Ulstrassonografia em Ginecologia e Obstetricia_ Uma abordagem pratica

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ULTRASSONOGRAFIA 
Em Ginecologia e 
Obstetricia: 
Uma Abordagem Prática
PRIMEIRA EDIÇÃO
Editor 
Alfred Abuhamad, MD
Com a Contribuicao de
Rabih Chaoui, MD
Philippe Jeanty, MD
Dario Paladini, MD
Wellington Martins, MD
Daniela Barra, MD
Assistente editorial
Emily Walsh, MA
Prefácio do Professor John Hobbins, MD
Direitos autorais © 2014 Alfred Abuhamad 
Todos os direitos reservados 
ISBN-14: 978-0-692-26142-2 
2 
O ultrassom foi introduzido na prática de Obstetrícia e Ginecologia mais de quatro décadas atrás, 
e ao longo do caminho o seu impacto tem aumentado exponencialmente a um ponto onde é raro, 
mesmo para uma população de baixo risco, sem complicações, a paciente não fazer pelo menos 
dois exames durante a gravidez; enquanto pacientes de alto risco fazem pelo menos quatro 
exames. O mais importante é o papel desempenhado pela ultrassonografia em momentos cruciais 
da tomada de decisão obstétrica e ginecológica, que agora raramente é realizado apenas pelo 
exame clínico. 
Embora a construção de uma carreira na residência em obstetrícia em ginecologia e obstetrícia 
representa, de longe, o passo mais impactante. Recentemente, perguntei a médicos de todo o país 
interessados em nosso programa de residência em medicina perinatal para avaliar o seu nível de 
formação em ultrassonografia dando uma nota de 1 a 10. A média foi de 3. Apenas um dos vinte 
e três indivíduos que entrevistei classificaram sua formação como 9. Por quê? Porque em 
programas de treinamento de residentes a importância do ultrassom é geralmente minimizada em 
favor de outras facetas da especialidade, e membros do corpo docente interessados na 
transmissão de conhecimentos e habilidades de ultrassom sofrem com a falta de recursos 
materiais sobre os conceitos básicos de ultrassonografia obstétrica e ginecológica. Sim, alunos ou 
diretores do programa pode facilmente encontrar alguns textos dirigidos para sistema nervoso 
central, coração, displasias esqueléticas, e gravidez de alto risco em geral, mas um texto que lida 
com os detalhes práticos desafiadores do dia-a-dia era muito difícil de ser encontrado. Até agora! 
Dr. Abuhamad e seus colegas apresentam um recurso que realmente preenche perfeitamente esta 
lacuna. Este texto aborda de forma concisa a física de ultrassom e como explorar os recursos do 
equipamento de hoje para otimizar cada imagem, enquanto usando métodos para assegurar que o 
feto seja exposto às mais baixas efeitos biológicos. Ele aborda algo tão simples como a forma de 
manter um transdutor de forma adequada, bem como fornecer dicas inteligentes sobre como, por 
exemplo, para inserir o transdutor vaginal para melhor imagem do feto em uma mulher obesa. Os 
autores descrevem muito bem o que o ultrassom vai permitir-nos ver em um primeiro trimestre 
normal, segundo trimestre, e terceiro trimestre de gravidez, bem como em um útero não 
gravídicos e anexos - e eles dão dicas ao longo do caminho sobre a forma de obter os itens 
essenciais para reunir um quadro clínico. Eles também magistralmente antecipam muitas das 
surpresas clínicas comuns que um ultrassonografista pode encontrar. Mais importante ainda, o 
texto é decorado com alguns das mais belas imagens que eu já vi em qualquer livro. 
Se você é um ultrassonografista que quer uma dose de reforço do conhecimento ultrassom ou um 
iniciante jogado de repente em uma prática clínica ultrassom pesado, ou qualquer estudante que 
deseja aprender mais sobre ultrassom em ginecologia e obstetrícia, este livro irá fornecer o 
necessário pano de fundo para ajudá-lo a se tornar um praticante mais experiente e proficiente. 
Eu não posso esperar para começar este nas mãos de cada um de nossos residentes e bolsistas. 
- John C. Hobbins, MD 
APRESENTAÇÃO 
3 
Alfred Abuhamad, MD 
 
 
 
Emily Walsh 
 
 
 
SOBRE OS AUTORES 
Dr. Alfred Abuhamad é professor e presidente do Departamento de Obstetrícia e 
Ginecologia e Vice-Reitor para Assuntos Clínicos na Eastern Virginia Medical 
School, Norfolk, Virginia. Dr. Abuhamad é reconhecido internacionalmente como 
um dos maiores especialistas em imagem em Ginecologia e Obstetrícia e em 
Ecocardiografia Fetal. Ele é o presidente eleito da Society of Ultrasound in 
Medical Education e ex-presidente do Instituto American Institute of Ultrasound 
in Medicine. Dr. Abuhamad estabeleceu a International Society of Ultrasound in 
Obstetrics and Gynecology Outreach Committee e levou várias atividades de 
formação ultrassom para os países em desenvolvimento. 
Emily Walsh trabalha na Eastern Virginia Medical School há sete anos, três destes 
no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Ela possui um Bacharelado em 
Artes e Mestrado em Artes e Comunicação, com foco em mídia digital. Emily 
publicou em Alberta Katherine Magazine de Jacksonville, Flórida e era um 
contribuinte do Regent University’s The Daily Runner. Emily é também uma das 
fundadoras da LE Literary Services, que oferece assistência publicação e editorial 
aos autores. 
4 
Rabih Chaoui, MD
 
 
Philippe Jeanty, MD 
 
 
 
Dario Paladini, MD 
 
 
 
Dr. Philippe Jeanty é um radiologista de renome mundial com vasta experiência 
em imagem das mulheres. Ele publicou extensivamente e autor de vários livros 
em ultrassom. Ele é o fundador da The Fetus.net, um site de acesso aberto que 
divulga informações sobre ultrassom fetal. Dr. Jeanty é considerado um 
especialista internacional na área de ultrassom, ele foi mentor de vários 
companheiros e levou cursos de educação e formação ultrassom em muitos 
ambientes de baixa renda. 
Dr. Rabih Chaoui é co-diretor do Centro de Diagnóstico Pré-Natal e Genética 
Humana em Berlim, Alemanha. Uma autoridade internacional líder na imagem 
latente fetal, Dr. Chaoui contribuiu amplamente para a literatura em imagens 
obstétrica e ecocardiografia fetal e desempenhou um papel importante na 
educação de ultra-som globalmente como o presidente da International Society of 
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology’s Education Committee de 2009 - 2013. 
Prof. Dario Paladini é Professor Associado em Obstetrícia e Ginecologia. Ele é 
atualmente o Diretor da Medicina Fetal e Unidade de Cirurgia do Hospital Gaslini 
Children em Gênova, Itália. Prof. Paladini é um especialista internacional líder em 
imagem fetal por ultrassom 3D/4D em cardiologia fetal, e neurosonografia 
precoce. Ele é autor de mais de 150 artigos em imagem fetal e ultrassom 
ginecológico e Oncologia Ginecológica (IOTA). Prof. Paladini também é coautor de 
ultrassom de Anomalias Fetal, um livro premiado sobre anomalias fetais em sua 
segunda edição. Finalmente, ele está profundamente envolvido na educação de 
ultrassom em ginecologia e obstetrícia sendo o presidente da nternational Society 
of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology’s Education Committee (2004-2009) e 
presidentes da Sociedade Italiana de Ultrassonografia em Obstetrícia e ginecologia 
(SIEOG; 2010-2012). 
CONTRIBUTING AUTHORS 
5 
"Dar um presente é pouco. É quando você se dedica que realmente está doando". 
Khalil Gibran - O Profeta 
Eu embarquei nesta jornada com um foco em mente, produzir um recurso educativo projetado para 
melhorar o conhecimento teórico e prático de ultrassom com o objetivo de reforçar a assistência 
para as mulheres em todo o mundo. O ultrassom tem assumido uma parte integrante de obstetrícia 
e ginecologia, quer na identificação de uma gravidez de alto risco ou para avaliar o útero e anexos 
de mulheres não grávidas. A correta aplicação do ultrassom requer um profundo conhecimento das 
habilidades de tecnologia e práticas para a aquisição da imagem, sendo que ambos estão deficientes 
em muitas partes do mundo. Este e-book destina-se a preencher esta lacuna em todos estes 
aspectos. 
Este e-book tem três seções principais; os três primeiros capítulos enfocam o uso técnico e prático 
de ultrassom com uma revisão dos princípios físicos, a abordagem prática para o equipamento de 
ultrassom, e os aspectos técnicos da realização do exame. A segunda seção, capítulosmesa (asterisco) 
para sustentação do cotovelo do examinador durante o exame de 
ultrassom. 
 apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 45 
As pacientes não precisam usar camisola especial para o exame de ultrassom, mas devem receber toalha 
(papel ou tecido) para proteger suas roupas e transmitir respeito (Figura 3.6). Em situações de recursos 
financeiros restritos, as pacientes podem trazer suas próprias toalhas para o exame de ultrassom. O gel de 
ultrassom é a base de água e, normalmente, não mancha, mas pode molhar as roupas da paciente, o que é 
desagradável. Com a utilização de equipamentos de ultrassonografia modernos, frequentemente não é 
mais necessário pedir para a paciente encher a bexiga. Se o útero estiver profundo na pelve, no primeiro e 
início do segundo trimestre, e/ou estiver obstruído por gases intestinais, um ultrassom transvaginal deverá 
ser realizado para melhor visualização do saco gestacional e anexos. 
Figura 3.5: Nota-se repouso do cotovelo do examinador na coxa do 
paciente (setas). Isso fornece suporte e minimiza lesões por esforço 
repetitivo. 
Figura 3.6: Preparação da paciente para um exame de 
ultrassonografia. Nota-se a colocação de toalhas para proteger a 
roupa da paciente e transmitir respeito. 
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 46 
 APLICANDO O AGENTE DE ACOPLAMENTO 
O agente de acoplamento, em gel ou óleo, elimina a interface de ar entre o transdutor e a pele da 
paciente (ver capítulo 1). O gel é mais conveniente do que o óleo, porque este tende a manchar e 
é mais difícil de limpar. Em locais com poucos recursos, onde a obtenção de gel de ultrassom é 
caro ou impraticável, óleo de cozinha pode ser utilizado. Quanto à aplicação do gel, o ideal é a 
utilização da menor quantidade possível, já que o exame através de uma camada espessa de gel 
tende a piorar a qualidade da imagem, por causa da interposição de numerosas microbolhas de ar 
contidas no gel. Todas as marcas de gel são igualmente adequadas para a transmissão de som, 
mas se você fizer exames demorados, tente selecionar um que não seque muito rápido. Outros 
produtos que podem degradar a imagem de ultrassom incluem cremes que a paciente possa ter 
aplicado em seu abdômen antes do exame de ultrassom. Por exemplo, cremes anti-estrias podem 
conter substâncias químicas que prejudicam a transmissão de som. Alguns fabricantes vendem 
aquecedores de gel para aliviar o desconforto do paciente, mas um aquecedor de mamadeira 
pode também ser usado com essa finalidade. 
 POSICIONAMENTO DO EXAMINADOR/EQUIPAMENTO 
Existem duas principais posições para o examinador realizar a ultrassonografia obstétrica: em pé 
ou sentado. A posição de pé (Figura 3.7) minimiza a pressão sobre o ombro e cotovelo do 
operador, e mantém a articulação do ombro em uma posição aduzida. Embora esta posição 
minimize lesões por esforço repetitivo, é um pouco desconfortável para exames longos. A 
posição sentada (Figura 3.8) permite maior conforto durante o exame, além de permitir o uso do 
teclado do aparelho com comodidade. Quando estiver sentado, é importante assegurar que a 
cadeira é suficientemente elevada e a mesa se encontra em um nível um pouco mais baixo, a fim 
de evitar que o examinador estique o braço com o transdutor durante o exame e minimize a 
abdução de seu ombro (Figura 3.8). Ao realizar um exame de ultrassonografia, olhe para a tela o 
mais perpendicular possível, para evitar artefatos de percepção e de distorção, especialmente 
com monitores mais modernos. Por exemplo, o diâmetro biparietal pode ser difícil de medir 
quando você olha para a tela obliquamente. Trabalhe com pouca luz para ajudar a evitar reflexos 
na tela. 
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 47 
Figura 3.7: A posição de pé minimiza a 
pressão sobre o ombro e cotovelo do 
operador, e mantém a articulação do 
ombro em uma posição aduzida. 
Figura 3.8: A posição sentada permite maior conforto durante o exame e é 
melhor para manipular as teclas da máquina. 
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 MINIMIZANDO LESÕES POR ESFORÇO REPETITIVO 
Lesões por esforço repetitivo afetando o pescoço, ombro, cotovelo e punho são comuns em 
ultrassonografistas que realizam grande número de exames. Para evitar lesões por esforço 
repetitivo, preste atenção aos seguintes fatores: 
Postura 
Posicione o equipamento de ultrassom e a paciente de modo que sua postura se mantenha 
confortável. Não se incline ou curve-se sobre a paciente e evite abduzir o ombro, sobretudo em 
pacientes obesas durante o exame transabdominal (Figura 3.9) ou transvaginal. Posicione-se 
perto da paciente e, se não estiver sentado, use a cama como um suporte para se apoiar. Se você 
estiver sentado, use uma cadeira alta o suficiente, com um apoio para os pés. Posicione a 
paciente próxima ao lado da mesa em que se encontra o equipamento de ultrassonografia, que 
deve estar perto o suficiente para que você possa descansar a outra mão no teclado do 
equipamento, em vez de ter que esticar o braço a todo o momento. Também é importante deixar 
a mão do teclado (tipicamente mão esquerda) sobre o botão de congelamento, para congelar a 
imagem imediatamente quando a anatomia alvo desejada for vista. Durante o exame, apoie o 
cotovelo do seu braço que está com o transdutor em um suporte de apoio colocado sobre a borda 
da mesa ou sobre a coxa do paciente, como mostrado nas Figuras 3.4 e 3.5. 
Figura 3.9: Hiper-extensão do ombro sobre o abdome para exame de 
ultrassonografia em mulher obesa. Isso deve ser evitado, para minimizar lesão 
por esforço repetitivo. 
 
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 49 
Luz ambiente 
Deixe a luz ambiente escura o suficiente para que não haja nenhum reflexo na tela, mas clara o 
suficiente para encontrar as teclas do teclado facilmente. Diminuir a luz ambiente é importante 
para que você possa ajustar adequadamente o ganho do ultrassom. Em ambiente muito claro, os 
usuários tendem a aumentar o ganho excessivamente, e isso pode atrapalhar a intepretação de 
sinais sutis na parte mais clara da tela. 
O Monitor 
Posicione o monitor do equipamento no nível do olhar e perpendicular à linha de visão. 
Equipamentos mais novos possuem monitores de telas plana, os quais frequentemente têm 
braços ajustáveis. Geralmente é simples adicionar um segundo monitor para a paciente 
acompanhar o exame. Isso também irá evitar que a paciente se vire na mesa de exame para olhar 
o monitor localizado no equipamento de ultrassonografia, pois isso pode deixar a musculatura
abdominal tensa e prejudicar o exame. O segundo monitor pode ser ligado a através da entrada 
de vídeo. 
 POSIÇÃO DO TRANSDUTOR E ORIENTAÇÃO DA IMAGEM 
Os transdutores abdominais apresentam várias formas e tamanhos e são personalizados para tipos 
de exame e indicações específicas (ver Capítulo 2 para detalhes). Em geral, os transdutores 
curvilíneos são mais bem adaptados para o exame obstétrico, já que se adaptam facilmente à 
curvatura abdominal na gravidez (Figura 3.10). Transdutores maiores são mais difíceis de 
manipular, porém quando oferecem funções especiais, como 3D, nossa experiência mostra que 
os usuários toleram bem o volume adicional. 
Figura 3.10: Transdutor curvilíneo sendo usado em exame 
obstétrico. 
 
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 50 
A Figura 3.11 mostra nossa maneira preferida de segurar o transdutor. O transdutor deve ser 
segurado na mão de varredura do operador de uma forma confortável e com o mínimo de pressão 
no pulso e falanges. É importante que o transdutor seja posicionado na palma da mão, com os 
dedos segurando todo o corpo do transdutor com pressão mínima (Figura 3.11). Nesta posição, o 
polegar e os dedos permitem maior precisão de movimento, tais como o deslizamento, rotação ou 
angulação, com o mínimo de tensão no pulso. Note que a pegada no transdutor é realizada bem 
perto da sua ponta. Segurar o transdutor com o polegar e os dedos no meiodo transdutor (Figura 
3.12) obriga o operador a usar o movimento do pulso, o que aumenta a chance de lesão por 
esforço repetitivo e não permite boa manipulação do transdutor. Finalmente, segurar o transdutor 
perto do cabo (Figura 3.13) é menos eficaz, pois exige movimentos do cotovelo e ombro e, 
portanto, resulta em fadiga significante. 
Figura 3.11: Nosso modo preferido de segurar o transdutor. O transdutor é 
segurado na palma da mão com o mínimo de pressão no pulso e articulações 
falangeais. 
Figura 3.12: Segurar o transdutor com o polegar e os dedos no meio do transdutor 
deve ser evitado, uma vez que envolve o movimento de punho para manipulação e, 
portanto, pode resultar em lesão por esforço repetitivo. 
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 51 
Todos os transdutores têm uma marca/ranhura que distingue um lado do outro. Ao segurar o 
transdutor de forma transversal, a marca no transdutor deve ser para o lado direito da paciente 
(Figura 3.14) e se o transdutor é segurado em uma orientação longitudinal, a marca deve ser em 
direção ao fundo uterino (cabeça da paciente) (Figura 3.15). Esta orientação permite que o lado 
direito do abdômen da paciente na varredura transversal, e a parte superior do abdômen da 
paciente na varredura longitudinal apareçam no lado direito do monitor (lado esquerdo do 
operador virado para o monitor). Além de facilitar a interpretação das imagens de ultrassom por 
outros, existem vantagens no uso destas regras simples: a posição do feto e da placenta pode ser 
avaliada com um rápido olhar para as imagens de ultrassom, e a orientação espacial é muito 
facilitada. 
Figura 3.14: Ao segurar o transdutor de forma transversal, a marca no 
transdutor (Transducer Mark) deve ser para o lado direito da paciente 
(Patient’s Right Side). 
Figura 3.13: Segurar o transdutor com o polegar e os dedos perto da sua 
extremidade do cabo é menos eficaz, pois envolve movimentos do cotovelo e ombro 
para a manipulação e, portanto, pode resultar em lesão por esforço repetitivo. 
 
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 52 
O cabo do transdutor deve ser apoiado, a fim de aliviar o peso (evitar que o transdutor seja 
puxado) durante o exame. Em muitas ocasiões, o cabo pode ser apoiado no suporte do transdutor 
durante o exame (Figura 3.16). Verifique se o cabo não está muito preso, o que pode interferir 
com a facilidade de manipulação do transdutor. O transdutor deve ser colocado suavemente 
sobre o abdome da paciente com pressão mínima. Pressionar o transdutor contra a parede 
abdominal não irá melhorar a qualidade da imagem e é desconfortável para a paciente e para o 
operador. Além disso, a pressão sobre o abdômen pode resultar em bradicardia fetal em alguns 
casos. O único caso em que pressionar o transdutor no abdome se justifica é no final da gravidez, 
quando a cabeça fetal é baixa na pelve e a avaliação da anatomia da cabeça e biometria são 
difíceis. 
Figura 3.15: Ao segurar o transdutor de maneira longitudinal, a marca do 
transdutor (Transducer Mark) deve ficar na direção do fundo uterino 
(Uterine Fundus) . 
Figura 3.16: A fim de minimizar a tração do transdutor, seu cabo 
deve ser apoiado, como mostrado nesta figura (Cable Support). 
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 53 
 TÉCNICAS DE VARREDURA ULTRASSONOGRÁFICA 
Como o ultrassom é uma modalidade de imagem operador-dependente, existem técnicas de 
varredura que podem melhorar a imagem e maximizar a visualização da anatomia fetal e 
estruturas anexas. Nós selecionamos algumas técnicas de exploração que os autores usam em sua 
prática diária. 
Selecione o transdutor e os ajustes adequados 
É importante começar o exame de ultrassom selecionando transdutor e presetes apropriados para 
o estudo. Transdutores têm vários tamanhos e intervalos de frequência (MHz). Alguns estão
adaptados para o primeiro trimestre de gravidez, outros para o terceiro trimestre, quando a 
profundidade é crítica. Para mais detalhes sobre propriedades de transdutores, consulte o capítulo 
2. Além disso, as máquinas de ultrassom tem presetes estabelecidos pelo fabricante que
otimizam a resolução e taxa de quadros para vários tipos de estudo. É importante que você se 
familiarize com os presetes e escolha a predefinição adequada para o estudo certo e para isso é 
aconselhável ter uma sessão com o especialista da empresa de ultrassom quando uma nova 
máquina for comprada. 
Aplique mínima pressão sobre o abdome 
Aprenda a realizar a varredura aplicando o mínimo de pressão sobre o abdome da paciente. 
Várias são as vantagens, que incluem minimizar o desconforto da paciente e reduzir a 
possibilidade de lesão por esforço repetitivo no punho e cotovelo do operador. Além disso, 
aplicar o mínimo de pressão permitirá a formação de uma película de fluido amniótico entre a 
parede uterina anterior e o órgão alvo, o que melhora a visualização (Figuras 3.17 A and B). A 
única pressão necessária é aquela para permitir o contato completo entre o transdutor e a pele da 
paciente . 
Figura 3.17 A e B: Plano transversal do abdome fetal no segundo trimestre da gravidez. Em A, o 
aumento da pressão é aplicada no abdome materno resultando em compressão do abdome fetal 
(setas). Pressão ideal mínima é aplicada em B, resultando em melhoria de imagem com uma 
película de líquido amniótico entre a parede uterina e o abdome fetal (setas pontilhadas). Além 
disso, pressão mínima não deforma o perímetro abdominal, o que melhora a medida da 
circunferência abdominal (em B). 
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 54 
Diminua a profundidade para o mínimo 
A fim de otimizar o desempenho do ultrassom, especialmente em obstetrícia, é importante 
minimizar a quantidade de profundidade na tela (Figuras 3.18 A and B). Isto irá melhorar a 
resolução e taxa de quadros. Uma imagem com maior profundidade requer mais processamento 
do equipamento, o que resulta em um número de quadros mais lento e resolução reduzida. 
Minimize a largura da imagem 
A maioria das máquinas de ultrassom tem a capacidade para ajustar a largura setorial da imagem 
na tela. É importante começar o exame com uma largura setorial ampla (Figura 3.19) e, uma vez 
que o órgão alvo esteja sob o ponto de vista, deve-se reduzir a largura do setor, tanto quanto 
possível em torno do órgão-alvo (Figura 3.20). 
Figura 3.18 A e B: Imagem de ultrassom no corte quatro câmaras no segundo trimestre da 
gravidez. Observe o quão pequeno o coração fetal está em A, quando a profundidade da imagem 
não está ajustada (seta). A profundidade é minimizada em B (o mesmo feto), resultando na 
ampliação da imagem. Diminuir a profundidade também melhora o número de quadros (não 
representada). 
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 55 
Figura 3.19: Visão transversal da cabeça do feto no segundo trimestre da gravidez. Isto 
mostra uma grande largura setorial (seta), que é a abordagem inicial para otimização de 
imagem. Uma vez que o órgão-alvo esteja em vista, reduzir a largura sector (Figura 3.20). 
Figura 3.20: Vista transversal da cabeça do feto do mesmo feto 
mostrado na figura 3.19. Largura setorial adequada é aplicada (seta). 
Esta manobra otimiza a imagem e aumenta o número de quadros. 
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 56 
Ajuste do foco 
Zonas focais devem ser ajustadas sobre o órgão alvo (Figura 3.21 A e B). O uso de várias zonas 
focais tende a reduzir a taxa de quadros e, portanto, deve ser evitado em exame obstétrico. 
 
 
 
Amplie a área de interesse (zoom) 
Depois de ter ajustado a profundidade, largura setorial e zona focal, amplie a área de interesse, 
selecionando a opção "zoom" na máquina de ultrassom (Figura 3.22 A e B). Isto pode ser 
conseguido ao ampliar toda a imagem, ou selecionando uma área de interesse. É importante estar 
familiarizado com esta função, pois permite identificar detalhes dentro de órgãos alvo. Isto é 
especialmente crítico quando você está escaneando o coraçãofetal, dada a sua complexa 
anatomia e pequeno tamanho (Figura 3.22-B). 
Observe que, para muitas máquinas, existem 2 formas de zoom . Uma é simplesmente um botão 
de girar para direita ou para a esquerda, tornando a imagem maior ou menor. A outra forma é um 
"write- zoom",uma caixa que você pode posicionar e selecionar o tamanho e que reconfigura a 
máquina para concentrar mais dados sobre essa área. Familiarize-se com ambas as opções se 
disponíveis no seu equipamento. 
Figura 3.21 A e B: Plano transversal do abdome fetal. Em A, a zona focal é erroneamente aplicada abaixo 
do órgão alvo (círculo). Observe a melhora da resolução lateral (setas - compare A e B) do órgão alvo 
(abdome) em B, onde a zona focal é aplicada com precisão (círculo). 
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 57 
Mantenha a área de interesse no centro da tela 
É importante manter a área de interesse no centro da tela, para minimizar o efeito de perda da 
resolução lateral, já que esta diminui significativamente a partir do centro da imagem para a 
lateral. Além disso, permite que o feixe de ultrassom atinja a área alvo numa orientação 
perpendicular, o que melhora sua visualização (Figura 3.23 A e B). A técnica de deslizamento 
na varredura, que ainda não foi descrita, permite mover área alvo da lateral da imagem para o 
centro sem perder a orientação. A técnica envolve deslizar o transdutor ao longo de seu eixo 
longitudinal como mostrado no Clipe 3.1 A. Isso traz o órgão alvo da lateral para o centro da 
tela, mantendo a mesma vista anatômica e orientação da imagem. Clipe 3.1B mostra o vídeo de 
ultrassom correspondente a esta descrição. 
Figura 3.22 A e B: Corte quatro câmaras do coração fetal sem (A) e com (B) ampliação no mesmo 
feto. As características anatômicas detalhadas do coração podem ser facilmente reconhecidas no B 
quando comparado a ampliação A. Imagem e zoom são características importantes em imagem 
cardíaca . 
 
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 58 
 TÉCNICAS DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO EM PACIENTES GRÁVIDAS 
 OBESAS 
A prevalência da obesidade continua em ascensão, com estimativas mais recentes reportando 
obesidade em cerca de um terço da população adulta (1), e em mais de metade das mulheres 
grávidas nos Estados Unidos (2). Mulheres obesas têm risco aumentado de complicações durante 
a gravidez, incluindo diabetes gestacional, hipertensão e parto cesáreo (3). Além de 
complicações maternas, a obesidade também apresenta riscos para o feto, incluindo aumento do 
risco de prematuridade, morte fetal, macrossomia e maior taxa de anomalias congênitas (4). 
Embora o rastreamento ecográfico durante a gravidez seja recomendado para todas as mulheres, 
é particularmente relevante na população obesa devido a taxas mais elevadas de anomalias 
estruturais, defeitos do tubo neural, cardíacos e de parede abdominal (5). 
Avaliação ecográfica da anatomia fetal na população obesa é um desafio e vários estudos 
confirmam que a obesidade materna reduz, significativamente, a probabilidade de conclusão da 
avaliação anatômica, e a triagem ultrassonográfica de anomalias fetais apresenta taxas de 
detecção mais baixas (6-9). Um recente consenso em imagem fetal realizada nos Estados Unidos, 
patrocinada por várias sociedades, incluindo o Eunice Kennedy Shriver National Institute of 
Child Health and Development (NICHD), fez recomendações específicas para a população 
grávida obesa, incluindo exame ultrassonográfico orientado para 20-22 semanas de gestação (2 
semanas mais tarde que o habitual para não-obesas) e novo exame de acompanhamento em 2 a 4 
semanas, se a anatomia fetal não puder ter sido completamente avaliada (10). 
Figu ra 3.23 A e B: Imagem de um fêmur em vista longitudinal. Em A, o fêmur está 
no cen tro da imagem, permitindo a definição ótima dos seus limites e, portanto, 
das med ições. Em B, a porção distal do fêmur está na lateral da imagem, resultando 
em red uzida resolução (seta tracejada) . A seta sólida em A e B mostra a direção do 
feixe de ultrassom.
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 59 
A principal dificuldade que surge durante o exame de mulheres grávidas obesas é o tamanho do 
panículo adiposo, que aumenta significativamente não só a distância entre transdutor e órgãos-
alvo fetais, mas também dispersa o feixe de ultrassom e, portanto, degrada a resolução da 
imagem (Figura 3.24). Várias técnicas tentam reduzir a distância entre a pele da paciente e o 
feto e podem ser utilizadas para melhorar a imagem em obesas (11). O que se segue é uma lista 
de técnicas comumente utilizadas em exames de ultrassom de gestantes obesas: 
Ultrassom transvaginal na gestação inicial 
O ultrassom transvaginal realizado entre 13 e 15 semanas de gestação pode ser o ideal para fetos 
de gestantes obesas, com índice de massa corporal elevado (IMC). Diversos estudos 
demonstraram a capacidade do ultrassom precoce em documentar anatomia fetal na população 
em geral (12-14) e esta abordagem deve ser adaptada às grávidas obesas, especialmente aquelas 
com um IMC elevado. Outros estudos são necessários para confirmar a viabilidade desta 
abordagem na população obesa. 
Realização do exame por baixo do panículo adiposo 
O operador pode levantar o panículo adiposo com a mão esquerda e realizar o exame por baixo 
dele com a mão direita. Esta manobra é cansativa e não deve ser empregada por longo tempo de 
varredura. Alternativamente, você pode pedir um assistente ou a paciente para segurar o 
panículo, isso reduz a distância da pele da paciente ao feto na maioria dos casos (Figura 3.25). 
Figura 3.24: Imagem de ultrassom do abdome fetal, a uma profundidade de 
11 cm em uma mulher grávida obesa. Observe a resolução subótima do 
abdome fetal lateral direito (pequenas setas). 
 
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 60 
Realização do exame por cima do panículo adiposo 
O exame de ultrassom pode ser realizado acima do panículo na região do meio do abdome, 
enquanto o examinador empurra o panículo para baixo, o que pode encurtar a distância entre a 
superfície da pele e o feto (Figura 3.26). Essa manobra pode ser melhorada com o enchimento 
da bexiga da paciente, o que desloca o útero em direção cefálica. 
Figura 3.25: Escaneamento sob o panículo adiposo em uma mulher grávida obesa. 
Nesta figura, o paciente segura o panículo ( seta ) durante o exame . 
Figura 3.26: Escaneamento acima do panículo em uma paciente gestante obesa . 
Nesta figura, um assistente pressiona o panículo para baixo (seta) durante o exame . 
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 61 
Usar o umbigo como janela acústica 
O umbigo pode ser utilizado como janela acústica, preenchendo-o com gel e realizando a 
varredura através dele. Alternativamente, a sonda transvaginal pode ser usada, dado seu pequeno 
tamanho (Figura 3.27). Isso permite ver mais claramente a anatomia fetal em alguns pacientes 
obesos. 
Posicionar a paciente na posição de Sims 
A posição de Sims é a posição em que o paciente deita-se do lado esquerdo com o joelho e coxas 
semi-fletidos em direção ao peito. O tórax e abdome pendem para frente. Esta abordagem 
permite que o panículo seja deslocado para esquerda. O operador coloca o transdutor no flanco 
direito da mãe, virilha e quadrantes laterais direitos do abdome, onde o tecido adiposo é mais 
fino (Figura 3.28). 
Figura 3.27: Varredura através do umbigo utilizando o transdutor 
transvaginal em uma paciente grávida obesa. Esta técnica pode 
melhorar a imagem em algumas pacientes. 
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 62 
Figura 3.28: Exame em mulher obesa grávida na posição Sims. Note que o 
panículo da mulher é deslocado para o lado esquerdo. Insonar o útero a 
partir do quadrante lateral direito pode melhorar a imagem, dada a 
presença de menos tecido adiposo. 
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 63 
 CLIPE 3.1 
 CLIPE 3.2 
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogrfico 64 
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apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 65 
 INTRODUÇÃO 
A ultrassonografia de primeiro trimestre é muitas vezes feita para avaliar a localização da 
gravidez sendo, portanto, um exame obstétrico e ginecológico. O bom desempenho do exame 
ultrassonográfico de primeiro trimestre é importante dada a capacidade de confirmar gestação 
intrauterina, avaliar a viabilidade e número de embriões e datar a gravidez com precisão, todas 
informações críticas para o decurso da gravidez. 
Os principais objetivos da ultrassonografia de primeiro trimestre estão listados na Tabela 4.1. 
Esses objetivos diferem com base na idade gestacional, dentro do primeiro trimestre, dependendo 
se 6 semanas, 9 semanas ou 12 semanas, mas os principais objetivos são os mesmo. Neste 
capítulo, a abordagem para o exame de primeiro trimestre será discutida inicialmente, seguida 
pelas indicações para o exame de ultrassom na gestação inicial. A seqüência cronológica dos 
marcos do primeiro trimestre na gravidez normal será descrito, assim como achados de perda 
gestacional. O capítulo irá apresentar algumas das principais anomalias fetais que podem ser 
reconhecidas pela ultrassonografia no primeiro trimestre. Além disso, dada a importância da 
definição de corionicidade em gestações múltiplas no primeiro trimestre, este assunto também 
será abordado neste capítulo. 
 EXAME ULTRASSONOGRÁFICO TRANSVAGINAL NO PRIMEIRO TRIMESTRE 
Há um consenso geral de que, com raras exceções, o exame de ultrassom no primeiro trimestre 
da gravidez deve ser realizado por via transvaginal. Os transdutores transvaginais têm maior 
resolução e ficam posicionados mais perto do útero, saco gestacional e órgãos pélvicos em geral, 
quando comparado com os transdutores abdominais. A maior proximidade e maior resolução do 
ULTRASONOGRAFIA NO 
 PRIMEIRO TRIMESTRE
4 
TABELA 4.1 Principais objetivos da ultrassonografia de primeiro trimestre 
- Confirmar a gravidez 
- Localizar o saco gestacional (intrauterino) 
- Confirmar a viabilidade (atividade cardíaca no embrião/feto) 
- Detectar sinais de perda gestacional precoce 
- Definir gestação única ou múltipla (definir corionicidade nas múltiplas) 
- Avaliar a idade gestacional (datar a gestação) 
- Avaliar a normalidade do embrião e saco gestacional (antes de 10 semanas) 
- Avaliar a anatomia básica (após 11 semanas) 
Capítulo 4: Ultrassonografia no Primeiro Trimestre 66 
transdutor transvaginal permite a demonstração de excelentes detalhes anatômicos e o 
reconhecimento da anatomia do primeiro trimestre (Figura 4.1). Quando inserido suavemente, o 
transdutor transvaginal é bem tolerado pela maioria das mulheres. A Tabela 4.2 lista as etapas 
recomendadas para a realização do exame de ultrasonografia transvaginal. 
Figura 4.1: Ultrassonografia transvaginal de um feto de 12 semanas de gestação 
em um plano sagital mediano. Observe o alto nível de resolução, que permite a 
representação clara das estruturas anatômicas fetais (marcadas): Cabeça (head), 
tórax (chest), abdome (abdomen) e extremidades (extremities). 
TABELA 4.2 Etapas para a realização do exame de ultrassonografia transvaginal 
- O paciente é informado e consente (oralmente) a realização do exame de 
ultrassonografia transvaginal. 
- A paciente esvazia a bexiga e é colocada em uma posição de litotomia dorsal ou em 
posição supina com as nádegas elevadas por almofada. 
- Posicionar um lençol de cobertura para proporcionar privacidade e, quando possível, 
recomenda-se ter uma terceira pessoa (acompanhante) presente na sala, além da 
paciente e examinador. 
- Verificar se o transdutor transvaginal foi limpo com base nas diretrizes recomendadas, se está 
conectado à máquina e se está ligado antes de iniciar o exame. 
- Aplicar gel na ponta do transdutor, cobrir com preservativo descartável (ou luva de 
látex) e aplicar o gel sobre o exterior do preservativo, tendo cuidado para não criar 
bolhas de ar por baixo da cobertura. 
- Inserir o transdutor suavemente e angular inferiormente (no sentido do reto) durante a 
inserção no canal vaginal, pois isso reduz o desconforto do paciente. 
- Falar com o paciente, explicar o que está fazendo e perguntar sobre possíveis 
desconfortos. 
Capítulo 4: Ultrassonografia no Primeiro Trimestre 67 
O início da análise deve ser executada em uma visão geral, sem ampliação, tentando visualizar o 
útero com a sua posição, tamanho, forma e conteúdo, bem como os órgãos vizinhos, como os 
anexos esquerdo e direito, a bexiga urinária e o fundo de saco. Seguindo esta visão geral, a 
região de interesse, por exemplo, a gravidez, deve ser ampliada para se obter melhor visualização 
e avaliação detalhada. 
INDICAÇÕES DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO NO PRIMEIRO TRIMESTE 
Em muitas partes do mundo, o exame de primeiro trimestre é muitas vezes solicitado por alguma 
indicação específica (1), ao contrário do exame de segundo trimestre "de rotina", que comumente 
é realizado para avaliação da anatomia fetal. As indicações para o exame ultrassonográfico de 
primeiro trimestre variam, mas normalmente estão relacionados a sintomas maternos. A Tabela 
4.3 lista indicações mais frequentes. 
 MARCOS ULTRASSONOGRÁFICOS NO PRIMEIRO TRIMESTRE 
A gravidez intra-uterina normal passa por mudanças rápidas e significativas no início da 
gestação, desde uma coleção de células indiferenciadas até o feto dentro do saco amniótico 
ligadoa placenta e vesícula vitelínica. Toda essa mudança ocorre dentro de um intervalo de 3-4 
semanas. Esta progressão significativa pode ser vista no ultrassom desde um saco gestacional: a 
primeira prova ultrassonográfica de gravidez, até o embrião com atividade cardíaca. Identificar 
os marcos de referência ultrassonográfica de uma gravidez normal no primeiro trimestre e 
compreender sua progressão normal, ajudam a confirmar a gravidez e auxiliam o diagnóstico de 
perda gestacional. 
TABELA 4.3 Indicações frequentes para ultrassonografia no primeiro trimestre 
- Amenorréia (paciente não sabe que está gestante) 
- Dor pélvica 
- Sangramento vaginal 
- Data da menstruação desconhecida 
- Sensação subjetiva de gravidez 
- Útero maior ou menor do que esperado pela datação na avaliação clínica 
- Teste de gravidez positivo ou aumento dos valores de gonadotrofina coriônica 
humana (hCG) 
- Medida da translucência nucal 
Capítulo 4: Ultrassonografia no Primeiro Trimestre 68 
Saco Gestacional 
O saco gestacional, também chamado de cavidade coriônica, é a primeira evidência 
ultrassonográfica de gravidez. Inicialmente, está em localização paracêntrica na decídua e é 
referido como o "sinal do saco intradecidual", já que o saco gestacional está enterrado no 
endométrio (Figura 4.2). O saco gestacional não deve ser confundido com um acúmulo de fluido 
(sangue) entre as camadas deciduais (Figuras 4.3 A e B). Esta coleção de fluidos na decídua tem 
sido referida como "pseudosaco", especialmente na presença de gravidez ectópica. O saco 
gestacional no ultrassom transvaginal aparece alguns dias após o atraso menstrual e é visto pela 
primeira vez em 4 a 4,5 semanas a partir do primeiro dia da última menstruação (DUM). O 
aparecimento inicial de um saco gestacional no ultrassom pode ser de difícil visualização, mas 
tem crescimento rápido, cerca de 1 mm por dia. Quando o saco gestacional atinge um diâmetro 
médio de 2-4mm, suas bordas tornam-se ecogênicas, o que torna fácil sua demonstração (Figura 
4.4). O anel ecogênico do saco gestacional é um sinal ultrassonográfico importante, que ajuda a 
diferenciá-lo de coleção de líquido ou sangue intrauterino. A forma do saco gestacional é 
inicialmente circular, mas com o aparecimento da vesícula vitelínica e do embrião se torna mais 
elíptica (Figure 4.5). O tamanho, o crescimento e a forma do saco gestacional podem variar, e o 
diâmetro médio do saco gestacional (DMS) é calculado como a média aritmética de seus maiores 
planos sagital, transversal e coronal. O ponto de corte de DMS mm sem embrião é 
diagnóstico de perda gestacional (Figura 4.6). Isto representa uma especificidade e valor 
preditivo positivo de 100% (ou tão próximo quanto pode ser determinado) (2). Quando o DMS 
encontra-se entre 16 e 24 mm, a ausência de um embrião é suspeita, mas não é diagnóstico de 
perda gestacional. 
Figura 4.2: Plano sagital médio do útero mostrando um saco gestacional em uma gestação de 
cinco semanas (marcado). Nota-se a localização paracêntrica deste saco gestacional na decídua. 
O fundo uterino está marcado para facilitar a orientação. 
Capítulo 4: Ultrassonografia no Primeiro Trimestre 69 
 
 
 
Figura 4.4: Plano sagital de um útero com um saco gestacional em uma gestação de 4,5 semanas. Observe 
as bordas ecogênicas (setas) do saco gestacional . As bordas ecogênicas (anel) do saco gestacional ajudam a 
diferenciá-lo de uma coleção intrauterina de líquido ou sangue. 
Figuras 4.3 A & B: Planos sagital médio (A) e transversal (B) de dois úteros mostrando acúmulo de líquido 
(asterisco) entre as camadas deciduais (pseudosacos). Este achado não deve ser confundido com um saco 
gestacional intra-uterino. Veja o texto para maiores detalhes. 
Capítulo 4: Ultrassonografia no Primeiro Trimestre 70 
Figura 4.5: Plano sagital médio do útero com saco gestacional em gestação 
de 6 semanas. Nota-se a presença da vesícula vitelínica (marcado) e de um 
pequeno embrião (marcado). A forma do saco gestacional é mais elíptica do 
que circular. 
Figura 4.6: Um grande saco gestacional (DMS > 25 mm) sem embrião visível. 
Este é um diagnóstico de perda gestacional. 
Capítulo 4: Ultrassonografia no Primeiro Trimestre 71 
Vesícula vitelínica 
A vesícula vitelínica é vista com 5 semanas de gestação (pela data da última menstruação) no 
ultrassom transvaginal como um pequeno anel com bordas hiperecogênicas dentro do saco 
gestacional (Figura 4.7). Torna-se visível com 5 semanas + 5 dias de gestação. Possui diâmetro 
de cerca de 2 milímetros na semana e aumenta lentamente para de 6 milímetros na 1 semana. 
A primeira visualização do embrião por ultrassonografia é observada bem próximo da parede 
livre da vesícula vitelínica, uma vez que esta é conectada ao embrião pelo ducto vitelínico 
(Figura 4.8). Vesícula vetelínica pequena, com diâmetro inferior a 3 milímetros entre 6-10 
semanas, ou um diâmetro de mais de 7 milímetros antes de 9 semanas são suspeitas de gestação 
anormal e, portanto, esta observação requer acompanhamento ultrassonográfico para avaliar 
viabilidade da gravidez (Figuras 4.9 A e B). 
 Figura 4.7: Plano sagital médio de um útero com saco gestacional em gestação de 5,5 semanas . Nota-
se a vesícula vitelínica dentro do saco gestacional (marcado) com bordas hiperecogênicas. 
Capítulo 4: Ultrassonografia no Primeiro Trimestre 72 
Figura 4.8: Saco gestacional de 6 semanas. Nota-se a localização do embrião 
(marcado) em estreita proximidade com a parede livre da vesícula vitelínica 
(marcada). O embrião está ligado à vesícula vitelínica pelo ducto vitelínico (não 
representado). A vesícula vitelínica e o embrião se assemelham a um anel de noivado 
de diamante nesta gestação. 
Figuras 4.9 A & B: Figuras 4.9 A e B mostram dois sacos gestacionais com vesículas vitelínicas de 
tamanhos anormais: pequeno em A - (seta sólida) e grande em B (seta pontilhada). O tamanho 
anormal da vesícula vitelínica está relacionado a suspeita de gravidez anormal. 
Capítulo 4: Ultrassonografia no Primeiro Trimestre 73 
Âmnio 
O saco amniótico se desenvolve como estrutura ecogênica fina em torno do embrião (Figura 
4.10). O saco amniótico aparece na sequência do aparecimento da vesícula vitelínica e pouco 
antes do aparecimento do embrião. Enquanto que o saco gestacional apresenta variações no 
tamanho e forma, o crescimento do saco amniótico está intimamente relacionado ao do embrião 
entre 6 e 10 semanas. 
Embrião 
O embrião é visto inicialmente na ultrassonografia transvaginal como um espessamento focal em 
cima da vesícula vitelínica, dando a aparência de um "anel de noivado de diamante" (Figura 
4.8), por volta da quinta semana desde a última menstruação. A atividade cardíaca deve ser vista 
pela primeira vez entre 6 a 6,5 semanas. O embrião pode ser reconhecido por ultrassonografia 
transvaginal de alta resolução a partir de 2-3 mm de comprimento (Figura 4.11) e a atividade 
cardíaca pode ser vista, de forma consistente, quando o embrião atinge comprimento de 5-7mm 
ou maior . O ritmo cardíaco aumenta rapidamente no início da gestação, estando em torno de 
100-115 batimentos por minutos (bpm) antes de 6 semanas, aumentando para 145-170bpm com 
Figura 4.10: Saco gestacional de 7 semanas de gestação. O saco amniótico 
(marcado) é visto como uma membrana circular refringente fina. A vesícula 
vitelínica e o ducto vitelínico são vistos como estruturas extra-amnióticas 
(marcados). 
Capítulo 4: Ultrassonografia no Primeiro Trimestre 74 
8 semanas e caindo para um patamar de 137-144 bpm após 9 semanas de gestação. O tamanho 
do embrião aumenta rapidamente, aproximadamente 1 mm de comprimento por dia. A medida 
do comprimento do embrião, denominada Comprimento Cabeça-Nádega (CCN), é relatada em 
milímetros. Ela corresponde à distância mais longa, de uma linha reta, da extremidade cranial até 
a caudal e é a avaliação mais precisa para a datação da gravidez. Estudos recentes sugerem que é 
prudente utilizar um ponto de corte de mm (ao invés de mm)para o CCN sem atividade 
cardíaca no diagnóstico de perda gestacional. Isto garantiria uma especificidade e valor preditivo 
positivo de 100% (ou tão próximo quanto pode ser determinado). Já que a atividade cardíaca é 
geralmente visível assim que um embrião é detectável, o achado de ausência de batimento 
cardíaco com CCNinsere em formato 
de "T" (asterisco) na placenta compartilhada. 
Capítulo 4: Ultrassonografia no Primeiro Trimestre 81 
Figura 4.22: Gestação gemelar monocoriônica- monoamniótica (gêmeos A 
e B). Nota-se a presença de um único saco amniótico (marcado). 
Figuras 4.23 A & B: Gêmeos siameses de 12 semanas de gestação em ultrassonografia 2D (A) e 3D 
(B). Observe que os gêmeos são unidos pelo tórax e abdômen. Mais detalhes sobre gêmeos 
siameses são apresentados no capítulo 7. 
 
