Aula 1 - ECG e Dor Torácica - Rodizío Urgência e Emergência

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RODÍZIO URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – 9° Período 
AULA 1 
Prof.: José Francisco 
Temas do Rodízio de UE: dor torácica, arritmias na emergência, PCR, emergências neurológicas, 
emergências endócrinas, insuficiência respiratória, acidentes com animais peçonhentos e intoxicações 
exógenas. 
 
ECG 
DOR TORÁCICA AGUDA NA EMERGÊNCIA 
 
ECG 
O ECG consegue determinar gravidade, sugerir alterações cardíacas, metabólicas, neurológicas. 
Sistema elétrico do coração: 
• O nó sinusal/sinoatrial (NSA) gera o estímulo elétrico que se difunde pelos átrios através dos feixes 
intermodais (primeiro despolariza AD e depois AE). O estímulo então desce p/ o nó atrioventricular 
(NAV), que retarda a passagem do estímulo, permitindo que os átrios contraiam antes dos ventrículos. 
Após o NAV, o estímulo segue pelo feixe de His, no septo interventricular, o qual apresenta 2 ramos – 
direito e esquerdo. Depois chega nas fibras de Purkinje que possibilitam a passagem do impulso 
elétrico pelos ventrículos 
 
Em condições normais o estímulo nasce no nó sinoatrial (NSA). O estímulo irá seguir para as fibras 
internodais, nó atrioventricular (NAV), sofre o retardo e a partir daí segue pelos feixes de His esquerdo e 
direito, células de purkinje e por último despolariza a base dos ventrículos. 
Repouso → ausência de corrente elétrica. 
Início de despolarização → começa a gerar corrente elétrica. 
Final da despolarização → contração. 
Repolarização → relaxamento. 
 
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COMO POSICIONAR OS ELETRODOS? 
• O que é derivação? É uma medida de potencial entre dois pontos distintos. 
 
*Brasil x Flamengo 
 
*Triângulo de Einthoven (DI, DII e DIII) + outras derivações (avF, avL, avR).
 
O eixo NORMAL do coração estará entre -30° e +90°. 
 
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O que eu não consigo definir? Consigo ver se o ECG está para a direita, para esquerda, para baixo, para cima. 
Mas, não consigo ver se o vetor está para frente ou para trás. E como posso fazer isso??? CRIANDO 
DERIVAÇÕES! 
 
● Linha paraesternal no 4° espaço intercostal - V1 (direita), V2(esquerda); 
● Linha hemiclavicular 5° espaço intercostal - V4; 
● V3 = entre o V2 e o V4; 
● Linha axilar anterior - V5; 
● Linha axilar média - V6; 
 
 
 
 
 
DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVR → derivações do plano FRONTAL ou PERIFÉRICAS. 
V1, V2, V3, V4, V5, V6 → derivações do plano HORIZONTAL ou PRECORDIAIS. 
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Linha de raciocínio a seguir na AVALIAÇÃO DO ECG – roteiro com 9 passos: 
 
1. IDENTIFICAÇÃO: Nome do paciente, idade, sexo, hora, data do momento do exame 
(normalmente está no cabeçalho do exame). 
o Pode ocorrer troca de exame de pacientes. 
o O ECG seriado é importante na SCA, por isso é necessário o horário de cada exame. 
o Alguns parâmetros no ECG dependem do sexo (ex. valor do intervalo QT, do ponto J). 
▪ Alguns parâmetros para diagnosticar sobrecarga ventricular esquerda são 
diferentes para homens e mulheres 
o Idade é importante – os critérios de sobrecarga variam de acordo com a idade. 
▪ Há variações nos parâmetros considerados normais de FC de um recém-nascido 
para um adulto, por exemplo. 
 
