Cefaleias: Prevalência e Tratamento

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CEFALEIAS
Ana Clara e Renata – Cidade Nova
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Ideias iniciais
Prevalência
Primária x Secundária
2
In approximately 20% of patients, the headaches are secondary to an organic disease process. 
Headaches are classified as primary or secondary. Primary head- aches are syndromes unto themselves rather than signs of other diseases. Although potentially disabling, they are reliably not life-threatening. Secondary headaches are symptoms of other ill- nesses. Unlike primary headaches, secondary headaches are poten- tially dangerous. 
In the Brazilian primary care study, 39 percent of patients presenting with headache had a headache that was due to a systemic disorder (most commonly fever, acute hypertension, and sinusitis), and 5 percent had a headache that was due to a neurologic disorder (most commonly posttraumatic headache, headaches secondary to cervical spine disease, and expansive intracranial processes) [3].
2
Início da consulta
Joana, 40 anos, mulher cis negra, hipertensa, vem em consulta reclamando de dor de cabeça. Comparece pois antes aconteciam 2-3 vezes ao ano, mas a frequência aumentou, ocorrem 3-4 vezes ao mês agora. “Já não aguenta mais”. 
3
Como vocês conduziriam?
Como explorar a experiência com a dor?
4
revelar o verdadeiro motivo da visita
Sentimentos e medos acerca da causa - saber não ser uma doença grave
Expectativas – o que você acha que precisa ser feito?
Ideias – o que você acha que está acontecendo?
Como essa dor está te afetando?
4
Escuta empática – pistas verbais e não verbais
Perguntas abertas – você poderia descrever a sua dor de cabeça?
Paciente está deprimido ou sofre de ansiedade?
Problemas atuais, síndromes dolorosas, tendência a somatização
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Como explorar a experiência com a dor?
5
6
Na vida em geral: “[A enxaqueca] arruinou minha vida de muitas maneiras... Não consigo fazer tantas coisas como gostaria”
Na saúde emocional: “Acabo me isolando, as pessoas não entendem, acham que estou fingindo” 
Na função cognitiva: “Não consigo pensar direito quando estou com essa dor de cabeça” 
6
Entrevista
Centrada no médico/doença
x
Centrada na pessoa
7
	Entrevista centrada no médico/doença 
	Entrevista centrada na pessoa
	Paciente: Eu estou com dor de cabeça. 
Médico: Há quanto tempo? 
Paciente: Uns 3 meses. 
Médico: Muito forte? 
Paciente: Mais ou menos. 
Médico: Em que lugar da cabeça? 
Paciente: Aqui (aponta a têmpora esquerda). 
Médico: O tempo todo? Paciente: Não, de vez em 
quando. 
Médico: Quanto tempo duram as crises? 
Paciente: Até tomar remédio. Médico: Quantas vezes no 
dia?
Paciente: Uma vez. 
Médico: Que remédio você toma? 
Paciente: Dipirona. 
Médico: E melhora? 
Paciente: Um pouco. 
Médico: Piora com barulho ou claridade? 
Paciente: Sim. 
Médico: Dá ânsia de vômito? 
Paciente: Sim. 
Médico: Atrapalha suas atividades habituais? 
Paciente: Sim. 
Médico: Mais alguma coisa? 
Paciente: Acho que é só isso. 
(Exame físico sem particularidades.) 
Médico: O senhor deve tomar estes comprimidos para evitar que tenha crises. 
Paciente: (...) 
Médico: E estes aqui caso tenha crises mesmo com o outro remédio. Paciente: (...) 
Médico: E deve voltar caso tenha algum sinal de alerta ou não melhore. 
Paciente: Ok. 
	Médico: Como vai?
Paciente: Estou com dor de cabeça. Médico: (...) 
Paciente: É uma dor que não é muito forte, que dá do lado da cabeça, é enjoada, tem me incomodado um bocado... 
Médico: Mais alguma coisa?
Paciente: Não...
Médico: O que você acha que está acontecendo? 
Paciente: Não sei bem... acho que pode ter algo errado dentro da minha cabeça. A dor é bem forte, e eu tenho andado meio nervoso... 
Médico: Tem andado meio nervoso?
