Doenças Oncohematológicas

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Leandro Medeiros – P8C
Principais doenças oncohematológicas
Introdução
Oncohematologia corresponde as doenças clonais que derivam de uma única célula da medula óssea ou no tecido linfoide periférico que tenha sofrido uma alteração genética
Principais doenças são as leucemias, os linfomas, as discrasias plasmocitárias, as síndromes mieloproliferativas, as síndromes mielodisplásicas e outras doenças (histiocitose, Castleman...)
Leucemias
Grupo de doenças caracterizadas pelo acúmulo de leucócitos malignos na medula óssea e no sangue
Essas células anormais causam sintomas devido insuficiência da MO (anemia, neutropenia, trombocitopenia), infiltração de órgãos (fígado, baço, linfonodos, cérebro, pele, testículos)
Classificação
Leucemia linfoide aguda
Leucemia linfoide crônica
Leucemia mieloide aguda
Leucemia mieloide crônica
Leucemias agudas são geralmente agressivas
Transformação maligna ocorre em células-tronco (blastos) da hematopoese ou em progenitores primitivos
Acúmulo de blastos, ocasionando insuficiência da MO
Leucemia mieloide aguda
LMA contém uma média de 10 mutações, sendo em FLT3, NPM1 e DNMT3A as mais comuns
É a forma mais comum de leucemia aguda em adultos, aumentando a incidência de acordo com a idade (mediana de 65 anos)
10~15% ocorrem na infância
Aspectos clínicos
Infecções (frequentes)
Anemia e trombocitopenia geralmente muito acentuadas
Sangramento e coagulação intravascular disseminada (CIVD) → variante promielocítica de LMA
Infiltração em tecidos
Hipertrofia gengival (subtipo mielomonocítico e monocítico)
Acometimento da pele (subtipo mielomonocítico e monocítico)
Acometimento do SNC (subtipo mielomonocítico e monocítico)
Cloroma (sarcoma granulocítico; é uma LMA em forma de massas)
Exames laboratoriais
Hemograma completo
Exame de MO por aspiração
Imunofenotipagem da MO
Cariótipo
Exames hematológicos mostram, na maioria dos casos, anemia normocrômica e normocítica e trombocitopenia, além de leucocitose
MO hipercelular por infiltração de blastos leucêmicos
Diagnóstico
Presença de mais de 20% de blastos na MO
Análises citogenética e molecular das células da MO são essenciais (pode ser usado o sangue periférico)
Tratamento
Tratamento de suporte (cateter venoso central, suporte hemoterápico e prevenção da síndrome da lise tumoral
Tratamento específico de LMA determinado pela idade e performance status do paciente, em pacientes mais jovens é por meio da quimioterapia intensiva e fármacos como citarabina e daunorrubicina
Em caso de leucemia promielocítica aguda (LPMA), o protocolo de tratamento é próprio dela, sendo tratada como CIVD, com múltiplas transfusões de plaquetas e reposição de fatores de coagulação com plasma fresco
Síndrome ATRA (síndrome de diferenciação) é uma complicação específica decorrente do tratamento com ATRA (ácido all-trans retinóico)
Transplante de células-tronco
Reduz a frequência de recidiva da LMA
Oferecido em primeira remissão em casos selecionados de risco intermediário e alto
Transplante autólogo não confere benefício superior ao da quimioterapia pós-remissão
Leucemia mieloide crônica
Tem progressão mais lenta comparada às agudas
Responsável por cerca de 15% das leucemias e pode ocorrer em qualquer idade
Aspecto clínico
Ocorre em ambos os sexos (1,4H:1M)
Maior frequência entre os 40 e 60 anos
Sintomas relacionados a hipermetabolismo (perda de peso, lassidão, anorexia, sudorese noturna)
Esplenomegalia
Sintomas de anemia (palidez, dispneia, taquicardia)
Equimoses, epistaxe, menorragia e hemorragia
Gota ou insuficiência renal (hiperuricemia do catabolismo excessivo das purinas)
Distúrbios visuais e priapismo (raros)
Achados laboratoriais
Leucocitose (principal aspecto)
Nível de neutrófilo e mielócito excedem aos de blasto e promielócito
Aumento de basófilos (característico)
Anemia normocítica e normocrômica
Plaquetose (mais frequente), plaquetas normais e plaquetopenia
MO hipercelular com predomínio de granulocitopoética
Ácido úrico sérico geralmente elevado
Diagnóstico
