avaliação nutricional

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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Conceito de avaliação nutricional: 
é um instrumento diagnóstico realizado pelo nutricionista para avaliar as condições nutricionais do organismo através de diversos parâmetros tais como bioquímicos, de consumo alimentar, avaliação antropométrica etc. que a compõem.
Obs.: Importante mencionar que a avaliação nutricional é feita exclusivamente pelo nutricionista não podendo ser, portanto, praticada por médico ou enfermeiro. No entanto, dentro da avaliação há critérios que outros profissionais podem utilizar para si, como por exemplo a triagem nutricional que compõe a avaliação nutricional, mas não é exclusiva do nutricionista pois complementa a AN.
objetivo da avaliação nutricional: identificar os distúrbios nutricionais, possibilitando uma intervenção adequada de forma a auxiliar na recuperação ou manutenção do estado de saúde do indivíduo. Dessa forma, uma vez realizada a avaliação nutricional, gera-se a hipótese diagnóstica ou o diagnóstico nutricional e diante deles é possível partir para uma conduta. Ou seja, a avaliação precede a conduta e a prescrição nutricional, pois não há como prescrever dieta de forma correta e assertiva, que vislumbre o sucesso completo no quadro do paciente, sem que seja feita a avaliação dele.
Dessa forma, a avaliação nutricional segue uma cadeia que avalia a ingestão do alimento, a absorção dele e, daquilo que foi absorvido, o que foi utilizado e, por fim, do que não foi absorvido ou utilizado que é excretado na excreção de nutrientes.
 
Frise-se que os alimentos podem ou não ser absorvidos na sua totalidade, porque parte deles formam um bolo fecal e são excretados. Outros nutrientes são absorvidos, vão para a corrente sanguínea e são metabolizados ali e outra parte pode ser utilizada ou excretada comumente através da urina. A importância da avaliação nutricional está, portanto, no fato de que ela avalia não somente o paciente, mas também o que do alimento chega até ele interferindo diretamente no seu resultado nutricional.
estado nutricional: é gerado dentro da avaliação nutricional após a sua realização. Por isso a avaliação nutricional constrói o balanço entre a ingestão daquilo que o ser humano consome e daquilo que ele perde nas atividades do dia a dia ou através de excreção. A partir disso, forma-se o estado nutricional. Por exemplo, ingerir pouco e gastar pouco gera um estado nutricional voltado para o sobrepeso e a obesidade. Do contrário, ingerir pouco e gastar muito, há uma carência de quilocalorias mais voltada para o processo de desnutrição.
métodos objetivos: s tudo aquilo que se tem como resultado. São eles: antropometria (avaliar o paciente e ter resultados em números como dobra cutânea, peso, estatura, circunferência, envergadura, percentual de gordura e massa etc.), a composição corporal (gerada pela antropometria), os parâmetros laboratoriais (resultado dos exames de sangue: hemoglobina, leucócitos, ferro etc.) e o consumo alimentar (aquilo que é consumido pelo paciente de forma quantitativa e qualitativa)
métodos subjetivos: são aqueles advindos da interpretação em que não é possível aferir os resultados concretos como nos métodos objetivos. Por exemplo, os métodos subjetivos compõem o exame físico e avaliação global subjetiva do paciente. 
Avaliação Nutricional – parâmetros: 
• Dados pessoais; 
• Condições socioeconômicas; 
• História clínica; 
• Avaliação do consumo alimentar; 
• Avaliação antropométrica; 
• Exame físico; 
• Investigação dos exames laboratoriais.
