DESCOMPLICANDO PALS E QUESTÕES

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PREPARATÓRIO PALS
MÓDULO I: Suporte Básico de Vida em Pediatria
1. Suporte Básico de Vida em Pediatria
2. Suporte Básico de Vida em Crianças – 1 Socorrista
3. Suporte Básico de Vida em Crianças – 2 Socorristas
4. Suporte Básico de Vida em Lactentes – 1 Socorrista
5. Suporte Básico de Vida em Lactentes – 2 Socorristas
 MÓDULO II: Introdução das Emergências Pediátricas
6. Abordagem Sistemática da Criança Gravemente Enferma
 MÓDULO III: Parada Cardiorrespiratória em Pediatria
7. Diferentes Ritmos de PCR e Seus Traçados
8. Como diagnosticar Assistolia nas diferentes formas de 
monitorização
9. Suporte Avançado de Vida em Pediatria
10. Dinâmica de Equipe de Ressuscitação em Pediatria
11. Situações Especiais de PCR em Pediatria
MÓDULO V: Emergências cardiovasculares
20. Identificação do Choque na Emergência Pediátrica
21. Choque em Pediatria
22. Tratamento do Choque na Emergência Pediátrica
23. Acesso Intraósseo em Pediatria
24. Analgesia e Sedação Pediátrica
MÓDULO VI: Arritmias em Pediatria
25. Arritmias Sustentáveis: Quando Considerar?
26. O que fazer quando, logo após uma cardioversão 
elétrica sincronizada, o paciente degenera para um ritmo 
de Fibrilação Ventricular?
MÓDULO VII: Cuidados Pós-Ressuscitação em 
Pediatria
26. Cuidados Pós-PCR em Pediatria
 MÓDULO IV: Emergências Respiratórias
12. Desconforto e Insuficiência Respiratória na Pediatria
13. Laringite Viral Aguda em Crianças
14. Urticária, Enantema e Anafilaxia na infância
15. Bronquiolite Viral Aguda
16. Crise Asmática em Crianças
17. Pneumonia Adquirida na Comunidade em Crianças
18. Tratamento de Desconforto e Insuficiência Respiratória 
na Pediatria
19. Recursos para o Tratamento de Emergências 
Respiratórias
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De acordo com o Protocolo da American Heart Association 
de 2020, lactentes são considerados aqueles entre 1 mês e 
1 ano de idade, e crianças são aquelas entre 1 ano de idade 
até a puberdade. Não há alteração na sequência das ações, 
mas as técnicas para as manobras de compressão torácica e 
abertura de vias aéreas variam para cada faixa etária.
O objetivo do Suporte Básico de Vida (SBV) é melhorar a 
condição clínica da vítima até o suporte avançado de vida 
chegar. Essas ações ajudam na prevenção da PCR, no início
rápido da Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) de alta 
qualidade e quando e como acionar o serviço médico de 
emergência (SME), como o SAMU (192) ou bombeiros (193).
Causas de PCR em Pediatria
Em lactentes e crianças, condições que levam à falência 
respiratória progressiva associadas ou não ao choque 
são as causas mais comuns. Diferentemente dos adultos, 
é visto com menor frequência o colapso súbito de 
origem cardíaca por arritmia ventricular ou síndrome 
coronariana aguda.
Cadeia de Sobrevivência
São elos da cadeia de sobrevivência para PCR Extra - 
Hospitalar:
No novo protocolo de 2020, foi adicionado um novo elo 
na cadeia, que está presente no intra-hospitalar e no extra-
hospitalar, e trata-se da recuperação física, social e emocional
do paciente e da família após o evento.
No ambiente hospitalar, além de sistema de vigilância e de 
prevenção de PCR, qualquer profissional de saúde deve ser 
capacitado a iniciar uma RCP de alta qualidade, desfibrilar
se for o caso, acionar o médico e encaminhar para suporte 
avançado de vida. No ambiente extra-hospitalar, o leigo pode 
reconhecer a PCR, chamar ajuda e iniciar RCP até a chegada 
do serviço médico de emergência (SME) para o transporte 
do paciente e início dos cuidados avançados.
Reconhecimento da PCR
Em crianças maiores deve-se verificar a responsividade 
tátil tocando os ombros e chamando a criança. Em 
bebês, a responsividade é verificada aplicando leves 
golpes nas plantas dos pés e chamando.
● 1º elo: Prevenção de PCR
● 2º elo: Acionamento do SME
● 3º elo: RCP de alta qualidade
● 4º elo: Ressuscitação avançada
● 5º elo: Cuidados pós PCR
● Novo elo: Recuperação
MÓDULO I: Suporte Básico de Vida
em Pediatria
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O reconhecimento da PCR, a partir da avaliação 
simultânea da respiração e do pulso central, deve ser 
realizada por pelo menos 5 segundos e no máximo 10 
segundos. Deve-se observar se a criança respira, se 
está em apneia ou em respiração agônica, o gasping.
Os pulsos do bebê devem ser palpados em posição 
braquial, na parte interna do braço entre o cotovelo e 
axila, e na criança devemos palpar o pulso carotídeo 
ou femoral. Após avaliação RÁPIDA, existem três 
possibilidades:
RCP de Alta Qualidade
A RCP deve ser realizada através de compressões em 
uma frequência de 100 a 120 por minuto, e ventilações. 
Com 1 socorrista deve-se manter a relação compressão/
ventilação de 30 para 2 e, se chegar um segundo 
socorrista, iniciamos a relação 15:2. Se após 2 minutos 
de RCP, o socorrista ainda estiver sozinho e sem celular 
e não puder acionar o SME, ele deve deixar a vítima, 
acionar o SME e pegar o DEA.
Alguns pontos importantes da diretriz de 2015 foram 
reforçados na atualização de 2020, como por exemplo:
 Manter a sequência C-A-B, ou seja, circulação – via 
aérea – respiração, em detrimento da sequência ABC.
 A Segunda coisa foi realizar compressões torácicas 
entre 100 e 120 por minuto em todas as idades. 
Facilitando a memorização UNIVERSAL.
 Em terceiro, o estabelecimento de profundidade 
máxima de 6 cm de compressão torácica em 
adolescentes.
 E, por fim, como a origem da PCR em crianças é 
predominantemente por hipóxia ou choque, manter, 
na faixa etária pediátrica, ventilação-compressão e não
compressão isoladamente como em adultos.
● Pulso e respiração normal: aciona-se o SME, se não 
tiver acionado ainda, e volta para monitorar a criança 
até chegar socorro.
● Pulso presente, mas respiração anormal: deve-se 
realizar Ventilação de Resgate: uma ventilação, a cada 
2 a 3 segundos, ou 20 a 30 / min.
● Ausência de respiração e ausência de pulso ou 
frequência cardíaca (FC) <60 batimentos por 
minutos (bpm) ou sinais de má perfusão tecidual: 
deve-se iniciar RCP de alta qualidade. Se o socorrista 
estiver sozinho e presenciar a PCR, deve ativar 
imediatamente o SME e buscar o DEA, antes de iniciar 
o atendimento. Porém, se o socorrista estiver sozinho e 
já encontrou a criança em PCR, ele deve primeiro iniciar 
a RCP por 2 minutos, e só depois ele está autorizado 
a acionar o SME e buscar o DEA.
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Compressões Torácicas
A frequência é universal de 100 a 120 compressões 
por minuto e a relação compressão/ ventilação é 
de 30:2 para 1 socorrista e 15:2 para 2 socorristas. A 
profundidade das compressões deve ser no mínimo 1/3 
do diâmetro anteroposterior do tórax, sendo 4 cm em
bebês, 5 cm em crianças e no máximo 6 cm em 
adolescentes. É importante permitir o retorno total 
do tórax para que haja retorno do sangue ao coração 
entre as compressões.
A compressão cardíaca em lactentes deve ser realizada 
utilizando dois dedos de uma mesma mão ou os dois 
polegares. As atualizações de 2020 não demonstraram
superioridade de uma técnica sobre a outra. No 
entanto, se o socorrista não consegue obter a 
profundidade adequada, o recomendado é utilizar 
a técnica dos dois dedos de uma mão. Em crianças 
maiores costumamos usar a técnica de uma mão ou 
duas mãos. Sempre permitindo retorno total do tórax 
entre as compressões.
Abertura de Via Aérea
A abertura de vias aéreas é fundamental para ventilação 
de resgate eficaz. Para retificação das vias aéreas, 
deve-se inclinar a cabeça, elevar o queixo e anteriorizar 
a mandíbula, com cuidado para não hiperextender o 
pescoço, evitando assim o colapso traqueal.
Para manter o pescoço em posição neutra temos que 
deixar o canal auditivo externo nivelado com a parte 
superior do ombro. Em um lactente inconsciente, 
o occipito proeminente flexiona o pescoço, a língua 
cai para trás e obstrui as vias aéreas. Para facilitar a 
manobra, podemos colocar um coxim escapular em 
bebês e um coxim occipital
em crianças maiores.
Descomplicando o PALSE-booksalina 
hipertônica a 3%. Seu uso não é recomendado em 
pacientes atendidos em Pronto Atendimentos. No 
entanto, alguns guidelines consideram o seu uso em 
pacientes que necessitam de internação hospitalar, pois 
alguns estudos demonstraram uma redução no tempo 
de internação dos pacientes com seu uso. Contudo, 
pelo fato desses estudos terem uma variabilidade 
muito grande em seus resultados, a terapia com 
microssalina ainda é bastante questionada.
Outras terapias, como antivirais, nebulização 
com adrenalina e inibidor de leucotrieno não são 
recomendadas.
Palivizumabe
Trata-se de um anticorpo monoclonal com capacidade 
neutralização do vírus sincicial respiratório, por se ligar 
na proteína de fusão desse vírus. 
Com isso, sua administração contribui para a prevenção 
de quadros graves respiratórios causados por esse 
vírus. Sua administração, que é mensal e por via intra 
muscular, é dada no período de sazonalidade do vírus. 
O ministério da saúde fornece palivizumabe para:
 Crianças com menos de 1 ano que nasceram 
prematuras com idade gestacional ≤ 28
semanas E
 Crianças com idade inferior a 2 anos com doença 
pulmonar crônica da prematuridade ou doença 
cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica.
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Crise Asmática em Crianças
A asma é uma doença heterogênea, geralmente 
caracterizada pela inflamação crônica das vias aéreas 
inferiores com consequente limitação do fluxo aéreo. 
De acordo com GINA de 2021, a asma é definida 
clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, 
dispneia, aperto no peito e tosse,associado à limitação 
variável de fluxo de ar expiratório.
Geralmente os sintomas respiratórios e a limitação do 
fluxo de ar expiratório são desencadeados por algum 
estímulo, como a exposição a um alérgeno, exercício 
físico, mudança climática ou uma infecção de vias 
aéreas superiores, o que leva a resposta inflamatória 
aumentada das vias aéreas e consequentemente a sua 
obstrução.
Esses episódios podem estar ausentes por longos 
períodos, com o paciente mantendo-se assintomático 
ou com sintomas leves. No entanto, quando essas 
exacerbações, também chamadas de crise asmática, 
acontecem, elas podem representar um quadro grave, 
gerandoinclusive risco de vida para o paciente.
A exacerbação é definida como uma deterioração 
aguda ou subaguda do controle dos sintomas 
relacionados a asma, o que inclui: aumento da sibilância 
ou chiado; piora da dispneia; aumento da tosse, 
principalmente à noite; uma redução da tolerância a 
exercícios e a outras atividades diárias; além de uma 
resposta insatisfatória as medicações de alívio.
Resumidamente, a crise asmática representa uma 
mudança no status basal do paciente suficiente para 
necessitar uma mudança no tratamento e podem 
ocorrer tanto em pacientes previamente diagnosticados 
quanto na primeira apresentação clínica da asma.
Uma vez identificada a crise asmática, é importante 
avaliar a sua gravidade. Para isso, pode serutilizada a 
tabela abaixo.
Classificação de Gravidade da Crise Asmática
 em Adolescentes e Crianças de 6 a 11 anos
LEVE MODERADA GRAVE AMEAÇA À VIDA
Fala em frases
Prefere ficar sentado do que 
deitado 
Aumento da FR Agitado
Sonolento
Confuso
Tórax silencioso
FR > 30 irpm
Uso de musculatura 
acessória
FC >120 bpm
SpO2 50%
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São sinais de uma crise grave: a alteração do nível 
de consciência do paciente, SaO2 abaixo de 92%, 
dificuldade de pronunciar palavras, aumento 
significativo da frequência cardíaca e esforço 
respiratório importante. O padrão dos sibilos na 
ausculta também pode ser um sinal de gravidade. Em 
alguns casos severos a entrada do fluxo de ar pode 
estar tão reduzida que nem se consegueouvir os 
sibilos, no quadro que chamamos de tórax silencioso. A 
presença de qualquer um desses sintomas é indicativa 
de necessidade de tratamento urgente.
Tratamento da Crise Asmática
A base do tratamento da crise asmática é sustentada 
nos seguintes alguns pontos: a oxigenoterapia; o 
uso de beta 2 agonista de curta duração, o SABA; o 
corticoide sistêmico; e o uso de anticolinérgico de 
curta duração.
A oxigenoterapia está indicada apenas em casos 
de dessaturação, que na criança é representada por 
uma saturação de oxigênio abaixo de 94%. O alvo da 
oxigenoterapia é manter uma saturação entre 94-98%. 
De acordo com o estado do paciente, o oxigênio pode 
ser fornecido através de cateter nasal ou de máscara, 
sendo essa preferível em casos graves, especialmente 
as máscaras não-reinalantes, por fornecer oxigênio em 
concentrações maiores.
Em relação as medicações, as principais são os beta 2 
agonistas de curta duração, que são broncodilatadores 
capazes de propiciar um rápido alívio dos sintomas 
da asma ao induzirem o relaxamento da musculatura 
lisa das vias aéreas, reduzindo assim a permeabilidade 
vascular, o edema e consequentemente a obstrução 
do fluxo de ar.
A via de administração preferida dessa medicação é 
a inalatória, por ter menos efeitos colaterais e ter uma 
ação mais rápida que a via oral. Os Beta 2 podem 
ser fornecidos através dos inaladores pressurizados, 
popularmente chamados de bombinha, associados a 
espaçadores, ou através da nebulização.
O uso de inaladores pressurizados com espaçadores 
ou inaladores de cápsulas leva a uma melhora 
semelhante da função pulmonar como a administração 
por nebulização. Porém, em pacientes em uso de 
oxigenoterapia deve-se lembrar que os nebulizadores 
usam o oxigênio para fornecer a medicação. Além 
disso, os nebulizadores produzem aerossóis, 
contribuindo potencialmente para transmissão de 
infecções respiratórias virais.
Os Beta 2 agonistas de curta duração mais usados 
no Brasil são o Salbutamol através das bombinhas 
em uma dose de 100 mcg por jato. E quando se 
utilizar os nebulizadores, a escolha é o Fenoterol da 
concentração de 5 mg/ml.
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Diante de uma crise de asma leve a 
moderada, ou seja, sem aqueles sinais de 
gravidade já citados, deve-se iniciar ataque 
com Beta 2 agonista de curta duração 
por via inalatória. Devem ser realizados 3 
ciclos da medicação de a cada 20 minutos. 
No caso do Salbutamol fornecido pela 
bombinha, geralmente prescreve-se de 4 a 
10 jatos, a depender da gravidade e do peso 
da criança. Essa aplicação deve ser feita 
com o uso de espaçador, de preferência 
acoplado à máscara, especialmente em 
crianças menores que não conseguem 
realizar a inalação por conta própria.
Nos casos em que não se tenha acesso ao 
inalador pressurizado e sendo necessário o 
uso do nebulizador, pode se optar ou pelo 
uso do fenoterol ou do salbutamol. Nessas 
situações, a prescrição será feita em gotas, 
de acordo com o peso, idade e gravidade do 
paciente, e será necessário prescrever soro 
fisiológico e um fluxo de oxigênio, para que 
a nebulização ocorra de maneira eficaz.
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Após a realização do “ataque” na primeira hora, esse 
paciente deve ser reavaliado pra sabermos se houve ou 
não resposta ao tratamento. Se o paciente responder 
bem ao tratamento, apresentando melhora do esforço 
respiratório, da ausculta, da frequência respiratória e da
frequência cardíaca, e mantiver uma oxigenação 
adequada em ar ambiente, deve-se mantê-lo em 
observação por pelo menos 1 a 2 horas, para evitar a 
recorrência de sintomas em casa.
Se não houver recorrência dos sintomas nesse período, 
o paciente pode ser liberado para cadamantendo 
medicações de alívio em casa a cada 4 horas, como 
B2 agonista de curta duração associado a corticóide 
inalatório de baixa dose; além de corticóide oral 
sistêmico por um curto período, entre 3 a 5 dias, e 
tratamento de controle que já fazia no domicílio. Além 
disso, deve-se orientar o paciente a fazer uma consulta 
com o médico assistente em 2 a 7 dias, para manejo 
longitudinal.