Paciente: É, tenho tido uns problemas com o meu 
filho...
Médico: Como é que é isso? 
Paciente: Ele é adolescente... e estamos tendo dificuldade com a comunicação... 
Médico: Você acha que isso pode ter a ver com sua dor de cabeça? 
Paciente: Não sei, pode ser... 
Médico: Quando começou a dor de cabeça? 
Paciente: Faz uns 3 meses. 
Médico: Aconteceu alguma coisa diferente com seu filho nesses 3 meses? 
Paciente: Acho que é mais ou menos quando ouvi da direção da escola que ele tem faltado às aulas... eu não sabia... 
Médico: Isso tem preocupado você? Paciente: Sabe como é, pai se preocupa... 
principalmente com drogas... 
Médico: Esta é uma preocupação muito importante. Sugiro que o senhor fique bem atento aos comportamentos dele... 
Paciente: Isso eu tenho feito. Não tem mais nada para fazer? 
Médico: Acho que agora não... Se você quiser, 
podemos marcar uma consulta, eu converso com ele... 
Paciente: Isso seria ótimo.
Médico: E quanto à dor de cabeça? Tem sensação de 
ânsia?
Paciente: Bem pouco... 
Médico: Fica ruim com barulho ou claridade? Paciente: Sim...
Médico: Melhora com alguma coisa? Paciente: Com dipirona. 
Médico: O que você acha que precisa ser feito? 
Paciente: Se o senhor acha que não é nada grave, eu poderia continuar tomando a dipirona, e ver se meu filho vem na consulta... 
Médico: Acho que é um bom plano, mas se a dor piorar, se aparecerem novos sintomas, o senhor volta antes, ok? 
Paciente: Combinado. 
2 voluntários pra interpretar os textos
7
O que diferencia as duas consultas?
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	Entrevista centrada no médico/doença 
	Entrevista centrada na pessoa
	Paciente: Eu estou com dor de cabeça. 
Médico: Há quanto tempo? 
Paciente: Uns 3 meses. 
Médico: Muito forte? 
Paciente: Mais ou menos. 
Médico: Em que lugar da cabeça? 
Paciente: Aqui (aponta a têmpora esquerda). 
Médico: O tempo todo? Paciente: Não, de vez em 
quando. 
Médico: Quanto tempo duram as crises? 
Paciente: Até tomar remédio. Médico: Quantas vezes no 
dia?
Paciente: Uma vez. 
Médico: Que remédio você toma? 
Paciente: Dipirona. 
Médico: E melhora? 
Paciente: Um pouco. 
Médico: Piora com barulho ou claridade? 
Paciente: Sim. 
Médico: Dá ânsia de vômito? 
Paciente: Sim. 
Médico: Atrapalha suas atividades habituais? 
Paciente: Sim. 
Médico: Mais alguma coisa? 
Paciente: Acho que é só isso. 
(Exame físico sem particularidades.) 
Médico: O senhor deve tomar estes comprimidos para evitar que tenha crises. 
Paciente: (...) 
Médico: E estes aqui caso tenha crises mesmo com o outro remédio. Paciente: (...) 
Médico: E deve voltar caso tenha algum sinal de alerta ou não melhore. 
Paciente: Ok. 
	Médico: Como vai?
Paciente: Estou com dor de cabeça. Médico: (...) 
Paciente: É uma dor que não é muito forte, que dá do lado da cabeça, é enjoada, tem me incomodado um bocado... 
Médico: Mais alguma coisa?
Paciente: Não...
Médico: O que você acha que está acontecendo? 
Paciente: Não sei bem... acho que pode ter algo errado dentro da minha cabeça. A dor é bem forte, e eu tenho andado meio nervoso... 
Médico: Tem andado meio nervoso?
Paciente: É, tenho tido uns problemas com o meu 
filho...
Médico: Como é que é isso? 
Paciente: Ele é adolescente... e estamos tendo dificuldade com a comunicação... 
Médico: Você acha que isso pode ter a ver com sua dor de cabeça? 
Paciente: Não sei, pode ser... 
Médico: Quando começou a dor de cabeça? 
Paciente: Faz uns 3 meses. 