Capítulo 4: Ultrassonografia no Primeiro Trimestre 82 
 DATAÇÃO DA GESTAÇÃO NO PRIMEIRO TRIMESTRE 
Um dos aspectos mais importantes da ultrassonografia obstétrica no primeiro trimestre é datação 
de gravidez; isto é conseguido através da realização de medições biométricas simples: 1) 
Diâmetro do saco gestacional, quando o embrião não é visualizado; 2) Comprimento do embrião 
ou comprimento cabeça-nádega (CCN); 3) Diâmetro biparietal (DBP), no 1º trimestre tardio (12-
13 semanas). Os valores obtidos devem ser comparados com valores de referência estabelecidos 
para fornecer uma datação precisa. Com uma idade gestacional calculada por exames no 
primeiro e segundo trimestre da gravidez, a ultrassonografia pode datar a gravidez com idade 
desconhecida de forma confiável e estabelecer a data provável do parto com precisão. 
Na prática clínica, a idade de um embrião ou feto é expressa em "semanas de gestação" e não em 
meses, e estas semanas são calculadas a partir do primeiro dia do último período menstrual, o 
que corresponde a 2 semanas adicionais a partir da data da concepção. A idade gestacional é, 
portanto, calculada a partir da data da última menstruação (DUM) e corresponde 
aproximadamente à data de concepção mais 14 dias. Uma estimativa fácil da data provável do 
parto é a regra do Naegle, calculada a partir do primeiro dia da DUM + 7 dias e menos de 3 
meses (usando o ano seguinte no calendário). Em geral, a maioria dos equipamentos de 
ultrassom tem calculadora integrada, que calcula a data provável do parto quando a DUM é 
inserida. A Tabela 4.5 lista alguns fatos sobre datação da gravidez no primeiro trimestre. 
Ao estimar a idade gestacional por ultrassonografia, é importante lembrar esses pontos críticos: 
- Uma vez que uma data provável do parto foi atribuída a uma gravidez (seja a partir de 
exame de ultrassonografia ou do ciclo menstrual), essas datas não devem ser alteradas 
durante a gravidez. 
- Se a paciente não relata a data da última menstruação, a ultrassonografia no primeiro ou 
segundo trimestre deve estabelecer a data provável do parto. 
TABELA 4.5 Fatos sobre datação da gravidez no primeiro trimestre 
- A idade gestacional é calculada a partir da data de início 
do último período menstrual (DUM) e não da época da 
concepção 
- Data provável do parto = primeiro dia da DUM + 280 dias 
- O equipamento de ultrassom fornece calculadora da idade 
gestacional 
- A medida do embrião ou feto ou de outras estruturas 
antes de 14 semanas é a maneira mais confiável para 
estimar a idade gestacional por ultrassonografia 
Capítulo 4: Ultrassonografia no Primeiro Trimestre 83 
- Se a idade a partir das medições de biometria na ultrassonografia variar da data 
menstrual por mais de 5-7 dias no primeiro trimestre, a ultrassonografia deve ser 
utilizada para determinar a data provável do parto (1). 
- A datação da gravidez por ultrassom é mais precisa no primeiro trimestre. 
 MEDIDAS DE BIOMETRIA NO PRIMEIRO TRIMESTRE 
Medidas biométricas para datar a gravidez no primeiro trimestre incluem o comprimento do 
embrião; referido como o comprimento cabeça-nádega (CCN), diâmetro médio do saco 
gestacional (DMSG), diâmetro biparietal do embrião/feto (a partir de 11 semanas) e mais 
raramente, os diâmetros da vesícula vitelínica ou do saco amniótico. A medição biométrica mais 
precisa e reprodutível é o CCN e deve ser a medida de escolha quando possível. 
Comprimento Cabeça-Nádega 
O CCN corresponde ao comprimento do embrião em milímetros. Embora o nome indique uma 
medição a partir da cabeça até a nádega do embrião, a medição real corresponde à mais longa 
distância "linear" a partir do topo da cabeça até a extremidade distal do embrião/feto (Figure 
4.24), apesar da notável curvatura do corpo. As medições do CCN são mais precisas nos perídos 
iniciais do primeiro trimestre. Ao medir o CCN, o operador deve utilizar a média de três 
medições distintas, obtidas num plano sagital mediano. Recomenda-se seguir os seguintes 
parâmetros na datação de uma gravidez no primeiro trimestre (Translucência nucal (TN) é a medida da coleção de líquido sob a pele atrás da nuca fetal no 
primeiro trimestre da gravidez. A TN é medida entre 11 e 13 semanas e 6 dias de idade 
gestacional ou entre CCN de 45 a 84 mm. A TN fornece avaliação do risco de anomalias 
cromossômicas e pode ser um marcador de outras anormalidades fetais. Para maior eficiência na 
triagem, a TN é melhor quando combinada a idade materna e marcadores bioquímicos no sangue 
materno, tais como hCG e proteína plasmática associada à gravidez (PAPP-A). A fim de 
incorporar a medida da TN na prática clínica, os médicos ultrassonografistas devem obter 
certificação para medição da TN e se submeter a programa contínuo de garantia de qualidade da 
medição. Programas internacionais de garantia de qualidade da medida da TN existim, como o 
Figuras 4.25 A & B: Diâmetro médio (DMSG) de um saco gestacional em 5 semanas, calculado pela 
média aritmética dos maiores diâmetros nos planos sagital ( A1) , transversal (A2) e coronal ( B1). 
 
Capítulo 4: Ultrassonografia no Primeiro Trimestre 86 
da Fetal Medicine Foundation (www.fetalmedicine.com) e Revisão de Qualidade da 
Translucência Nucal (Nuchal Translucency Quality Review - www.ntqr.org). A Tabela 4.7 
mostra os aspectos técnicos da medição da TN. As Figuras 4.26 e 4.27 mostram 2 fetos com 
uma medida normal e aumentada, respectivamente. 
TABELA 4.7 
Aspectos técnicos da medição da translucênica nucal (TN) - A 
partir de NTQR.org com permissão 
1. Margens da TN com bordas bem delimitadas
2. Feto no plano sagital médio
3. Feto ocupando a maior parte da imagem ultrassonográfica
4. Cabeça do feto em posição neutra
5. Feto observado longe da membrana amniótica
6. Uso de calipers com forma em (+)
7. Barras horizontais dos calipers colocados na linha da TN
8. Calipers colocados perpendicularmente ao eixo longitudinal do feto
9. Medição no espaço onde a TN é mais larga.
Figura 4.26: Plano sagital mediano de feto no primeiro trimestre de gravidez com 
medida da translucência nucal normal (TN). 
Capítulo 4: Ultrassonografia no Primeiro Trimestre 87 
 ELEMENTOS DE FALÊNCIA OU PERDA GESTACIONAL 
O examinador que lida com ultrassonografia de primeiro trimestre muitas vezes se depara com 
suspeita ou confirmação de falência gestacional precoce. Deve-se saber que, durante esta fase, 
pelo menos 10-15 % de todas as gestações terminam em perda e que o diagnóstico muitas vezes 
pode ser feito por ultrassom, normalmente antes dos sintomas se manifestarem. Dependendo da 
idade gestacional, vários cenários podem ser esperados: 
- Gravidez confirmada por teste de gravidez positivo, mas sem saco gestacional na 
cavidade uterina observado por ultrassonografia, o que sugere o diagnóstico diferencial 
com abortamento incompleto, gravidez ectópica ou uma gravidez intrauterina incipiente 
que ainda não é reconhecível por ultrassonografia transvaginal. 
- Saco gestacional observado por ultrassonografia transvaginal, mas sem sinais de embrião 
ou vesícula vitelínica. 
- Embrião visualizado ao ultrassom transvaginal, mas sem atividade cardíaca detectada. 
- Embrião com a atividade cardíaca detectada, mas várias medidas fora do intervalo 
esperado (frequência cardíaca, tamanho da vesícula vietelínica, embrião, saco amniótico, 
etc.). 
- Presença de hematoma subcoriônico, com ou sem sinais clínicos de sangramento. 
- Aparência anatômica anormal do embrião. 
Figura 4.27: Plano sagital mediano de feto no primeiro trimestre de gravidez 
com medida da translucência nucal aumentada (TN). 
 
Capítulo 4: Ultrassonografia no Primeiro Trimestre 88 
Em muitas situaçãoes, se a saúde da paciente não está em perigo (sangramento, dor, etc.) e 
gravidez ectópica não faz parte do diagnóstico diferencial, um exame ultrassonográfico de 
acompanhamento é útil para avaliar mudanças nos achados ultrassonográficos e/ou confirmar a 
suspeita diagnóstica. Visto que o saco gestacional em desenvolvimento sofre mudanças 
significativas em uma semana, no primeiro trimestre, o ultrassom de acompanhamento que não 
mostrar uma mudança perceptível após uma semana ou mais, representa um sinal de mau 
prognóstico e pode confirmar o diagnóstico de uma falência gestacional. A presença de 
hemorragia subcoriônica está geralmente associada com um bom prognóstico na ausência de 
outros marcadores de perda gestacional (Figuras 4.28 A e B). É opinião dos autores que, na 
ausência de achados específicos de perda gestacional, o manejo conservador com exame 
ultrassonográfico de seguimento auxilia avaliação de suspeita de falência da gravidez no 
primeiro trimestre. A Tabela 4.8 lista os achados específicos da falência gestacional no primeiro 
trimestre que, quando observados, podem estabelecer o diagnóstico sem a necessidade de exame 
de acompanhamento. 
 
 
Figuras 4.28 A & B: Sangramento subcoriônico pequeno (asterisco – figura A) e grande (asterisco e 
setas quebradas – figura B) em 2 gestações. Apesar do tamanho, o sangramento subcoriônico em B foi 
associado a bom desfecho da gravidez. 
TABELA 4.8 Sinais diagnósticos de perda gestacional precoce no primeiro trimestre 
R 
- Comprimento cabeça-nádega igual ou superior a 7 mm sem atividade cardíaca 
- DMSG igual ou maior do que 25 mm, sem embrião 
- Ausência de embrião com batimentos cardíacos em 2 semanas ou mais após uma 
ultrassonografia que mostrou um saco gestacional sem vesícula vitelínica 
- Ausência de embrião com batimentos cardíacos em 11 dias ou mais após uma 
ultrassonografia que mostrou um saco gestacional com vesícula vitelínica 
Capítulo 4: Ultrassonografia no Primeiro Trimestre 89 
 CONCLUSÕES 
A ultrassonografia no primeiro trimestre é um passo importante para a avaliação da gravidez, 
uma vez que permite confirmação de gestação intrauterina e datação precisa. Mudanças 
significativas ocorrem no primeiro trimestre da gravidez normal e essas mudanças podem ser 
detectadas pela ultrassonografia transvaginal. Etapas seqüenciais do desenvolvimento da 
gestação normal devem ser conhecidas, para melhor comparação dos achados ultrassonográficos 
e idade gestacional. Este conhecimento básico é necessário para se diferenciar gestação normal e 
anormal . 
Referências: 
1) Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR. Fetal Imaging Executive Summary of a
Joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human
Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in
Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of
Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound
Fetal Imaging Workshop. J Ultrasound Med 2014; 33:745–757.
2) Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M; Barnhart KT, Benacerraf BR, et al.
Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med.
2013 Oct 10; 369(15): 1443-51.
3) Abdallah Y, Daemen A, Kirk E, Pexsters A, Naji O, Stalder C, Gould D, Ahmed S, Guha
S, Syed S, Bottomley C, Timmerman, Bourne T. Limitations of current definitions of
miscarriage using mean gestational sac diameter and crown–rump length measurements:
a multicenter observational study. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 497-502.
Capítulo 4: Ultrassonografia no Primeiro Trimestre 90 
 INTRODUÇÃO 
O principal objetivo do exame de ultrassonografia no segundo trimestre é datar com precisão a 
gravidez, avaliar a anatomia fetal, a localização da placenta e dos anexos. Os componentes 
básicos do exame de ultrassonografia no segundo trimestre estão listados na Tabela 5.1 e podem 
variar de acordo com o nível de suporte fornecido pelo sistema de saúde local e pelas diretrizes 
nacionais. 
 MOMENTO DO EXAME DE ULTRASSONOGRAFIA NO SEGUNDO TRIMESTRE 
O segundo trimestre/ trimestre do meio geralmente se refere ao período de 14-28 semanas de 
gestação. Mas no contexto deste capítulo, estamos nos referindo à ultrassonografia de segundo 
trimestre como aquela realizada no período de 18-22 semanas de gestação. Em países onde o 
acessoàs clínicas de ultrassom é difícil ou limitado, este período pode ser estendido para 16-25 
semanas de gestação, com as mesmas ressalvas. Com 16 semanas, o exame da anatomia básica é 
mais desafiador do que em idades gestacionais mais tardias, especialmente quando o 
equipamento de ultrassom portátil é usado e/ ou na presença de obesidade materna. Por outro 
lado, datar a gravidez com 25 semanas ou mais, na ausência de ultrassonografia anterior, é muito 
menos preciso do que no início da gestação. 
ULTRASSONOGRAFIA NO 
SEGUNDO TRIMESTRE 
5 
TABELA 5.1 
Componentes Básicos do Exame de Ultrassonografia 
no Segundo Trimestre 
- Apresentação e posição fetais 
- Atividade cardíaca 
- Número de fetos (e corionicidade se gravidez múltipla) 
- Idade gestacional/ tamanho (biometria) 
- Avaliação do líquido amniótico 
- Localização e aparência placentárias 
- Anatomia fetal básica 
- Avaliação dos anexos 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 91
Quem deve realizar o exame de ultrassonografia? 
O operador do exame de ultrassom varia de acordo com regras e tradições locais. Em alguns 
países, técnicos fazem o exame e os médicos revisam, em outros, somente médicos fazem os 
exames e em alguns locais, as parteiras realizam exames básicos, ao passo que os médicos 
realizam exames mais complexos. Esta última abordagem é mais aplicável aos países com 
poucos recursos, devido à escassez de profissionais médicos. Com base em nossa experiência, 
em ambientes de baixa renda, onde ultrassonografistas não estão normalmente disponíveis e os 
trabalhadores da saúde são escassos, parteiras, quando treinadas adequadamente em cursos 
didáticos e práticos supervisionados com avaliação de competência, podem obter habilidade no 
ultrassom básico. Independentemente do modelo adotado, é fundamental garantir que os 
operadores sejam qualificados e treinados. 
Em vários países, as diretrizes para a realização do exame básico e as qualificações dos 
profissionais de saúde para realizar tais exames são estabelecidas. Os leitores que desejarem 
rever essas orientações e qualificações são encaminhados para os sites do Instituto Americano de 
Ultrassom em Medicina (www.AIUM.org) e a Sociedade Internacional de Ultrassonografia em 
Ginecologia e Obstetrícia (www.ISUOG.org). 
Preparação para o exame de ultrassom 
Antes de começar o exame, o operador deve ter boa compreensão dos princípios físicos da 
ultrassonografia, das operações básicas do equipamento e das habilidades técnicas básicas para 
sua realização, cujos detalhes são fornecidos nos capítulos 1, 2 e 3. A Tabela 5.2 fornece uma 
lista de itens que precisam ser verificados antes do início de qualquer exame de ultrassom 
obstétrico de segundo trimestre. 
Tabela 5.2 
Lista de itens a serem verificados antes do início do exame de 
ultrassom de segundo trimestre 
- Certifique-se de que a posição da mulher na cama está confortável 
- Escolha o preset obstétrico na máquina de ultrassom 
- Identifique a paciente pelo nome e número do prontuário 
- Introduza a data da última menstruação da mulher 
- Coloque o gel no abdome 
- Ajuste as configurações de ganho 
- Ajuste a profundidade e o foco 
- Use a orientação correta do transdutor 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 92
Ao realizar um exame de ultrassom obstétrico em ambientes com poucos recursos, o exame de 
segundo trimestre pode ser simplificado para seis passos padronizados, que são voltados para a 
identificação de achados com impacto direto sobre o bem-estar da mãe e do feto. Estes seis 
passos são: avaliar apresentação e posição fetais, atividade cardíaca fetal, número de fetos, 
quantidade de líquido amniótico, localização da placenta e idade gestacional. Os aspectos 
técnicos de cinco destes seis passos são descritos e ilustrados no Capítulo 10. Por isto, iremos 
descrever o sexto passo, que envolve a medição biométrica do feto, incluindo o diâmetro 
biparietal, a circunferência craniana, a circunferência abdominal e o comprimento do fêmur. 
BiometriaFetal 
A biometria fetal se refere à idade fetal e corresponde ao tempo de gestação (datação) enquanto o 
tamanho se refere ao peso do feto e será discutido mais tarde. CUIDADO! A gravidez não deve 
ser datada novamente se um exame de ultrassom prévio já tiver estabelecido a idade gestacional. 
Datação com base na biometria de segundo trimestre só deve ser realizada se a mulher não tiver 
realizado ultrassom no início da gravidez. Embora a datação da gravidez no segundo trimestre 
seja precisa, é menos precisa do que no primeiro trimestre (medição do comprimento cabeça-
nádega). Recomendamos os seguintes parâmetros para datar a gravidez no segundo trimestre: 
- Para gestações entre 14 0/7 semanas e 15 6/7 semanas, uma discrepância de mais de 7 
dias deve resultar em uma mudança na data prevista do parto (DPP). 
- Para gestações entre 16 0/7 semanas e 21 6/7 semanas de gestação, uma discrepância de 
mais de 10 dias deve resultar em uma mudança no DPP. 
- Para gestações entre 22 0/7 semanas e 27 6/7 semanas de gestação, uma discrepância de 
mais de 14 dias deve resultar em uma mudança no DPP. 
Quatro medidas biométricas fetais são necessárias para datar e/ ou estimar o peso fetal, 
incluindo o diâmetro biparietal (DBP), o perímetro cefálico (PC), a circunferência abdominal 
(CA) e o comprimento do fêmur (FL). Nas secções seguintes, a medição de cada um destes 
quatro parâmetros biométricos é explicada em detalhes. 
Diâmetro Biparietal 
O diâmetro biparietal (DBP) (Figuras 5.1 e 5.2) deve ser medido num corte transversal da 
cabeça fetal na altura do tálamo. Marcadores ultrassonográficos que identificam o plano correto 
do DBP são listados na Tabela 5.3 e a forma de medir o DBP é mostrada na Tabela 5.4. Em 
certas ocasiões, especialmente no terceiro trimestre, quando a cabeça fetal está insinuada, o BPD 
pode ser medido a partir do plano coronal da cabeça, se esta é a única opção disponível. 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 93
Figura 5.1: Plano transverso da cabeça fetal na altura do diâmetro biparietal (DBP). Neste plano, 
identifica-se o cavum do septo pelúcido (CSP), a foice do cérebro (marcada), o tálamo (T), 3º 
ventrículo (3V) e a ínsula (marcada). Uma parte do ventrículo lateral também é visualizada 
(marcado). 
Figura 5.2: Plano transversal da cabeça fetal na altura do diâmetro biparietal (DBP), mostrando a 
colocação correta do cursor. Nota-se que os cursores superior e inferior são tradicionalmente 
colocados nas extremidades exterior e interior do crânio, respectivamente (GA = idade gestacional e 
EFW = peso fetal estimado). 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 94
Marcadores ultrassonográficos que identificam o plano correto 
do DBP . Veja Figura 5.1 
- Foice do cérebro (na linha media) 
- Tálamo 
- Aparência simétrica de ambos os hemisférios cerebrais 
- Cerebelo não visualizado 
- Cavum do septo pelúcido 
- Ínsula 
Tabela 5.3 
 
 
 
 
 
Circunferência Cefálica 
A circunferência cefálica (CC) é medida no plano que corta o tálamo, que é o mesmo plano 
descrito para a medição de DBP (Figuras 5.1 e 5.2). Há três opções para a medida da CC na 
maioria dos equipamentos de ultrassom: o método de elipse (Figura 5.3), o método de dois 
diâmetros e o método de traçado. O método da elipse permite ao operador expandir uma elipse 
sobre o crânio, normalmente pela marcação inicial do DBP e do diâmetro occipito-frontal 
(DOF). O método de dois diâmetros utiliza os dois diâmetros (BPD e OFD) e calcula a CC a 
partir de uma fórmula elipsóide. O método de traçado simplesmente traceja o crânio como visto 
no monitor. Dos três métodos que podem ser selecionados na maioria dos equipamentos, o 
método de elipse é preferido uma vez que tem o menor erro inerente (Figura 5.3). Os autores 
recomendam executar a medição da CC após a medição do DBP. Esta abordagem permite o 
Passos para a medida do diâmetro biparietal (DBP) 
Figura 5.2 
- Ative o botão de cálculo no console do equipamentode ultrassom 
- Selecione a opção de DBP, um cursor irá aparecer no monitor 
- Posicione o cursor na borda externa do osso parietal proximal, na altura do tálamo, 
onde a cabeça é mais larga, e ative-o 
- Posicione o segundo cursor simetricamente na borda interna do osso parietal 
distal, de forma que a linha entre os dois cursores esteja a 90° da foice do cérebro 
na linha média. Faça a medida 
- Garanta que a medida do DBP seja a mais ampla possível e seja perpendicular à 
foice do cérebro na linha média 
Tabela 5.4 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 95
operador utilizar os cursores para a medição de DBP, o que acelera o processo. Lembrar que, 
quando a CC está sendo medida, o cursor inferior do DBP deve ser movido para a borda parietal 
externa (Figura 5.4). Tabela 5.5 mostra as etapas para a medição do CC. 
Figura 5.3: Plano transverso da cabeça fetal na altura do diâmetro biparietal (DBP). A circunferência 
cefálica (CC) é medida usando o método da elipse. Nota-se que a elipse é traçada na borda externa 
do crânio fetal. (OFD = diâmetro occipito-frontal, GA = idade gestacional, EFW = peso fetal estimado, 
CI = índice cefálico e FL = comprimento do fêmur). 
Figura 5.4: Plano transversal da cabeça fetal na altura do diâmetro biparietal (DBP). A circunferência 
cefálica (CC) é medida usando o método da elipse. Nota-se que a elipse é traçada da borda externa do 
crânio fetal, e o cursor inferior para a medição de DBP é colocado na borda interna do osso parietal. 
(OFD = occipito-frontal diâmetro, GA = idade gestacional e CI = índice cefálico). 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 96
Circunferência Abdominal 
A circunferência abdominal (CA) é medida em corte transverso do abdome fetal superior. 
Marcadores ecográficos para identificar o plano correto para a medição de CA estão listados na 
Tabela 5.6 e Figura 5.5. 
TABELA 5.6 Marcadores ultrassonográficos para circunferência abdominal (CA) 
- Corte circular do abdômen (o mais circular possível) 
- Coluna vista no corte transversal 
- Bolha gástrica 
- Porção intra-hepática da veia umbilical na altura do seio portal 
- Costelas fetais vistos em cada lado 
- Os rins não devem ser visualizados na imagem 
TABELA 5.5 Passos para medida de circunferência cefálica 
• Ative o botão de cálculo no console do equipamento, selecione CC e um cursor aparecerá na
tela
• Posicione o cursor na borda externa do osso parietal proximal, semelhante à medição do
DBP e ative-o
• Posicione o segundo cursor, simetricamente, na borda externa do osso parietal distal, de tal
maneira que a linha entre as duas pinças esteja a 90° da linha média na foice do cérebro e
realize a medida
• Abra a elipse girando o trackball no console, até que a elipse esteja perfeitamente
sobreposta ao contorno do crânio
• Se a elipse não estiver alinhada com o ovóide da cabeça do feto, mudar a posição das duas
pinças, que atuam como dobradiças
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 97
Devem ser tomadas precauções para assegurar que o corte transversal do abdómen é o mais 
circular possível, a fim de evitar erros na medição. Isto é mais fácil no segundo do que no 
terceiro trimestre, quando os membros fetais ou sombreamento podem cortar a circunferência 
abdominal (Figura 5.6). A CA é melhor medida com a coluna fetal às 3 ou 9 horas (Figura 5.7 
A e B). Se possível, evite medir a CA quando a coluna vertebral fetal estiver às 6 ou 12 horas 
(Figura 5.6 e 5.8 A e B). O procedimento para medir a CA é mostrado na Tabela 5.7. 
Figura 5.5: Plano transversal do abdome fetal na altura da circunferência abdominal. 
Observe os marcadores anatômicos que incluem a bolha estômago (ST), a veia umbilical 
(UV), a aorta descendente (Ao) e a veia cava inferior (IVC). A coluna vertebral (S) é vista às 
3 horas e uma costela (Rib) em toda sua extensão é vista de cada lado.
Figura 5.6: Plano transversal do abdômen fetal na altura da circunferência abdominal (CA) 
no terceiro trimestre de gravidez. Observe o sombreamento (setas) a partir de ossos da 
extremidade superior, escurecendo as bordas laterais da CA. A coluna vertebral (S) está na 
posição das 12 horas, o que dificulta a medição ótima da CA. 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 98
Figura 5.7 A e B: Planos transversais do abdome fetal na altura da circunferência abdominal (CA). A 
coluna vertebral (S) está na posição 9 horas em A e na posição 3 horas em B. Medições da CA com a 
coluna situada às 9 ou 3 horas são mais adequadas, uma vez que minimizam o sombreamento. 
Figura 5.8 A e B: Planos transversais do abdome fetal na altura da circunferência abdominal (CA). A 
coluna vertebral (S) está na posição 12 horas em A e na posição 6 horas em B. Medições de CA com 
a coluna situada às 12 ou 6 horas são menos adequadas, já que aumentam o sombreamento 
(marcado em A) e minimizam a capacidade de avaliar as bordas laterais (setas) (A e B). Isto ocorre 
devido ao sombreamento das costelas com consequente diminuição da resolução lateral. 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 99
Comprimento do Fêmur 
A fim de otimizar a medida do comprimento do fêmur (CF), toda diáfise do fêmur deve ser 
exibida na tela e o ângulo entre o feixe de insonação e o eixo do fêmur deve ser mantido entre 
45-90° a fim de não subestimar o comprimento do fêmur, devido à deflexão das ondas de 
ultrassom (Figura 5.9). A imagem mais comprida obtida da diáfise deve ser medida colocando-
se cada cursor no final da diáfise calcificada sem incluir a epífise femoral distal, quando visível 
(Figura 5.10). Medida do comprimento do fêmur deve excluir artefatos pontiagudos triangulares 
que podem falsamente aumentar o comprimento da diáfise (Figura 5.10). 
TABELA 5.7 Passos para medida de circunferência abdominal (CA) 
- Ative o botão de cálculo e selecione CA, um cursor vai aparecer na tela 
- Posicione o cursor sobre a superfície externa da linha da pele, no lado proximal do 
abdómen fetal, aproximadamente na altura da extremidade da costela, e acione o 
cursor 
- Posicione o segundo cursor, de forma simétrica, sobre a superfície distal da linha da 
pele, de maneira que a linha entre os dois cursores esteja a 90° da linha média, e 
acione o cursor 
- Abra a elipse girando o trackball, até que a elipse esteja perfeitamente sobreposta no 
contorno da pele. Certifique-se de incluir a borda externa do contorno da pele na 
medição 
- Se a elipse não estiver alinhada com o contorno da pele do abdome, mude a posição 
dos dois cursores 
Figura 5.9: Imagem adequada para medida do comprimento do fêmur. Nota-se que 
toda a diáfise do fêmur é vista e o ângulo entre o feixe de insonação (seta) e o eixo 
do fêmur é quase de 90 graus. 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 100
É importante notar que a imagem do eixo longo do fêmur pode ser tecnicamente mais difícil do 
que o DBP, CC e CA. Por conseguinte, a medida do CF deve ser postergada no exame de 
ultrassom básico quando este for realizado por operadores inexperientes até que mais 
conhecimentos técnicos sejam adquiridos. Se este curso for escolhido, a fórmula para PFE que 
não utiliza CF deve ser ativada no equipamento de ultrassom. 
Peso Fetal Estimado 
Uma vez que as quatro medidas descritas foram calculadas, o software do equipamento de 
ultrassom fornece o peso fetal estimado (PFE), usando uma fórmula matemática. Hadlock et al é 
a fórmula mais comumente usada para PFE e foi desenvolvida no final de 1980 (1). O cálculo do 
PFE é mais preciso no segundo que no terceiro trimestre, mas o PFE tem menor relevância 
clínica no segundo trimestre. No terceiro trimestre, o PFE é de importância crucial para detectar 
restrição do crescimento fetal ou macrossomia. A estimativa de macrossomia não é muito precisa 
e o erro pode ser superior a 10% (2). Discussão detalhada sobre a estimativa de peso fetal será 
apresentada no próximo capítulo. 
Figura 5.10: Medida do comprimento do fêmur. Nota-se que a imagem 
mais longa da diáfise4-10, aborda 
o exame de ultrassom obstétrico e a terceira seção, capítulos 11-14, aborda o exame de ultrassom
ginecológico. O último capítulo mostra como escrever um relatório de ultrassom, um componente-
chave do exame. Dois capítulos em particular, os capítulos dez e catorze, apresentam uma 
abordagem passo a passo-padronizada para os exames básicos de ultrassom obstétrico e 
ginecológico, respectivamente. O livro está repleto de figuras descritivas, tabelas e dicas que os 
autores utilizam na sua prática diária e de ultrassom foram acumulados através de muitos anos de 
experiência. 
Muitos contribuíram para o sucesso deste livro, em primeiro lugar, meus amigos e coautores, Rabih 
Chaoui, Philippe Jeanty, e Dario Paladini que possuem coletivamente um imenso conhecimento 
em ultrassom, são reconhecidos como gigantes neste campo, e forneceram muito do conteúdo e 
revisão. Em segundo lugar, Senhora Emily Walsh, que ajudou a projetar o livro, organizar as 
figuras e tabelas, e produzir o produto que você vê hoje. Suas habilidades artísticas, compromisso 
de tempo e abordagem focada tornou este projeto uma realidade. Em terceiro lugar, ao 
Departamento de Marketing da Eastern Virginia Medical School, que coordenou o site para 
hospedar e apoiar o livro. Por fim, mas não menos importante, minha esposa, Sharon, que foi um 
grande apoio e altruisticamente me permitiu passar incontáveis horas neste projeto. 
Um agradecimento especial para a International Society of Ultrasound in Obstetrics and 
Gynecology (ISUOG) para o apoio que prestam à educação de ultrassom em ambientes de baixa 
renda em todo o mundo e para muitos voluntários da ISUOG que doaram seu tempo e experiência 
para esta causa. É principalmente através dessas atividades que eu tenho visto em primeira mão o 
impacto do ultrassom na área da saúde das mulheres. 
Muitas mulheres em todo o mundo vão enfrentar a gravidez e o parto, com medo da morte ou de 
consequências graves. Se através deste recurso educacional, nós conseguirmos melhorar uma única 
vida, então os nossos esforços terão sido justificados. 
- Alfred Abuhamad, MD 
PREFÁCIO 
6
 
 
 
 
 
 
Wellington P Martins, MD, MSc, PhD, ScD 
Clinical Director, SEMEAR fertilidade, Reproductive 
Medicine, Ribeirão Preto – SP, Brazil 
Supervisor, Ribeirao Preto Medical School, University of 
Sao Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto – SP, Brazil 
Professor, FATESA-EURP, Ribeirão Preto – SP, Brazil 
Editor, Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (UOG) 
Author of 400+ articles 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Daniela A Barra, MD, MSc, PhD 
Professor, FATESA-EURP, Ribeirão Preto – SP, Brazil 
Professor, Medical School of the University of Ribeirão 
Preto (UNAERP), Ribeirão Preto – SP, Brazil 
Sonologist, SEMEAR fertilidade, Reproductive Medicine, 
Ribeirão Preto – SP, Brazil 
Sonologist, Ribeirao Preto Medical School, University of 
Sao Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto – SP, Brazil 
 
 
 
 
 
Contributors: 
Anderson S Melo 
Beatrice N Nobrega 
Ericiliene M Martins 
Francisco Magario 
Livia Reis 
Maria C Mendes 
Mariane N Nadai 
Marina WP Barbosa 
Paula Oliveira 
Stael P Leite 
Vinicius S Prado 
 
 
 
 
 