Recentemente, a avaliação antropométrica ganhou uma notoriedade na avaliação nutricional que não se tinha antes por falta dos equipamentos necessários para realizá-la. A bioimpedância é considerada o ápice da avaliação e foi o motivo desse retorno na avaliação antropométrica, por necessitar de resultados precisos que a bioimpedância exige, até porque a antropometria exerce um papel fundamental na prescrição nutricional e também no desempenho de atletas de alto esforço. O termo antropometria surgiu de estudos científicos realizados na Universidade de Pádua, Itália, cunhado por Johan Sigismund Elsholtz, um médico alemão que viveu entre 1623 e 1688, em que “antro” significa ser humano e “metria” a medição. Nesse sentido, a antropometria traz vantagens mas também possui limitações. Entre as vantagens destaca-se os equipamentos de baixo custo e fácil aquisição, a utilização de técnicas não invasivas e a obtenção rápida e precisa de resultados. Por outro lado, ressalte-se que como desvantagem a antropometria é incapaz de detectar alterações recentes no estado nutricional do paciente porque a avaliação capta o estado daquele momento do paciente sem que se consiga identificar se aquele estado é resultado do momento, de uma constante ou de uma variação. Deve-se, então, retornar à anamnese, a história clínica, socioeconômica do paciente. Também, a antropometria não identifica deficiências específicas de nutrientes, se está nutrido ou está desnutrido. Destaca-se que, antigamente, imaginava-se que a preocupação nos obesos era apenas a gordura em si, mas atualmente já se sabe que o obeso traz uma subnutrição junto ao seu quadro de obesidade, pois ele consome quilocalorias em grandes quantidades, porém quilocalorias vazias, desacompanhadas de micronutrientes necessários para que ele tenha um bom funcionamento do organismo. Nesse sentido, essas deficiências nutricionais não são identificadas no processo da antropometria, pois ela apresenta só o valor, o resultado. No entanto, a antropometria oferece-nos a composição corporal que é formada pela massa gorda que nada mais é que a gordura nas suas diversas formas, a saber: intramuscular, abdominal visceral e subcutânea e pela massa magra que é formada por músculo, osso, pele, cabelo e por tudo que não é massa gorda, pois ao calcular o peso do paciente extraindo do peso gordo a massa magra, não restará apenas a massa muscular, mas sim todo o resto, abrangendo todos os outros componentes, como citado acima.
Métodos de avaliação da composição corporal – diretos e indiretos 
• Método direto n. 1: a melhor forma de saber o que uma pessoa tem dentro do seu corpo é abrindo-o, por isso dissecação é o método direto inicial. O cadáver é dissecado e a partir dali se saberá o que ele tem de massa gorda ou magra etc. 
• Método direto n. 2: é a extração lipídica – extrai-se o lipídio do corpo humano; todas as células lipídicas, observando que lipídio e gordura são compostos diferentes; mas extraindo lipídios, extrai junto toda a gordura total do corpo humano. 
Nesse sentido, existem equações que conferem o extrato do restante de massa corporal. 
• Métodos indiretos: indireto porque se utiliza um equipamento que analisa o corpo e dá um resultado, 
1. O equipamento analisa o corpo; 
2. A partir da análise tem o resultado; por meio de forma indireta, portanto. 
– Pesagem hidrostática: utiliza a água, e por meio do processo de Arquimedes fornece a composição corporal. 
– DEXA: é padrão ouro para avaliar a composição corporal; é o melhor método, pois avalia toda a composição do corpo humano, é utilizado para validar todas as fórmulas de percentual de gordura. Inclusive quando se cria uma fórmula nova, a comparação com o DEXA atesta a fidedignidade desta composição. Por outro lado, a fabricação de nova fórmula, que por exemplo, é publicada na revista Qualys, se não for comparada com a fórmula DEXA não indicará o alto nível de comparação que a DEXA tem. 
– Interactância de raio infravermelho. 
– Ultrassonografia, a exemplo do ultrassom portátil. 
– Tomografia computadorizada. 
– Ressonância magnética. 
– Pletismografia.
• Métodos duplamente indiretos: 
BIA e antropometria. 
– Antropometria: através dela se afere as dobras cutâneas e a circunferência do paciente, a partir disso aplica em uma fórmula que calcula a densidade corporal do paciente; e a partir da densidade corporal obtém-se outra fórmula com cálculo para percentual de gordura. Duplamente indireto – densidade corporal e percentual de gordura; a partir do percentual de gordura pode-seestimar o cálculo para se ter os outros compartimentos corporais. 