Médico: Aconteceu alguma coisa diferente com seu filho nesses 3 meses? 
Paciente: Acho que é mais ou menos quando ouvi da direção da escola que ele tem faltado às aulas... eu não sabia... 
Médico: Isso tem preocupado você? Paciente: Sabe como é, pai se preocupa... 
principalmente com drogas... 
Médico: Esta é uma preocupação muito importante. Sugiro que o senhor fique bem atento aos comportamentos dele... 
Paciente: Isso eu tenho feito. Não tem mais nada para fazer? 
Médico: Acho que agora não... Se você quiser, 
podemos marcar uma consulta, eu converso com ele... 
Paciente: Isso seria ótimo.
Médico: E quanto à dor de cabeça? Tem sensação de 
ânsia?
Paciente: Bem pouco... 
Médico: Fica ruim com barulho ou claridade? Paciente: Sim...
Médico: Melhora com alguma coisa? Paciente: Com dipirona. 
Médico:O que você acha que precisa ser feito? 
Paciente: Se o senhor acha que não é nada grave, eu poderia continuar tomando a dipirona, e ver se meu filho vem na consulta... 
Médico: Acho que é um bom plano, mas se a dor piorar, se aparecerem novos sintomas, o senhor volta antes, ok? 
Paciente: Combinado. 
2 voluntários pra interpretar os textos
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História
Localização
Duração: data de início, contínua ou episódica, duração do episódio, frequência e modo de início
Características/intensidade da dor: aperto/pressão ou latejante, e intensidade 
Sintomas associados: Pródromos. Piora com luz, barulho ou cheiros. Náusea ou vômito, congestão nasal, lacrimejamento, sintomas visuais, perda de força, parestesia, febre, etc
Fatores desencadeantes: estresse, privação de sono, jejum, substâncias, período menstrual, tipos de alimentos ou outros, fatores agravantes e de alívio
Tratamentos realizados
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Unilateral vs bilateral
Radiating from neck?
Facila pain?
Sinus region pain?
Temporal region pain? Pain when combing hair?
Medication use
Overuse of analgesia
SSRI and SNRI use and sudden cessation
Long acting nitrates
Combined oral contraceptive pill
Calcium channel blockers
Steroids
Phosphdiesterase inhibitors – e.g. sildenafil (viagra)
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Diário da cefaleia
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Anote os fatores desencadeantes da dor de cabeça que você identificou e o remédio usado na crise
Tem um modelo no drive. Só para casos de dúvidas, para melhor melhor caracterizar a cefaleia e avaliação de tto. Sem grande utilidade na prática diária
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Exame físico	
Direcionado
PA e temperatura
Inspeção e palpação cervical e cranial 
Movimentação do pescoço
Oroscopia, otoscopia
Exame neurológico: teste de força e sensibilidade em mmii, marcha, coordenação, pares (3 e 5) 
Estado mental
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In most patients, a full neurological examination would be redundant and would only reduce the time available for listening to the patient. Apart from certain routines, the physical examination—its kind and extent—will be determined by the physician’s hypothesis after completing the interview and history 
(tipo pct com quadro típico de resfriado e cefaleia...) 
A hypothesis of sinusitis will direct the physician’s attention to the nose and sinuses; a headache of recent and sudden onset to the body temperature and a test for neck rigidity; a history of neurological symptoms to the appropriate neurological examination; and malaise accompanying the headaches to a search for infection. On the other hand, a patient with tight-band headache who breaks down and cries may have little or no physical examination at all
OCULOMOTOR E TRIGEMIO
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Pontos gatilho associados?
12
Trapézio e ECM
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Cefaléias Primárias
		TENSÃO	MIGRÂNEA	SALVAS
	Localização	Bilateral	Uni ou bilateral 	Orbitária
	Duração	30 minutos a dias	4 a 72 horas 	15-180 minutos
	Intensidade	Leve a moderada	Moderada a forte	Forte a muito forte
	Náusea, fotofobia e fonofobia	Não	Presentes ou não	Não*
	Pulsátil/ latejante 	Não	Sim	-
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*hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese na fronte e na face, miose, ptose e edema palpebral 
TTHs are more variable in duration, more constant, less severe, more often bilateral, and less often associated with nausea. There is still, therefore, a case to be made for regarding recurring benign headaches as a continuum until the evidence justifies two discrete categories 
Hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão e/ou rinorreia, sudorese, miose e/ou ptose
REFLETIR SOBRE COLOCAR MULHERES, TENSAO E MIGRANEA MAIS FQT
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Cefaleias Primárias
Critérios diagnósticos explícitos para cada problema. Esses critérios diagnósticos são úteis para os clínicos porque tem exatamente o que é preciso obter dos pacientes durante o histórico.
