MARC 03 - Amenorréia

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MARC 03 - Amenorréia
CENÁRIO: Clínica da família
NARRADORA: Maria Luiza de Souza, 26 anos, bancária, solteira
SUJEITO: A narradora
ЕТАРА 1
Maria Luiza, uma mulher de 26 anos, agendou uma consulta de rotina devido à ausência de
menstruação:
- Dra., já estou cansada de reclamar sobre a minha menstruação. Ela é irregular desde a
adolescência e agora, há uns 3 meses, parou completamente. Não tenho nenhuma doença
crônica e não faço uso contínuo de medicamentos. Não faço uso de anticoncepcionais. Até tomei
uma pílula do dia seguinte após uma relação sexual para não ficar muito preocupada. Mas, pode
ficar tranquila que não estou grávida. Fiz uns 3 testes de gravidez. Outra coisa que me tem
preocupado é que não consigo emagrecer. Estou muito acima do peso ideal. Preciso da sua ajuda
e orientações, Dra.!
ЕТАРА 2
Na consulta, Dra. Ana, médica de família, realizou um exame físico minucioso e comentou sobre o
aumento de pelos. Ela me perguntou por que demorei a procurar ajuda e se já tinha tentado fazer
atividade física para emagrecer. Respondi que nos meses anteriores procurei uma academia cujo
professor me orientou a usar um suplemento alimentar para aumentar a musculatura, pois já tinha
dito que não queria usar “bomba”.
Dra. Ana identificou no exame clínico crescimento excessivo de pelo terminais em áreas não
comuns das mulheres e a presença de acne, conforme as fotos a seguir:
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● Rever o ciclo menstrual
Inicialmente, deve-se ter em mente que o ciclo menstrual tem o seu início no dia em que
começa o sangramento menstrual, de modo que esse passa a ser o dia 1, terminando no dia
imediatamente anterior ao sangramento subsequente, possuindo uma duração média de 21 a 35
dias. Cabe lembrar que o ciclo é dividido em duas partes: a folicular e a lútea.
A primeira fase é a folicular, que se inicia, desse modo, no primeiro dia do ciclo, sendo
caracterizada pelo recrutamento e amadurecimento folicular por meio da ação do hormônio folículo
estimulante (FSH), que dura cerca de 14 dias, até o pico do LH.
A fase lútea se inicia após esse pico hormonal de hormônio luteinizante (LH), quando ocorre a
ovulação e tem o seu fim evidentemente na menstruação. Essa fase se caracteriza pelo aumento dos
níveis séricos de progesterona, bem como pelo fato de possuir uma duração fixa de 14 dias.
A produção hipofisária de gonadotrofinas (FSH e LH) ocorre por meio do estímulo
hipofisário por meio do GnRH. A diferenciação do estímulo para a produção de determinado
hormônio se encontra nas características da liberação desse hormônio, uma vez que pulsos de GnRH
com alta frequência e baixa amplitude estimulam a produção de FSH (primeira fase do ciclo), enquanto
que pulsos com baixa frequência e amplitude mais elevada estimulam a produção de LH,
caracterizando a segunda fase do ciclo.
Pensando na produção hormonal a partir do final do ciclo, no caso de não haver fecundação,
ocorrerá a morte das células do corpo lúteo, cursando com a atrofia desse. Com isso, os
hormônios produzidos por ele, como progesterona, estradiol e inibina A, têm uma queda na sua
concentração sérica, deixando de realizar o feedback negativo no hipotálamo, de modo que esse
passa a estimular a hipófise a produzir o
FSH.
Com esse início da produção de FSH, tem-se o início de um novo ciclo, com o
recrutamento folicular, mobilizando cerca de 8 a 10 folículos, os quais, com o seu desenvolvimento,
passarão a produzir quantidades cada vez maiores de estradiol. O folículo dominante então, por meio
da secreção de inibina, promove a inibição do crescimento dos demais folículos recrutados junto a ele
e, conforme cresce, secreta cada vez mais estradiol.
Esse estradiol secretado pelo folículo dominante e pelos demais, até serem inibidos, leva a um
aumento dos níveis séricos de FSH até determinado ponto que pode ser considerado crítico.