CONTRIBUINTES 
7 
 
Para Sharon, 
Para o seu inabalável apoio, dedicação e compromisso com ultrassom 
Com amor 
8
Apresentação 
Editores 
Sobre os autores 
Prefácio 
1 Princípios físicos básicos de ultrassonografia. . . . . . . . . . . . . . . . .. 1 
2 Características básicas do equipamento de ultrassonografia. . . . 30 
3 Aspectos técnicos do exame ultrassonográfico . . . . . . . . . . . . . . . 43 
4 Ultrassonografia no primeiro trimestre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 
5 Ultrassonografia no segundo trimestre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 
6 Ultrassonografia no terceiro trimestre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 
7 Avaliação ultrassonográfica da gestação gemelar. . . . . . . . . . . . . 134 
8 Anormalidades placentárias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 
9 Avaliação do líquido amniótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 
10 Passo a passo para uma abordagem padronizada da 
ultrassonografia obstétrica básica no segundo e terceiro 
trimestre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 
11 Ultrassonografia do útero não-gravídico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 
12 Avaliação ultrassonográfica anexial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 
13 Gravidez ectópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 
14 Passo a passo para uma avaliação ultrassonográfica padronizada 
da pelve feminina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 307 
15 Escrevendo o laudo de ultrassonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 
CONTEÚDO 
9 
 INTRODUÇÃO 
A introdução da ultrassonografia na obstetrícia e ginecologia tem resultado em grandes avanços 
na assistência médica às pacientes, pois permitiu a aquisição de imagens fetais e placentárias na 
obstetrícia, e dos órgãos femininos internos na ginecologia, com clareza suficiente para permitir 
diagnósticos precisos e orientar diversas intervenções que podem salvar vidas. Compreender os 
princípios físicos de ultrassom é essencial para um conhecimento básico de controle dos 
instrumentos e também para a compreensão de segurança e dos efeitos biológicos desta 
tecnologia. Neste capítulo, buscamos apresentar os conceitos básicos dos princípios físicos da 
ultrassonografia, definir a terminologia adequada, revisar as noções de segurança e os efeitos 
biológicos e descrever as instruções das organizações internacionais especializadas para 
ultrassonografia. 
 CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DO SOM 
O som é uma onda mecânica que se propaga em um meio de forma longitudinal e em linha reta. 
Quando um som se propaga através de determinado meio, as moléculas que o formam são 
alternadamente submetidas à compressão e rarefação. O som não se propaga no vácuo; ele requer 
um meio para a transmissão, pois a onda sonora é uma energia transmitida a partir de uma 
molécula para outra. É importante realçar que as moléculas não se movem quando uma onda 
sonora passa através delas, elas oscilam para trás e para a frente, formando zonas de compressão 
e rarefação no meio. Sete parâmetros acústicos descrevem as características de uma onda sonora. 
A Tabela 1.1 apresenta essas características. 
Frequência de uma onda sonora é o número de ciclos que ocorrem em um segundo (Figura 1.1), 
sendo a unidade Hertz correspondente a 1 ciclo/segundo. É uma característica importante em 
ultrassonografia, pois afeta a penetração do som nos tecidos e a qualidade da imagem. Período 
de uma onda sonora corresponde ao tempo necessário para a onda vibrar por um ciclo, para cima 
e para baixo, sendo, portanto, mutuamente relacionado com a frequência. Por exemplo, uma 
onda sonora com frequência de 10 Hertz (Hz) terá um período de 1/10 de segundo. A amplitude, 
PRINCÍPIOS FÍSICOS BÁSICOS 
DE ULTRASSONOGRAFIA
1 
TABELA 1.1 Características das ondas sonoras 
- Frequência 
- Período 
- Amplitude 
- Potência 
- Intensidade 
- Comprimento de onda 
- Velocidade de propagação 
10 Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
potência e intensidade são três características das ondas que se relacionam com a energia de uma 
onda sonora A amplitude é definida pela diferença entre o pico (máximo) ou nadir (mínimo) da 
onda e o valor médio (Figura 1.2). O pico ou crista representa a zona de compressão e o nadir ou 
vale representa a zona de rarefação (Figura 1.2). Medidas de amplitudes são expressas em 
unidades de pressão (Pascal) e, em imaginologia clínica, em milhões de Pascais (MPa) . A 
amplitude de uma onda sonora diminui à medida que o som se propaga através dos tecidos do 
corpo. Potência é a taxa de energia transferida através da onda de som e é expressa em Watts. A 
intensidade e a potência sãoé medida pela colocação do cursor no final da 
diáfise calcificada sem incluir a epífise femoral distal (seta). 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 101
Anatomia Fetal Básica 
Embora a anatomia fetal seja parte do exame de ultrassom básico, como definido por 
organizações nacionais e internacionais (3, 4), em alguns ambientes com pouco recursos o 
principal objetivo do ultrassom de segundo trimestre é identificar gestações com maior risco de 
morbidade e mortalidade materna e neonatal. Neste cenário, a revisão da anatomia fetal básica 
não é normalmente parte do exame. A anatomia fetal básica é apresentada neste capítulo com a 
finalidade de determinar um exame completo e de atender os locais onde ela faça parte no 
segundo e terceiro trimestres. A aparência da placenta, sua localização no interior da cavidade 
uterina, a avaliação do líquido amniótico e de anexos também são parte do exame de ultrassom 
básico. Eles são discutidos em capítulos separados no final do livro. A Tabela 5.8 mostra a lista 
da anatomia a ser avaliada. 
Para mais informações sobre a orientação prática para a realização do exame básico de 
ultrassonografia obstétrica, visite os sites do Instituto Americano de Ultrassom em Medicina 
(www.AIUM.org) e da Sociedade Internacional de Ultrassonografia em Obstetrícia e 
Ginecologia (www.ISUOG.org) (3, 4). 
 TABELA 5.8 Lista da anatomia fetal básica no segundo trimestre 
- CABEÇA 
o Ventrículos cerebrais laterais, plexo coróide, foice do cérebro, cavum do septo pelúcido,
cerebelo, cisterna magna e lábio superior e filtro labial.
- TÓRAX 
o Coração, plano das quatro câmaras, via de saída do ventrículo esquerdo, via de saída do
ventrículo direito e campos pulmonares.
- ABDOME 
o Estômago (presença, tamanho e situs), rins, bexiga urinária, inserção do cordão umbilical no
abdome fetal e número de vasos do cordão umbilical.
- ESQUELETO 
o Coluna cervical, torácica, lombar e sacral.
- EXTREMIDADES 
o Pernas e braços
- PLACENTA 
- LÍQUIDO AMNIÓTICO 
- ANEXOS 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 102
Anatomia da Cabeça 
Três planos axiais ecográficos são necessários para avaliar a anatomia da cabeça: o plano dos 
ventrículos laterais (Figura 5.11), o plano do DBP (Figura 5.2), e o plano da fossa posterior 
(Figura 5.12). 
Figura 5.11: Plano transversal da cabeça fetal na altura dos ventrículos laterais (LV). 
Os marcadores ultrassonográficos para medição dos LV incluem os LV, o cavum do 
septo pelúcido e a foice do cérebro na linha média (seta). O LV é medido na altura do 
átrio (asteriscos). CP = plexo coróide. 
Figura 5.12: Plano transversal da cabeça fetal na altura da fossa posterior. 
Marcadores ultrassonográficos incluem o cerebelo, cisterna magna e foice (seta). 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 103
Plano dos ventrículos laterais 
Representa uma vista axial da cabeça do feto, na altura dos ventrículos laterais (Figura 5.11). Os 
marcadores ultrassonográficos identificando o plano anatômico correto incluem os ventrículos 
laterais, o cavum do septo pelúcido e a foice na linha média (Figura 5.11). Deste ponto de vista, 
a largura do átrio da parte distal do ventrículo lateral deve ser medida (Figura 5.11). A 
visualização da parte proximal do ventrículo lateral fica prejudicada devido à sombra gerada pelo 
osso parietal proximal (Figura 5.11). O átrio do ventrículo lateral deve ser medido no local 
mostrado na Figura 5.11 e deve ser igual oufetal em dois fetos (A e B) com 
espinhas bífidas. Notem as localizações lombossacrais dos defeitos espinhais (setas). 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 108
central fetal requer múltiplos exames do cérebro fetal a partir de seus planos sagital, coronal e 
axial (transversal) e através da abordagem abdominal e transvaginal (quando possível). 
Figura 5.22 A e B: Plano transversal da cabeça do feto em dois fetos com ventriculomegalia bilateral 
(asteriscos). Observe os ventrículos laterais aumentados (asteriscos). 
Figura 5.23: Plano transversal da cabeça fetal na altura 
dos ventrículos laterais em um feto com agenesia do 
corpo caloso (ACC). Nota-se o ventrículo em forma de 
lágrima lateral (asterisco), uma característica da ACC. 
Figura 5.24: Plano transversal da cabeça fetal na altura do 
DBP em feto com displasia septo-óptica. Nota-se a ausência 
do cavum do septo pelúcido e a fusão de cornos frontais 
dos ventrículos laterais (setas). LV = ventrículo lateral. 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 109
Anatomia Facial 
Anatomia ultrassonográfica básica da face pode ser alcançada principalmente pela avaliação das 
órbitas e do lábio superior e filtro labial. 
Plano da face fetal 
A avaliação da face fetal pode ser obtida através da rotação do transdutor em 90 graus a partir do 
plano do DBP deslizando tangencialmente para visualizar as duas órbitas e, em seguida, o lábio 
superior e filtro labial. O plano binocular é um plano tangencial da cabeça fetal na altura das 
órbitas (Figura 5.25). O plano tangencial dos lábios (Figura 5.26) permite a detecção de fendas 
faciais (Figura 5.27). O plano sagital médio do perfil facial (Figura 5.28) é importante, pois 
permite avaliação do queixo fetal e constitui plano facilmente reconhecido pelas mães, o que 
desempenha papel na ligação materno-fetal. 
Figura 5.25: Plano tangencial da cabeça fetal na altura 
das órbitas. Diâmetros oculares extraorbitário (1) e 
intraorbitário (2) podem ser medidos neste plano. 
Figura 5.26: Plano tangencial da face fetal mostrando os 
tecidos moles do filtro labial (Philtrum) lábio superior 
(Upper Lip), e lábio inferior (Lower Lip). 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 110
Figura 5.28: Plano sagital médio da cabeça fetal e da face. Nota-se o 
perfil fetal que inclui a ponta do nariz, o lábio superior e o lábio inferior 
(marcados). 
Figura 5.27: Plano tangencial da face fetal mostrando os tecidos moles do lábio 
superior, filtro e lábio inferior em um feto com lábio leporino esquerdo 
(asterisco). 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 111
Anatomia do tórax 
O plano adequado para avaliar os pulmões e o coração fetal é o corte 4 câmaras, o que 
corresponde a uma visão axial do tórax na altura do coração (Figura 5.29). A Tabela 5.9 mostra 
os marcadores ultrassonográficos para visualização do plano de quatro-câmaras. 
TABELA 5.9 Marcadores ultrassonográficos do plano quatro- câmaras 
- Visualização de uma costela completa em cada borda lateral do tórax 
- Visualização das quatro- câmaras 
- Coração ocupando 1/3 da área torácica 
- Coração rodado para a esquerda com o eixo cardíaco a 45 + 20 ° 
Figura 5.29: Plano axial (transversal) do tórax fetal - corte quatro 
câmaras. Observe a presença de uma costela completa em cada borda 
lateral (Rib). S = coluna, LA = átrio esquerdo, RA = átrio direito, LV = 
ventrículo esquerdo e RV = ventrículo direito. 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 112
Neste plano, a câmara cardíaca mais posterior é o átrio esquerdo, ao passo que a câmara cardíaca 
abaixo do esterno é o ventrículo direito (Figura 5.29). As principais anomalias que podem ser 
identificadas neste plano incluem malformações cardíacas e pulmonares. As anormalidades 
cardíacas congênitas comumente detectadas no corte de 4-câmaras incluem hipoplasia do 
ventrículo (direito ou esquerdo) (Figura 5.30), grandes defeitos septais (defeito do septo 
atrioventricular) e obstruções graves na via de fluxo (atresia da valva pulmonar ou estenose 
aórtica crítica). A maioria desses defeitos cardíacos necessita de cirurgia cardíaca neonatal 
devido a ducto-dependência. Defeito septal atrio-ventricular não representa uma emergência 
neonatal, mas está associada com síndrome de Down em até 60% dos casos. As lesões torácicas 
mais comuns incluem: hérnia diafragmática (Figura 5.31); lesões císticas e hiperecóicas do 
pulmão, como Malformação Adenomatosa Cística Congênita (C-CAM, cística ou sólida) 
(Figura 5.32); sequestro extra-lobar (Figura 5.33) e derrame pleural (Figura 5.34). Algumas 
dessas lesões são benignas e muitas vezes regridem espontaneamente no momento do 
nascimento. Os derrames pleurais, se no contexto de hidropsia fetal não-imune, podem levar à 
morte fetal ou neonatal. Hérnia diafragmática necessita de cirurgia pós-natal precoce, com taxas 
de sobrevivência de cerca de 50 - 70% em centros terciários. 
Figura 5.30: Corte Quatro-câmaras de feto com síndrome de hipoplasia do coração esquerdo. 
Observe o tamanho reduzido do ventrículo esquerdo (LV). A seta aponta para o forame oval que 
normalmente exibe fluxo reverso nesta condição. S = coluna, LA = átrio esquerdo, RA = átrio 
direito, e RV = ventrículo direito. 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 113
Figura 5.31: Plano transversal do tórax em um feto com hérnia 
diafragmática congênita. Observe o deslocamento do estômago (St) 
para cima, para o tórax. O coração (Heart) é empurrado para dentro do 
tórax direito. S = coluna, R = direita, L = esquerda. 
Figura 5.32: Plano transversal do tórax fetal no corte quatro-câmaras em feto com malformação 
adenomatosa cística congênita do pulmão esquerdo. Observe a grande massa ecogênica de 
pulmão (setas) associada à ascite fetal (asterisco). O coração é deslocado para a direita do tórax. 
R = direita, L = esquerda e S = coluna. 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 114
Figura 5.33: Plano transversal do tórax em 2D e modo Doppler 
colorido em feto com sequestro pulmonar (setas brancas). Nota-se o 
suprimento vascular (seta amarela) que normalmente surge a partir 
da circulação sistêmica. S = coluna 
Figura 5.34: Plano transversal do tórax fetal em uma gestação de 23 
semanas mostrando derrame pleural bilateral (setas). Os derrames 
pleurais regrediram espontaneamente e se resolveram neste feto 
acompanhado com exames de ultrassom. S = coluna, RL = pulmão 
direito, LL = pulmão esquerdo. 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 115
Anatomia Abdominal 
O estômago é visualizado no plano transverso em que a CA é medida. A não visualização 
persistente do estômago é normalmente um sinal de atresia de esôfago, enquanto bolha dupla é 
um sinal de atresia duodenal (Figura 5.35). Anormalidades da parede incluem onfalocele 
(Figura 5.36) e gastrosquise (Figura 5.37 A e B). Todas essas anomalias geralmente não são 
fatais, mas necessitam de cirurgia neonatal precoce. Algumas das principais anomalias renais 
estão associadas à diminuição significativa no líquido amniótico tal como agenesia renal bilateral 
(Figura 5.38 A e B), doença policística infantil (Figura 5.39 A - C) e obstrução na saída da 
bexiga (Figura 5.40 A e B). Hidronefrose, por refluxo ou por obstrução pielo-ureteral (Figura 
5.41), é geralmente menos grave. 
Figura 5.35: Plano transversal do abdome em feto 
com atresia duodenal. Estômago alargado 
atravessando a linha média (linha tracejada) e o 
formato de dupla bolha (asteriscos). S = coluna. 
Figura 5.36: Plano transversal do abdome fetal em feto com 
onfalocele (O). Observe a localização central do defeito no 
abdômen (setas). S = coluna. 
Figura 5.37 A e B: Planos transversal (A) e sagital médio (B) de feto com gastrosquise (G). Nota-se a 
falta de uma membrana cobrindo a gastrosquise (setas). 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 116
Figura 5.38 A e B: Plano coronal do abdômen nos modos 2D (A) e Doppler colorido (B) em um feto com 
agenesia renalbilateral. Observe a presença de adramnia (setas) e a ausência de rins (asteriscos) na fossa 
renal. Nota-se a ausência de artérias renais no Doppler colorido (B). 
Figura 5.39 A, B, e C: Planos transversal (A) e longitudinal (B e C) dos rins em feto com doença 
renal policística infantil. Observe o tamanho aumentado de ambos os rins e o aumento da 
ecogenicidade. Há também adramnia associada (não mostrado). 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 117
Figura 5.40 A e B: Planos transversais da parte inferior (A) e superior (B) da pelve em feto com válvula 
de uretra posterior. Observe a bexiga distendida (B), ureteres dilatados, vistos em secção transversal 
em A (U) e a imagem característica de “buraco da fechadura” da uretra proximal, visto em A (asterisco). 
Figura 5.41: Plano coronal do abdômen de feto com obstrução pielo-
ureteral bilateral. Notam-se pelves renais dilatadas (asteriscos). As 
bordas renais são marcadas com setas. 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 118
Anatomia do esqueleto 
A coluna vertebral deve ser visualizada e avaliada nos planos sagital, transversal e coronal, 
embora a maior taxa de detecção de espinha bífida (Figura 5.42 A - C) não seja alcançada 
através da avaliação direta da coluna vertebral, mas através do reconhecimento dos sinais 
cranianos [sinais da "banana" (Figura 5.43) e do "limão" (Figura 5.44)]. Os ossos longos dos 4 
membros devem ser visualizados e deve-se procurar pelas principais anomalias, tais como 
encurtamento grave (micromelia) ou encurvamento (Figura 5.45 e 5.46). Uma tentativa de 
visualizar as duas mãos e os pés devem ser feitas quando viável. Anomalias maiores, como 
defeitos de redução transversal, com ausência de uma mão ou um pé, ou aplasia radial podem ser 
diagnosticadas, quando tais tentativas são feitas. Também é importante a avaliação do 
movimento articular fetal, pois se as articulações fetais estão fixas deve-se suspeitar de 
artrogripose. 
Figura 5.42 A, B e C: Plano sagital-médio da pelve fetal (P) (Figura A), abdômen (Ab) (Figura B), tórax (Ch) 
e pescoço (N) (Figura C) mostram imagens longitudinais da coluna vertebral. A pele sobreposta intacta 
pode ser vista nos planos A e B (setas). 
Figura 5.43: Plano transversal da cabeça fetal na altura do cerebelo 
(Transcerebelar) em feto com defeito fechamento do tubo neural. 
Nota-se o cerebelo "em forma de banana" (setas, linha amarela), 
característica do sistema nervoso central (Arnold Chiari) associado a 
defeito do tubo neural aberto. Veja o texto para maiores detalhes. 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 119
Figura 5.45: Visão longitudinal do fêmur no modo 2D (A) e da extremidade superior no 
ultrassom em 3D (B) de um feto com displasia esquelética letal. Nota-se o grave encurtamento 
e encurvamento dos ossos longos. 
Figura 5.44: Visão transversal da cabeça fetal na altura dos ventrículos 
laterais em feto com defeito de fechamento do tubo neural. Nota-se o 
crânio "em forma de limão" (setas), característica (Arnold Chiari) associada 
a defeito do tubo neural aberto. Veja o texto para maiores detalhes. 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 120
REFERÊNCIAS: 
1) Hadlock FP, Harrist RB, Carpenter RJ, Deter RL, Park SK. Sonographic estimation of
fetal weight. The value of femur length in addition to head and abdomen measurements.
Radiology. 1984 Feb;150(2):535-40
2) Sandmire HF. Whither ultrasonic prediction of fetalmacrosomia? ObstetricGynecology
1993;82:860-862
3) L. J. Salomon, Z. Alfirevic, V. Berghella, C. Bilardo, E. Hernandez-andrade,S. L.
Johnsen, K. Kalache, K.yY Leung, G. Malinger, H. Munoz, F. Prefumo, A. Toiand W.
Lee on behalf of the ISUOG Clinical Standards Committee. Practice guidelines for
performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound
ObstetricGynecology 2011; 37: 116–126.
4) ISUOG. Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the ‘basic’
and ‘extended basic’ cardiac scan. Ultrasound ObstetricGynecology2006; 27: 107–113.
5) ISUOG. Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for
performing the ‘basic examination’ and the ‘fetalneurosonogram’. Ultrasound
ObstetricGynecology2007; 29: 109–116
6) American Institute of Ultrasound in Medicine practice guidelines on the performance of
the obstetric ultrasound examination, 2013.
http://www.aium.org/resources/guidelines/obstetric.pdf
Figura 5.46: Plano sagital médio de um feto com displasia esquelética letal 
(o mesmo da figura 5-45). Nota-se o tórax pequeno (C), em comparação 
com o abdômen (A). 
Capítulo 5: Ultrassonografia do Segundo trimestre 121
 INTRODUÇÃO 
O principal objetivo da ultrassonografia obstétrica de terceiro trimestre é fornecer informações 
diagnósticas precisas, para aperfeiçoar o atendimento pré-natal e melhorar os resultados materno-
fetais. Os principais objetivos de exame ultrassonográfico no terceiro trimestre são tipicamente 
focados no crescimento fetal, posição da placenta e avaliação do líquido amniótico. 
É geralmente aceito que o exame de ultrassonografia realizado além da 28ª semana de gestação 
seja considerado de terceiro trimestre, com a avaliação do crescimento fetal sendo comumente 
iniciada em torno de 28-32 semanas em gestações de risco. É opinião dos autores que qualquer 
exame ultrassonográfico realizado durante a gravidez deva reavaliar a anatomia fetal, mesmo se 
exame ultrassonográfico de segundo trimestre com anatomia fetal normal tiver sido realizado, 
pois muitas malformações podem não aparecer até fases tardias da gestação e algumas 
anormalidades podem ter sido perdidas em exames anteriores. A Tabela 6.1 lista os 
componentes necessários para o exame do terceiro exame. A datação da gravidez no terceiro 
trimestre (> 28 semanas) é menos precisa que no início da gestação. Se a primeira 
ultrassonografia na gravidez é realizada no terceiro trimestre, uma discrepância de idade 
gestacional de mais de 21 dias pode mudar a data prevista do parto (DPP). No entanto, é 
necessária avaliação cuidadosa para o manejo da gravidez baseada na idade gestacional definida 
em ultrassonografia de terceiro trimestre, dada a possibilidade de associação com desvios do 
crescimento fetal. 
A determinação da localização da placenta, a avaliação dos anexos, do volume de líquido 
amniótico e da anatomia fetal básica são discutidas em detalhes em seus respectivos capítulos do 
livro. Além disso, o capítulo 10 descreve uma abordagem padronizada em seis passos para a 
realização do exame de ultrassonografia. Neste capítulo relatamos em detalhes a avaliação 
ultrassonográfica do peso fetal e discutimos o papel do Doppler espectral no feto com restrição 
de crescimento. 
ULTRASSONOGRAFIA NO TERCEIRO 
TRIMESTRE DE GESTAÇÃO
6 
TABELA 6.1 
Componentes do exame ultrassonográfico do terceiro 
trimestre 
- Atividade cardíaca 
- Tamanho fetal (biometria e estimativa de peso fetal) 
- Situação e apresentação fetal 
- Anatomia fetal 
- Localização da placenta 
- Avaliação do liquido amniótico 
- Avaliação de anexos 
Capítulo 6: Ultrassonografia no terceiro trimestre 122
 AVALIAÇÃO DO PESO FETAL 
A datação da gravidez não deve ser realizada no terceiro trimestre, dada imprecisão da 
ultrassonografia neste período gestacional (a variação do intervalo é grande, mais ou menos 3 
semanas). Quando o tempo de amenorreia é desconhecido a datação pela ultrassonografia de 
terceiro trimestre deve ser utilizada para o manejo clínico e se a indução for indicada, a 
documentação da maturidade pulmonar fetal deve ser realizada. 
A estimativa do peso fetal exige avaliação de vários parâmetros biométricos, que incluem a 
medida do diâmetro biparietal (DBP), circunferência da cabeça (CC), circunferência abdominal 
(CA) e comprimento do fêmur (CF), com o cálculo do peso real por meio de uma fórmula 
matemática. Várias fórmulas estão disponíveis no momento, mas o que é comumente pré-
selecionado no software da maioria dos equipamentos de ultrassonografiaé o desenvolvido por 
Hadlock et al (1). Estudos em curso irão gerar, no futuro próximo, fórmulas de peso fetal mais 
contemporâneas. Os detalhes sobre a medição exata do DBP, CC, CA e CF são descritos no 
capítulo 5. A estimativa do peso fetal é mais crítica no terceiro trimestre, pois define restrição do 
crescimento fetal ou macrossomia. No entanto, deve ser considerado que a avaliação do peso 
fetal por ultrassonografia é mais precisa, quanto mais próximo o peso fetal é da média. À medida 
que o peso fetal se distancia mais que dois desvios padrões da média, aumenta a chance de erro. 
Em ambas as extremidades da curva de Gauss (na restrição do crescimento e macrossomia), a 
estimativa do peso fetal torna-se menos precisa e o erro de medida geralmente excede 10%. A 
Tabela 6.2 lista pontos importantes relacionados à estimativa do peso fetal por ultrassonografia. 
TABELA 6.2 Estimativa do peso fetal; Pontos relevantes 
- DBP e CC são marcadores biométricos mais precisos para idade 
gestacional que CA e CF. 
- Diâmetro transverso cerebelar é a única variável biométrica menos 
afetada pela restrição de crescimento e, portanto, pode ser usado em 
fetos com restrição do crescimento em gestações com idade 
gestacional desconhecida (2) (Figura 6.1). 
- CA é o indicador mais preciso e sensível do peso fetal. É tipicamente o 
primeiro marcador biométrico afetado por anormalidades de 
crescimento. 
- CA é um marcador biométrico difícil de medir com a coluna fetal às 6h 
ou 12h. 
Capítulo 6: Ultrassonografia no terceiro trimestre 123
 RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO INTRAUTERINO 
Restrição do crescimento intra-uterino (CIUR) é definida por peso fetal estimado pela 
ultrassonografia abaixo do percentil 10 para a idade gestacional. É problema complexo, com 
várias definições, pobre detecção e limitadas opções de prevenção ou tratamento. As evidências 
também vinculam CIUR com desempenho intelectual prejudicado e doenças como hipertensão e 
obesidade na idade adulta (3). É importante detectar CIUR antes do nascimento, já que quando 
diagnosticado no pré-natal, a vigilância fetal é realizada e os resultados da gravidez podem ser 
melhorados (4-6). RCIU foi classificada como simétrica ou assimétrica com base se a CC é ou 
não afetada. Esta classificação diferencia o CIUR precoce (simétrico) do tardio (assimétrico), 
com CIUR precoce sendo mais comumente associado com anormalidades cromossômicas ou 
infecções fetais. É comumente acordado que o manejo é semelhante para ambas as formas de 
CIUR e esta distinção não tem valor clínico. 
A primeira suspeita de CIUR pode acontecer a partir da medida da altura do fundo uterino em 
consultas pré-natais. É importante notar que este método de rastreio é eficaz quando as medições 
da altura uterina são precisas e quando exames em série são feitos (7). Uma vez que CIUR é 
diagnosticada no pré-natal, uma ultrassonografia deve ser realizada para excluir malformações 
fetais. Além disso, a avaliação do líquido amniótico é essencial na avaliação da gravidez e 
vigilância fetal. A vigilância fetal também inclui cardiotocografia e Doppler da artéria umbilical, 
quando disponíveis. Avaliação da artéria umbilical em casos de CIUR reduz significativamente 
internações hospitalares, tempo de internação e mortalidade perinatal, sem aumentar taxa de 
intervenções desnecessárias (8). Formas de onda Doppler da artéria umbilical podem ser obtidas 
Figura 6.1: Plano transversal da cabeça do feto na altura da fossa 
posterior, mostrando o cerebelo. Medida do diâmetro transverso do 
cerebelo (mostrada) é menos afetada pela restrição de crescimento 
fetal . 
 
Capítulo 6: Ultrassonografia no terceiro trimestre 124
a partir de qualquer segmento ao longo do cordão umbilical (Figura 6.2). Na mesma gravidez, o 
Doppler obtido perto da placenta mostra maior fluxo diastólico final em comparação à onda 
obtida perto da inserção do cordão umbilical abdominal (9). A Figura 6.3 mostra as formas de 
onda Doppler da artéria umbilical obtidas na inserção do cordão umbilical placentário. Para 
melhorar a reprodutibilidade, especialmente em gestações múltiplas, recomendamos avaliar a 
artéria umbilical na inserção do cordão umbilical abdominal (Figura 6.4). A relação S/ D deve 
ser obtida na ausência de respiração fetal, e quando as formas de onda são uniformes (Figuras 
6.3-4). Velocidade diastólica final invertida na circulação arterial umbilical representa estágio 
avançado de comprometimento placentário e tem sido associada a obliteração de mais de 70% 
das arteríolas nas vilosidades placentárias terciárias (10, 11) (Figura 6.5). Fluxo diastólico 
ausente (Figura 6.6) ou reverso na artéria umbilical é comumente associado a CIUR grave (peso 
ao nascer abaixo do percentil 3 para a idade gestacional) e oligodrâmnio (12, 13). Se a vigilância 
Doppler for incorporada à prática clínica, os operadores deverão ser submetidos a treinamento 
prático e deverão compreender a física do Doppler e a fisiopatologia da insuficiência placentária 
na restrição do crescimento fetal. 
Figura 6.2: Modo Doppler de cor mostrando o cordão umbilical no seu local de inserção na 
placenta (A), livre na cavidade amniótica (B) e na inserção abdominal fetal (C). 
Capítulo 6: Ultrassonografia no terceiro trimestre 125
Figura 6.3: Doppler espectral da artéria umbilical na inserção do cordão 
umbilical placentário. (S = sístole e diástole = D ) . Note a uniformidade 
de forma das ondas Doppler, o que implica a respiração fetal ausente. 
Figura 6.4: Doppler espectral da artéria umbilical na inserção do cordão 
umbilical abdominal. (S = sístole e D = diástole. 
Capítulo 6: Ultrassonografia no terceiro trimestre 126
Figura 6.5: Doppler espectral da artéria umbilical em feto com a velocidade 
diastólica final invertida (D). Este modelo representa um estágio avançado 
de comprometimento fetal (S = sístole). 
Figura 6.6: Doppler espectral da artéria umbilical no feto 
com velocidade diastólica final ausente (setas). (S = sístole e 
D = diástole). 
Capítulo 6: Ultrassonografia no terceiro trimestre 127
A artéria cerebral média também é usada na vigilância do feto com RCIU, em combinação com a 
artéria umbilical. Em condições normais, a artéria cerebral média mostra uma circulação com 
alta impedância e fluxo anterógrado ao longo do ciclo cardíaco (Figura 6.7) (14). As artérias 
cerebrais médias, que realizam mais de 80% da circulação cerebral, representam os principais 
ramos do polígono de Willis e são os vasos cerebrais mais acessíveis para ultrassonografia do 
feto (15). A artéria cerebral média pode ser avaliada com Doppler colorido em plano transverso 
da cabeça fetal obtido na base do crânio (Figura 6.8). Neste plano transversal, as extremidades 
proximal e distal das artérias cerebrais médias são vistas em corte longitudinal e quase paralelas 
ao feixe de ultrassom (Figura 6.8). Na hipoxemia fetal, ocorre redistribuição do fluxo sanguíneo, 
resultando no aumento de fluxo sanguíneo para o cérebro, coração e glândulas suprarrenais e 
redução para circulação periférica e placenta. Esta redistribuição, conhecida como reflexo 
poupador do cérebro reflete baixo índice de pulsatilidade (IP) na artéria cerebral média (Figura 
6.9) em fetos com CIUR hipoxêmicos, desempenhando papel importante na adaptação fetal à 
privação de oxigênio (14, 16). Doppler da artéria cerebral média consegue identificar fetos com 
RCIU com maior risco de cesárea devido a padrões não-tranquilizadores de freqüência cardíaca 
fetal e acidose neonatal (17,18). 
Figura 6.7: Doppler espectral da artéria cerebral média (ACM) em 
feto normal. Note que a ACM apresenta circulação de alta 
impedância com fluxo anterógrado durante a diástole (seta).
Capítulo 6: Ultrassonografia no terceiro trimestre 128
Figura 6.9: Doppler espectral da artéria cerebral média em feto com crescimento 
restrito. Observe a baixa impedância (PI = 1,14) (retângulo branco) com o 
aumento da diástole (setas duplas vermelhas). Isto representa proteção cerebral.Figura 6.8: Plano transverso na base do cérebro fetal com Doppler 
colorido mostrando o polígono de Willis. Note o curso das artérias 
cerebrais médias (ACM) e artérias cerebrais posteriores (ACP). As 
artérias cerebrais anteriores (ACA) não são vistas devido a trajetória 
perpendicular ao feixe de ultrassom (setas tracejadas). 
Capítulo 6: Ultrassonografia no terceiro trimestre 129
 MACROSSOMIA FETAL 
A macrossomia fetal implica obesidade fetal e tem sido tradicionalmente definida por peso fetal 
maior que 4000 ou 4500 gramas, independente da idade gestacional (19). Grande para a idade 
gestacional é um termo usado para o período neonatal, definido por um peso igual ou superior ao 
percentil 90 para uma dada idade gestacional (19). Embora o risco de morbidade neonatal seja 
aumentado quando peso fetal está acima do limite de 4000 gramas, o risco neonatal é aumentado 
acima de 4500 gramas (20,21). É por esta razão que o limite de 4500 gramas é frequentemente 
usado para a definição de macrossomia fetal. 
A incidência de macrossomia é de 10 % dos nascidos vivos e os fatores de risco que predispõem 
a macrossomia estão listados na Tabela 6.3. 
Macrossomia predispõe mãe e recém-nascido a complicações significativas, incluindo aumento 
do risco de hemorragia pós-parto, lacerações do canal de parto e cesárea. Trauma fetal inclui 
aumento do risco de distócia de ombro, o que pode resultar em lesões do plexo braquial 
(Paralisia de Erb-Duchenne). A ultrassonografia não tem se mostrado bom método preditor de 
macrossomia (22,23). Usando a fórmula de Hadlock para prever o peso fetal é observado média 
de erro absoluto de 13% para lactentes com mais de 4500 gramas e 8% para lactentes não-
macrossômicos (24). Entre mulheres sem diabetes, a biometria ultrassonográfica usada para 
detectar macrossomia tem sensibilidade de 22-44%, especificidade de 99%, valor preditivo 
positivo de 30-44% e valor preditivo negativo de 97-99% (25,26). Com peso superior a 4500 gr, 
apenas 50% dos fetos pesam menos de 10% do peso estimado pela ultrassonografia (27), 
sugerindo que a ultrassonografia para obter pesos estimados é limitada. Estas limitações não são 
dependentes do operador, nem do equipamento (27). Estudo comparando peso fetal estimado 
pela ultrassonografia, pelas manobras de Leopold e pela percepção materna do peso fetal em 
mulheres multíparas pós-termo não encontraram diferenças estatísticas entre os três grupos (28). 
No exame ultrassonográfico, o feto macrossômico mostra aumento da camada de gordura 
subcutânea, que é mais evidente no plano da circunferência abdominal (Figura 6.10). A 
circunferência abdominal é o marcador biométrico mais sensível de macrossomia fetal e o 
primeiro a mostrar o desvio de crescimento. 
TABELA 6.3 Fatores predisponentes para macrossomia fetal 
- Diabetes gestacional ou pré-gestacional 
- História prévia de macrossomia 
- Obesidade materna 
- Aumento de ganho de peso durante a gravidez 
- Idade gestacional superior a 42 semanas 
- Peso de nascimento materno elevado 
- Altura materna elevada 
Capítulo 6: Ultrassonografia no terceiro trimestre 130
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Figura 6.10: Plano transversal do abdome fetal, na altura da circunferência 
abdominal em feto macrossômico. Observe o aumento da gordura 
subcutânea (setas duplas) . 
 
Capítulo 6: Ultrassonografia no terceiro trimestre 131
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Capítulo 6: Ultrassonografia no terceiro trimestre 133
 INTRODUÇÃO 
Desde o início dos anos oitenta e até 2009, notou-se aumento constante e significativo na 
frequência de gemelares (1, 2). Nos Estados Unidos, em 2011, a taxa de nascimento gemelar 
aumentou de 33,2 para 1.000 nascidos e permaneceu inalterada entre 2009 e 2010 (3). A taxa de 
nascimento gemelar, apresentou aumento de 76% entre 1980 e 2009-2011, principalmente 
devido a postergação da maternidade e a utilização das tecnologias de reprodução assistida, 
contudo, o ritmo de crescimento desacelerou nos últimos anos (3). 
Os bebês nascidos de gestações gemelares geralmente são prematuros e de baixo peso se 
comparados àqueles nascidos de gestações únicas, consequentemente, têm menor probabilidade 
de sobreviver ao seu primeiro ano de vida (4). Em 2011, 11% dos gemelares apresentaram 
prematuridade extrema (menores que 32 semanas de gestação) quando comparados com 
gestações únicas cuja incidência registrada neste período foi 2% (3). Gestações gemelares e 
multigemelar são consideradas de risco aumentado por apresentar muitas complicações tanto 
maternas quanto fetais. A Tabela 7.1 lista essas complicações. 
O exame ultrassonográfico é parte integrante do diagnóstico e tratamento das gestações 
gemelares. Esse exame revolucionou o atendimento nesse grupo de gestantes desde seu 
diagnóstico inicial até o nascimento desses fetos. Neste capítulo, avaliaremos a utilidade do 
ultrassom em gestações gemelares. As discussões das anomalias congênitas fetais em gemelares 
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA 
DA GESTAÇÃO GEMELAR
7 
 
TABELA 7.1 Complicações maternas e fetais das gestações múltiplas 
Maternas 
- Trabalho de parto prematuro 
- Rutura prematura das membranas amnióticas 
- Pre-eclâmpsia 
- Anormalidades placentárias 
- Pielonefrite 
- Hemorragia pós-parto 
Feto/Criança 
- Anormalidades do crescimento 
- Malformações congênitas 
- Admissão em unidade para cuidados intensivos 
- Hipóxia cerebral 
- Morte perinatal 
Capítulo 7: Avaliação Ultrassonográfica da Gestação Gemelar 134
serão apresentadas no capítulo 5. A T Tabela 7.2 lista os benefícios do ultrassom nas gestações 
gemelares. 
 ETIOLOGIA E PLACENTAÇÃO DE GÊMEOS
Gêmeos podem ser classificados em duas categorias principais: dizigóticos e monozigóticos, 
baseado no número de embriões fertilizados no momento da concepção. Gêmeos dizigóticos, 
também chamado de fraternos, ocorrem quando dois óvulos são fertilizados por dois 
espermatozóides separadamente, resultando em gêmeos geneticamente distintos, mas que 
compartilham o mesmo útero. A maioria dos gemelares são dicoriônico / diamniótico, já que 
cada feto tem seu próprio conjunto de placenta e membranas. Vários fatores afetam a taxa de 
gêmeos dizigóticos sendo eles idade materna, raça, aumento na paridade, área geográfica e 
realização de reprodução assistida (5). A taxa de gêmeos dizigóticos varia significativamente ao 
redor do mundo, com a maior taxa relatada na Nigéria e a menor no Japão (6). 
Gêmeos monozigóticos (também referidos como idênticos) ocorrem quando um óvulo é 
fertilizado por um espermatozóide e esse embrião sofre divisão, formando duas células 
geneticamente idênticas. Ao contrário dos dizigóticos, a taxa de monozigóticos é constante em 
todo o mundo, 1/250 gestações (7), excluindo as gravidezes de reprodução assistida. Gêmeos 
monozigóticos se associam a maior morbi-mortalidade perinatal que dizigóticos. Os 
monozigóticos podem ter vários tipos de placentação com base no momento da divisão do ovo 
fertilizado. A Tabela 7.3 mostra placentação em gêmeos monozigóticos, em relação ao momento 
de clivagem. 
TABELA 7.2 Benefícios do ultrassom na gravidez gemelar 
- Diagnóstico de gemelaridade 
- Determinação da corionicidade 
- Avaliação da anatomia fetal 
- Detecção de anormalidades de crescimento fetal e discordância 
 - Avaliação de vitalidade 
- Identificação de complicações, como síndrome de transfusão feto-fetal e entrelaçamento de 
cordão 
- Apresentação fetal em trabalho de parto 
- Orientar intervenções fetais 
Capítulo 7: Avaliação Ultrassonográfica da Gestação Gemelar 135
 DETERMINANDO A CORIONICIDADE PELO ULTRASSOM
O exame de ultrassom pode determinar a coriônicidade nos gemelares com alta precisão, 
especialmente no primeiro trimestre de gestação (ver capítulo 4). Quando dois sacos gestacionais 
são vistos na cavidade endometrial, separados e distintos, na 5ª semana de gestação, o 
diagnóstico de placentação dicoriônica / diamniótica é feito com precisão (Figura 7.1). Quando 
o exame do primeiro trimestre é realizado mais tardiamente, atenção maior é dada para avaliar a
corionicidade. Embora, o número de sacos vitelínicos correlaciona-se com o número de âmnions, 
esta regra tem exceções, pois há gêmeos monoamnióticos que podem ser acolados e ter apenas 
um único saco vitelino ou ter um saco vitelino parcialmente dividido ou ter os dois. A presença 
de uma membrana divisória entre os dois sacos gestacionais, é a maneira mais precisa para se 
determinar a corionicidade em gestação gemelar. Caso a placenta apresenta-se preenchendo a 
junção entre as membranas, no local de sua inserção, resultando em um formato de cunha 
(Lambda, delta ou sinal do duplo-pico), conclui-se o diagnóstico de placentação dicoriônica/ 
diamniótica (Figura 7.2). Nas gestações monocoriônicas, as membranas são anexadas à parede 
uterina em formato de T, sem qualquer tecido placentário no seu local de inserção (Figura 7.3). 
O ultrassom no primeiro trimestre da gravidez é muito preciso na determinação de corionicidade 
nas gestações gemelares, com taxas que se aproximam a 100% quando correlacionados a 
patologia (8). A precisão para se determinar corionicidade diminui com o avanço da idade 
gestacional. Portanto, é essencial que o exame de ultrassom no primeiro trimestre faça parte da 
rotina do seguimento de gestação gemelar e que a corionicidade seja diagnosticada neste 
primeiro exame. 
TABELA 7.3 Placentação nos monozigóticos e tempo de clivagem 
Tempo de Clivagem Placentação Frequência 
0-3 Dias Dicoriônica/Diamniótica ~ 25% 
4-8 Dias Monocoriônica/Diamniótica ~ 75% 
9-12 Dias Monocoriônica/Monoamniótica ~ 1% 
13-15 Dias Conjugados Raro 
Capítulo 7: Avaliação Ultrassonográfica da Gestação Gemelar 136
Figura 7.1: Plano sagital do útero apresentando dois sacos coriônicos distintos com 5 
semanas de gestação. A espessa separação dos sacos coriônicos sugere uma gestação 
gemelar dicoriônica. 
Figura 7.2: Gestação gemelar dicoriônica e diamniótica (A e B). Observe a espessa 
membrana divisória com um sinal lambda (asterisco) no momento da inserção 
placentária. 
Capítulo 7: Avaliação Ultrassonográfica da Gestação Gemelar 137
Determinação da corionicidade e amnionicidade tem acurácia de 90% em exame de segundo e 
terceiro trimestres e deve seguir esta sequência: 
1. Determine o sexo fetal. Se os gêmeos são de sexos diferentes, indica dicorionicidade.
2. Se os gêmeos têm o mesmo sexo, encontre a localização e o número de massas
placentárias. Massa placentária única requer melhor investigação (Figura 7.4)
3. Avalie a espessura da membrana de separação; nos casos de placentação dicoriônica/
diamniótica a membrana divisória tem quatro camadas (duas camadas de âmnio e duas
camadas de côrion) e, portanto, é mais espessa que a membrana de separação das
monocoriônicas, que tem apenas duas camadas de âmnio. Alguns autores relataram que
uma membrana de separação com menos de 2 mm de espessura no segundo e terceiro
trimestres da gravidez, prediz gemelaridade monocoriônica (precisão de 90%) (9)
(Figura 7.5 A e B). Este método, entretanto, tem fraca reprodutibilidade.
4. Outro método envolve a contagem das camadas da membrana de separação depois da
ampliação. Como afirmado anteriormente, a membrana divisóriaem uma gestação
gemelar dicoriônica terá 4 camadas enquanto que as monocoriônicas têm duas camadas
(Figura 7.6 A e B). Embora seja relatado como método de alta precisão, na opinião dos
Figura 7.3: Gestação gemelar monocoriônica e diamniótica (A e B). Observe a 
fina membrana em forma de T (seta) configurando a inserção placentária. 
Capítulo 7: Avaliação Ultrassonográfica da Gestação Gemelar 138
autores, requer bom profissional, imagem ultrassonográfica de boa qualidade e não é 
facilmente reprodutível. 
5. Talvez o método mais preciso e confiável no segundo e terceiro trimestre é o sinal duplo-
pico, Delta ou Lambda descrito na avaliação do primeiro trimestre. O sinal de duplo-pico 
(Figura 7.7), quando visto, tem demonstrado precisão de 100% na determinação 
corionicidade no segundo e terceiro trimestre da gestação (10). 
 