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Se você quiser fechar 
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Enxaqueca
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2 de 3 critérios tem um valor preditivo positivo de 93%
A luz incomodou você (muito mais do que quando você não tem dor de cabeça)?
Suas dores de cabeça limitaram sua capacidade de trabalhar, estudar ou fazer o que você precisava fazer por pelo menos um dia? 
Você sentiu náuseas ou enjoo?
In one study, the presence of episodic disabling headache correctly identified migraine in 136 of 146 patients (93 percent) with episodic migraine, and 154 of 197 patients (78 percent) with chronic headache with migraine, with a specificity of 63 percent [13]. Only 6 of 343 patients (2 percent) with migraine were not identified by disabling headache. Thus, the majority of patients with severe episodic headaches can be considered to have migraine.
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F
I
N
Incapacitante
Fotofobia
Náuseas
Cefaleia crônica diária
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3-4% da população 
Diminuição substancial da qualidade de vida
Mais da metade tem distúrbios do sono e de humor 
Mais comuns:
Migrânea crônica
Tensional crônica
Cefaleia por uso excessivo de medicamento (>10d por mês)***
		Pode resultar em dor crônica que não responde a profilaxia
In one study, the presence of episodic disabling headache correctly identified migraine in 136 of 146 patients (93 percent) with episodic migraine, and 154 of 197 patients (78 percent) with chronic headache with migraine, with a specificity of 63 percent [13]. Only 6 of 343 patients (2 percent) with migraine were not identified by disabling headache. Thus, the majority of patients with severe episodic headaches can be considered to have migraine.
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Cefaleia por uso excessivo de medicamento
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Dor em >=15d por mês 
Medicações
Paracetamol/dip/AINES
>=15 dias por mês por 3 meses
Ergot/triptanos/opioides
>=10 dias por mês por 3 meses
In one study, the presence of episodic disabling headache correctly identified migraine in 136 of 146 patients (93 percent) with episodic migraine, and 154 of 197 patients (78 percent) with chronic headache with migraine, with a specificity of 63 percent [13]. Only 6 of 343 patients (2 percent) with migraine were not identified by disabling headache. Thus, the majority of patients with severe episodic headaches can be considered to have migraine.
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Cefaleia na infância e adolescência
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Mais comuns: tensional/migrânea
Secundária: raras nessa faixa etária
Crianças com migrânea e CCD apresentam escores de qualidade de vida inferiores aos de crianças sem cefaleia e semelhantes aos de crianças e adolescentes com artrite e câncer. 
Entendimentos comuns de causa de cefaleia em geral não são sustentados por evidência científicas (erros de refração/sinusite crônica)
In one study, the presence of episodic disabling headache correctly identified migraine in 136 of 146 patients (93 percent) with episodic migraine, and 154 of 197 patients (78 percent) with chronic headache with migraine, with a specificity of 63 percent [13]. Only 6 of 343 patients (2 percent) with migraine were not identified by disabling headache. Thus, the majority of patients with severe episodic headaches can be considered to have migraine.
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Cefaleia na infância e adolescência
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Deixe a criança falar! 
“No grupo de crianças de 7 a 11 anos estudado, as informações foram obtidas sem dificuldade quando se permitiu à criança que usasse suas próprias palavras, no tempo que fosse necessário. ”
Sinais de alarme são semelhante aos de adulto
Diferenças: migrânea nas crianças costuma ser bilateral e frontotemporal
Manifestações intercríticas (“síndromes periódicas da infância”): VPBI, migrânea abdominal, vômitos cíclicos
In one study, the presence of episodic disabling headache correctly identified migraine in 136 of 146 patients (93 percent) with episodic migraine, and 154 of 197 patients (78 percent) with chronic headache with migraine, with a specificity of 63 percent [13]. Only 6 of 343 patients (2 percent) with migraine were not identified by disabling headache. Thus, the majority of patients with severe episodic headaches can be considered to have migraine.