Se após a primeirahora do tratamento, a resposta 
seja incompleta ou insatisfatória, ou se o paciente 
melhorar, porém os sintomas retornarem rapidamente, 
o ataque deve ser repetido. Nesses casos, também 
deve-se associar outro pi lar ao tratamento: o 
corticoide sistêmico; que pode ser dado por via oral 
preferencialmente ou, nos casos em que a via oral 
estiver impossibilitada - dispneia muito importante ou 
vômitos - pode ser dado por via venosa.
O corticoide oral mais usado e disponível é a 
prednisolona em solução, na dosagem de 1 a 2 mg/kg/
dia, com no máximo de 40 mg por dia, de acordo com 
a gravidade. No caso da necessidade de administração 
EV, opta-se pela metilprednisona na dose de 1 mg/kg 
de 6/6h.
O corticoide tem um efeito positivo na crise, por 
sua ação anti-inflamatória, reduzindo o edema e 
assecreções nas vias aéreas. É necessário pelo menos 
4 horas para produzir melhora clínica, porisso é boa 
prática iniciar na primeira hora da apresentação. 
Alguns protocolos orientam a usar o corticoide já no 
início do tratamento em pacientes com histórico de 
exacerbações asmáticas recentes em que o uso do 
corticóide foi necessário.
Além de repetir o ataque com Beta 2 agonista de 
curta duração e iniciar o corticoide, também se 
pode considerar o uso de brometo de ipratrópio, 
que tem um efeito anticolinérgico de curta duração, 
o que gera broncodilatação. Caso essa medicação 
seja iniciada, ela deve ser dada em forma de ataque, 
ou seja, administrado de 20/20 minutos, 3 vezes. 
Sua administração pode ser feita por inaladores 
pressurizados, na apresentação de 200 mcg /jato. 
Em menores de 5 anos, faz- se 2 jatos, e 4 jatos em 
maiores de 5 anos a cada 20 minutos por 3 vezes. A 
nebulização também é uma opção de administração, 
e aqui, o número de gotas irá variar de acordo com o 
peso e idade do paciente.
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Se o paciente responder a esse ataque, ele pode ser 
repetido ou podemos deixar essa medicação em 
dose de manutenção. Se não houver resposta essa 
medicação é suspensa. De uma forma geral, o ipratrópio 
não é mantido em crianças que são internadas, pois 
evidências demonstram que sua eficácia é maior na 
abordagem inicial, sendo pouco efetivo em casos mais 
prolongados.
Outra medida necessária é avaliar a necessidade de 
exames complementares à procura de complicações 
que possam estar dificultando a melhora do quadro, 
como, por exemplo, uma atelectasia, que pode ser vista 
em uma radiografia de tórax. É importante sempre 
reavaliar o paciente a fim de identificar a necessidade 
de modificação do tratamento. 
Nas crises asmáticas que se apresentam já com 
gravidade, a abordagem deve ser agressiva. Então, 
diferentemente do que ocorre nas crises leves a 
moderada, nas crises graves, logo no ataque com 
salbutamol, já se inicia o corticoide e o brometo de 
ipratrópio. Além disso, deve-se ficaratento pois a 
necessidade de oxigênio nas crises graves é muito 
frequente. Nos casos de crise asmática grave ou nas 
crises leves a moderadas sem resposta ao tratamento, a 
internação em hospitais estruturados se faz necessária.
Por fim,é importante citar o uso do sulfato de 
magnésio que tem um papel ainda não totalmente 
esclarecido na broncodilatação e que em alguns 
protocolos é citado com uma medicação útil para 
tratamento de crises asmáticas graves refratárias. Sua 
administração é feita mais comumente por via EV.
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Pneumonia Adquirida na 
Comunidade em Crianças
Inicialmente, é importante saber que a pneumonia é 
uma das principais causas de mortalidade em crianças, 
principalmente nos países em desenvolvimento.
A pneumonia é definida como uma infecção do 
trato respiratório inferior, comumente associada a 
sintomas respiratórios e febre, podendo ter alguma 
evidência, clínica ou radiológica, de envolvimento do 
parênquima pulmonar. O termo “pneumonia adquirida 
na comunidade” refere-se à pneumonia que ocorre em 
crianças não hospitalizadas no último mês, e por tanto, 
colonizadas por germes provenientes do ambiente 
escolar, domiciliar ou comunitário.
Epidemiologia
Estima-se que ocorra em todo mundo mais de 150 
milhões de casos de pneumonia em crianças menores 
de 5 anos, sendo que no Brasil a pneumonia é uma das 5 
principais causas de morte nessa faixa etária. As vacinas 
como a anti haemophilus influenza tipo B conjugada e 
a pneumocócica valente afetaram a epidemiologia da 
pneumonia, diminuindo a morbimortalidade por esses 
agentes etiológicos.
Fatores de Risco
Inúmeros fatores estão associados a um maior risco de a 
criança adquirir pneumonia, como, por exemplo, fatores 
socioeconômicos relacionados a baixa escolaridade 
materna e o acesso limitado a saúde; fatores ambientais 
- dentre eles a exposição a cigarros e outros poluentes-; 
além de comorbidades pré existentes - como cardiopatia 
congênita, broncodisplasias, anemia falciforme e asma.
Etiologia
Os principais agentes vão variar de acordo com a faixa 
etária estudada. De acordo com a Sociedade Brasileira 
de Pediatria, a prevalência de agentes varia da seguinte 
forma:
 Três primeiros dias de vida: estreptococo do grupo B 
e bactérias gram negativas;
● Entre os três primeiros dias de vida até o 28°dia de 
vida: estafilococo e pneumococo;
● Primeiro mês de vida: vírus e Chlamydia trachomatis.
● Lactentes, a partir do terceiro mês de vida, até o pré-
escolares: os vírus são responsáveis por até 90% dos 
casos em menores de um ano de idade. Dentre os vírus, 
o mais frequente é o Vírus Sincicial Respiratório, seguido 
do Influenza, o Parainfluenza, o Metapneumovirus, o 
Coronavirus e o Rinovírus. O Streptococcus pneumoniae, 
é o principal agente responsável pela pneumonia em 
crianças, especialmente nessa faixa etária. 
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Outras bactérias comuns nessa idade são o Haemophilus 
influenzae e a Moraxella catarrhalis. O Staphilococcus 
aureus, mais comum em lactentes, está associado a 
quadros pneumônicos de maior gravidade, gerando 
complicações como empiemas e pneumatoceles.
● Pneumonia afebril do lactente: o agente etiológico 
clássico é bactéria denominada Clamídia tracomatis. 
Esse quadro ocorre geralmente em crianças de 1 a 3 
meses, sendo caracterizado por febre baixa ou ausente 
e tosse, podendo também ter conjuntivite associada.
 Crianças maiores de cinco anos: pneumococo continua 
sendo o agente etiológico bacteriano mais frequente 
nas pneumonias. No entanto, bactérias conhecidas 
como atípicas, em especial o Mycoplasma pneumoniae 
e a Chlamydia pneumoniae tem prevalência crescente e 
são de extrema relevância nessa população.
Normalmente os vírus e bactérias mais comumente 
relacionados a pneumonia ocorre após uma infecção 
inicial das vias aéreas superiores, com subsequente 
invasão das vias aéreas inferiores, desencadeando uma 
reação inflamatória no parênquima pulmonar.
É importante ressaltar que existem casos específicos 
no quais certos agentes são mais prevalentes do que o 
habitual. Por exemplo, quando você está suspeitando 
de uma pneumonia aspirativa é importante considerar a 
presença de bactérias anaeróbicas, que são encontradas 
na região oral e que podem ter ido para o pulmão 
através da aspiração.
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Sinais e Sintomas
Os sintomas da pneumonia podem variar de acordo com 
a faixa etária. No entanto, de uma forma geral, febre, 
tosse, taquidispneia e alterações da ausculta pulmonar 
são observados em praticamente todas as idades.
É importante estar atento, pois neonatos e lactentes 
costumam apresentar quadros menos específicos, com 
sinais de toxemia, recusa alimentar, agitação, gemidos 
e até distensão abdominal.
Nas crianças mais velhas os sintomas costumam ser mais 
específicos e mais próximos dos observados no adulto, 
incluindo algumas vezes a dor torácica ventilatório-
dependente. Outra queixa comum em crianças com 
pneumonia é a dor abdominal, que é uma dor referida 
secundária ao acometimento dos lobos inferiores dos 
pulmões. A apresentação clínica tambémpode sofrer 
alterações de acordo com o agente etiológico da 
pneumonia.
Lembre-se que as infecções bacterianas, por exemplo, 
podem suceder quadros de infecção de via aéreas 
superiores, se instalando de forma mais abrupta, com 
febre alta, toxemia e alteração localizada da ausculta, 
caracterizada muitas vezes por diminuição do murmúrio 
vesicular fisiológico, presença de crepitações e 
broncofonia.
As pneumonias causadas por bactérias atípicas, 
tais quais o Mycoplasma e a Clamídia, costumam se 
manifestar inicialmente com sintomas gerais como 
febre, mialgia, mal estar, dor de garganta e tosse. Essa 
tosse costuma ser prolongada, não produtiva, tornando-
se gradualmente mais intensa, apesar da melhora dos 
outros sintomas. Além disso a pneumonia causada por 
bactérias denominadas atípicas, podem estar associadas 
a manifestações extrapulmonares como anemia 
hemolítica, poliartrite, pancreatite, otalgia, miringite 
bolhosa, miocardite, pericardite e complicações do 
sistema nervoso.
Já as pneumonias virais costumam ter um início mais 
insidioso, com pródromos gripais como rinorréia e com a 
presença de sibilos na ausculta respiratória, geralmente 
bilaterais e difusos.
Diagnóstico
O diagnóstico começará a ser feito a partir de uma 
boa anamnese e de um bom exame físico. Se a história 
envolver febre, sintomas respiratórios, especialmente 
tosse, e cansaço, deve-se atentar para a possibilidade 
de pneumonia.
Em relação ao exame físico, a taquipnéia é um 
dos achados mais sensíveis para o diagnóstico de 
pneumonia. Segundo a Sociedade Brasileira de 
Pediatria, é considerado taquipnéia:
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Talvez a mais difundida dessas ferramentas seja a 
realização da radiografia de tórax. E por mais que ela 
seja quase sempre solicitada diante de uma criança 
com suspeita de pneumonia, é importante deixar claro 
que, ao contrário do que muitos pensam, ela não é 
necessária para se fazer o diagnóstico da doença.
Exames Complementares
Em cr ianças com anamnese e exame f í s ico 
característicos de pneumonia, sem sinais de gravidade, 
sem necessidade de tratamento hospitalar, por 
exemplo, a radiografia de tórax não deve ser realizada 
de rotina por não afetar o desfecho clínico do caso. No 
entanto, a radiografia de tórax se faz necessários em 
algumas situações, como:
 Pacientes hospitalizados;
● Pacientes com pneumonia associada com algum 
sinal de gravidade;
● Paciente no qual há uma dúvida diagnóstica
● Pacientes nos quais você deseja excluir outras causas 
de desconforto respiratório como aspiração de corpo 
estranho ou cardiopatias subjacentes;
 Em pacientes com falha terapêutica após 48 a 72 
horas de tratamento com antibiótico adequado, 
buscando assim possíveis complicações que 
justifiquem a ausência de melhora do quadro;
● FR > ou igual a 60 incursões/minuto em crianças de 
zero a dois meses,
● FR > ou igual a 50 incursões/minuto em crianças de 
2 meses a 1 ano
● e FR >; ou igual a 40 incursões/minuto em crianças 
de 1 a 4 anos
A ausência da taquipnéia pode contribuir muitas vezes 
para a exclusão do diagnóstico de pneumonia.
Ainda durante a avaliação primária, é importante 
avaliar a presença de esforço respiratório no paciente e 
caracterizá-lo, além de aferir sua saturação de oxigênio 
periférico, e fazer uma avaliação pulmonar completa.
Na avaliação pulmonar, podem representar sinais 
de pneumonia: a macicez a percussão, o frêmito 
toracovocal aumentado e alterações na ausculta 
respiratória. Dentre as alterações na ausculta 
respiratórias podemos citar redução do murmúrio 
vesicular, crepitações localizadas e broncofonia.
Nos casos específicos de pneumonia por bactérias 
atípicas e nas pneumonias virais podem estar 
presentes sibilos difusos, apesar de a sibilância não 
ser tão comum nos quadro pneumônicos.
Além da anamnese e do exame físico, algumas outras 
ferramentas podem ser usadas para auxiliar no 
diagnóstico de pneumonia. 
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46
Sobre as incidências da radiografia de tórax, a incidência 
posteroanterior, também conhecida como PA, é preferida 
em crianças maiores de 4 anos para minimizar a sombra 
cardíaca. Em menores de 4 anos pode-se utilizar a 
incidência AP ou seja anteroposterior, até para facilitar 
o posicionamento da criança. A incidência lateral não 
é consenso na literatura e deve ser feita no paciente 
hospitalizado. E na suspeita de derrame pleural, pode-
se pedir uma radiografia em decúbito lateral com raios 
horizontais para auxiliar no diagnóstico.
A correlação entre a imagem radiográfica e o agente 
etiológico não é confiável, ou seja imagens radiológicas 
esperadas em pneumonias causadas por um 
determinado grupo de agentes podem estar presentes 
em pneumonias causadas por outros patógenos. A 
radiografia de controle, ou seja, após o tratamento, 
deve ser pedida em pneumonias recorrentes sempre 
no mesmo lobo ou em caso de sintomas persistentes. 
Se for necessário, maior propedêutica lançamos mão 
da tomografia computadorizada e da ultrassonografia.
Com relação aos exames laboratoriais, sua solicitação 
rotineira não é necessária em pacientes estáveis em 
que a clínica é compatível com pneumonia e que o 
tratamento será realizado em domicílio. Em pacientes 
com um quadro mais severo, que requerem uma 
hospitalização, uma propedêutica laboratorial passa a 
ter uma maior importância.
Nesses casos recomenda-se a real ização de 
hemocultura na busca da identificação do agente 
etiológico e da realização de um antibiograma, o 
que pode contribuir para uma escolha terapêutica 
mais direcionada àquele patógeno. No entanto, a 
hemocultura costuma positivar em uma minoria dos 
casos, devido a baixa ocorrência de bacteremia em
crianças com pneumonia.
As culturas de nasofaringe não são recomendadas, pois 
pode haver crescimento de bactérias que são comuns 
no trato respiratório superior sem necessariamente 
serem as responsáveis pela pneumonia em vigência;
Já os testes inespecíficos, como a contagem de 
leucócitos no hemograma ou ainda o VHS e o PCR, 
apresentam pouco valor no diagnóstico do agente 
etiológico, embora valores muito altos falem a favor 
de infecção bacteriana. A cultura de escarro é muito 
difícil de realizar em crianças menores de 5 anos; 
podendo ser indicadas em alguns casos em crianças 
maiores e hospitalizadas.
Em casos em que há derrame pleural significativo, 
deve-se coletar esse fluido para se realizar gram e 
cultura do líquido pleural, preferencialmente antes do 
início da antibioticoterapia, o que nem sempre ocorre. 
A avaliação da glicose, proteínas e LDH no líquido 
pleural não costumam modificar condutas embora 
possa ajudar a diferenciar derrames parapneumônicos 
causados por bactérias de outros derrames como os
neoplásicos.
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47
A real ização de PCR, a reação em cadeia 
polimerase, de sangue ou amostras de secreções 
respiratórias podem ser utilizadas para a realização 
de testes rápidos no diagnóstico de alguns agentes 
etiológicos como o vírus sincicial respiratório, o 
coronavírus e o influenza. Já testes sorológicos para 
determinados patógenos não costumam modificar
o manejo clínico e não são usados de rotina, 
embora possam ser de alguma valia em situações 
específicas para identificação de alguns patógenos 
como o Mycoplasma pneumoniae.
Manejo Inicial
O primeiro passo, após o diagnóstico clínico de 
pneumonia na criança, é avaliar se o tratamento 
deve ser feito no hospital ou se ela pode ser 
tratada em casa.
Crianças de 2 meses a 5 anos com pneumonia 
e sinais clínicos de gravidade, considerados 
pela Organização Mundial de saúde, a OMS, e 
pontuados pela Sociedade Brasileira de Pediatria, 
são classificadas como pneumonia grave. São eles:
 Tiragem subcostal;
 Dificuldade para ingerir líquidos ou vomitar tudo 
aquilo que ingere;
● Sinais de dificuldade respiratória mais grave, como 
movimentos involuntários da cabeça, gemência e 
batimentos de aletas nasais;
● Alteração do sensório;
● Convulsões;
● Cianosecentral;
● Oximetria periféricabebês e crianças com pulso, mas esforço respiratório 
ausente ou inadequado, é aconselhável fornecer 
uma ventilação por pressão positiva a cada 2 ou 3 
segundos, ou seja, 20 a 30 ventilações por minutos.
Ao ventilar o paciente deve-se observar elevação 
visível do tórax, e, sempre que possível, administrar 
o oxigênio suplementar. Além disso, a cada 2 minutos, 
deve-se verificar o pulso. Se o pulso for menor que 
60 bpm e estiver associado a comprometimento 
circulatório, mesmo após abertura de via aérea 
adequada e ventilação por pressão positiva, deve-se 
iniciar RCP.