Figura 7.4: Gestação gemelar dicoriônica e diamniôtica (A e B) em segundo trimestre. Observe a 
espessa membrana divisória com um sinal duplo-pico (asterisco) na inserção placentária. Note-
se também a presença da fusão entre as placentas (fused placentas). 
Capítulo 7: Avaliação Ultrassonográfica da Gestação Gemelar 139 
Figura 7.5: Espessura da membrana como preditor de corionicidade em gestação gemelar. Note membrana 
divisória espessa (> 2 mm) em gestação gemelar dicoriônica em A e membrana divisória fina (para redução de líquido pode ser considerada uma opção adequada. 
Figura 7.9: O gêmeo doador em uma gestação gemelar monocoriônica com síndrome 
transfusão feto-fetal (STFF). Note o envolvimento da membrana (setas) em torno do 
abdômen (A) e das extremidades (B) do feto doador. Este fenômeno resulta na síndrome 
do gêmeo encapsulado, uma complicação comum da STFF. 
TABELA 7.6 
Estadiamento de Quintero para síndrome de transfusão feto-fetal; 
Reprodução com permissão da Referência 15.
Estágio Polidrâmnio/ 
Oligoâmnio 
Ausência da 
bexiga no 
doador 
Estudo 
Doppler 
anormal 
Hidropsia Morte de 1 
dos gêmeos 
 Estágio I + - - - - 
 Estágio II + + - - - 
Estágio III + + + - - 
Estágio IV + + + + - 
 Estágio V + + + + + 
Capítulo 7: Avaliação Ultrassonográfica da Gestação Gemelar 144
 GÊMEOS MONOCORIÔNICOS E MONOAMNIÔTICOS 
Gêmeos monocoriônicos/ monoamnioticos (gêmeos monoamnióticos) são 1% de todos os 
gêmeos monocoriônicos. O diagnóstico é estabelecido quando não há membrana de separação na 
gravidez gemelar. Múltiplas avaliações ultrassonográficas são importantes para confirmar o 
diagnóstico e garantir que não há gêmeo aprisionado. Além disso, os gêmeos monoamnióticos 
tendem a ter a inserção dos cordões placentários com estreita proximidade. Gêmeos 
monoamnióticos tem risco de entrelaçamento dos cordões e isto pode ser diagnosticado através 
da escala de cinza e avaliação Doppler colorido. Em nossa experiência, o entrelaçamento dos 
cordões é achado comum em gestações monoamniôticas. 
Em escala de cinzas, o entrelaçamento de cordões aparece como uma massa de corda entre os 
dois fetos (Figura 7.10). O estudo Doppler colorido irá confirmar que esta massa é realmente um 
emaranhado de cordões umbilicais (Figura 7.11) e estudo Doppler pulsado poderá confirmar o 
diagnóstico, documentando duas ondas distintas e dois padrões de frequência cardíaca (gêmeo A 
e gêmeo B) em um único traçado Doppler (Figura 7.12). Para obter este traçado, é ideal abrir o 
volume de amostro do Doppler espectral no local da suspeita do entrelaçamento (Figura 7.12). 
Essa patologia pode ser observada no primeiro trimestre em gestações monoamnióticas e 
confirmada com Doppler (Figura 7.13). Sugere-se interromper a gestação com 34-35 semanas, 
quando essa complicação é diagnosticada no pré-natal em gestações monoamniôticas e vigilância 
fetal com ultrassom diário ou várias vezes por semana. Os autores correlacionaram a presença de 
incisura na artéria umbilical quando há compressão do cordão (Figura 7.14) e este recurso pode 
ser útil para vigilância das gestações monoamnióticas com entrelaçamento de cordão (16). 
Figura 7.10: Gestação gemelar monocoriônica monoamniótica com entrelaçamento de 
cordão visto ao modo B (escala de cinza). Note a presença da massa de cordões (setas) entre 
os dois fetos. 
Capítulo 7: Avaliação Ultrassonográfica da Gestação Gemelar 145
 
 
 
Figura 7.12: Gestação gemelar monocoriônica monoamniôtica apresentando 
emaranhando de cordão visto ao estudo Doppler pulsado. Observe a presença 
de duas ondas distintas (A e B) dentro do mesmo espectro Doppler. 
Figura 7.11: Gestação gemelar monocoriônica-monoamniotica com enovelamento 
do cordão umbilical visto ao Doppler colorido (mesmo feto da figura 7.10). Nota-se 
a presença de "massa" de cordões entre os 2 fetos. 
Capítulo 7: Avaliação Ultrassonográfica da Gestação Gemelar 146 
Figura 7.13: Gestação gemelar monocoriônica monoamniôtica com emaranhando de 
cordão visto ao Doppler colorido e pulsado na 12ª semana de gestação. Observe 
duas ondas distintas (A e B) no mesmo espectro Doppler. 
Figura 7.14: Gestação gemelar monocoriônica monoamniôtica com entrelaçamento 
do cordão. Observe a incisura no espectro de onda da artéria umbilical (setas), 
sugerindo a compressão do cordão. 
Capítulo 7: Avaliação Ultrassonográfica da Gestação Gemelar 147 
 GÊMEOS SIAMESES
Gêmeos siamêses são muito raros em gestações monocoriônicas e resultam da divisão 
incompleta do óvulo fertilizado entre 13° e 15° dia após a concepção. A incidência é de 1:50.000 
nascimentos (17). A localização anatômica da fusão entre as partes fetais define o tipo de gêmeos 
siameses. Os tipos complexos são descritos por combinação de formas. Tabela 7.7 lista os cinco 
tipos de gêmeos siameses e sua frequência. 
O diagnóstico de gêmeos siameses pode ser feito no primeiro trimestre pela ultrassonografia com 
estudo Doppler colorido e escala de cinza (Figuras 4.23, 7.15 e 7.16). O prognóstico é 
dependente do grau e local de fusão e dos órgãos unidos. Aconselhamento multidisciplinar 
extenso deve fazer parte durante todo pré-natal dos gêmeos siamêses. 
Figura 7.15: Gêmeos siameses observado em ultrassonografia com 9 semanas de gestação. Note 
a fusão dos gêmeos na área pélvica (asterisco). Regiões cefálica (head twin B-A) estão 
demonstradas. 
TABELA 7.7 Tipo e frequência de gêmeos siameses 
Tipo Frequência 
Craniópago (cabeça) 1-2 % 
Toracópago (peito) 75 % 
Onfalópagos (abdômen) Raro 
Pigopagos (nádega) 20 % 
Isquiópagos (pelve) 5 % 
Capítulo 7: Avaliação Ultrassonográfica da Gestação Gemelar 148
 PERFUSÃO ARTERIAL REVERSA DO GEMELAR
Perfusão arterial reversa do gemelar (TRAP, sigla em inglês), conhecida como gêmeo acárdico é 
uma condição muito rara caracterizada pela ausência do funcionamento cardíaco de um dos fetos 
(Figuras 7.17 e 7.18). O feto normal perfunde a massa acárdica por anastomose artério-arterial 
na superfície da placenta. Em condições normais, as artérias umbilicais transportam o sangue do 
feto para a placenta. Na TRAP a anastomose permite a perfusão inversa para o feto acárdico. O 
feto acárdico comumente tem múltiplas malformações e desvio de crescimento. 
Figura 7.16: Gêmeos siameses com 9 semanas de gestação, mostrando a conexão vascular 
entre os embriões com Doppler colorido (mesmos gêmeos da figura 7.15) (asterisco). 
Doppler colorido deve ser usado para diferenciar gêmeos siameses de embriões 
monoamnióticos não fundidos, mas que estão muito próximos entre si. A região cefálica dos 
gêmeos estão marcadas (head twin A-B). 
Capítulo 7: Avaliação Ultrassonográfica da Gestação Gemelar 149
Figura 7.17: Escala de cinza do ultrassom de gêmeo com perfusão arterial inversa (TRAP) em 
gestação gemelar monocoriônica de 9 semanas. Observe massa de tecido (acardiac twin) com 
membrana amniótica de cobertura (pequenas setas) e saco vitelínico (yolk sac of acardiac twin). O 
gêmeo normal é visto (normal twin) com um saco vitelínico normal (yolk sac of normal twin). 
Figura 7.18: Ultrassonografia tridimensional de gestação gemelar monocroriônica com perfusão 
arterial reversa (TRAP) com 9 semanas (mesmo da Figura 7.17). Nota-se massa de tecido (acardiac 
twin) separado do gemelar normal (normal twin). O saco vitelínico do gêmeo normal é visto (yolk sac 
of normal twin). O saco vitelínico do gêmeo acárdico não é claramente visível. 
Capítulo 7: Avaliação Ultrassonográfica da Gestação Gemelar 150
Dado que o feto normal tem que perfundir seu corpo e a massa acárdica, há significativo 
aumento do trabalho cardíaco elevando o risco de insuficiência cardíaca e hidropsia. A 
mortalidade global perinatal do feto normal na síndrome TRAP é em torno de 30 - 50% (18, 19). 
Avaliação ecocardiográfica deve ser frequente no gêmeo normal na síndrome TRAP, pois pode 
ajudar a reconhecer o stress cardiovascular e programar o manejo. Opções de acompanhamento 
incluem conduta expectante ou coagulação do cordão do gêmeo acárdico. Coagulação bipolar do 
cordão do gêmeo acárdico parece ser a opção mais viável e é melhor executada antes de 24 
semanas de gestação. 
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Capítulo 7: Avaliação Ultrassonográfica da Gestação Gemelar 152
 INTRODUÇÃO 
A placenta se desenvolve a partir de células trofoblásticas do blastocisto por volta de 6 dias da 
fertilização. Após a nidação do blastocisto na cavidade endometrial, as células trofoblásticas 
diferenciam-se em 2 camadas: uma interna, os citotrofoblastos e uma externa, os 
sinciciotrofoblastos. Os sinciciotrofoblastos desenvolvem lacunas, que darão origem aos espaços 
intervilosos. 
A placenta se forma no local do córion frondoso (porção fetal do córion) e da decídua basal e é 
identificada, ultrassonograficamente pela primeira vez, como espessamento ecogênico por volta 
de 9-10 semanas de gestação (Figura 8.1). O fluxo de sangue materno é estabelecido na placenta 
com 12 semanas de gestação (1). Ao termo, a placenta mede cerca de 20 cm de diâmetro, com 
volume de 400 a 600 ml (2). Em geral, a mensuração da placenta não é realizada rotineiramente, 
apenas em algumas condições patológicas e assim, a biometria placentária é raramente realizada 
hoje em dia. A espessura da placenta normal se correlaciona com a idade gestacional (1 mm por 
semana de gestação) (3). 
ANORMALIDADES 
PLACENTÁRIAS
8 
Figura 8.1: Ultrassom de gestação intrauterina de 9 semanas. Observa-
se a placenta ecogênica; a decídua basal, como região hipoecogênica 
retro placentária. O embrião também é mostrado. 
Capítulo 8: Anormalidades Placentárias 153
A localização da placenta pelo ultrassom é um dos seis componentes da abordagem padrão do 
exame obstétrico básico. Os detalhes técnicos deste exame são descritos no Capítulo 10. Neste 
capítulo, vamos nos concentrar no diagnóstico ultrassonográfico de anomalias placentárias. 
 PLACENTA PRÉVIA 
O termo placenta prévia descreve a placenta que cobre parte ou a totalidade do orifício cervical 
interno. Na gestação normal, a implantação placentária se dá no segmento uterino superior. No 
caso de placenta prévia, a placenta é parcial ou totalmente implantada no segmento uterino 
inferior. 
A placenta prévia é uma das causas mais comuns de sangramento no segundo e terceiro 
trimestres de gravidez. Nos Estados Unidos, a incidência de placenta prévia no termo é estimado 
em 4,8 / 1.000 partos (4). Visto que existe uma associação positiva entre placenta prévia e 
multiparidade, espera-se que a incidência seja aumentada em países com alta prevalência de 
multiparidade. A apresentação clássica da placenta prévia é sangramento vaginal indolor no 
segundo e terceiro trimestres de gravidez. Sangramento associado à dor pode ocorrer em alguns 
casos de placenta prévia, mas por associação a contrações uterinas e/ ou descolamento 
placentário. A primeira apresentação clínica pode se dar como hemorragia durante o trabalho de 
parto, fato que reforça a importância do diagnóstico pré-natal para a programação de cesariana 
eletiva, caso a placenta prévia persista até o terceiro trimestre de gravidez. Também está 
associada a maior incidência de apresentação fetal anômala, o que por si só, pode ser uma pista 
para a presença de placenta prévia. 
É mais comumente vista no início da gestação (Figura 8.2) e, em muitos casos, com o avançar 
da gestação e o crescimento do útero, a placenta é deslocada para o segmento uterino superior. 
Este mecanismo de "migração placentária" é mal compreendido, mas pode estar relacionado com 
crescimento preferencial da placenta em direção ao endométrio mais bem vascularizado 
(trofotropismo). 
Capítulo 8: Anormalidades Placentárias 154
A Tabela 8.1 lista os principais fatores de risco para placenta prévia. Um aumento exponencial 
na incidência coincide com o aumento no número de cesáreas prévias. Quatro cesarianas prévias 
aumenta em 10 vezes a incidência de placentação prévia. 
TABELA 8.1 Fatores de Risco para Placenta Prévia 
- Cesariana prévia 
- Aborto(s) prévio(s) 
- Cirurgia uterina prévia 
- Tabagismo 
- Idade materna avançada 
- Multiparidade 
- Uso de cocaína 
- Gestação múltipla 
Figura 8.2: Ultrassom de gestação intrauterina de 13 semanas. Note que a placenta está 
cobrindo o orifício interno do colo uterino (Internal Os), correspondendo a placenta prévia. 
Capítulo 8: Anormalidades Placentárias 155
A terminologia atual para descrever os tipos de placenta prévia é confusa. Placenta prévia centro-
total descreve a placenta que cobre completamente o orifício interno, placenta prévia parcial 
descreve placenta que cobre parcialmente o colo do útero dilatado e uma placenta prévia 
marginal descreve a placenta cuja borda atinge o orifício cervical interno. Se a extremidade da 
placenta está a curta distância do orifício interno, distando poucos centímetros, o termo placenta 
de inserção baixa é sugerido e a distância deve ser mensurada. A avaliação ecográfica de colo 
dilatado para o diagnóstico de placenta prévia parcial é difícil, se não impossível, e a distância 
utilizada para designar placenta baixa tem sido variável na literatura. Recentemente, uma 
conferência multidisciplinar nos Estados Unidossugeriu terminologia mais simples de placenta 
prévia, que é mais pertinente e clinicamente aplicável (6). Esta nova classificação usa três termos 
apenas: placenta prévia, placenta de inserção baixa e a placenta de inserção normal. Os termos 
placenta prévia parcial e marginal seriam eliminados. Outros termos como placenta prévia 
incompleta ou total devem também ser eliminados. 
A nova classificação é: gravidez com menos de 16 semanas, o diagnóstico de placenta prévia é 
superestimado. Com mais de 16 semanas, se a borda da placenta dista >2 cm do orifício interno, 
a localização da placenta deve ser reportada como normal. Se a borda da placenta distaproporcionais ao quadrado da amplitude de uma onda de som. A 
potência pode ser alterada positiva ou negativamente por um controle sobre a máquina de 
ultrassom. A intensidade está relacionada com a concentração de energia de uma onda de som e 
é, portanto, definida fisicamente como a potência sonora recebida por unidade de área de uma 
superfície. A intensidade de um feixe de som é então calculado dividindo-se a potência de uma 
sonda sonora (Watts) por sua área de secção transversal (cm²), expressa em unidades de W/cm². 
O comprimento de onda de uma onda sonora é definido como a distância de um ciclo completo. 
Ela é representada pela letra grega lambda (λ) (Figura 1.3) e pode ser calculada dividindo a 
velocidade da onda pela frequência (λ = V/F). Em ambientes clínicos, é expressa em milímetros 
(mm). A velocidade de propagação é a distância pela qual uma onda de som se propaga através 
de um meio específico em 1 segundo. 
Figura 1.1: A frequência sonora é o número de ciclos por segundo (s) e é expressa em 
Hertz (um ciclo/segundo). Na onda A, a frequência é de 2 ciclos por segundo ou 2 Hertz e 
na onda B a frequência é de 3 ciclos por segundo ou 3 Hertz. As setas duplas representam 
o comprimento de onda, descrito na figura 1.3.
11 Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
Figura 1.2: A amplitude (A) é definida pela diferença entre o 
pico (máximo) ou vale (mínimo) da onda e o valor médio. 
Unidades de amplitude são expressos em milhões de Pascais 
(MPa). 
 
Figura 1.3: O comprimento de onda de uma onda sonora é definida como a distância 
 . 
milímetros (mm). Neste esquema, três ondas de som são mostrados com 
comprimentos de onda respectivamente mais curtos, de A a C. 
12 Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
A fonte sonora, que é o aparelho de ultrassom e/ou o transdutor, determina a frequência, período, 
amplitude, potência e intensidade do som. O comprimento de onda é determinado tanto pela 
fonte sonora quando pelo meio de propagação. A velocidade de propagação é determinada 
apenas pelo meio. A velocidade de propagação do som em tecidos moles é constante, de 1540 
m/s. A Tabela 1.2 mostra a velocidade do som em outros materiais e meios biológicos. 
 O QUE É ULTRASSOM? 
O som é classificado com base na capacidade do ouvido humano para ouvi-lo. Sons que podem 
ser detectados pelo ouvido humano de adultos jovens saudáveis variam entre 20 Hz a 20.000 Hz, 
ou 20 KHz (quilo hertz), sendo este intervalo denominado som audível. Se a frequência de um 
som é inferior a 20 Hz, este não pode ser ouvido por humanos e é definido como infrassom. Se a 
frequência do som é superior a 20 KHz, o mesmo não pode ser ouvido por seres humanos e é 
chamado de ultrassom (Tabela 1.3). Frequências típicas de ultrassom usado com finalidades 
médicas situam-se entre 2-10 MHz (mega Hertz ou milhões de Hertz). Frequências de ultrassom 
que são comumente usados em obstetrícia e ginecologia estão entre 3 e 10 MHz. 
Tabela 1.2 Velocidade do som em vários meios 
 Tipo de Meio Velocidade (m/s) 
Ar 330 
Gordura 1.450 
Água 1.450 
Tecidos Moles 1.540 
Osso 3.500 
Metais até 7.000 
Tabela 1.3 Espectro de frequências do som 
Onda Sonora Frequência 
Ultrassom Superior a 20 KHz 
Som audível 20 Hz a 20 KHz 
Infrassom Inferior a 20 Hz 
13 Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
 COMO O ULTRASSOM É GERADO? 
Ondas de ultrassom são geradas a partir de minúsculos cristais piezoelétricos embalados dentro 
dos transdutores (Figura 1.4). Quando uma corrente alternada é aplicada a esses cristais, eles 
contraem e expandem com a mesma frequência em que a corrente muda de polaridade, gerando 
uma onda de ultrassom. O feixe de ultrassom atravessa os tecidos do corpo com a mesma 
frequência. Reciprocamente, quando o feixe de ultrassom retorna para o transdutor, estes cristais 
mudam sua forma e esta pequena alteração na forma dá origem a uma pequena corrente elétrica 
que é amplificada pelo aparelho de ultrassom para gerar uma imagem no monitor. Os cristais 
piezoelétricos dentro do transdutor, portanto, transformam a energia elétrica em energia 
mecânica (ultrassom) e vice-versa. Um cristal isolado não é capaz de produzir um feixe sonoro 
suficiente para gerar uma imagem clinicamente relevante, de forma que os transdutores 
modernos têm grande número de cristais dispostos em fileiras paralelas (Figura 1.4). Cada 
cristal pode, no entanto, ser estimulado individualmente. Os cristais são protegidos por um 
revestimento de borracha que ajuda a diminuir a resistência à transmissão de som (impedância), 
a partir dos cristais para o corpo. O som de alta frequência gerado pelo transdutor não se propaga 
bem através do ar, dessa forma, a fim de facilitar sua transferência, do transdutor à pele do 
paciente, um gel aquoso é aplicado para unir os dois meios e permitir que o som se propague e 
retorne. O ultrassom é assim gerado dentro de transdutores por minúsculos cristais que 
convertem a corrente elétrica em ultrassom e que também convertem os feixes de ultrassom que 
retornam do corpo em corrente elétrica. Transdutores modernos têm cristais feitos de titanato 
zirconato de chumbo (PZT) sintético. 
 
Figura 1.4: Cristais piezoelétricos mostrado dentro de um transdutor. Nota-se a disposição simétrica dos 
cristais. Esta figura é uma representação esquemática, os cristais são tipicamente muito menores do que 
mostrado. A figura 1.4 foi modificada com permissão da Sociedade de Ultrassonografia em Educação 
Médica (SUSME.org). 
14 Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
COMO A IMAGEM DE ULTRASSOM É FORMADA? 
Equipamentos modernos criam uma imagem ultrassonográfica ao enviar vários pulsos de som a 
partir do transdutor, em direções ligeiramente diferentes, e analisar os ecos que retornam, 
recebidos pelos cristais. Detalhes deste processo estão fora dos objetivos deste livro, mas é 
importante notar que tecidos que são fortes refletores do feixe sonoro, tais como osso ou ar, irão 
resultar numa forte corrente elétrica gerada pelos cristais piezoelétricos e assim aparecerão como 
uma imagem hiperecóica no monitor (Figura 1.5). Por outro lado, refletores fracos do feixe de 
ultrassom, tais como tecidos moles ou líquidos, resultam em uma corrente fraca, que aparece 
como uma imagem hipoecóia ou anecóica no monitor (Figura 1.5). A imagem de ultrassonografia 
é assim criada a partir de uma análise sofisticada dos ecos que retornam, em um formato de escala 
de cinza. Tendo em vista que o feixe sonoro se desloca de forma longitudinal, a fim de obter a 
melhor imagem possível, deve-se manter o ângulo de incidência do ultrassom perpendicular ao 
objeto de interesse, pois o ângulo de incidência é igual ao ângulo de reflexão (Figura 1.6). 
Figura 1.5: Ultrassonografia de extremidades fetais no segundo trimestre. Nota-se o 
fêmur hiperecóico, o tecido mole hipoecóico na coxa e líquido amniótico anecóico. 
O caliper mede o maior bolsão vertical de líquido amniótico (capítulo 9). 
15 Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
 QUAIS OS DIFERENTES MODOS DE ULTRASSONOGRAFIA?
A imagem de ultrassom em modo A, que significa "modo de Amplitude", foi base da 
ultrassonografia moderna, mas não é mais usado em clínica obstétrica ou ginecológica. Na 
imagem em modo A, um gráfico mostra o eco que retorna do ultrassom, com o eixo x 
representando a profundidade nos tecidos e o eixo y representando a amplitude do feixe que 
retorna. Historicamente, o modo A de ultrassonografia foi utilizado em obstetrícia na medida do 
diâmetro biparietal (Figura 1.7). O modo B, que significa "modo de Brilho", conhecido também 
como imagem bidimensional (2D), é comumente usado para descrever qualquer forma de 
exibição em escala de cinza de uma imagem de ultrassonografia. A representação é criada com 
base na intensidade do feixe de ultrassom de retorno, que se reflete em uma variação de tons dede vasa prévia. 
Figura 8.12 A e B: Ultrassom transvaginal no final do segundo trimestre em escala de cinza (A) e 
Doppler colorido (B) mostrando a vasa prévia envolvendo o cordão umbilical (seta) e colo uterino 
(Cervix). B = Bexiga. 
Capítulo 8: Anormalidades Placentárias 162 
 
 
 
 
 
 
 
O manejo da vasa prévia baseia-se no diagnóstico pré-natal e a programação de cesariana eletiva 
antes do início do trabalho de parto. Isto é tipicamente realizado em torno de 36-38 semanas. A 
capacidade de reanimação neonatal e o risco de trabalho de parto e, consequente, rutura das 
membranas devem ser valorizados quando a vasa prévia é diagnosticada e seguida em ambientes 
com poucos recursos. O estado do colo do útero e história obstétrica prévia pode ajudar na 
tomada de tal decisão. 
 
 
 ACRETISMO PLACENTÁRIO 
A implantação anormal da placenta na parede uterina pode ser descrita como placenta acreta, 
increta e percreta. Placenta acreta corresponde ao quadro em que as vilosidades placentárias se 
aderem diretamente no miométrio. Na placenta increta, as vilosidades invadem o miométrio. 
Enquanto que na placenta percreta, as vilosidades atravessam o miométrio e invadem a serosa. 
Aproximadamente, 75% das implantações anormais correspondem a placentas acretas, 18% a 
placentas incretas e 7% são placentas percretas (10). A placenta acreta pode ser dividida em 
total, parcial ou focal, baseado na quantidade de tecido placentário envolvida na sua ligação ao 
miométrio. A fisiopatologia não está bem estabelecida, porém, teoriza-se que a vascularização 
seja deficitária devido ao processo de cicatrização após cirurgia prévia, levando a hipóxia. Como 
consequência, teríamos defeito de decidualização e invasão trofoblástica excessiva (11, 12, 13). 
Qualquer tipo de acretismo placentário pode ser catastrófico para a paciente, dado a possível 
necessidade de transfusão sanguínea maciça e da realização de histerectomia de emergência. 
Portanto, o diagnóstico pré-natal e um parto planejado são essenciais para o sucesso dos 
resultados materno e neonatal. 
A incidência global de placenta acreta é de 3: 1000 partos e tem havido aumento significativo na 
incidência de placenta acreta ao longo das últimas décadas (14, 15). A principal razão seria o 
aumento significativo das taxas de cesárea. (16) (Gráfico 8.1). Paciente com três cesarianas 
TABELA 8.3 Fatores de Risco para Vasa Prévia 
 
- Placenta de inserção baixa no 2º trimestre resolvida 
- Placenta prévia no 2º trimestre resolvida 
- Presença de lobos acessórios (placenta sucenturiata) 
- Inserção velamentosa de cordão 
- Multiparidade 
- Linhas hiperecogênicas ao longo do saco amniótico que 
recobrem o orifício interno 
 
Capítulo 8: Anormalidades Placentárias 163 
anteriores tem risco de 40% de placenta acreta (16) (Gráfico 8.1). É digno de nota que esta 
associação está diretamente relacionada com a presença de placenta prévia. Nesta mesma 
paciente, o risco de placenta acreta diminui para menos de 1% se não houver placenta prévia (16) 
(Gráfico 8.1). Avaliar a presença de placenta prévia é, portanto, fundamental em gestantes com 
cesárea prévia. À medida que o número de cesarianas cresce, o risco para acretismo placentário 
cresce substancialmente na presença de placenta prévia. Outros fatores de risco para placenta 
acreta estão listados na Tabela 8.4. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TABELA 8.4 Fatores de Risco para Placenta Acreta 
 
- Placenta prévia e cesariana prévia 
- Idade materna avançada 
- Multiparidade 
- Cirurgia uterina prévia 
- Irradiação uterina prévia 
- Ablação endometrial 
- Síndrome de Asherman 
- Leiomiomatose 
- Malformação uterine 
- Desordens hipertensivas da gestação 
- Tabagismo 
 
Gráfico 8.1: Risco de acretismo placentário em gestações com ou sem placenta prévia e número de 
cesáreas anteriores. Note que o risco de placenta acreta aumenta significantemente juntamente com 
o aumento do número de cesáreas na presença de placenta prévia ao US. Quando a placenta prévia 
não é visualizada ao US, o risco de placenta acreta permanece pequeno, independente do número 
de cesáreas anteriores. 
Capítulo 8: Anormalidades Placentárias 164 
 ACHADOS ECOGRÁFICOS DA PLACENTA ACRETA 
Primeiro Trimestre 
O saco gestacional que é implantado no segmento uterino inferior aumenta o risco de placenta 
acreta. (Figura 8.13) (17). Outros achados ecográficos que correlacionam o US de primeiro 
trimestre com acretismo incluem múltiplos espaços vasculares irregulares dentro do leito 
placentário (18) (Figura 8.14). A implantação do saco gestacional no local de cicatriz de cesárea 
tem características diferentes de saco gestacional com implantação baixa. O primeiro se 
caracteriza por saco gestacional embutido na cicatriz de cesariana na altura do orifício cervical 
interno, na base da bexiga (Figura 8.15). Se não tratada, a implantação na cicatriz da cesárea 
pode levar a anomalias placentárias severas, como placenta acreta, increta e percreta. O 
tratamento inclui injeção de metotrexate no saco gestacional guiado pelo ultrassom (Figura 
8.16). 
 
 
Figura 8.13: US transvaginal no 1º trimetre mostrando saco gestacional (Gestacional Sac) 
implantado no segmento uterino inferior. Esta gravidez evoluiu para placenta percreta. 
Modificado com permissão da AIUM. 
Capítulo 8: Anormalidades Placentárias 165 
Figura 8.14: US transvaginal no 1º trimestre na mesma paciente da figura 8.13. Note a presença de 
múltiplos espaços vasculares irregulares em torno da placenta. Essa gravidez evoluiu para placenta 
percreta. Modificado com permissão da AIUM. 
Figura 8.15: US transvaginal evidenciando a implantação do saco gestacional na cicatriz de cesárea. 
Note que o saco gestacional (GS) é embutido dentro da cicatriz na altura do orifício interno do colo. A 
vesícula vitelínica está marcada. 
Capítulo 8: Anormalidades Placentárias 166
Segundo e Terceiro Trimestres 
No segundo trimestre, múltiplas lacunas vasculares na placenta foram correlacionadas com alta 
sensibilidade (80-90%) e baixa taxa de falso positivo para placenta acreta (19) (Figura 8.17). As 
lacunas placentárias parecem ter maior sensibilidade e valor preditivo positivo que outros 
marcadores (19) ultrassonográficos já descritos no segundo e terceiro trimestres para placenta 
acreta. A ausência da zona hipoecóica retroplacentária, também referida como perda do espaço 
livre entre a placenta e o útero, é um desses marcadores (20, 21) (Figura 8.18 A e B). Este 
achado ecográfico tem alta taxa de falso positivo e não deve ser utilizado isoladamente, já que 
depende do ângulo de insonação e pode estar ausente em placentas anteriores normais (20-23). 
Figura 8.16: US transvaginal de implantação do saco gestacional na cicatriz de cesárea, 2 
semanas após injeção de metotrexate guiado pelo US (mesma gestação mostrada na figura 
8.15). Note que o saco gestacional (GS) foi colapsado e um pequeno coágulo (blood Clot) é 
visualizado no canal cervical. 
Capítulo 8: Anormalidades Placentárias 167
Figura 8.17: US transabdominal de 18 semanas com Doppler colorido mostrando placenta 
acreta. Note a presença de múltiplas lacunas vasculares no interior da placenta (setas). O 
Doppler colorido mostra fluxo sanguineo dentro das lacunas. 
Figura 8.18 A e B: US transabdominal mostrando placenta normal em A, com a zona 
hipoecóica retroplacentária (setas). Note a presença de placenta acreta em B, com perda da 
zona hipoecóica retroplacentária. A placenta em B evidencia múltiplas lacunas (asteriscos). 
Capítulo 8: Anormalidades Placentárias 168
A presença de múltiplas lacunas vasculares na placenta, com aparência de “queijo suíço”, é um 
dos mais importantes achados ultrassonográficos de placenta acreta no terceiro trimestre (Figura 
8.19 e 8.20 A e B). A patogênese deste achado, provavelmente, está relacionada a alterações no 
tecido placentário resultantes da longa exposição a fluxo sanguíneo pulsátil(24, 25). Múltiplas 
lacunas, 4 ou mais, tem sido correlacionadas a valor preditivo positivo de 100% para placenta 
acreta. Este achado apresenta baixa taxa de falso positivo, mas deve ser frisado que a placenta 
acreta também pode ser diagnosticada na ausência do sinal das múltiplas lacunas vasculares. 
Figura 8.19: US transabdominal no terceiro trimestre mostrando uma placenta acreta. Note a 
presença de múltiplas lacunas placentárias (setas). 
Capítulo 8: Anormalidades Placentárias 169
Outro importante marcador no terceiro trimestre é a interface anormal entre serosa uterina e 
bexiga. Corresponde a espessamento, irregularidade, interrupção da linha interface ou aumento 
da vascularização da linha ao Doppler colorido (26, 27) (Figura 8.21 A e B). A imagem normal 
da interface serosa uterina-bexiga corresponde à linha fina, lisa, sem irregularidades e sem sinais 
vasculares. Outros achados ultrassonográficos incluem a extensão das vilosidades no miométrio, 
na serosa ou na bexiga, assim como miométrio com espessura menor que 1 mm e também fluxo 
sanguíneo turbulento nas lacunas ao Doppler. 
Figura 8.21 A e B: US transvaginal em escala de cinza (A) e Doppler colorido (B) em uma 
gestação com placenta acreta com anormalidade na interface entre a bexiga (Bladder) e a 
serosa do útero. Note a presença de vascularização anormal na parede posterior da bexiga 
(A e B - setas). A posição da placenta e bexiga estão nomeados na figura. 
Figura 8.20 A e B: US transvaginal em escala de cinza (A) e Doppler colorido (B) de uma 
paciente com placenta acreta. Note a presença de uma grande lacuna placentária (asterisco 
em A) e o Doppler colorido mostrando grande vascularização em B. A posição do colo uterino 
e placenta estão nomeados na figura. 
Capítulo 8: Anormalidades Placentárias 170
No geral, a ultrassonografia em escala de cinza é boa ferramenta para o diagnóstico pré-natal de 
placenta acreta em mulheres de risco. Sensibilidade de 77-87%, com especificidade de 96-98%, 
valor preditivo positivo de 65-93% e valor preditivo negativo de 98%. É principal ferramenta 
para o diagnóstico de placenta acreta e deve ser suficiente na grande maioria dos casos. A 
Tabela 8.5 lista achados ultrassonográficos da placenta acreta. 
 ACHADOS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NA PLACENTA ACRETA 
Embora este seja um livro de ultrassonografia obstétrica e ginecológica, nós adicionamos esta 
seção sobre resultados de ressonância magnética (RM) em placenta acreta para deixar o livro 
mais completo e destacar o valor da ultrassonografia como modalidade principal nesta condição. 
Os achados da RM que são sugestivos de placenta acreta incluem a presença de abaulamento 
uterino, intensidade de sinal heterogêneo no interior da placenta, bandas placentárias com centro 
escuro nas imagens ponderadas em T2, vascularização placentária anormal, interrupções focais 
na parede miometrial, bexiga “em tenda” e a visualização direta da invasão de órgãos adjacentes 
(26, 28, 29). A RM deve ser reservada para os casos em que o ultrassom não é satisfatório, como 
nos exames de pacientes obesas ou com placenta posterior. Quando o ultrassom e a ressonância 
magnética são usados concomitantemente, deve-se utilizar o exame com diagnóstico mais 
agressivo para orientar a conduta (30). Os autores acreditam que a ultrassonografia transvaginal é 
a melhor modalidade de imagem para a avaliação da placenta acreta, devendo assim ser o único 
método utilizado na maioria dos casos. 
TABELA 8.5 Achados Ecográficos da Placenta Acreta 
- Saco gestacional implantado no segmento uterino inferior 
- Implantação na cicatriz uterina de cesárea prévia 
- Múltiplas lacunas vasculares no 2º trimestre 
- Perda da zona hipoecóica retroplacentária 
- Múltiplas lacunas vasculares no 3º trimestre 
- Anormalidade na interface da serosa uterina-bexiga 
- Espessura miometrial retroplacentária menor que 1 mm 
- Fluxo sanguíneo turbulento dentro das lacunas ao Doppler 
- Extensão das vilosidades placentárias para dentro do miométrio, 
serosa ou bexiga 
Capítulo 8: Anormalidades Placentárias 171
 COMPLICAÇÕES DA PLACENTA ACRETA 
As complicações da placenta acreta são muitas e podem incluir lesão de órgãos vizinhos, 
hemorragia pós-operatória, embolismo amniótico, coagulopaitia de consumo, complicações 
relacionadas a transfusão sanguínea, síndrome da angústia respiratória aguda, tromboembolismo 
pós-operatório, infecção, falência múltipla dos órgãos e morte materna (31). Complicações 
urogenitais são comuns, e incluem cistotomia em 15% dos casos e acometimento uretral em 2% 
dos casos (16). 
 MANEJO DA PLACENTA ACRETA 
O sucesso do manejo da placenta acreta depende do seu reconhecimento no pré-natal e do 
planejamento de resolução da gestação em serviço de referência. Quando os recursos são 
limitados, os autores recomendam as seguintes etapas, que podem ajudar a melhorar resultados 
perinatais: 
1) Assegurar a disponibilidade de sangue antes da cesárea eletiva. O sangue estar
imediatamente disponível para transfusão na sala de cirurgia, se necessário.
2) Planeje sua cirurgia com uma equipe multidisciplinar, mesmo em serviços com poucos
recursos. Escale as melhores equipes de enfermagem, anestesia e cirurgiões envolvidos
no manejo da paciente.
3) Obtenha o consentimento da histerectomia.
4) Estudos têm demonstrado que a melhor idade gestacional para a resolução da gravidez
com placenta acreta seria entre 34-35 semanas, após ciclo de corticóide (30), pois 93%
dos casos de hemorragia ocorrem após 35 semanas, assim, a resolução antecipada resulta
em menor tempo cirúrgico, menor frequência de transfusões e menos admissões na UTI.
5) A anestesia é preferencialmente a geral e a preparação deve incluir acesso intravenoso
calibroso, meias de compressão, cobertura e posicionamento para evitar lesão nervosa,
assim como evitar a hipotermia (33, 34).
6) Mapear a localização da placenta usando o ultrassom e planejar a incisão uterina para
evitar entrada através da placenta, se possível. Use US intraoperatório diretamente sobre
o útero, se necessário. É possível proteger a sonda abdominal com uma luva esterilizada,
usar gel estéril sobre o útero (o fluido peritoneal é habitualmente suficiente). Localize a 
borda superior da placenta e faça a incisão no útero de tal forma a evitar a entrada através 
da placenta. Isto irá minimizar a hemorragia ao retirar o recém-nascido e melhorará as 
próximas etapas. 
7) Se a decisão for histerectomia, considerar como opção histerectomia supracervical (ou
subtotal), pois requer menos tempo operatório e é associada a menor sangramento.
8) Foi relatado manejo conservador da placenta acreta. Série reportando 167 casos com
conduta conservadora (placenta foi deixada na cavidade uterina após o parto), o
Capítulo 8: Anormalidades Placentárias 172
tratamento conservador obteve êxito de 78%, com a reabsorção espontânea da placenta 
(35). Morbidade materna grave foi observada em 6% dos casos (35). Esta abordagem 
deve ser empregada com cautela nos casos em que o risco de histerectomia é considerado 
superior ao tratamento conservador, especialmente onde os recursos são limitados, tais 
como a disponibilidade de sangue ou habilidade e experiência do cirurgião. A opção pelo 
uso de antibiótico de largo espectro e seguimento pós-operatório devem ser realizados 
caso o tratamento conservador for escolhido. 
9) O uso de suturas compressivas, como a sutura de B-Lynch, podem ser de grande ajuda
em tamponar o sangramento (36).
10) Se a reserva de sangue estiver disponível e for necessária transfusão durante a
histerectomia, é recomendada proporção de 1:1 ou 2:1 de bolsa de hemáceas e plasma,
pois essa abordagem tem mostrado redução na morbidade e mortalidade. Deve ser
realizado monitoramento cuidadoso para evitar o desequilíbrio eletrolítico devido às
transfusões maciças.
O sucesso do manejo da placenta acreta depende fortemente no diagnóstico pré-natal. É 
fundamental identificar a gravidez de risco, reconhecer as capacidades de diagnósticodo 
ultrassom e preparar tratamento cirúrgico, garantindo que a equipe multidisciplinar mais 
qualificada esteja disponível. É através desta abordagem que se melhora o resultado perinatal. 
 DESCOLAMENTO DA PLACENTA 
Descolamento placentário é definido pela presença de sangramento atrás ou no interior da 
placenta. O sangramento pode se localizar atrás das membranas. A incidência de descolamento é 
estimada em 0.5-1% (37) e a apresentação clínica se caracteriza por sangramento vaginal 
doloroso associado a contrações uterinas. Ao contrário da placenta prévia, onde a sensibilidade 
para o diagnóstico por ultrassom é quase 100%, no descolamento placentário a sensibilidade da 
ultrassonografia em visualizar a hemorragia é relatada em cerca de 50% (38), portanto, quando 
as pacientes apresentarem sinais e sintomas sugestivos de descolamento prematuro da placenta, o 
diagnóstico não pode depender do ultrassom. O julgamento clínico, incluindo a história, exame 
físico, os achados no traçado cardiotocográfico (padrão de contrações uterinas) e a avaliação 
laboratorial devem ser priorizados para fazer o diagnóstico de descolamento placentário. A 
avaliação ecográfica da placenta é um teste adjuvante e pode ser útil quando sangramento uterino 
é observado. Exame normal não descarta descolamento prematuro da placenta. 
Os achados ecográficos no descolamento prematuro da placenta mostram massa hipoecóica 
localizada na região retroplacentária ou atrás das membranas na borda placentária, que mimetiza 
um coágulo organizado (Figura 8.22). O Doppler colorido, com baixa velocidade, confirmaria a 
ausência do fluxo capilar no interior do coágulo. 
Capítulo 8: Anormalidades Placentárias 173
Referências: 
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Figura 8.22: US transvaginal de gestação com descolamento placentário. Note a presença de 
coágulo (asterisco e seta) atrás das membranas e em frente ao colo (Cervix). Note que o US 
pode não visualizar o descolamento em muitos casos – veja no texto para mais detalhes. 
Capítulo 8: Anormalidades Placentárias 174
5) Ananth CV, Wilcox AJ, Savitz DA, Bowes WA Jr., Luther ER. Effect of maternal age
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Capítulo 8: Anormalidades Placentárias 176
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Capítulo 8: Anormalidades Placentárias 177
 INTRODUÇÃO 
A fonte primária de líquido amniótico no segundo e terceiro trimestre da gravidez é a urina fetal. 
A fonte de líquido amniótico no primeiro trimestre da gravidez, no entanto, ainda é pouco 
compreendida. Estudos utilizando testes com introdução de corante na cavidade amniótica 
demonstram que o volume de líquido amniótico aumenta ao longo da gestação até 39-40 
semanas (1, 2). 
Avaliação do volume de líquido amniótico é parte essencial do exame básico de ultrassonografia 
obstétrica. As duas técnicas que são mais frequentemente propostas para a estimativa do líquido 
amniótico são avaliação do maior bolsão vertical único e o índice de líquido amniótico. A técnica 
do maior bolsão vertical único (MBV) envolve encontrar o maior bolsão de líquido amniótico no 
ultrassom, livre de cordão e partes fetais e medir sua maior dimensão vertical com o transdutor 
de ultrassom perpendicular ao chão (Figuras 9.1 e 9.2). A técnica do índice de líquido amniótico 
(ILA) é baseada na divisão do útero em quatro quadrantes iguais, na medida do maior bolsão 
vertical de líquido amniótico em cada quadrante (mesma técnica para MBV) e na somatória das 
quatro medições (Figura 9.3) (3, 4). A maioria dos sonologistas e ultrassonografistas medem o 
MBV e ILA nos bolsões de líquido amniótico que têm pelo menos 1 cm de largura e estão livres 
de cordão e partes fetais. 
AVALIAÇÃO DO 
LÍQUIDO AMNIÓTICO 
9 
Figura 9.1: Orientação do transdutor para a medição do líquido amniótico. Nota-se que o 
transdutor está em orientação sagital no abdômen materno e é mantido perpendicular ao chão 
durante a obtenção da imagem. 
Capítulo 9: Avaliação do líquido Amniótico 178 
Figura 9.2: Medida do maior bolsão vertical. O quadrante no útero com mais líquido 
amniótico é escolhido e a maior porção do bolsão é medida com uma linha vertical (normal, 
aqui medindo 5,5 cm). Nota-se que o bolsão está livre de cordão e de partes fetais e tem, 
pelo menos, 1 cm de largura. 
Figura 9.3: Medida de líquido amniótico, utilizando a técnica Índice de líquido amniótico (ILA), 
em gravidez com líquido normal. Observe as medições nos quatro quadrantes (Q) da cavidade 
uterina. O ILA é determinado pela soma das medidas dos quatro quadrantes (normal, com 
11,5 cm). Veja o texto para maiores detalhes. 
Capítulo 9: Avaliação do líquido Amniótico 179 
 OLIGODRÂMNIO 
O termo oligodrâmnio refere-se a volume de líquido amniótico diminuído em relação à idade 
gestacional. A Tabela 9.1 lista as causas mais comuns de oligodrâmnio. O oligodrâmnio é 
descrito por um MBV menor que 2 cm (Figura 9.4) ou um ILA menor que 5 cm. Quando 
nenhum bolsão de líquido amniótico mensurável é observado na cavidade uterina, o termo 
adrâmnio é usado (Figura 9.5). Oligodrâmnio tem sido associado a aumento da 
morbimortalidade perinatal (5, 6). As taxas de mortalidade perinatal corrigidas de 109,4:1000, 
37,7:1000 e 1,97:1000 foram relatadas para MBV de 2 cm e 
limites foram 
utilizados para o diagnóstico da síndrome de transfusão feto-fetal em gestações monocoriônicas 
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Figura 9.8: Avaliação de líquido amniótico em gestação gemelar usando a 
medição do maior bolsão vertical único (MBV) em cada saco gestacional. Note 
que o MBV mede 4,1 centímetros em saco A e 3,6 cm de saco B. 
Capítulo 9: Avaliação do líquido Amniótico 184 
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Capítulo 9: Avaliação do líquido Amniótico 185 
Chapter 10 
 INTRODUÇÃO 
Recomendamos abordagem para o exame ultrassonográfico obstétrico básico no segundo e 
terceiro trimestres da gravidez, por método estruturado e padronizado de exame, simples de 
aprender e voltado para a identificação dos principais achados que tem impacto sobre o bem-
estar da mãe e do feto. Esta abordagem inclui seis etapas, que acreditamos que devem fazer parte 
da ultrassonografia básica no segundo e terceiro trimestres de gravidez. Estes seis passos são 
avaliar situação e apresentação fetal, presença de atividade cardíaca fetal, número de fetos no 
útero, adequabilidade do líquido amniótico, localização da placenta, datação da gravidez e 
estimativa de peso fetal (Tabela 10.1). O termo ultrassonografia obstétrica básica tem sido usado 
por várias organizações nacionais e internacionais para definir um exame ultrassonográfico, 
cujos componentes incluem avaliação da anatomia fetal. Os seis passos descritos neste capítulo 
servem para identificar fatores de risco na gravidez, os quais exigem planejamento de 
atendimento pré-natal e parto em locais com equipamento e pessoal especializados para lidar 
com essas situações. Esta abordagem destina-se principalmente para áreas com poucos 
recursos e define como as seis etapas descritas são relativamente fáceis de aprender, não 
requerem equipamento sofisticado e podem identificar gravidez "de alto risco". A inclusão 
da anatomia fetal básica é passo que requer mais experiência e, geralmente, não se justifica na 
introdução inicial de ultrassonografia nestes cenários, ddevido a falta de recursos para cuidar de 
fetos com malformações congênitas maiores. Porém, isso não impede a adição de passo para 
identificar grandes malformações fetais se houver condições de cuidar destes recém-nascidos. 
Este capítulo descreve a abordagem ecográfica que deve ser empregada para cada uma das seis 
etapas do exame ultrassonográfico básico no segundo e terceiro trimestres de gravidez. As 
imagens e clips de vídeo são usadas para descrever e ilustrar cada passo. 
PASSO A PASSO PARA UMA ABORDAGEM PADRONIZADA DA 
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA BÁSICA NO SEGUNDO E TERCEIRO 
10 
TABELA 10.1 
Abordagem padronizada da ultrassonografia obstétrica básica 
no segundo e terceiro trimestre 
- Situação e apresentação fetal 
- Atividade cardiaca fetal 
- Número de fetos intrauterinos 
- Adequabilidade do líquido amniótico 
- Localização da placenta 
- Biometria fetal 
Capítulo : asso a passo para uma a or agem pa roni a a a ultrassonografia o st trica sica no segun o e terceiro trimestre 186
 PASSO 1: SITUAÇÃO E APRESENTAÇÃO FETAL NO ÚTERO 
A situação do feto no útero é definida pela orientação da coluna fetal em relação à materna. A 
posição longitudinal é definida quando a coluna vertebral fetal tem orientação paralela à coluna 
vertebral materna. A situação transversa é definida quando a coluna vertebral fetal está numa 
orientação transversal à espinha materna e uma situação fetal oblíqua é definida quando a coluna 
vertebral fetal está em uma orientação oblíqua em relação à coluna vertebral materna. 
Determinar a situação do feto pela ultrassonografia, portanto, requer a obtenção de plano médio-
sagital da coluna vertebral fetal (Figure 10.1), que é um plano tecnicamente difícil de projetar 
para um examinador novato. Recomendamos, portanto, que a situação fetal deve ser inferida a 
partir de determinação da apresentação fetal. Se a apresentação fetal é cefálica ou pélvica, um 
passo tecnicamente fácil de determinar pela ultrassonografia, então a situação fetal longitudinal 
pode ser inferida. Se a apresentação cefálica ou pélvica não for notada no segmento inferior do 
útero na ultrassonografia, então a situação fetal oblíqua ou transversal deve ser suspeitada e 
tentativa para a confirmação deve ser feita mediante obtenção de plano médio-sagital da espinha 
fetal (Figure 10.1), avaliando a orientação da coluna fetal à coluna materna. 
Passo 1 - Aspectos Técnicos para Determinação da Apresentação Fetal no Útero 
Posicione o transdutor transversalmente na parte inferior do abdome logo acima da sínfise 
púbica, como mostrado nas Figure 10.2 e 10.3, direcionando o ângulo inferiormente no sentido 
do colo do útero, como mostrado no Clipe 10.1. A presença da cabeça do feto no monitor de 
ultrassonografia confirma uma apresentação cefálica (Figure 10.4) e a presença de nádegas fetal 
Figure 10.1: Visão médio-sagital da coluna vertebral fetal (spine) por ultrassonografia no 
segundo trimestre da gravidez . Este plano é usado para determinar a situação fetal no útero . A 
localização da cabeça fetal é anotada para fins de orientação. Veja o texto para maiores 
detalhes. 
Capítulo : asso a passo para uma a or agem pa roni a a a ultrassonografia o st trica sica no segun o e terceiro trimestre 187
confirma apresentação pélvica (Figure 10.5). Note que a presença de pólo cefálico ou pélvico 
implica em situação longitudinal do feto.Se nem parte cefálica nem pélvica do feto são vistas no 
segmento inferior do útero na primeira etapa (Figure 10.6), é necessária avaliação adicional para 
avaliar a situação fetal anormal. Note que a presença de placenta prévia é comumente associada 
com apresentação e situação fetal anormais. 
Figura 10.2: Posicionamento inicial do transdutor para determinar apresentação fetal (passo 1). 
Observe a colocação transversal na parte inferior do abdômen logo acima da sínfise púbica. O 
fundo uterino está marcado . Esta fotografia é tirada a partir do lado esquerdo da gestante. 
Figura 10.3: Posicionamento inicial do transdutor para determinar apresentação fetal (passo 
1). Observe a colocação transversal na parte inferior do abdômen logo acima da sínfise 
púbica. Isto representa a mesma colocação do transdutor como na Figura 10.2 , a partir de 
um ângulo diferente . O fundo uterino está marcado. 
Capítulo : asso a passo para uma a or agem pa roni a a a ultrassonografia o st trica sica no segun o e terceiro trimestre 188
Figura 10.4: Passo 1: determinação da apresentação fetal . Note a orientação transversal do 
transdutor . Esta figura mostra uma apresentação cefálica . Veja o texto para maiores 
detalhes. 
Capítulo : asso a passo para uma a or agem pa roni a a a ultrassonografia o st trica sica no segun o e terceiro trimestre 189
Figura 10.5: Passo 1: determinação da apresentação fetal . Note a orientação transversal do 
transdutor . Esta figura mostra uma apresentação pélvica . Veja o texto para maiores 
detalhes. 
Capítulo : asso a passo para uma a or agem pa roni a a a ultrassonografia o st trica sica no segun o e terceiro trimestre 190
Figura 10.6: Passo 1: determinação da apresentação fetal . Note a orientação transversal do 
transdutor . Esta figura infere a presença de uma situação fetal transversal ou oblíqua, dado 
que nenhuma parte fetal (asterisco) é notada. Veja o texto para maiores detalhes. 
Capítulo : asso a passo para uma a or agem pa roni a a a ultrassonografia o st trica sica no segun o e terceiro trimestre 191
 PASSO DOIS: ATIVIDADE CARDÍACA FETAL 
A observação de atividade cardíaca fetal é componente essencial da ultrasonografia obstétrica 
para confirmar a viabilidade fetal e deve ser realizada no início do exame. No segundo e terceiro 
trimestres de gravidez, isto é facilmente conseguido através da visualização dos movimentos do 
coração na ultrassonografia. O Doppler colorido, se disponível no equipamento, pode ajudar a 
identificar o coração em movimento, mas não é parte essencial desta etapa, já que o movimento 
do coração pode ser facilmente visualizado em tempo real em escala de cinza. A documentação 
da atividade cardíaca fetal pode ser realizada por meio da gravação de filme do coração em 
movimento (cine-loop) no disco rígido do equipamento ultrassonográfico ou por meio do modo 
M. Modo M, que significa modo de movimento, é um aplicativo que está disponível na maioria 
dos equipamentos. Quando o modo M é ativado, uma linha aparece na tela da ultrassonografia, 
que detecta qualquer movimento ao longo de seu caminho e pode ser movido pelo cursor 
circular. Ao colocar a linha do modo M através das câmaras cardíacas, o movimento das dessas 
pode ser documentado e uma imagem refletindo a atividade cardíaca pode ser impressa (Figure 
10.7) e armazenada para documentação. Veja os capítulos 1 e 2 para mais detalhes. 
Figura 10.7: Modo M para documentação da atividade cardíaca fetal no segundo trimestre da 
gravidez. Observe a linha do modo M (marcada) na interseção das câmaras cardíacas, e observe 
a presença de contrações das câmaras cardíacas (marcadas) na seção de rastreamento. Veja o 
texto para maiores detalhes. Os capítulos 1 e 2 fornecem mais informações sobre M- Mode. 
 