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Vaga zero?
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Parte das condutas, começando por aquilo que exige maior celeridade. Quem eu mando de vaga zero? Algum desses vcs mandariam?
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J., 52 anos, cefaleia holocraniana intensa, padrão novo.Piora ao movimentar o pescoço. Acordou com essa dor hoje de manhã. Presença de pg em ECM e trapézio.
P., 29 anos, HPP de cefaleia tensional leve responsiva a analgésico simples, apresentou cefaleia de início súbito e pico máximo em segundos enquanto malhava. “Pior dor de cabeça da vida”, descreve. Sem déficits neurológicos em exame físico.
M., 49 anos, diabético, relata febre associada a cefaleia frontal, há 4 dias. “Minha cabeça parece que vai explodir”. Dor piora ao inclinar a cabeça para a frente. Com coriza. Exame físico sem alterações relevantes.
Considerar vaga zero
Início súbito e pior dor da vida 
Evolução insidiosa, progressiva, ápice em dias
Mal migranoso (migrânea >72h, refratária)
TCE recente
Suspeita de meningite
PVHIV + nova cefaleia ou imagem compatível com toxo
Sinais neurológicos focais
Padrão novo + hx recente/atual Ca ou discrasias sanguíneas. 
Padrão novo + > 50a + dor a palpação e edema da a. temporal superficial, mialgias e/ou ↑VHS (arterite de céls gigantes – usar ctc)
Crise hipertensiva e confusão mental
Suspeita de glaucoma (pupila fixa + midríase média/olho vermelho)
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Systemic symptoms/signs/ disease; Neurologic symptoms or signs; 
Onset sudden; Onset (> 50 years); Pattern change
Quanto texto. Preciso decorar todos esses sinais de alarme? Não, só saber que existem, ter uma noção e saber onde encontrar a informação praqueles casos de cefaleia mais diferente.
●Headache with orbital or periorbital symptoms – Headache with visual impairment, periorbital pain, or ophthalmoplegia could indicate acute angle closure glaucoma, infection, inflammation, vascular congestion from a cavernous sinus thrombosis or draining arteriovenous malformation, or tumor involving the orbits.
●Headache and possible carbon monoxide exposure – Headache is a nonspecific symptom of carbon monoxide exposure; the intensity varies with the carbon monoxide level [1]. The headache tends to be bilateral and mild at low levels of carbon monoxide, pulsating at levels of 20 to 30 percent, and severe with nausea, vomiting, and blurred vision at levels of 30 to 40 percent.
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Exame de imagem?
Padrão novo
Início da cefaleia em > 50 anos
Evolução insidiosa e progressiva, com ápice em poucas semanas ou meses
Dor que acorda durante o sono
Dor desencadeada por esforço ou manobra de Valsalva
RNM ou TC sem contraste
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Padrão novo ou mudança recente no padrão da cefaleia.
Ressonancia é mais sensível e não expõe o paciente a radiação. Se disponível, no contexto da APS é preferível. Para avaliar sangramentos e massas em emergência, TC
TC sem contraste muitas vezes tem vaga em tela, pode pedir na salinha pra alguém com senha de regulador pra ver. É possível também articular com a Fabi pra fazer no tomógrafo lá de baixo
 
Idiopathic intracranial hypertension, trombose seios venoso, massa intracraniana, CSF leak
https://core4-cms.imgix.net/1556810354-0519_CF1_SB1.png
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Tratamento
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		Tratamento não farmacológico	Crises	Profilático
	Tipo tensão	↓ Estresse, higiene do sono, atividade física e parar de fumar	Dor leve/moderada: analgésicos ou AINES.