Esse pico ocorre justamente com o pico do estradiol, o qual ocorre cerca de 24 a 36 horas antes da
ovulação. Esse pico hormonal confere o sinal necessário para que ocorra o pico de LH, que é
fundamental para que haja a ovulação, ocorrendo cerca de 12 horas antes desse evento.
Com a liberação do ovócito primário, o que restou do folículo dominante no ovário se
transforma em corpo lúteo, que passa a produzir estrogênio e progesterona, sendo esse último em
maior quantidade.
Uma vez liberado o ovócito, tem-se o início da segunda fase do ciclo, que é a fase lútea ou
secretora. Nessa fase, o estrogênio liberado pelo corpo lúteo inibe o eixo hipotálamo-hipofisário
para a produção de FSH e LH, levando a uma queda das gonadotrofinas, o que contribuirá para a
posterior degeneração do corpo lúteo.
O corpo lúteo possui duração de 14 dias, daí o fato de a segunda fase do ciclo durar
exatamente 14 dias. Após esse período, as suas células entram em apoptose, o que faz com que os
hormônios por elas secretados sofram uma queda acentuada, principalmente a progesterona. Com
isso, tem-se a descamação endometrial na forma de menstruação
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● Compreender definição, etiologia, classificação, investigação e tratamento das
amenorréias, com foco na Síndrome do Ovário Policístico
Definição
Amenorréia Primária: ausência de menstruação em meninas > 16 anos COM caracteres sexuais
secundários ou > 14 anos SEM caracteres sexuais secundários.
*A FEBRASGO possui outra definição: >15 COM ou >15 SEM.
Amenorréia Secundária: ausência de menstruação durante 6 meses ou 3 ciclos menstruais (se
regulares) em pacientes que já apresentaram menarca. A principal causa é gravidez.
Classificação
● Hipogonadismo Hipogonadotrófico: FSH e LH baixos → não estimulam os ovários
● Hipogonadismo Hipergonadotrófico: FSH e LH altos → o problema está nos ovários
● Eugonadotrófica: FSH e LH normais → o problema deve estar no útero/canal vaginal
Etiologias
- Útero e Vagina
Alterações estruturais uterinas ou vaginais, que impedem a formação ou o extravasamento do fluxo
menstrual.
Hímen Imperfurado: “criptomenorréia”; a paciente tem a menstruação, mas o hímen bloqueia o
extravasamento; manifestações clínicas: dor pélvica, aumento do volume abdominal, palpação de uma
massa pélvica (útero distendido pelo acúmulo de menstruação).
Malformações Müllerianas:
Síndrome de Rokitansky → agenesia do útero, colo, tubas e ⅓ superior da vagina; não tem útero;
cariótipo XX
Síndrome de Morris → insensibilidade androgênica; ausência do útero e dos ovários; elevação da
testosterona; pacientes costumam ter testículos em região inguinal; cariótipo XY
Síndrome de Asherman → amenorreia secundária; pós curetagem uterina; sinéquias uterinas +
amenorréia + infertilidade
- Ovários
Síndrome de Turner: cariótipo 45X0; disgenesia gonadal (o ovário não se desenvolve ou entra em
falência).
Síndrome de Savage: ovários resistentes às gonadotrofinas.
Síndrome dos Ovários Policísticos: ciclos anovulatórios; endocrinopatia; pode ficar + de 6 meses
sem menstruar.
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Insuficiência Ovariana: cromossomopatias / radioterapia / quimioterapia / cirurgias / tabagismo.
- Hipófise
Hipoplasia Hipofisária: amenorréia primária.
Síndrome de Sheehan: amenorreia secundária; necrose hipofisária anterior por grave hipotensão
pós-parto.
Hipo/Hipertireoidismo.
Hiperprolactinemia.
Tumores hipofisários.
Infecções.
- Hipotálamo
Síndrome de Kallmann: amenorréia primária; incapacidade de produção de GnRH + anosmia.
Amenorréia hipotalâmica funcional: amenorréia secundária, devido a estresse, distúrbios
alimentares (anorexia), atividade física excessiva (atletas profissionais).