Raramente é difícil
Confirmado pela presença característica do cromossomo Filadélfia (Ph), visto pela análise do cariótipo das células leucêmicas na grande maioria dos pacientes
Tratamento
Inibidores de tirosinoquinase (TKI): primeira linha do tratamento de LMC
Imatinibe
Nilotinibe
Dasatinibe
Leucemia linfoblástica aguda
Causada pelo acúmulo de linfoblastos na MO
Doença maligna mais comum na infância
Incidência
Máxima entre 3 e 7 anos
75% dos casos ocorrem antes dos 6 anos
85% linhagem de células B (LLA-B), incidência igual em ambos os sexos
15% de linhagem de células T (LLA-T), com predominância masculina
Corresponde a 25% dos casos de LLA em adultos
LLA da primeira infância inicia-se de mutações genéticas ocorridas durante o desenvolvimento in útero
Classificação
Leucemia linfoblástica aguda de células B 
Leucemia linfoblástica aguda de células T
Aspectos clínicos
Decorrem de duas consequências principais da proliferação leucêmica
Insuficiência da MO: anemia (palidez, letargia, dispneia), neutropenia (febre, mal-estar, infecções da boca, garganta, pele, vias aéreas), trombocitopenia (equimoses espontâneas, púrpura, sangramento gengival)
Infiltração de órgãos: dor óssea, linfonodopatia, esplenomegalia moderada, hepatomegalia, síndrome meníngea (cefaleia, náuseas e vômitos, visão turva, diplopia)
Diagnóstico
Presença de mais de 20% de blastos na MO
Análises citogenética e molecular das células da MO são essenciais (pode ser usado o sangue periférico)
Achados laboratoriais
Anemia normocítica e normocrômica
Trombocitopenia
Contagem de leucócitos podem estar aumentada, normal ou diminuída
Blastos em número variável
MO hipercelular com > 20% de blastos leucêmicos
Tratamento
Tratamento de suporte
Cânula intravenosa central
Suporte hemoterápico
Prevenção da síndrome de lise tumoral
Tratar qualquer episódio febril 
Tratamento específico
Quimioterapia
Radioterapia (as vezes)
MTX intratecal (SNC)
MTX, citarabina e hidrocortisona intratecais (recidiva SNC)
Leucemia linfoide crônica
Em geral, são incuráveis
Costumam ter uma evolução crônica e flutuante
Diagnóstico
Linfocitose crônica persistente
Leucemia linfocítica crônica (células B)
É a mais comum das leucemias linfoides crônicas
Pico de incidência entre 60 e 80 anos
Proporção 2H:1M
Etiologia desconhecida
Aspectos clínicos
80% dos casos são diagnosticados em hemograma de rotina
Sinal clínico mais frequente é o aumento simétrico de linfonodos cervicais, axilares ou inguinais
Sinais e sintomas de anemia podem estar presentes
Pacientes com trombocitopenia podem ter manifestações purpúricas
Esplenomegalia e hepatomegalia (menos frequente) são comuns em estágios tardios
Imunossupressão = problema significativo que resulta de hipogamaglobulinemia e disfunção da imunidade celular, devendo os pacientes receberem vacina pneumocócica conjugada
Achados laboratoriais
Linfocitose
Imunofenotipagem = células B CD10+ de superfície
Anemia normocítica e normocrômica em fases tardias (resulta de infiltração medular ou hiperesplenismo)
Trombocitopenia (pode ter relação com patogênese autoimune)
Aspirado de MO mostra infiltração linfocítica 
Desenvolvimento de autoimunidade contra células do sistema hematopoiético é comum, sendo a anemia hemolítica autoimune a mais frequente
Tratamento
Curabilidade diminuta
Preferível tratamento conservador objetivando o controle dos sintomas, e não normalizar o hemograma
Quimioterapia muito precoce pode diminuir a expectativa de vida
Novos agentes de tratamento de LLC-B
Fármacos que suprimem a sinalização por meio do receptor de células B (ibrutinibe e idelalisibe)
Outras formas de tratamento
Corticosteroides (prednisolona) em caso de anemia hemolítica autoimune
Radioterapia para diminuição do volume de grupos de linfonodos que não responderam à quimioterapia
Lenalidomida
Ciclosporina
Leucemia prolinfocítica crônica (células T)
Apresentasse com alta contagem de leucócitos
Linfonodopatias são mais acentuadas
Lesões cutâneas e efusões na serosa são comuns
Células são geralmente CD4+
Tratamento
Alentuzumabe 
TCT (se houver doador compatível)