2. PADRONIZAÇÃO: 
o Velocidade do registro (normalmente é 25 mm/s → N). 
▪ Corresponde à 5 quadradões em 1 segundo. Logo, 1 quadradinho (1mm) = 0,04s. 
o Pode-se fazer 2N – 50 mm/s (quando se deseja aumentar a amplitude) ou fazer N/2 – 
12,5 mm/s. 
o Para conseguir enxergar melhor em algumas restrições clínicas (ex. em hipotireoidismo, 
miocardiopatias restritivas), pode-se alterar a padronização para 2N. 
o Há situações em que o QRS possui voltagem elevado e isso pode fazer com que o traçado 
não caiba no ECG ou que um QRS fique sobreposto ao outro. Nesses casos, pode-se 
alterar a padronização para N/2. 
▪ Quando se aumenta a amplitude de velocidade (2N), espaça os QRS (tendência a 
ter uma bradicardia) – amplia a visualização. 
▪ Quando se divide pela metade a velocidade (N/2), aproxima os QRS (tendencia a 
ter taquicardia). 
o Avalia por meio da barra retangular que em geral fica no canto à direita; o normal é que 
essa barra tenha 10 quadradinhos de altura (2 quadradões) e 5 quadradinhos (1 
quadradão) de duração. 
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✓ No ECG, 1 quadrado pequeno corresponde a 1 mm no traçado; 1 quadrado grande por sua 
vez é formado por 5 quadrados pequenos de altura e por 5 quadrados pequenos de largura. 
✓ Normalmente, cada quadrado pequeno na horizontal corresponde a 40 milissegundos (ms) 
de duração (0,04 seg). 
✓ Assim, 1.0 segundo corresponde a 25 quadrados pequenos. Desta forma, a regra é que a 
velocidade do papel do eletro seja de 25 quadrados pequenos por segundo o que é o 
mesmo que dizer 25 milímetros por segundo (25 mm/s). 
✓ Já em relação à amplitude, o padrão é que 10 quadrados pequenos verticais correspondem 
a 1 milivolt (mV). 
✓ Ou seja, um quadrado pequeno corresponde a 0,1 mV. Esta amplitude padrão é chamada de 
N. 
✓ Se 1 mV corresponder ao dobro da amplitude normal, ou seja, 20 quadrados pequenos ao 
invés de 10, diz-se que a amplitude é 2N. 
 
3. RITMO E FC: 
o Importante saber se o ritmo é sinusal: 
▪ Avaliar a onda P (despolarização atrial) → deve ter a mesma morfologia 
(côncava, com porção inicial simétrica à final), sempre preceder o complexo 
QRS, estar positiva em DI, DII e avF e negativa em avR. 
o Deve-se determinar a regularidade (se o espaço entre os QRS é regular). 
o Para determinar a FC: 
▪ Se o ritmo é regular →1500/n° de quadradinhos entre 2 ondas R (cada 
quadradinho tem 40 ms de duração e 1mm de amplitude) ou 300/n° de 
quadradões entre 2 ondas R (que contém 5 quadradinhos); 
▪ Se o ritmo é irregular → contar o n° de complexos QRS no DII longo e multiplicar 
por 6. 
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ATENÇÃO: A simples presença de onda P, não é suficiente para afirmarmos que o ritmo é sinusal. 
 