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52
Via Aérea
A via aérea deve ser mantida aberta, podendo ser 
necessário utilizar coxim ou realizar a manobra de 
anteriorização da mandíbula. Na vigência de alguns 
sons de obstrução da via, pode ser realizada a 
desobstrução por meio da remoção de secreções 
com aspiração, ou colocação de cânula orofaríngea 
e nasofaríngea, de acordo com o nível de consciência 
do paciente. Além disso, deve-se avaliar a necessidade 
de se estabelecer via aérea avançada.
Respiração
Logo após assegurar a via aérea, deve-se avaliar a 
respiração. Como já visto no atendimento da criança 
gravemente enferma, a monitorização cardíaca, da 
pressão arterial e oximetria de pulso se faz necessária 
em algumas situações.
Se reconhecer hipoxemia, deve-se iniciar oxigênio 
suplementar, de acordo com a necessidade de 
cada um. Também se deve avaliar a necessidade de 
medicação como salbutamol ou epinefrina e se há a 
necessidade de ventilação com o uso de bolsa válvula 
máscara.
Circulação
Depois de assegurada a via aérea e a respiração, 
deve-se avaliar a circulação. O paciente deve estar 
monitorizado para a frequência e ritmo cardíaco. Além 
disso, ter monitorização pressórica e acesso vascular.
Tratamento Direcionado
Para cada um dos diagnósticos, obstrução de 
vias aéreas superiores, obstrução de vias aéreas 
inferiores, doença do tecido pulmonar e distúrbios 
do controle da respiração, há um tratamento 
específico. Os tratamentos direcionados para cada 
um dos diagnósticos serão abordados em detalhe 
posteriormente.
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53
Recursos para o Tratamento de 
Emergências Respiratórias
Coxim
Começando então sobre o posicionamento adequado 
e o uso do coxim para tal, a abertura das vias aéreas e 
também a desobstrução das vias por queda da língua 
ou por secreções.
Nas crianças com mais de 2 anos de idade podemos 
usar o coxim occipital pra melhor posicionamento das 
vias, na tentativa de manter uma posição neutra; já nos 
menores de dois anos o coxim fica sob os ombros e 
tronco.
Dispositivos para manejo de Via Aérea
Para manejo de via aérea pode-se utilizar dispositivos 
básicos como a cânula orofaríngea e a cânula 
nasofaríngea. O objetivo dessas cânulas é de evitar a 
obstrução da via aérea pela queda da língua na parede 
da faríngea posterior, mantendo assim uma via aérea 
pérvia.
A cânula orofaringe, mais conhecida pelo nome de 
cânula de guedel, só deve ser utilizada em crianças 
inconscientes e que não apresentam reflexo de vômito 
ou tosse. Essa cânula possui vários tamanhos e seu 
tamanho deve ser definido por meio da medida do 
ângulo da mandíbula até a comissura labial. Nas crianças, 
essa cânula não pode ser inserida como na técnica do 
adulto, na posição invertida, por conta do risco de dano 
ao palato. 
A cânula nasofaríngea podem ser utilizadas, com 
segurança, em crianças conscientes.
Dispositivos para aspiração de Via Aérea
Para aspiração da via aérea, podem ser utilizadas cânulas 
rígidas ou flexíveis, sendo as cânulas rígidas usadas 
principalmente para aspiração de vômito e sangue, e as 
sondas flexíveis para secreções mais fluidas e aspiração 
de tubos orotraqueais.
Dispositivos para oxigenoterapia
Para a oferta de oxigênio complementar, pode-se dividir 
os dispositivos em dois grupos: aqueles com baixo 
fluxo de oxigênio, que oferecem cerca de 22 a 60% de 
concentração de oxigênio, dependendo do tipo utilizado; 
e aqueles com alto fluxo de oxigênio, que oferecem uma 
FiO2 acima de 60% e devem ser usadas com um fluxo 
de pelo menos 10L/min.
Dentro do grupo de dispositivos de baixo fluxo de 
oxigênio, estão presentes a cânula nasal e a máscara 
facial simples. A cânula nasal pode ser utilizada em fluxo 
de 0,25 a 4 litros por minuto em pediatria, e a máscara 
facial simples pode variar de 6 a 10 litros por minuto.
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54
Dentro do grupo de dispositivos de alto fluxo, há como 
opções a máscara de reservatório não-reinalante, a 
cânula nasal de alto fluxo, bolsa-válvula-máscara e bolsa 
insuflável por fluxo ou balão anestésico.
A máscara de reservatório não-reinalante pode ofertar 
um fluxo de 6 a 15 litros por minuto, sendo que uma 
FiO2 de 95%, o fluxo mínimo é 10 L/min. Esse dispositivo 
apresenta duas válvulas, sendo uma que separa o 
reservatório de oxigênio do ar exalado pelo paciente, e
outras duas pequenas válvulas na superfície da máscara, 
que impedem que o ar expirado pelo paciente seja 
reinalado e que o ar ambiente entre em contato com 
o ar que será inspirado, e que apresenta uma maior 
concentração de oxigênio.
A cânula nasal de alto fluxo é mais comumente 
encontrada em centro de terapia intensiva.
A bolsa-válvula-máscara pode ser utilizada como forma 
de ventilação por pressão positiva.
A máscara facial desse dispositivo deve ter um tamanho 
adequado para cobrir a ponte nasal até a fenda do 
queixo da criança, e caso não esteja disponível, pode-
se utilizar uma máscara maior, porém invertida. A bolsa 
auto-inflável do dispositivo tem uma válvula de entrada 
e uma de saída de ar que não permite a reinalação do 
ar expirado. Mesmo com oxigênio conectado a 100%, 
só é possível ofertar de 30 a 80%, desde que com um 
fluxo de 10 a 15 L/min na bolsa pediátrica. Para uma 
concentração mais alta, deve-se utilizar um reservatório.
A bolsa insuflável por fluxo ou balão anestésico é 
utilizada normalmente no bloco cirúrgico, nas UTIs e nos 
atendimentos intra-hospitalares, só deve ser usada por 
profissionais que tenham experiência no seu manejo e 
deve sempre estar conectada a uma fonte de oxigênio.
É importante lembrar que antes do uso de qualquer 
dispositivo, este deverá ser testado. No caso da bolsa – 
válvula – máscara, devde-se verificar o som do oxigênio, 
se há a válvula pop e se está fechada (off), verificar 
a conexão de oxigênio e, por último, ocluir a saída e 
verificar se há vazamento.
Durante o uso da máscara e bolsa, deve-se fazer o 
posicionamento adequado da mão, utilizando a técnica 
do C e do E. Para isso, colocar o indicador e o polegar, 
fazendo um C no topo da máscara, com o intuito de 
vedar à máscara à face da criança; e o terceiro, quarto e 
quinto dedo ao longo da mandíbula de forma a elevá-la 
para a frente, como abertura da via aérea.
Em relação ao uso da oximetria de pulso, deve-se 
sempre avaliar se o dado informado realmente condiz 
com a clínica do paciente. Alguns parâmetros podem 
afetar a leitura da oximetria, como por exemplo, 
extremidades frias, desidratação e presença de tempo 
de enchimento capilar prolongado.
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MÓDULO V: Emergências cardiovasculares
Identificação do Choque na 
Emergência Pediátrica
A intervenção rápida na criança chocada pode prevenir 
a insuficiência cardiopulmonar e, consequentemente a 
PCR. No choque ocorre uma transferência inadequada 
de oxigênio aos tecidos levando a um metabolismo 
anaeróbio com disfunção progressiva dos órgãos.
Fisiopatologia do Choque
A saturação de oxigênio venoso central é utilizada como 
parâmetro do equilíbrio entre a demanda metabólica e 
a transferência de oxigênio e o ideal é que permaneça 
acima de 70%. Se houver aumento da demanda e / ou 
diminuição da transferência de oxigênio haverá uma 
queda na saturação de oxigênio venoso central.
Essa transferência de oxigênio aos tecidos depende 
do conteúdo arterial de oxigênio, do débito cardíaco 
e da distribuição adequada para os tecidos.O débito 
cardíaco é o produto entre o volume sistólico e a 
frequência cardíaca. O volume sistólico é a quantidade 
de sangue ejetado pelo coração e é determinado por 
3 fatores: pré-carga, que representa o retorno venoso 
de sangue ao coração, a contratilidade do miocárdico 
e a pós-carga, que é a resistência à ejeção do fluxo 
sanguíneo.
Mecanismos Compensatórios
Quando ocorre esse desequilíbrio entre oferta e demanda 
de oxigênio, alguns mecanismos compensatórios tentam 
reestabelecer a transferência adequada de oxigênio 
aos tecidos. No exame físico, pode-se identificar esses 
mecanismos através da taquicardia, da pele mosqueada, 
fria e pálida com preenchimento capilar retardado e 
pulsos periféricos finos secundários ao aumento da 
resistência vascular sistêmica. A oligúria, vômitos e íleo
intestinal são vistos quando há um aumento da resistência 
vascular renal e esplâncnica. Já os sinais de hipoperfusão 
cerebral variam desde ansiedade e inquietação até torpor 
e coma.
Em pacientes pediátricos, o débito cardíaco é mais 
dependente da frequência cardíaca do que do volume de 
ejeção, devido à sua menor massa muscular miocárdica. 
Assim, a criança compensa a diminuição do débito 
cardíaco pela taquicardia. Mas, como a frequência 
cardíaca basal já é elevada, há uma maior a probabilidade 
de que esta resposta seja inadequada.
Classificação do Choque
Quanto à evolução:
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56
● Choque compensado: apesar de ter hipoperfusão 
tecidual, a pressão arterial se mantém normal através 
dos mecanismoscompensatórios. O paciente apresenta
taquicardia, oligúria e retardo do preenchimento capilar. 
Se reconhecido e tratado nessa fase, as chances de 
sobrevida sem sequelas são bem maiores.
● Choque descompensado: há uma hipoperfusão 
tecidual associado a hipotensão. O paciente apresenta 
alteração da consciência e aparência anormal, pele 
marmoreada, extremidades frias, pulsos periféricos 
ausentes e centrais diminuídos. Aqui, as medidas 
terapêut icas devem ser agress ivas , porque a 
morbimortalidade é muito alta. É importante ressaltar 
que, em crianças, a hipotensão e a bradicardia são sinais 
tardios de choque em criança e o primeiro sinal é a 
taquicardia sem hipotensão.
● Choque irreversível: é definido pela disfunção 
orgânica e celular com falência de múltiplos órgãos.
Quanto a etiologia:
 Choque Hipovolêmico: observa-se diminuição da 
pré-carga e do DC, mas com contratilidade miocárdica 
normal e pós-carga aumentada. A criança apresenta
taquicardia com pulsos periféricos fracos e centrais 
normais, pele fria, pálida, mosqueada e pegajosa, 
extremidades frias e oligúria. Um sinal importante no 
exame físico é a PA normal, mas com pressão de pulso 
estreita, ou seja a diferença entre a PA sistólica e PA 
diastólica é pequena.
 Choque Cardiogênico: também apresenta uma 
pré-carga variável de acordo com a patologia e uma 
pós-carga aumentada. Além disso, a contratilidade 
é reduzida. O choque cardiogênico resulta de 
uma falência da contratilidade miocárdica com 
queda importante do débito cardíaco. Assim, os 
mecanismos compensatórios aumentam o consumo 
de oxigênio e agravam mais ainda o choque. A criança 
apresenta maior esforço respiratório decorrente do 
edema pulmonar, taquicardia, pulsos fracos, pele 
fria, mosqueada e pegajosa. Nesse tipo de choque, 
o esforço respiratório está aumentado, podendo 
apresentar ter retrações, gemidos, uso de musculatura 
acessória e cianose.
 Choque obstrutivo: caracteriza-se por uma obstrução 
mecânica à ejeção ventricular ou restrição aguda do 
enchimento ventricular. As causas mais comuns são o 
pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, 
cardiopatias com obstrução esquerda dependentes 
do canal arterial e embolia pulmonar maciça. No 
pneumotórax hipertensivo podemos ver desconforto 
respiratório importante com hiperresonância e 
hiperextensão do lado afetado. O pulso paradoxal 
também está presente, com diminuição de 10mmHg 
da PAS durante a inspiração, além da evolução rápida 
da taquicardia para bradicardia e hipotensão. No 
tamponamento cardíaco há diminuição do retorno 
sistêmico e pulmonar. Um sinal importante é o 
abafamento de bulhas cardíacas, além da pressão de 
pulso diminuída e pulso paradoxal.
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 Choque Distributivo: ocorre alteração do tônus 
vasomotor com redução da resistência vascular 
sistêmica. Os sinais de má perfusão periférica são os 
mais evidentes, além de hipotensão precoce secundária 
à vasodilatação sistêmica e perda de volume para 
terceiro espaço por extravasamento capilar. A pré-carga 
é variável de acordo com a patologia e a pós-carga está 
aumentada Dentre a classificação de distributivo estão: 
choque anafilático, neurogênico e séptico.
No choque anafilático, além da vasodilatação arterial 
e venosa, há também aumento da permeabilidade 
capilar e vasoconstricção pulmonar. Os sinais e sintomas 
incluem Angioedema, estridor e / ou sibilios pulmonares 
levando a uma com obstrução anatômica e funcional 
das vias aéreas, hipotensão, taquicardia, ansiedade e 
agitação, urticária, náuseas e vômitos.
No choque neurogênico há perda generalizada do 
tônus muscular levando a vasodilatação, hipotensão 
com alargamento da pressão de pulso e hipotermia. 
O que chama atenção é a bradicardia ou ausência de 
taquicardia compensatória, pois a inervação simpática 
do músculo cardíaco também está comprometida. Pra 
diferenciar do choque hipovolêmico é só lembrar que 
no hipovolêmico temos taquicardia compensatória 
como um dos primeiros sinais, além da pressão de pulso 
estreita. Além disso, a história ajuda no diagnostico, 
porque geralmente o choque neurogênico é causado por 
alguma lesão aguda da coluna cervical superior.
No choque séptico temos vasodilatação arterial e venosa, 
maior permeabilidade capilar, hipovolemia absoluta e 
relativa e também menor contratilidade miocárdica. 
Na fase inicial o alto debito cardíaco associado à baixa 
resistenia vascular sistêmica levam a um hiperdinamismo, 
conhecido como “choque quente”. Observamos 
extremidades quentes, pulsos amplos, vasodilatação, 
perfusão periférica rápida, taquicardia, taquipneia, 
aumento da pressão de pulso e acidose metabólica. À 
medida que progride com hipovolemia e descompensação 
hemodinâmica, ocorre a diminuição do débito cardíaco, o
chamado choque fr io. Nessa fase observamos 
extremidades frias, pulsos finos, vasoconstrição, perfusão 
periférica lenta, hipotensão, oligoanúria, diminuição da 
saturação venosa mista, aumento da resistência vascular 
periférica, piora da acidose metabólica e alterações 
importantes do estado mental como torpor e coma. O 
“choque frio” é extemamente grave. Quando não tratado 
prontamente, progride para falência de múltiplos órgãos 
e morte. Um achado clínico importante é a presença de 
petequias e purpuras no chopque septico.
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Sinais e Sintomas
 A. Via Aérea: nos três tipos de choque pode 
estar desde patente até não preservável.
 B. Respiração: Taquipneia em todos os tipos, 
mas desconforto respiratório está presente só nos 
choques cardiogênico ou obstrutivos.
 C. Circulação: Taquicardia e oligúria estão 
presente em todos os tipos. Nos choques 
hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo a pele 
está fria e pálida com pulsos fracos, tempo de 
preenchimento capilar retardado e pressão de 
pulso estreita. Apenas no choque distributivo 
podemos ver pele quente ou fria, pulso oscilante 
ou fraco e preenchimento capilar e pressão de 
pulso variáveis.
● D. Exame neurológico: Em todos os choques 
pode ter alteração do nível da consciência, assim 
como a temperatura pode ser variável.
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Choque em Pediatria
Diagnóstico
O diagnóstico do choque é basicamente clínico. É muito 
importante a avaliação adequada para reconhecimento 
precoce dos sinais de má perfusão e dos mecanismos
compensatórios.
Sinais e Sintomas
As manifestações clínicas dependem de alguns fatores 
como os mecanismoscompensatórios, destacando-se 
a taquicardia. Este é o sinal mais precoce e alerta para
reconhecimento do choque. 
Alterações relacionadas à diminuição do débito cardíaco 
apresentam-se com pulsos débeis e de baixa amplitude e 
com oligúria, caracterizada pela diuresea tíbia distal (acima do maléolo medial), fêmur 
distal, espinha ilíaca anterossuperior e, em crianças mais 
velhas e adolescentes, o úmero também é uma opção.
 Tíbia proximal: posicionar a perna com ligeira rotação 
externa, palpar a tuberosidade da tíbia e realizar punção 
em 1 a 3 cm abaixo dessa proeminência óssea.