Capítulo : asso a passo para uma a or agem pa roni a a a ultrassonografia o st trica sica no segun o e terceiro trimestre 192
Passo Dois – Aspecto Técnico Para Determinação Da Atividade Cardíaca Fetal 
Coloque o transdutor transversalmente na parte inferior do abdome logo acima da sínfise púbica, 
como mostrado nas Figuras 10.1 e 10.2 e deslize superiormente na linha média do abdome em 
direção ao umbigo, mantendo a orientação transversal do transdutor, como mostrado no Clip 
10.2. A atividade cardíaca fetal pode ser vista ao longo do caminho do transdutor na maioria dos 
exames ultrassonográficos. Se a atividade cardíaca fetal não for vista seguindo as etapas descritas 
aqui, deslizar o transdutor a partir da linha média do abdome para a lateral direita e / ou esquerda 
do abdome, enquanto se mantém a orientação na direção transversal como mostrado no Clip 
10.3. Estes passos mostram a atividade cardíaca, quando presente, em quase todas as 
apresentações fetais. 
 PASSO TRÊS – NÚMERO DE FETOS NO ÚTERO 
Um dos benefícios mais importantes da ultrassonografia em obstetrícia é sua capacidade de 
identificar a presença de gêmeos ou gravidez múltipla. Gestação gemelar está associada a 
aumento do risco de parto prematuro, pré-eclâmpsia, trabalho de parto anormal e restrição de 
crescimento (ver capítulo 7). Ao identificar gravidez de gêmeos no pré-natal, a vigilância da 
gravidez pode ser iniciada e o planejamento do parto pode ser otimizado, o que pode minimizar 
significativamente o risco de complicações na gravidez. 
Gravidez gemelar no segundo e terceiro trimestres é suspeitada quando duas cabeças fetais são 
vistas na cavidade uterina durante o exame. A confirmação da presença de gêmeos é, portanto, 
dependente da identificação de dois corpos fetais separados dentro do útero. Uma membrana 
divisória é vista quando a gestação gemelar é do tipo dicoriônica-diamniótica ou dicoriônica-
monoamniótica. Quando duas cabeças fetais são vistas no interior da cavidade uterina, a 
presença de uma membrana divisória confirma a presença de uma gravidez múltipla (Figura 
10.8). 
Capítulo : asso a passo para uma a or agem pa roni a a a ultrassonografia o st trica sica no segun o e terceiro trimestre 193
Passo Três – Aspecto Técnico Para Identificação Do Número De Fetos No Útero 
O aspecto técnico da identificação do número de fetos dentro do útero depende do mapeamento 
de toda a cavidade uterina de forma sistematizada e padronizada, olhando para o número de 
cabeças fetais (crânios) dentro do útero. Se mais do que uma cabeça fetal for identificada, a 
confirmação da presença de gêmeos deve então ser executada. O mapeamento do útero por 
ultrassonografia envolve a varredura do útero em sua totalidade, tanto em abordagem 
longitudinal quanto transversal. 
A técnica para o mapeamento da cavidade uterina, em busca de duas cabeças fetais, envolve 
imagem da cavidade uterina por orientação transversal (parte 1) e sagital (parte 2) da seguinte 
maneira: comece pelo posicionamento do transdutor em orientação transversal na parte inferior 
direita do abdome, como mostrado na Figura 10.9 e deslize superiormente em direção ao 
abdome superior direito, mantendo a orientação transversal (Figura 10.10 e Clip 10.4). Repita 
essas etapas na linha média e na lateral esquerda do abdome (Figura 10.10 e Clip 10.4). 
Figura 10.8: Ultrassonografia transabdominal de gravidez de gêmeos mostrando membrana 
de separação ( seta) confirmando a presença de gêmeos. A e B representam os locais de sacos 
gestacionais para gêmeo A e gêmeo B , respectivamente. 
Capítulo : asso a passo para uma a or agem pa roni a a a ultrassonografia o st trica sica no segun o e terceiro trimestre 194
Posicione o transdutor em orientação sagital no abdome superior direito, como mostrado na 
Figura 10.11 e deslize no sentido do abdome superior esquerdo, mantendo a orientação sagital, 
como mostrado na Figura 10.12 e Clip 10.4. Repita essas etapas na parte inferior do abdome, 
mostrado na Figura 10.12 e Clip 10.4. Procure pela presença de mais de uma cabeça fetal, o que 
indica a presença de gravidez múltipla. Quando falso diagnóstico de gêmeos é feito por 
ultrassonografia, a fonte comum de erro é a imagem da cabeça fetal únicavista por vários 
ângulos. Este erro ocorre quando o transdutor é mantido oblíquo, sem estar perpendicular ao 
abdome (piso), como mostrado nas Figuras 10.9-10.12. Portanto, é importante manter o 
transdutor perpendicular ao chão enquanto se executa esta técnica. Quando houver suspeita da 
presença de um segundo feto, a confirmação de gravidez gemelar é fornecida pela identificação 
de dois corpos fetais separados, com membrana divisória. A imagem de ambas as cabeças ou 
órgãos fetais em única imagem, quando viável, também prova gestação gemelar. 
Figura 10.9: Colocação inicial do transdutor para determinar o número de fetos na cavidade 
uterina (passo 3 - parte 1). Observe o posicionamento transversal na parte inferior direita do 
abdome. Fundo uterino está marcado. 
Capítulo : asso a passo para uma a or agem pa roni a a a ultrassonografia o st trica sica no segun o e terceiro trimestre 195
Figura 10.10: Movimento transversal do transdutor para determinar o número de fetos na 
cavidade uterina (passo 3- parte 1). Note que a cavidade uterina é escaneada de baixo para 
cima, ao longo das linhas 1, 2 e 3, enquanto se mantém a orientação perpendicular do 
transdutor ao chão. Fundo uterino está marcado. 
 
Figura 10.11: Colocação inicial do transdutor para determinar o número de fetos na cavidade 
uterina (passo 3 - parte 2). Note a colocação sagital no abdome superior direito e a orientação 
do transdutor perpendicular ao chão. Fundo uterino está marcado. 
Chapter 10: Stepwise Standardized Approach to the Basic Obstetric Ultrasound Examination in the Second and Third Trimester 196
 PASSO QUATRO: LOCALIZAÇÃO DA PLACENTA NO ÚTERO 
A implantação placentária anormal, tal como placenta prévia, aumenta o risco de hemorragia 
materna antes, durante e após o parto. A ultrassonografia é a modalidade de imagem ideal para o 
diagnóstico de anormalidades da placenta e o diagnóstico de placenta prévia é um dos benefícios 
mais importantes da incorporação da ultrassonografia no pré-natal. Placenta prévia e suas 
complicações na gravidez estão descritos no Capítulo 8. Esta seção lida com o aspecto técnico da 
localização da placenta pela ultrassonografia. 
Passo Quatro – Aspecto Técnico Da Localização Da Placenta No Útero 
Coloque o transdutor na orientação sagital no abdome superior direito, logo acima do fundo 
uterino e deslize longitudinalmente em direção ao abdome inferior direito, como mostrado na 
(Figura 10.13). Repita os mesmos passos no abdome médio e esquerdo, como mostrado na 
(Figura 10.13 e Clipe 10.6). É importante começar no fundo do útero para garantir que você 
veja o contorno uterino no início deste passo, a fim de não perder a placenta fúndica. Procure a 
placenta e determine a sua localização na parede uterina. A placenta pode ser localizada no fundo 
do útero, anterior, posterior, parede lateral direita ou esquerda (Figura 10.14 - 10.18 
respectivamente). Quando a placenta está localizada na parede uterina posterior, o sombreamento 
pode ocorrer a partir do feto especialmente no terceiro trimestre, o que torna a imagem 
placentária subótima. Isto pode ser superado colocando o transdutor na lateral do abdome, como 
mostrado nas Figura 10.19 e Figura 10.20. A borda inferior da placenta deve ser avaliada, e sua 
Figure 10.12: Movimento sagital do transdutor para determinar o número de fetos na 
cavidade uterina (passo 3 - parte 2). Note que a cavidade uterina é escaneada da direita para 
a esquerda ao longo das faixas 1 e 2 , mantendo o transdutor perpendicular ao chão. Fundo 
uterino está marcado. 
Capítulo : asso a passo para uma a or agem pa roni a a a ultrassonografia o st trica sica no segun o e terceiro trimestre 197
relação com o segmento inferior do útero e colo do útero deve ser avaliada e documentada. Se a 
extremidade inferior da placenta estiver no segmento uterino inferior (Figura 10.21), com 
suspeita de estar perto ou recobrindo o colo do útero, uma ultrassonografia transvaginal é 
recomendada, a fim de confirmar a presença ou ausência de placenta prévia. O diagnóstico de 
placenta prévia é melhor executado pela abordagem transvaginal. 
Figura 10.13: Movimento sagital do transdutor para determinar a localização da placenta 
(passo 4). Note que a cavidade uterina é escaneada a partir da região superior (região 
uterina) para região inferior ao longo das linhas 1, 2 e 3, mantendo o transdutor 
perpendicular ao chão. Fundo uterino está marcado. 
Capítulo : asso a passo para uma a or agem pa roni a a a ultrassonografia o st trica sica no segun o e terceiro trimestre 198
Figura 10.14: Placenta fúndica (marcada) mostrado na ultrassonografia obtida a partir de uma 
visão sagital do útero. O fundo uterino está marcado. Veja o texto para maiores detalhes. 
Figura 10.15: Placenta anterior (marcada) mostrada na ultrassonografia obtida a partir de 
uma visão sagital do útero. O fundo uterino está marcado. Veja o texto para maiores 
detalhes. 
Capítulo : asso a passo para uma a or agem pa roni a a a ultrassonografia o st trica sica no segun o e terceiro trimestre 199
Figura 10.16: Placenta posterior (marcada) mostrada na ultrassonografia obtida a partir de 
uma visão sagital do útero. O fundo uterino está marcado. Veja o texto para maiores 
detalhes. 
Figura 10.17: Placenta lateral direita (marcada) mostrada na ultrassonografia obtida a partir 
de uma visão sagital do útero. Parede uterina lateral direita está rotulada. Veja o texto para 
maiores detalhes. 
Capítulo : asso a passo para uma a or agem pa roni a a a ultrassonografia o st trica sica no segun o e terceiro trimestre 200
Figura 10.18: Placenta lateral esquerda (marcada) mostrada na ultrassonografia obtida a 
partir de uma visão sagital do útero. Parede uterina lateral esquerda está rotulada. Veja o 
texto para maiores detalhes. 
Figura 10.19: A ultrassonografia do útero a partir da face lateral do abdome para a localização 
da placenta no terceiro trimestre, quando a sombra do feto obstrui a visão e a placenta está 
na parede uterina posterior. O fundo uterino está marcado. 
Capítulo 10: Passo a passo para uma abordagem padronizada da ultrassonografia obstétrica básica no segundo e terceiro trimestre 201
Figura 10.20: Ultrassonografia do útero a partir da face lateral do abdome para a localização 
da placenta no terceiro trimestre, quando a sombra do feto obstrui a visão e a placenta está 
na parede uterina posterior. Note a orientação do transdutor, quase lateral ao chão. Isto 
representa o mesmo posicionamento do transdutor na figura 10.19, fotografada de ângulo 
diferente. O fundo uterino está marcado. 
Figura 10.21: Placenta (marcada) mostrada na ultrassonografia transabdominal, plano sagital, 
atinge o segmento inferior do útero, em estreita proximidade com o orifício interno do colo 
do útero (asterisco - rotulada). Ultrassonografia transvaginal é indicada para a localização 
precisa da extremidade da placenta. Veja o texto para maiores detalhes. 
Capítulo 10: Passo a passo para uma abordagem padronizada da ultrassonografia obstétrica básica no segundo e terceiro trimestre 202
 PASSO CINCO: ESTIMATIVA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO 
A estimativa de líquido amniótico é parte importante do exame de ultrassom. Várias técnicas tem 
sido propostas, incluindo avaliação subjetiva, único bolsão vertical, maior bolsão vertical (MBV) 
e índice de líquido amniótico (ILA). Sugerimos o uso da técnica de MBV, por ser fácil de 
aprender, com diagnóstico de falsos positivos mais baixo para oligodrâmnio em estudos 
aleatorizados (1). O termo oligodrâmnio (diminuição do líquido amniótico), definido por um 
MBV menor que 2 cm (Figura 10.22), está associado a anomalias genitourinárias no feto, rotura 
prematura das membranas, insuficiência uteroplacentária e gravidez pós-termo. Oligodrâmnio 
tem sido associado ao aumento das taxas de morbidade e mortalidade (2) perinatal. O 
polidrâmnio (aumento de fluido amniótico), definido por MBV igual ou superior a 8 cm (Figura 
10.23) é, frequentemente, idiopático, mas podeestar associado a diabetes gestacional, 
isoimunização, anormalidades cromossômicas estruturais ou fetais, gestação múltipla 
complicada. Mais discussão sobre a ultrassonografia e a avaliação do líquido amniótico está 
presente no capítulo 9. 
Figura 10.22: Oligodrâmnio observado na ultrassonografia com maior bolsão vertical máximo 
(MBV) de 1,5 cm. 
Capítulo 10: Passo a passo para uma abordagem padronizada da ultrassonografia obstétrica básica no segundo e terceiro trimestre 203
Passo Cinco-Aspecto Técnico Para Estimativa Do Líquido Amniótico 
A estimativa do líquido amniótico, utilizando MBV, envolve encontrar o bolsão com maior 
profundidade de líquido amniótico na ultrassonogafia, livre de cordão umbilical e partes fetais e, 
em seguida, medir sua maior dimensão vertical com o transdutor na orientação sagital e 
perpendicular ao chão. A fim de ser bolsão mensurável, a largura do bolsão deve ser, de pelo 
menos, 1 cm. Este passo requer mapeamento da cavidade uterina de modo a identificar o MBV. 
Mapeamento do útero é executado através da varredura de toda a cavidade amniótica com o 
transdutor na orientação sagital e perpendicular ao chão (Figura 10.24, 10.25 e Clipe 10.7). 
Quando o bolsão mais profundo é identificado, a medida é realizada colocando-se os calipers em 
linha reta vertical evitando cordão umbilical ou partes fetais na imagem, como mostrado na 
Figura 10.22 e 10.23. 
Figura 10.23: Polidrâmnio observado na ultrassonografia com um maior bolsão vertical 
máxima (MBV) de 20,2 cm. Observe a presença de hidropsia fetal . 
Capítulo 10:Passo a passo para uma abordagem padronizada da ultrassonografia obstétrica básica no segundo e terceiro trimestreer 204
Figura 10.24: Orientação do transdutor precisa para medição de líquido amniótico para o 
Índice de líquido amniótico (ILA ) ou métodos Maior Bolsão Vertical (MBV ) . Note que o 
transdutor está na orientação sagital e é perpendicular ao chão . 
Figura 10.25: Movimento sagital do transdutor para a avaliação de líquido amniótico (passo 
5). Note que a cavidade uterina é digitalizada a partir da lateral direita para a esquerda ao 
longo de trilhos laterais 1 e 2 , enquanto se mantém a orientação do transdutor em sagital, 
perpendicular ao chão . Fundo uterino está marcado . 
Capítulo 10: Passo a passo para uma abordagem padronizada da ultrassonografia obstétrica básica no segundo e terceiro trimestre 205
 PASSO SEIS – BIOMETRIA FETAL 
O passo final (passo 6) na ultrassonografia obstétrica básica no segundo e terceiro trimestres 
inclui medidas biométricas fetais do diâmetro biparietal, circunferência da cabeça, circunferência 
abdominal e comprimento do fêmur, que foram discutidas em detalhes no capítulo 5 e 6, 
incluindo a estimativa do peso fetal e o aspecto técnico de cada medida. O leitor deve rever esses 
capítulos para informações mais detalhadas sobre este assunto. 
Capítulo 10: Passo a passo para uma abordagem padronizada da ultrassonografia obstétrica básica no segundo e terceiro trimestre 206
 CLIP 10.1 
 CLIP 10.2 
Capítulo 10: Passo a passo para uma abordagem padronizada da ultrassonografia obstétrica básica no segundo e terceiro trimestre 207
 CLIP 10.3 
 CLIP 10.4 
Capítulo 10: Passo a passo para uma abordagem padronizada da ultrassonografia obstétrica básica no segundo e terceiro trimestre 208
 CLIP 10.5 
 CLIP 10.6 
Capítulo 10: Passo a passo para uma abordagem padronizada da ultrassonografia obstétrica básica no segundo e terceiro trimestre 209
 CLIP 10.7 
Capítulo 10: Passo a passo para uma abordagem padronizada da ultrassonografia obstétrica básica no segundo e terceiro trimestre 210
Referências: 
1) Chauhan S, Doherty D, Magann E, Cahanding F, et al. Amniotic fluid index vs. single
deepest pocket technique during modified biophysical profile: A randomized clinical
trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:661-8.
2) The Cochrane Collaboration. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket
as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. 2009; Issue 3, pp (1 – 31).
Capítulo 10: Passo a passo para uma abordagem padronizada da ultrassonografia obstétrica básica no segundo e terceiro trimestre 211
 INTRODUÇÃO 
A ultrassonografia é a modalidade de imagem mais adequada para a avaliação do útero e deve 
ser a primeira escolha quando os sintomas da paciente sugerirem a presença de anormalidades 
uterinas ou de outros órgãos circundantes. A abordagem ultrassonográfica do útero pode ser 
pelas vias transabdominal ou transvaginal e a abordagem é tipicamente ditada pelo tipo de 
patologia uterina a ser avaliada. Com a exceção de grandes massas uterinas, como leiomiomas 
uterinos, que se estendem do útero para fora da pelve, a abordagem transvaginal, com sua maior 
resolução e maior proximidade com os órgãos pélvicos, é preferida, uma vez que aumenta a 
representação ecográfica do normal e anormal na anatomia uterina. Além disso, o transdutor 
transvaginal permite o contato direto com o tecido pélvico e, portanto, pode provocar dor ou 
desconforto durante o exame e, assim, correlacionar os sintomas da paciente com os achados 
ultrassonográficos. Quando a abordagem transvaginal não é viável, as vias transretal ou 
translabial podem ser usadas. Este capítulo discute e ilustra os aspectos ultrassonográficos do 
útero não-grávido normal e das malformações uterinas e endometriais mais comuns. 
 PREPARAÇÃO PARA O EXAME 
Dado que a maior parte dos exames de ultrassonografia para avaliar o útero pode ser feita com a 
abordagem transvaginal, é recomendado que a paciente se apresente com a bexiga vazia. O 
melhor posicionamento da paciente é em litotomia dorsal, com as pernas fletidas e o períneo 
junto à borda da maca, o que permite a manipulação do transdutor transvaginal. O transdutor 
transvaginal deve ser introduzido com aquisição de imagem em tempo real e a presença de 
acompanhante deve ser considerada de acordo com as políticas locais. Para a realização da 
ultrassonografia transabdominal, a bexiga deve estar distendida de forma adequada para deslocar 
intestino delgado para fora do campo de visão. O pedido do exame por escrito deve estar 
disponível e deve fornecer informações clínicas suficientes para permitir o desempenho 
adequado e interpretação do exame (1). Consulte o capítulo 13 para obter mais detalhes sobre os 
aspectos técnicos do exame de ultrassonografia transvaginal. Indicações para o exame por 
ultrassom da pelve são listados na Tabela 11.1. 
ULTRASSONOGRAFIA DO ÚTERO NÃO-GRAVÍDICO 11 
 Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 212
 TÉCNICAS DE VARREDURA 
O exame ultrassonográfico do útero pela via transvaginal é normalmente iniciado no plano 
sagital mediano. Este plano é obtido através da introdução do transdutor transvaginal no fórnice 
vaginal superior, mantendo o marcador de referência do transdutor na posição de 12 horas 
(Figura 11.1). Neste panorama, o fundo uterino, istmo uterino e colo do útero são visualizados 
(Figura 11.12) e o comprimento do útero é medido a partir do fundo até o orifício cervical 
externo (Figura 11.12). A profundidade (altura) do útero (dimensão antero-posterior) é medida 
na mesma visão axial longitudinal, da sua parede anterior para posterior, perpendicular ao 
comprimento (Figura 11.12). Este corte sagital mediano também permite a avaliação e medição 
do endométrio. O endométrio deve ser analisado quanto a espessura, anomalias focais e presença 
de fluido no interior da cavidade endometrial. A medição do endométrio deve incluir as porções 
anterior e posterior, excluindo quaisquer fluidos (Figura 11.13). A avaliação precisa e medição 
do endométrio é especialmente importante na presença de sangramento uterino anormal. Para a 
medição da espessura do endométrio por ultrassom é fundamental assegurar que o útero esteja 
situado num plano sagital mediano e que todo o revestimento do endométrio seja visto a partir da 
As indicações de ultrassonografia pélvica incluem , mas não estão limitados, àsseguintes: [Modificado com a permissão do AIUM - American Institute of 
Ultrasound in Medicine (1)] 
- Dor pélvica 
- Dismenorréia (menstruações dolorosas) 
- Amenorréia (ausência de menstruaçãos) 
- Menorragia (sangramento menstrual excessivo) 
- Metrorragia (sangramento uterino irregular) 
- Menometrorragia (sangramento uterino excessivo e irregular) 
- Seguimento de anormalidades detectadas previamente 
- Avaliação, monitoramento e/ou tratamento de pacientes com infertilidade 
- Atraso menstrual, puberdade precoce ou sangramento vaginal em uma criança pré-púbere 
- Sangramento pós-menopausa 
- Exame pélvico manual anormal ou tecnicamente limitado 
- Sinais ou sintomas de infecção pélvica 
- Caracterização de uma anormalidade pélvica observado em outro estudo de imagem 
- Avaliação de anomalias uterinas congênitas 
- Sangramento excessivo , dor ou sinais de infecção após a cirurgia pélvica, parto ou aborto 
- Localização de um dispositivo intra-uterino contraceptivo 
- Rastreio de malignidade em pacientes com risco aumentado 
- Incontinência urinária ou prolapso de órgãos pélvicos 
- Orientação para procedimentos intervencionistas ou cirúrgicos 
Tabela 11.1 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 213
região fúndica até o endocérvice, quando então a parte mais espessa é medida com uma imagem 
nítida e ampliada (Figura 11.13). A rotação do transdutor em 90 graus no sentido anti-horário 
(mantendo a orientação correta) permite a visualização dos planos transaxial ou transversal do 
útero. O operador deve movimentar a sonda na direção superior - inferior até que a visão 
transversal mais larga do útero seja exibida (Figura 11.14) e a partir deste plano transversal a 
largura máxima do útero é medida (Figura 11.14). 
Figura 11.1: Passo inicial na realização do exame de ultrassonografia transvaginal. 
Observe que o transdutor transvaginal é introduzido no canal vaginal com o marcador 
de transdutor na posição de 12 horas. Um manequim é usado para demonstração. 
Figura 11.2: Plano sagital mediano do útero mostrando o fundo uterino, istmo, colo do 
útero e a bexiga vazia anteriormente (todos rotulados). Neste plano, o comprimento 
uterino (Ut -L) e altura (Ut -H) são medidos. 
Chapter 11: Ultrasound of the Non-Pregnant Uterus 214
Figura 11.3: Medição da espessura endometrial. Observe que a espessura do endométrio é 
medida na sua porção mais grossa e em plano sagital mediano do útero. Veja o texto para 
maiores detalhes. 
Figura 11.4: Plano transversal do útero em sua dimensão mais ampla. Neste plano, a largura 
uterina (Ut- W) é medida. 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 215
Durante cada exame de ultrassom, o útero deve ser avaliado quanto suas dimensões (incluindo o 
endométrio), forma e orientação. A presença de anomalias envolvendo o colo do útero, 
endométrio ou miométrio devem ser relatadas e avaliadas. Modalidades de imagem adicionais, 
como Doppler pulsado ou colorido podem ocasionalmente ajudar na presença de achados 
anormais. Aplicar pressão suave do transdutor no fundo vaginal e sobre o abdome da paciente 
com a outra mão, ajuda a induzir sintomas em presença de endometrite, endometriose ou doença 
inflamatória pélvica. Esta manobra pode também permitir a avaliação da mobilidade uterina, que 
é limitada na presença de aderências ou cicatrizes. A histerossonografia pode ser útil para a 
avaliação da cavidade endometrial na suspeita de anormalidade (2) (Figura 11.5). 
Histerossonografia (hidrossonografia) é realizada com a inserção de catéter plástico, fino, 
esterilizado (cateter para inseminação ou um tubo de alimentação pequeno), conectado a uma 
seringa de plástico contendo soro fisiológico estéril, na cavidade uterina através do canal cervical 
(Figura 11.6). O autor recomenda realizar o procedimento durante a fase proliferativa do ciclo 
menstrual para evitar o risco de um útero gravídico e para assegurar um endométrio fino. Outras 
recomendações incluem a limpeza do orifício cervical externo com solução asséptica antes de 
inserir o cateter para minimizar o risco de infecção e a lavagem do catéter com soro fisiológico 
antes de inserção para evitar a injeção de ar para dentro da cavidade do endométrio, que podem 
obscurecer a visualização. O cateter pode ser inserido facilmente através do orifício interno do 
colo na maioria das mulheres, mas se há estenose do colo, a utilização de uma pinça para 
retificá-lo e uma sonda uterina pequena podem ajudar a alargar o canal endocervical. Efeitos 
colaterais da histerossonografia são raros e incluem risco de aproximadamente 1% de 
endometrite e 1-5% de dor significativa ou cólica (3). O uso de ibuprofeno por via oral, uma hora 
antes do procedimento, pode ajudar a minimizar cólicas uterinas. 
Figura 11.5: Histerossonografia da cavidade endometrial 
normal, mostrando o fundo e istmo (marcados). 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 216
Os aspectos técnicos para a obtenção do plano coronal mediano do útero em ultrassonografia 
tridimensional será discutido mais adiante neste capítulo, na seção sobre malformações 
müllerianas congênitas. 
 CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DO ÚTERO NORMAL 
O útero é primariamente um órgão muscular localizado na pelve verdadeira localizado entre a 
bexiga urinária anteriormente e o cólon sigmóide posteriormente. O espaço entre o útero e o 
retossigmóide é o fundo de saco posterior, área na cavidade peritoneal onde o fluido peritoneal 
mais tende a se acumular. Durante a idade reprodutiva, o endométrio está sob a influência de 
hormônios sexuais e sofre alterações anatômicas durante o ciclo menstrual da mulher. 
Tal como descrito na seção sobre técnicas de varredura, o útero é inicialmente visualizado em 
seu eixo longitudinal, no plano sagital mediano, o qual é obtido por meio da visualização do eixo 
longo do endométrio ecogênico. O plano sagital mediano permite a visualização do fundo 
uterino, parte significativa do miométrio, endométrio em corte sagital, colo do útero em corte 
sagital, fundo de saco, retossigmóide e da bexiga (Figura 11.7). Medida do comprimento, 
profundidade (altura) e a largura do útero, tal como descrito na seção anterior, deve ser parte do 
exame de ultrassonografia pélvica. O comprimento de útero normal em nulíparas é de 6 a 8,5 cm 
e em multíparas de 8 a 10,5 cm (4). A profundidade (altura) do útero normal em mulheres 
nulíparas é 2 a 4 cm e em multíparas é 4 a 6 cm (4) . O mais largo plano transversal do útero 
(largura) mede de 3 a 5 cm em nulíparas e 4 a 6 cm nas mulheres multíparas (4). 
Figura 11.6: Os materiais necessários para histerossonografia incluem uma seringa 
cheia com solução salina estéril e cateter de plástico estéril fino (marcados). Veja o 
texto para maiores detalhes. 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 217
É importante descrever e relatar a orientação do útero como parte do exame de ultrassonografia, 
já que esta informação é útil se houver necessidade de instrumentação uterina. A orientação do 
útero é descrita no plano sagital mediano e em relação ao corpo na posição supina. Dois termos 
são usados para descrever a orientação do útero na pelve: flexão e versão. A flexão é a curvatura 
do útero em si e, assim, o útero é considerato fletido quando existe um ângulo no plano sagital 
mediano entre o colo/segmento inferior do útero (istmo) e a porção fúndica. Um útero 
anterofletido (em anteroflexão) é um útero com um ângulo agudo ou obtuso ( 
180 graus) entre o colo/segmento uterino inferior (istmo) e o fundo uterino, com a porção 
fúndica próximo ao retossigmóide (Figura 11.9). Se não houver nenhuma angulação entre o 
colo/segmento inferior (istmo) e o fundo do útero, o útero é descrito em termos de versão. 
Versão descreve o deslocamento de todo o útero para frenteou para trás. Um útero antevertido 
(com anteversão) é um útero onde a porção do fundo do útero está perto da bexiga (Figura 
11.10) e um útero retrovertido (com retroversão) é um útero no qual a região fúndica está perto 
do sigmóide (Figura 11.11). 
Figura 11.7: Plano sagital mediano do útero mostrando o fundo uterino, miométrio, 
endométrio, colo do útero, fundo de saco, retossigmóide e a bexiga (todos rotulados). 
Observe que o miométrio é menos ecogênico que o endométrio (marcado). 
 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 218
Figura 11.8: Ultrassonografia transvaginal do útero anterofletido. Observe o ângulo 
obtuso ( 180°) entre o segmento inferior do útero (istmo)/colo do útero(A) e a porção 
fúndica do útero (B). O fundo uterino está próximo ao retossigmóide (marcado). Observe a 
localização da bexiga (marcada). 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 219
Figura 11.10: Ultrassonografia transvaginal do útero em anteversão. Nota-se a ausência 
de angulação entre o segmento inferior do útero (istmo)/colo do útero (A) e o fundo do 
útero (B) . A porção fúndica do útero está perto da bexiga (marcado . O retosigmóide é 
mostrado. 
 
