismo. Como se trata de uma infecção crônica e que não melhora espontaneamente, o achado de IgG elevada não significa infecção ativa, uma vez que os níveis de anticorpos decrescem vagarosamente após a erradicação da infecção. Portanto, não deve ser utilizado nos casos em que há necessidade de controle imediato de tratamento, embora uma queda acentuada dos níveis de anticorpos observada 6 a 12 meses após o tratamento antimicrobiano signifique sucesso na erradicação. 
2. Teste respiratório com ureia marcada: quando positivo, ao contrário do teste sorológico, sempre significa infecção atual. Pode indicar cura do H. pylori oito semanas após a terapia antibiótica, período em que os testes com anticorpos ainda são positivos. Nesse teste, o paciente ingere ureia marcada com carbono 14 (radioativo) ou carbono 13 (não radioativo). Este último, por não ser radiativo, é seguro, podendo ser utilizado em mulheres grávidas, crianças e também para transporte de um local para outro (análise laboratorial em outra localidade). Se a bactéria H. pylori estiver presente, ele transforma a ureia em amônia e dióxido de carbono marcado. Este pode ser detectado e quantificado no ar expirado 30 minutos mais tarde em um balão de coleta.
3. Pesquisa do antígeno fecal: método que identifica, por reação imunoenzimática, antígenos do H. pylori nas fezes dos pacientes. É bastante conveniente para pesquisa da bactéria em população pediátrica.
Os testes não invasivos também podem ser utilizados para confirmar a negatividade do H. pylori ao teste da urease em pacientes ulcerosos nos quais não foram obtidos fragmentos de biópsia para estudo histológico.
A PARTIR DAQUI, AS COISAS DO RESUMO DA ABERTURA
DISPEPSIA FUNCIONAL
Assim como ocorre com outras doenças GI funcionais, o diagnóstico da dispepsia funcional é baseado nos sintomas específicos. Acredita-se que a dispepsia funcional tenha origem no trato gastrointestinal superior, mas nenhuma doença orgânica detectável consegue explicar os sintomas. Os sintomas podem incluir dor epigástrica, queimação epigástrica, empachamento pós-prandial e saciedade precoce. Inchaço abdominal e náusea também podem ser sentidos, mas são menos específicos e não são considerados sintomas cardinais de dispepsia funcional. Os sintomas se sobrepõem com manifestações atípicas de doença do refluxo gastroesofágico, sendo que estudos prévios sobre a dispepsia funcional podem ter, inadvertidamente, incluído pacientes com sintomas DRGE atípicos.
Epidemiologia 
A dispepsia funcional é um distúrbio comum, com prevalência estimada de 15% a 20%. Diferentemente da SII, parece não haver uma diferença relacionada ao gênero quanto à prevalência. O peso socioeconômico da dispepsia funcional é substancial; pacientes com dispepsia funcional tiram três vezes mais licença médica do que os pacientes com úlceras duodenais.
GIARDÍASE
Giardia lamblia (Giardia duodenalis, Giardia intestinalis) é um parasita protozoário onipresente de humanos e outros mamíferos que residem no intestino delgado. É a infecção por parasita mais comum do trato gastrointestinal no mundo e é responsável por surtos de diarreia e doença endêmica esporádica.
Epidemiologia 
A Giardia está entre as infecções mais comuns por parasitas nos humanos; ela é altamente infecciosa e os cistos são frequentemente excretados em grande quantidade (tão elevada quanto 10 7 cistos por grama de fezes), especialmente em crianças pequenas. Os cistos podem sobreviver por meses em água fria, são relativamente resistentes ao cloro, mas são intolerantes ao ressecamento e calor em comparação com Cryptosporidium e ovos de helmintos. Entre dez e 100 cistos são suficientes para estabelecer infecção. Consequentemente, a ingestão de água ou comida que contenha pequenos níveis de contaminação pode resultar em infecção.
As infecções são mais comuns em crianças pequenas e são mais frequentes nos meses do verão e do outono. A giardíase é adquirida após ingestão de água ou alimento contaminado ou através de contato de uma pessoa para a outra. As infecções por Giardia não são nem mais graves nem mais comuns na maioria dos estados imunodeprimidos e em pessoas com deficiência seletiva de IgA. Embora a maioria dos pacientes infectados pelo vírus HIV responda ao tratamento usual, um subconjunto desenvolve infecções recorrentes ou repetidas, que são difíceis de tratar.
Manifestações clínicas 
As manifestações clínicas, a evolução e a duração das infecções por Giardia são variáveis. As infecções podem ser autolimitadas ou persistentes, assintomáticas ou sintomáticas. Em geral, os pacientes não ficam tão mal como aqueles que apresentam diarreias bacterianas. Manifestações agudas da doença ocorrem comumente em viajantes e em surtos e são caracterizadas por diarreia, náusea, vômito, anorexia, desidratação, flatulência, fezes fétidas, distensão, cólicas abdominais e perda de peso. Má absorção é mais comumente encontrada na infecção crônica. Febre é incomum. Sangue, muco e células polimorfonucleares nas fezes, que não são características usuais de infecções do intestino delgado, devem sugerir um diagnóstico alternativo ou adicional. Desidratação, embora incomum, pode ser grave e requer hospitalização.