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Técnica
A agulha do trocarte manual deve ser inserida 
perpendicular com movimento de torção com a mão e 
no momento em que a agulha implanta no canal medular 
ouve-se um “clique” e há diminuição da resistência.
Para todos os dispositivos de acesso IO, a aspiração 
de medula confirma o posicionamento,Quando não for 
possível realizar a aspiração, a cânula deve ser lavada 
com 10 ml de fluido. Depois disso, remove-se o trocarte 
ou o dispositivo e segura-se a agulha à pele, fixando a 
travade segurança em torno da agulha. A ferida deve ser 
coberta com um curativo estéril.
Complicações
Por conta do procedimento, existe um pequeno risco 
de embolia de medula óssea na inserção. As agulhas 
IO devem ser substituídas, o mais rápido possível, por 
acesso vascular de longo prazo, porque se usadas por 
mais de 24h podem gerar complicações. Não se deve 
realizar a punção em pele infectada, lesada ou queimada, 
por conta do risco de osteomielite, e não se deve inserir 
em placa de crescimento, pelo risco de lesão da epífise 
óssea. Por fim, o posicionamento inadequado pode 
ocasionar extravasamento.
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Analgesia e Sedação Pediátrica
O objetivo da sedação e analgesia é reduzir a ansiedade, 
promover a hipnose e, se possível, a amnésia. Hipnose 
e sedação podem ser entendidas como diminuição do 
estado de alerta, sendo a hipnose um estado semelhante 
ao sono. Já a analgesia visa reduzir a resposta do 
paciente a estímulos dolorosos.
A capacidade da criança em cooperar depende da 
idade cronológica e desenvolvimento cognitivo. Os 
pacientes ideais para sedação fora do centro cirúrgico 
são os que não apresentam comorbidades ou doenças 
de base controlada, ou seja ASA I e ASA II, segundo a 
classificação da sociedade americana de anestesiologia.
Tempo de Jejum
Antes de realizar sedação eletiva em qualquer paciente, 
deve-se atentar ao tempo de jejum necessário, para 
diminuir a probabilidade de estômago cheio e proteger 
a via aérea do paciente.
São duas horas de jejum para líquidos claros, quatro 
horas para leite materno, seis horas para leite artificial e 
oito horas para sólidos.
Indicações
As indicações para realização de sedação e analgesia 
são as situações nas quais o paciente precisa de 
tranquilidade e pouca reatividade, ou nas quais são 
esperados estímulos dolorosos. 
Procedimentos de imagem relativamente prolongados, 
como ressonância magnética e medicina nuclear, e 
invasivos, como acessos venosos profundos, endoscopia 
ou colonoscopia, quando em pacientes muito jovens ou 
com algum grau de atraso do desenvolvimento, quase 
sempre requerem sedação.
A sedação para manipulação de vias áreas requer cautela, 
uma vez que o objetivo pode ser justamente preservar 
a reatividade através dos reflexos, não permitindo uma 
sedação profunda.
Estratificação da Sedação
É possível estratificar a sedação em quatro graus:
 Grau leve: o paciente apresenta estado de consciência 
e reflexo de vias áreas, estando apenas relaxado.
● Grau moderado: o paciente encontra-se cooperativo, 
responsivo a estímulos verbais e táteis, com algum grau 
de comprometimento do padrão respiratório.
Descomplicando o PALSE-book
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● Estado Profundo:a resposta vem ao estímulo 
repetitivo ou a dor, sendo possivelmente necessária a 
intervenção da via aérea pois a ventilação espontânea 
pode não ser adequada. Há também perda dos reflexos 
de proteção
● Anestesia Geral: todos os reflexos estão abolidos e 
a ventilação mecânica quase sempre é necessária.
Escalas de Avaliação
Para aval iar se a sedação e analgesia estão 
satisfatórias, existem duas escalas que podem ser 
aplicadas. A primeira é a NIPS, Escala de Dor Neonatal, 
recomendada para recém nascidos internados em 
unidades de terapia intensiva e a segunda é a escala 
Hannallah, para todas as faixas etárias.
A escala de NIPS utiliza seis parâmetros baseados 
na observação do paciente. O ajuste da analgesia e 
sedação será sempre necessário quando a pontuação 
for superior a 3 pontos. Alteração da expressão facial, 
choro, respiração, reatividade dos membros e estado 
de alerta somam, cada um, 1 ponto. Quando houver 
choro vigoroso, soma-se 2 pontos.
A escala de Hannallah engloba parâmetros clínicos 
e o ajuste deve ser feito quando a pontuação for 
superior a 6 pontos. Somam-se um ponto quando 
houver oscilação positiva da pressão arterial sistólica 
e 2 pontos quando oscilar 20% acima do basal.
 O choro acrescenta um ponto, e se for inconsolável, 2 
pontos. Agitação leve, um ponto, e histérica, 2 pontos. 
A pontuação de extremos vale para a verbalização e 
postura, sendo 1 ponto para dor leve e sem localização 
e 2 pontos para dor moderada e localizada.
Uma outra escala utilizada é a de Ramsay, que avalia 
a resposta do paciente ao estímulo tátil moderado 
(tapa nos ombros), e vai até 5 pontos, sendo o ideal 
entre 3 e 2 pontos. Ao contrário das tabelas anteriores, 
esses valores não são somados. No estado comatoso, 
semelhante ao da anestesia geral, o paciente não 
responde a estímulos. Adormecido, equivalente a 
sedação moderada, 2 pontos. No estado calmo, 3 
pontos, equivalente a sedação leve. A partir de 4 
pontos temos um paciente agitado ou extremamente 
agitado, colocando acessos venosos e ele próprio em 
risco.
Vias de Administração e Medicamentos
Para então realizar um procedimento de sedação e 
analgesia que mantenha as escalas anteriores em 
níveis satisfatórios, devemos optar por drogas de 
curta duração e alto índice terapêutico, sempre 
com preferência para a via endovenosa. Quando o 
paciente não for cooperativo, pode-se optar por via 
intramuscular.
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66
A anestesia local é recomendada para analgesia 
em pequenas biópsias. A prilocaína e lidocaína, 
disponíveis na forma tópica, pode ser utilizada para 
anestesia da pele intacta, porém pode levar até uma 
hora e meia para atingir a analgesia adequada. Já a 
lidocaína pode ser utilizada via intradérmica ou em 
gel para diminuir a reatividade das mucosas.Para 
analgesia sistêmica, os opióides são recomendados, 
são eles:
 Morfina: é um fármaco seguro e recomendado 
para dor moderada, com potente efeito de analgesia 
e relativo efeito hipnótico. A dose recomendada é 
0,15mg/kg, sendo dose máxima de 15 mg. As ampolas 
disponíveis nos hospitais geralmente são de 0,2 mg, 
para raquianestesia – 1 mg, para peridural – e 10 mg 
para injeção endovenosa. Uma dica é diluir a ampola 
de 10 mg em 10 ml. Cada 1ml corresponderá a 1 mg 
de morfina.
● Fentanil: chega a ser 100x mais potente do 
que a morfina, e é comumente associado a 
benzodiazepínicos para sedação. A dose é de 1 
a 3 microgramas por quilo por hora, levando 1 a 3 
minutos para fazer efeito. As ampolas de fentanil 
utilizadas geralmente apresentam concentração 
de 50 microgramas por ml. Doses elevadas podem 
induzir anestesia geral e rigidez muscular.
● Sulfentanil: apresenta potência maior que a do 
fentanil, sendo a dose recomendada de 0,7 a 1mg/
kg. Pode também apresentar rigidez torácica.
● Meperidina: apresenta 10% da potência da morfina, 
podendo ser administrada via oral ou venosa, nas doses 
de 1 a 2 mg/kg a cada três horas. Os efeitos colaterais são 
indesejáveis, com euforia, agitação, tremores, mioclonias 
e taquicardia supraventricular. Não deve ser utilizada em 
recém nascidos.
● Metadona: é um agonista sintético potente semelhante 
a morfina, podendo ser utilizada com segurança em 
doses de 0,1 a 0,2 mg/kg/dose.
● Codeína e Tramadol: são recomendados para analgesia 
via oral em caso de dor leve a moderada.
Além do mane jo da dor, para obter h ipnose 
adequada pode-se fazer uso dos benzodiazepínicos,fármacos lipossolúveis que atravessam a barreira 
hematoencefálica. Possuem a vantagem de instalação 
rápida, principalmente quando combinados com 
opióides, como o fentanil. A metabolização é hepática, 
e o mecanismo de ação é a ativação dos receptores 
GABA, responsáveis pela polarização neuronal. São eles:
 Diazepam: pode ser utilizado tanto por via endonvenosa 
quanto intramuscular. A dose recomendada é 0,1 a 0,2 
mg/kg. Pode levar a depressão respiratória, hipotensão,
bradicardia ou excitação paradoxal. Como desvantagem, 
apresenta meia vida prolongada.
 Midazolam: pode ser administrado tanto por via 
endovenosa e intramuscular quanto por via oral. As 
doses são até 0,5 mg/kg EV, 0,15 mg/kg IM e 0,75 mg/
kg VO. Tem a vantagem de causar amnésia e apresenta 
meia vida mais curta do que o diazepam.
Descomplicando o PALSE-book
67
Outras opções de hipnóticos, incluem:
 Propofol: anestésico intravenoso mais comum 
para hipnose ou indução de anestesia geral. A 
dose recomendada é 1 – 3 mg/kg em bolus via EV. 
Não é indicado para menores de três anos. Pode 
causar dor no local da injeção, sendo recomendado 
administração prévia de lidocaína endovenosa. O 
mecanismo de ação é através da potencialização do
receptor GABAa. O tempo de duração é curto, cerca 
de 5 a 10 minutos.
● Tiopental: potente barbitúrico, indicado em 
casos de hipertensão intracraniana, estado de mal 
convulsivo, traumatismo craniano. Dose de 3 – 5 mg 
kg
● Cetamina: potente analgésico e hipnótico 
dissociativo (estado no qual o paciente mantém os 
olhos abertos com nistagmo). Deve ser utilizado 
juntamente com benzodiazepínicos devido ao risco de 
alucinações. O mecanismo de ação é o antagonismo 
não competitivo do receptor um antagonista não 
competitivo do receptor glutamatérgico do tipo 
NMDA. Preserva os reflexos, recomendada para 
pacientes com reatividade de via aérea, como os 
asmáticos, devido ao relaxamento broncoalveolar. 
Porém, pode levar a sialorréia, hipertensão, 
taquicardia e aumento do fluxo sanguíneo cerebral.
Descomplicando o PALSE-book
68
MÓDULO VI: Arritmias em Pediatria
Arritmias Sustentáveis:
 Quando Considerar?
Para afirmar que a arritmia é sustentável, é necessário 
pelo menos um dos critérios abaixo:
 Persistência do ritmo no monitor por mais do que 
30 segundos, mesmo que o paciente esteja estável 
hemodinamicamente.
● Instabilidade hemodinâmica independente do tempo 
de persistência do ritmo.
É importante ressaltar que um mesmo ritmo pode ser 
considerado sustentável pelo fator tempo e pelo fator 
hemodinâmico, ou seja, apresentar esses dois fatores 
que caracteriza um ritmo como sustentável em uma 
mesma situação. Pode-se citar como exemplo uma 
taquicardia ventricular monomórfica com instabilidade 
hemodinâmica e que o ritmo persiste por mais de 30 
segundos na tela do monitor. Nesse caso, o paciente 
apresentará um ritmo sustentável tanto pelo fator da 
instabilidade hemodinâmica, quanto pelo fator tempo.
Descomplicando o PALSE-book
69
MÓDULO VII: Cuidados Pós-Ressuscitação 
em Pediatria
Situações Especiais de PCR em pediatria
A parada cardiorrespiratória em crianças é comumente 
associada ao trauma, ao afogamento, a anafilaxia, a 
cardiopatia congênita e a hipertensão pulmonar.
Trauma
As causas mais comuns de PCR por trauma em pediatria 
são: hipóxia, obstrução das vias aéreas ou lesão 
traqueobrônquica; lesão de órgãos vitais, lesão cerebral 
ou cervical superior; diminuição do débito cardíaco ou 
atividade elétrica sem pulso secundária ao pneumotórax 
hipertensivo, tamponamento cardíaco ou hemorragia 
maciça. A PCR pós-trauma é mais significativa na PCR
extra hospitalar e a ressuscitação volumétrica 
inadequada é responsável pela maioria das mortes pós-
trauma. 
Nesse contexto, os fatores que podem melhorar a 
sobrevivência são o tratamento correto das lesões 
penetrantes e o transporte rápido para um centro de 
trauma. As técnicas do SBV e SAV no trauma são 
semelhantes à PCR não traumática, com foco na 
circulação, vias aéreas e respiração. Diante de uma PCR 
pós-trauma, além da RCP de alta qualidade e do uso do 
DEA, é muito importante controlar a hemorragia com 
pressão direta ou torniquete.
Para a abertura das vias aéreas, deve-se realizar 
elevação do queixo e anteriorização da mandíbula, 
estabilizando a cabeça e o pescoço, principalmente 
se houver suspeita de lesão cervical. A ventilação 
com bolsa - válvula - máscara e 100% de oxigênio é 
melhor realizada quando se tem dois socorristas, para 
estabilização adequada da cabeça e do pescoço. A 
intubação deve ser realizada com posição neutra. 
Em caso de suspeita de pneumotórax hipertensivo, é 
importante realizar punção torácica.
Em re lação a c i rcu lação, d iante de choque 
hipovolêmico, é fundamental realizar ressuscitação 
volumétrica rápida intravenosa ou intraóssea. Diante de 
tamponamento cardíaco, deve-se estar preparado para 
realização de pericardiocentese. Além disso, quando a 
criança evolui com bradicardia e hipotensão refratária, 
deve-se pensar em choque neurogênico, e, nesse caso, 
o tratamento correto é com vasopressor.
Descomplicando o PALSE-book
70
Afogamento
No afogamento, a RCP mantém a sequência da SBV em 
pediatria, mas é importante lembrar da possível lesão 
cervical, da hipotermia e da abertura das vias aéreas 
ainda na água, se for possível. As ventilações devem ser 
iniciadas imediatamente e as compressões assim que a
criança estiver sobre uma superfície rígida. Além disso, 
o socorrista tem que estar preparado para realizar 
aspiração da via aérea porque é muito comum aspirar 
vômito. Por último, a descompressão gástrica é muito 
importante depois de estabelecer uma via aérea 
avançada.
Se a temperatura corporal central forAssim que ocorre o retorno da circulação 
espontânea após uma PCR, choque grave ou 
insuficiência respiratória, é muito importante adotar 
medidas para avaliação e suporte desse paciente 
para evitar a progressão da morbimortalidade.
Para o tratamento pós-PCR é importante identificar 
e tratar as disfunções sistêmicas. Na primeira fase 
continuamos oferecendo suporte avançado de vida 
e situações potencialmente fatais. Aqui a gente se 
concentra no ABC da reanimação garantindo via
aérea, respiração e circulação. 
Cuidados Pós-PCR em Pediatria
Na segunda fase oferecemos um tratamento mais amplo 
direcionado a vários órgãos, inclusive com controle da 
temperatura. 
As metas do tratamento são: otimizar oxigenação, 
ventilação e função cardiopulmonar, prevenir lesão de 
órgãos secundários, identificar e tratar doença aguda, 
adotar medidas que melhorem a condição neurológica 
e minimizar o risco de piora durante o transporte. Então
temos que avaliar e tratar alterações relacionadas aos 
sistemas respiratório, cardiovascular e neurológico.
Para o sistema respiratório temos a meta de manter 
oxigenação adequada com saturação de oxigênio entre 
94 e 100%, evitando a hipo e hiperóxia. Além disso, temos 
que tentar manter a ventilação e PaCO2 adequadas de 
acordo com a história clínica da criança.
Para monitorização usamos a saturimetria de pulso, 
frequência e ritmo cardíacos e a canografia se 
estiver entubado. No exame físico, temos que ver a 
expansibilidade torácica e o padrão respiratório. Outros 
exames importantes são a gasometria arterial e raio-x 
de tórax. 
Como conduzir então o tratamento do sistema 
respiratório? Para a oxigenação adequada temos que 
fornecer Fio2 adequada, intubar se necessário e reajustar 
parâmetros da VM ou da pressão expiratória positiva 
final. A SO2 tem que ficar entre 94 e 100% e PaCo2 
Descomplicando o PALSE-book
72
entre 35 e 45 mmHg. A dor pode ser controlada com 
analgésicos como fentanil ou morfina e a sedação com 
lorazepam e Diazepam ajudam a diminuir a ansiedade.
Os bloqueadores neuromusculares são usados em 
casos com necessidade de VM alta, assincronia entre 
ventilador e paciente ou via aérea difícil.
Já o tratamento do sistema cardiovascular tem os 
objetivos de restaurar e manter a pré- carga, tratar 
disfunção miocárdica, controlar arritmias, diminuir a 
demanda metabólica, manter PA e perfusão normais, 
e níveis adequados de SO2 e PO2.