Forte: analgesia EV, ergotaminas e triptanos	Tricíclico baixa dose ou anticonvulsivante (grau 2)
	Migrânea	Evitar desencadeantes 		Tricíclico baixa dose, anticonvulsivantes ou betabloqueador (grau 2)
Vimos os critérios para fechar o diagnóstico de cefaleia tensional vs migranea. Mas na prática, muitas vezes elas se confundem. Mas precisa mesmo definir com precisão qual das duas é, por exemplo? Se o tto é meio que similar?
23
Tratamento - Abortivo
Analgésico: Paracetamol ou dipirona (dor leve/mod) 
AINE: Ibuprofeno (NNT 14) , diclofenaco ou AAS (dor leve/mod) 
usar menos de 14 dias/mês
Ergóticos: Diidroergotamina (+ paracetamol/dipirona e cafeína): cefaliv, enxak – 1 cmp a cada 30’, até no máx 6 cmp. R$ 18; 12cmp
Triptano: Sumatriptano (50 mg/cmp 2/2h, até no máx 200 mg) R$ 28; 2cmp ou Naratriptano* (2,5 mg/cmp, 2ª dose após 4h, máx 2 cmp) R$ 22; 10cmp 
*Cuidado c/ condições cardiovasculares e combinação a ergotamina/derivados (esperar pelo menos 24h)
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Ibuprofeno NNT para livre de dor em 2 horas
24
Tratamento - Profilático
Indicação: 
Prejuízo importante na vida, apesar do tratamento abortivo 
Crises frequentes ( ≥ 1/ semana)
Uso excessivo de medicamentos 
Preferência do paciente
Reavaliar em 30 dias: Sem melhora substancial? Trocar de classe
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25
Tratamento - Profilático
Farmacoterapia + Atividade física + Terapia comportamental
Tricíclico + terapia de gerenciamento de estresse é preferível à monoterapia na CT (Grau 2B) 
Iniciar na menor dose e ir ↑ o até efeito terapêutico, dose máx ou intolerância
Manter por 3-6 meses e depois ir ↓
Adequar expectativas (50% dos tratados terão redução ≥ 50% após 3 meses de tto)
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Manter por 3-6 meses e depois ir reduzindo de forma gradual e contínua. Amitriptilina, dose inicial 25mg, para pacientes com cefaleia do tipo tensão crônica é de 50 a 75 mg/dia. Após 6 meses, o tratamento pode ser descontinuado, e uma redução na dose diária de 20 a 25% a cada 2 a 3 dias pode evitar a recidiva da dor 
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Tratamento - Profilático
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		Dose inicial (mg)	Dose alvo/dia	Tomadas/dia	Favorecem uso
	Amitriptilina (CT/Mi)	10-25	25-75 (max 100-125)	1 (noite)	Depressão, ansiedade, insônia, neuropatia
	Topiramato (CT/Mi) 	25	100-200	1-2 (noite)	Convulsões, obesidade
	Ácido valproico (Mi)	250	500-1.500	2-3 	Convulsões, alt de humor
	Propranolol (Mi)	20-40	40-240	2-3	HAS, dç cardiovascular
Topiramato: NNT 4 (> 50% de redução em frequência de migrâneas). R$ 25; 60 cmp
CT: Cefaleia Tensional; Mi: Migranea
Amitriptilina, dose inicial 25mg, para pacientes com cefaleia do tipo tensão crônica é de 50 a 75 mg/dia. Após 6 meses, o tratamento pode ser descontinuado, e uma redução na dose diária de 20 a 25% a cada 2 a 3 dias pode evitar a recidiva da dor 
Venlafaxina
Beta block: atenolol, metoprolol, nadolol, propranolol
Atenolol starting at 25 mg daily; dose range 25 to 100 mg once daily
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Tratamento - Excesso de analgésico
Iniciar profilático 
Parar abruptamente qualquer analgésico por 1 semana
Possibilidade de AINE de horário (ex. ibuprofeno 8/8h por 7 dias)
Se cefaleia intensa, considere ctc (ex. pred 60 mg/dia por 7 dias)
Educação do paciente
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Qual a experiência de vcs?
28
Técnica de intervenção breve
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		Nunca / quase nunca (0)	Às vezes (1)	Com frequência (2)	Sempre/ quase sempre (3)
	Você acha que o seu uso do remédio para dor de cabeça está fora de controle?				