– BIA: a bioimpedância tem resistência à reactância através de raios elétricos ou ondas elétricas imperceptíveis, que passa no corpo do ser humano e faz a resistência à reactância, a partir daí gera um resultado que utiliza uma equação de regressão para cálculo da densidade corporal, aplicando a fórmula para percentual de gordura. A bioimpedância faz o que o ser humano faz, mas de forma computadorizada e utilizando um método diferente. Antes, nas bioimpedâncias escolhia-se a fórmula; atualmente o que difere e traz certa qualidade à bioimpedância no processo é que ela faz o que muitas vezes, o ser humano não faz, que é enquadrar o paciente à melhor forma de acordo com o seu biotipo. A descrição do paciente, data de nascimento, altura, peso, alguns até descrevem caucasiano, preto, afrodescendente, índio etc. Tudo para enquadrá-lo na melhor fórmula existente, pois se tem uma fórmula para cada um.
O bom nutricionista, muitas vezes, quer enquadrar a fórmula do “Pollock 7 dobras” ou “Darnin 4 dobras”, que são as mais comuns. Porém, além destas existem existem mais de 100 fórmulas ou equações que se enquadram desde o final da infância até a terceira idade. 
São fórmulas validades de forma específica para cada público: para atletas, para praticantes de vários esportes, enfim, um universo de fórmulas. 
Sobre Jackson e Pollock, o resumo das fórmulas deles apontam que a que deu melhor correlação de adiposidade, a que prevê melhor o percentual de gordura, comparada com a DEXA, é a fórmula deles de 3 dobras. Então, não necessariamente, mais dobras trazem melhores resultados. Relembrando, existe o método direto, indireto e duplamente indireto.
• Método direto é a dissecação de cadáveres e extração lipídica: 2. 
• Métodos duplamente indiretos são a bioimpedância e a antropometria: 2. 
• Sobre o método indireto. Todos os métodos abrangem a avaliação da composição corporal.
Indicadores diretos e indiretos da avaliação nutricional 
Indicadores diretos: englobam os métodos objetivos e subjetivos e estão diretamente ligados ao diagnóstico: exames clínicos, bioquímicos, antropométricos (avaliação subjetiva global – ASG e exame físico). 
Indicadores indiretos: identificam os fatores que explicam ou justificam a ocorrência de problemas nutricionais: consumo alimentar, renda, disponibilidade de alimentos, fatores sociais, culturais etc. 
Mesmo que o consumo alimentar esteja em métodos objetivos, ele se desmembra para os indicadores indiretos, é o que se deve lembrar; pois nos demais existem os fatores da anamnese do paciente como seus dados pessoais, endereço etc. 
Referente a anotação do endereço do paciente serve para medir o seu nível de condições de moradia, saneamento básico, alimentação limitada etc. Isso, automaticamente traz a análise de má alimentação e verminoses, por exemplo, pela plantação de hortaliças em solo contaminado. Indicadores
Indicadores:
A avaliação da composição corporal é integra os seguintes indicadores: 
• peso, 
• altura, 
• IMC = peso + altura, 
• circunferências, 
• pregas cutâneas, e 
• bioimpedância elétrica. 
Obs.: os indicadores da avaliação da composição corporal nunca foram cobrados em prova de concurso. 
Peso é a soma de todos os componentes corporais, que reflete o equilíbrio protéico- -energético. Para calcular a massa do paciente, encontra-se o percentual de gordura, extrai da fórmula, o restante do peso é massa magra, que não é só músculo, são todos os outros componentes. O peso é dividido em 4: peso atual, peso usual ou habitual, peso ideal ou desejável e peso estimado.
• Peso atual: é o peso da balança. 
• Peso usual ou habitual: é o peso que o paciente tem em mente, mesmo não sendo seu peso realmente. 
• Peso ideal ou desejável: é calculado a partir do IMC médio. A literatura apresenta IMC médio para homens, H = 22 Kg/m2 e para mulheres, M = = 21Kg/m2. A estatura ideal ou desejável é calculada por IMC x Estatura. Porém, algumas literaturas apresentam o IMC médio de 22 Kg/m2 tanto para homem como para mulher. 