Figura 11.11: Ultrassonografia transvaginal de um útero retrovertido. Observe a ausência 
de angulação entre o segmento inferior do útero (istmo)/colo do útero (A) e a porção 
fúndica do útero (B). O fundo uterino está perto do retossigmóide (marcado). Observe a 
localização da bexiga (marcada). 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 220
O miométrio é composto de uma camada homogênea de músculo liso e vasos sanguíneos. 
Sonograficamente, o miométrio normal é menos ecogênico que o endométrio (Figura 11.7). O 
miométrio pode ser dividido em três camadas: a camada interna ou juncional, que está contígua 
ao endométrio, é fina e hipoecóica; a camada central, espessa e homogênea; e uma camada 
externa, que é fina e hipoecóica (Figura 11.12). Os vasos arqueados separam as camadas central 
e externa do miométrio. 
O endométrio sofre alterações significativas durante o ciclo menstrual (5, 6) e, anatomicamente, 
é dividido em camada funcional interna, que descama durante o ciclo menstrual, e a camada 
basal externa, contígua à camada de junção do miométrio. Sonograficamente, na fase pós-
menstrual imediata, o endométrio aparece como uma linha ecogênica fina e mede normalmente 
entre 3 e 8 mm (tipo A) (Figura 11.13). Sob a influência dos níveis hormonais crescentes de 
estradiol, secretado pelos folículos ovarianos em crescimento, a proliferação endometrial ocorre, 
seguida do espessamento do endométrio. Sonograficamente, isso é visto como um espessamento 
trilaminar (tipo B), com camadas anterior e posterior hipoecogênicas separadas na linha média 
por uma linha ecogênica central. Durante a fase proliferativa tardia e perto do momento da 
ovulação, a espessura endometrial é de 8 a 12 mm, com uma aparência trilaminar acentuada 
(Tipo C) (Figura 11.14). O aspecto endométrial pós-ovulatório, sob a influência do hormônio 
progesterona secretado pelo corpo lúteo, é caracterizado pela perda da aparência trilaminar e o 
desenvolvimento de um endométrio uniformemente hiperecôgenico (tipo D) (Figure 11.15). 
Figura 11.12: Ultrassonografia transvaginal de uma visão transversal do útero mostrando as três 
camadas do miométrio. Observe a camada interna fina e hipoecóica que encosta no endométrio 
(marcado), a camada central que é espessa e homogênea e a camada externa que é um pouco menos 
ecogência que a camada central (marcadas). Note que os vasos arqueados (marcado) separam as 
camadas central e externa do miométrio. 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 221
Figura 11.13: Ultrassonografia transvaginal de um plano sagital do útero na fase pós-
menstrual imediata. Observe o endométrio ecogênico fino (marcado). O colo do útero está 
marcado para a orientação da imagem. A imagem é cortesia do Dr. Bernard Benoit. 
Figura 11.14: Ultrassonografia transvaginal de um plano sagital do útero no final da fase 
proliferativa do ciclo menstrual, perto da ovulação. Observe o endométrio espessado 
trilaminar (marcado). O colo do útero está marcado para a orientação da imagem. A imagem 
é cortesia do Dr. Bernard Benoit. 
 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 222
O colo do útero pode ser dividido em porção vaginal ou ectocérvice, endocérvice e canal 
endocervical. É melhor visualizado usando a abordagem transvaginal. Para exibir completamente 
o colo do útero, o transdutor transvaginal é rodado para o plano sagital mediano e é puxado para
trás suavemente até que todo o colo do útero esteja à vista na imagem. A aplicação de pressão no 
transdutor deve ser evitada, uma vez que irá distorcer o colo do útero. Sonograficamente, o 
estroma cervical tem a mesma consistência do miométrio e não é afecado por alterações 
hormonais (7). Cistos de Naboth podem ser vistos ocasionalmente no estroma cervical (Figure 
11.16). 
Figura 11.15: Ultrassonografia transvaginal de um plano sagital do útero na fase pós-
ovulatória do ciclo menstrual. Observe que o endométrio é uniformemente hiperecóico com a 
perda da aparência trilaminar (marcado). O colo do útero está marcado para a orientação da 
imagem. A imagem é cortesia do Dr. Bernard Benoit. 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 223
 ADENOMIOSE 
Adenomiose é uma condição comum que afeta predominantemente mulheres na fase reprodutiva 
tardia. Tem-se observado que a adenomiose ocorre em cerca de 30% da população feminina em 
geral e em até 70 % dos produtos de histerectomia, dependendo da definição da patologia (8). A 
adenomiose é definida pela presença de glândulas e estroma endometriais ectópicos dentro do 
miométrio, o que induz a reações hipertróficas e hiperplásicas no tecido circundante do 
miométrio. 
A maioria das pacientes com adenomiose são assintomáticas. Os sintomas relacionados com a 
adenomiose incluem dismenorréia, dispareunia, dor pélvica crônica e menometrorragia 
(sangramento uterino anormal). A adenomiose se apresenta mais comumente como uma doença 
difusa envolvendo todo o miométrio (Figure 11.17), mas também pode se apresentar em área 
focal no útero, conhecido como adenomioma (Figure 11.18). A adenomiose está ocasionalmente 
associada a outras patologias uterinas, como leiomioma e pólipos endometriais. O diagnóstico 
clínico é difícil devido a sintomas vagos. Um útero aumentado de forma homogênea (globular) 
no exame pélvico é sugestivo do diagnóstico (Figure 11-17). 
Figura 11.16: Ultrassonografia transvaginal do colo do útero em um plano sagital. 
Observe a presença de um cisto de Naboth (marcado), que normalmente se 
apresenta como um cisto anecóico dentro do estroma cervical. 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 224
Figura 11.17: Ultrassonografia transvaginal do útero em plano sagital na presença 
de adenomiose difusa. Observe o alargamento globular do útero, a espessura 
assimétrica das paredes anterior e posterior (setas) e a presença de múltiplos cistos 
anecóicos dentro do miométrio (asteriscos). O colo do útero está marcado para 
orientação da imagem. Veja o texto e Tabela 11.2 para mais detalhes. 
Figura 11.18: Ultrassonografia transvaginal do útero em vista sagital na presença de 
adenomiose focal (setas). Observe a presença de múltiplos cistos anecóicos (setas) 
dentro do miométrio. Veja o texto e a Tabela 11.2 para mais detalhes. O colo do 
útero está marcado para orientação da imagem. A imagem é cortesia do Dr. Bernard 
Benoit. 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 225
As características ultrassonográficas de adenomiose têm sido descritas na literatura (9) e estão 
listadas na Tabela 11.2. As Figuras 11.17 a 11.19 mostram as característicascinza que formam a imagem. (Figura 1.8). É importante ressaltar que a imagem em modo B é 
obtida em tempo real, uma característica importante e fundamental da imaginologia de 
ultrassons. A Tabela 1.4 mostra diferentes ecogenicidades do tecido fetal normal. 
Figura 1.6: Ultrassonografia da extremidade inferior de um feto no segundo trimestre 
demonstrando o efeito do ângulo de insonação. Nota-se como a tíbia é facilmente 
visualizada, já que o ângulo de insonação é próximo de 90 graus. O fêmur é visualizado 
com menos clareza, pois o ângulo de insonação é quase paralelo a ele. 
16 Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia 
Figura 1.7: Ultrassonografia em modo A da cabeça fetal. O primeiro pico 
corresponde ao crânio anterior e o segundo pico corresponde ao crânio 
posterior. O diâmetro biparietal é a distância entre estes dois pontos. 
Figura 1.8: Variações na escala de cinza de uma imagem de 
ultrassom em 2D de abdome fetal no segundo trimestre . Observe 
as costelas e o tecido pulmonar hiperecóicos, o fígado hiperecóico 
e a veia umbilical anecóica. A intensidade do feixe de retorno 
determina a ecogenicidade. 
17 Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
O modo M, que significa "modo de movimento" é uma exibição que é menos frequentemente 
utilizada em ultrassonografia, mas especificamente usada para avaliar o movimento das câmaras 
cardíacas fetais e válvulas na documentação da viabilidade fetal e para avaliar certas condições 
cardíacas fetais, tais como arritmias e cardiopatias congênitas. O modo M é originado de um 
único feixe que atravessa os tecidos do corpo com uma frequência de repetição de pulso alta. A 
exibição no monitor mostra a imagem do modo-M ao longo do tempo no eixo X e a 
profundidade no eixo Y (Figura 1.9). 
Figura 1.9: Ultrassonografia em modo M do coração fetal no segundo trimestre. A 
imagem em modo M (na cor sépia) corresponde ao feixe de ultrassom único (linha 
tracejada amarela), com o eixo X correspondendo ao tempo e o eixo Y à 
profundidade. Observa-se a visualização do coração em modo-B e a imagem 
correspondente em modo-M, mostrado pelas setas de duas pontas. 
TABELA 1.4 Variação da ecogenicidade do ultrassom nos tecidos fetais 
Orgãos Anecóico Hipoecóico Isoecóico Hiperecóico 
Ossos √ 
Cérebro √ 
Pulmões √ 
Estômago √ 
Fígado √ 
Intestinos √ 
Rins √ 
Bexiga √ 
Placenta √ 
Líquido 
Amniotico 
√ 
18 Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
Os modos de Doppler espectral (pulsado) e colorido são dependentes do princípio (efeito) 
Doppler. O princípio Doppler descreve a variação aparente na frequência de ondas luminosas ou 
sonoras na medida em que a fonte da onda se aproxima ou se afasta em relação ao observador. O 
exemplo tradicional que é dado para descrever este fenômeno físico é a aparente mudança na 
altura do som de um trem ao chegar e sair de uma estação. O som parece mais agudo quando o 
trem se aproxima da estação e parece mais grave quando este parte da estação. Esta alteração na 
altura do som, ou frequência relativa, é proporcional à velocidade do movimento da fonte de 
emissão de som (como o trem, neste exemplo). É importante notar que o som real do trem não 
está mudando; é a percepção de mudança do som por um observador estacionado que determina 
o "efeito Doppler". Em aplicações clínicas, quando um ultrassom com uma determinada
frequência (fo) é usado para insonar certo vaso sanguíneo, a frequência refletida (fd) e a mudança 
de frequência são diretamente proporcionais à velocidade de movimento das hemácias 
(velocidade do fluxo sanguíneo) dentro do vaso. Esta mudança de frequência do sinal que retorna 
é exibida em uma representação gráfica em função do tempo. Nesta exibição, o eixo vertical 
representa a frequência relativa e o eixo horizontal representa a variação com o tempo dessa 
mudança de frequência, que por sua vez transmite os eventos do ciclo cardíaco. (Figura 1.10). 
Esta frequência relativa é maior durante a sístole, quando o fluxo sanguíneo é mais rápido, e 
menor durante a diástole final, quando o fluxo de sangue é mais lento na circulação periférica 
(Figura 1.10). Uma vez que a velocidade de fluxo em um determinado leito vascular é 
inversamente proporcional à impedância do fluxo à jusante, a mudança na frequência, por 
conseguinte, obtém informações sobre a impedância do fluxo a jusante do leito vascular em 
estudo. A alteração na frequência é também dependente do cosseno do ângulo que o feixe de 
ultrassom faz com o vaso sanguíneo insonado (ver fórmula na Figura 1.10). Considerando que o 
ângulo de insonação (ângulo de incidência) é difícil de mensurar na prática clínica, índices que 
se baseiam em proporções entre as frequências relativas foram desenvolvidos para quantificar as 
curvas de Doppler. Ao se basear em proporções entre as mudanças de frequência, esses índices 
Doppler são, portanto, independentes dos efeitos do ângulo de insonação do feixe de ultrassom. 
Alguns índices de Doppler comumente usados na prática obstétrica e ginecológica são mostrados 
na Figura 1.11. 
19 Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
Figura 1.10: Dopplervelocimetria da artéria umbilical na inserção abdominal do cordão 
umbilical. "S" corresponde à mudança de frequência no pico da sístole e "D” corresponde a 
mudança de frequência durante o fim da diástole. A fórmula do efeito Doppler também é 
mostrada em fundo branco. (Esquema de fórmula do efeito Doppler modificado de “A 
Practical Guide to Fetal Echocardiography Normal and Abnormal Hearts” - Abuhamad, Chaoui, 
segunda edição - Wolters Kluwer, com permissão. 
Figura 1.11: Fórmulas das curvas Doppler comumente usadas em obstetrícia e 
ginecologia. PI = índice de pulsatilidade, RI = índice de resistência, S = frequência 
relativa no pico da sístole, D = frequência relativa no fim da diástole e M = frequência 
relativa média. Reproduzido com permissão de “A Practical Guide to Fetal 
Echocardiography: Normal and Abnormal Hearts” - Abuhamad, Chaoui, segunda 
edição - Wolters Kluwer. 
20 Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
O modo Doppler colorido é um modo que se sobrepõe a imagem de modo B em tempo real. Este 
modo é usado para detectar a presença de fluxo vascular dentro do tecido que está sendo 
insonado (Figura 1.12). Por convenção, quando o fluxo se aproxima do transdutor é 
demonstrado colorido de vermelho e quando o fluxo se distancia do transdutor é demonstrado na 
cor azul. O operador controla vários parâmetros do modo Doppler colorido, tais como a escala de 
velocidade ou frequência de repetição de pulso (PRF), o filtro, o tamanho da área dentro do 
campo de modo-B e o ângulo de incidência que o feixe de ultrassom faz com a direção de fluxo 
sanguíneo. Escalas de baixa velocidade e filtros são reservadas para leitos vasculares de baixa 
impedância, tais como fluxo de ovário em ginecologia (Figure 1.13), enquanto escalas e filtros 
de altas velocidades são reservados para circulações de alta impedância, tais como vias de saídas 
cardíacas (Figura 1.14). A fim de otimizar a exibição em Doppler colorido, o ângulo de 
insonação deve ser o mais paralelo à direção do fluxo sanguíneo possível . Se o ângulo de 
insonação se aproxima de noventa graus, nenhum fluxo será exibido uma vez que o "efeito 
Doppler" é dependente do cosseno do ângulo de insonação, e cosseno de 90 graus é igual a zero 
(Figura 1.15). 
Figura 1.12: Modo Doppler colorido da inserção do cordão umbilical em uma 
placenta posterior. O sangue na veia umbilical é demonstrado na cor 
vermelha (se aproxima do transdutor) e o sangue nas artérias umbilical na 
cor azul (se afasta do transdutor). 
21 Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
Figura 1.13: Modo Doppler colorido do fluxo sanguíneo dentro 
do ovário (demonstrado). Normalmente o fluxo no ovário é de 
baixa impedância e detectado em escala de baixa velocidade 
com configuração de filtro baixo. 
Figura 1.14: Modo Doppler coloridoultrassonográficas 
comuns de adenomiose. O diagnóstico de adenomiose pela ultrassonografia é melhor executado 
pela abordagem transvaginal e sua implicação clínica é mais significativa em mulheres 
sintomáticas. Em algumas ocasiões, diferenciar adenomiose de leiomioma pode ser difícil e, 
nesses casos, o estudo Doppler pulsado/colorido pode ser útil (10, 11). 
TABELA 11.2 Achados ultrassonográficos de adenomiose 
- Aumento globular do útero 
- Cistos anecóicos no miométrio 
- Espessamento assimétrico das parede uterinas anterior e posterior 
- Estrias lineares subendometriais ecogênicas 
- Ecotextura miometrial heterogênea 
- Transição endométrio - miométrio mal-delimitada 
- Espessamento da zona de transição endométrio - miométrio 
Figura 11.19: Ultrassonografia transvaginal do útero em uma visão sagital na 
presença de adenomiose difusa. Note o alargamento globular do útero, as paredes 
anterior e posterior de espessura assimétrica (setas), a presença de múltiplos cistos 
anecóicos dentro do miométrio (asteriscos) e a ecotextura heterogênea. Veja o texto 
e a Tabela 11.2 para mais detalhes. 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 226
 MALFORMAÇÕES UTERINAS CONGENITAS 
A verdadeira prevalência das malformações do trato genital feminino é desconhecida (12), mas 
pode ser de 8-10% em mulheres com perda gestacional recorrente (13). Malformações uterinas 
congênitas estão associadas a risco aumentado de infertilidade, aborto, parto prematuro, perda 
fetal, má apresentação fetal e cesariana (14, 15). O diagnóstico preciso do tipo específico de 
anomalia uterina é de importância clínica já que o prognóstico e a necessidade de correção 
cirúrgica dependem dessa distinção. A classificação da American Fertility Society (1988) 
consiste em sete grupos básicos que são baseados no desenvolvimento dos ductos de Müller e 
sua relação com a fertilidade: (1) agenesias e hipoplasias, (2) útero unicorno, (3) útero didelfo, 
(4) útero bicorno, (5) útero septado, (6) útero arqueado e (7) anomalias relacionadas com a 
síndrome de exposição ao dietilestilbestrol (16). Nessa classificação, resultados adicionais 
referentes a vagina, colo, trompas, ovários e sistema urinário devem ser abordados 
separadamente. 
Embora a ecografia transvaginal 2D foi demonstrada ser uma boa ferramenta de rastreio para a 
detecção de anomalias uterinas, com alta sensibilidade 90% (17, 18), sua capacidade para 
distinguir diferentes tipos de anomalias com segurança é limitada (19). O desenvolvimento da 
ultrassonografia tridimensional (3D) tem permitido a visualização do útero em planos coronais, o 
que permite a representação precisa do endométrio e da serosa fúndica em tais planos e, assim, 
permitiu a distinção precisa entre diferentes tipos de malformações uterinas (Figure 11.20). 
Quando o útero é visto no plano coronal mediano no ultrassom 3D, reentrâncias na serosa e no 
endometrio no fundo uterino podem ser vistas e a medida da distância entre o ponto médio do 
fundo uterino e uma linha ligando os dois óstios tubários internos pode ser obtida (Figure 
11.21). A Tabela 11.3 lista os critérios utilizados pelos autores para a classificação de 
malformações uterinas congênitas por ultrassonografia 3D. 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 227
 
 
 
Figure 11.21: Plano coronal mediano do útero obtido a partir de um bloco de ultrassom 3D que 
mostra a serosa do fundo uterino (marcada), o endométrio do fundo uterino (marcado) e o local dos 
dois óstios tubários internos (asteriscos). Observe a curvatura do endométrio no fundo uterino (A) é 
medido como a distância a partir de uma linha que liga os dois óstios das trompas (linha tracejada) 
até o ponto médio do endometrio do fúndico (seta A). Veja a Tabela 11.3 para mais detalhes. A 
imagem é cortesia do Dr. Bernard Benoit. 
 
Figura 11.20: Planos coronais medianos de úteros obtidos a partir de blocos de ultrassom 3-D em 
uterinos normais e com anomalias. Observe a representação clara da serosa e do endometrio fúndicos 
e dos segmentos uterinos mais baixos, o que permitem a diferenciação de várias malformações de 
Müller. Veja a Tabela 11.3 para mais detalhes. Modificada com a permissão do American Institute of 
Ultrasound in Medicine (18). 
 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 228
Nós descrevemos uma técnica fácil para a aquisição do plano coronal a partir de um bloco 3D do 
útero (21). Esta técnica padronizada, denominado “Técnica do Z” (Z-technique), é fácil de 
aprender, reduz a dependência do operador e aumenta a precisão do diagnóstico de 
ultrassongrafia 3D na detecção de anomalias müllerianas. A Tabela 11.4 e as Figuras 11.22 a 
11.26 correspondentes detalham a sequência de etapas para a aquisição do plano coronal 
mediano do útero a partir de um bloco 3D utilizando a técnica. 
TABELA 11.3 Classificação de malformações Mullerianas por ultrassom 3D 
(Modificado com a permissão de Reference 20) 
Morfologia Uterina Endometrio Fúndico Serosa Fúndica 
Normal Em linha reta ou convexo Uniformemente convexa ou 
com abaulamento 90°) - ou 
abaulamento 10 
mm 
Uniformemente convexa ou 
com abaulamento 10 
mm dividindo os dois cornos 
Didelfo Dois cornos uterinos bem 
formados - duas cavidades 
que estão separadas e não 
se comunicam 
Abaulamento fúndico > 10 
mm dividindo os dois cornos 
Unicorno com ou sem 
corno rudimentar 
Cavidade uterina bem 
formado única, com uma 
porção intersticial da 
trompa de Falópio única e 
contorno fúndico côncavo 
Abaulamento fúndico > 10 
mm dividindo os dois cornos 
se corno rudimentar presente 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 229
Figura 11.22: Bloco 3D do útero em exposição multiplanar. O plano A 
representa o plano de referência (neste caso sagital) e B e C representam 2 
planos ortogonais. O passo inicial na “Técnica do Z” envolve a colocação do 
ponto de referência/rotação no nível médio da linha endometrial no plano A 
(círculo e seta). Modificada com a permissão do American Institute of 
Ultrasound in Medicine ( 21). 
TABELA 11.4 
A “Técnica do Z”: Passos para a aquisição do plano coronal mediano em um 
bloco 3D do útero [Modificado com a permissão do American Institute of 
Ultrasound in Medicine ( 21)]. 
Passo 1. Coloque o ponto de referência/rotação no ponto médio da linha endometrial no plano 
sagital (Figura 11.22) 
Passo 2. Utilize a rotação no eixo Z para alinhar o eixo longitudinal da linha endometrial com o eixo 
horizontal no plano sagital do útero (Figura 11.23) 
Passo 3. Coloque o ponto de referência/rotação no ponto médio da linha endometrial no plano 
transversal (Figura 11.24) 
Passo 4. Utilize a rotação no eixo Z para alinhar a linha endometrial com o eixo horizontal no plano 
transversal do útero (Figura 11.25) 
Passo 5. Após o passo 4, o plano coronal mediano do útero será exibido no plano C (Figura 11.25); 
Utilize a rotação no eixo Z no plano C para apresentar o plano coronal mediano na orientação 
tradicional (Figura 11.26). 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 230
Figura 11.23: Bloco 3D do útero (o mesmo que na Figure 11.22) em exibição multiplanar. O segundo 
passo na “Técnica do Z” envolve a alinhar o eixo longitudinal da linha do endométrio no plano A ao 
longo do eixo horizontal (setas tracejadas) por rotação do plano A ao longo do eixo Z (seta curva). A 
seta branca e o círculo mostram o ponto de referência/rotação.Modificada com a permissão do 
American Institute of Ultrasound in Medicine (21). 
Figura 11.24: Bloco 3D do útero (o mesmo que na Figure 11.22) em exibição multiplanar. O terceiro 
passo na “Técnica do Z” envolve colocar o ponto de referência/rotação no ponto médio da linha 
endometrial no plano transversal (plano B). A seta branca e o círculo mostram o ponto de 
referência/rotação em B. Modificada com a permissão do American Institute of Ultrasound in 
Medicine (21). 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 231
Figure 11.25: Bloco 3D do útero (o mesmo que na Figure 11.22) em exibição multiplanar. O quarto 
passo na “Técnica do Z” envolve a alinhar o eixo longitudinal da linha do endométrio no plano B ao 
longo do eixo horizontal (setas tracejadas) por rotação do plano B ao longo do eixo Z (seta curva). 
Observe que o plano coronal mediano é exibido no plano C. A seta branca mostra o ponto de 
referência/rotação no plano B. Modificada com a permissão do American Institute of Ultrasound in 
Medicine (21). 
Figura 11.26: Bloco 3D do útero (o mesmo que na Figure 11.22) em exibição multiplanar. O passo 
final (quinto) na “Técnica do Z” envolve aplicar a rotação no eixo Z no plano C (seta curva) para exibir 
o plano coronal mediano na orientação tradicional. Modificada com a permissão do American
Institute of Ultrasound in Medicine (21). 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 232
Vários autores têm relatado a alta precisão da ultrassonografia 3D ao compará-la com os achados 
cirúrgicos no diagnóstico de anomalias uterinas (22, 23). Além disso, sua precisão comparável a 
ressonância magnética já foi estabelecida (24). Recomendamos a ultrassonografia 3D como a 
modalidade de escolha ao avaliar paciente com uma suspeita de anomalia uterina devido ao 
baixo custo relativo, ausência de radiação ionizante ou de contraste iodado e excelente 
capacidade de diagnóstico, além da possibilidade de eliminar a necessidade de laparoscopia em 
certos casos (25). 
 LEIOMIOMAS
Leiomiomas (miomas) são os tumores benignos mais comuns encontrados em ginecologia, já 
que são vistos em cerca de 20-30% das mulheres com mais de 35 anos de idade (26). Aos 50 
anos de idade, cerca de 70% das mulheres brancas e mais de 80% das mulheres negras terão tido 
pelo menos um leiomioma, com sintomas significativos relacionados em 15 a 30% destas 
mulheres (26, 27). Histologicamente, os leiomiomas são formados por músculo liso e uma 
quantidade variável de tecido conjuntivo. Seu crescimento é geralmente dependente de 
estrogênio. A presença de leiomiossarcoma em um leiomioma é rara e ocorre em cerca de 0,2% 
dos casos. Leiomiomas são mais prevalentes em mulheres negras (26) e, apesar de sua 
dependência de estrogênio, apenas cerca de 50% apresentam crescimento em associação com a 
gravidez. Nas mulheres na pós-menopausa, leiomiomas geralmente regridem em tamanho e 
raramente são de interesse clínico. Os leiomiomas possuem uma pseudocápsula, que são 
formadas pelo miométrio circundante comprimido. Leiomiomas são geralmente múltiplos e a 
maioria é assintomática, sendo descobertos como massas palpáveis, como um aumento no 
volume uterino ou em exame ginecológico de rotina. Estão associados com sangramento uterino 
anormal ou dor pélvica. 
Leiomiomas surgem do miométrio uterino e podem ocupar várias posições anatômicas dentro do 
útero ou das estruturas circundantes. A Tabela 11.5 lista os vários tipos de leiomiomas de acordo 
com suas localizações anatômicas. O grau em que os miomas se projetam para dentro da 
cavidade endometrial é de importância clínica uma vez que ajuda a determinar se o leiomioma 
pode ser ressecado por via histeroscópica ou não. Em geral, se o leiomioma se projeta 50% ou 
mais para dentro da cavidade do endométrio, a ressecção histeroscópica pode ser realizada. A 
Figura 11.27 é um desenho esquemático de vários tipos de leiomiomas sobre uma imagem de 
ultrassonografia e as Figuras 11.28 a 11.31 mostram vários tipos de leiomiomas no exame de 
ultrassom. 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 233
TABELA 11.5 Localizações anatômicas dos leiomiomas (Figura 11.27) 
- Intramural: O leiomioma está dentro do miométrio com mínimo ou nenhum 
abaulamento para a serosa ou endométrio 
- Subseroso: Uma porção significativa do leiomioma abaula a superfície serosa 
- Submucoso: Uma porção significativa do leiomioma abaula a cavidade 
endometrial 
- Pedunculado: O leiomioma é exofítico e está ligado ao útero por um pedículo 
- Intracavitário: O leiomioma está dentro da cavidade endometrial e é ligado ao 
miométrio por um pedículo 
- Parasitário: O leiomioma é exofítico, com suprimento sanguíneo obtido a partir 
de uma estrutura adjacente que não o útero 
Figura 11.27: Ultrassonografia transvaginal de um plano sagital mediano do útero com sobreposição 
esquemática de leiomiomas para descrever suas localizações anatômicas. 1 = Intracavitário. 2 = 
Submucoso com >50% na cavidade endometrial. 3 = Submucoso com- Cística 
- Hemorrágica 
Figura 11.33: Plano sagital mediano do útero por via transvaginal mostrando um 
leiomioma subseroso (setas). Observe o sombreamento típico do leiomioma 
descrito como "sombras em venezianas” (linhas tracejadas). O fundo uterino está 
marcado para orientação da imagem. 
 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 238
regularidade anormal do fluxo menstrual. Em um esforço para padronizar o diagnóstico e manejo 
do SUA, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), em 2011, introduziu 
uma nova classificação de SUA conhecido pela sigla PALM - COEIN, que corresponde a 
pólipos (P), adenomiose (A), leiomioma (L), malignidade (hiperplasia) (M), coagulopatia (C), 
disfunção ovulatória (O) ou endometrial (E), causa iatrogênica (I) e ainda não classificadas (N) 
(28). O Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG) apoiou a adoção desta 
classificação no boletim de prática no diagnóstico da SUA em mulheres em idade reprodutiva 
(29). O termo sangramento uterino disfuncional, que tem sido comumente utilizado para 
descrever SUA, deve ser abandonado (28, 29) 
A avaliação de mulheres com SUA está além do escopo deste livro, mas, em geral, deve incluir 
anamnese, exame físico, exames laboratoriais e de imagem e biópsia endometrial quando 
indicado, com base na idade da mulher sintomática. Não há evidência suficiente para recomendar 
a utilização da ultrassonografia transvaginal para a avaliação da espessura endometrial em SUA 
em mulheres em idade reprodutiva, a não ser que existam fatores de risco para carcinoma 
endometrial. A ultrassonografia transvaginal é útil como teste de triagem para avaliar a cavidade 
endometrial para leiomiomas e pólipos. Em mulheres pós-menopáusicas, o ultrassom 
transvaginal tem a capacidade de excluir doença maligna quando a espessura do endométrio é 
uniforme e com medida igual ou inferior a 4 mm. Isto é discutido com mais detalhes mais 
adiante neste capítulo. 
Pólipos Endometriais e Leiomiomas Submucosos: 
 Lesões endometriais focais intracavitárias comuns incluem pólipos e miomas submucosos, que 
respondem por 30% e 10% das causas de sangramento pós-menopausa, respectivamente (30). A 
histerossonografia tem sido demonstrada como uma modalidade superior na avaliação de lesões 
endometriais intracavitárias, como pólipos (Figura 11.34) e leiomiomas, quando comparada com 
a ultrassonografia transvaginal sozinha (31). A eficácia da histerossonografia no diagnóstico de 
pólipos endometriais e leiomiomas submucosas tem sido mostrada como igual a da histeroscopia 
em alguns estudos (32). 
Figura 11.34: Histerossonografia transvaginal com Doppler colorido de um plano sagital mediano do 
útero mostrando um pólipo endometrial (asterisco). Observe a ecogenicidade aumentada do pólipo, em 
comparação com o tecido do miométrio. 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 239
Os pólipos endometriais aparecem na histerossonografia com aspecto mais ecogênico do que o 
miométrio circundante, completamente contido dentro da cavidade endometrial, sem extensão no 
miométrio, com ecotextura homogênea e com uma base estreita que liga ao miométrio subjacente 
(Figura 11.34). O modo Doppler colorido pode demonstrar um pedículo vascular na base do 
pólipo na maioria dos casos (Figuras 11.35 e 11.36). Alterações císticas dentro de um pólipo são 
vistas ocasionalmente e pólipos também podem ser vistos na porção ístmica da cavidade (Figura 
11.36) e no canal endocervical. Leiomiomas submucosos aparecem na histerossonografia com 
aspecto menos ecogênico que o endométrio circundante, de base alargada e abaulando o 
endométrio circundante à medida que eles se projetam em diferentes graus na cavidade (Figura 
11.37). Visto que leiomiomas submucosos se originam do miométrio subendometrial, uma 
porção do leiomioma se estende no miométrio: uma característica que o diferencia de um pólipo 
endometrial. Leiomiomas submucosos tendem a formar sombras, a atenuar o feixe de ultrassom, 
outra importante característica distintiva em relação aos pólipos endometriais (Figura 11.37). A 
Tabela 11.8 lista as características diferenciais entre pólipos e miomas submucosos. O grau em 
que os mioma submucoso se projetam para dentro da cavidade do endométrio é de relevância 
clínica. A extensão de mais de 50% da superfície de um leiomioma para dentro da cavidade 
permite possível ressecção histeroscopia. 
Figura 11.35: Ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido de plano sagital 
mediano do útero mostrando um pequeno pólipo endometrial (setas). Observe o aumento 
da ecogenicidade do pólipo em comparação com o tecido do miométrio e um pedículo 
vascular observado no Doppler colorido. O fundo uterino está marcado para orientação da 
imagem. 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 240
Figura 11.36: Ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido de plano sagital mediano 
do útero mostrando um pólipo endometrial (asterisco) na porção ístmica da cavidade 
endometrial. Observe a presença de pedículo vascular ao Doppler colorido. O fundo uterino 
está marcado para orientação da imagem. 
 
Figura 11.37: Histerossonografia transvaginal de plano sagital mediano do útero 
mostrando leiomioma submucoso (asterisco). Observe que a ecogenicidade do leiomioma 
é comparável à do miométrio. O endométrio abaulado (rotulado - sinal de igual) é 
observado em torno do leiomioma na cavidade endometrial. Observe ainda o 
sombreamento (sombra - linhas tracejadas) do leiomioma. O fundo uterino está marcado 
para orientação da imagem. A imagem é cortesia do Dr. Bernard Benoit. 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 241
Aderências Endometriais e Retenção de Produtos da Concepção: 
Outras patologias endometriais passíveis de diagnóstico por histerossonografia incluem as 
aderências intrauterinas e a retenção de produtos da concepção. As aderências intrauterinas são 
claramente visíveis na histerossonografia como bandas ecogênicas grossas ou finas, que se ligam 
às paredes endometriais (Figura 11.38). A histerossonografia é a melhor modalidade de imagem 
para a detecção de aderências intrauterinas (33) e deve ser considerada em pacientes com 
histórico de instrumentação intrauterina. A retenção de produtos da concepção aparece como 
uma massa ecogênica no interior da cavidade endometrial (Figura 11.39) e são tipicamente 
visualizados em mulheres após aborto induzido ou espontâneo ou parto. 
Figura 11.38: Histerossonografia transvaginal em paciente com suspeita de aderências 
endometriais. Observe a presença de uma membrana refletora fina nos planos sagital (seta em 
A) e coronal (seta em B). Estes planos foram obtidos a partir de um bloco 3D.
TABELA 11.8 
Aspectos ultrassonográficos diferenciais entre pólipos endometriais e 
leiomioma submucosos 
- Pólipos estão contidos no interior da cavidade endometrial, enquanto os leiomiomas se 
estendem ao miométrio 
- A ecogenicidade dos pólipos é semelhante a do endometrio, enquanto a ecogenicidade dos 
leiomiomas é semelhante a do miométrio (menos ecogênico) 
- Pólipos tendem a apresentar pedículo vascular visível ao Doppler colorido e possuem 
ecotextura homogênea 
- Leiomiomas abaulam a linha endometrial 
- Leiomiomas tendem a formar sombra no feixe de ultrassom 
 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 242
Hiperplasia Endometrial e Câncer: 
O câncer de endométrio é o câncer ginecológico mais comum nos Estados Unidos, sendo o 
sangramento vaginal o sintoma mais comum (34, 35). Quando as mulheres na pós-menopausa 
apresentam sangramento vaginal, uma abordagem sistêmica deve ser realizada para descartar 
câncer de endométrio ou hiperplasia. Uma espessura endometrial de 4 mm ou menos em 
ultrassonografia transvaginal em mulheres que apresentam sangramento pós-menopausa 
praticamente exclui câncer de endométrio e avaliação endometrial subsequente não se justifica. 
A ultrassonografia transvaginal é, portanto, primeira abordagem para a avaliação e manejode 
sangramento na pós-menopausa. Se a espessura endometrial é maior do que 4 mm, uma 
avaliação mais profunda é necessária, seja com biópsia endometrial, histerossonografia ou 
histeroscopia. Caso uma biópsia endometrial seja inicialmente realizada e o tecido obtido 
insuficiente para o diagnóstico, ultrassonografia transvaginal pode ser realizada e, se for 
demonstrada espessura endometrial igual ou inferior a 4 mm, não é necessária nova avaliação 
(36). O significado de espessura endometrial maior que 4 mm em mulheres assintomáticas não é 
claro e não deve induzir outras avaliações, a menos que a paciente apresente risco 
significativamente aumentado para o câncer de endometrio (37). É importante notar que a 
espessura do endométrio só deve ser medida no plano sagital mediano do útero com clara 
delimitação da espessura endometrial, do fundo uterino até a porção ístmica/cervical (Figura 
11.13). Se tal plano não puder ser obtido ou a visualização da espessura endometrial não está 
Figura 11.39: Histerossonografia transvaginal do útero no plano sagital mostrando 
uma massa ecogênica (seta) sugestiva de retenção de produtos da concepção. Esta 
paciente tinha um histórico de parto complicado há 5 semanas. 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 243
clara, a ultrassonografia transvaginal não pode ser utilizada na avaliação dessas mulheres com 
sangramento pós-menopausa e métodos alternativos devem ser obtidos. A validade da 
ultrassonografia transvaginal como ferramenta de rastreio para o câncer de endométrio ainda não 
foi estabelecida e, portanto, não deve ser utilizada com esta indicação clínica. 
A hiperplasia endometrial pode ser difusa ou focal. A hiperplasia endometrial difusa aparece na 
histerossonografia como um espessamento do endométrio. A hiperplasia endometrial focal, por 
outro lado, é visto como uma massa ecogênica de base larga que não distorce a junção 
endométrio - miométrio. Diferenciar hiperplasia endometrial focal de pólipo endometrial pode 
ser difícil. O câncer de endométrio tem características ultrassonográficos semelhantes a 
hiperplasia endometrial ou a pólipo alargado, com exceção da invasão do miométrio, que pode 
ocasionalmente ser visível ao ultrassom. As Figures 11.40 a 11.42 apresentam ultrassonografias 
transvaginais de cânceres de útero e endométrio. 
Figura 11.40: Ultrassonografia transvaginal de plano sagital do útero em mulher com 
câncer de endométrio. Observe o endométrio aumentado, heterogêneo e espessado 
(setas). 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 244
Figura 11.41: Histerossonografia transvaginal de plano sagital do útero em 
mulher com câncer de endométrio. Observe as múltiplas projeções papilares 
(setas) na cavidade endometrial. 
Figura 11.42: Ultrassonografia transvaginal de plano parasagital do útero em 
paciente que apresenta massa uterina. Observe a presença de massa complexa 
(setas), que mostrou ser sarcoma de estroma uterino na avaliação patológica. 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 245
Malformações Arteriovenosas: 
Malformações arteriovenosas uterinas (MAV) são raras e correspondem a comunicações diretas 
entre o sistema arterial e venoso. Elas geralmente aparecem após instrumentação da cavidade 
endometrial, geralmente em associação com perdas gestacionais ou partos. Em certas ocasiões, 
estão associadas com doenças malignas, infecções ou retenção de produtos da concepção em 
gestações molares (38, 39). As MAV também podem ser de natureza congênita e, quando tal, são 
menos comuns e menos sintomáticas do que a variedade adquirida (40). 
A apresentação clínica mais comum da MAV é sangramento vaginal abundante em pacientes que 
tiveram instrumentação da cavidade endometrial após uma gravidez. Outros sintomas menos 
comuns incluem dor pélvica e dispareunia. O diagnóstico de MAV é melhor alcançado por 
ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido e pulsado. Na ultrassonografia em escala de 
cinza, as MAV são vistas como espaços anecóicos no interior do útero, com contornos 
irregulares, tipicamente localizados dentro do miométrio, próximo de sua junção com o 
endométrio (Figura 11.43). O Doppler colorido mostra fluxo turbulento dentro dos espaços 
anecóicos com “aliasing” (Figura 11.44) e o Doppler pulsado demonstra padrões de fluxo com 
alta velocidade e baixa impedância (Figura 11.45). Os modos Doppler pulsado e colorido são 
úteis para confirmar a presença de MAV e também para diferenciar MAV de pseudoaneurismas. 
Pseudoaneurimas, que também podem ocorrer após instrumentação da cavidade uterina, têm um 
turbilhão de sangue arterial no interior com padrões de fluxo sanguíneo com alta velocidade e 
alta impedância na avaliação com Doppler pulsado e colorido (41). 
Figura 11.43: Ultrassonografia transvaginal de plano sagital do útero mostrando 
malformação arteriovenosa (MAV) (setas). Observe o aspecto ultrassonográfico da MAV 
como espaços anecóicos, com contornos irregulares, localizados dentro do miométrio, 
próximo de sua junção com o endométrio. 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 246
Figura 11.44: Ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido de plano sagital do útero 
mostrando a mesma malformação arteriovenosa (MAV) (setas) da Figura 11.43. Observe a 
presença de fluxo sanguíneo dentro da MAV com turbulência e “aliasing”. 
Figura 11.45: Ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido e pulsado de plano 
sagital do útero mostrando a mesma malformação arteriovenosa (MAV) (setas) da Figura 
11.43. Observe o formato das ondas no Doppler pulsado, mostrando um fluxo de baixa 
impedância e alta velocidade (100 cm/s). 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 247
O manejo da MAV deve incluir abordagem conservadora após o diagnóstico, caso o 
sangramento não seja muito intenso e a paciente não seja significativamente anêmica. Nossa 
experiência e a de outros sugerem resolução espontânea de MAV em número significativo de 
mulheres com tratamento conservador após 2-5 meses (42). Embolização arterial através de 
catéter é o método preferido de tratamento, caso haja falha no tratamento conservador ou 
sangramento seja intenso. A embolização arterial por catéter tem uma taxa relatada de sucesso 
50-70% (43). O prognóstico de longo prazo para mulheres com MAV que regridem após 
tratamento conservador ou após embolização arterial é bom, com relatos de gestações bem 
sucedidas (44). 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 248
 CLIPE 11.1 
Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 249
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Capítulo 11: ltrassonografia do tero n o gra ídico 252
175 
 INTRODUÇÃO
O ultrassom é a modalidade de imagem preferida para a avaliação da pelve e, em particular, o 
rastreamento de patologias uterinas e ovarianas. O ultrassom oferece vantagens óbvias sobre 
outras modalidades de investigação diagnóstica por imagem, como tomografia computadorizada 
e ressonância magnética: é portátil, de baixo custo, possui transdutor capacitado em obter 
imagens de alta resolução, tudo isso permitindo avaliação detalhada da anatomia dos órgãos 
pélvicos. Além disso, o transdutor transvaginal pode ser utilizado pelo examinador como uma 
extensão do exame ginecológico e assim auxilia correlacionar os sintomas da paciente à exata 
localização anatômica. Além disso, o estudo Doppler (colorido e espectral) durante o exame 
vaginal identifica a vascularização do tecido. Este recurso ajuda à caracterizar algumas massas 
anexiais. Massas anexiais devem ser avaliadas em detalhes, verificando sua relação com as 
estruturas adjacentes, ovárioe útero, identificando critérios para risco de malignidade. 
 O OVÁRIO NORMAL
A abordagem ultrassonográfica mais adequada para avaliar os ovários é a via transvaginal, pois 
permite melhor resolução e detalhes morfológicos. Para melhor execução do exame, a bexiga 
deve estar vazia. Devemos reservar a abordagem transabdominal, para situações onde a 
abordagem transvaginal é inviável, por exemplo, quando o exame oferece limitações à avaliação 
dos ovários, como no caso de interposição de alças intestinais, neste caso há menor resolução da 
imagem, muitas vezes tornando-a inadequada a identificação do parênquima ovariano. 
O ovário normal é relativamente fácil de ser identificado durante o menacme. A presença de 
folículos ovarianos (Figura 12.1), ou corpo lúteo, pode diferenciar o ovário de outros tecidos 
anexos. A localização anatômica típica do ovário na pelve é lateral ao ligamento largo e 
sobreposta a veia hipogátrica. (Figura 12.2). O peristaltismo intestinal ajuda a diferenciar entre 
as estruturas móveis e a característica estática ovariana. Os autores recomendam as seguintes 
etapas durante o exame ultrassonográfico vaginal para localização dos ovários. 
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA 
ANEXIAL 
12 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 253
Figura 12.1: Ultrassom transvaginal de ovário normal. Note-se a presença 
de múltiplos folículos no ovário (setas) que ajudam a diferenciar o ovário do 
tecido circundante. A imagem é cortesia do Dr. Bernard Benoit. 
Figura 12.2: Ultrassonografia transvaginal de ovário normal (marcado). 
Observe a localização anatômica do ovário (Ovary), que recobre a veia 
hipogátrica (rotulada como Vessel). 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 254
Primeiro passo: Introduzir o transdutor transvaginal visualizando o útero em seu plano médio 
sagital. (Figura 12.3). 
Segundo passo: Gire o transdutor transvaginal noventa graus obtendo plano transversal do fundo 
uterino (Figura 12.4). Certifique-se de que o plano transversal esteja no fundo e não no istmo 
uterino. 
Figura 12.3: Ultrassom transvaginal do plano médio sagital do útero. Para 
mais detalhes sobre a ultrassonografia do útero, consulte o capítulo 11. 
Figura 12.4: Ultrassom transvaginal do plano transversal do útero, obtido 
pela rotação de 90 graus do transdutor em relação ao plano sagital mediano 
(ver Figura 12.3). Para mais detalhes sobre a ultrassonografia do útero, 
consulte o Capítulo 11. 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 255
Terceiro passo: Mantendo o transdutor na orientação transversal, ângule a sonda em direção a 
lateral direita da pelve, procurando o ovário direito (o cabo de sustentação da sonda deve chegar 
perto ou tocar parte interna da coxa esquerda da paciente). Siga o ligamento ovárico direito, na 
grande maioria das vezes ele conduz o operador ao ovário direito (Figuras 12.5 e 12.6). Na tela 
este ovário direito será visualizado sobreposto à veia hipogástrica direita (Figura 12.2). Repita a 
mesma manobra para identificar o lado esquerdo. Clip 12.1 mostra um filme destes passos 
sugeridos. 
O tamanho do ovário normal ao ultrassom varia ligeiramente com a fase do ciclo menstrual, bem 
como a idade da paciente. As medidas ovarianas devem ser realizadas em suas três dimensões; 
largura, comprimento e profundidade através de imagens obtidas em dois planos ortogonais 
(Figura 12.7 A e B). Seu formato é ovóide (como um ovo de galinha) contendo normalmente 
numerosos folículos, especialmente estando a paciente em idade reprodutiva (ver Figura 12.1). 
Eventualmente podem não ser identificados em algumas mulheres. Isso ocorre com maior 
frequência antes da puberdade, após a menopausa ou na presença de grandes miomas uterinos, 
quando ocupam toda a região anexial. Em caso de histerectomia, realmente a visualização dos 
ovários é dificultada, porque o intestino preenche o espaço deixado pela remoção do útero, 
piorando a qualidade das imagens. Normalmente, as trompas não são visualizadas como 
estruturas isoladas durante um exame de ultrassonografia transvaginal, a menos que tenham 
alguma patologia. 
Figura 12.5: Ultrassonografia transvaginal do útero no plano transversal à procura do 
ovário direito (location of ovary). Note que se você seguir o ligamento do ovário 
(ovarian ligament), este comumente o levará para o ovário ipsilateral. 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 256
Figura 12.7 A e B: Ultrassonografia transvaginal mostrando a medição do ovário em suas três 
dimensões; comprimento em A e largura (medida 1 na figura B) e profundidade (medida 2 na 
figura B). Figuras A e B são planos ortogonais. A imagem é cortesia do Dr. Bernard Benoit. 
Figura 12.6: Ultrassom transvaginal do útero no plano transversal mostrando o ligamento do 
ovário (ovarian ligament) e o ovário (Ovary). Note a relação entre o plano transversal do 
útero (uterus), o ligamento ovárico (ovarian ligament) e o ovário (Ovary). Seguindo o 
ligamento do ovário, o ovário pode geralmente ser visto. Veja o texto para maiores detalhes. 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 257
A Tabela 12.1 lista as massas anexiais benignas normalmente encontradas em mulheres com 
idade reprodutiva. Suas características ecográficas serão detalhadas em tópicos individualizados. 
 CISTO SIMPLES
Características do cisto ovariano simples ao ultrassom incluem uma cápsula nitidamente 
arredondada, fina, com parede lisa, a qual permite excelente transmissão da onda sonora (Figura 
12.8). As paredes da cápsula são regulares, não apresentam projeções papilares internas (Figura 
12.8). O conteúdo do cisto é anecóico (não refletem o som), sem imagens ecogênicas em seu 
interior, sugerindo conteúdo fluido sem outros componentes (Figura 12.8). É considerado 
achado normal, quando o tecido ovariano é identificado junto a cápsula do cisto (Figura 12.8). 
Presença de septações ou projeções papilares dentro de um cisto (Figura 12.9) podem 
representar sinais de malignidade. Nesta situação, pode-se encaminhar a paciente a 
ultrassonografista experiente para avaliação complementar. 
TABELA 12.1 Massas anexiais benignas comumente encontradas em mulheres no menacme 
- Cisto simples - Cisto hemorrágico 
- Endometrioma - Cisto dermóide 
- Leiomioma pedunculado - Hidrossalpinge 
- Abscesso tubo-ovariano - Cisto peritoneal de inclusão 
Figura 12.8: Ultrassonografia transvaginal de cisto ovariano simples. Observe a presença da 
cápsula (capsule) arredondada, fina, lisa, ausência de projeções papilares e com excelente 
transmissão sonora. Observe a presença de tecido ovariano (asterisco). 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 258
 CISTO HEMORRÁGICO
Cisto hemorrágico, também comumente chamado de corpo lúteo hemorrágico, resulta do 
sangramento dentro de um cisto ovariano. O evento é tipicamente perceptível pela mulher e é 
descrito como uma dor aguda no lado direito ou esquerdo no quadrante inferior do abdomen. O 
cisto hemorrágico geralmente passa por uma sequência temporal desde a formação de coágulos 
ao centro do cisto, seguida de sua lise, retração e resolução. O aspecto ultrassonográfico de cisto 
hemorrágico é, portanto, dependente do estágio da evolução do conteúdo do cisto. Uma vez que 
os cistos hemorrágicos nas mulheres sintomáticas, em algumas fases de desenvolvimento 
apresentam aspecto ultrassonográfico semelhante à "massa anexial sólida", torna-se uma das 
justificativas mais comuns para realização de cirurgias pélvicas, consideradas então 
desnecessárias. 
Em seu estágio inicial, o cisto hemorrágico aparece como massa sólida de parede lisa, fina e com 
excelente transmissão, progressão da onda sonora (Figura 12.10). Seu conteúdo tem 
ecogenicidade variada, com características reticulares finas (Figura 12-10). Acompanhando sua 
evolução o coágulo sanguíneo retrai e desenvolve camada fluida dentro deste cisto, esta é outra 
caracteriística ecográfica do cisto hemorrágico (Figura 12.11). A retração do coágulo pode 
aparecer projeção papilardirecionada a região central do cisto (Figura 12.12). É importante 
Figura 12.9: Ultrassonografia transvaginal de massa anexial 
esquerda. Observe a presença de projeções papilares (setas), o 
que pode sugerir a presença de malignidade e, portanto, deve 
ser encaminhado para ecografista experiente. 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 259
fazer a distinção entre coágulo de sangue retraído e projeção papilar referente a crescimento 
tumoral maligno. Propomos várias características como critérios de diferenciação. 
Figura 12.10: Ultrassonografia transvaginal de cisto hemorrágico. 
Observe a aparência sólida com cápsula lisa (capsule) e 
transmissão de som excelente (setas grandes). Observe a 
ecogenicidade variável e as características reticulares, lineares e 
finas (pequenas setas). 
Figura 12.11: Ultrassonografia transvaginal de controle do cisto 
hemorrágico da figura 12.10. Note a retração do coágulo 
sanguíneo (asterisco) com o desenvolvimento de camada de 
fluido. 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 260
1) Ao estudo Doppler colorido, o coágulo sanguíneo localizado no parênquima ovariano (cisto
hemorrágico) nunca possui fluxo capilar em seu interior. Por isso, recomendamos a realização do 
Doppler colorido em todas as massas anexiais para avaliar a presença de fluxo capilar (utilizando 
baixa escala de velocidade, em torno de 5-10 cm / seg e baixas configurações de filtro). A 
ausência de fluxo dentro de uma massa anexial com aspecto ultrassonográfico de cisto 
hemorrágico confirma seu diagnóstico (Figura 12.13). Por outro lado, presença de fluxo capilar 
no conteúdo da massa anexial (Figura 12.14), não é compatível com cisto hemorrágico devendo 
a paciente ser encaminhada a ecografista experiente para dar continuidade a avaliação. 
Figura 12.12: Ultrassonografia transvaginal de cisto hemorrágico 
com retração de sangue. Note a aparência do coágulo sanguíneo 
retraído (clot), semelhante à projeção papilar. Leia o texto para 
diferenciar características entre coágulo retraído e projeção 
papilar. 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 261
Figura 12.13: Ultrassonografia transvaginal utilizando o estudo Doppler colorido do cisto 
hemorrágico da figura 12.11. Note-se a retração do coágulo sanguíneo (asterisco) com o 
desenvolvimento de camada de fluido. Presença de fluxo vascular na cápsula (capsule) 
mostrado pelo estudo Doppler, porém, nenhum fluxo dentro do coágulo sanguíneo (setas). 
Figura 12.14: Ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido de câncer de ovário. 
Observe a presença de múltiplas projeções papilares. O estudo Doppler colorido mostra o 
fluxo vascular dentro das projeções papilares (setas). 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 262
2) Um coágulo sanguíneo no interior de um cisto hemorrágico tende a balançar quando
comprimido pelo transdutor transvaginal (Clipe 12.2). Use essa técnica para confirmar a 
natureza deste conteúdo. 
3) Os coágulos sanguíneos de cistos ovarianos hemorrágicos também tendem a ter bases amplas
(Figura 12.12) e seu conteúdo tende a se movimentar quando a paciente é reposicionada. 
4) A retração do coágulo resulta tipicamente em uma única massa, o coágulo sanguíneo no
interior do cisto (Figura 12.12). A presença de múltiplas projeções papilares (Figura 12.14) 
dentro de um cisto, portanto, é mais compatível com processo neoplásico. 
5) Exames sequenciais para seguimento destas mudanças temporais é também uma ferramenta
importante para ajudar na diferenciação. Dada à mudança das caracteristicas do cisto 
hemorrágico ao longo do tempo, é importante realizar exames de ultrassom transvaginal para 
acompanhamento entre 4-6 semanas. Isso ajuda na diferenciação entre cisto hemorrágico e tumor 
borderline ou maligno. Cistos hemorrágicos tendem a resolução e regressão ao longo do tempo, 
enquanto massas anexiais sólidas de origem maligna se mantêm em crescimento. Tabela 12.2 
lista as características de cisto ovariano hemorrágico. 
 ENDOMETRIOMAS 
Endometriomas têm parede fina "sólida" se assemelhando a tumores ovarianos que são 
tipicamente uniloculares e têm aparência característica de "vidro moído" (Figura 12.15). Eles 
são comumente homogêneos e têm baixa ecogenicidade com excelente transmissibilidade da 
onda sonora (Figura 12.16). Focos hiperecogênicos são comumente vistos dentro do 
endometrioma e são por vezes referidos como pontos de calcificações (Figura 12.17). Ao 
contrário de cisto hemorrágico, o aspecto ultrassonográfico de endometriomas tende a 
permanecer estável ao longo do tempo. Um endometrioma não possui vasos sanguíneos 
compondo seu conteúdo. A aplicação de Doppler colorido em escalas de baixa velocidade, 5-10 
cm / s com baixo filtro, demonstram ausência de vascularização no interior do endometrioma 
sendo, portanto, componente essencial para o diagnóstico (Figura 12,15 e 12, 18). 
TABELA 12.2 Características do cisto ovariano hemorrágico 
- Excelente transmissão de som 
- Fino padrão reticular 
- Mudanças temporais 
- Sólido - nível fluido 
- Mudança de posição quando comprimido 
- Ausência de vascularização - baixa velocidade ao Doppler colorido 
- Massa única de sangue coagulado quando retraído 
- Resolução no acompanhamento 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 263
Vascularização ao Doppler colorido em massa “endometrioma-simile” (Figura 12.19) deve 
levantar suspeita de malignidade (tumor endometrióide). Neste caso cabe imediato 
encaminhamento da paciente a ultrassonografista experiente para configuração do achado. 
Tabela 12.3 lista as características ultrassonográficas dos endometriomas. 
Figura 12.15: Ultrassonografia transvaginal ao estudo Doppler colorido de endometrioma 
mostrando massa unilocular com aparência de vidro moído. Note a ausência de 
vascularização no conteúdo da massa em baixa escala de velocidade (5 cm/s) ao Doppler. 
Figura 12.16: Ultrassonografia transvaginal de endometrioma mostrando massa unilocular 
com aparência de vidro moído e transmissão de som excelente (setas). 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 264
Figura 12.17: Ultrassonografia transvaginal de endometrioma mostrando massa unilocular 
com aparência de vidro moído. Observe a presença de focos hiperecogênicos (setas) também 
chamados de pontos calcificados. 
Figura 12.18: Ultrassonografia transvaginal ao estudo Doppler colorido de endometrioma 
mostrando a ausência de vascularização no conteúdo da massa em baixa velocidade. Fluxo 
vascular é mostrado na cápsula (marcado). 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 265
TABELA 12.3 Características ecográficas do Endometrioma 
- Excelente transmissão de som 
- Homogêneo, vidro fosco 
- Normalmente unilocular 
- Mínima ou ausência de mudanças temporais 
- Focos hiperecogênicos 
- Ausência de vascularização ao estudo Doppler colorido 
Figura 12.19: Ultrassonografia transvaginal ao estudo Doppler 
colorido de massa sólida que se assemelha a imagem de 
endometrioma em escala de cinza. Nota vascularização extensa 
dentro do componente sólido (setas). O exame patológico revelou 
um câncer de ovário endometrióide.
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 266
 CISTO DERMÓIDE (TERATOMA MADURO CÍSTICO) 
Cisto dermóide ou teratoma cístico maduro é originário de células germinativas do ovário. Eles 
afetam grupos etários mais jovens se comparados aos tumores epiteliais, são de crescimento 
lento e são bilaterais em cerca de 10% dos casos. O aspecto ultrassonográfico mais comum de 
um cisto dermóide é massa complexa, cística e sólida, com conteúdo interno ecogênico com 
sombra extensa resultando em efeito chamado de "ponta do iceberg" (Figura 12.20). Aspectos 
característicos do ultrassom incluem uma "bola" branca ecogênica, que tipicamente corresponde 
ao conteúdo dermóide sebáceo ou filamentos ecogênicos curtos e/ou extensos, no caso 
correspondendo a cabelo no interior deste conteúdo fluido, com atenuação sonora significativa 
(Figura 12.21 A e B). A bola ecogênicabranca é conhecida como o nódulo Rokitansky ou cisto 
dermóide (Figura 12,21 A e B). Cistos dermóides podem ser pequenos e localizados dentro do 
ovário (Figura 12,22) ou podem assumir diferentes formatos e tamanhos (Figura 12.23 A e B). 
Tendem a ser localizados superiormente na pelve e, assim, em algumas situações podem estar 
fora do alcance do transdutor transvaginal. A presença de projeções papilares em excesso no 
cisto dermóide, com vascularização visível ao Doppler colorido, (Figura 12.24) levanta suspeita 
de elementos neuronais imaturos ao interior do cisto, portanto, esta paciente deve ser 
adequadamente encaminhada a serviço especializado. A Tabela 12.4 lista as características 
ultrassonográficas dos cistos dermóides. 
Figura 12.20: Ultrassonografia transvaginal do cisto dermóide. Note o cisto 
complexo contendo áreas císticas (cystic) e sólidas (solid) com extensa sombra 
(setas). Tem sido comparado a "ponta do iceberg". Veja o texto para maiores 
detalhes 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 267
 