 
4. ONDA P: 
o Representa a despolarização atrial. 
▪ Primeiro ocorre a DESPOLARIZAÇÃO do AD (onde está localizado o NÓ SINUSAL) e 
depois do AE. Logo, didaticamente o primeiro componente da ONDA P é sobre AD 
e o segundo sobre AE. 
o Duração normal = até 120 ms (até 3 quadradinhos). 
o Amplitude normal = 2,5 mm (até 2,5 quadradinhos). 
o Deve-se buscar sinais de sobrecarga atrial (aumento de amplitude ou aumento de 
duração) – a melhor derivação p/ avaliar é D2 longo. 
▪ Na sobrecarga de AD (SAD) a primeira porção da onda P pode ficar apiculada 
(aumenta a onda P em amplitude), enquanto na sobrecarga de AE (SAE) pode-se 
aumentar a duração da onda P. 
▪ Doenças que causam sobrecarga de átrio direito (ex. estenose tricúspide) → 
aumento da amplitude da onda P. 
▪ Doenças que causam sobrecarga de átrio esquerdo (ex. estenose mitral) → 
aumento da duração da onda P. 
▪ Onda P entalhada e bífida (2° componente c/ amplitude > que a do 1° 
componente) → fala a favor de sobrecarga de AE – porque a despolarização do AE 
leva mais tempo quando há sobrecarga. 
o A sobrecarga de um dos átrios lentifica muito a despolarização da 
câmara afetada em relação à não afetada que tende a separar as 
ondas p por átrio, indicando o atraso do átrio comprometido em 
relação ao sadio. 
▪ ÍNDICE DE MORRIS: V1 onda P negativa, com área maior que 1 mm2. (1 
quadradinho de duração x 1 quadradinho de amplitude). Indica aumento de AE. 
o FA é irregularmente irregular (ausência de onda P) – o estímulo de microreentrada se 
localiza nas vv. pulmonares; não é o NSA que gera o estímulo elétrico, por isso não há 
onda P. 
 
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Obs.: O diagnóstico de sobrecarga cardíaca, tanto atrial quanto ventricular, somente é confirmado por meio 
de ecocardiograma; no ECG somente pode interrogar e dizer que há indícios no exame. 
 
 
*Morris. 
Assim, se houver uma sobrecarga de átrio esquerdo (SAE), esperamos que a onda P fique entalhada e bífida 
em DII, com duração ≥ 120 ms (3mm). E com o componente final negativo em V1 > 1mm de amplitude e 
40ms de duração (Morris). 
 
5. INTERVALO PR: 
oIntervalo é o espaço que contém as ondas; o intervalo vai do início da onda P ao início do 
complexo QRS. 
o Corresponde à passagem do estímulo do NSA até o NAV. 
▪ Representa o intervalo entre a despolarização das células do nó sinusal até o 
início da despolarização do miocárdio ventricular (nó AV). 
▪ Ou seja, engloba a ativação (despolarização) das células dos átrios e o retardo que 
o Nó AV faz sobre o estímulo elétrico. 
o Duração normal = 120 a 200 ms (entre 3 a 5 quadradinhos). 
▪ Acima de 5 quadradinhos há um atraso de condução (PR longo); 
▪ E se está abaixo de 3 quadradinhos há aceleração (pré excitação) na condução (PR 
curto); 
o O segmento é o espaço entre as ondas - segmento PR é a região isoelétrica que começa 
no final da onda P e termina no início do complexo QRS. 
▪ O segmento PR pode indicar infarto atrial. 
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6. COMPLEXO QRS: 
o Reflete a despolarização ventricular – a despolarização do septo interventricular é 
representada por R. 
o Devemos avaliar duração, amplitude e morfologia do complexo QRS. 
o Duração normal = 80 a 120 ms (2 a 3 quadradinhos). 
▪ Duração aumentada → pensar em bloqueios de ramo. 
o Amplitude das derivações do plano frontal = até 5 mm. 
o Amplitude normal nas derivações precordiais = até 10 mm. 
o Importante p/ verificar bloqueios, sobrecarga ventricular. 
o Índices utilizados para avaliar a sobrecarga de ventrículo esquerdo (SVE): 
▪ Cornell (R de avL + S de V3 ≥ 28 mm no homem ou ≥ 20 mm na mulher) – ou seja, 
depende do SEXO. 
▪ Sokolow-Lyon (S de V1 + R de V5 ou V6 ≥ 35 mm) – utiliza a derivação em que o R 
estiver maior. 
▪ R de avL ≥ 11 mm. 
o Índices utilizados para avaliar a sobrecarga de ventrículo direito (SVD): 
▪ Sokolow-Lyon invertido (R de V1 + S de V5 ou V6 ≥ 10,5 mm) – utiliza a derivação 
em que o S estiver maior. 
▪ R de V1 ≥ 6 mm. 
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o Eixo cardíaco: normal é de -30° a +90° (de avL à avF). P/ determinar o eixo cardíaco, é 
necessário saber 2 derivações → D1 e avF. Avalia a amplitude do QRS nessas derivações. 
Se em D1 e avF, o complexo QRS estiver positivo, o eixo estará entre 0° e 90°. 
o Aumento na duração do QRS > 3 quadradinhos (QRS ALARGADO) pode significar um 
distúrbio de condução intraventricular → BLOQUEIO DE RAMO. 
o Para avaliar o bloqueio de ramo, avalia as derivações V1 e V6. 
▪ BRE: onda R de baixa amplitude ou ausente nas derivações V1 e V2, seguidas por 
ondas S profundas (padrão rS ou QS); onda R alargada em entalhe em V6 
(“aspecto em torre”). 
▪ BRD: morfologia de RsR’ em V1 (“orelha do coelho”); onda S empastada em V6. 
 