	A ideia de deixar de tomar uma dose deixa você ansioso ou irritado? 				
	Você se preocupa com o seu uso do remédio para dor de cabeça?				
	Você gostaria de parar?				
		Não seria difícil (0)	Bem difícil (1)	Muito difícil (2)	Impossível (3)
	O quanto você acha que seria difícil parar ou ficar sem o seu remédio para dor?				
Questionário de Severidade da Dependência Modificado 
Positivo se ≥ 5 para mulheres ou ≥ 4 para homens
Pag 110 livro ebe
29
30
Feedback sobre a pontuação no teste 
Explanação rápida sobre a cefaleia induzida por medicamentos
Encorajamento para que o paciente decida pela redução da medicação
Acordo sobre como o MFC pode apoiar o processo e desenho de um plano concreto
Técnica de intervenção breve – cont.
Opções de Sisreg a considerar: clínica da dor, homeopatia e acupuntura
O primeiro passo não é obrigatório. 
30
Acupuntura
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NNT 3: ↓50% na frequência de cefaleia tensional (em comparação com cuidados de rotina)
1 cun acima da linha de inserção do cabelo e 1.5 cun lateral a linha mediana
Cun: largura do polegar do paciented
Grau 2B para CT
(at least six treatments) de acupuntura 
31
Auriculoterapia
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Sessões semanais por 4-8 semanas
Pode ser até a cada 2 dias
Sem evidências robustas, recomendações baseadas em livros textos 
32
Encaminho p/ Neurologia? Subpav
Migrânea: 
Refratária ao tto profilático: 2 drogas por > 3m
Crônica (≥ 15 episódios por > 3 meses)
Com aura + sintomas motores (fraqueza muscular) ou do tronco cerebral
Prolongada (duração > 1 hora)
Cefaleia em salvas
Cefaleianão tensional com prejuízo pessoal, alteração em sono com sintomas neurológicos ou refratária a tricíclicos por 3m (sinusopatia e disfunção de ATM)
Cefaleia por uso excessivo de analgésicos (dependência de opioides)
Cefaleia e alterações em exame de imagem (TC/RNM)
33
Pela subpav. Não tem de neurocirurgia
33
Encaminho? Telessaúde - RS
Neurologia 
Refratária ao manejo profilático (2 classes diferentes p/ migrânea ou com tricíclico p/ tensional, por pelo menos 3 meses)
Cefaleias que não sejam migrânea ou tipo tensão
Neurocirurgia 
TC ou RNM com alteração indicativa de cirurgia
Lesão com efeito expansivo (tumores, cistos ou malformações)
Lesão sugestiva de tumor cerebral
Aneurisma cerebral ou outra malformação vascular
Hidrocefalia
34
Deixando esse slide só pra mostrar pro eberhart
34
Educação do paciente
Alguns gatilhos comuns de dor de cabeça incluem: 
Estresse 
Pular refeições ou comer pouco 
Consumir pouca ou muita cafeína 
Dormir muito ou pouco 
Beber álcool 
Certos alimentos ou bebidas 
Não beber água suficiente 
Aprenda técnicas de relaxamento e maneiras saudáveis ​​de controlar o estresse. 
Faça mudanças no estilo de vida, como parar de fumar e praticar mais atividade física.
35
35
Referências
McWhinney's textbook of family medicine. Freeman TR. Oxford University Press; 2016.
Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Duncan BB et al., Porto Alegre, 2022 
Resumo clínico – Cefaleia. Harzheim E et al. TelessaúdeRS/UFRGS, 2016. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/neurocirurgia_resumo_cefaleia_TSRS.pdf
Learning the full impact of migraine through patient voices: A qualitative study. Estave PM et al. Headache. 2021 
Uptodate tópicos: Preventive treatment of episodic migraine in adults e evaluation of headache in adults
Protocolo de Regulação Ambulatorial — Neurologia. Araújo LG et al. Rio de Janeiro: Secretaria Municipal de Saúde, 2023
PROMEF Programa de Atualização em Medicina de Família e Comunidade, Ciclo 11. Augusto DK et al. Porto Alegre, 2016.
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Ei! Contribui pra próxima sessão avaliando essa?
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