• Peso estimado: é calculado pelas equações preditivas de CHUMLEA et al. (1985). Nesse mesmo ano, eles elaboraram fórmulas para peso e estatura; e apesar do tempo decorrido até aqui, as fórmulas são atuais e usuais. São bem aceitas na literatura como nenhuma outra, a exemplo da fórmula brasileira de RABITO e cols, 2006. 
A fórmula de CHUMLEA ET AL utiliza circunferência da panturrilha (CP); altura do joelho (AJ); circunferência do braço (CB) e prega cutânea subescapular (PCSE) para estimar o peso do paciente.
Peso estimado 
• Homem Peso (kg) = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) – 81,69] 
• Mulher Peso (kg) = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) – 62,35] 
A fórmula de RABITO e cols, 2006 utiliza circunferência do braço (CB); circunferência abdominal (CA) e circunferência da panturrilha (CP). 
• Homem = (0,5759 x CB) + (0,5263 x CA) + (1,2452 x CP) - (4,8689 x 1) – 32,9241 
• Mulher = (0,5759 x CB) + (0,5263 x CA) + (1,2452 x CP) - (4,8689 x 2) – 32,9241 
Lembrando que o peso da CHUMLEA ET AL é a fórmula mais usual e mais aceita nos conceitos da literatura, e que também é assunto de prova.
Mudança de peso Foi mencionado nesta aula o peso atual e o peso usual ou habitual. Citou-se o exemplo do paciente que se imagina com certo peso, mas quando sobe na balança está com peso maior. Imagina-se que, em vez de aumentar, o peso deste paciente diminuiu. Deve-se considerar que a perda de peso pode não ser um bom indicador; tudo dependerá da patologia, idade, localidade ou intenção (voluntária ou não) do paciente. A literatura considera para pacientes em risco nutricional, a perda de peso em: 
• 1 semana, de 1 a 2%, significativa; mais do que 2%, grave; 
• 1 mês, até 5%, significativo; mais do que 5%, grave; 
• 3 meses, até 7,5%, significativo; mais do que 7,5%, grave; 
• 6 meses, até 10%, significativo; mais do que 10%, grave.
Atenção: A tabela de mudança de peso, frequentemente, é assunto de prova de concurso, bem mais em exames de residência.
Estatura 
A estatura expressa a dimensão longitudinal ou linear do corpo humano. 
É obtida por: 
• Aferição convencional: a pessoa posiciona-se, estica os braços e afere ombros e estatura. 
• Estatura estimada através dos parâmetros: AJ (Chumlea e cols, 1985). 
• Extensão dos braços: estica o braço e mede com a fita até o tamanho do dedo indicador. 
• Meia envergadura e estatura recumbente: abrange da fluca external até o dedo médio. Neste caso, em algumas literaturas, a fórmula é multiplicada por 2 e outras, tem fórmula estranha, que não tem muita diferença. 
Sobre a estatura recumbente, no paciente acamado, acima de sua cabeça, com uma caneta risca o lençol. Na ponta do pé, altura do calcanhar, risca também o lençol. Na troca do lençol, estica de uma a outra ponta e mede a estatura recumbente. Perceba-se que se trata de cálculo bem fácil.
Para aferir a estatura, a literatura entende que o paciente deve estar de pé, descalço, e a nuca, nádegas, escape e calcanhares devem ser apoiados em uma barra ou na parede. O peso deve ser distribuído igualmente entre os pés, que devem estar juntos e a cabeça deve estar ereta com olhar fixo a frente no que é conhecido como “Plano de Frankfurt.” Por sua vez, há a estatura estimada, calculada pela fórmula de Chumlea, na qual se utiliza a idade do paciente e a altura do joelho para com base nesses dados dar uma estatura estimada do paciente.
IMC 
O IMC é a junção de peso mais estatura. IMC para adultos: 
• IMC abaixo de 18,5 – indica baixo peso ou desnutrição; 
• IMC de 18,5 a 24,9– indica peso normal/eutrofia; 
• IMC de 25 a 29,9 – indica sobrepeso; 
• IMC de 30 a 34,9 – indica obesidade grau I; 
• IMC de 35 a 39,9 – indica obesidade grau II; 
• IMC acima de 40 – indica obesidade grau III;
ATENÇÃO: O IMC mencionado é somente para adultos. Para crianças e adolescentes o IMC é considerado na curva da OMS. Já para idosos, há um índice próprio de IMC.