Quais são as derivações perpendiculares entre si? 
DI - aVF; 
DII - aVL; 
DIII - aVR; 
 
 
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OBS.: BLOQUEIOS DE RAMO: Primeiro critério p/ definição de bloqueio de ramo é QRS alargado. Depois 
avalia as derivações V1 e V6. 
 
7. SEGMENTO ST: 
o Espaço entre o final do QRS e o início da onda T. 
o É isodifásica. Ele deve ser comparado com a linha de base, o segmento PR. 
o Importante avaliar o ponto J (situado na junção do final do QRS com o início do segmento 
ST). 
o Representa o intervalo entre o fim da despolarização ventricular e o início da 
repolarização ventricular. 
o Como saber se tem infra ou supradesnivelamento? Devemos observar o segmento PR, 
pois o segmento ST deve estar alinhado com o segmento PR. Caso ele esteja acima, 
temos um supradesnivelamento do segmento ST, se estiver abaixo temos um 
infradesnivelamento. 
▪ Dizemos então em supradesnivelamento do segmento ST, elevação (acima de 2 
quadradinhos para os homens; e 1,5 quadradinho para as mulheres; exceção 
para os homens jovens sem comorbidade é > 2,5 quadradinhos) do segmento ST 
ou corrente de lesão subepicárdica. 
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▪ Infra maior que 0,5 mm. 
▪ Supra ou infra de ST – presente em 2 ou mais derivações contíguas. 
▪ Supra de segmento ST: 
o Homens - Supra ST: ponto J > 2mm em V2-V3; 
o Mulheres - Supra ST: ponto J > 1,5 mm V2 V3; 
▪ Nas demais derivações: > 1mm para ambos; 
o Adultos jovens sexo masculino 2,5 mm J; 
 
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o D1 e avL= parede lateral alta. 
o D2, D3 e avF = parede inferior. 
o V1-V6 + D1 e avL= parede anterior extensa. 
 
DICA: 
Em pacientes com SUPRADESNIVELAMENTO do SEGMENTO ST sempre considerar IAM, mas não se 
esquecer dos DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: SVE; BRE; repolarização precoce; aneurisma de ventrículo 
esquerdo; pericardite. 
MORFOLOGIA DO SUPRA ST: 
❖ Supra “feliz” = concavidade para cima = causas benignas; 
❖ Supra “triste” = concavidade para baixo = pensar em IAM; 
 
 
 
 
8. ONDA T: 
o Representa a repolarização dos ventrículos (fase 3 do potencial de ação). 
o É uma onda assimétrica - porção ascendente lenta e descendente rápida. 
o É negativa em V1, avR (e em alguns casos em D2 e D3); nas outras derivações é 
positiva. 
o Permite identificar distúrbios hidroeletrolíticos (hipo e hipercalemia). 
o Tem que avaliar polaridade. 
 