Figura 12.21 A e B: Ultrassonografia transvaginal de cisto dermóide A e B. Observe a "bola" 
branca ecogênica (nódulo Rokitansky) em A e B (asterisco). Observe as cadeias lineares 
ecogênicas longas e curtas, que correspondem ao conteúdo de cabelo (setas). 
Figura 12.22: Ultrassom transvaginal de pequeno cisto dermóide utilizando estudo Doppler 
colorido (setas), localizado dentro do ovário. 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 268
 
TABELA 12.4 Características ultrassonográficas do Cisto Dermóide 
 - Pobre transmissão do som (efeito ponta do iceberg) 
- Complexo; tumores sólido-císticos, com conteúdo heterogêneo 
- Bola branca ecogênica (nódulo de Rokitansky) 
- Filamentos lineares finos 
- Localização superior na pelve 
- Ausência de vascularização ao estudo Doppler colorido 
Figura 12.23 A e B: Ultrassonografia transvaginal de cistos dermóides em A e B. As setas 
apontam para o tecido ovariano normal. Em B, o cisto dermóide aparece com focos 
hiperecogênicos correspondendo a gordura no interior do fluido. 
Figura 12.24: Ultrassonografia transvaginal de teratoma imaturo com elementos 
neuronais. Observe a presença de vascularização nas projeções papilares ao estudo 
Doppler colorido. 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 269
 LEIOMIOMA PEDICULADO – FIBROMA OVARIANO 
Os leiomiomas pediculados foram incluidos neste capítulo, porque normalmente são massas 
anexiais sólidas com efeito acústico posterior, sombra extensa (Figura 12.25), apresentando 
pedículo vascular uterino passível de rastreamento ao estudo Doppler colorido. Eles são 
comumente redondos ou ovais com ecogenicidade homogênea podendo apresentar padrão linear. 
Leiomiomas exibem padrão de feixe acústico característico descrito como "sombra em 
veneziana" (correspondendo a persianas parcialmente abertas por onde passariam os raios de sol, 
no caso, o feixe acústico) (Figura 12.25). Este padrão de sombreamento está presente na maioria 
dos leiomiomas e ajuda a diferenciá-los de outros tumores sólidos. Identificar e isolar o ovário 
com suas características habituais na região anexial, quando se suspeita de leiomioma 
pediculado, ajuda na confirmação do diagnóstico. O ovário deve ser móvel, sendo 
individualizado do leiomioma pediculado, portanto, são anatomicamente independentes. (CLIP 
11.1). Tabela 12.5 lista as características ultrassonográficas dos leiomiomas pediculados. Para 
discussão mais detalhada sobre leiomiomas, consulte o capítulo 11. 
Fibroma de ovário é tumor sólido originário do ovário e que compartilha várias das 
características ecográficas do leiomioma pediculado, porém, não é tão móvel, uma vez que faz 
parte do parênquima ovariano (Figura 12.26) (CLIP 12,3). 
Figura 12.25: Ultrassonografia transvaginal de leiomioma pediculado mostrando as 
características "sombra em veneziana" (setas tracejadas). Note a sombra extensa (shadowing) 
na face posterior do leiomioma. 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 270
 HIDROSSALPINGE 
Uma trompa normal raramente é vista ao ultrassom transvaginal, porém quando preenchida com 
fluido, é facilmente visualizada como estrutura alongada (assemelha-se a “salsicha") preenchida 
de líquido, com paredes finas, septos incompletos (Figura 12.27), e aparência de “roda dentada” 
no corte transversal. Pode ser diferenciada das alças intestinais, por não apresentar peristaltismo, 
pois ambos apresentam forma afilada com conteúdo líquido. Além disso, a hidrossalpinge tende 
a afunilar sua estrutura alongada próxima a parte istmica em sua transição miometrial. 
Figura 12.26: Ultrassonografia transvaginal de fibroma ovariano. Observe as características 
de "sombra em veneziana" (setas tracejadas). O fibroma está ligado ao ovário (ovary) e não 
se move livremente no anexo. Veja clipe 12-3 para obter detalhes. 
TABELA 12.5 Características ecográficas dos Leiomiomas Pediculados 
- Pobre transmissão do som 
- Tumores sólidos, ecogênicidade regular linear 
- Pedículo vascular para o útero 
- "Sombra em venezianas" 
- Separado do ovário, livremente móvel 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 271
Visualizando-se uma estrutura tubular com fluido anecóico em região anexial deve-se suspeitar 
de hidrossalpinge, especialmente quando conseguimos individualizá-la da estrutura ovariana. A 
hidrosalpinge é assintomática e comumente encontrada em mulheres pós-menopausa. Caso haja 
dúvida quanto ao diagnóstico de hidrossalpinge, exames sequenciais são úteis, já que 
normalmente não há alterações nas características ultrassonográficas. Se possível, a realização do 
ultrassom tridimensional em modo invertido, se disponível, poderá confirmar o diagnóstico 
(Figura 12.28). Tabela 12.6 lista as características ultrassonográficos da hidrossalpinge. 
Figure 12.27: Ultrassonografia transvaginal de hidrosalpinge. Note a presença de estrutura 
tubular com paredes delgadas e múltiplos septos. 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 272
 ABSCESSO TUBO-OVARIANO
O abscesso tubo-ovariano ocorre como consequência de infecção ascendente envolvendo a 
trompa e o ovário, dentro de processo agudo. As mulheres são normalmente sintomáticas com 
febre e dor pélvica, mas em algumas ocasiões o abscesso tubo-ovariano pode ser silencioso. As 
características ultrassonográficas incluem imagem multilocular com paredes espessas e septos 
TABELA 12.6 Características ecográficas da Hidrossalpinge 
- Estrutura alongada em forma de “salsicha” preenchida por líquido 
- Estrutura afunila perto da origem uterina 
- Paredes finas 
- Múltiplas e incompletas septações 
- A ausência de peristaltismo 
- Aparência denteada no corte transversal 
Figure 12.28: Ultrassonografia tridimensional em modo invertido da massa cística da figura 
12.26. Note a visualização em 3D de estrutura tubular dobrada confirmando o diagnóstico de 
hidrossalpinge. 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 273
incompletos, grossos que são preenchidos com fluido ecogênico, com aspecto de vidro fosco 
(Figura 12.29). O conteúdo líquido deriva do processo inflamatório. A aparência 
ultrassonográfica pode ser semelhante ao endometrioma, mas endometriomas são uniloculados 
em pacientes assintomáticas e não tem septações incompletas. Pode ser dificil diferenciar 
abscesso tubo-ovariano de outros abscessos pélvicos. A visualização do ovário neste caso é útil 
na diferenciação dos dois tipos de abscesso. A Tabela 12.7 lista as características 
ultrassonográficos dos abscessos tubo-ovarianos. 
TABELA 12.7 Características ecográficas do Abscesso Tubo-Ovariano 
- Massa multilocular com paredes espessas 
- Septos grossos incompletos 
- Conteúdo líquido é ecogênico, com aparência de vidro fosco 
- Envolvimento do ovário 
Figura 12.29: Ultrassonografia transvaginal de abscesso tubo-ovariano (TOA). Observe a forma 
ovóide do TOA, com paredes espessas e septações (asteriscos). O útero (uterus) é anotado 
adjacente ao TOA. 
Capítulo 12: Avaliaçãoultrassonográfica anexial 274
 CISTO DE INCLUSÃO PERITONIAL
Cistos de inclusão peritoneal, também chamados de pseudocistos são estruturas císticas que 
sequestram líquido peritoneal na pelve. Ocorrem principalmente após cirurgia pélvica ou 
infecção. São resultantes de aderências pélvicas que aprisionam líquido. Suas características 
ultrassonográficas incluem múltiplas e finas septações (Clipe 12.4), ocasionalmente, podem 
parecer septações espessas aderidas a órgãos pélvicos, como útero, intestino e ovários (Figura 
12.30). O conteúdo do fluido é tipicamente claro. Ocasionalmente, os ovários podem ser 
visualizados, com aspecto habitual o que facilita a confirmação do diagnóstico (Figura 12.30). 
Cistos de inclusão peritoneal são tipicamente assintomáticos e são achados de exame em 
tomografia ou ressonância magnética, descritos como massa pélvica septada. É importante 
indagandar a paciente sobre história de cirúrgia pélvica pregressa, fator etiológico para cistos de 
inclusão peritoneal. A Tabela 12.8 lista as características ecográficas dos cistos de inclusão 
peritoneal. 
TABELA 12.8 Características dos Cistos de Inclusão Peritoneal 
- Várias septações principalmente finas 
- Septações anexas aos órgãos pélvicos 
- Fluido claro dentro dos cistos 
- Ovários normais podem ser vistos ocasionalmente 
Figura 12.30: Ultrassonografia transvaginal de cistos de inclusão peritoneal. Observe a 
presença de várias septações finas (setas) que aprisionam fluido em topografia anexa aos 
órgãos pélvicos, como útero, intestino e ovário (marcado). 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 275
 OVÁRIO POLICÍSTICO 
Síndrome dos ovários policísticos é um distúrbio metabólico caracterizado por irregularidade 
menstrual, anovulação, hiperandrogenismo, infertilidade e um conjunto de anormalidades 
metabólicas. A presença de múltiplos cistos, uni ou bilateralmente, faz parte da síndrome do 
ovário policístico, entretanto, ter ovários com múltiplos cistos não é obrigatoriedade para o 
diagnóstico. Os critérios diagnósticos já mudaram ao longo dos anos. Desde 2003, a maioria dos 
investigadores usa limite de 12 folículos (medindo 2-9 mm de diâmetro) por ovário, com o 
aumento da ecogenicidade do estroma. Também foi sugerido aumento do volume ovariano, 
maior ou igual a 10 ml. Dados recentes sugerem número folicular por ovário de 25 ou mais para 
o diagnóstico de ovários policísticos, por ultrassom transvaginal (1) (Figura 12.31). Se este não
estiver disponível pode-se utilizar ultrassom transabdominal, sendo o volume ovariano de 10 ml 
ou mais diagnóstico (1). Por fim, o diagnóstico de ovários policísticos em mulheres ovulatórias 
sem evidência clínica ou laboratorial de excesso de androgênios é inconsequente, porém alguns 
sugerem que pode representar estágio final mais brando do espectro da síndrome do ovário 
policístico. 
Figura 12.31: Ultrassonografia transvaginal de ovário policístico. O ovário é mais esférico na 
forma e tem aumento do número de folículos que estão situados na periferia. Nota-se 
também aumento da ecogenicidade do estroma. 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 276
 MASSAS ANEXIAIS BODERLINES E MALIGNAS 
Avaliação ultrassonográfica das massas anexiais é realizada principalmente para diferenciar 
lesões benignas de malignas. Várias massas anexiais benignas comuns têm características 
ultrassonográficas (Tabelas 12.1-12.8) que permitem ao examinador fazer o diagnóstico com 
maior certeza. Massas anexiais borderline e malignas também possuem certas características que 
elevam o índice desta suspeita. Características ultrassonográficos de massas anexiais malignas 
estão listadas na Tabela 12.9 e incluem irregularidades na cápsula, septações espessas, projeções 
papilares sólidas (2) e presença de vascularização vista ao estudo Doppler colorido. Massas 
císticas que são uni ou mesmo multilocular são em geral benignas, com a exceção daquelas com 
grande número de septações, podendo corresponder a tumores mucinosos limítrofes. 
Autilização do Doppler pulsátil na avaliação das massas anexiais tem se mostrado imprecisa 
devido ao elevado grau de semelhança entre massas benignas e malignas, especialmente em 
mulheres na pré-menopausa (3). Nas mulheres na pós-menopausa, onde a angiogênese ovariana é 
praticamente inexistente, a avaliação com Doppler pulsátil, à procura de circulação de baixa 
impedância e média da velocidade máxima, tem algum valor preditivo (4). Na experiência dos 
autores, reconhecimento de padrões utilizando a escala de cinza ainda é o mais importante na 
diferenciação de lesões benignas de malignas e o emprego da cor e do Doppler pulsátil irá 
aumentar a segurança na avaliação. Figuras 12.32-12.36 mostram algumas massas anexiais 
limítrofes e malignas. 
TABELA 12.9 Características das massas anexiais boderlines e malignas 
- Irregularidades na cápsula e conteúdo 
- Septações espessas 
- Conteúdo sólido 
- Projeções papilares 
- Vascularização no Doppler colorido 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 277
Figura 12.32: Ultrassom transvaginal de cistoadenoma seroso borderline. Note a 
presença de projeções papilares (setas) na pequena massa cística. 
Figura 12.33: Ultrassonografia transvaginal com Doppler de amplitude de 
cistoadenocarcinoma borderline. Observe a presença de várias septações espessas 
com vascularização. 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 278
Figure 12.34 A e B: Ultrassonografia transvaginal de cistadenocarcinoma seroso do ovário. Observe 
múltiplas projeções papilares na figura A (setas). Doppler pulsado mostra vascularização dentro das 
projeções papilares na figura B. 
Figura 12.35 A e B: Ultrassom transvaginal de carcinoma endometrióide do ovário. Observe a presença de massa 
sólida com septos grossos em A e vascularização com baixo fluxo de impedância em B mostrado pelo ultrassom 
Doppler pulsado. 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 279
 TORÇÃO ANEXIAL
Pacientes com torção anexial são sensivelmente sintomáticas, apresentam dor pélvica aguda. É 
uma emergência ginecológica comum. Embora existam sinais ultrassonográficos sugestivos da 
presença de torção anexial, o ultrassom não é diagnóstico definitivo dessa entidade, a suspeita 
sempre deve ocorrer com base nos sintomas clínicos da paciente. Obstrução de drenagem 
linfática e venosa ovariana e tubaria estão comumente associadas a massa anexial edemaciada e 
expansiva. Infarto hemorrágico pode parecer com coleção fluida apresentando vários graus de 
ecogenicidade. Ultrassom com Doppler colorido não confirma ou descartar o diagnóstico, assim 
como os possíveis sinais de oclusão vascular. Fluido intraperitoneal pode estar presente e resultar 
da transudação da cápsula do ovário devido à obstrução venosa e linfática. A Tabela 12.10 lista 
as características ultrassonográficas de torção anexial. 
Figura 12.36: Ultrassom transvaginal de cistadenocarcinoma seroso do ovário. Observe a 
presença de projeções papilares com vascularização ao Doppler colorido. 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 280
 MODELOS DE PREDIÇÃO PARA CANCÊR OVARIANO
Vários modelos têm sido desenvolvidos para caracterizar ultrassonograficamente as massas 
anexiais, a fim de melhorar a diferenciação entre tumores benignos e malignos. Um dos métodos 
de classificação mais amplamente utilizados são os critérios do “International Ovarian Tumor 
Analysis” (IOTA). IOTA é um trabalho colaborativo que padronizou a abordagem da descrição 
ultrassonográfica das patologias anexiais. Um banco de dados coletados prospectivamente testou 
vários modelos preditivos do risco de malignidade pelos critérios de IOTA – “risk of malignancy 
index” (RMI) e mostrou excelente consistência e preditibilidade da patologia maligna. O 
desempenho da aplicação destes critérios correspondeu à avaliação subjetiva realizada por 
examinadores experientes, que é aceita como a melhor maneira de classificar massas anexiais 
antes da cirurgia. Regras simples, muitasdas quais discutidas neste capítulo, podem ser aplicadas 
para classificar tumores como benignos ou malignos (Figura 12.37). Alternativamente, um 
modelo de regressão logística pode ser adaptado para este fim. Para obter mais informações 
sobre a classificação IOTA, recomendamos aos leitores rever neste capítulo a referência 8. Desta 
forma em havendo experiência ultrassonográfica para avaliação subjetiva das massas anexiais, a 
classificação IOTA pontua excelentes critérios na diferenciação entre massa benigna e patologia 
maligna. 
TABELA 12.10 Características ecográficas de Torção Anexial 
- Massa anexial edemaciada, alargada 
- Áreas císticas dentro da massa com diferentes graus de ecogenicidade 
- Massa macia à pressão com transdutor transvaginal 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 281
Figura 12.37: Características ultrassonográficas utilizadas pelo “International Ovarian Tumor 
Analysis” (IOTA) mostrando as regras simples, ilustradas por imagens de ultrassom. B1-B5, 
características benignas; M1-M5, características malignas. Reproduzido com permissão da 
referência 8. 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 282
 CLIP 12.1 
 CLIP 12.2 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 283
 CLIP 12.3 
 CLIP 12.4 
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 284
Referências: 
1) Dewailly D, Lujan ME, Carmina E, Cedars MI, Laven J, Norman RJ, Escobar Morreale
HF. Definition and significance of polycystic ovarian morphology: a task force report
from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod
Update. 2013 Dec 16. [Epub ahead of print]
2) Granberg S, Wikland M, Jansson I. Macroscopic characterization of ovarian tumors and
the relation to the histological diagnosis: criteria to be used for ultrasound evaluation.
Gynecol Oncol 1989;35:139
3) Tekay A, Jouppila P. Controversies in assessment of ovarian tumors with transvaginal
color Doppler ultrasound. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:316
4) Fleisher AC, Brader KR. Sonographic depiction of ovarian vascularity and flow: current
improvements and future applications. JUM 2001; 20:241.
5) ol oll e anter eintz P i mons ei al ro lmann 
Distinguishing the benign and malignant adnexal mass: an external validation of
prognostic models. Gynecol Oncol 2001; 80: 162 – 167.
6) Ferrazzi E, Zanetta G, Dordoni D, Berlanda N, Mezzopane R, Lissoni AA. Transvaginal
ultrasonographic characterization of ovarian masses: comparison of five scoring systems
in a multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10: 192 – 197.
7) Aslam N, Banerjee S, Carr JV, Savvas M, Hooper R, Jurkovic D. Prospective evaluation
of logistic regression models for the diagnosis of ovarian cancer. Obstet Gynecol 2000;
96: 75 – 80.
8) Kaijser J., Bourne T, Valentin L, Sayasneh S, Van Holsbeke C,
Vergote I, Testa AC, Franchi D, Van Calster B and Timmerman D. Improving strategies
for diagnosing ovarian cancer: a summary of the International Ovarian Tumor Analysis
(IOTA) studies. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 9–20.
Capítulo 12: Avaliação ultrassonográfica anexial 285
 INTRODUÇÃO
A gravidez ectópica é a principal causa de morte relacionada com a gestação durante o primeiro 
trimestre (1). A incidência de gravidez ectópica vem aumentando ao longo das últimas décadas 
(2) e continua a contribuir significantemente para a morbidade e mortalidade materna, 
especialmente nos países em desenvolvimento (3). 
 FATORES DE RISCO
Existem diversos fatores de risco para gravidez ectópica (4), os quais estão listados na Tabela 
13.1. Histórico de cirurgia tubárea prévia, laqueadura ou cirurgia por ectópica prévia estão entre 
os fatores de risco mais comuns, assim aumentar o alerta para prenhez ectópica nestas pacientes, 
se sintomáticas. Outros fatores de risco incluem doença inflamatória pélvica, infertilidade e uso 
de dispositivo intrauterino. 
 SINTOMAS 
A gravidez ectópica deve ser considerada quando uma paciente com teste de gravidez positivo 
apresentar dor e/ ou sangramento vaginal. Massa anexial ao exame físico deve também iniciar 
investigação para afastar o diagnóstico. A sintomatologia não é específica e não deve ser usada 
isoladamente para o diagnóstico. A localização da dor pode ser variável (5). A tríade clássica de 
dor, sangramento vaginal e massa anexial está presente em menos da metade das pacientes com 
gestação ectópica (6). 
TABELA 13.1 Fatores de Risco para Gravidez Ectópica 
- História de cirurgia tubárea 
- História de gravidez ectópica prévia 
- Uso de dispositivo intra-uterino 
- História de infertilidade 
GRAVIDEZ ECTÓPICA 13 
Capítulo 13: Gravidez Ectópica 286
 LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA DA GRAVIDEZ ECTÓPICA 
A maioria das gestações ectópicas esta localizada na trompa de Falópio, sendo a regiões ampular 
e ístmica responsáveis pela maior parte (Figura 13.1). Ainda na tuba, outras possíveis 
localizações, porém raras, incluem as fímbrias e a região cornual (Figura 13.1). A gravidez 
ectópica cornual merece menção especial, pois geralmente a gravidez tem idade mais avançada, 
sendo associada à hemorragia grave e choque materno no momento da apresentação. A ectópica 
cornual é mais difícil de estabelecer o diagnóstico pelo ultrassom, uma vez que pode mimetizar 
gestação intrauterina normal, especialmente quando se encontra estágio avançado. As Figuras 
13.2 e 13.3 mostram gestação ectópica cornual no início do primeiro trimestre, enquanto que as 
Figuras 13.4 e 13.5 mostram gestação ectópica cornual em estágio mais avançado. Gravidez 
ectópica cervical ocorre em menos de 1% de todos os casos de ectópica e é diagnosticada pelo 
ultrassom transvaginal (Figura 13.6). O melhor tratamento para a gravidez ectópica cervical 
consiste na injeção de metotrexate via intramuscular e no saco gestacional, guiado por ultrassom 
transvaginal, especialmente quando se deseja a preservação da fertilidade. Ainda no segundo 
caso, pode-se usar cloreto de potássio como opção. A conduta conservadora, através da injeção 
de metotrexate ou cloreto de potássio no saco gestacional é preferível, pois a maioria resolve 
espontaneamente. Esta opção é reservada para casos em que a paciente não está sangrando 
excessivamente. Em serviços com poucos recursos, onde as opções de tratamento são limitadas, 
as ectópicas cervicais com sangramento vaginal importante podem ser temporariamente 
manejadas (tamponadas) com a realização de cerclagem cervical ou inserção de uma sonda Foley 
no canal endocervical para compressão. 
Figura 13.1: Localização das gestações ectópicas na pelve. A maioria está localizada ao longo 
do curso da trompa de Falópio, sendo a ampola e o istmo as regiões responsáveis pela maior 
parte. Esboço cortesia do Dr. Igor Palahnuk. 
Capítulo 13: Gravidez Ectópica 287
Figura 13.2: US em escala de cinza e Doppler colorido de gravidez ectópica cornual 
de 6 semanas (setas). Note que é possível fazer a distinção entre o eco endometrial 
(Endometrium) e a gravidez ectópica cornual (asterisco). Note a vesicular vitelínica 
(Yolk Sac) dentro do saco gestacional. 
Figura 13.3: US em escala de cinza de gravidez ectópica cornual de 7 semanas 
(setas). Note que é possível fazer a distinção entre o eco endometrial 
(Endometrium) e a gravidez ectópica cornual (asterísco). 
Capítulo 13: Gravidez Ectópica 288
Figura 13.4: US Transvaginal em corte transversal mostrando gestação ectópica 
cornual (setas brancas) de 9 semanas. Note que é possível fazer a distinção 
entre o eco endometrial (Endometrium) e a gravidez ectópica cornual 
(asterisco). O saco gestacional está abaulando a serosa uterina (setas 
vermelhas).
Figura 13.5: US transvaginal em plano oblíquo mostrando gravidez ectópica cornual (setas) 
de 13 semanas. Note o tamanho da gestação, podendo ser confundida com gestação 
intrauterina. 
Capítulo 13: Gravidez Ectópica 289
A implantação do saco gestacional na cicatriz de cesariana prévia não é considerada gestação 
ectópica, uma vez que o saco gestacional se encontrada saída do ventrículo 
esquerdo no coração fetal. O fluxo de sangue no coração 
fetal tem alta velocidade e, portanto, é detectado em escala 
de alta velocidade. LV = ventrículo esquerdo, VD = ventrículo 
direito, Ao = aorta. 
22 Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
No modo de Doppler espectral, ou modo de Doppler pulsado a avaliação quantitativa do fluxo 
vascular pode ser obtida em qualquer ponto dentro de um vaso sanguíneo, ao se colocar o 
volume de amostra (ou Gate) no interior do vaso (Figura 1.16). Semelhante ao Doppler 
colorido, o operador controla a escala de velocidade, o filtro e o ângulo de incidência. Fluxos 
em direção ao transdutor são exibidos acima da linha de base e fluxos que se 
distanciam do transdutor são exibidos abaixo da linha de base. No modo Doppler espectral, 
usualmente apenas um cristal é necessário, e ele se alterna entre enviar e receber ondas de 
ultrassom. 
Figura 1.15: O fluxo sanguíneo em um cordão umbilical 
mostrando o efeito Doppler. As setas brancas indicam a 
direção do fluxo. Nota-se a ausência de fluxo sanguíneo no 
Doppler colorido (asterisco) onde o feixe de ultrassom (seta 
cinza) atinge o cordão com um ângulo de insonação igual a 90 
graus. As setas pretas representam o fluxo sanguíneo com um 
ângulo de insonação quase paralelo ao feixe de ultrassom e, 
portanto, exibem cores mais brilhantes, correspondendo a 
velocidades maiores. 
23 Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
O modo Power Doppler ou Doppler de potência, também conhecido como modo de energia ou 
modo Doppler de alta definição, é um modo Doppler mais sensível que está disponível em 
alguns equipamentos de ultrassom de última geração, e que é útil na detecção de fluxo de baixa 
velocidade (Figura 1.17). A amplitude do sinal refletido é primariamente processada. Modo 
Doppler de potência é menos afetada pelo ângulo de insonação do que os tradicionais Doppler 
colorido ou espectral. 
Figura 1.16: Modo Doppler pulsado da artéria umbilical. S 
corresponde à frequência relativa no pico da sístole e D 
corresponde à frequência relativa na diástole final. 
Figura 1.17: Modo Doppler de potência mostrando 
vascularização dentro de um tumor ovariano borderline. Este 
modo Doppler é útil na detecção de fluxo de baixa 
velocidade. 
24 Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
 QUAIS OS EFEITOS BIOLÓGICOS DO ULTRASSOM? 
O ultrassom é uma forma de energia mecânica e a sua intensidade varia com base no modo 
aplicado. Em geral, o modo B apresenta a menor energia e o modo Doppler pulsado a maior 
energia. Dada a presença de um dano potencial teórico do ultrassom, os benefícios para o 
paciente devem sempre compensar os riscos. De forma geral, a ultrassonografia é considerada 
uma modalidade de imagem segura em comparação com outras modalidades que utilizam 
radiação ionizante, como a radiografia e a tomografia computadorizada (TC). Existem dois 
índices importantes para medição dos efeitos biológicos do ultrassom: o índice térmico (TI) e o 
índice mecânico (MI). O índice térmico é um preditor do aumento máximo da temperatura, em 
condições clinicamente relevantes, e é definido como a razão entre a potência utilizada sobre a 
potência necessária para produzir um aumento de temperatura de 1° (um grau) Celsius. O IT é 
relatado em três formas: TIs (soft tissue) ou índice térmico para tecidos moles, assumindo-se que 
o som está se propagando através de um tecido mole; TIb (bone) ou índice térmico para ossos,
presumindo-se que o som está se propagando no osso ou próximo; e TIc (cranial) ou índice 
térmico para crânio, assumindo-se que a calota craniana está no campo próximo ao feixe sonoro. 
O índice mecânico (MI) fornece uma estimativa do efeito de cavitação do ultrassom, que resulta 
da interacção das ondas sonoras com bolhas de gás microscópicas estabilizadas nos tecidos. 
Outros itens incluídos nesta categoria são os efeitos físicos (ondas de choque) e químicos 
(liberação de radicais livres) do ultrassom sobre os tecidos. 
Em 1992, a padronização de exibição da energia foi mandatória para todos os aparelhos de 
ultrassonografia diagnóstica, nos Estados Unidos. Nesta padronização (Output Display Standard 
– ODS), os fabricantes são obrigados a exibir, em tempo real, os TI e MI na tela, com a intenção
de deixar o usuário ciente dos efeitos biológicos dos exames de ultrassom (Figura 1.18). O 
usuário deve estar ciente da potência de saída, e certificar-se de que níveis razoáveis sejam 
mantidos. Apesar da falta de relatórios científicos de efeitos biológicos deletérios confimados 
após a exposição a ultrasonografia diagnóstica, os potenciais benefícios e riscos do exame devem 
ser avaliados, seguindo sempre o princípio de manter a exposição ao ultrassom tão baixas quanto 
razoavelmente possível. O princípio ALARA – As Low As Reasonably Achievable deve ser 
seguido ao ajustar os controles do aparelho de ultrassom, a fim de minimizar os riscos. Deve-se 
sempre manter vigilância sobre os valores de TI e MI na tela do aparelho de ultrassom e manter 
os dois índices abaixo de 1 na ultrassonografia obstétrica. 
25 Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
 QUAIS SÃO AS DIRETRIZES DAS SOCIEDADES DE ULTRASSONOGRAFIA? 
Várias sociedades internacionais têm declarações oficiais a respeito do uso do ultrassom com 
finalidades médicas em obstetrícia e ginecologia. Reunimos neste capítulo algumas das 
declarações oficiais relevantes, juntamente com a página da sua fonte na internet. É importante 
notar que as declarações oficiais das sociedades tendem a ser atualizadas de tempos em tempos, e 
o leitor deve consultar a página da sociedade para a versão mais recente.
Sociedade Internacional de Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia (ISUOG) 
(www.ISUOG.org) 
ISUOG - Declaração sobre o uso seguro do Doppler no exame de ultrassonografia fetal 
entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias(1): 
1) Ultrassom no modo Doppler pulsado (espectral, de intensidade – power, e colorido) não
deve ser usado de rotina.
2) Ultrassom no modo Doppler pulsado pode ser utilizado com indicação clínica, como para
refinar pesquisa de risco para trissomias.
3) Ao realizar ultrassonografia no modo Doppler, o índice térmico (IT) exibido deve ser
≤1.0 e tempo de exposição deve ser mantido ao mínimo possível (normalmente não mais
que 5-10 minutos) e não deve ser superior a 60 min.
4) Ao se utilizar o ultrassom no modo Doppler para fins de pesquisa, ensino ou treinamento,
o IT exibido deve ser ≤1.0 e tempo de exposição deve ser mantido o mais curto possível
(geralmente não mais de 5-10 minutos) e não deve exceder 60 minutos. O consentimento
informado deve ser obtido.
Figura 1.18: Exame de ultrassom do abdome fetal no terceiro trimestre 
de gravidez. Observe a exibição dos índices mecânico e térmico no 
retângulo branco. MI = Índice mecânico e (TIb) índice térmico para 
ossos. 
26 Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
5) Em ambientes educacionais, a discussão do uso do Doppler pulsado ou colorido no
primeiro trimestre de gestação deve ser acompanhada de informações sobre segurança e
efeitos biológicos (por exemplo, sobre o tempo de exposição e sobre como reduzir a
potência de saída).
6) Ao examinar artérias uterinas maternas no primeiro trimestre de gestação, implicações na
segurança fetal são improváveis, desde que o embrião/feto esteja fora do feixe de
ultrasom Doppler.
ISUOG - Declarações sobre Segurança, 2000 (reconfirmado em 2003) (2): 
O índice térmico (IT) e o índice mecânico (IM) não são indicadores perfeitos dos riscos de 
efeitos biológicos térmicos e não-térmicos, mas atualmente devem ser aceitos como os métodos 
mais práticos e compreensíveis para estimar o potencial de tais riscos . 
Modo B e Modo M 
As potências de saída acústica geralmente não são altas suficientes para produzir efeitos 
deletérios. Portanto, seu uso parece seguro, para todas as fases da gravidez. 
Ultrassom Doppler 
Aumentos significativosdentro da cavidade uterina. Esta situação 
pode levar a anormalidades placentárias severas, como acretismo placentário ou rutura do saco 
gestacional (7, 8). O diagnostico é realizado quando se observa saco gestacional localizado no 
segmento uterino inferior, dentro ou próximo da cicatriz uterina em paciente com cesárea prévia. 
Magnificação da imagem do ultrassom pode ajudar a confirmar o diagnóstico (Figuras 13.7 e 
13.8). Assim como a gravidez ectópica cervical, o melhor tratamento nesta situação consiste na 
injeção de metotrexate ou cloreto de potássio diretamente no saco gestacional, guiado pelo 
ultrassom (Figura 13.9 A e B). 
Figura 13.6: US Transvaginal em plano sagital do útero mostrando gestação ectópica cervical 
(setas). 
Capítulo 13: Gravidez Ectópica 290
Figura 13.7: US transvaginal em escala de cinza num plano sagital do útero mostrando saco 
gestacional implantado na cicatriz de cesariana prévia (setas). 
Figura 13.8: US transvaginal com Doppler colorido em plano sagital do útero mostrando saco 
gestacional implantado na cicatriz de cesariana prévia (seta – como na figura 13.7). Note a 
vascularização aumentada do saco gestacional. 
Capítulo 13: Gravidez Ectópica 291
 PASSO-A-PASSO DA ABORDADE ECOGRÁFICA PARA O DIAGNÓSTICO DE 
GRAVIDEZ ECTÓPICA 
Esta seção descreve a abordagem passo-a-passo para o seguimento de mulher com sintomas 
clínicos sugestivos de gravidez ectópica. Porém, antes de iniciar, é importante frisar que história 
clínica detalhada e exame físico são componentes essenciais para o cuidado das pacientes e 
devem fazer parte da avaliação inicial. Diagnósticos diferenciais devem ser levantados na 
medida em que novas informações e exames vierem a ser coletados. A Tabela 13.2 lista os 
principais diagnósticos diferenciais em mulheres apresentando dor abdominal em baixo ventre 
associado a sangramento vaginal. 
TABELA 13.2 
Diagnósticos Diferenciais em Mulheres em Idade Reprodutiva 
Apresentando Dor em Baixo Ventre e Sangramento Vaginal 
- Gravidez normal 
- Ameaça de aborto ou aborto iminente 
- Gravidez ectópica 
- Massa ovariana sintomática (cisto hemorrágico, cisto dermóide, torção ovariana) 
- Doença inflmatória pélvica 
- Sangramento uterino anormal 
- Origem gastrointestinal 
- Origem urinária 
Figura 13.9 A e B: US transvaginal em plano sagital do útero mostrando em (A) implantação 
em cicatriz de cesárea (setas). A figura B mostra a mesma paciente, 2 semanas após 
administração de metotrexate. 
Capítulo 13: Gravidez Ectópica 292
 O teste de gravidez deve ser o primeiro teste diagnóstico a ser realizado. Resultado negativo 
praticamente exclui prenhez ectópica viva, partindo de pressuposto que o teste de gravidez 
disponível tenha sensibilidade suficiente para detectar níveis de gonadotrofina coriônica humana 
(HCG) compatíveis com gestação inicial. Resultado positivo diagnostica gravidez, porém não 
indica a localização do saco gestacional ou a viabilidade da gestação. Note que casos de gestação 
ectópica crônica podem coexistir com baixos níveis de HCG e geralmente são associados a dor 
pélvica crônica. As Figuras 13.10 e 13.11 mostram prenhez ectópica crônica com HCG de 22 
IU/ ml. A paciente apresentava massa pélvica e dor pélvica crônica a direita. 
Figura 13.10: US transvaginal mostrando gestação ectópica crônica (setas – confirmado pela 
patologia) em paciente com dor pélvica crônica. A dosagem de HCG foi de 22 IU/ml. 
Figura 13.11: US transvaginal com Doppler colorido na mesma paciente da figura 13.10 
mostrando aumento da vascularização na região da gestação ectópica crônica (setas). 
Capítulo 13: Gravidez Ectópica 293
 