IMC para idosos: 
• IMC abaixo de 22 – indicamagreza; 
• IMC de 22 a 27 – indica eutrofia; 
• IMC acima de 27 – indica excesso de peso. 
Obs.: uma pequena parte da literatura considera a eutrofia para o idoso entre 23 a 28, porém a OMS utiliza o método de Lipschitz, que considera de 22 a 27.
Gordura 
A gordura não é classificada somente por seu percentual, mas também de acordo com sua localização. 
• Gordura visceral, central ou Android, que gera a obesidade central. Essa espécie aumenta a gordura abdominal, também conhecida como obesidade superior. Nesses casos, a gordura é distribuída preferencialmente na região do tronco e do abdome e é muito comum em homens. Essa gordura possui maior relação com doenças crônicas não transmissíveis, em especial as doenças cardiovasculares. 
• gordura glútea femoral, também conhecida como periférica, ginecoide ou ginóide. Essa é a gordura subcutânea, a qual se localiza na região dos quadris e é conhecida como obesidade inferior, sendo mais comum em mulheres. 
Circunferência da cintura: A circunferência da cintura dentro da avaliação nutricional como um todo da antropometria é um importante parâmetro e tido como fator de risco para doenças cardiovasculares e diabetes mellitus. A circunferência da cintura é aferida na parte mais estreita do tronco ou no ponto médio entre as costelas e a crista ilíaca e deve ser medida através de uma fita métrica inextensível após expiração. De acordo com a OMS, a medida não deve ultrapassar 94 centímetros para homens e 90 centímetros para mulheres. 
Circunferência do quadril: A circunferência do quadril é aferida através de uma fita inextensível que deve ser posicionada horizontalmente a extensão posterior máxima nos glúteos. A partir da medida da cintura e do quadril, se tem a relação cintura-quadril. Há quadros que calculam os índices obtidos na relação dessas medidas e analisam os riscos. Porém atualmente essa metodologia não é mais utilizada com frequência, embora possa vir a ser abordada em provas. Atualmente, se utiliza mais a relação cintura-estatura, a qual é obtida através da divisão da circunferência da cintura pela estatura. Ao se obter valores acima de 0,5, há indicativos de risco cardiovascular.
Dobras cutâneas: A dobra cutânea é formada de uma junção da espessura da pele mais a espessura do tecido adiposo. 
As dobras cutâneas são classificadas de acordo com sua localização: 
• dobra cutânea bicipital; 
• dobra cutânea tricipital; 
• dobra cutânea subescapular; 
• dobra cutânea abdominal; 
• dobra cutânea supra ilíaca; 
• dobra cutânea axilar média; 
• dobra cutânea toráxica; 
• dobra cutânea da coxa; 
• dobra cutânea da panturrilha.
Um questionamento realizado é: em qual lado aferir as dobras cutâneas? Há dois protocolos vigentes a respeito do tema. O primeiro da American Colege, sob o qual o currículo nutricional do Brasil é formado, determina que deve ser aferido o lado não dominante do paciente, ou seja, se o paciente é destro, deverá ser aferido seu lado esquerdo e vice-versa. Essa determinação se dá uma vez que a nutrição no Brasil vislumbrava combater a desnutrição, motivo pelo qual era preciso avaliar o lado mais frágil do paciente. Outro protocolo é o Isaac, atualmente o mais difundido no mundo, em especial na área esportiva. Nesse protocolo, a padronização é no lado direito do corpo humano, o que ocorre devido a atualmente todas as fórmulas para percentual de gordura serem calculadas e validadas do lado direito do corpo humano. Com relação a dobra cutânea bicipital e tricipital, a dobra cutânea bicipital se localiza no ponto médio do braço, na face anterior, enquanto o tríceps está anatomicamente na face posterior do braço.
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