9. INTERVALO QT: 
o Vai do início do complexo QRS até o final da onda T. 
o Algumas condições alargam QT: hipo/hipercalemia. 
o Duração normal: 
▪ Homem = 450 ms 
▪ Criança = 460 ms 
▪ Mulher = 470 ms 
o iQTc (intervalo QT corrigido com a FC) = QT / RR 
▪ No caso de intervalo QT longo, deve-se pensar em medicações que prolonguem 
este intervalo. Ex.: Amiodarona, antipsicóticos, antifúngicos, ou síndromes 
genética azitromicina, cloroquina (existem inúmeras); 
▪ No caso de QT curto, deve-se pensar em hipercalemia, hipercalcemia. 
 
DOR TORÁCICA 
CASO CLÍNICO: 
• Paciente masculino de 60 anos, 70 kg, HAS, DM 2, DLP, HF irmão com IAM aos 46 anos, ex-tabagista 
abstêmico há 1 mês. Há 40 min, durante subida ao ponto turístico da cidade de Piumhi – Cruz do 
Supra sugestivo de IAM - supra “triste” (concavidade para 
baixo), presentes em 2 derivações vizinhas!! 
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Monte, iniciou quadro de dor torácica retroesternal opressiva com irradiação pra MSE ipsilateral de 
forte intensidade associado a sudorese e náuseas. Deu entrada na Santa Casa de Piumhi. E agora? 
o Tem que avaliar a probabilidade pré-teste para DAC, caracterizar o tipo de dor e manejar. 
*Diabético é pior do que hipertenso. 
EPIDEMIOLOGIA 
• As doenças cardiovasculares são a segunda causa de morbimortalidade mundial. 
• Aproximadamente 10% das visitas ao PS têm como causa dor torácica aguda. Com 15% diagnóstico 
de SCA. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Realizado por meio de ANAMNESE x EXAME FÍSICO x Propedêutica complementar (ECG + Rx Tórax + 
Exames Laboratoriais) 
• Importante diferenciar se a etiologia é Cardíaca ou Não Cardíaca 
• Causas potencialmente fatais: Pneumotórax, Embolia pulmonar, Dissecção de aorta, SCA, Ruptura 
esofágica 
*Dor torácica – mnemônico PEDIR: 
• Pneumotórax 
• Embolia pulmonar (TEP) 
• Dissecção de aorta 
• IAM (SCA) 
• Ruptura de esôfago 
DOR ANGINOSA 
• Probabilidade para DAC (SABERRRRR) – Fatores de risco (Anamnese x Exame físico) 
o Fatores de risco: Idade > 60, HAS, DM, DLP, Tabagismo, DAC conhecida, HF de DAC precoce – 
1° grau (60) 
▪ INTERMEDIÁRIA: 2 FR (exceto DM, DAC ou idade >60) 
▪ ALTA: mais de 2 FR ou DM ou DAC ou idade >60 
• Classificação da Dor – Localização/irradiação x Tipo x Fatores desencadeantes / atenuantes 
o Dor em queimação/aperto/compressão, que irradia para MSE, mandíbula, pescoço (dor mais 
anginosa). 
• Tipo (A, B, C e D): 
o Dor tipo A: definitivamente anginosa (presença das características típicas); 
o Tipo B: provavelmente anginosa (presença de 2 características típicas); 
o Dor tipo C: provavelmente não anginosa (presença de 1 característica típica); 
o Tipo D: definitivamente não anginosa (nenhuma característica típica). 
• SCA: tem que solicitar ECG, Rx de tórax e Exames de laboratório. 
 