 
 
Como este livro-texto representa abordagem ultrassonográfica em obstetrícia e ginecologia, não 
iremos nos aprofundar na relação nível sérico de HCG com imagem ecográfica do saco 
gestacional. Basta dizer que há relação entre aumento de HCG com gestações intrauterinas 
normais. Em geral, a cada 2-3 dias, os níveis de HCG vão dobrar na gravidez normal (9). Porém, 
esta regra não é absoluta, pois 1 em cada 5 gestações ectópicas vai apresentar aumento dos níveis 
de HCG (9). Sendo assim, o nível de HCG não deve ser utilizado isoladamente para descartar 
prenhez ectópica. 
A abordagem passo-a-passo descrita deve ser iniciada caso o teste de gravidez for positivo. 
Esta abordagem é realizada por ultrassom transvaginal. 
1º Passo: 
Avaliar a cavidade endometrial para constatar a presença de saco gestacional: 
A presença de saco gestacional na cavidade endometrial (Figura 13.12) praticamente exclui 
gravidez ectópica. Note que em ocasiões muito raras, uma gestação heterotópica pode ocorrer 
(uma gestação intrauterina e outra extrauterina, concomitantemente) (Figura 13.13) – (Clip 
13.1). A incidência de gestação heterotópica num ciclo natural gira em torno de 1:7000 
gestações. Gestações heterotópicas são mais comuns em ciclos de reprodução assistida. (Figura 
13.14). 
Ao ultrassom, o saco gestacional de uma gravidez normal, que é normalmente visualizado entre a 
4ª e a 5ª semana de atraso menstrual, corresponde à cavidade coriônica do embrião (Figura 
13.12). A vesícula vitelínica é a primeira estrutura a aparecer ao ultrassom no interior do saco 
gestacional e é tipicamente observada na 5ª semana (Figura 13.15), seguida pelo amnion entre a 
5ª e a 6ª semana e pelo embrião, visualizado em torno da 6ª semana (Figura 13.16). A gestação 
uterina normal possui saco gestacional de imagem ecográfica característica, apresentando borda 
hiperecogência espessa (Figura 13.17). Esta borda hiperecogênica diferencia o saco gestacional 
de coágulo ou de coleção líquida na cavidade endometrial. Sangue ou coleção líquida na 
cavidade endometrial são usualmente chamados de pseudo-saco (Figuras 13-18 A e B). O termo 
pseudo-saco é usado na presença de gravidez ectópica, onde o verdadeiro saco gestacional não se 
encontra na cavidade. Para mais detalhes sobre o exame do primeiro trimestre, confira o capítulo 
4. 
Se for visualizado saco gestacional na cavidade endometrial, complete o exame ultrassonográfico 
com avaliação das regiões anexiais e do fundo-de-saco. Se não for visualizado saco gestacional 
na cavidade uterina, vá para o 2º passo. 
 
Capítulo 13: Gravidez Ectópica 294 
Figura 13.12: US transvaginal em plano sagital do útero mostrando saco gestacional de 
aproximadamente 5 semanas. A presença de saco gestacional intrauterino praticamente 
exclui a presença de gravidez ectópica, com algumas exceções. Veja o texto para mais 
detalhes. 
Figura 13.13: US transvaginal de gestação heterotópica de 6 semanas. Note a presença de 
gestação intrauterina (IUP) e gestação ectópica tubárea. 
Capítulo 13: Gravidez Ectópica 295
Figura 13.14: US transvaginal de gestação heterotópica de 7 semanas. Note a presença de 
uma gestação intra-uterina tripla (asteriscos) e gestação ectópica tubárea. Esta gestação foi 
concebida através de técnicas de reprodução assistida. 
Figura 13.15: US transvaginal em corte sagital do útero mostrando gestação de 5 semanas 
com vesícula vitelínica. Note que a vesícula vitelínica é a primeira estrutura a aparecer dentro 
do saco gestacional e é tipicamente visualizada na 5ª semana. 
Capítulo 13: Gravidez Ectópica 296
Figura 13.16: US transvaginal de saco gestacional de 6 semanas, mostrando embrião 
(mensurado). A vesicular vitelínica é visualizada ao lado do embrião. 
Figura 13.17: US transvaginal de plano sagital do útero contendo saco gestacional normal de 
5 semanas. Note a borda hiperecogênica em torno do saco gestacional (círculo tracejado). 
Capítulo 13: Gravidez Ectópica 297
 
 
2º passo: 
Avaliar a presença de líquido livre no fundo-de-saco: 
A visualização de líquido livre no fundo-de-saco é parte importante da avaliação, pois pode 
sugerir a presença de sangue oriundo de gravidez ectópica rôta ou rutura de cisto hemorrágico. 
O fundo-de-saco vaginal pode ser visualizado para a avaliação de líquido ou sangue através da 
aquisição de imagem do espaçoda temperatura podem ser gerados pelo modo Doppler espectral, 
particularmente na proximidade com ossos. Isto não deve impedir a utilização deste modo 
quando clinicamente indicado, desde que o usuário tenha conhecimento adequado da potência de 
saída acústica do instrumento ou acesso ao IT relevante. Recomenda-se cuidado ao usar o modo 
Doppler colorido em uma pequena área de interesse, já que esse modo tem o maior poder de 
causar efeitos biológicos. Quando o exame de ultrassonografia é clinicamente indicado, não há 
razão para contraindicar o uso de aparelhos que receberam aprovação pelo FDA (Food and Drug 
Admninistration) para uso em tecidos que não têm densidades gasosas identificáveis. Uma vez 
que agentes usados como contraste ultrassonográfico são transportadores de gás, o risco de 
indução e manutenção de cavitação inercial é maior quando esses agentes são utilizados. 
Gravidez 
Com base nas evidências disponíveis atualmente, o exame clínico de rotina em todas as mulheres 
durante a gravidez usando imagem em modo-B em tempo real não é contra-indicadao. O risco de 
dano ao feto por agentes teratogênicos é particularmente grande no primeiro trimestre. O 
examinador deve se lembrar de que o calor é gerado na superfície do transdutor ao utilizar a 
abordagem transvaginal. Os modos Doppler espectral e colorido podem produzir altas 
intensidades de energia e o exame de rotina por esta modalidade durante o período embrionário 
raramente é indicado. Além disso, devido à elevada absorção acústica por tecidos ósseos, o 
potencial para o aquecimento de tecidos adjacentes deve também ser observado. O tempo de 
exposição e a potência de saída acústica devem ser mantidos os mais baixos possíveis para a 
obtenção de informações de diagnóstico e devem ser limitados a indicação de procedimentos 
médicos, ao invés de fins de entretenimento. 
27 Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
A educação de operadores de ultrassom é de extrema importância, uma vez que a 
responsabilidade pela utilização segura dos dispositivos de ultrassom agora é partilhada entre os 
usuários e os fabricantes, que devem assegurar a precisão da exibição da potência de saída. 
ISUOG - Declarações sobre uso não-médico de ultrassom (2009) (3): 
A Sociedade Internacional de Ultrassonografia em Obstetrícia e Ginecologia (ISUOG) e a 
Federação Mundial de Ultrassonografia em Medicina e Biologia (WFUMB) desaprovam o uso 
de ultrassom com o único propósito de fornecer imagens de lembrança do feto. Não houve 
relatos de incidentes com dano a fetos humano em mais de 40 anos de uso extensivo de 
ultrassonografia diagnóstica supervisionada e com indicação médica. No entanto, a 
ultrassonografia envolve exposição a uma forma de energia, de modo que existe o potencial para 
causar efeitos biológicos. Alguns destes efeitos podem, em determinadas circunstâncias, ser 
prejudicial para o feto em desenvolvimento, portanto, o uso descontrolado de ultrassom sem 
utilidade médica deve ser evitado. Além disso, a ultrassonografia deve ser aplicada apenas por 
profissionais de saúde treinados e atualizados sobre o uso clínico efeitos biológicos do ultrassom. 
Instituto Americano de Ultrassom em Medicina (AIUM) (www.AIUM.org) 
AIUM - Princípio ALARA (As Low As Reasonably Achievable) (2008) (4): 
Os potenciais benefícios e riscos de cada exame devem ser considerados. O princípio ALARA 
(As Low As Reasonably Achievable) deve ser observado ao ajustar os controles que afetam a 
potência de saída acústica, mantendo o mínimo possível para o exame, e considerando o tempo 
de vida dos transdutores. Mais detalhes sobre o princípio ALARA podem ser encontrados na 
publicação "Medical Ultrasound Safety” da AIUM. 
AIUM-Conclusões sobre a Epidemiologia da Ultrassonografia Obstétrica (2010) (5): 
Com base nos dados epidemiológicos disponíveis e no conhecimento atual dos mecanismos de 
interação, não há justificativas suficientes para atestar relação causal entre ultrassonografia 
diagnóstica e efeitos adversos reconhecidos em seres humanos. Alguns estudos têm relatado 
efeitos da exposição ao ultrassom durante a gravidez, tais como baixo peso ao nascer, atraso na 
fala, dislexia e imparcialidade na preferência lateral da mão. Outros estudos não demonstraram 
tais efeitos. A evidência epidemiológica é baseada principalmente em condições de exposição 
anteriores a 1992, ano em que os limites acústicos dos aparelhos de ultrassom foram 
substancialmente melhorados para aplicações fetais/obstétricas. 
AIUM – Uso Prudente e Segurança Clínica (2012) (6): 
Ultrassonografia diagnóstica tem sido usada desde o final dos anos 1950. Tendo em vista seus 
benefícios conhecidos e sua eficácia para diagnósticos médicos reconhecida, incluindo a 
utilização durante a gravidez humana, o AIUM aborda a segurança clínica desse uso: 
Nenhum efeito adverso independente e confirmadamente causado pela exposição aos 
instrumentos de diagnóstico de ultrasonografia atuais foi relatado em pacientes humanos na 
ausência de agentes de contraste. Efeitos biológicos, como a hemorragia pulmonar localizada, 
28 
ducação
Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
têm sido relatados em sistemas de mamíferos em exposições relevantes para diagnóstico, mas o 
significado clínico destes efeitos ainda não é conhecido. O ultrassom deve ser utilizado por 
profissionais de saúde qualificados para fornecer benefício médico ao paciente. Exposições ao 
ultrassom durante os exames devem ser tão baixas quanto razoavelmente possíveis (Princípio 
ALARA). 
AIUM – Uso Prudente na Gravidez (2012) (7): 
O AIUM defende o uso responsável de ultrassonografia diagnóstica e fortemente desencoraja o 
uso não-médico de ultrassom para fins de entretenimento . O uso de ultrassonografia sem uma 
indicação médica para examinar, obter imagens ou determinar o sexo fetal é inadequado e 
contrário a uma prática médica responsável. O ultrassom deve ser utilizado por profissionais de 
saúde qualificados para fornecer benefício médico ao paciente. 
AIUM – Declarações sobre a Medição da Frequência Cardíaca Fetal (2011) (8): 
Ao tentar obter a freqüência cardíaca fetal com um equipamento de ultrassonografia, o AIUM 
recomenda o uso do modo M inicialmente, porque a intensidade acústica média passada ao feto é 
menor que com Doppler espectral. Se a medida não for bem sucedida, o modo Doppler espectral 
pode ser utilizado com as seguintes diretrizes: usá-lo brevemente (por exemplo, por 4-5 
batimentos cardíacos) e manter o índice térmico (TIs para tecidos moles no primeiro trimestre e 
TIb para os ossos no segundo e terceiro trimestres) o mais baixo possível, de preferência abaixo 
de 1 em conformidade com o princípio ALARA . 
Referências: 
1) International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology official statement on
the Safe use of Doppler in the 11 to 13+6 week fetal ultrasound examination. UOG:
Volume 37, Edição 6, Data: Junho 2011, Página: 628
2) International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology official statement on
Safety. UOG: Volume 21, Edição 1, Data: Janeiro 2003, Página: 100
3) International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology official statement on
Non-Medical use of ultrasound. UOG: Volume 33, Edição 5, Data: May 2009,
Página: 617
4) American Institute of Ultrasound in Medicine official statement on
http://www.aium.org/officialStatements/39
5) American Institute of Ultrasound in Medicine official statement on As Low As
Reasonably Achievable principal; 2008. http://www.aium.org/officialStatements/16
6) American Institute of Ultrasound in Medicine official statement on Conclusions
 regarding epidemiology for obstetric ultrasound 010 http://www.aium.org/
officialStatements/34
7) American Institute of Ultrasound in Medicine official statement on Prudent use in
pregnancy; 2012. http://www.aium.org/officialStatements/33
29 
American nstitute of ltrasound in edicine official statement on easurement of fetal eart rate
11 ttp: aiumorg official tatements
Capítulo 1: Princípios físicos básicos de ultrassonografia
 INTRODUÇÃO 
A realização e conclusão com êxito de um exame ultrassonográfico requer uma infinidade de 
habilidades que incluem o conhecimento médico, a destreza técnica, e o know-how para operar 
os vários botões do equipamento de ultrassom. As máquinas de ultrassom de hoje são complexas 
e bastante avançadas em eletrônica e em capacidade de processamento. Ser capaz de otimizar a 
imagem ultrassonográfica depende muito da compreensão sobre funcionalidade básica do 
equipamento. Este capítulo focará na revisão de vários componentes do equipamento de 
ultrassom e dos elementos básicos de otimização da imagem. O capítulo seguinte (capítulo 3) vai 
apresentar técnicas úteis de digitalização. 
 O EQUIPAMENTO DE ULTRASSONOGRAFIA
A tecnologia ultrassonográfica mudou drasticamente na última década, permitindo diminuição 
significativa no design e fabricação de equipamentos de ultrassom. O espectro de equipamentos 
atualmente inclui máquinas que podem caber na palma da mão e máquinas de alta tecnologia que 
podem executar estudos muito sofisticados. É importante notar que, antes de adquirir um 
equipamento de ultrassom, você deve conhecer quem vai usar, para que finalidade médica se 
destina e em que ambiente será usado. A resposta a estas perguntas ajudará guiando-o para o tipo 
adequado de equipamento e correta configuração. Por exemplo, equipamentos de ultrassom 
destinados para cenários com poucos recursos, devem comtemplar características especiais, 
como portabilidade, resistência e uma bateria de back-up, a fim de ajustar à flutuação da 
eletricidade. Além disso, estes equipamentos projetados para cenários com poucos recursos 
(extensão) devem ser facilmente enviados para reparos e serviços. 
Transdutores de ultrassom 
Os transdutores de ultrassom são compostos pela cabeça do transdutor (parte plástica), um fio ou 
cabo de ligação e um conector que o liga à máquina. Na ponta do transdutor há uma área de onde 
as ondas sonoras saem e retornam (cristais piezoelétricos). É recoberta por uma película de 
proteção (Figura 2.1). É esta região que deve se manter em contato com o corpo, a fim de 
transmitir e receber as ondas sonoras. Um gel é aplicado à superfície da pele/ mucosa do corpo 
para facilitar a transmissão de ondas ultrassonográficas, já que não são bem transmitidas no ar. 
Cada transdutor (sonda) tem um marcador, localizado na parte lateral da ponta, cuja finalidade é 
a orientação espacial (Figura 2.2). Este marcador da sonda pode ser um entalhe, um ponto ou 
uma luz. O uso do marcador da sonda no manuseio do transdutor e sua orientação serão 
discutidos no capítulo seguinte (Capítulo 3). 
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO EQUIPAMENTO DE 
ULTRASSONOGRAFIA 2 
30 Capítulo : Características básicas do equipamento de ultrassonografia
 
Os transdutores são produzidos em várias formas, tamanhos e frequências e são adaptados para 
aplicações clínicas específicas. Em geral, os transdutores usados para estudo do coração têm 
pequena área de emissão/ recepção sonora. Os transdutores vasculares têm altas frequências e 
forma linear. Já os transdutores obstétricos e abdominais têm área de emissão/ recepção sonora 
curvilínea, para se adaptarem à forma do abdômen (Figura 2.3). 
Figura 2.1: Área do transdutor abdominal 
curvilíneo de onde as ondas sonoras deixam e 
retornam ao transdutor (Footprint). 
Figura 2.2: Marcador da sonda de um 
transdutor abdominal curvilíneo. O marcador 
da sonda é essencial para manipulação 
adequada e orientação do transdutor (discutido 
no capítulo 3). 
Figura 2.3: Transdutor abdominal utilizado em obstetrícia. Nota-
se forma curvilínea da área de emissão/ recepção sonora. 
31Capítulo :Características básicas do equipamento de ultrassonografia
Os transdutores lineares produzem ondas sonoras paralelas entre si, gerando uma imagem 
retangular. A largura da imagem e o número de linhas de varredura são uniformes em todos os 
níveis do tecido (Figura 2.4). Isto tem a vantagem de fornecer boa resolução nos campos 
próximos. Os transdutores lineares não são muito adequados para partes curvas, pois são criadas 
lacunas de ar entre o transdutor e a pele (Figura 2.5). 
 
 
 
Os transdutores setoriais produzem imagem em forma de leque que é estreita perto do transdutor 
e aumenta em largura com penetração mais profunda. Transdutores setoriais são úteis para 
varredura de pequenos sítios anatômicos, como entre as costelas, uma vez que ele se encaixa no 
espaço intercostal, ou na fontanela do recém-nascido (Figura 2.6). As desvantagens do 
transdutor setorial incluem resolução pobre em campos próximos e manipulação um pouco 
difícil. 
Figura 2.5: Transdutor linear utilizado para varredura 
obstétrica no segundo trimestre tardio da gravidez. 
Note a lacuna entre o transdutor e a parede 
abdominal (setas brancas). Isto pode ser eliminado 
por aplicação de uma leve pressão sobre o abdômen. 
Figura 2.4: Plano transversal do tórax fetal no 
segundo trimestre de gravidez, usando um 
transdutor linear. Observe a imagem 
retangular na tela e uma boa resolução nos 
campos próximos. 
32Capítulo : Características básicas do equipamento de ultrassonografia
Os transdutores curvilíneos são perfeitamente adaptados à varredura abdominal devido à 
curvatura da parede abdominal (Figura 2.3). A frequência dos transdutores curvilíneos varia 
entre 2 e 7 MHz. A densidade das linhas de varredura diminui com o aumento da distância do 
transdutor e a imagem produzida na tela é uma imagem curvilínea, o que permite um campo 
largo de visão (Figura 2.7). . 
Figura 2.6: Transdutor setorial; observe a pequena área de emissão/ recepção 
sonora, o que permite imagens em locais anatômicos estreitos como os espaços 
intercostais ou as fontanelas neonatais. 
Figura 2.7: Imagem de ultrassom da cabeça fetal, utilizando um transdutor curvilíneo. Nota-se que a 
imagem formada é curvilínea (setas) e tem um campo largo de visão. 
33Capítulo :Características básicas do equipamento de ultrassonografia
Os Transdutores transvaginais, como outros transdutores endocavitários, têm uma pequena área 
de emissão sonora e suas frequências tipicamente variam de 5-12 MHz (Figura 2.8). Eles foram 
criados para encaixar-se em pequenos espaços endocavitários com a área de transmissão na 
extremidade do transdutor (transvaginal) ou na porção dorsal do transdutor (retal). Ao realizar 
um exame de ultrassom transvaginal, um preservativo limpo ou um dígito de uma luva de 
borracha cirúrgica, deve cobrir o transdutor transvaginal. Gel de ultrassom deve ser colocado 
dentro e fora da cobertura de proteção, de modo a facilitar a transmissão do som. 
Os protocolos para a limpeza do transdutor de ultrassom devem ser respeitados, a fim de reduzir 
a propagação de agentes infecciosos. Tanto o transdutor transabdominal quanto o transvaginal 
devem ser limpos entre os exames e a desinfecção do transdutor transvaginal deve ser realizada 
de acordo com as diretrizes nacionais ou do fabricante (1). 
Comandos do equipamento de ultrassom 
Os equipamentos de ultrassom têm uma grande variedade de opções e recursos. Normalmente, 
estas características são operadas tanto a partir da mesa de comando do equipamento de 
ultrassom quanto pelo toque na tela do monitor ou pela combinação de ambos (Figura 2.9). Os 
comandos básicos que você precisa se familiarizar nos estágios iniciais de ultrassonografia são: 
Figura 2.8: A cabeça de um transdutor transvaginal; observe a pequena 
área de emissão sonora (marcado) no topo transdutor. 
34Capítulo : Características básicas do equipamento de ultrassonografia
Potência ou Comando de saída: controla a força da tensão elétrica aplicada ao cristal do 
transdutor na emissão de pulsos. Aumentando a potência de saída, a intensidade do feixe de 
ultrassom emitido e retornado ao transdutor é aumentada, resultando, portanto, em aumento da 
relação sinal-ruído. O aumento da potência resulta num aumento da energiaultrassônica 
fornecida ao paciente. Sendo assim, é boa prática operar com a menor potência possível para o 
tipo de exame em questão. Recorrer a transdutores de menor frequência ajuda a alcançar maior 
profundidade, enquanto minimizam a potência de saída. 
Profundidade: O botão de profundidade permite aumentar ou diminuir a profundidade do 
campo de visão do monitor. É importante sempre maximizar a área de interesse em seu monitor e 
diminuir a profundidade do seu campo de visão, o que amplia a visão dos órgãos em alvo. 
Figuras 2.10 A e B mostram a importância do controle da profundidade na varredura obstétrica. 
Ganho: O botão do ganho ajusta o brilho geral da imagem, amplificando a força do eco 
retornado. O brilho global da imagem pode ser aumentado ou reduzido, rodando o botão do 
ganho no sentido horário ou anti-horário respectivamente. Figuras 2.11 A e B mostram a mesma 
imagem de ultrassom em configurações de baixo e alto ganho. 
Figura 2.9: Equipamento de ultrassom mostrando uma grande 
variedade de botões para comando de vários recursos. A maioria dos 
equipamentos tem um teclado e um trackball em seus consoles. 
35Capítulo : Características básicas do equipamento de ultrassonografia
 
 
 
 
Compensação de Ganho em função do tempo (TGC): TGC permite o ajuste de brilho em uma 
profundidade específica da imagem. Os botões superiores aumentam ou diminuem o brilho mais 
de áreas próximas ao transdutor e os botões inferiores aumentam ou diminuem o brilho em áreas 
mais distantes do transdutor. A Figura 2.12 mostra a localização TGC na máquina de ultrassom. 
Como regra geral, no ultrassom transabdominal, os botões superiores devem ser mantidos 
ligeiramente para a esquerda em relação aos botões inferiores (desta forma o olho do operador 
pode concentrar-se na parte mais profunda da tela onde o feto está). O inverso é verdadeiro com 
o ultrassom transvaginal, onde a região de interesse é muitas vezes o campo próximo.
Figura 2.10 A e B: Figuras A e B representam corte transversal de uma mesma cabeça fetal (região de 
medida do diâmetro biparietal). Em A, a profundidade (seta branca dupla) é aumentada, resultando 
em uma cabeça menor, cujos detalhes anatômicos são difíceis de visualizar. Em B, a profundidade é 
reduzida, o que permite uma imagem maior, melhorando a visualização. 
Figura 2.11 A e B: Figuras A e B representam vista transversal da mesma cabeça fetal na região do 
cerebelo. Em A, o ganho é muito baixo e em B o ganho é adequado. Nota-se melhor visualização da 
anatomia intracraniana com um ganho superior (B). O correto ajuste do ganho vem com a experiência. 
36Capítulo : Características básicas do equipamento de ultrassonografia
Zonas focais: As zonas focais devem sempre ser colocadas na profundidade da imagem de 
interesse, a fim de garantir a melhor resolução lateral. Zonas focais múltiplas podem ser 
utilizadas para maximizar a resolução lateral em relação a profundidade. No entanto, isso irá 
resultar em uma taxa de quadros por unidade de tempo mais lenta e é, portanto, menos desejável 
na varredura de estruturas em movimento como na ultrassonografia obstétrica ou coração fetal 
especificamente. 
Freeze: O botão de congelamento permite que a imagem seja mantida (congelada) na tela. 
Enquanto a imagem é congelada, medidas podem ser realizadas e anotações sobre os órgãos 
podem ser aplicadas na imagem antes de salvá-la. Além disso, a opção de "cineloop", que volta 
os quadros capturados em momentos anteriores, é uma opção disponível na maioria dos 
equipamentos. Esta é uma função importante na ultrassonografia obstétrica, uma vez que auxilia 
a captura de imagens durante os movimentos fetais, tais como para medição de ossos longos. 
Trackball: O trackball ou mouse pad é usado para selecionar funções, movimentar setas, 
marcadores, textos no monitor e retornar os quadros recém capturados antes do congelamento da 
imagem. Tem múltiplas funções. Pode ser usado em conjunto, com o posicionamento do caliper, 
anotações na tela e mover caixas de zoom e Doppler para o local desejado. 
Res ou Zoom: Alguns equipamentos de ultrassom têm esta função, o que permite a ampliação de 
áreas da imagem exibida no monitor, em tempo real. O trackball é usado em conjunto com o 
botão Res/ Zoom para escolher a área de ampliação. 
2-D: O botão 2-D representa o modo 2-D de varredura ou a imagem tradicional do modo B. B 
remete a brilho (modo brilho). Neste modo, a imagem é exibida em escala de cinza e é composta 
de pixels dispostos em forma setorial ou linear com diferentes tons de cinza representando a 
intensidade do eco de retorno (Figura 2.13). Quando o operador pressiona este botão, a imagem 
2-D tradicional é ativada. Este botão também é utilizado para retornar apenas às imagens em 
escala de cinza, após uso do Doppler colorido e/ou Doppler pulsado. 
Figura 2.12: TGC em um console de ultrassom. Os botões superiores e inferiores ajustam o 
brilho nos campos superiores e inferiores, respectivamente. O botão geral (overall) ajusta o 
brilho de toda a imagem. 
37Capítulo : Características básicas do equipamento de ultrassonografia
 
M-Mode: este botão ativa o Modo M da máquina de ultrassom, que representa o modo 
Movimento. Nesta função uma linha de cursor aparece na parte superior da imagem 2D e um 
traçado na parte inferior da imagem (Figura 2.14). Neste traçado estão representados os 
componentes anatômicos que o cursor do modo M cruzou. É usado principalmente para 
documentar movimento, tais como atividade cardíaca fetal no início da gestação (Figura 2.15). 
Figura 2.13: Imagem de ultrassom bidimensional do tórax fetal - corte quatro-câmaras. 
Observem as várias gradações de cinza com as costelas sendo a mais brilhante (ecogênica), 
seguido pelos pulmões e coração (marcados). O líquido amniótico (AF) é de cor preta 
(anecóica), refletindo uma fraca intensidade do eco de retorno. 
Figura 2.14: Linha do cursor M-Mode (tracejada) é mostrada através do coração fetal 
(colchete pequeno) na imagem superior. Observe o mostrador (display) M-Mode 
correspondente (colchete grande) na imagem inferior, mostrando movimento cardíaco. 
38Capítulo : Características básicas do equipamento de ultrassonografia
Color Flow: este botão ativa o Doppler colorido, que adiciona uma caixa sobreposta à imagem 
2-D em tempo real na tela. O operador pode controlar o tamanho e a localização da caixa de 
fluxo colorido sobre a imagem 2-D. O fluxo de cor ou Doppler colorido detecta o fluxo 
sanguíneo no tecido insonado e atribui cor com base em seu sentido. Por convenção, vermelho é 
atribuído ao fluxo de sangue que se movimenta na direção do transdutor (para cima, se 
aproximando) e azul é atribuído ao fluxo na direção contrária (para baixo, se afastando do 
transdutor). O operador também pode controlar a escala de velocidade do fluxo sanguíneo 
(frequência de repetição de impulsos - PRF) e o filtro ou limiar de fluxo. Estes parâmetros são 
importantes na avaliação de vários leitos vasculares. Nota-se que a caixa que demonstra o uso do 
Doppler colorido segue os princípios físicos de fluxo Doppler e, assim, se o feixe de ultrassom é 
perpendicular à direção do fluxo, não haverá sinal Doppler exibido no monitor (ver capítulo 1 
para detalhes). Equipamentos de ultrassom mais recentes tentam superar essa limitação, 
fornecendo outros meios para exibição do fluxo de sangue, tais como Doppler de amplitude que 
se baseia principalmente na amplitude da onda e B-flow (não deve ser confundido com o Modo 
B), sendo ambos relativamente independentes do ângulo. 
Doppler de Onda Pulsátil: este botão ativa o Doppler pulsátil ou Doppler espectral. A imagem 
no monitor é dividida em 2 metades. Na metade superior aparece uma janela contendo a linha do 
cursor sobre a imagem 2D e na inferior o traçado com pulso (Figura 2.16). A janela de Doppler 
pulsátil pode ser deslocada pelo operador e colocada dentro de um vaso, visualizado no Doppler 
colorido. Normalmente, este modo é ativado quando primeiro identifica-seum vaso pelo Doppler 
Figura 2.15: Modo M aplicado no primeiro trimestre para a documentação da 
atividade cardíaca fetal. Reflexões no traçado (asteriscos) representam 
movimento cardíaco. Os Calipers estão medindo frequência cardíaca fetal (FCF) a 
144 batimentos por minuto (bpm). 
39Capítulo : Características básicas do equipamento de ultrassonografia
colorido ou de amplitude. Doppler pulsátil permite a obtenção de informações quantitativas 
específicas sobre um vaso, como, por exemplo, a relação S/D da artéria umbilical (Figura 2.17). 
O fluxo em direção ao transdutor é exibido acima da linha de base e fluxo em direção contrária 
ao transdutor abaixo da linha de base. Porém o operador tem a opção de inverter esta ordem a 
fim de mostrar os traçados de ondas acima da linha de base (Figura 2.16). Veja o capítulo 1 para 
mais detalhes. 
 
 
 
Figura 2.17: Doppler pulsátil da artéria umbilical na inserção abdominal. Ondas de velocidade do Doppler são 
mostradas na cor azul. S representa o fluxo no pico da sístole e D representa o fluxo no final da diástole. Note 
os índices Doppler no canto superior da imagem (amarelo). Mais detalhes consulte o capítulo 1. 
Figura 2.16: Doppler pulsátil da artéria umbilical. Nota-se que a janela do Doppler está colocada na artéria 
umbilical como mostrado na parte superior da imagem e as ondas de velocidade e fluxo do Doppler espectral 
estão demonstradas na parte inferior da imagem. O Doppler espectral está invertido para mostrar as ondas 
acima da linha. 
40Capítulo : Características básicas do equipamento de ultrassonografia
Medidas: A função ou botão de medidas pode ser apresentado como Medida ou Calc (cálculo) 
no console do ultrassom. Esta função permite ao operador medir, em diferentes formatos, vários 
objetos na tela. Quando o botão de medida é pressionado, um caliper é exibido na tela. Use o 
trackball para mover o caliper para o local desejado e configure-o. Uma vez definido, um 
segundo caliper é exibido, o que pode ser configurado de maneira similar. Tabelas armazenadas 
dentro do equipamento de ultrassom permitem a determinação da idade gestacional e a 
estimativa de peso fetal, quando vários parâmetros biométricos fetais são medidos. 
 COMEÇANDO UM EXAME 
Antes de iniciar um exame de ultrassom, é importante garantir que as informações essenciais 
sobre o paciente sejam inseridas no equipamento, a fim de salvar imagens no seu disco rígido, 
calcular com precisão a idade gestacional e imprimir imagens para documentação. Informações 
mínimas relevantes são o nome do doente, a data de nascimento e o primeiro dia do último 
período menstrual. Em muitos equipamentos de ultrassom, um botão identificado como 
"Paciente ou Iniciar" leva você a esta tela onde essas informações podem ser inseridas (Figura 
2.18). Se você não inserir estas informações ou qualquer outra identificação do paciente no início 
do exame, a maioria dos sistemas de ultrassom não permitirá que você imprima ou salve 
imagens. 
Figura 2.18: Console de um equipamento de ultrassom mostrando o botão 
identificado como "Paciente" (círculo branco), que leva você a uma tela no 
monitor (não mostrado), onde dados do pacientes deverão ser inseridos antes de 
iniciar o exame de ultrassom. 
41Capítulo : Características básicas do equipamento de ultrassonografia
Quando um paciente retorna para exame de seguimento, os modernos equipamentos de ultrassom 
permitem que você recupere as informações do paciente automaticamente, sem a necessidade de 
digitar novamente os dados. 
 DOCUMENTAÇÃO DO EXAME
Um relatório de ultrassom é necessário na conclusão do exame. O capítulo 15 detalha os 
parâmetros de um relatório de ultrassonografia em obstetrícia e ginecologia. É importante saber 
que a documentação da imagem é um componente essencial do exame e do relatório. Imagens 
podem ser impressas em papel ou armazenadas no equipamento. Vários sistemas de ultrassom 
permitem que as imagens, sejam formatadas permitindo impressão em impressora térmica e 
salvamento digital em formato DICOM no disco rígido do equipamento. O operador também tem 
opção de baixar e salvar o exame em disco rígido externo ou unidade USB. Esta é uma função 
importante no cenário de baixo recurso, pois permite a troca de casos para função educacional e 
consultiva. Cópia permanente do relatório e imagens do exame de ultrassom devem ser 
armazenadas de acordo com as regulações nacionais. 
_____________________________________________________________________________ 
Referências: 
1. American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) Guidelines for Cleaning
and Preparing Endocavitary Ultrasound Transducers Between Patients (Approved
6/4/2003) – http://www.aium.org/officialStatements/27
 
42Capítulo : Características básicas do equipamento de ultrassonografia
 INTRODUÇÃO 
O ultrassom é um exame de imagem dependente do operador e, portanto, a qualidade do exame 
varia em grande parte com as habilidades do examinador. Os aspectos técnicos da 
ultrassonografia em obstetrícia e ginecologia não são padronizados e o ultrassonografista 
frequentemente desenvolve sua própria forma de sistematizar e executar o exame, tendo como 
base sua experiência e hábitos. O entendimento dos princípios básicos e aspectos técnicos da 
ultrassonografia, sem dúvida, melhora a qualidade do exame e reduz o risco de lesões por 
esforço repetitivo. Neste capítulo, apresentamos os aspectos técnicos do exame de ultrassom com 
foco em obstetrícia. Uma abordagem de como realizar a ultrassonografia pélvica transvaginal é 
discutida em detalhes nos capítulos 11 e 14, e uma abordagem padronizada para a realização da 
ultrassonografia obstétrica básica é apresentada no capítulo 10. 
 PREPARAÇÃO DA PACIENTE 
A melhor forma de realizar a ultrassonografia obstétrica é com a paciente em uma maca ou mesa 
ultrassonográfica confortável, com a parte superior do tronco ligeiramente elevada e com a 
cabeça confortavelmente apoiada em um travesseiro macio (Figura 3.1). No caso da mesa de 
exames não permitir a inclinação do tronco, a colocação de um travesseiro atrás do dorso 
melhora o conforto. Normalmente, as mesas para ultrassonografia tem uma seção retrátil com 
perneiras no local destinado às pernas, o que permite a realização de um exame transvaginal 
(Figura 3.2). Se essa parte retrátil e/ou as perneiras não estão disponíveis, a elevação das 
nádegas da paciente com almofadas, lençóis ou uma comadre invertida permite a realização do 
exame transvaginal, quando necessário (Figura 3.3). É importante posicionar a paciente próxima 
à lateral da maca onde está localizado o equipamento de ultrassom (tipicamente do lado direito 
da paciente), pois isso evita que o examinador estique o braço para alcançar a paciente, 
melhorando a ergonomia. Um suporte para apoio posicionado na borda da maca, próximo de 
onde repousa o cotovelo do examinador irá minimizar a tensão no braço e no ombro do 
examinador e, assim, reduzir a probabilidade de lesões por esforço repetitivo (Figura 3.4). Uma 
abordagem alternativa é o examinador apoiar o cotovelo na coxa direita da paciente durante o 
exame (Figura 3.5). 
ASPECTOS TÉCNICOS DO 
EXAME ULTRASSONOGRÁFICO
3 
apítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 43 
Figura 3.2: Mesa de exame de ultrassom mostrando uma parte retrátil em A (asterisco), e as perneiras 
em B (setas), que permitem a realização de um exame de ultrassom transvaginal, quando necessário. 
Figura 3.1: A posição ideal da paciente na mesa de exame. Nota-se que a parte 
superior do tronco está ligeiramente elevada (seta) melhorando o conforto durante o 
exame. 
 
Capítulo spectos técnicos do exame ultrassonogr fico 44 
Figura 3.3: Um lençol dobrado é colocado abaixo das nádegas (setas) para 
elevar a paciente (manequim nesta figura) para um exame de ultrassom 
transvaginal, se a parte retrátil e/ou perneiras de uma mesa de ultrassom 
não estiver disponível. 
Figura 3.4: Nota-se um suporte para apoio na lateral da