Precisamos então monitorar a oximetria de pulso, 
frequência e ritmo cardíacos, PA e pressão de pulso, 
débito urinário e temperatura. Se estiver em cuidados 
intensivos também temos que saber a pressão venosa 
em cateter central, saturação o2 venosa central, 
oxigenação por espectroscopia se disponível e função 
cardíaca através do ecocardiograma.
Os exames necessários são gasometria arterial, 
hemoglobina. Glicemia, eletrólitos, creatinina, cálcio e 
lactato. Além, claro, do raio-x de tórax e ECG com 12 
derivações.
Dentre os parâmetros para otimizar a perfusão a gente 
tem: pré-carga, contratilidade, pós- carga e FC. Para 
melhorar a pré-carga damos fluidos, para contratilidade 
iniciamos inotrópicos ou vasodilatadores, além de 
corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-basicos, 
para pós-carga administramos vasopressores ou 
vasodilatadores. Já para controlar a FC
podemos administrar antiarrítmicos ou cronotrópicos 
como epinefrina, além de corrigir hipóxia e fazer 
estimulação.
O que fazer então nessa etapa? Primeiro estabelecemos 
um acesso vascular seguro (IV ou IO) para bolus com 
cristaloides entre 10 e 20 ml/kg ou 5 a 10ml/kg se houver 
sinais de ICC. Se for necessário podemos dar colóide 
ou concentrado de hemácias. A hipotensão e disfunção 
cardíaca devem ser tratadas agressivamente como 
inotrópicos e aminas para evitar lesão multissistêmica 
secundária. Aqui também é importante identificar e tratar 
as possíveis causas de choque e PCR lembrando a regra 
dos Hs e Ts. Como hipovolemia, hipóxia, hipoglicemia, 
hipo ou hipercalemia, hipotermia, hidrogênio ou acidose, 
tensão tórax, tamponamento, toxinas, trombose e 
trauma. Se, mesmo com as medidas iniciais, o paciente
mantiver choque hipotensivo temos que iniciar aminas 
contínuas como epinefrina de 0,1 a 1,0 mcg/kg/min, 
dopamina 10 a 20 mcg/kg/min e/ou norepinefrina de 
0,1 a 2 mcg/kg/min.
Descomplicando o PALSE-book
73
Se o quadro permanece com choque normotensivo as 
aminas de escolha são dobutamina e/ou dopamina nas 
doses de 2 a 20 mg/kg/min, epinefrina em dose baixa 
entre 0,1 e 0,3 mcg/kg/min e ou inodilatadores como 
milrinona entre 0,25 e 0,75 mcg /kg/min ou amrinona.
Já o soro de manutenção deve ter glicose e KCL. O KCL 
só não deve ser administrado se houver hipercalemia, 
insuficiência renal, lesão muscular e acidose intensa. 
A regra 4-2-1 é muito usada para abordagem rápida 
de fluidoterapia e manutenção. Crianças até 10 kg 
infundimos 4 ml/kg/h, entre 10 e 20 kg 40 ml/kg/h + 
2ml/kg/hora por kg de peso entre 10 e 20kg e acima 
de 20 kg 60ml/kg + 1ml por kg por hora para cada kg 
acima de 20kg.
Falando agora do sistema neurológico pessoal, a gente 
tem como meta manter a perfusão cerebral adequada, 
manter normoglicemia, tratar agressivamente a febre 
e considerar hipotermia em alguns casos, tratar a 
hipertensão intracraniana e crises convulsivas.
Temos que monitorar a temperatura, FC e PA além de 
fazer sempre avaliações neurológicas identificando 
convulsões, sinais de herniação e achados anormais. Os 
exames são glicemia capilar, eletrólitos e cálcio. Também 
podemos fazer exames toxicológicos, liquor, TC e EEG 
se for necessário.
Então devemos monitorar e tratar agitação, convulsões 
e hipoglicemia. O controle da temperatura é muito 
importante. A demanda metabólica aumenta em 10 a 13% 
para cada grau celsius acima do normal. Não podemos 
reaquecer rápido o paciente que esteja com temperatura 
entre 32° e 37° C pós-PCR, exceto se a hipotermia estiver 
contribuindo com o quadro.
Na hipotermia terapêutica, mantemos temperatura entre 
32° e 34° C. Está indicada em bebês e crianças pós-PCR 
extra hospitalar por 2 a 5 dias. Na PCR hospitalar não 
existem evidências que justifiquem seu uso ainda.
Para PIC elevada, mantemos cabeceira elevada a 30°, 
ventilação adequada para normocapnia, período curto de 
hiperventilação se houver sinais de herniação iminente e
manitol ou solução salina hipertônica na síndrome de 
herniação aguda. A intervenção neurocirúrgica deve ser 
realizada se houver indicação.
Descomplicando o PALSE-book
75
Em membro com sinais de infecção.
Em membro com sinais de síndrome compartimental.
Em membro com tempo de enchimento capilar 
prolongado.
Em membro com distorção anatômica grave. Choque hipovolêmico.
Choque cardiogênico.
Doença do tecido pulmonar.
Obstrução de vias aéreas.
Frequência cardíaca de 85 bpm.
Frequência respiratória de 35 irpm.
Pressão arterial de 70/40 mmHg.
Nenhuma das anteriores.
Permitir o retorno total do tórax após cada 
compressão.
Sempre realizar compressões com apenas uma mão.
Verificar os pulsos durante a RCP.
Manter frequência de compressões em torno de 90 
compressões por minuto.
a.
a.
a.
a.
b.
b.
b.
b.
c.
c.
c.
c.
d.
d.
d.
d.
01. O acesso intraósseo pode ser uma boa opção para 
a emergência. Em qual cenário poderíamos utilizá-lo?
03. Você está atendendo um paciente pediátrico que 
deu entrada no serviço com desconforto respiratório 
agudo. O familiar responsável descreve que o paciente 
estava jantando em restaurante quando começou a 
sentir-se mal. Ele alega ainda histórico de alergias 
alimentares. Qual é a hipótese mais provável?
04. Você está atendendo uma criança de 10 anos 
no Pronto Atendimento. Ele queixa-se de tonturas 
e náusea. Nega outros sinais ou sintomas. Para esta 
faixa etária, qual seria um achado no exame físico dito 
normal?
02. Você está liderando o atendimento de uma PCR 
pediátrica. Qual ação representa um componente de 
uma RCP de alta qualidade?
Descomplicando o PALSE-book
76
Sibilos.
Estridor.
Crepitações.6
Ventilação
Em ambiente Extra-hospitalar pode ser feito através 
de uma máscara de bolso ocluindo boca e nariz, ou 
se não tiver um dispositivo de barreira, boca – boca + 
nariz, em menores de 1 ano, ou boca a boca, ocluindo 
as narinas para maiores de 1 ano. Cada ventilação de
resgate deve durar 1 segundo e devemos ver elevação 
do tórax.
Em ambiente Intra-Hospitalar, pode-se utilizar a bolsa 
- válvula - máscara com reservatório de oxigênio sem 
cobrir os olhos e nem sobrepor o queixo. É fundamental 
vedar bem a máscara à face usando a técnica E- C. 
O tamanho é escolhido pelo peso e tamanho, sendo 
pediátrico de 7 a 30 Kg e adulto após 30 Kg. A 
intubação orotraqueal deve ser estabelecida assim que 
possível.
Na parada respiratória, realiza-se Ventilação de Resgate, 
ou seja, uma ventilação a cada 2 a 3 segundos, sendo 
20 a 30 por minuto, até que a respiração espontânea 
seja retomada. Na PCR, realiza-se a mesma frequência, 
sendo 20 a 30 ventilações por minuto em assincronia 
com as compressões.
Desfibrilador Externo Automático (DEA)
O DEA deve ser utilizado assim que disponível. O 
atenuador de carga diminui em dois terços a energia 
do choque. O uso de pás pediátricas é indicado até a 
idade de 8 anos.
Algumas pás são usadas na posição frontal e posterior 
e outras anterolateral (direita- esquerda). Em bebês, 
o ideal é usar desfibrilador manual. Caso não tenha 
redutor de carga ou as pás pediátricas, pode usar as 
pás de adultos tomando cuidado para que elas não se 
toquem.
Descomplicando o PALSE-book
7
Primeiro Passo: Avaliar a segurança da cena e verificar se 
existe perigo ao socorrista ou para outras vítimas. Depois 
disso, deve-se verificar a responsividade da vítima.
Em crianças dá-se “um tapinha” no tórax ou no ombro 
chamando a criança. A avaliação da respiração e do pulso 
deve ser realizada em no máximo 10 segundos. Na criança 
devemos palpar o pulso carotídeo ou femoral.
Segundo Passo: Acionar o SME e buscar o DEA; Se o 
socorrista presencia a PCR, ele deve ativar imediatamente 
o SME e buscar o DEA. Se o socorrista não presenciou, ele
deve iniciar a RCP por dois minutos, depois acionar o SME e 
buscar o DEA.
Terceiro Passo: RCP de Alta Qualidade com 1 Socorrista. 
Realizar a sequência C-A-B, ou seja, circulação – via aérea – 
respiração.
As compressões devem ser de 100 a 120 por min, com 
profundidade mínima de 1/3 do diâmetro anteroposterior 
do tórax, no mínimo 5cm em crianças e no máximo 6 cm em
adolescentes, sempre observando retorno total do tórax para 
que haja retorno do sangue ao coração entre as compressões. 
Em crianças menores, utiliza-se a técnica de uma mão e nas 
maiores a técnica de duas mãos, assim como é feito nos 
adultos.
Suporte Básico de Vida em Criança 
1 Socorrista
Tratamento Medicamentoso
O tratamento medicamentoso na PCR serve para aumentar 
o fluxo sanguíneo e perfusão coronariana e cerebral, 
estimular a contratilidade e frequência cardíaca, corrigir 
uma possível causa da PCR e suprimir ou tratar as arritmias. 
Os medicamentos mais usados são: epinefrina, amiodarona, 
lidocaína, magnésio, atropina, cálcio e bicarbonato.
A Epinefrina, ou adrenalina, é usada em todos os ritmos de 
parada. A dose é de 0,01mg/kg IV ou IO (ou seja 0,1ml/kg na 
concentração de 1: 10.000) e 0,1mg/kg ET (corresponde a
0,1ml/kg na concentração de 1: 1.000). Podendo ser repetida 
a cada 3 a 5minutos.
Em ritmos de FV ou TVSP utiliza-se a Amiodarona (bolus 
de 5mg/kg até 2x) que tem efeito de bloqueio alfa e beta 
adrenérgico e altera canais de sódio potássio e cálcio. A 
Lidocaína, dose de ataque é de 1mg/kg e de manutenção é 
de 20 a 50mcg/kg/min, suprime as arritmias ventriculares e 
seu uso foi associado ao retorno da circulação espontânea. O 
sulfato de magnésio é o de escolha para arritmias secundárias 
à hipomagnesemia e à Torsades des Pointes na dose de 25 
a 50mg/kg.
Outras drogas usadas são a Atropina para tratamento 
da bradicardia sintomática, o Gluconato de cálcio nas 
hipocalcemias, hipercalemias, hipermagnesemia e overdose 
de bloqueador dos canais de cálcio. Estabiliza o potencial 
de ação da membrana celular e o gradiente entre o potássio 
intracelular e o sódio extracelular e o Bicarbonato de sódio 
o nos pacientes com hipercalemia sintomática, overdose de 
tricíclicos.
Descomplicando o PALSE-book
8
Na PCR, realiza-se a ventilação a cada 2 a 3 segundos, 
sendo 20 a 30 ventilações por minuto, em assincronia 
com as compressões. Quando tiver 1 socorrista a relação 
compressão/ventilação vai ser sempre de 30:2. Se após dois 
minutos de RCP, o socorrista ainda estiver sozinho e sem 
celular e não puder acionar o SME, ele deve deixar a vítima,
acionar o SME e pegar o DEA.
Quarto Passo: Uso do DEA. O DEA deve ser usado assim que 
disponível. A posição das pás pode ser frontal e posterior e 
ou anterolateral (direita-esquerda). Se o ritmo for chocável, 
deve-se aplicar o choque e reiniciar RCP por dois minutos. Se 
o ritmo não for chocável, mantém-se a RCP com compressão 
– ventilação até que o SME chegue.
Primeiro Passo: Avaliar a segurança da cena. Mesmo com 
2 socorristas é necessário verificar se existe perigo ao 
socorrista ou para outras vítimas no local. Depois disso, deve-
se verificar a responsividade da vítima. Se a criança não 
responde, enquanto o primeiro socorrista permanece com a 
vítima, o segundo aciona o SME e busca o DEA. Aquele que
fica com a vítima avalia simultaneamente a respiração e os 
pulsos carotídeo ou femoral em crianças, em no máximo 10 
segundos.
Segundo Passo: Acionar o SME e buscar o DEA; O segundo 
socorrista deve acionar o SME e busca o DEA, enquanto o 
primeiro permanece com a vítima.
Terceiro Passo: RCP de Alta Qualidade com 2 Socorristas. A 
RCP em crianças com 2 socorristas também é realizada com 
a sequência C-A-B, circulação – via aérea –respiração.
As compressões são de 100 a 120 por min, com 
profundidade mínima de 1/3 do diâmetro anteroposterior 
do tórax, no mínimo 5cm em crianças e no máximo 
6 cm em adolescentes, com retorno total do tórax 
para que haja retorno do sangue ao coração entre as 
compressões. Em crianças menores usamos a técnicade 
uma mão e nas maiores a técnica de duas mãos.
Suporte Básico de Vida em Criança 
2 Socorristas
Na abertura de vias aéreas é fundamental manter o pescoço 
em posição neutra e deixar o canal auditivo externo nivelado 
com a parte superior do ombro para ventilação de resgate
eficaz. Deve-se inclinar a cabeça, elevar o queixo e anteriorizar 
a mandíbula. Para facilitar a manobra, pode-se colocar um 
coxim occipital em crianças maiores.
Depois de abrir as vias aéreas, realiza-se a ventilação através 
de uma máscara de bolso, ocluindo boca e nariz, ou se não 
tiver um dispositivo de barreira, boca a boca, fechando as
narinas.
Descomplicando o PALSE-book
9
Para abertura de vias aéreas, mantêm-se o pescoço em 
posição neutra, inclinando a cabeça, elevando o queixo 
e anteriorizando a mandíbula. Para facilitar a manobra, 
podemos colocar um coxim occipital em crianças maiores.
Depois de abrir as vias aéreas, realiza-se a ventilação 
através de uma máscara de bolso, ocluindo boca e nariz, 
ou se não tiver um dispositivo de barreira, boca a boca, 
fechando as narinas.
Na PCR, realiza-se a ventilação a cada 2 a 3 segundos, 
sendo 20 a 30 ventilações por minuto, em assincronia com 
as compressões. Quando são dois socorristas, um socorrista 
fica responsável pela ventilação e um responsável pelas 
compressões, sendo a relação compressão/ventilação é 
15:2.
Quarto Passo: Uso do DEA. O DEA deve ser usado 
assim que disponível. A posição das pás pode 
ser frontal e posterior e ou anterolateral (direita-
esquerda). Se o ritmo for chocável, deve-se aplicar o 
choque e reiniciar RCP por dois minutos. Se o ritmo 
não for chocável, mantém-se a RCP com compressão 
– ventilação até que o SME chegue.
Descomplicando o PALSE-book
10
De acordo com o protocolo americano de 2020, lactentes 
são aqueles entre 1 mês e 1 ano de idade.
Primeiro Passo: Avaliar aRetração subcostal. Cardiogênico.
Obstrutivo.
Hipovolêmico não hemorrágico.
Séptico.
Até 5 mL/kg.
5 a 10 mL/kg.
10 a 20 mL/kg.
20 a 30 mL/kg. 
Obstrução de via aérea superior.
Doença do tecido pulmona.r
Acometimento pleural.
Obstrução de via aérea inferior.
a.
a.
a.
a.
b.
b.
b.
b.
c.
c.
c.
c.
d.
d.
d.
d.
05. Em uma criança com desconforto respiratório, qual 
das opções abaixo melhor sinaliza uma possível doença 
do tecido pulmonar?
07. Você está atendendo uma criança de 11 anos de 
idade com diversas lesões cutâneas com aspecto 
purulento. O paciente apresenta temperatura de 38.9°C, 
frequência respiratória de 40 irpm, frequência cardíaca 
de 120 bpm e pressão arterial de 90/50 mmHg. Qual 
tipo de choque provavelmente ela apresenta?
08. Durante o atendimento de uma criança com choque 
distributivo, qual a quantidade inicial mais adequada 
para reposição volêmica?
06. Você está atendendo uma criança que apresenta, 
ao exame físico, uma fase expiratória prolongada 
associada a sibilos. Qual a principal hipótese?
Descomplicando o PALSE-book
77
Distúrbio cardíaco estrutural.
Hipóxia.
Distúrbio glicêmico.
Quadro infeccioso.
Fornecer ventilação com bolsa-válvula-máscara 
com oxigênio concentrado a 100%.
Aplicar o marca-passo transcutâneo.
Aplicar epinefrina IV.