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PROTOCOLO DOR TORÁCICA - SCA 
• Realizar Anamnese e Exame físico• Realizar ECG em até 10 minutos da admissão. Seriar ECG se houver dor no máximo 3/3 horas 
• Realizar Rx de tórax (considerando diagnóstico diferencial – dissecção aórtica por ex.) 
• Solicitar marcadores de necrose miocárdica (Troponina US / troponina convencional x CPK / CKMB) 
+ Hemograma, função renal, eletrólitos, coagulograma 
 
A PA deve ser medida nos dois membros, em caso de assimetria, a principal suspeita deve ser Dissecção 
de Aorta. Deve-se também palpar os pulsos e comparar bilateralmente. 
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OBS.: No frio aumenta o risco de doenças cardiovasculares – no frio ocorre vasoconstrição, o que em um 
paciente já com lesão endotelial pode levar à falta de oferta e isquemia do miocárdio. 
SÍNDROME CORONARIANA 
➢ Síndrome coronariana crônica: Angina estável 
➢ Síndrome coronariana aguda: SCASSST x SCACSST 
Síndrome coronariana crônica 
• Angina estável: desconforto precordial opressivo / queimação. 
Desencadeada pelo esforço, estresse emocional, frio ou após 
refeições copiosas. Podendo irradiar e duração aproximadamente 5 
minutos. Aliviada com repouso ou nitratos, cujas características não 
se alteram no período de 2 meses. 
 
 
 
Síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) 
• Apresentação clínica: 
o Angina de início recente: CCS II / III (esforços moderados/mínimos esforços). Início com 
menos de 2 meses. 
o Angina em repouso: repouso, prolongada > 20 minutos. 
▪ Angina que desperta o paciente à noite fala a favor de instabilidade de placa → é 
uma angina instável (SCA). 
o Angina em crescendo: agravamento recente da angina estável. Piora de classe funcional. 
Esforços menores desencadeando angina, aumento da intensidade e/ou duração da dor. 
▪ É angina que está piorando, com progressivo menor limiar ao esforço. 
o Angina pós infarto: 
▪ Por ex. pode ser uma complicação do Stent. 
• Sintomas atípicos e equivalentes anginosos: em Idosos, mulheres, diabéticos, doentes renais 
crônicos, pacientes com demências, pacientes transplantados cardíacos. 
o Sudorese, dispneia, epigastralgia. Nesses pacientes a dor torácica não costuma ser tão 
clássica. 
• Importante realizar Eletrocardiograma em até 10 minutos – pode apresentar: 
o Normal 
o Infradesnivelamento do segmento ST ≥ 0,5 mm em 2 ou mais derivações contíguas 
o Inversão de onda T > 1 mm simétrica em 2 ou mais derivações contíguas 
▪ Onda T é negativa em V1 e avR (alguns casos em DIII); as outras derivações devem ter 
onda T positiva. 
▪ O normal é que a onda T tenha uma porção ascendente lenta e uma descendente 
rápida – onda T simétrica fala a favor de isquemia subendocárdica. 
 
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*1ª imagem: infra de segmento ST. 2ª imagem: infra de segmento ST com tendencia a inversão de onda T. 
4ª imagem: onda S empastada (BRD). 5ª imagem: inversão de onda T. 6ª imagem: infra pequeno, porém 
com inversão de onda T. 
Isquemia – desequilíbrio entre a oferta e o consumo (aumento do consumo ou diminuição da oferta). 
 
*Infra em D1 e aVL (2 derivações contínguas). DII com infra, porém DIII e avF não. V2-V6 com infra. avR com 
supra. ECG DE GRAVIDADE – infra em 6 ou mais derivações + supra de avR. Fala a favor de lesão em tronco 
ou doença arterial múltipla. 
 
*Inversão de onda T em DI e avL. V3 – onda T plus minus. Sd. de Wellens → pensar em lesão de ADA 
proximal. 
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*DII, DIII e avF estão infradas. avR com supra. Infra em 8 derivações + avR com supra → ECG de alto risco. 
 