Os sintomas agudos podem resolver, aumentar e diminuir, ou passar para uma fase crônica, que pode ser prolongada e durar de semanas a meses. Sintomas de longa duração devem sugerir uma procura de parasitas. A deficiência de lactose é comum e pode persistir por algumas semanas após o tratamento e deve ser distinguida nos pacientes sintomáticos de recidiva ou reinfecção. Em casos extremos, má absorção e perda de peso são graves e lembram espru. Lactentes e crianças são especialmente sensíveis à infecção e à doença, o que pode resultar em déficit de crescimento, revertido com tratamento bem-sucedido. Um caso típico é uma pessoa leve a moderadamente doente que se queixa de um número aumentado de fezes soltas urgentes, com flatulência, cólicas, anorexia e perda de peso. Pode haver períodos em que a pessoa se sente melhor apenas para ter recidiva e ficar perceptivelmente pior. Após dias a várias semanas, o indivíduo buscará ajuda médica. Semelhante a outras causas de diarreia infecciosa, os sintomas podem continuar após tratamento bem-sucedido e evoluir para síndrome do intestino irritável. Não comumente a Giardia é encontrada nos ductos biliares e pancreáticos e pode causar colecistite e pancreatite. Artrite, uveíte e urticária são raramente atribuídas a infecções por Giardia, mas não está claro se a infecção é a causa.
Doença e sintomas causados pela Giardia em crianças nas regiões de baixa renda estão variavelmente presentes apesar de infecção quase universal por volta dos três anos de idade e frequente reinfecção com taxas de prevalênciaque estão comumente acima de 20%. Embora haja estudos convincentes mostrando efeitos prejudiciais na nutrição e no crescimento, outros estudos mostram pequeno ou nenhum efeito. As razões para esses resultados divergentes podem ser devidas a diferenças nas populações, tais como, exposições anteriores, fatores maternos, dieta, ou variabilidade no organismo, incluindo a genética do isolado (p. ex., tipo de agrupamento) e propriedades da VSP expressada. Em contraste, visitantes naïve de Giardia frequentemente desenvolvem giardíase sintomática ao visitar ou trabalhar em regiões altamente endêmicas, diferentemente da população principalmente assintomática, sugerindo que a população endêmica desenvolveu uma acomodação à doença.
ESTRONGILOIDÍASE
A infecção por S. stercoralis, ou verme filiforme, é endêmica em regiões de clima quente. A infecção ocorre quando a pele exposta entra em contato com larvas filariformes infectantes no solo ou grama contaminados.
Manifestações clínicas 
Amaioria das infecções por S. stercoralis, principalmente em hospedeiros imunocompetentes, são assintomáticas ou, no máximo, associadas a manifestações gastrointestinais leves, como dor abdominal, distensão e diarreia. O sangramento gastrointestinal, manifestado por hematoquezia ou melena, ocorre em menos de 20% das pessoas infectadas. As causas raras de morbidade relacionadas à infecção intestinal por S. stercoralis são: obstrução intestinal, íleo paralítico e síndrome de má absorção (principalmente em crianças).
Durante a fase migratória das larvas pelos pulmões, os sintomas são raros em pacientes imunocompetentes, embora a infecção possa vir acompanhada por eosinofilia periférica. Entretanto, os sinais e sintomas pulmonares em pacientes imunocomprometidos com síndrome de hiperinfecção podem ser graves e semelhantes aos encontrados na síndrome de angústia respiratória do adulto com início agudo de dispneia, tosse produtiva e hemoptise acompanhada de febre, taquipneia e hipoxemia. A migração de larvas filariformes do ânus pode causar uma manifestação dermatológica conhecida como larva currens, caracterizada por faixas de lesões maculopapulares eritematosas e serpiginosas e, ocasionalmente, lesões urticariformes na pele das nádegas, parte superior das coxas e parte inferior do abdome.
A autoinfecção resultando em cargas parasitárias excepcionalmente altas (hiperinfecção) e a estrongiloidíase disseminada ocorre em pessoas com deficiência na imunidade celular. Como o S. stercoralis pode persistir e a pessoa pode permanecer assintomática por décadas após a exposição, é importante lembrar que uma alteração no estado imunológico associada a condições como administração de medicamentos imunossupressores seguida de transplante de órgãos sólidos pode resultar na síndrome da hiperinfecção, mesmo em infeções previamente assintomáticas. O aumento massivo na quantidade de larvas Strongyloides, devido à hiperinfecção, pode se manifestar como enterite aguda com diarreia grave e doença ulcerativa do intestino delgado e grosso. Durante a infecção disseminada, as larvas e, às vezes, os vermes adultos, penetram na mucosa intestinal, migram para locais anômalos, incluindo o sistema nervoso central, e resultam em abscessos metastáticos e meningite por Gram-negativos, em decorrência do transporte de bactérias entéricas pelos parasitas migratórios. Complicações menos comuns da doença disseminada incluem glomerulonefrite e síndrome nefrótica de alterações mínimas, síndrome da angústia respiratória aguda e hemorragia alveolar. A mortalidade decorrente da hiperinfecção e da doença disseminada podem ser elevadas, embora os diagnósticos iniciais e o início imediato do tratamento estejam associados a melhores resultados.
Os lactentes com síndrome da barriga inchada causada por S. fuelleborni geralmente são vistos com ascites abdominais agudas, não acompanhadas por diarreia ou febre. A ascite é causada pela perda proteica gastrointestinal. Pode ser significativa o suficiente para provocar deficiência respiratória e está associada a uma alta taxa de mortalidade.