Realizar intubação orotraqueal imediatamente.
Radiografia simples de abdômen.
Glicemia capilar.
Lactato arterial.
íons.
Tosse produtiva.
Sibilância.
Estridor inspiratório.
Tosse seca.
a.
a.
a.
a.
b.
b.
b.
b.
c.
c.
c.
c.
d.
d.
d.
d.
09. Você está avaliando um bebê de 4 meses de idade 
que está apresentando bradicardia. Qual a causa mais 
provável para isso?
11. Uma criança de 6 anos de idade está apresentando 
quadro de bradicardia sinusal (45 bpm) associado 
a pressão arterial de 80/40 mmHg e frequência 
respiratória de 8 irpm. Ela está irresponsiva e saturando 
70 % em ar ambiente. Qual o próximo passo?
12. Uma criança de 15 meses vem evoluindo com 
náusea, vômitos e diarréia há cerca de 48 horas e é 
levado ao Pronto Socorro com letargia. Qual o primeiro 
teste diagnóstico a ser solicitado?
10. Qual dos seguintes achados sugere quadro de 
obstrução de via aérea superior em pediatria?
Descomplicando o PALSE-book
78
Acionar o serviço médico de emergência, buscar 
ajuda e depois iniciar RCP.
Iniciar RCP por 2 minutos e depois acionar o serviço 
médico de emergência e buscar por ajuda.
Iniciar RCP ininterruptamente e esperar por ajuda.
Iniciar ventilações de resgate por 2 minutos e 
chamar por ajuda.
100%.
94 a 99%.
90 a 94%.
≥ 85%.
15:2
30:2
15:1
30:1
Realizar desfibrilação com 30 Joules com as pás de 
adulto imediatamente.
Realizar desfibrilação com 30 Joules com pás 
pediátricas.
Aguardar mais 2 minutos para realizar a desfibrilação 
na próxima avaliação do ritm.o
Reiniciar as compressões, por ser um ritmo 
organizado e aplicar a epinefrina, que é sempre a 
primeira droga da PCR. 
a.
a.
a.
a.
b.
b.
b.
b.
c.
c.
c.
c.
d.
d.
d.
d.
13. Você encontra-se sozinho em uma avaliação de um 
bebê de 2 meses de idade que está irresponsivo, não 
respira e não tem pulso, qual a ação mais adequada a 
se fazer?
14. Qual a faixa de saturação desejada para a maioria 
dos casos após o retorno da circulação espontânea?
15. Qual a relação de compressões e ventilações que 
deve ser usada para RCP em lactentes com apenas 01 
socorrista?
16. Você está realizando RCP em uma criança de 3 
anos, 13kg e o monitor cardíaco é instalado e mostra 
no ritmo abaixo, o que deve ser feito: 
Descomplicando o PALSE-book
79
Dose: 0,1 mg/kg, ou seja 0,5 mg de epinefrina, deve 
ser aplicada durante a compressão, seguida de um 
bolus de 5 ml de soro fisiológico.
Dose: 0,01mg/Kg ou seja 0,05 mg de epinefrina, 
seguida de um bolus de 5 ml de soro fisiológico, 
não importando o momento da aplicação da droga, 
que deve ser repetida a cada 3 a 5 minutos.
Aplicar 0,5 ml da solução diluída de 1: 10.000, 
seguida de um bolus de 5 ml de soro fisiológico, 
durante a compressão. 
Aplicar 0,5 ml da solução diluída de 1.10.000, seguida 
de um bolus de 3 ml de soro fisiológico, elevando 
o membro onde a droga está sendo administrada 
por 10 segundos para que a droga possa chegar à 
circulação central.
Desfibrilação com 200J.
Cardioversão elétrica com 100J.
Iniciar RCP de alta qualidade.
Checar pulso e responsividade.
a.
a.b.
b.
c.
c.
d.
d.
17. Nos 4 ritmos de PCR, a primeira droga a ser 
preparada deve ser a epinefrina, assim em um bebê 
de 5 kg, a dose no acesso periférico e os cuidados que 
devem ser observados são:
18. Dá entrada no pronto socorro um paciente de 11 
anos trazido diretamente à sala vermelha inconsciente. 
O traçado do monitor mostra o seguinte ritmo:
Descomplicando o PALSE-book
80
19. Chega a seu serviço de emergência uma criança 
de 6 anos vítima de afogamento em piscina e que foi 
atendida pela equipe de suporte básico do atendimento 
pré-hospitalar, após avaliação inicial você identifica que 
a criança está muito letárgica ,respiração tipo balancim 
e cianática, FR: 50 rpm, ritmo balancim, mesmo 
com máscara de O2 de alta concentração, oximetria 
não detecta o valor e com estertores crepitantes 
bilateralmente até o terço médio do pulmão, FC: 160, 
PA 75X50, Glasgow 10 e T= 35,3°C. Com estes dados 
podemos afirmar que a classificação do afogamento 
da criança é grau 4, qual seria a conduta imediata mais 
adequada:
20. Paciente de 6 anos de idade é encontrado sem 
responder, sem respirar e sem pulso. Você e um colega 
iniciam imediatamente as manobras de reanimação 
cardiopulmonar. Qual a relação compressão-ventilação 
deve ser utilizada?
21. Qual é o ritmo abaixo:
Iniciar reposição volêmica para corrigir a hipotensão.
Solicitar a instalação de uma ventilação não invasiva.
Aspirar as vias aéreas, iniciar Ventilação com Pressão 
Positiva.
Aquecer a criança é a prioridade.
15:1.
30:2.
15:2.
30:1.
BAV de 1º grau.
BAV de 2º grau Morbitz 1.
BAV de 2º grau Morbitz 2.
BAV total.
a.
a.
a.
b.
b.
b.
c.
c.
c.d.
d.
d.
Descomplicando o PALSE-book
81
22. Quando a impressão inicial mostra uma possível 
Parada cardiorrespiratória (PCR) deve-se:
23. Na PCR, com via aérea avançada devemos manter 
uma relação de compressão e ventilação de:
I n i c i a r i m e d i a t a m e n t e a R e s s u s c i t a ç ã o 
Cardiorrespiratória pelas compressões torácicas.
Solicitar o MOV, que é a primeira medida a ser 
realizada em qualquer paciente gravemente enfermo
Checar a Responsividade, chamar por ajuda e checar 
o pulso central e a respiração simultaneamente por 
no mínimo 5 e no máximo 10 segundos; se o pulso 
estiver ausente e o bebê a criança não respirar ou 
na presença de gasping iniciar as compressões 
torácicas. 
Iniciar imediatamente ventilação com pressão 
positiva e depois as compressões torácicas, 
considerando que a principal causa de PCR em 
Pediatria é a hipóxia. 
.
Realizar 100 a 120 compressões/min e 20 a 30 
ventilações /min sem sincronismo.
Realizar 100 a 120 compressões/min e 10 ventilações/
min, ou seja, 1 ventilação a cada 6 segundos sem 
sincronismo.
Realizar 15 compressões e depois 2 ventilações, 
reavaliando a cada 2 min.
Realizar 30 compressões e depois 2 ventilações, 
reavaliando a cada 2 min. 
a.
a.
b.
b.
c.
c.
d.
d.
Descomplicando o PALSE-book
82
24. Uma criança de 9 anos dá entrada no pronto 
socorro irresponsiva e sem pulsos palpáveis. Como 
você define o traçado abaixo?
25. Uma criança de 4 anos dá entrada no pronto 
socorro em PCR. Ela pesa cerca de 20kg. Você confirma 
que o ritmo de PCR é uma fibrilação ventricular. Qual 
a dosagem inicial da desfibrilação indicada e como 
orientar a equipe médica?
2 a 4 J/Kg. “Aplique desfibrilação com 40J”
4 a 6 J/Kg. “Aplique desfibrilação com 100J”
6 a 8 J/Kg. “Aplique desfibrilação com 80J”
8 a 10 J/Kg. “Aplique desfibrilação com 40J”BAV de 1º grau.
BAV de 2º grau.
Bradicardia sinusal.
Atividade elétrica sem pulso.
a.
b.
c.
d.a.
b.
c.
d.
Descomplicando o PALSE-book
83
26. Uma criança de 3 anosdá entrada no pronto 
socorro irresponsiva. Ao monitorizá-la você percebe 
o seguinte traçado:
28. Você está atendendo um bebê de 8 meses que 
apresenta esforço respiratório, febre e tosse. Além 
disso, você nota presença de estridor, boa saturimetria 
e pulmões limpos bilateralmente. Sua hipótese é de 
obstrução de vias aéreas superiores. Qual a próxima 
conduta?
Qual a conduta a ser tomada?
27. Na abordagem inicial da criança irresponsiva, qual 
o tempo máximo recomendado pela AHA para verificar 
pulso e respiração antes de iniciar RCP?
29. Você está avaliando uma criança de 8 anos que, 
após receber determinado medicamento, apresenta-
se irresponsiva e com frequência respiratória de 8 
incursões por minuto. Ao exame físico ela apresenta-
se roncando, com discreta elevação do tórax 
bilateralmente e SpO2 94% após inserir cateter nasal 
a 1L/min. Qual a melhor conduta?5 segundos.
10 segundos.
15 segundos.
20 segundos.
Proceder a intubação orotraqueal.
Aumentar o fluxo de O2.
Posicionar adequadamente o paciente e considerar 
inserir uma cânula orofaríngea.
Observar o paciente checando os pulsos a cada 2 
minutos.
Administrar atropina.
Administrar epinefrina.
Checar pulsos.
Passar marcapasso transcutâneo.
Dexametasona IM.
Nebulização com Salbutamol.
Epinefrina IM.
Nebulização com epinefrina.
a.
a.b.
b.c.
c.d.
d.
a.
a.
b.
b.
c.
c.
d.
d.
Descomplicando o PALSE-book
84
30. Você está atendendo um bebê de 4 meses e 
suspeita de choque hipovolêmico não hemorrágico 
secundário à diarréia intensa e vômitos. Você opta 
por expansão volêmica. Qual a melhor opção abaixo 
para realizar esta conduta?
a. 10 mL/Kg de Ringer lactato.
b. 10 mL/kg de Soro fisiológico a 0,9%.
c. 20 mL/kg de Soro fisiológico a 0,9%.
d. 20 mL/kg de glicose a 5%.
R E S P O S T A S
01. 
02. 
03. 
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
C
A
D
A
C
D
D
C
B
C
A
B
B
B
B
16. 
17. 
18. 
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
A
C
D
C
C
D
C
B
D
A
C
B
D
C
Csegurança da cena e verificar se 
existe perigo ao socorrista ou para outras vítimas. Depois 
disso, deve-se verificar a responsividade da vítima.
Em lactentes, dá-se “um tapinha” na planta do pé. A 
avaliação da respiração e do pulso deve ser realizada em 
no máximo 10 segundos. Os pulsos do bebê devem ser 
palpados em posição braquial, na parte interna do braço 
entre o cotovelo e a axila.
Segundo Passo: Acionar o SME e buscar o DEA; Se o 
socorrista presencia a PCR, ele deve ativar imediatamente 
o SME e buscar o DEA. Se o socorrista não presenciou, ele
deve iniciar a RCP por dois minutos, depois acionar o SME 
e buscar o DEA.
Terceiro Passo: RCP de Alta Qualidade com 1 Socorrista. 
A RCP em lactentes é semelhante à RCP em crianças, 
mantendo a sequência C-A-B (circulação – via aérea –
respiração).
No entanto, a profundidade mínima é de 1/3 do diâmetro 
anteroposterior do tórax, que em bebês é em torno de 4cm. 
A compressão cardíaca em lactentes deve ser realizada 
utilizando 2 dedos ou a técnica de 2 polegares com as mãos 
circundando o tórax.
No lactente, a abertura de vias aéreas e a realização das 
ventilações devem ser realizadas da mesma maneira que na 
criança. Assim como na criança, quando tiver apenas um 
socorrista a relação compressão/ventilação vai ser sempre 
de 30:2 e se após dois minutos de RCP, o socorrista ainda 
estiver sozinho e sem celular e não puder acionar o SME, ele
deve deixar a vítima, acionar o SME e pegar o DEA.
Quarto Passo: Uso do DEA. Nos lactentes, o DEA deve ser 
utilizado imediatamente após disponibilidade, assim como é 
realizado na criança.
Suporte Básico de Vida em Lactentes
1 Socorrista
Descomplicando o PALSE-book
11
De acordo com o protocolo americano de 2020, lactentes 
são aqueles entre 1 mês e 1 ano de idade.
Primeiro Passo: Avaliar a segurança da cena e verificar se 
existe perigo ao socorrista ou para outras vítimas. Depois 
disso, deve-se verificar a responsividade da vítima.
Em lactentes, dá-se “um tapinha” na planta do pé. Se a 
vítima está irresponsiva, enquanto o primeiro socorrista 
permanece com a vítima, o segundo aciona o SME e busca 
o DEA.
Aquele socorrista que fica com a vítima realiza a avaliação 
da respiração e do pulso deve em no máximo 10 segundos. 
Os pulsos do bebê devem ser palpados em posição braquial,
na parte interna do braço entre o cotovelo e a axila.
Segundo Passo: Acionar o SME e buscar o DEA; O segundo 
socorrista deve acionar o SME e busca o DEA, enquanto o 
primeiro permanece com a vítima
Terceiro Passo: RCP de Alta Qualidade com 1 Socorrista. 
A RCP em lactentes é semelhante à RCP em crianças, 
mantendo a sequência C-A-B (circulação – via aérea – 
respiração).
No entanto, a profundidade mínima é de 1/3 do diâmetro 
anteroposterior do tórax, que embebês é em torno de 
4cm.
A compressão cardíaca em lactentes deve ser realizada
utilizando 2 dedos ou a técnica de 2 polegares com as 
mãos circundando o tórax.
No lactente, a abertura de vias aéreas e a realização das 
ventilações devem ser realizadas da mesma maneira que 
na criança. Assim como na criança, quando tiver dois 
socorrista a relação compressão/ventilação, inicia-se a 
relação 15:2.
Quarto Passo: Uso do DEA. Nos lactentes, o DEA deve ser 
utilizado imediatamente após disponibilidade, assim como 
é realizado na criança.
Suporte Básico de Vida em Lactentes
2 Socorristas
Descomplicando o PALSE-book
12
Na aparência, avalia-se a consciência da criança, a partir 
da regra mnemônica TICOF: Tônus muscular, Interação 
com ambiente, Consolabilidade, Olhar e Fala ou Choro da 
criança.
Na respiração, verifica se o paciente respira normalmente, 
com dificuldade, de forma agônica ou não respira. Além 
disso, avalia-se frequência e esforço respiratório através de
batimento de asas nasais, uso da musculatura acessória 
e retrações torácicas. Os sons anormais, como sibilos, 
gemidos e estridores, podem indicar obstrução grave de 
vias aéreas.
Na circulação, avalia-se sinais de má perfusão e /ou má 
oxigenação através da observados da cor da pele, se 
está pálida, mosqueada ou mesmo cianótica. Também é 
importante observar se há sinais de hemorragias internas 
como petéquias e púrpuras quepodem ser indicativos de 
infecções potencialmente fatais, e lesões hemorrágicas 
evidentes que devem ser estancadas.
Manejo da Criança com Risco de Vida
Se a criança não responde, não respira ou está em 
gasping, mas tem pulso, deve-se manter via aérea 
pérvia, iniciar Ventilação de Resgate. Se a criança 
apresenta ausência de respiração e de pulso ou FCO aumento do esforço respiratório pode ser 
identificado através do batimento das asas nasais, 
retrações torácicas e respirações paradoxais. As 
retrações supraclaviculares e supraesternais são 
vistas nos quadros piores; enquanto nos distúrbios 
respiratórios leves e moderadas observa-se apenas 
retrações subcostais, intercostais e subesternais. O
balanço da cabeça e a respiração paradoxal são 
características de fadiga ou doença neuromuscular 
e podem ser sinal de deterioração e insuficiência 
respiratória.
Os sons pulmonares indicativos de obstrução alta são 
estridor e gorgolejo. Já o gemido e ausência de sons 
indicam gravidade. A expansibilidade torácica deve 
ser simétrica. Se estiver diminuída ou assimétrica 
temos que pensar em esforço inadequado, obstrução,
pneumotórax, hemotórax, derrame pleural, tampão 
mucoso ou aspiração de corpo estranho.
C. Circulação
Na avaliação da circulação, deve-se observar 
frequência e ritmo cardíaco, pulsos periféricos e 
centrais, tempo de enchimento capilar, temperatura, 
cor da pele e pressão arterial. Além disso, o débito 
urinário e o nível de consciência também refletem a
hemodinâmica do paciente.
A F C é a v a l i a d a p e l a a u s c u l t a , p u l s o s , 
eletrocardiograma (ECG) ou oxímetro. A taquicardia
sinusal é uma resposta a vários estímulos adrenérgicos 
como estresse, febre, dor e ansiedade, mas pode 
ser o primeiro sinal de choque. A bradicardia pode 
indicar PCR iminente, principalmente se houver sinais 
de má perfusão ou 
1,5ml/kg/h, enquanto em escolares e adolescente é 
acima de 1ml/kg/h.