*V2 e V3 com leve supra – fisiológico. Não há infras. Logo, ECG normal. 
• Marcadores de necrose miocárdica: 
o Escolha: TROPONINA quantitativa ultrassensível (TnUs) – Troponina C, Troponina T e 
TROPONINA I 
▪ Troponina ultrassensível (US) faz um diagnóstico mais cedo de injúria miocárdica. 
▪ Troponina T pode estar presente na estrutura renal e por isso pode estar aumentada 
na DRC. 
▪ Ideal é troponina I. 
o Se indisponibilidade de TnUS ou apenas há troponina qualitativa: dosar CPK e CKMB. 
▪ CPK e CKMB não usa mais na rotina. Usa quando não tem troponina quantitativa. 
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▪ CPK / CKMB massa (VR 25% macro-CK. Curva de 0 e 6 horas 
▪ Troponina qualitativa = no resultado vem apenas reagente ou não reagente. 
▪ CKBB, CKMM, CKMB 
o Avaliar tempo de sintomas (referência é 6h). Se > 6 horas de dor, 01 única dosagem de 
TnUS. Se 
6h, dosa os marcadores em 0h e 6h. 
o A troponina permite diferenciar Angina instável x IAMSSST (necrose de cardiomiócitos → 
troponina elevada) 
o Injúria miocárdica aguda /crônica x IAM 
o Injúria miocárdica: elevação de troponina cardíaca acima do percentil 99. Injúria aguda se 
aumento >20% do valor basal da troponina / queda dos valores seriados. 
Obs.: Ou seja, CKMB/CPK – relação de 4 a 25% fala a favor de infartocoronariopatia; abaixo de 4% descarta 
infarto. 
TROPONINA ELEVADA NÃO É SINÔNIMO DE INFARTO. SOMENTE SIGNIFICA QUE HÁ INJÚRIA 
MIOCÁRDICA. 
Lembrar que dano miocárdico pode ocorrer na sepse. 
• IAMSSST: Elevação / queda de marcador de necrose miocárdica + 1 dos critérios 
 
 
o Troponina elevada (agudo) + 
 
 
 
• Tipos: 
 
• Tipo 1: espontâneo; placa ateromatosa rompe, ocorre formação de trombo com diminuição da 
perfusão. 
• Tipo 2: em paciente com FA de alta resposta, em choque séptico. 
• Tipo 3: paciente que tem clínico de dor anginosa e sofre PCR e morre. 
• Tipo 4: ocorre após angioplastia ou trombose de stent 
- Sinais e sintomas de isquemia miocárdica (CLÍNICA) 
OU 
- ECG sugestivo de isquemia / novas ondas Q patológicas 
OU 
- ECO – evidenciando cardiopatia segmentar / CATE 
 
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• Tipo 5: paciente que realizou cirurgia de revascularização miocárdica. Troponina 10x o valor normal. 
 