Investigação
● Anamnese + Exame Físico
● Amenorréia Primária: FSH e LH; USG Pélvico; Cariótipo; RM de Crânio.
● Amenorréia Secundária: BHCG; TSH; Prolactina; Perfil Androgênico; Teste da Progesterona;
Teste do Estrogênio-Progesterona; RM de Crânio.
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Síndrome dos Ovários Policísticos
Definição: anovulação crônica (amenorréia) + hiperandrogenismo + ovários micropolicísticos (exame
de imagem) - pelos menos 2 desses 3 critérios
*É uma doença metabólica: Sobrepeso é causa de SOP e não consequência. Associação com
alterações lipídicas, diabetes, hipertensão arteriale aumento do risco cardiovascular.
Etiologia: desconhecida (origem genética, poligênica, multifatorial).
Fisiopatologia: o ovário tem dificuldade em transformar seu ambiente androgênico em estrogênico.
- Ocorre uma alteração da liberação do GnRH
- Aumento da relação LH/FSH (3:1)
- Aumento de LH → estimula as células da Teca → aumento da produção de androgênios
- Redução relativa de FSH → não estimula adequadamente a produção de aromatase pelas
células granulosas → não há conversão adequada de androgênio em estrogênio
- O aumento de androgênios ovarianos impede o desenvolvimento folicular normal
- Com isso, há anovulação crônica (sem corpo lúteo e sem progesterona) e formação de
múltiplos pequenos folículos (USG pélvico: 20+ folículos 2 a 9 mm OU volume ovariano
aumentado > 10mL)
- Como não há progesterona, o endométrio só é estimulado pelo estrogênio → SUA, hiperplasia
de endométrio, câncer de endométrio
- Hiperandrogenismo → redução da SHBG (Globulina Ligadora de Hormônios Sexuais) →
aumento da testosterona livre → hirsutismo (também: acne, alopecia frontal e seborreia)
- Resistência à insulina + hiperinsulinemia → atresia folicular → hiperandrogenismo → redução
da SHBG → acantose nigricans
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Exames Complementares: LH e FSH, BHCG, TSH, Prolactina, Testosterona (T+L), Androstenediona,
SDHEA, SHBG, 17OH-progesterona (diagnóstico diferencial com Hiperplasia Adrenal Congênita, que
possui a mesma apresentação que SOP), colesterol (T+F), triglicérides, glicemia de jejum, TOTG.
Tratamento:
● Mudanças de Estilo de Vida: perda de peso, atividade física, dieta.
● Contraceptivos combinados (estrogênio), Finasterida e Espironolactona: para tratar
hiperandrogenismo.
● Contraceptivos combinados (progesterona), ex.: Ciproterona: para tratar irregularidade
menstrual e hiperandrogenismo.
● Metformina: para tratar o quadro de SOP e ainda tratar a resistência à insulina.
● Clomifeno ou Fertilização in vitro: para tratar infertilidade.
● Analisar o uso e a ação dos anticoncepcionais
Atualmente, as pílulas anticoncepcionais orais são comumente usadas para contracepção,
SOP, amenorreia, menorragia, dismenorréia, endometriose, etc.
Na SOP, os anticoncepcionais combinados são empregados a fim de melhorar o quadro de
acne, distúrbios menstruais e hirsutismo, derivados do hiperandrogenismo.
Os estrogênios diminuem os níveis androgênicos circulantes ao incrementar os níveis séricos
de SHBG e diminuir a atividade da 5α-redutase.
Esta última é também determinada pelo progestagênio, o qual ainda inibe a síntese e a
secreção de gonadotrofinas hipofisárias. Com isso, a paciente tem melhora nos seus sintomas com a
ação do anticoncepcional.
No entanto, para o tratamento também deve-se levar em conta a mudança comportamental da
paciente, com práticas de atividades físicas diárias e uma alimentação balanceada.
ETAPA 3
Duas semanas após, retornei com os resultados dos hormônios e do ultrassom. Dra. Ana pediu
então que eu fosse a um ginecologista, pois a minha testosterona estava alta e se mostrou
preocupada com a ultrassonografia.
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