D. Exame Neurológico
A hipóxia cerebral aguda causa redução da consciência, 
perda do tônus muscular, convulsões, dilatação da 
pupila ou irritabilidade e agitação. O exame das pupilas 
é útil para avaliar a função do tronco encefálico. A 
diferença no tamanho das pupilas ou a falta de 
resposta ao estímulo luminoso pode ocorrer devido a 
trauma ocular ou hipertensão intracraniana.
Se uma criança apresentar diminuição na capacidade 
de responder, deve-se iniciar oxigenoterapia, 
ventilação, perfusão e glicemia. A hipoglicemiaO acesso intraósseo (IO) é usado para uma expansão 
volêmica imediata e administração de drogas quando não 
conseguimos acesso venoso por causa da vasoconstrição
periférica. O IO é preferível ao endotraqueal porque além 
de ser feito em todas as idades, é de rápida realização e, 
através dele, pode-se administrar qualquer medicamento ou
A via endotraqueal pode ser usada para administração de 
medicações lipossolúveis, dentre eles atropina, naloxona, 
epinefrina, lidocaína e vasopressina.
Desfribilação
A desfibrilação deve ser realizada em ritmos chocáveis 
através do DEA ou desfibrilador manual. Para crianças 
menores de 10kg, utiliza-se as pás infantis de 4,5cm e acima 
de 10kg, as pás grandes (8 a 13cm).
A carga da energia inicial é de 2J / Kg podendo ser até 4J/
kg. Nas doses seguintes usamos 4J/ Kg podendo chegar até 
10J/kg sem exceder a dose máxima do adulto. Logo depois 
do choque, retorna-se a RCP por 5 ciclos ou 2 minutos, 
enquanto o desfibrilador recarrega.
Tratamento Medicamentoso
O tratamento medicamentoso na PCR serve para aumentar 
o fluxo sanguíneo e perfusão coronariana e cerebral, 
estimular a contratilidade e frequência cardíaca, corrigir 
uma possível causa da PCR e suprimir ou tratar as arritmias. 
Os medicamentos mais usados são: epinefrina, amiodarona, 
lidocaína, magnésio, atropina, cálcio e bicarbonato.
A Epinefrina, ou adrenalina, é usada em todos os ritmos de 
parada. A dose é de 0,01mg/kg IV ou IO (ou seja 0,1ml/kg na 
concentração de 1: 10.000) e 0,1mg/kg ET (corresponde a
0,1ml/kg na concentração de 1: 1.000). Podendo ser repetida 
a cada 3 a 5minutos.
Suporte avançado de vida em Pediatria
Descomplicando o PALSE-book
19
Em ritmos de FV ou TVSP utiliza-se a Amiodarona (bolus 
de 5mg/kg até 2x) que tem efeito de bloqueio alfa e beta 
adrenérgico e altera canais de sódio potássio e cálcio. A 
Lidocaína, dose de ataque é de 1mg/kg e de manutenção é 
de 20 a 50mcg/kg/min, suprime as arritmias ventriculares e 
seu uso foi associado ao retorno da circulação espontânea. 
Osulfato de magnésio é o de escolha para arritmias 
secundárias à hipomagnesemia e à Torsades des Pointes 
na dose de 25 a 50mg/kg.
Outras drogas usadas são a Atropina para tratamento 
da bradicardia sintomática, oGluconato de cálcio nas 
hipocalcemias, hipercalemias, hipermagnesemia e overdose 
debloqueador dos canais de cálcio. Estabiliza o potencial de 
ação da membrana celular e o gradiente entre o potássio 
intracelular e o sódio extracelular e o Bicarbonato de sódio 
o nos pacientes com hipercalemia sintomática, overdose 
de tricíclicos.
Para se obter na ressuscitação, é importante manter uma 
dinâmica adequada da equipe. O objetivo dessa abordagem 
é compreender as funções do líder e dos outros membros 
daequipe e como comunicar e atuar diante de uma criança 
em PCR.
Membros da Equipe
O ideal para alto desempenho da RCP é uma equipe 
formada por 6 pessoas. O líder paratomar decisão do 
tratamento, atribuir funções e assumir as responsabilidades. 
Umprofissional com treinamento em suporte avançado de 
vida para iniciar acesso vascularintravenoso ou intraósseo e 
administrar medicações. Uma pessoa para anotar as ações e
cronometrar o tempo.
Dentre as funções do triângulo de ressuscitação, o 
compressor será responsável pelacompressão torácica que 
deve ser executada por 5 ciclos ou 2 minutos alternando 
comchoque pelo DEA ou desfibrilador. Outro socorrista será 
responsável pelo DEA e poralternar com o compressor as 
massagens cardíacas. E mais um para abrir via aérea,realizar 
a ventilação e inserir equipamentos necessários para manter 
via aérea pérvia.
O líder deve saber organizar o grupo, definir claramente as 
funções e dar assistência acada membro da equipe. Também 
deve treinar, orientar e facilitar o entendimento de
todos. Além disso, ele deve explicar o essencial como: 
comprimir com força adequada erapidez, permitir 
retorno total do tórax, minimizar interrupções durante as 
compressõestorácicas e evitar a hiperventilação.
Os membros da equipe devem saber com clareza as suas 
ações, cumprir asresponsabilidades de suas funções, 
praticar as habilidades da RCP, conhecer osalgoritmos e ter 
compromisso com o êxito. Se houver assistência disponível, 
não deveacumular tarefas. Também é importante que cada 
um saiba de suas limitações, informe o líder e não tente 
explorar novas habilidades durante a RCP.
Dinâmica de Equipe de Ressuscitação
 em Pediatria
Descomplicando o PALSE-book
20
Intervenções Construtivas
As intervenções construtivas são sempre importantes. 
O líder deve realizar intervenções construtivas de 
acordo com a prioridade e transferir as funções 
entre membros com menos habilidade para outros 
executarem a ação. Já os membros podem sugerir 
fármacos ou doses alternativas e questionar o colega 
prestes a cometer um erro ou administrar medicação 
errada.
Comunicação em “Circuito Fechado”
O líder deve transmitir a atribuição ao socorrista 
que deve responder por contato verbal ouvisual o 
recebimento do comando e confirmar a realização 
da tarefa. O líder deve falar deforma clara, sem 
murmúrios, frases incompletas ou gritos e berros e não 
deve dar maistarefas antes de receber a confirmação 
da execução da tarefa anterior. Os membros também 
devem comunicar de forma clara, verbalizar a 
atribuição executada e questionarqualquer ordem 
se houver dúvida.
Descomplicando o PALSE-book
21
Situações Especiais de PCR em pediatria
A parada cardiorrespiratória em crianças é comumente 
associada ao trauma, ao afogamento, a anafilaxia, a 
cardiopatia congênita e a hipertensão pulmonar.
Trauma
As causas mais comuns de PCR por trauma em pediatria 
são: hipóxia , obstrução das vias aéreasou lesão 
traqueobrônquica; lesão de órgãos vitais, lesão cerebral 
ou cervical superior; diminuiçãodo débito cardíaco ou 
atividade elétrica sem pulso secundária ao pneumotórax 
hipertensivo,tamponamento cardíaco ou hemorragia 
maciça. A PCR pós-trauma é mais significativa na PCR 
extra hospitalar e a ressuscitação volumétrica inadequada 
é responsável pela maioria das mortes pós-trauma.
Nesse contexto, os fatores que podem melhorar a 
sobrevivência são o tratamento correto daslesões 
penetrantes e o transporte rápido para um centro de trauma. 
As técnicas do SBV e SAVno trauma são semelhantes à 
PCR não traumática, com foco na circulação, vias aéreas 
erespiração. Diante de uma PCR pós-trauma, além da RCP 
de alta qualidade e do uso do DEA, é muito importante 
controlar a hemorragia com pressão direta ou torniquete.
Para a abertura das vias aéreas, deve-se realizar elevação 
do queixo e anteriorização da mandíbula, estabilizando a 
cabeça e o pescoço, principalmente se houver suspeita de 
lesão cervical. A ventilação com bolsa - válvula - máscara 
e 100% de oxigênio é melhor realizada quando se tem 
dois socorristas, para estabilização adequada da cabeça 
e do pescoço. A intubação deve ser realizada com posição 
neutra. Em caso de suspeita de pneumotórax hipertensivo, 
é importante realizar punção torácica.
Em relação a circulação, diante de choque hipovolêmico, 
é fundamental realizar ressuscitação volumétrica rápida 
intravenosa ou intraóssea. Diante de tamponamento 
cardíaco, deve-se estar preparado para realização de 
pericardiocentese. Além disso, quando a criança evolui com
bradicardia e hipotensão refratária, deve-se pensar em 
choque neurogênico, e, nesse caso, o tratamento correto é 
com vasopressor.
Afogamento
No afogamento, a RCP mantém a sequência da SBV em 
pediatria, mas é importante lembrar da possível lesão 
cervical, da hipotermia e da abertura das vias aéreas ainda 
na água, se for possível. As ventilações devem ser iniciadas 
imediatamente e as compressões assim que a criança estiver 
sobre uma superfície rígida. Além disso, o socorrista tem que 
estar preparado para realizar aspiração da via aérea porque 
é muito comum aspirar vômito. Por último, a descompressão 
gástrica é muito importante depois de estabelecer uma via 
aérea avançada.
Se a temperaturacorporal central forpor corpo estranho, anafilaxia.
● Obstrução de via aérea inferior: classicamente 
representado pela asma e
bronquiolite.
● Doenças do tecido pulmonar : como por exemplo, a 
pneumonia, edema pulmonar.
● Distúrbios do controle respiratório: representado por 
distúrbios neurológicos, anormalidades metabólicas e 
intoxicações.
Descomplicando o PALSE-book
26
Laringite Viral Aguda em Crianças
O termo “crupe”, ou “síndrome do crupe”, é usado 
para se referir a um grupo de doenças respiratórias 
que se manifestam clinicamente por rouquidão; tosse 
ladrante, metálica, especialmente em crianças; estridor 
predominantemente inspiratório; e podendo haver graus 
de desconforto respiratório associado ao quadro. Esses 
sintomas são consequentes da inflamação da laringe e 
das vias aéreas subglóticas. Portanto, o nome “crupe” 
pode abranger não só um quadro de laringite, como 
também situações em que há uma maior extensão 
da via aérea acometida, como laringotraqueítes e 
laringotraqueobronquites, nos casos em que a traqueia e 
os bronquíolos também são acometidos.
Etiologia
A etiologia da crupe na grande maioria das vezes 
é viral. Diversos vírus podem ser responsáveis 
pela doença, como o vírus sincicial respiratório e o 
adenovírus. No entanto, a principal causa de crupe 
viral é o Parainfluenza, especialmente o do tipo 1. É 
importante destacar que há outras etiologias para a 
síndrome de crupe, como a traqueíte bacteriana e a 
crupe espasmódica.
Epidemiologia
A crupe viral é uma causa comum de obstrução de via aérea 
superior em crianças, com incidência anual em algumas 
populações de até 6 casos para cada 100 crianças com 
menos de 6 anos. Essa doença pode ocorrer ao longo de 
todo ano, porém tem predomínio no período de outono-
inverno. Ela é mais comum no sexo masculino e a idade de 
maior incidência entre 3 meses e 6 anos, predominando nos 
menores de 3 anos.
Sinais e Sintomas
Independente de qual seja o vírus causador, ele 
geralmente infecta primeiro o epitélio da nasofaringe, 
e depois se dissemina para o epitélio respiratório da 
laringe, podendo chegar à traqueia e até mesmo ao 
epitélio bronco-alveolar, gerando inflamação e edema,
causando obstrução das vias aéreas.
Então, a crupe geralmente é precedida por sinais 
de nasofaringite aguda, tais quais coriza, obstrução 
nasal e tosse leve. Após 12 a 48 horas do início 
desses sintomas, o paciente evolui com sintomas 
mais característicos da doença, como tosse rouca ou 
ladrante - muitas vezes descritas pelos cuidadores 
como tosse de cachorro-, além de febre e estridor, 
podendo ser mais intensos à noite e que podem se 
agravar com o choro e a agitação da criança. 
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27
Em casos mais severos, pode haver alteração de 
frequência cardíaca e respiratória, alémda presença 
de esforço respiratório.
Diagnóstico
Por possuir sintomatologia tão característica, como a 
tosse ladrante e o estridor, o diagnóstico da crupe é 
basicamente clínico. 
Exames de imagem e exames laboratoriais não são 
necessários, exceto quando se suspeita de outros 
possíveis diagnósticos diferenciais para o caso. Mas, 
pra fins acadêmicos, é pertinente falar que a radiografia 
cervical dos pacientes com laringotraqueite podem 
apresentar um achado clássico de estreitamento do 
espaço subglótico chamado de sinal da ponta de lápis 
ou de torre de igreja. No entanto, a sua ausência não 
exclui de forma alguma o diagnóstico de crupe.
Diagnósticos Diferenciais
O principais diagnósticos diferenciais são:
 Traqueíte bacteriana: sintomas como o estridor 
respiratório são secundários a uma membrana de 
secreção bacteriana na traquéia e que deve ser 
suspeitada quando a criança se encontra toxemiada 
e com sintomas não responsivos a terapia tradicional 
da crupe;
●Aspiração de corpo estranho: que deve ser suspeitado 
em pacientes que subitamente iniciam sinais de 
obstrução de vias aéreas superiores, sem histórico de 
pródromos gripais;
 Epiglotite aguda: incidência reduzida após a difusão 
da vacinação contra o Haemophilus tipo B e pode ser 
diferenciado da crupe pois o paciente se apresenta mais 
toxemiado, com uma salivação mais intensa e sem a tosse 
ladrante.
Além de outros diagnósticos como reação anafilática e 
abscesso em região de faringe.
Manejo Inicial
Assim que é feito o diagnóstico, devemos caracterizar 
a crupe em: leve, moderada e grave. Usando como 
parâmetros o estridor e o esforço respiratório, além 
da entrada de ar, da cor do paciente e do seu nível de 
consciência.
 Crupe Leve: paciente não apresenta estridor em 
repouso, não apresenta esforço respiratório ou apresenta 
apenas esforço leve.
● Crupe moderada: o paciente possui estridor em 
repouso e esforço respiratório leve, porém sem agitação.
● Crupe grave: paciente apresenta esforço respiratório 
importante, estridor em repouso - embora esse possa 
diminuir devido à redução significativa da entrada de
ar por causa da maior obstrução da via aérea- e alteração 
do comportamento, estando muito ansioso e agitado.
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Algumas literaturas incluem uma quarta categoria 
denominada falência respiratória iminente, na qual se 
enquadraria aquele paciente em fadiga, com letargia ou 
redução do nível de consciência, alteração importante 
da frequência cardíaca, entrada de ar muito reduzida, 
além de cianose.
Tratamento
A finalidade maior do tratamento é manter a via aérea 
desse paciente pérvia. Inicialmente, é importante deixar 
a criança tranquila, pois o choro e agitação podem gerar 
piora clínica. Além disso, o controle térmico também 
ajuda na redução do esforço respiratório.
A oxigenoterapia deve ser fornecida, seja por cateter, 
máscara ou outro dispositivo, sempre que a saturação 
do paciente estiver abaixo de 92%. Lembrando 
sempre que a intubação desse paciente é complicada 
principalmente pelo edema local e pelo maior risco de 
obstrução da via aérea, podendo ser necessária uma 
cânula traqueal menor que a recomendada para a idade.
Como não há um tratamento voltado especificamente 
para combater o vírus responsável pela crupe, os 
fármacos empregados visam diminuir a inflamação 
e edema das vias aéreas, além de dar o suporte 
respiratório necessário ao paciente. Então, o tratamento 
farmacológico da crupe se baseia primordialmente no 
uso de corticoides e de nebulização com epinefrina.
Os corticoides são comprovadamente benéficos, 
independente da gravidade da laringite, por reduzirem 
o número de internações, a necessidade de intubação 
e o número de retornos a centros médicos, quando se 
comparado com placebo.
Sua ação se dá por meio do seu potencial anti-
inflamatório, com alguns estudos sinalizando a 
possibilidade de haver também um efeito vasoconstritor, 
gerando uma redução do edema e inflamação da 
laringe. O efeito geralmente começa a ser percebido 
dentro das primeiras 6 horas após sua administração.
O corticoide mais utilizado é a dexametasona, que 
pode ser dada por via oral, IM ou EV, geralmente em 
dose única de 0,15 a 0,6 mg por kg. Outros corticoides 
usados, são menos eficientes que a dexametasona, 
porém ainda sim são efetivos, como a budesonida 
inalatória e a prednisolona oral. Essa última tem uma 
vantagem em relação a dexa oral por
ser mais palatável. No entanto, a recorrência dos 
sintomas é maior se comparado com a dexa.
Já a micronebulização com adrenalina é reservada para 
aqueles pacientes com crupe moderada ou grave, e 
deve ser feito imediatamente, por ter uma ação de 
alívio mais imediata que o corticoide. Seu mecanismo 
de ação ocorre pela constrição das arteríolas capilares 
da mucosa respiratória, com efeitos na redução do 
estridor e esforço respiratório, dentro de 10 minutos 
após sua administração.