Evidências de isquemia – clínica do paciente, ECG com sinais de isquemia ou ECO com alterações. 
Tratamento: 
• Sala de emergência – MOV / Internação e estratificação de risco 
o O2 se sat O2 180x110 mmHg) ou congestão pulmonar. 
▪ CI: PAS 75 anos); Ticagrelor (CI: AVCH, plaquetopenia, diálise, hepatopatas, atenção 
pneumopatas e bradicardia) 
▪ Clopidogrel e Prasugrel inibem irreversivelmente o ADP. 
▪ Ticagrelor inibe as plaquetas de modo reversível. É o melhor porque o paciente pode 
ir para cirurgia imediatamente se necessário (risco menor de sangramento). No caso 
dos outros inibidores de P2Y12, precisa interromper o uso por alguns dias antes de 
qualquer procedimento cirúrgico (clopidogrel5 dias; AAS 7 dias). 
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o Antagonista Glicoproteína IIb / IIIa (Tirofiban): administrado na sala hemodinâmica. Realizado 
em pacientes troponina alterada, uso DAPT e /ou alta carga de trombótica no CATE. 
• 2- Antitrombóticos: 
o Heparinas: 
▪ HNF dose inicial 60 UI / Kg em bólus – máx 4000 UI. Manutenção de 12 UI / Kg EV. 
Realizar TTPa de 6/6 horas, manter entre 1,5 a 2,5. Priorizar em pacientes dialíticos, 
DRC, clearance creatinina 75 anos 0,75 mg / Kg SC de 12/12 horas. 
• Se ClCr 240 mseg, Bradiarritimias / BAV 2-3 grau, PAS 240 mseg, Bradiarritimias / BAV 2-3 grau, PAS 5, creatinina > 2,5 homens ou > 2,0 mulheres, ClCr 75 anos). Ticagrelor (CI: AVCH, plaquetopenia, diálise, 
hepatopatas, atenção pneumopatas e bradicardia) 
o Antagonista Glicoproteína IIb / IIIa (Tirofiban): sala hemodinâmica. Pacientes troponina 
alterada, uso DAPT e /ou alta carga de trombótica no CATE, slow or no reflow após 
angioplastia. 
• 2- Antitrombóticos: 
o Heparinas: 
▪ HNF (angioplastia - dose inicial 100 UI / Kg – EV). TTPa 6/6 horas, manter entre TCA 
250/350 s – sala hemodinâmica. Pacientes dialíticos, DRC clearance creatinina- BRD novo, até 12 horas do início dos sintomas 
pode trombolisar (se não houver CI absolutas). 
o Considerar CATE, pacientes com 12 a 48 horas de sintomas, se evidência clínica ou 
eletrocardiográfica de isquemia. 
o Angioplastia primária é escolha, com stents farmacológicos. 
o Mesmo trombólise com critérios de reperfusão, transferência para coronariografia após 2 a 
24 horas pós fibrinolítico. 
▪ Existe angioplastia de resgate caso o paciente continue apresentando dor mesmo 
após trombólise. 
o Choque cardiogênico + IAM: tratar lesão culpada 
o SCACSST: tratar de forma estagiada as demais lesões. 
o CRVM (cirurgia de revascularização do miocárdio): considerar se falha trombólise ou 
angioplastia; ou complicações mecânicas do IAM (ruptura de septo, de parede). 
RLVS – G4b T2 
 
• A administração de fibrinolíticos deve ser realizado até 30 minutos do contato médico, se não 
houver contra-indicações, para pacientes com dor torácica sugestiva, com duração de > 20 minutos 
e 90 kg 50 mg EV. Uso pré hospitalar, menos sangramento 
o Alteplase – tPA: considerar peso e tempo de sintomas. Exemplo 6 horas. 2 frascos 50 mg. 15 
mg EV bolus, 50 mg (0,75 mg /kg) em 30 min, 35 mg (0,5 mg /kg) em 60 min. Dose máx 100 
mg 
ACIMA DE 12H não trombolisa o paciente. 
• Critérios de reperfusão: 
o Melhora da dor 
o Arritmias de reperfusão (RIVA, bloqueios de ramo, bradicardia sinusal) 
o Redução do supra > 50 % após 60 min 
o Pico precoce de marcadores de necrose miocárdica (por isso é importante pedir troponina) 
RLVS – G4b T2 
 
*Saber as CI absolutas. No caso de suspeita de dissecção aórtica é importante realizar RX de tórax. 
 
• 4- Anti – isquêmicos: 
o Beta bloqueador: Todos os pacientes se não houver CI, 24 horas 
▪ CI: iPR > 240 mseg, Bradiarritimias / BAV 2-3 grau, PAS 240 mseg, Bradiarritmias / BAV 2-3 grau, PAS 5 (hipercalemia), creatinina > 2,5 homens ou > 2,0 mulheres, ClCr