Roteiro da Anamnese (1)

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Roteiro do Osce de Anamnese
1. Introdução (Lisa)
- Nome
- Idade
- Sexo
- Cor
- Gênero em que se identifica
- Profissão
- Religião
- Nacionalidade
- Estado civil
2. QH (Queixa principal) (Lisa)
- Motivo que levou o paciente a procurar o atendimento médico
- Deve ser escrito do modo em que o paciente fala
3. QDA (História da doença atual ) (Anny)
- Permita ao paciente falar de sua doença
- Deve ser feita preferencialmente empregando termos técnicos e deve ser
organizada cronologicamente.
4. Interrogatório sintomatológico (Anny e Lavínia)
- Interrogar as características do sintoma, quanto a sua:
○ Localização
○ Duração
○ Início dos sintomas
○ Intensidade da dor (entre 0 até 10)
○ Irradiação da dor
○ Evolução dos sintomas
○ Frequência
○ Fatores que melhora
○ Fatores que pioram
○ Sintomas associado (febre; calafrios; sudorese; mal-estar; astenia; alteração
peso (kg/tempo); edema; anasarca; diarreia; vômito; cefaleia; mialgia; )
5. Antecedentes pessoais (Lavínia)
- Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras):
- Traumas/acidentes:
- Hospitalizado anteriormente
- Doenças graves e/ou crônicas (hipertensão, diabetes, asma, hepatite,
malária, artrose, litíase renal, gota, pneumonia, osteoporose, outras):
- Cirurgias:
- Transfusões sanguíneas (no/quando/onde/motivo):
- História obstétrica: (G,A,P)
- Paternidade: ( filhos)
- Imunizações (qual vacina/quando/doses):
- Alergias (insetos, medicamentos, produtos químicos, alimentos)
- Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu):
6. Antecedentes familiares (Pedro)
- Doenças dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos)
- Idade e saúde, ou idade e causa da morte dos pais, irmãos e filhos.
- Ocorrência na família de qualquer uma das seguintes condições:
○ Diabetes
○ Hipertensão arterial
○ Cardiopatia isquêmica
○ Doenças renais
○ Câncer
○ Artrites
○ Anemias
○ Cefaléia
○ Doenças mentais
○ Sintomas semelhantes ao do paciente
7. Hábitos de vida (Pedro)
- Alimentação
- Tabagismo (quantidade, frequência)
- Etilista (quantidade, frequência)
- Exercícios físicos (qual, frequência)
- Nível de estresse e qualidade do sono
- Suporte social (família, amigos)
- Situação financeira e ocupacional condições de moradia; saneamento básico
e coleta de lixo):
- Atividade sexual (no de parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de
preservativos)
- Viagens recentes (onde, período de estadia)
- Uso de outras drogas (tipo, quantidade, frequência)
- Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração):
- Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos,
cônjuge, filhos, outros familiares e amigos)