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Esse efeito perdura por até 2 horas, podendo o paciente 
retornar aos sintomas iniciais após esse período, não 
alterando assim a história natural da crupe, embora 
alguns estudos demonstrem uma redução no número de 
intubações e mortes com seu uso. A dose geralmenteusada é de 0,5ml/kg de epinefrina não diluída, dada via 
nebulizador em 15 minutos, com dose máxima de 5 mls 
da mesma.
Embora a experiência clínica sugira que em casos severos 
pode se optar pela repetição de micro com adrenalina a 
cada 2 horas , alguns estudos demonstram um aumento 
de chance de taquicardia ventricular em crianças que 
recebem a micro repetidamente. Vale lembrar que não 
há redução de efeitos colaterais se comparar o uso da 
epinefrina comum com a epinefrina racêmica.
Critérios para Hospitalização
Para pacientes com crupe leve, deve-se prescrever 
dexametasona (IM ou VO), podendo liberar o paciente 
sem necessidade de observação, desde que com 
orientação adequada dos cuidadores sobre os sinais de 
alarme que, quando presentes, indicam a necessidade
de procurar um serviço médico.
Já para as crianças com quadros moderados e severos da 
doença, deve-se fornecer a dexametasona pela via menos 
invasiva possível, além de realizar a micronebulização 
com epinefrina. Caso necessário, a oxigenoterapia deve 
ser iniciada.
Devemos então avaliar a resposta do paciente a essas 
medidas iniciais, para saber se vai ser necessário 
novas medidas, como repetir micro com adrenalina, 
ou até mesmo se será necessário a hospitalização do 
paciente, inclusive em unidade de terapia intensiva. 
Nos casos em que o paciente responde bem, com 
melhora dos sintomas, é preciso observá-lo por pelo 
menos 3 a 4 horas antes de liberá-lo para casa.
São critérios para hospitalização do paciente:
● Paciente toxemiados, desidratados ou com 
alteração da consciência
● Pacientes com falência respiratória iminente
● Pacientes com crupe moderada ou severa não 
responsiva a micro com adrenalina e o uso de 
corticoide. 
 Pacientes dependentes de oxigenoterapia.
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Urticária, Enantema e Anafilaxia 
na Infância
As doenças exantemáticas são extremamente comuns 
na pratica pediátrica, sendo importante saber seus 
diagnósticos diferenciais.
Urticária e Enantema
A urticária caracteriza-se por erupções eritemato-
papulosas de forma e tamanhos variados na derme 
superficial, associadas a prurido intenso, de início súbito 
e remissão em 24 horas sem sequelas. O enantema é 
caracterizado por edema súbito e alterações na derme 
profunda e tecido subcutâneo, acometendo pálpebras, 
lábios, genitálias e mucosas e remissão em 72horas.
● Epidemiologia e Etiologia
A urticária acomete cerca de 20% da população em 
alguma época da vida. Ainda há grande dificuldade em 
se estabelecer a verdadeira etiologia da doença.
 Fisiopatologia
As manifestações clínicas da urticária são decorrentes da 
estimulação dos mastócitos e seus mediadores através 
de mecanismos imunológicos e não imunológicos. Após 
ativação dos mastócitos há liberação de mediadores 
como histamina, prostaglandinas, o que justifica o 
eritema, edema e prurido.
 Classificação
A urticária é classificada em aguda e crônica. Urticária 
aguda é definida quando a resolução ocorre em menos 
de seis semanas. Já a urticária crônica se dá quando a 
resolução ocorre acima de seis semanas.
Na urticária aguda as três principais causas são infecções, 
alergias a drogas (sobretudo betalactâmicos, sulfas e 
anticonvulsivantes), alimentos (leite, ovo, grãos, castanhas 
e frutos do mar) e picadas de inseto.
Nas urticárias crônicas na faixa etária pediátrica algumas 
causas são mais comuns como: alergias a fármacos e 
alimentos; doenças sistêmicas como tireoidites, vasculites, 
lúpus eritematoso sistêmico, neoplasias e infecções; além 
de causas físicas como dermografismo, induzida pelo frio, 
e colinérgicas causadas por exercício, banhos quentes, 
sudorese e ansiedade. 
 Diagnóstico
O diagnóstico é clínico. Na anamnese é importante 
avaliar: tempo de início, frequência e duração das lesões; 
presença de angioedema; sintomas associados (prurido 
e dor); história familiar e possível relação com agentes 
desencadeadores.
Na grande maioria das vezes não são necessários exames 
complementares na urticária aguda. Para urticárias 
crônicas são necessários exames laboratoriais tais como:
hemograma, proteína C reativa, teste de função renal, 
hepática e tireoidiana, anticorpos anti-tireoglobulina e 
anti-peroxidase, FAN, urina rotina e parasitológico de 
fezes.
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● Reação aguda, de evolução rápida (minutos a horas), 
com envolvimento de pele/mucosas acompanhada de 
dificuldade respiratória e/ ou hipotensão arterial.
● Reação aguda com envolvimento de dois ou mais dos 
seguintes sinais: pele/mucosas: prurido/ urticária e/
ou angioedema / dificuldade respiratória / hipotensão 
arterial / sintomas gastrintestinais persistentes.
● Redução da pressão arterial (PA): em crianças PA 
baixa para a idade, ou queda de 30% na PA sistólica. 
Em adolescentes e adultos: PA 30% na PA sistólica.
O início geralmente é súbito, 5-30 minutos após a 
exposição ao agente causal. É importante ressaltar 
que reações bifásicas podem ocorrer de 8 a 12 horas 
em até 10% dos casos.
 Diagnóstico
O diagnóstico é clínico e a anamneses deve ser 
detalhada. Para confirmação da etiologia são 
necessários exames complementares após resolução 
do quadro agudo.
 Etiologia
Na maioria das vezes, a anafilaxia é desencadeada 
por mecanismo imunologicamente mediado por 
IgE contra diferentes antígenos. Entretanto, outros 
mecanismos imunológicos podem ocorrer, como no 
caso de reações por imunocomplexos circulantes.
 Tratamento
Na abordagem inicial o principal fator é identificar e 
remover a causa. O tratamento farmacológico é feito com 
anti-histamínicos orais atuando na redução do prurido 
e das lesões cutâneas. Os anti-histamínicos de segunda 
geração são a primeira opção de tratamento e incluem: 
desloratadina, levocetirizina, fexofenadina e ebastina.
Os corticosteroides são utilizados em casos de difícil 
resolução, sendo a prednisolona a primeira escolha na 
dose de 1 a 2 mg/kg/dia por 3 a 7 dias. Os anti-leucotrienos 
são, também, uma opção para urticárias crônicas. Em 
crianças com urticária crônica de difícil resolução podem 
ser utilizadas medicações com ação imunossupressora.
 Sinais e Sintomas
De acordo com a World Allergy Organization podemos 
definir a anafilaxia da seguinte forma.
Anafilaxia
Anafi laxia é uma reação de hipersensibi l idade 
multissistêmica aguda, potencialmente fatal. O espectro 
das manifestações clínicas compreende desde reações 
leves até graves e fatais. Pode acometer pele, olhos, 
sistema respiratório, gastrointestinal, cardiovascular e 
neurológico.
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 Manejo Inicial
Por ser uma emergência médica a anafilaxia requer o 
pronto reconhecimento do quadro clínico para preservar 
a permeabilidade das vias respiratórias, manter a pressão 
sanguínea e a oxigenação.
 Tratamento Medicamentoso
Adrenalina é a droga de escolha para anafilaxia. Utiliza-se 
solução de 1:1000 administrada IM a cada 10 ou 20minutos. 
A dose para crianças é de 0,01mg/kg até o máximo de 
0,3mg. Adrenalina deve ser aplicada precocemente no 
manejo da reação e a dose titulada à resposta clínica.
Expansão volumétrica endovenosa com solução salina ou 
ringer lactacto deve ser realizada prontamente. Adultos e 
adolescentes devem receber 1-2 litros e crianças 5-10ml/
kg nos primeiros 5 minutos e 30ml/kg na primeira hora. A 
taxa de infusão é regulada pelo pulso e pressão arterial.
Via aérea: Garantir via aérea pérvia;
Respiração: Ventilação e Oxigenação;
Circulação: Estabelecer acesso venoso e administrar 
solução isotônica como solução salina.
Manter paciente em decúbito dorsal realizar elevação 
dos membros;
Minimizar ou eliminar a exposição ao agente causal;
Outros fármacos usados são os ●2-Agonistas inalatórios 
como salbutamol ou fenoterol, que ajudam quando há 
broncoespasmo associado. Antihistamínicos não são 
úteis para o manejo inicial da anafilaxia, mas podem 
ser associados após a estabilização do paciente.
Os corticosteroides são tradicionalmente administrados,porém têm pouca ou nenhuma ação no tratamento 
agudo da anafilaxia. São mais indicados para prevenir 
recidiva ou anafilaxia protraída. Os mais usados 
são metilprednisona na dose de 1-2 mg/kg/dia EV, 
hidrocortisona 20mg/kg/dia EV ou prednisona na na 
dose de 0,5-2 mg/kg/dia VO.
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Bronquiolite Viral Aguda
A Bronquiolite Aguda é a principal causa de internação 
dos menores de 1 ano de idade. Trata-se de uma síndrome 
clínica de desconforto respiratório por infecção de 
vias aéreas inferiores, que ocorre mais comumente em 
crianças menores de 2 anos de idade. Ela é caracterizada 
por uma inflamação aguda, edema e necrose das células 
do epitélio das pequenas vias aéreas do trato respiratório 
de lactentes levando a uma maior produção de muco e 
obstrução dessas vias.
Etiologia
Sua ocorrência tem caráter sazonal, sendo mais frequente 
nos meses de abril e agosto aqui no hemisfério sul, no 
nosso período de outono-inverno. O agente etiológico 
mais associado a essa doença é o Vírus Sincicial 
Respiratório. Outros vírus também podem gerar a doença 
como o rinovírus, pneumovirus, influenza, adenovírus e 
parainfluenza. A transmissão desses agentes etiológicos 
ocorre através do contato direto com secreções 
respiratórias de pessoas infectadas ou indiretas, através 
de objetos ou superfícies contaminadas.
Sinais e Sintomas
Geralmente o quadro de bronquiolite é precedido por 
sinais de infecção de via aérea superior caracterizada 
clinicamente por rinorréia e obstrução nasal, progredindo 
para infecção de via aérea inferior com inflamação, o que 
resulta num quadro de taquipneia, tosse importante, 
sibilos e/ou crepitações.
A maioria dos casos evolui bem com resolução espontânea 
e sem maiores complicações em 3 a 4 semanas. 
No entanto, em uma porcentagem dos pacientes, 
especialmente aqueles com fatores de risco, como 
prematuros, cardiopatas ou pneumopatas, pode haver 
complicações importantes como apnéia e insuficiência 
respiratória.
Diagnóstico
O diagnóstico da bronquiolite é essencialmente clínico. 
Uma boa anamnese e um exame físico adequado vão 
ajudar não só na diferenciação de uma bronquiolite de 
outras doenças, como também na compreensão de sua 
gravidade. A bronquiolite deve sempre ser suspeitada em 
crianças menores de 2 anos, com história de pródromos 
gripais, que evoluíram com piora do padrão respiratório, 
podendo apresentar ao exame físico taquipnéia, esforço 
respiratório e alteração da ausculta, como a presença de 
sibilos e crepitações.
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Não há necessidade de exames laboratoriais ou de 
imagem, como a radiografia de tórax. Esses exames 
só devem ser solicitados em caso de suspeita de 
complicações, como por exemplo a atelectasia, ou 
possíveis diagnósticos diferenciais, como pneumonia 
bacteriana, aspiração de corpo estranho ou cardiopatia 
congênita.
Da mesma forma, não há necessidade da realização 
rotineira de testes específicos para detecção viral, 
exceto em determinadas situações, como por exemplo, 
quando se pretende realizar um estudo epidemiológico 
das infecções respiratórias em um determinado grupo
populacional.
Manejo
O primeiro passo é diferenciar as crianças que podem 
ser liberadas para casa daquelas nas quais o tratamento 
deverá ser feito intra-hospitalar. Geralmente são critérios 
para a hospitalização:
 Estado geral alterado, ou seja, aquele paciente 
toxemiado, desidratado, letárgico ou que não consegue 
se alimentar.
 Comprometimento moderado a grave do aparelho 
respiratório, que pode ser caracterizado pela presença 
de esforço respiratório, taquipnéia importante 
(geralmente acima 70 irpm), dispneia e cianose.
● Em casos de Apnéia.
● Na presença de Hipoxemia.
● E em situações envolvendo Questão social, como a 
Incapacidade dos pais de cuidaradequadamente da 
criança em casa.
É importante considerar também a hospitalização 
em crianças muito prematuras, especialmente 
abaixo de 32 semanas, e aquelas com comorbidades 
importantes. 
Então, pacientes que não possuem esses critérios 
de internação, ou seja, aqueles que apresentam 
uma bronquiolite mais leve, sem sinais de gravidade, 
podem ser tratados em casa com medidas de suporte. 
Nesses casos orienta-se hidratar a criança de maneira 
adequada, manter a sua alimentação normal, fazer 
higiene nasal com soro fisiológico e usar antitérmicos,
se necessário.
É muito importante orientar os cuidadores com 
relação aos sinais e sintomas de alarme como sinais 
de piora do cansaço, alteração do estado geral e do 
nível de consciência, que podem indicar uma piora 
clínica do criança e a necessidade de uma reavaliação 
médica. Além disso, cabe ao médico também orientar 
que, na maioria das vezes, o quadro é autolimitado, 
com resolução em até 28 dias, podendo estender um 
pouco mais em alguns casos.
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Mesmo nos casos em que a hospitalização se faz 
necessária, a terapêutica é basicamente de suporte, 
pois não há, até o momento, um tratamento específico 
que modifique significativamente o curso da doença 
ou a resolução dos sintomas. Dentre as medidas de 
suporte a gente pode destacar:
 A hidratação adequada dos pacientes: Muitas vezes 
sendo necessária a soroterapia EV devido a dificuldade 
de ingestão ou devido ao risco de aspiração em 
crianças com taquidispnéia importante.
 Cuidados nasais com o objetivo de reduzir a 
obstrução de vias aéreas superiores, melhorando a 
respiração do paciente e facilitando sua alimentação. 
Essa desobstrução pode ser feita através da lavagem 
nasal com soro fisiológico ou ainda com aspiração
mecânica, desde que ela seja leve e superficial para 
não irritar e danificar a mucosa nasal.
● A oxigenioterapia também é uma medida de suporte 
fundamental, sendo indicada naqueles pacientes cujo 
a saturação esta baixa. Algumas diretrizes orientam 
o início do suporte de oxigênio em pacientes com 
saturação abaixo de 92% e outros são mais permissivos 
iniciando o O2 quando a saturação está abaixo de 90%. 
Quando necessário esse suporte pode ser fornecido 
desde cateters nasais, em casos mais simples, até 
CPAP, VNI ou mesmo via aérea avançada em casos 
mais graves.
O pac ien te i n te rnado deve se r reava l i ado 
constantemente, com atenção especial a seu padrão
respiratório e nível de hidratação. Sua alta hospitalar 
será possível quando o paciente estiver mantendo 
um bom estado geral, tolerando bem líquidos por via 
oral, apresentando melhora do padrão respiratório 
(ou seja sem taquipneia ou esforço importante) 
mantendo oxigenação adequada e quando os pais 
ou responsáveis estiverem seguros para continuar 
cuidando da criança em casa.
Terapias Alternativas
Algumas outras terapias merecem ser discutidas:
Fisioterapia respiratória: não é recomendada 
de rotina para os pacientes com bronquiolite. No 
entanto, ela pode ser de muita ajuda em pacientes 
com comorbidades (como distúrbios neuromusculares 
por exemplo) que possuem dificuldade para excretar 
secreção.
Uso de broncodilatadores de curta duração, como o 
salbutamol: apesar de nãotermos evidências científicas 
que nos mostram benefício consistente com o uso 
dessa medicação, e seu uso não ser recomendado, 
na prática clínica ainda é muito comum de se ver 
o seu uso. Isso provavelmente se deve ao fato de a 
diferenciação entre uma bronquiolite e um quadro 
inicial de asma ser extremamente complicada e difícil,
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especialmente no primeiro episódio de sibilância. De 
uma forma geral, os guidelines nãoindicam o seu uso 
em pacientes com suspeita de bronquiolite. No entanto, 
alguns protocolos abrem uma brecha ao dizer que em 
pacientes com bronquiolite grave pode se tentar fazer 
uma terapia de prova com broncodilatadores e avaliar 
a resposta do paciente a essa medicação.
O uso de corticoides também não é indicado em 
pacientes com bronquiolite por não apresentar 
nenhum benefício.
Outra terapia comumente usada em pacientes com 
bronquiolite é a micronebulização com solução